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RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL MELANOMA
Laura Díaz GómezOncología RadioterápicaH.U. Puerta del Mar (Cádiz)
¿Radio-Resistencia?
¿Radio-Resistencia?
RADIOBIOLOGÍA
□ Distinta radiosensibilidad en una misma línea celular
□ Se han identificado células que responden de manera similar a tejidos normales de renovación lenta → Aumento de dosis en cada fracción
Radiobiología□ Modelo lineal cuadrático
■ Es función de la dosis de irradiación y de dos coeficientes: α y β
■ Renovación lenta: α/β bajoGran capacidad de regeneración a dosis bajas
de irradiación→ mayor radiorresistencia por salvar células del daño subletal
Precisan de una mayor dosis por fracción
Radiobiología□ Estudios que correlacionan dosis por
fracción con resultados
1. Se tomaron muestras de 239pt para calcular la TCP y estimar el α/β→ entre 0.57 y 2.5Gy
2. La mayor serie es de 618pt→ el único parámetro significativo fue la dosis por fracción→ >4Gy
3. Fase III → mejores resultados en hipofraccionamiento
1. Barranco SC. Cancer Res 19712. Overgaard J. IJROBP 2000
3. Sause WT IJROBP 2006
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
□ Se debe individualizar el tratamiento en función de la localización de la enfermedad→ Distinta radiosensibilidad/distintas técnicas RT.
□ Piel, ganglios, mucosas o en vísceras se diferencian de la afectación ósea, uveal o cerebral
INDICACIONES
□ RT CURATIVA O RADICAL■ RT exclusiva: Se ha demostrado beneficio en el
tratamiento del lentigo maligno superficial y lentigo melanoma:
51pt tratados con 35Gy en 1 semana o 50Gy en 3 semanas→ 92% de control local a 5 años
64pt 100Gy con ortovoltaje con fracciones de 10Gy→ Solo existieron 2 recurrencias locales que se extirparon y 1 paciente mts.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
Harwood AR. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9:1019.SchmidWendtnerMH. J Am AcaDermatol 2000; 43:477.
□ RT CURATIVA O RADICAL■ Cuando la cirugía no puede llevarse a
cabo…- Una serie de 95pt tratados con RT
superficial (kV) hasta los 100Gy con fracciones de 6Gy diarias→ SLE 5 años del 68%
- En melanomas de mucosa en área de CyC
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
HELLRIEGEL W. 100:131.
□ RT ADYUVANTE en LESIÓN PRIMARIA
Disminuye el riesgo de recurrencia local al menos en un 30% para todas las histologías.
¡SOLO SI FACTORES DE RIESGO!
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
□ RT ADYUVANTE en LESIÓN PRIMARIA■ Lesiones Breslow≥4mm/Clark IV o V■ Localización cabeza y cuello, sobretodo si
se hallan en mucosa■ Ulceración o lesiones satélites■ Histología de melanoma desmoplásico
(Solo un 4% del total de melanomas)■ Márgenes cercanos o positivos■ Lesiones recurrentes
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
RADIOTERAPIA EN CADENAS GANGLIONARES
□ RT en CADENAS GANGLIONARES REGIONALES■ La resección quirúrgica de las áreas
ganglionares afectas logra el control en el 85% de los casos
■ Diversos factores aumentan el riesgo de recaida ganglionar hasta en el 50% de los casos, y es aquí cuando la radioterapia alcanza su mayor beneficio
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
MEJORA SIGNIFICATIVA EN DISMINUCIÓN DE RECAIDA LOCAL. NO IMPACTO EN SUPERVIVENCIA GLOBAL
□ RT en CADENAS GANGLIONARES REGIONALES■ Afectación extracapsular■ ≥ 4 ganglios afectos■ Enfermedad bulky: Adenopatía mayor de
3cm■ Afectación del área cervical■ Enfermedad recurrente■ Ganglio centinela positivo y no
linfadenectomía
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
□ RT profiláctica en pacientes sin afectación ganglionar■ Directamente relacionada con la
profundidad de la lesión:□ ≤0.75mm→ 5% riesgo□ 0.76 – 1.5mm→ 10%□ 1.5 – 4mm→ 20%□ >4mm→ 50%
ESCASA EVIDENCIA
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
□ FRACCIONAMIENTOS■ RTOG: 32Gy; 8Gy/fx1semanal; 4semanas■ MDACC:30Gy; 6Gy/fx5 fx en 2.5 semanas■ RTOG: Para campos
extensos50Gy a 2.5Gy/fx5 fracciónes/semana■ 48Gy en 20 sesiones.
□ AREAS DE TTO GG■ CyC: tumor primario
y cadenas cervicales hasta FSC
■ Axilar: Ipsilateral cervical inferior, FSC y niveles axilares I-III
■ Inguinal: Ganglios afectos sin profilaxis iliaca ext ni comun
RECOMENDACIONES
RADIOTERAPIA PALIATIVA
■ Mts en órganos (NO cerebro ni hueso)→ 82 vs 44% de respuestas completas si fracciones >4Gy
■ Cerebro→ - En más de 3 lesiones - RT holocraneal 30Gy en 10 sesiones mejora la
sintomatología hasta en un 79% de los casos
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
■ Metástasis óseas → mejora el dolor de un 50 a un 86% de los casos.
Ningún fraccionamiento ha demostrado ser más efectivo
Mejor en extremidades que en localización axial.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
TÉCNICAS AVANZADAS DE RT
EN PACIENTES OLIGOMETASTÁSICOS
RADIOCIRUGÍA
SBRT
RT + TERAPIAS SISTÉMICAS
RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Braf inhib.
■ Vemurafenib: Radiosensibilidad.
Anker CJ, Grossmann KF, Atkins MB, et al. Avoiding Severe Toxicity From Combined BRAF Inhibitor and Radiation Treatment: Consensus Guidelines from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 95:632.
MENOR TOXICIDAD SI SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO 3 DÍAS ANTES Y SE RETRASA AL MENOS 3 DÍAS
DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA.MEJOR ESQUEMAS HIPOFRACCIONADOS
MEJOR CON TÉCNICAS AVANZADAS
RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Anti-CTLA 4
■ Ipilimumab: Radiosensibilidad.
Hiniker SM, Reddy SA, Maecker HT, et al. A Prospective Clinical Trial Combining Radiation Therapy with Systemic Immunotherapy in Metastatic Melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96:578.
RT 5 DÍAS DESPUÉS DE INICIAR EL TRATAMIENTO SISTÉMICOSÓLO 22 PACIENTES EN EL ESTUDIO
SIN APENAS TOXICIDADRESPUESTA LOCAL Y A DISTANCIA
RT+ TERAPIAS SISTÉMICAS□ Anti-PD1/PDL-1
■ Nivolumab/Pembrolizumab: Radiosensibilidad.
Mohiuddin M, Park H, Hallmeyer S, Richards J. High Dose Radiation as a Dramatic, Immunological Primer in Locally Advanced Melanoma. Cureus 2015; 7:e417.Crittenden M, Kohrt H, Levy R, et al. Current clinical trials testing combinations of immunotherapy and radiation. Semin Radiat Oncol 2015; 25:54.