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EXPERIENCIA EN CRANIECTOMIAS
DESCOMPRESIVAS EN TEC GRAVE Y ACV
Edith EncarnaciónMarcos Vilca
Victor Benllochpiquer
La Hipertensión Endocraneana refractaria a tratamiento médico es una entidad producida por diversas patologías, lesiones focales o difusas, como el TEC y los Accidentes Cerebro vasculares.
La craniectomia descompresiva es una terapia agresiva y controversial.
El presente trabajo pretende dar a conocer nuestra experiencia en relación a esta opción terapéutica.
Objetivos
El diseño del estudio fue serie de casos. Se revisaron los archivos de las historias
clínicas, reportes operatorios, y las bases de datos del servicio de Neurocirugía del Hospital María Auxiliadora Lima-Perú.
Pacientes con TEC y ACV, que fueron sometidos a Craniectomia descompresiva desde Enero 2003 hasta Junio 2008.
Se obtuvieron 44 pacientes: 36 con TEC 8 con ACV
Material y Método
Los datos obtenidos fueron los siguientes: Edad y sexo Antecedentes importantes. Síntomas y signos principales Escala de Coma de Glasgow El Trauma Score revisado (TSR) Clasificación de severidad de enfermedad
APACHE II Tipo de lesión encefálica según el
Traumatic Coma Data Bank
Material y Método
Diagnóstico Clasificación de la craniectomía según el
tiempo Clasificación de la craniectomía según el
lado operado Mortalidad. El grado de discapacidad mediante:
Glasgow Outcome Scale: TECEscala de Rankin modificada: ACV.
Material y Método
Trauma Score Revisado (TSR)
Sistema de Valoración de la gravedad APACHE II
Clasificación Tomográfica del TEC según el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
Grado, Tipo de lesión, TAC craneal
I Lesión difusa I Sin patología visible en la TAC
II Lesión difusa II Cisternas presentes con desplazamientos de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños.
III Lesión difusa III (Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.
IV Lesión difusa IV (Shift) Desplazamiento de la línea media > 5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.
V Lesión focal evacuada Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
VI Lesión focal no evacuada Lesión de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada quirúrgicamente.
Marshall L., Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991.
Escala de evolución de Glasgow
Escala de Rankin modificada
Los datos se procesaron mediante el programa estadístico STATA 8.0, el cual fue empleado para la estadística descriptiva y distribución de frecuencias, asi como para evaluar la existencia de asociaciones entre las variables estudiadas.
Material y Método
Resultados Desde enero 2003 hasta junio
2008 fueron sometidos a Craniectomia Descompresiva 44 pacientes.
Según el género, se trataron 29 varones y 15 mujeres. TEC: 24 varones y 12
mujeres. ACV: 5 varones y 3 mujeres
En relación a la edad: TEC: 38.8 años (18 a 65) ACV: 48 años (22 a 76)
24
12
53
29
15
0
5
10
15
20
25
30
TEC ACV TOTAL
PACIENTES SEGÚN GÉNERO
Varones
Mujeres
Antecedentes de importancia: Pacientes con TEC:
Cuatro pacientes presentaban Alcoholismo, uno presentaba concomitantemente Convulsiones.
Dos pacientes tuvieron cirugía neurológica previa.
De los pacientes con ACV: Tres pacientes sufrían de
Hipertensión Arterial. Una paciente se encontraba en
período puerperio inmediato.
ANTECEDENTES
10
34
Pacientes con Antecedentes
Pacientes sin Antecedentes
Resultados
Resultados
44
14 12
4
0
10
20
30
40
50
SINTOMAS FRECUENTES
transtorno deconciencia
Vómitos
Cefalea
Convulsiones
Los síntomas hallados fueron: Transtorno de conciencia: 100% Vómitos: 32% Cefalea: 27% Convulsiones: 10%
Resultados
32
2421
96
3 3 2 2 20
5
10
15
20
25
30
35Cefalohematoma
Hemiparesia
Babinski
Anisocoria
Otorragia
Ataxia
Afasia
Equimosisperiorbitaria
Los signos más importantes fueron: Cefalohematoma: 73% Hemiparesia: 55% Babinski: 48% Anisocoria: 21% Otorragia: 14% Ataxia: 7% Afasia: 7% Equimosis periorbitaria: 5% Parálisis facial: 5% Parálisis de VI NC.: 5%
Resultados
Pacientes con ACV: ECG menor o igual a 7: 5
(63%) ECG 8 o +: 3 (37%)
1
2
3
4
5
7
6
5
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
PACIENTES CON TEC SEGUN ECG
ECG 3ECG 4ECG 5ECG 6ECG 7ECG 8ECG 9ECG 10ECG 11ECG 12
2
1 1 1
3
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
PACIENTES CON ACV SEGÚN ECG
ECG 4ECG 5ECG 6ECG 7ECG 8
Pacientes con TEC ECG menor o igual a 7: 15
(42%) ECG 8 o +: 21 (58%)
ECG menor o igual a 7: 45 % ECG 8 o +: 55 %
Resultados La gravedad del trauma se midió con el Trauma
Score Revisado (TSR). Este evalúa al paciente considerando ECG,
presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria. Los Score trauma mas frecuentes hallados fueron
10 y 11: 26 pacientes (72 %).l
TSR de pacientes con TEC
2 3
9
17
5TSR 8TSR 9TSR 10TSR 11TSR 12
Resultados El APACHE II es
uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente.
Las categorías del APACHE II mas frecuentes fueron 12,17 y 18 (34 %).
2
16
12
5
1 0 0
6
1 1 2
16
25
6
20
5
10
15
20
25
TEC ACV TOTAL
SEVERIDAD SEGUN APACHE II
5 a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
Resultados Según la clasificación
tomográfica del TEC, las lesiones más frecuentes fueron: Categoría VI TCDB:
10 - 28%. Categoría V TCDB:
7 – 19% Categoría IV TCDB:
1 –3% Hematoma
Extraaxial: 12 – 33%
Lesiones mixtas: 14 – 39%
10
12
14
1
7
1
7
10
12
14
0
2
4
6
8
10
12
14
TEC ACV
CLASIFICACION TOMOGRÁFICA
IV
V
VI
EXTRAAXIAL
MIXTO
ResultadosPacientes con TEC: Contusión
Hemorrágica: 10 Contusión
Hemorrágica + HSD: 9
HSD: 7 HED: 5 Contusión
Hemorrágica + HED: 3
Contusión Hemorrágica + HSD + HED: 1
HED + HSA: 1
DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO DE PACIENTES CON TEC
28%
25%14%
19%
8% 3%3%
CH
CH + HSD
HED
HSD
CH + HED
CH + HSD +HEDHED + HSA
Resultados
Pacientes con ACV Hematoma
Intraparenquimal: 7 Infarto: 1
DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO DE PACIENTES CON ACV
87%
13%
HIPINFARTO
Resultados Tres niveles de
Craniectomías: Precoz (< 6 hr): 11 (25%) Temprana: 17 (39%) Tardía ( > 24 hr): 16 (36%) Pacientes con
Craniectomía precoz presentaron ECG 6, mientras que los que fueron intervenidos en forma temprana y tardía presentaron ECG 8.
9
15
12
2 24
11
1716
0
5
10
15
20
TEC ACV TOTAL
TIEMPO DE CRANIECTOMIA
PRECOZ
TEMPRANA
TARDIA
24
68
1012
Gla
sgow
1 1.5 2 2.5 3Momento de la craniectomía
Resultados Según el lado
operado: Derecho: 21
– 48% Izquierdo: 19
– 43% Bilateral: 4-
9%
18 14 4
3 5
21 19 4
0 20 40 60
TEC
ACV
TOTAL
LADO OPERADO
DERECHO
IZQUIERDO
BILATERAL
Resultados En este estudio la mortalidad fue de 7 %. Todos los pacientes fallecidos tuvieron el
Dx. de TEC.
41
3
0
10
20
30
40
50
Vivos Fallecidos
MORTALIDAD
Vivos
Fallecidos
ResultadosCausas de Mortalidad: Neumonia intranosocomial: 1 Sepsis:1 Distress Respiratorio: 1
MORTALIDAD
34%
33%
33%NEUMONIASEPSISDISTRESS
Resultados De los 36 pacientes con
TEC: 42 % tuvo un GSO de 3 33% tuvo GSO de 5.
De los 12 pacientes
con GSO 5: 8 fueron operados tempranamente.
De los 15 pacientes con GSO 3, 8 fueron operados tardíamente.
2
8
2
213
3
4
8
12
02468
10121416
GSO5
GSO4
GSO3
GSO2
GSO1
GLASGOW DE SALIDA
TARDIOTEMPRANOPRECOZ
ResultadosPacientes con ACV: De los 4 que presentaron
incapacidad grave: tres fueron operados precozmente.
Dos pacientes presentaron incapacidad bastante grave.
Uno presentó incapacidad moderada.
Uno presentó ausencia de incapacidad importante.
0
0.5
1
1.5
2
2.53
3.5
4
0 1 2 3 4 5
ESCALA DE RANKIN MODIFICADDA
TARDÍO
TEMPRANO
PRECOZ
Conclusiones La Craniectomia Descompresiva es una
alternativa agresiva en casos de gran hipertensión endocraneana por TEC o ACV
Nos brinda óptimos resultados cuando la terapia convencional falla y ante la inminencia de herniación cerebral.
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