Psiquiatria 3

EVALUACION CLINICA

• ANAMNESIS- Datos de filiación, motivo de consulta,

antecedentes personales y familiares

- Importante la edad del paciente (mayor edad, mayor riesgo de demencia)

a) Mayor tiempo para que genes se expresenb) Menor es la capacidad de mantenimiento

celular neuronalc) Mayor tiempo de exposición a factores

ambientales de riesgo

- A menudo, los pacientes afectados de demencia, son incapaces de dar información

- Se recurre a otros informantes o también puede ser importante la valoración en su domicilio

• Motivo de consulta fuente esencial de información en la exploración psiquiatrica

- La secuencia temporal de los hechos y el inicio de enfermedad son importantes.

- A veces, cuadros de presentación orgánica, son frutos de enfermedades funcionales

• Tipo de inicio

- Insidioso ( Alzheimer)

- Agudo o subagudo (patología neurológica vascular, o trastorno psiquiátrico)

• Antecedentes familiares- Enfermedad de Huntington (50% +)- Alzheimer (3.5 veces +)- Factores ambientales, al que la familia

han estado expuestos

• Antecedentes personalesPrestar atención a:- Presencia de enfermedad cardiovascular- Caídas no explicadas- Infecciones o enfermedades metabólicas

• Medicación

• Situación social

• Se debe intentar de obtener un perfil de personalidad del paciente– Actitud habitual ante las relaciones sociales– Actitud habitual ante uno mismo– Valores morales y religiosos– Humor basal habitual– Actividades de ocio preferidas– Vida fantástica habitual y expectativas– Reacción ante situaciones estresantes

• Exploración psicopatológica

- Valoración del aspecto y comportamiento

- Lenguaje

- Humor

- Contenido del pensamiento

- Percepción

- Estado cognoscitivo

- Capacidad de introspección

• EXPLORACION

• Apariencia y comportamiento

- Errores en la vestimenta

- Desorientado, dubitativo o incapaz de mantener la atención

- En demencia Agitado

- Valoración se hace mediante observación directa o de familiares

• Lenguaje

- Alteraciones motoras del lenguaje (disartria, hipofonia, parafasias)

- Paragramatismos

- Alteraciones perseverativas del lenguaje

- Comprensión del lenguaje (mediante instrucciones simples)

- Dificultad para encontrar la palabra adecuada (estadios precoces de demencia)

• Humor- En demencia labilidad afectiva (de llanto a

risa o euforia)

- Puede haber depresión

- En el anciano Síndrome orgánico de la depresión (lentitud, retardo psicomotor, estreñimiento, anorexia, perdida de peso, etc.)

- Debe valorarse la idea suicida

• Pensamiento

- Puede haber: Fobias, delirios de culpabilidad, erotomaniacos, paranoicos, hipocondríacos, etc.

- Cummings y Benson (4 tipos de delirios en demencia)- Persecutorios simples- Persecutorios complejos- De grandeza- Asociados con déficit neurológico especifico

• Percepción- En demencia suelen presentar

alucinaciones auditivas o visuales.

- Alteraciones visuales en un paciente psiquiátrico es característica de patología orgánica.

- Suelen presentar errores de la identificación, tales como el “signo del espejo”

• Valoración cognoscitiva

- Es básico cubrir las siguientes áreas básicas:- Orientación- Atención y concentración- Memoria- Capacidad de emplear instrumentos de uso

frecuente (praxis)- Lenguaje- Capacidad de reconocer objetos (gnosis)- Capacidad de abstracción y juicio

- La orientación se afecta en las demencias, en conjunción con la memoria

- Proceso Primero se pierde la orientación temporal, luego la espacial, y por ultimo la personal

- Preguntar: fecha, lugar donde se encuentra, ver si reconoce familiares o el rol de las personas

- Lenguaje nombrar objetos de dificultad creciente, también pedirle que realice acciones sencillas

- Praxis Pedirle que dibuje un reloj, incluyendo los números y una hora determinada

- Gnosis Mostrarle imágenes de objetos y que las nombre

- Memoria

La inmediata suele estar conservada durante las etapas iniciales de la demencia

Pedir al paciente que repita un numero creciente de dígitos

La memoria de hechos recientes (retener mas allá de 1 minuto una información)

Pedir que recuerde tres palabras, y preguntárselas, mas tarde en la exploración

Memoria “Ley de Ribot”

- Se olvida primero y mas intensamente lo reciente y mas tarde y con menor gravedad lo antiguo

- Confabulación (15%) paciente responde con datos erróneos, a veces verídicos, pero mal ordenados, o recita historias que no ocurrieron

• Insight

- Se explora la idea que el propio paciente tiene de su enfermedad, desde un punto de vista directo o indirecto

- Esto es útil para conseguir colaboración, al momento del tratamiento

EXPLORACIONES PARACLINICAS

• Analítica básica

Hemograma completo, VSG, función tiroidea, función hepática, vitamina B12, Ac. Fólico.

• Exploración Neurofisiológica

- EEG no es prueba diagnostica

- Potenciales evocados

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y PSICOMETRICA

• Examen psicométrico puede ser útil en Dx de demencia

• Baterías psicométricasa) Confirmación del deterioro sospechadob) Diferenciación de lesiones focalesc) Definición del grado de deteriorod) Investigación y control de la evolución del

pacientee) Monitorización de su respuesta a intervenciones

terapéuticas

• Mini-examen cognoscitivo

- Sensible y especifico en el Dx. De demencia

- No necesita mucho tiempo de realización

- Después se utilizan entrevistas diagnosticas mas detalladas (aspectos cognoscitivos y funcionales)

• Geriatric Mental State (GMS)

NEUROIMAGEN

• Estructural y Funcional

• Estructural:

- RM posee mayor resolución que la TC y permite estudiar áreas del cerebro que la TC no muestra

- RM permite mayor contraste entre la sustancia blanca y gris

• Cambios estructurales del envejecimiento cerebral normal:

a) Incremento no lineal en el volumen de los ventrículos tercero y laterales

b) Incremento en el volumen ocupado por el LCR

c) Decremento del volumen cerebrald) Variabilidad creciente en medidas de

tamaño cerebral

• Funcional

- PET Es la mas sensible para detectar defectos en el cerebro

Aunque tiene alto costo, y es raro su uso en la clínica

- SPECT

- RME

• ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Alois Alzheimer

- Paciente de 51 años

- Presentaba celotipia, trastornos de memoria, desorientación, parafasias, reducido nivel de comprensión del lenguaje y dificultades praxicas

- Falleció después de 4 años de evolución

- Datos anatomopatológicos atrofia cerebral

- Microscópicamente Placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar

• Epidemiología

- Prevalencia e incidencia aumenta con la edad

- EA + en mujeres

- Demencia vascular + en hombres

- Papel protector tabaco

• Genética

- Hasta un 50% tienen un familiar afectado

- 15 a 30% familiar de primer grado

- EAIP formas mutantes del gen de la preselina 1 (brazo largo del cromosoma 14)

formas mutantes en gen de la

preselina 1

-EAIT Alelo 4 del gen de la apolipoproteína E

• Neuroquímica

- Sistema colinérgico muy afectado

- Reducción de 90% de las vías colinérgicas

- Perdida neuronal en el núcleo basal magnocelular de Meynert

- Neurotransmisión colinérgica, papel esencial en el aprendizaje y memoria de ciclo largo

- Fármacos que ayudan a actividad colinérgica son beneficios tacrina

• Neuropatología

- Única prueba concluyente autopsia cerebral

- Reducción en el peso total del cerebro y una atrofia cerebral con ensanchamiento de los surcos cerebrales

- Perdida neuronal y de sustancia blanca

- Dx se confirma con presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas seniles formadas por proteína beta-A4

• Clínica

- Demencia tipo cortical

- Trastornos de la memoria- Inicia con amnesia anterograda- Después se presenta amnesia retrograda

- Desorientación avanza progresivamente

- Incapacidad para encontrar la palabra adecuada (parafasia semántica)

- Presenta apraxia y agnosia- Evolución progresiva hasta deterioro

cognitivo grave y global- Supervivencia oscila entre 2 y 10 años

- Se presenta depresión, en los inicios de la enfermedad (22 a 25%)

- Sintomatología psicotica

- Trastornos de comportamiento y cambios de personalidad