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Pancreatitis en Cirugía II, pregrado Facultad de Medicina UNAM plan único.
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4427 HGZ 53 IMSS Los Reyes Cirugía II Dr. Javier Cruz CruzPANCREATITIS AGUDAEquipo 3: Aguilar Pérez Carlos D.Castillo Trejo Dulce MariviMéndez Victoriano Daniel C.Morales Martínez Dulce María
• Inflamación súbita del páncreas sobre una glándula previamente sana, debido a la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistémica de distinta intensidad y pudiendo tener un caracter recurrente.
DEFINICIÓN:
Clasificación (GRAVEDAD)
• Pancreatitis aguda leve: Con mínima repercusión sistémica, ausencia de complicaciones locales y buen pronóstico. Se caracteriza por la existencia de edema intersticial sin focos de necrosis.
• Pancreatitis aguda moderada : la presencia de la insuficiencia de órganos, complicaciones o exacerbación de la enfermedad comórbida locales transitorias.
• Pancreatitis aguda grave: Caracterizada por la existencia de fallo orgánico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronóstico. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, áreas hemorrágicas y necrosis grasa peripancreática.
ETIOLOGÍA:• Factores desencadenantes:
• Cálculos biliares
• Alcohol
• Traumatismos
• Infecciones
• Hereditarias
• Hiperlipidemia
• Tumores
• Fármacos
• Idiopática
80%
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), en particular después de la práctica de manometría de vías biliares
Activación de cimógenos digestivos dentro de células acinares.
FISIOPATOLOGÍA:
EdemaCitocinas / Quimiocinas lesivas
-Activación de cimógeno-Secreción inhibida-Liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios
NecrosisApoptosis Isquemia por
inflamación
Reacción inflamatoriasistémica
Falla de múltiples órganos
Lesión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dolor intenso, epigástrico (cualquier parte del abdomen o en la parte inferior del tórax), después de una comida abundante, referido como una “puñalada” o “transfictivo” a la espalda, se alivia cuando se inclina hacia adelante.
• Náuseas y vómito, tras vaciar el estómago, son frecuentes las arcadas.
• Taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipertermia.
• Ruidos intestinales disminuidos o ausentes.
• Abdomen distendido con liquido intraperitoneal y es posible derrame pleural izquierdo.
• En algunos casos la sangre puede disecar en una pacreatitis necrosante a través de los tejidos blandos y manifestarse por:
• Signo de Cullen (pigmento azulosa alrededor del ombligo)
• Signo de Grey Turner (pigmento azulosa en los flancos)
• La pérdida grave de liquidos puede conducir a una hiperazoemia prerrenal con aumento de los valores de nitrógeno de la urea sanguínea y la creatinina
DIAGNÓSTICO:• Marcadores séricos: amilasa p (al
inicio de la enfermedad, permanece 3-5 días antes de normalizarse), lipasa, trisinógeno y elastasa.
• Medir las concentraciones de amilasa en orina (aumento de la eliminación urinaria de enzimas pancreáticas).
• Ecografía: confirmar la presencia de cálculos biliares , dilataciones ductuales extrapancreáticas, edema y tumefacción del páncreas y acumulaciones peripancreáticas de líquido).
EXCLUSIÓN
•Tomografía computarizada del pácreas (mayor preferencia)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Úlcera péptica perforada
• Obstrucción gangrenosa de intestino grueso
• Colecistitis agua
Criterios de Ranson
• Fue descrito en los 70s por JH Ranson derivado de un análisis multivariable de parámetros humorales.
• Describió 11 criterios de los cuales los 5 primeros son en las 24 hrs. iniciales los cuales valoran la respuesta inflamatoria aguda y los otros 6 durante las 48 horas posteriores determinan el efecto sistémico de las enzimas y toxinas circulantes.
• Siendo 10 criterios para la litiasica (excluye la Pao2).• Demostró que los pacientes con menos de 3 criterios tenían
un pronóstico bueno y que la mortalidad aumentaba sustancialmente cuando el número de criterios era de 3 o mas.
SIGNOS PRONÓSTICOS para identifiacion temprana de pacientes con pancreatitis grave
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD:
SIGNOS PRONÓSTICOS DE RANSON PARA LA PANCREATITIS
Criterios para pancreatitis aguda sin relación con cálculos biliares
Al ingreso
Edad >55 añosLeucocitos >16000/mm³Glucemia >200mg/100 ml LDH sérica >350 UI/LAST sérica >250 U/100 ml
Durante las primeras 48 hrs.
Disminución del Hto >10 puntosAumento de BUN >5 mg/100 mlCalcio sérico <8 mg/100 mlPO2 arterial <60 mmHgDéficit de bases >4 meq/LSecuestro estimado de líquido >6L
Al ingreso
Edad >70 añosLeucocitos >18000/mm³Glucemia >220mg/100 ml LDH sérica >400 UI/LAST sérica >250 U/100 ml
Durante las primeras 48 hrs.
Disminución del Hto >10 puntosAumento de BUN >2 mg/100 mlCalcio sérico <8 mg/100 mlDéficit de bases >5 meq/LSecuestro estimado de líquido >4L
Criterios para pancreatitis aguda por cálculos biliares
-2 signos positivos = mortalidad del 0%3-5 signos positivos = mortalidad 10-20%Más de 7 signos positivos = mortalidad +50%
APACHE
• El más exacto predictor es el denominado APACHE ( Acute Physiology And Cronic Health Evaluation ), que surge en 1981 como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de 34 variables fisiológicas que expresan la intensidad de la enfermedad.
• Así pues, para calcular el score se suman a las 12 variables fisiológicas, la puntuación obtenida por edad y aquella obtenida por enfermedad crónica.
• Calificación de 8 o más= Enfermedad Grave
Clasificación tomográfica de Balthazar
• Los criterios tomograficos clásicos de Balthazar clasifican a las Pancreatitis Aguda en cinco grados ( A-B-C-D-E) en función al tamaño, contorno, densidad y existencia de enfermedad inflamatoria peripancreatica con o sin la presencia de una o mas colecciones liquidas.
Criterios tomográficos de Balthazar en pancreatitis aguda.Grado Descripción
A Páncreas normal.
B
Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas, que incluye:• Contornos irregulares.• Atenuación heterogénea del páncreas.• Dilatación del conducto pancreático.• Colecciones líquidas pequeñas dentro del páncreas sin evidencia de enfermedad peripancreática.
C
Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancreatica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
D Colección líquida o flemón único bien definido
E Dos o más colecciones mal definidas y/o presencia de gas retroperitoneal.
Criterios de Balthazar
Criterios de Balthazar
Criterios de Balthazar
Criterios de Balthazar
Criterios de Balthazar
• El índice de severidad por TC combina los criterios de Balthazar con el porcentaje de necrosis de la glándula pancreática.
• Se asigna un puntaje a cada grado de la clasificación clásica y a cada área de necrosis, estos se suman obteniéndose el índice de severidad.
Índice de severidad en TCBALTHAZAR PUNTOS % Necrosis Puntos de %
necrosisA 0 O 0
B 1 30 2
C 2 30-50 4
D 3 >50 6
E 4 >7
SUMA DE LOS PUNTOS EN TC= INDICE DE SEVERIDAD
0-3 BAJO
4-6 MEDIO
7-10 ALTO
• TC con un bolo IV de contraste es el estándar de referencia para detectar y estimar la gravedad de la pancreatitis.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Si bien la pancreatitis leve suele acompañarse en clínica de edema intersticial, la grave se vincula con necrosis.
• En la pancreatitis intersticial, continúa intacta la microcirculación del páncreas y la glándula muestra un realce uniforme en el estudio de CT con reforzamiento de contraste intravenoso.
• Sin embargo, en la pancreatitis necrosante está alterada la microcirculación; en consecuencia, está disminuido en grado considerable el realce de la glándula en el estudio de CT con reforzamiento de contraste.
• La presencia de burbujas de aire en un estudio de CT indica necrosis infectada o absceso pancreático.
• En la actualidad, en pacientes que se piensa que padecen pancreatitis grave, se lleva a cabo de rutina un estudio de CT con realce de contraste intravenoso (bolo), al margen de sus calificaciones de Ranson o APACHE.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA
I. LOCAL A. Flemón pancreático B. Absceso pancreático C. Seudoquiste pancreático D. Ascitis pancreática
II. SISTÉMICAS A. Pulmonares (neumonía, atelectasia, SDRA y derrame pleural) B. Cardiovasculares (hipotensión, hipovolemia, muerte súbita) C. Hematológicas (hemoconcentración y coagulopatía intravascular diseminada) D. HTD (úlcera péptica, gastritis erosiva y trombosis de la vena porta o esplécnica con várices) E. Renales (oliguria, hiperazoemia y trombosis de la arteria o vena renal) F. Metabólicas (hiperglucemia, hipocalciemia, hipertrigliceridemia, encefalopatía y ceguera súbita) G. SNC (psicosis, émbolos de grasa y Sx de abstinencia de alcohol) H. Necrosis grasa (saponificación intraabdominal, necrosis de tejido subcutáneo)
TRATAMIENTO:• Tx inicial es el cuidado intensivo conservador con los objetivos:
1. Restringir alimentos y líquidos por VO2. Restituir líquidos y electrólitos por vía parenteral (valorados por PVC y excreción urinaria)3. Control del dolor Pancreatitis leve:
-Limitación de alimento y líquidos por VO.-Aspiración nasogástrica-Bloqueadores H2-Valorar el equilibrio de líquidos c/8h.-Dolor: buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procaína y meperidina (evitarse la morfina = induce espasmo del esfínter de Oddi).-Reanudación de la alimentación gradual (baja en grasa y proteínas)
Pancreatitis biliar:-Hay una eliminación de los cálculos biliares durante as primeras horas de la P.A.
-Eliminación Qx o endoscópica de los cálculos biliares
Pancreatitis grave:-Antibiótico de amplio espectro: IMIPENEM
ALGORITMO PARA EL TX DE LA PANCREATITIS AGUDA:
Confirmación del DxSíntomas clínicosLipasa/amilasaEcografía
Valoración de la gravedadSígnos clínicosSistemas de valoraciónPCR, LDH, IL-6;TAP,etc.TC con contraste IV
Leve
Necrosante grave
UCI
Antibióticos
Mejoría
Cuidado de apoyo
Aspiración con aguja fina
Sepsis por infección
Desbridamiento qx
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