Miocarditis por Coxiella burnetti

Mª Teresa Janer MaesoR1 Medicina Intensiva

Antoni Campins – Helem Vilchez – Luisa MartínServicio de Medicina Interna

Hospital Universitari Son EspasesViernes, 22 de Abril de 2016

ARRITMIA MALIGNA EN MUJER JOVEN

Mujer de 52 años.Sin alergias medicamentosas conocidas.Fumadora (3 paq/año). DLP. No HTA; no DM.Sin cardiopatía o broncopatía conocidas.Dispepsia en seguimiento en hospital

comarcal.Insuficiencia venosa periférica.Trastorno adaptativo con componente

depresivo en tratamiento con Escitalopram 20 mg c/24h.

Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía laparoscópica en Abril/2011.

ANTECEDENTES PERSONALES

EPISODIO ACTUALLa paciente es encontrada en domicilio (previamente bien) inconsciente y con respiración espontánea.

En el Centro de Salud se objetiva este registro en EKG y se inician maniobras de RCP. Se consigue ritmo

sinusal pero la paciente continúa en Glasgow 4 puntos, por lo que se traslada al hospital.

Constantes vitales: Tª 36.3ºC; FC 78 lpm; PA 105/75 mmHg; IOT-VM (VCV, FiO2 0.4, PEEP 5) SatO2 99-100%.

Regular estado general. Normocoloreada y normohidratada.

Bajo efectos de sedación.Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos ni roces;

murmullo vesicular conservado con roncus inspiratorio.

Abdomen blando y depresible, sin masas, megalias ni signos de irritación peritoneal.

No edemas en MMII. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

¿QUÉ PRUEBAS PEDIRÍAS?

Leucocitosis con desviación izquierda.Hiperglucemia.Aumento de Urea y LDH.Hipopotasemia discreta corregida.Hiperbilirrubinemia leve (a expensas de

indirecta) y coexistencia de patrones colostásico y citolítico hepáticos.

Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.

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hsTnI (ng/dL)

hsTnI (ng/dL)

pH 7,33pO2 445 mmHgpCO2 39 mmHgHCO3 20.6 mEq/LLáctico 2.5 mmol/L

GASOMETRÍA ARTERIAL (FiO2 1)

Cardiopatía isquémica con enfermedad de 3 vasos

Miocarditis

Función sistólica VI deprimida

DIAGNÓSTICOS

MIOCARDITISETIOLOGÍA NO INFECCIOSA:

Tóxicos: alcohol, cocaína, antraciclinas, CO, catecolaminas, ciclofosfamida, metales pesados (Cu, Fe), metisergida.

Enfermedades sistémicas: celiaquía, EII (Crohn, CU), sarcoidosis, Kawasaki, tirotoxicosis, granulomatosis Wegener, etc.

Radiación Reacción hipersensibilidad: antibióticos,

clozapina, diuréticos, dobutamina, picaduras de insectos y serpientes, litio, toxoide tétanos, etc.

ETIOLOGÍA INFECCIOSA: Virus: Enterovirus (Coxsackie), Parvovirus B-19,

VHH-6, HIV, Fiebre amarilla Bacterias: Bartonella, Brucella, Chlamydia,

Clostridium, Diphtheria, Gonococo, Haemophilus, Legionella, Meningococo, Mycoplasma, Neumococo, Rickettsia, Coxiella, Salmonella, Staphylococo, Streptococo, TBC, Borrelia, etc.

Espiroquetas: Leptospirosis, Sífilis, etc. Protozoos: Chagas, Leishmania, Malaria,

Amebiasis, etc. Helmintos: Ascaris, Schistosoma, Filaria,

Strongiloide, etc.

MIOCARDITIS

COXIELLA BURNETII

RICKETTSIACEAERickettsia y OrientiaEhrlichia y AnaplasmaCoxiella

Cocobacilo pleomorfo pequeño (0,2 – 0,7 um) GRAM – intracelular obligadoForma intracelular – replicación.Forma extracelular – estable.

Variación antigénica.Fase 1: LPS complejo = escasa antigenicidad

(virulenta)Fase 2: LPS simple = gran antigenicidad (avirulenta)

Clasificación, estructura y virulencia

vector + lesiones cutáneas

Epidemiología

Manipulación productos del parto,

heces, orina, etc.

Consumición de leche no

pasteurizadaInhalación de

bacterias transportadas en el

aire

ABRIL-JUNIO

2005, rancho en Colorado. Compra de 2 rebaños de cabras. PCR + en la tierra y en las cabras. En un área de 1.6 km a la redonda, de 138 habitantes, 11 tuvieron serología +, 8 de los cuales no tuvieron contacto directo.

2007-2010, Holanda. 4026 casos. (El brote más numeroso hasta la fecha). Ganado caprino, tiempo seco y viento.

2013, Hungría. 70 casos. Rebaño 450 ovejas (fluido materno y estiércol).

2014, 5 residentes NYC con serología +. Todos ellos habían recibido terapia de células vivas en Alemania en Mayo/2014.

Algunos brotes recientes…

Fiebre Q

IgM + II, 2015. Servicio de Microbiología Hospital Universitari Son Espases

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Fiebre Q aguda: IgM e IgG frente antígeno Fase II.

Fiebre Q crónica: IgM e IgG frente antígeno Fase I.

* PCR.* Hemocultivos negativos.

(Sospechar fiebre Q crónica si endocarditis + HC -)

Diagnóstico

FIEBRE Q AGUDA FIEBRE Q CRÓNICA

Doxiciclina 100mg c/12h14 días

Doxiciclina 100mg c/12h + Hidroxicloroquina 200mg c/8h18 meses

Quinolonas Rifampicina 300mg c/24h + Doxiciclina 100mg c/12h ó Ciprofloxacino 750mg c/12h> 3 años

* Embarazada: Trimetoprim-Sulfametoxazol todo el embarazo

Tratamiento

Vacunación. (Asegurar ausencia de antecedente y serología negativa).

Aislar a hembras que abortan, elevar altura de comedores, destruir productos del aborto, uso de mascarillas y guantes al manipular desechos.

No donación de sangre de persona que habite cerca del lugar del brote, ni hasta 4 semanas después.

Prevención

Tropismo por el miocardio (+ sobre el enfermo).

Infrecuente. (Fiebre Q aguda). En la literatura… < 30 casos (<1% de casos de

fiebre Q aguda).Más frecuente en hombres, entre 20-40 años.Sin diferencias entre medio rural-urbano ni

contacto con animales.

MIOCARDITIS por C. burnetii

Fournier et al. Myocarditis, a Rare but Severe Manifestation of Q Fever: Report of 8 Cases and Review of the Literature. CID 2001:32 (15 May).

SÍNTOMAS: inespecíficosDisneaDolor torácicoPalpitaciones

SIGNOS:Miocardiopatía dilatadaLeucocitosis con neutrofiliaTrombopeniaHipertransaminasemia

MIOCARDITIS por C. burnetii

Fournier et al. Myocarditis, a Rare but Severe Manifestation of Q Fever: Report of 8 Cases and Review of the Literature. CID 2001:32 (15 May).

DIAGNÓSTICO: Biopsia positivaInsuficiencia cardiaca (no explicable)Dolor torácico + alteraciones EKG/aumento

biomarcadores de necrosis miocárdicaTaquicardia (más de lo esperable por la fiebre)ArritmiaFunción sistólica VI disminuidaEngrosamiento miocardioAlteraciones de la movilidad de la pared

MIOCARDITIS por C. burnetii

Fournier et al. Myocarditis, a Rare but Severe Manifestation of Q Fever: Report of 8 Cases and Review of the Literature. CID 2001:32 (15 May).

PRONÓSTICO: Los signos y síntomas suelen revertir con

antibioterapia.En algún caso es necesario el transplante

cardiaco.Se considera el 16,7% de todas las causas de

muerte en los pacientes con Fiebre Q aguda. La causa inmediata suele ser una insuficiencia cardiaca aguda congestiva. (También muerte súbita).

MIOCARDITIS por C. burnetii

Fournier et al. Myocarditis, a Rare but Severe Manifestation of Q Fever: Report of 8 Cases and Review of the Literature. CID 2001:32 (15 May).

Nuestro caso…

Doxiciclina 100mg c/12h durante 14 días y serologías de control

¿DAI?

Los pacientes con Fiebre Q tienen más riesgo de muerte por causa cardiovascular, siendo la miocarditis la complicación más severa (los pacientes que fallecen por miocarditis, lo hacen a una edad más joven que los fallecidos por otras causas).

En la mayoría de casos, cura con el tratamiento.

C. burnetii tendría que ser considerada sistemáticamente en el diagnóstico diferencial de miocarditis aguda.

Diagnóstico integrado y multidisciplinar.En lugares con alta prevalencia, podría ser

útil PCR.

CONCLUSIONES

Fournier et al. Myocarditis, a Rare but Severe Manifestation of Q Fever: Report of 8 Cases and Review of the Literature. CID 2001:32 (15 May).

Carrascosa et al. Acute Q fever myocarditis: Thinking about a life-threatening but potentially curable condition. International Journal of Cardiology 158 (2012) e17-e19.

Leslie T Cooper. Etiology and pathogenesis of myocarditis. UpToDate, McKenna W (ed). (Abril, 2016).

Espejo E et al. Clinical presentation of acute Q fever in Spain: seasonal and geographical differences. International Journal of Infectious Diseases 26 (2014) 162-164.

Early Diagnosis and Treatment of Patients with Symptomatic Acute Q Fever Do Not Prohibit IgG Antibody Responses to Coxiella burnetti. Wielders et al. Clinical and Vaccine Immunology Vol 19 Num 10. p. 1661-1666. October 2012.

Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología médica. 5ª ed. Elsevier. 2008. ISBN 978-84-8174-927-4.

Harrison et al. Principios de Medicina Interna. 18ª ed. McGrawHill. 2012. ISBN 978-607-15-0728-0.

BIBLIOGRAFÍA