EXPERIENCIA EN CRANIECTOMIAS

DESCOMPRESIVAS EN TEC GRAVE Y ACV

Edith EncarnaciónMarcos Vilca

Victor Benllochpiquer

La Hipertensión Endocraneana refractaria a tratamiento médico es una entidad producida por diversas patologías, lesiones focales o difusas, como el TEC y los Accidentes Cerebro vasculares.

La craniectomia descompresiva es una terapia agresiva y controversial.

El presente trabajo pretende dar a conocer nuestra experiencia en relación a esta opción terapéutica.

Objetivos

El diseño del estudio fue serie de casos. Se revisaron los archivos de las historias

clínicas, reportes operatorios, y las bases de datos del servicio de Neurocirugía del Hospital María Auxiliadora Lima-Perú.

Pacientes con TEC y ACV, que fueron sometidos a Craniectomia descompresiva desde Enero 2003 hasta Junio 2008.

Se obtuvieron 44 pacientes: 36 con TEC 8 con ACV

Material y Método

Los datos obtenidos fueron los siguientes: Edad y sexo Antecedentes importantes. Síntomas y signos principales Escala de Coma de Glasgow El Trauma Score revisado (TSR) Clasificación de severidad de enfermedad

APACHE II Tipo de lesión encefálica según el

Traumatic Coma Data Bank

Material y Método

Diagnóstico Clasificación de la craniectomía según el

tiempo Clasificación de la craniectomía según el

lado operado Mortalidad. El grado de discapacidad mediante:

Glasgow Outcome Scale: TECEscala de Rankin modificada: ACV.

Material y Método

Trauma Score Revisado (TSR)

Sistema de Valoración de la gravedad APACHE II

Clasificación Tomográfica del TEC según el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB)

Grado, Tipo de lesión, TAC craneal

I Lesión difusa I Sin patología visible en la TAC

II Lesión difusa II Cisternas presentes con desplazamientos de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños.

III Lesión difusa III (Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.

IV Lesión difusa IV (Shift) Desplazamiento de la línea media > 5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.

V Lesión focal evacuada Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.

VI Lesión focal no evacuada Lesión de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada quirúrgicamente.

Marshall L., Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991.

Escala de evolución de Glasgow

Escala de Rankin modificada

Los datos se procesaron mediante el programa estadístico STATA 8.0, el cual fue empleado para la estadística descriptiva y distribución de frecuencias, asi como para evaluar la existencia de asociaciones entre las variables estudiadas.

Material y Método

Resultados Desde enero 2003 hasta junio

2008 fueron sometidos a Craniectomia Descompresiva 44 pacientes.

Según el género, se trataron 29 varones y 15 mujeres. TEC: 24 varones y 12

mujeres. ACV: 5 varones y 3 mujeres

En relación a la edad: TEC: 38.8 años (18 a 65) ACV: 48 años (22 a 76)

24

12

53

29

15

0

5

10

15

20

25

30

TEC ACV TOTAL

PACIENTES SEGÚN GÉNERO

Varones

Mujeres

Antecedentes de importancia: Pacientes con TEC:

Cuatro pacientes presentaban Alcoholismo, uno presentaba concomitantemente Convulsiones.

Dos pacientes tuvieron cirugía neurológica previa.

De los pacientes con ACV: Tres pacientes sufrían de

Hipertensión Arterial. Una paciente se encontraba en

período puerperio inmediato.

ANTECEDENTES

10

34

Pacientes con Antecedentes

Pacientes sin Antecedentes

Resultados

Resultados

44

14 12

4

0

10

20

30

40

50

SINTOMAS FRECUENTES

transtorno deconciencia

Vómitos

Cefalea

Convulsiones

Los síntomas hallados fueron: Transtorno de conciencia: 100% Vómitos: 32% Cefalea: 27% Convulsiones: 10%

Resultados

32

2421

96

3 3 2 2 20

5

10

15

20

25

30

35Cefalohematoma

Hemiparesia

Babinski

Anisocoria

Otorragia

Ataxia

Afasia

Equimosisperiorbitaria

Los signos más importantes fueron: Cefalohematoma: 73% Hemiparesia: 55% Babinski: 48% Anisocoria: 21% Otorragia: 14% Ataxia: 7% Afasia: 7% Equimosis periorbitaria: 5% Parálisis facial: 5% Parálisis de VI NC.: 5%

Resultados

Pacientes con ACV: ECG menor o igual a 7: 5

(63%) ECG 8 o +: 3 (37%)

1

2

3

4

5

7

6

5

2

1

0

1

2

3

4

5

6

7

PACIENTES CON TEC SEGUN ECG

ECG 3ECG 4ECG 5ECG 6ECG 7ECG 8ECG 9ECG 10ECG 11ECG 12

2

1 1 1

3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

PACIENTES CON ACV SEGÚN ECG

ECG 4ECG 5ECG 6ECG 7ECG 8

Pacientes con TEC ECG menor o igual a 7: 15

(42%) ECG 8 o +: 21 (58%)

ECG menor o igual a 7: 45 % ECG 8 o +: 55 %

Resultados La gravedad del trauma se midió con el Trauma

Score Revisado (TSR). Este evalúa al paciente considerando ECG,

presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria. Los Score trauma mas frecuentes hallados fueron

10 y 11: 26 pacientes (72 %).l

TSR de pacientes con TEC

2 3

9

17

5TSR 8TSR 9TSR 10TSR 11TSR 12

Resultados El APACHE II es

uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente.

Las categorías del APACHE II mas frecuentes fueron 12,17 y 18 (34 %).

2

16

12

5

1 0 0

6

1 1 2

16

25

6

20

5

10

15

20

25

TEC ACV TOTAL

SEVERIDAD SEGUN APACHE II

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

Resultados Según la clasificación

tomográfica del TEC, las lesiones más frecuentes fueron: Categoría VI TCDB:

10 - 28%. Categoría V TCDB:

7 – 19% Categoría IV TCDB:

1 –3% Hematoma

Extraaxial: 12 – 33%

Lesiones mixtas: 14 – 39%

10

12

14

1

7

1

7

10

12

14

0

2

4

6

8

10

12

14

TEC ACV

CLASIFICACION TOMOGRÁFICA

IV

V

VI

EXTRAAXIAL

MIXTO

ResultadosPacientes con TEC: Contusión

Hemorrágica: 10 Contusión

Hemorrágica + HSD: 9

HSD: 7 HED: 5 Contusión

Hemorrágica + HED: 3

Contusión Hemorrágica + HSD + HED: 1

HED + HSA: 1

DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO DE PACIENTES CON TEC

28%

25%14%

19%

8% 3%3%

CH

CH + HSD

HED

HSD

CH + HED

CH + HSD +HEDHED + HSA

Resultados

Pacientes con ACV Hematoma

Intraparenquimal: 7 Infarto: 1

DIAGNÓSTICO TOMOGRÁFICO DE PACIENTES CON ACV

87%

13%

HIPINFARTO

Resultados Tres niveles de

Craniectomías: Precoz (< 6 hr): 11 (25%) Temprana: 17 (39%) Tardía ( > 24 hr): 16 (36%) Pacientes con

Craniectomía precoz presentaron ECG 6, mientras que los que fueron intervenidos en forma temprana y tardía presentaron ECG 8.

9

15

12

2 24

11

1716

0

5

10

15

20

TEC ACV TOTAL

TIEMPO DE CRANIECTOMIA

PRECOZ

TEMPRANA

TARDIA

24

68

1012

Gla

sgow

1 1.5 2 2.5 3Momento de la craniectomía

Resultados Según el lado

operado: Derecho: 21

– 48% Izquierdo: 19

– 43% Bilateral: 4-

9%

18 14 4

3 5

21 19 4

0 20 40 60

TEC

ACV

TOTAL

LADO OPERADO

DERECHO

IZQUIERDO

BILATERAL

Resultados En este estudio la mortalidad fue de 7 %. Todos los pacientes fallecidos tuvieron el

Dx. de TEC.

41

3

0

10

20

30

40

50

Vivos Fallecidos

MORTALIDAD

Vivos

Fallecidos

ResultadosCausas de Mortalidad: Neumonia intranosocomial: 1 Sepsis:1 Distress Respiratorio: 1

MORTALIDAD

34%

33%

33%NEUMONIASEPSISDISTRESS

Resultados De los 36 pacientes con

TEC: 42 % tuvo un GSO de 3 33% tuvo GSO de 5.

De los 12 pacientes

con GSO 5: 8 fueron operados tempranamente.

De los 15 pacientes con GSO 3, 8 fueron operados tardíamente.

2

8

2

213

3

4

8

12

02468

10121416

GSO5

GSO4

GSO3

GSO2

GSO1

GLASGOW DE SALIDA

TARDIOTEMPRANOPRECOZ

ResultadosPacientes con ACV: De los 4 que presentaron

incapacidad grave: tres fueron operados precozmente.

Dos pacientes presentaron incapacidad bastante grave.

Uno presentó incapacidad moderada.

Uno presentó ausencia de incapacidad importante.

0

0.5

1

1.5

2

2.53

3.5

4

0 1 2 3 4 5

ESCALA DE RANKIN MODIFICADDA

TARDÍO

TEMPRANO

PRECOZ

Conclusiones La Craniectomia Descompresiva es una

alternativa agresiva en casos de gran hipertensión endocraneana por TEC o ACV

Nos brinda óptimos resultados cuando la terapia convencional falla y ante la inminencia de herniación cerebral.