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RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL MELANOMA

Laura Díaz GómezOncología RadioterápicaH.U. Puerta del Mar (Cádiz)

¿Radio-Resistencia?

¿Radio-Resistencia?

RADIOBIOLOGÍA

□ Distinta radiosensibilidad en una misma línea celular

□ Se han identificado células que responden de manera similar a tejidos normales de renovación lenta → Aumento de dosis en cada fracción

Radiobiología□ Modelo lineal cuadrático

■ Es función de la dosis de irradiación y de dos coeficientes: α y β

■ Renovación lenta: α/β bajoGran capacidad de regeneración a dosis bajas

de irradiación→ mayor radiorresistencia por salvar células del daño subletal

Precisan de una mayor dosis por fracción

Radiobiología□ Estudios que correlacionan dosis por

fracción con resultados

1. Se tomaron muestras de 239pt para calcular la TCP y estimar el α/β→ entre 0.57 y 2.5Gy

2. La mayor serie es de 618pt→ el único parámetro significativo fue la dosis por fracción→ >4Gy

3. Fase III → mejores resultados en hipofraccionamiento

1. Barranco SC. Cancer Res 19712. Overgaard J. IJROBP 2000

3. Sause WT IJROBP 2006

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

□ Se debe individualizar el tratamiento en función de la localización de la enfermedad→ Distinta radiosensibilidad/distintas técnicas RT.

□ Piel, ganglios, mucosas o en vísceras se diferencian de la afectación ósea, uveal o cerebral

INDICACIONES

□ RT CURATIVA O RADICAL■ RT exclusiva: Se ha demostrado beneficio en el

tratamiento del lentigo maligno superficial y lentigo melanoma:

51pt tratados con 35Gy en 1 semana o 50Gy en 3 semanas→ 92% de control local a 5 años

64pt 100Gy con ortovoltaje con fracciones de 10Gy→ Solo existieron 2 recurrencias locales que se extirparon y 1 paciente mts.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

Harwood AR. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9:1019.SchmidWendtnerMH. J Am AcaDermatol 2000; 43:477.

□ RT CURATIVA O RADICAL■ Cuando la cirugía no puede llevarse a

cabo…- Una serie de 95pt tratados con RT

superficial (kV) hasta los 100Gy con fracciones de 6Gy diarias→ SLE 5 años del 68%

- En melanomas de mucosa en área de CyC

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

HELLRIEGEL W. 100:131.

□ RT ADYUVANTE en LESIÓN PRIMARIA

Disminuye el riesgo de recurrencia local al menos en un 30% para todas las histologías.

¡SOLO SI FACTORES DE RIESGO!

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

□ RT ADYUVANTE en LESIÓN PRIMARIA■ Lesiones Breslow≥4mm/Clark IV o V■ Localización cabeza y cuello, sobretodo si

se hallan en mucosa■ Ulceración o lesiones satélites■ Histología de melanoma desmoplásico

(Solo un 4% del total de melanomas)■ Márgenes cercanos o positivos■ Lesiones recurrentes

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

RADIOTERAPIA EN CADENAS GANGLIONARES

□ RT en CADENAS GANGLIONARES REGIONALES■ La resección quirúrgica de las áreas

ganglionares afectas logra el control en el 85% de los casos

■ Diversos factores aumentan el riesgo de recaida ganglionar hasta en el 50% de los casos, y es aquí cuando la radioterapia alcanza su mayor beneficio

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

MEJORA SIGNIFICATIVA EN DISMINUCIÓN DE RECAIDA LOCAL. NO IMPACTO EN SUPERVIVENCIA GLOBAL

□ RT en CADENAS GANGLIONARES REGIONALES■ Afectación extracapsular■ ≥ 4 ganglios afectos■ Enfermedad bulky: Adenopatía mayor de

3cm■ Afectación del área cervical■ Enfermedad recurrente■ Ganglio centinela positivo y no

linfadenectomía

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

□ RT profiláctica en pacientes sin afectación ganglionar■ Directamente relacionada con la

profundidad de la lesión:□ ≤0.75mm→ 5% riesgo□ 0.76 – 1.5mm→ 10%□ 1.5 – 4mm→ 20%□ >4mm→ 50%

ESCASA EVIDENCIA

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

□ FRACCIONAMIENTOS■ RTOG: 32Gy; 8Gy/fx1semanal; 4semanas■ MDACC:30Gy; 6Gy/fx5 fx en 2.5 semanas■ RTOG: Para campos

extensos50Gy a 2.5Gy/fx5 fracciónes/semana■ 48Gy en 20 sesiones.

□ AREAS DE TTO GG■ CyC: tumor primario

y cadenas cervicales hasta FSC

■ Axilar: Ipsilateral cervical inferior, FSC y niveles axilares I-III

■ Inguinal: Ganglios afectos sin profilaxis iliaca ext ni comun

RECOMENDACIONES

RADIOTERAPIA PALIATIVA

■ Mts en órganos (NO cerebro ni hueso)→ 82 vs 44% de respuestas completas si fracciones >4Gy

■ Cerebro→ - En más de 3 lesiones - RT holocraneal 30Gy en 10 sesiones mejora la

sintomatología hasta en un 79% de los casos

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

■ Metástasis óseas → mejora el dolor de un 50 a un 86% de los casos.

Ningún fraccionamiento ha demostrado ser más efectivo

Mejor en extremidades que en localización axial.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

TÉCNICAS AVANZADAS DE RT

EN PACIENTES OLIGOMETASTÁSICOS

RADIOCIRUGÍA

SBRT

RT + TERAPIAS SISTÉMICAS

RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Braf inhib.

■ Vemurafenib: Radiosensibilidad.

Anker CJ, Grossmann KF, Atkins MB, et al. Avoiding Severe Toxicity From Combined BRAF Inhibitor and Radiation Treatment: Consensus Guidelines from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 95:632.

MENOR TOXICIDAD SI SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO 3 DÍAS ANTES Y SE RETRASA AL MENOS 3 DÍAS

DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA.MEJOR ESQUEMAS HIPOFRACCIONADOS

MEJOR CON TÉCNICAS AVANZADAS

RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Anti-CTLA 4

■ Ipilimumab: Radiosensibilidad.

Hiniker SM, Reddy SA, Maecker HT, et al. A Prospective Clinical Trial Combining Radiation Therapy with Systemic Immunotherapy in Metastatic Melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96:578.

RT 5 DÍAS DESPUÉS DE INICIAR EL TRATAMIENTO SISTÉMICOSÓLO 22 PACIENTES EN EL ESTUDIO

SIN APENAS TOXICIDADRESPUESTA LOCAL Y A DISTANCIA

RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Anti-PD1/PDL-1

■ Nivolumab/Pembrolizumab: Radiosensibilidad.

Mohiuddin M, Park H, Hallmeyer S, Richards J. High Dose Radiation as a Dramatic, Immunological Primer in Locally Advanced Melanoma. Cureus 2015; 7:e417.Crittenden M, Kohrt H, Levy R, et al. Current clinical trials testing combinations of immunotherapy and radiation. Semin Radiat Oncol 2015; 25:54.