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Dra. Nerea García Benzaquén
Jefe de Servicio de Enfermedades Emergentes, de Baja Prevalencia y Agresivos Biológicos (NED)
VISAVET-UCM
4 de octubre de 2018, Salamanca
CASO CLÍNICO
Paciente 9 años de edad acude a urgencias con garrapata enganchada en la nuca
Extracción garrapata que guarda en un bote y la entrega a VISAVET
Se sospecha que la garrapata la cogió en área verde de Madrid, aunque podría haber
sido un par de días antes en Francia
A los 3 días postexposición desarrolla fiebre y presenta linfadenopatía en ganglios
cuello y cabeza y una coloración rojiza en forma de anillo alrededor de la picadura
El médico realiza analítica y le da tratamiento antibiótico: sospecha Lyme
En VISAVET se identifica la garrapata y se realiza la PCR para Borrelia burgdorferii y
para Rickettsia spp.
VISAVET-UCM
CASO CLÍNICO
Resultados médico:
• Serología Lyme dudoso
• ELISA Rickettsia negativo (R. conorii)
• Doxiciclina 7d
Resultados VISAVET:
• Especie garrapata: Dermacentor marginatus
•PCR Borrelia burgdorferii (Lyme): negativo
•PCR Rickettsia: positivo
•Secuenciación genes ompA y ompB: R. raoultii
TIBOLA/DEBONEL
VISAVET-UCM
IMPORTANCIA
• Parásitos obligatorios de vertebrados
• Hematófagos
• Vectores y reservorios de agentes patógenos zoonósicos.
• Alergias
• Debilitamiento general, pérdida de peso, anemia, etc.
- Distribución mundial
- Gran variedad de hospedadores (especificidad)
CDC/ Dawn Arlotta CDC
VISAVET-UCM
PATÓGENOS QUE PUEDEN TRANSMITIR
CDC/ Callie Carr
PARÁSITOS
• Babesia spp.
• Teileria spp
BACTERIAS
• Coxiella burnetii
• Francisella tularensis
• Rickettsia spp.
• Borrelia burdogferii
VIRUS
• Virus Fiebre Crimea-Congo
• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas
EPIDEMIOLOGÍA
Para que se transmita enfermedad a partir de la garrapata:
• Garrapata capaz de mantener la infección
• Tiempo suficiente para inocular el microorganismo patógeno en el hospedador
• Hospedador susceptible de la enfermedad
Cierta “especificidad” microorganismo-vector
• Un microorganismo infecte distintos géneros de ixódidos (ej: R. rickettsii: Dermacentor, Amblyomma,
Haemaphysalis e Ixodes).
• Un microorganismo tenga afinidad por un Gª de garrapatas (ej: R. slovaca: Dermacentor) (Parola, 2001).
• Un microorganismo muestre una gran afinidad por una determinada especie de ixódido como es el caso de B.
burdogferii (Lyme) con I. ricinus.
Distribución varía en función de estación del año, zona geográfica, vegetación, disponibilidad de hospedadores…
Orden: Rickettsiales
Familia: Rickettsiaceae
Género: Rickettsia
Especies:
Fiebres tíficas (TFG)
R. prowazekii
R. typhi
Fiebres manchadas (SFG)
R. rickettsi
R. conorii
R. slovaca
R. raoultii
R. moncensis
R. massiliae
R. japónica
…
Fiebres de los matorrales(SG)
Orientia tsustsugamushi
Grupo transicional (TG)
R. belli
R. canada
RICKETTSIOSIS
IMPORTANCIA
Tifus epidémico: R. prowazekii Plaga de Atenas (año 429 dc) Reconquista de Granada (1489): tabardillo > 3 millones de muertes en dos guerras mundiales En 1990 guerra civil en Burundi > 45,000 casos. Causa no determinada hasta siglo XX. Transmitida por Piojos Howard Ricketts Fiebre Montañas Rocosas (R. rickettsii) Transmitida por garrapatas
En países mediterráneos: Fiebre Botonosa del Mediterráneo
(R. conorii y otras). Transmitida por garrapatas
CDC
EMERGENTES Y DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL PERO DESCONOCIDAS
RICKETTSIOSIS
CARACTERÍSTICAS GENERALES RICKETTSIAS
Gram negativas
Pleomórficas
Inmóviles
Aerobias
Intacelulares estrictos
Genoma pequeño en cromosoma circular único
• No se pueden cultivar en medios de cultivo Embrión de pollo, cultivo celular
• Se tiñen mal mediante Gram Tinción Giemsa
• transmisión por aerosoles, baja dosis infectiva Patógeno de grupo de riesgo 3
CDC
RICKETTSIOSIS
COMPLICADO TRABAJO EN EL LABORATORIO
Agente bioterrorismo: R. prowazekii
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Transmisión por vectores: garrapatas, pulgas, piojos, ácaros
Hombres hospedador accidental excepto R. prowazekii
Periodo incubación variable: 7-20 días
Síntomas inespecíficos: fiebre alta, escalofríos, cefaleas, mialgia, malestar
general, nauseas, vómitos, erupciones cutáneas.
Según el lugar de emplazamiento: neumonitis intersticial, miopericarditis,
lesiones vasculíticas cutáneas (exantema), meningitis linfocitarias
SINTOMATOLOGÍA
CDC
Generalmente benignas
Antibioterapia: tetraciclinas (doxiciclina), cloranfenicol, etc.
TRATAMIENTO
RICKETTSIOSIS
Grupo/
Enfermedad Especie de Rickettsia Vector Hospedador Distribución geográfica
TFG
Tifus murino R. typhi Pulga de la rata rata Mundial
Tifus epidémico R. prowazekii Piojo corporal humano Mundial
SFG
Fiebre Botonosa del Mediterráneo R. conorii conorii y otras Garrapata (Ripicephalus) Perros, roedores Europa, Sudamérica, Asia,
África
Fiebre de las Montañas Rocosas R. ricketsii garrapatas Pequeños mamíferos,
perros América
Fiebre Botonosa israelí R. israelensis Garrapata (Ripicephalus) humano Israel, Portugal, Sicilia
Fiebre de Astrakán R. conorii caspia Garrapata (Ripicephalus) perros Astrakán, Kosovo
Tifus por garrapata del Norte de Asia R. sibirica Garrrapata roedores Europa, Asia
Fiebre por picadura de garrapatas de
África R. africae Garrapatas humanos África
TIBOLA/DEBONEL R. slovaca, R. raoultii Garrapatas (Dermacentor) Mamíferos domésticos y
salvajes Europa y Asia
Tifus por garrapata de Queensland R. australis Garrapatas roedores Australia
Viruela rickettsiósica R. akari ácaros ratón Estados Unidos, Europa,
África, Asia
Enfermedad similar al tifus murino R. felis Pulga Gatos, perros, zarigüeyas Estados Unidos y Europa
SG
Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi ácaro roedores Oceanía, sudeste asiático
RICKETTSIOSIS RELEVANTES
RICKETTSIOSIS
FIEBRE BOTONOSA DEL MEDITERRÁNEO
Rickettsiosis más frecuente en Europa
Endémica en cuenca Mediterránea
Subestimada, no EDO
R. conorii, R. massiliae, R. monacensis, R. aeschilimanii
Garrapata Rhipichepalus sanguineus: perros y pequeños roedores
Hombre hospedador accidental
PI.4-20 días: fiebre, cefalea, mialgia, tache noir, exantema maculopapular
Generalmente benigna, autolimitante
Antibióticos: doxiciclina
RICKETTSIOSIS
Rickettsiosis cada vez más frecuente
No diagnóstico correcto
R. slovaca, R. raoultii, R. rioja.
Garrapatas Gº Dermacentor: mamíferos domésticos y salvajes
Más frecuente en otoño-invierno en niños
Escara negra en lugar de picadura, linfoadenopatia cuello y cabeza, febrícula.
Generalmente benigna, autolimitante
Antibióticos: doxiciclina
RICKETTSIOSIS
TIBOLA/DEBONEL
ENFERMEDAD DE LYME: BORRELIOSIS
Borrelia burdogferii s.l.
• Distribución mundial
• Hemisferio norte
• USA la mayoría de casos (30.000/año)
• Garrapatas Gº Ixodes.
• Aves migratorias transportan las garrapatas
CDC/ Claudia Molins
Espiroqueta
Gram negativa
19 genotipos
SÍNTOMAS LYME
CDC/ James Gathany M. Alonso Fernández. 2012,
EL ULTIMO GRAN IMITADOR
ENFERMEDAD DE LYME
• antimicrobianos (doxiciclina, amoxicilina, ceftiofur, etc.)
TRATAMIENTO LYME
PREVENCIÓN
• No hay vacuna
• Evitar la picadura de la garrapata
ENFERMEDAD DE CRIMEA-CONGO
Virus ARN Gº Nairovirus
Vector: garrapatas Gº Hyalomma
Transmisión transovárica, tranestadial y venérea
Garrapata “cazadora”
Brote en Crimea en 1944
África, Asia y Europa
DISTRIBUCIÓN
Endémica en Balcanes
Nivel 4 bioseguridad
CICLO CRIMEA-CONGO
Brotes en humanos dependen de la disponibilidad de otros
mamíferos
También contagio por contacto directo con secreciones o
fluidos de animales o personas infectadas
Avestruces únicas aves sensibles
CRIMEA-CONGO
Aves migratorias
Transporte internacional de ganado
Entrada a un nuevo territorio
EMERGENCIA Cambio climáticos
Cambios ecológicos
Factores antropogénicos
CRIMEA-CONGO EN HUMANOS
CRIMEA-CONGO
Fuente: CDC/Dr. B.E. Henderson
• PERIODO DE INCUBACIÓN: 3-7 días
• PERIODO PREHEMORRÁGICO: 4-5 d
Fiebre, cefalea, mialgias, mareos, diarrea, etc.
• PERIODO HEMORRÁGICO
Sangrado nariz, aparato digestivo, útero, tracto urinario, tracto respiratorio, etc.
• PERIODO DE CONVALECENCIA tras 10-20 d.
Disnea, pulso débil, pérdida audición y memoria, etc.
TASA DE MORTALIDAD VARIABLE: 5% Turquía
TRATAMIENO Y PREVENCIÓN CRIMEA-CONGO
• Tratamiento de soporte
• Ribavirina
• Vacuna inactivada
Septiembre 2016-marzo 2017: estudio de más de 9.500 garrapatas (animales domésticos y silvestres) en once comarcas ganaderas en 4
comunidades autónomas
Agrupadas en 3959 lotes: 128 positivos (solo animales silvestres), la mayoría en H.
lusitanicum y en ciervos en 7 comarcas
CRIMEA-CONGO EN ESPAÑA
Virus detectado por primera vez en ciervo común en 2010 en Extremadura.
H. lusitanicum e H. marginatum muy abundantes en Centro y Sur-Oeste peninsular
Agosto 2016. Primer caso humano: hombre de 62 años que fue picado por una
garrapata zona de Ávila. Contagio a enfermera.
Julio 2018. Hombre de 72 años que fue picado por una garrapata zona de Badajoz.
CRITERIOS DIAGNÓSTICO ZOONOSIS POR GARRAPATAS
EPIDEMIOLÓGICO
• Viaje zona endémica
• Contacto con reservorios
• Contacto con vectores
CLÍNICO
• síntomas inespecíficos
• Lesiones cutáneas típicas: -tache noir y exantema palmoplantar (FBM) - linfoadenoptía cabeza y cuello (TIBOLA/DEBONEL) - eritema migrans (LYME)
LABORATORIAL
• !No métodos tradicionales!
• Serología: IFI, ELISA, microaglutinación, etc.
• Métodos moleculares:PCR
DIFICULTADES DIAGNÓSTICO
Síntomas inespecíficos
No historia previa de picadura garrapata
Patógenos no cultivables
Elevado nivel de bioseguridad (BSL3 y BSL4)
Reacciones cruzadas en pruebas serológicas
Tratamiento antimicrobianos precoces
Técnicas diagnósticas sólo para determinados microorganismos
Difícil determinar especie de garrapata: experiencia
Difícil determinar especie bacteriana (ej. Rickettsias)
Desconocimiento por parte de los profesionales
Detección molecular en garrapata
ENVÍO DE GARRAPATAS
Garrapata metida en tubo: - Inmersa en alcohol 70º (posición vertical) - Refrigerada si se envía <72h - Congelada si el envío >72h
IDENTIFICACIÓN • En el bote, no en la tapa • Acompañada de Hoja de remisión de muestras Fecha de recogida Lugar de recogida (coordenadas GPS) Especie animal (sexo y edad)
•Identificación garrapata
¿GARRAPATA INFECTADA?
Lupa y microscopio: reglas taxonómicas
•Extracción ADN/ARN
Nivel 3 bioseguridad
•Detección patógenos Técnicas moleculares: PCR
Técnicas serológicas: IFI y ELISA
¡¡Ojo si está rota!!
Kit de extraccion
Nivel 2 bioseguridad
Nivel 2 bioseguridad
Dibujo de la clave de identificación para hembras
de la especie Rhipicephalus sanguineus.
Fuente: Estrada Peña, 2004.
1. IDENTIFICACIÓN GARRAPATA
Más de 200 especies de garrapatas conocidas
DETERMINACIÓN DEL ESTADÍO DE DESARROLLO
LARVA NINFA ADULTO (MACHO) ADULTO (HEMBRA)
CDC/ Dr. Christopher Paddock
IDENTIFICACIÓN GARRAPATA
Morfología del capitulo
a) Ixodes
b) Hyalomma
c) Dermacentor
d) Amblyomma
e) Boophilus
f) Rhipicephalus
g) Haemaphysalis
DETERMINACIÓN TAXONÓMICA
IDENTIFICACIÓN GARRAPATA
DETERMINACIÓN TAXONÓMICA
1.- Localización del surco anal
CDC: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp
IDENTIFICACIÓN GARRAPATA
2. DETECCIÓN DE PATÓGENOS EN GARRAPATAS
2.1. Extracción material genético (ADN/ARN)
2.2. PCR
Rickettsia spp.
Borrelia burdofgerii
Virus Crimea-Congo
(ARN)
Determinación especie
Coxiella burnetti
Francisella tularensis
Dneasy Blood and Tissue Extraction Kit, Qiagen
-80ºC Proteinasa K+ATL Overnight 56ºC
PCR
2. 1. EXTRACCIÓN ADN/ARN
En alcohol: lavar con agua destilada estéril y secar con papel de filtro
NIVEL DE BIOSEGURIDAD 3
NIVEL DE BIOSEGURIDAD 2
Patógeno Diana Referencia PCR Acreditada
C. burnetii IS1111 Klee et al. 2006 Tiempo Real. SI
F. tularensis Tul4 Emanuel et al., 2003 Convencional NO
B. burdogferii 16S rRNA Marconi and Garon, 1992 Convencional NO
Rickettsia spp.
GltA Stenos et al., 2005 Tiempo real NO
23S-5S A. Toledo, 2007 (Tesis) Convencional NO
17KDa Eremeeva et al., 2006 Anidada NO
2. 2. PCR
NIVEL DE BIOSEGURIDAD 2
Identificación especie de Rickettsia
gen ompA gen ompB gen gltA
PCR + secuenciación diferentes genes
REA
(PstI, RsaI y AluI)
2. 2. DETECCIÓN MOLECULAR: PCR
Detección Gº Rickettsia
PREVENCIÓN
Antiparasitario para animales de compañía
Repelente en la ropa
Utilizar manga larga metida por dentro del pantalón
Calcetines por fuera del pantalón
Ropa clara para visualizar bien las garrapatas
Inspeccionarse tras estar en el campo o tras contacto con animales
Guardar la garrapata en un bote, congelarla o inmersa en alcohol a 70º
Educación
CDC
MANERA CORRECTA DE EXTRAER UNA GARRAPATA
No aplastar, quemar, machacar, echar humo u otra sustancia a la garrapata:
Utilizar pinzas finas tipo “relojero”
Coger con la pinza a la garrapata por la cabeza lo más cerca posible de la piel
Tirar con firmeza hacía el exterior de manera constante
Lava la zona de picadura con agua y jabón y desinfectante
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