0. PRESENTACIÓN - Plataforma de formación del IACS · El Hospital de Zumarraga se encuentra dentro de este servicio sanitario público y está dedicado a prestar asistencia sanitaria

0. PRESENTACIÓN

Jose Ignacio Landaluce Esteban RuizDirector Médico Director de RRHH

Laura Aguirre Mª.Victoria SalgadoDirectora Económica Directora Enfermería

Oscar MorachoGerente

Equipo Directivo (ED)

Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 1

PRESENTACIÓNOsakidetza es un organismo autónomo del Gobierno Vasco con

personalidad jurídica propia, adscrito al Departamento de Sanidad y cuyoobjetivo es la provisión de servicios sanitarios a la población de laComunidad Autónoma del País Vasco. Su estructura es la de un Consejode Administración, la Organización Central (administración y gestióncorporativa) y las organizaciones de servicio que realizan la provisión deservicios bajo el principio de autonomía de gestión. Estas organizaciones sedividen fundamentalmente en centros de Atención Primaria y AtenciónEspecializada, de las que el hospital es una de ellas. Toda la población quevive en el territorio de la Comunidad Autónoma tiene derecho a asistenciasanitaria pública y los principios que rigen la provisión de servicios son losde unidad, universalidad equidad y solidaridad.

El Hospital de Zumarraga se encuentra dentro de este servicio sanitariopúblico y está dedicado a prestar asistencia sanitaria especializada, siendo elhospital de referencia para los más de 90.000 habitantes que habitan en losvalles del Goierri y del Urola de Gipuzkoa (ver misión cr1). Fue inaugurado en1984 por el Insalud, tras varios años de reclamación popular, siendo el primerhospital de ámbito comarcal de la provincia. Se abrió con una dotación inicialde 250 profesionales y los servicios de Urgencias, Materno-Infantil, MedicinaInterna, Cirugía, Traumatología y Servicios Diagnósticos.

En 1988 el hospital pasa a depender de Osakidetza tras firmarse latransferencia de competencias en materia sanitaria desde el Estadoespañol al Gobierno Vasco. Desde esta fecha el hospital ha idoevolucionando y aumentando la cantidad y calidad de su cartera deservicios para mejorar la asistencia a la población.

El 80 % de la población se concentra en tres áreas urbanasZumarraga-Urretxu-Legazpi, Beasain-Ordizia y Azpeitia-Azkoitia, estando elresto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos.

El dispositivo asistencial de nuestra zona de influencia dispone de una redde Atención Primaria con un total de 71 médicos (44 de Medicina General, 11Pediatras y 16 Médicos de Urgencias) que realizan su actividad en 18 centrosasistenciales, dos de ellos ambulatorios con especialidades. Estosprofesionales nos remiten a los pacientes en caso de precisar asistenciaespecializada disponible en nuestra cartera de servicios y en ese sentido lesconsideramos clientes del hospital (criterios 2, 5 y 6). Además el pacientepuede acceder al hospital de forma directa a través del Servicio de Urgencias.

El hospital consta de un edificio de 12.935 m2 distribuido en tresbloques. Desde 1990, con el objetivo de acercar los servicios a los clientesde los núcleos principales de población, se oferta la asistencia de consultasy rehabilitación en los ambulatorios de Beasain, Azpeitia y Zumarragadesplazándose nuestros profesionales hasta los mismos, formando parteestos servicios a todos los efectos del hospital.

El hospital y sus instalaciones se han ido modificando durante estosaños para adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales y hosteleras.Para prestar asistencia a los pacientes hospitalizados disponemos de 4Unidades de Hospitalización con 106 camas, una Unidad de Corta Estancia(12), Hospital de Día Médico-Quirúrgico para la atención en régimenambulatorio (8) y la URPA (Unidad de Reanimación) con 8 puestos deasistencia intensiva. Además de un Bloque Quirúrgico con cuatroquirófanos y área de Partos, 39 locales de Consultas Externas y pruebasdiagnósticas, gimnasio de Rehabilitación, la estructura de ServiciosCentrales (Análisis Clínicos, Radiología, Anatomía Patológica, Hemodiálisis,Farmacia) y los servicios de apoyo.

La financiación del hospital depende en un 98% del Contrato Programafirmado con el Departamento de Sanidad y el resto de mutuas, seguros oprivados, no existiendo ninguna distinción en la prestación de los servicios (9ay criterio 4).

La oferta de especialidades disponible en la actualidad es la siguiente:MEDICINA INTERNAALERGOLOGÍACARDIOLOGÍADERMATOLOGÍADIGESTIVOENDOCRINOLOGÍAHEMATOLOGÍANEFROLOGÍA

NEUMOLOGÍA NEUROLOGÍAREUMATOLOGÍAPEDIATRÍACIRUGÍA GENERALGINECOLOGÍAOBSTETRICIAOFTALMOLOGÍA

O.R.L.TRAUMATOLOGÍAUROLOGÍAANESTESIAREHABILITACIÓNRADIOLOGÍAANALISIS CLÍNICOSANATOMÍA PATOLÓGICA

Figura 0-1 CARTERA DE SERVICIOSEn la actualidad colaboramos para conseguir los logros del hospital

453 profesionales trabajando en equipo (fig 0-2).

La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (76%), joven(40,5 años) y en más de un 65 % con contrato fijo. El tipo de relaciónlaboral es estatutaria. Este régimen de personal se asimila más al perfilfuncionarial que al contrato laboral, con las implicaciones que elloconlleva. Aún así, el sistema de gestión del hospital y el compromiso delos profesionales con la mejora continua ha permitido que su grado deimplicación sea muy alto.

Categoría NúmeroFacultativos 93Enfermería 255Administrativo 54Otro personal 46Directivos 5Total 453Figura 0-2 ESTRUCTURA PLANTILLA

Además tenemos subcontratados los servicios de alimentación,limpieza, lavandería, jardinería, mensajería y seguridad.

La oferta de servicios del hospital se distribuye principalmente enlas siguientes líneas de producción:

SERVICIO Facturación C.P.2004(mil euros)

Facturación%

Pacientes/Año

Hospitalización 15.895 61 7.300Urgencias 2.205 8 31.000Consultas 6.115 24 40.000Hemodiálisis 1.272 5 40Rehabilitación 671 2 2.000

Figura 0-3 LÍNEAS DE SERVICIO: FACTURACIÓN CP Y PACIENTES ATENDIDOSEl hospital imparte así mismo docencia MIR para la formación de

Médicos de Familia y colabora en la docencia práctica de diversoscolectivos profesionales(ver 4,8).

La dependencia a Osakidetza/servicio vasco de salud nos ofreceventajas competitivas muy importantes como su prestigio, la cultura ylas líneas estratégicas, la utilización de herramientas conjuntas, y elimpulso y apoyo de la Organización. Además, la transmisión deconocimientos y la utilización de grupos de trabajo entre los diversoscentros de la red sanitaria constituyen una fuente de aprendizajecontinuo de enorme valor.

Los cambios producidos estos últimos años en la Sanidad Vascahan permitido en gran manera que Osakidetza sea en estos momentosun referente en el SNS y en la población vasca, ya que sus índices decalidad son mejores que el conjunto nacional (ej: listas de espera…).Los principales hitos han sido:- Osasuna Zainduz-Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca contres líneas : Calidad Total, Separación financiación (Departamento deSanidad) y provisión (Osakidetza) con el Contrato Programa comoherramienta de regulación y Aproximación de la cultura clínica y degestión.- Ley de Ordenación Sanitaria: Osakidetza se configura como EntePúblico de Derecho Privado y las Organizaciones de Servicio disponende una mayor autonomía de gestión.- Desarrollo de nuevas herramientas informáticas de apoyo a la gestión(Gizabide, Zaineri, Sistemas de información…).- Plan de Salud 2003-2010, en el que se desarrollan las necesidades desalud de la población y las estrategias de actuación

La responsabilidad máxima del hospital recae en el Gerente. Elórgano colegiado de decisión es el Equipo Directivo, compuesto por loscuatro directivos y el gerente. El Comité de Dirección está compuestopor este comité y se ha ampliado este último año con una adjunta a ladirección de enfermería, la secretaria de dirección y la coordinadora decertificación. Como consecuencia de nuestra cultura de trabajo enequipo la mayoría de las decisiones estratégicas y de gestión diaria setoman por consenso. La línea de transmisión en cascada decomunicación y responsabilidades jerárquicas se aprecian en elorganigrama (figura 04).

Desde la inauguración del hospital en 1984 hasta 1992 se vive unaépoca de consolidación de estructuras y de plantillas. La línea de

Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 2

mando es jerárquica y el centro se organiza mediante servicios yunidades. La calidad se enfoca principalmente desde un punto de vistatécnico-clínico y se articula sobre todo mediante Comisiones.

En nuestro camino hacia la Calidad Total hemos tenido diferentesetapas. En 1992 Osakidetza establece un Plan Integral de Calidad, quesirve de impulso y marco de referencia para el hospital. Tiene sutraducción en un Plan de Calidad del hospital en 1993 en el que,además de un primer planteamiento de la misión, se recogen comolíneas básicas la satisfacción del cliente, la garantía de calidad técnicay evitar la no calidad. Se constituye la Comisión Central de Calidad que,junto con la Dirección, favorece la formación del personal enherramientas de gestión de calidad y desarrolla indicadores, líneas detrabajo y protocolos de actuación.

En 1996 el compromiso de la dirección con la Calidad Total esexplícito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referenciaa seguir. Se impulsa la formación en el modelo EFQM, realizándose laprimera autoevaluación en 1997, a raíz de la cual se elabora un PlanEstratégico, en el que se define la misión, y se realiza la primeraencuesta de satisfacción del personal.

En 1998 el ED, como consecuencia de la segunda autoevaluaciónEFQM, investiga la gestión por procesos como metodología de trabajo paracrear una cultura de calidad en el hospital que aumentase la implicación delas personas y la eficiencia del mismo. A pesar de no existir precedentes enla red sanitaria del Estado, se adopta esta metodología al año siguientecomo sistema de gestión de la calidad, y se pone en marcha el proyectoque es liderado por el Gerente y todo el ED (1 y 5).

Hemos elegido la gestión por procesos como un proyecto de mejoracontinua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay quemejorar, aumente su implicación, les facilite herramientas para ello,permita delegar el poder de decisión suficiente para hacerlo, y potenciela sinergia del hospital, para aumentar con todo ello la eficiencia denuestros servicios. Este sistema ha sido completado con un potentesistema de planificación y despliegue y por múltiples herramientas decaptación de información de nuestros grupos de interés,permitiéndonos implicar a líderes naturales por su compromiso o susconocimientos en la gestión de la calidad, y es una excelenteherramienta para difundir la misión, los valores y las necesidades delos grupos de interés del hospital. Así mismo el concepto de la calidadse integra con el de gestión, y el aprendizaje y la mejora continua seestablecen como cultura del día a día.

Nuestra cultura de gestión, su desarrollo, la utilización intensiva dela innovación y el benchmarking y la implicación de nuestrosprofesionales nos ha permitido situarnos en una posición destacada enlos resultados, ser pioneros en la implantación y desarrollo de múltiplesherramientas y convertirnos en un referente en gestión de la calidad,habiendo sido el hospital más premiado en este ámbito desde 2000 entodo el SNS.

La elaboración de esta Memoria, así como de las tres anteriores, seha concebido como un sistema de aprendizaje y mejora continua,sirviendo de estímulo en el camino hacia la Excelencia, y ha sidoelaborada por el Equipo Directivo contando con un grupo deprofesionales del hospital.

Los principales hitos de evolución y mejora de nuestro sistema degestión se recogen en la figura 0-5.

Nuestro compromiso con la Calidad Total y el camino hacia laExcelencia se reflejan en nuestro esfuerzo diario, y tiene como finúltimo la mejora continua en todos nuestros ámbitos yespecialmente en contribuir al bienestar social mediante la atenciónsanitaria a nuestros clientes.

HITOS CLAVES EN GESTIÓNY CALIDAD TOTAL1992 - Plan Integral de Calidad de Osakidetza

1993- Plan de Calidad del hospital (Calidad Total)- Definición de la Misión del Hospital- Comisión Central de Calidad- Documento Osasuna Zainduz ( estrategia de reforma de la Sanidad Vasca)

1994 - Encuestas de cliente autocumplimentadas- Formación en Gestión de Calidad

1995 - Primer Contrato Programa

1996- Decisión de adoptar el modelo EFQM y formación para realizarautoevaluación- Elaboración del Plan Estratégico 1997-2000 y Misión

1997

- Ley de Ordenación Sanitaria (LOSE)- Primera autoevaluación EFQM en el hospital- Aplicación del QFD en Urgencias- Encuestas de cliente telefónicas- Primera encuesta de personas- Formación del personal en herramientas de gestión de calidad

1998

- Constitución como Ente Público de Derecho Privado- Segunda autoevaluación EFQM- Encuestas de Atención Primaria- Revisión del Plan Estratégico y elaboración del Plan de Gestión- Grupos de mejora- Programación Gestión por Procesos

1999- Revisión de la Misión y definición de valores- Encuesta de liderazgo y clima laboral- Desarrollo de la gestión por procesos- ISO 9000

2000- Revisión de la gestión por procesos y plan de gestión integrado conlos procesos- Elaboración de la Memoria EFQM (Q Plata > 401 puntos))

2001

- Elaboración Visión- Diagnóstico medioambiental completo del hospital (Ekoscan)- Encuesta Personas- Premio Golden Hélix- Reconocimiento Hospital Amigo de los Niños (UNICEF)

2002

- Desarrollo Objetivos y FCE- Proyecto certificaciones ISO (16 procesos)- Encuestas de Atención Primaria, Sociedad y Proveedores- Segunda evaluación externa (> 451 puntos)- Premio Ciudadanía

2003- Modelo Capital Innovación- Proyecto de Certificación ISO 9.000 y 14.001- Plan Estratégico 2003-2007- Evaluación externa (Q Oro > 501 puntos))

2004

- Equipos de proceso- Encuestas cliente interno- Cuadro de mando integral- Formación trabajo en equipo- Autoevaluación EFQM (Evalexprés)- Certificación ISO 14.001- Revisión sistema gestión por procesos

Figura 0-5 HITOS CLAVES EN GESTIÓN Y CALIDAD TOTAL

Director Gerente

DirecciónGestión

DirecciónRecursos Humanos

DirecciónMédica

Atención al Cliente(SAPU, Asist. Social)

DirecciónEnfermería

Consejo Técnico

Biblioteca EquipoDirectivo

Informática

Aprovisionamiento

Gestión Económica

ServiciosGenerales

AdministraciónPersonal

SaludLaboral

Celadores

Adjunta Enfermería 1

DocumentaciónClínica Estadística

Admisión Farmacia

TratamientosAmbulatorios Consultas

Hospitalización

AdjuntaEnfermería 2


Hospitalización Quirófano-URPA

Partos ServiciosDiagnósticosQuirófano-URPA

Partos ServiciosDiagnósticos

Urgencias

Urgencias

Director Gerente

DirecciónGestión

DirecciónRecursos Humanos

DirecciónMédica

Atención al Cliente(SAPU, Asist. Social)

DirecciónEnfermería

Consejo Técnico

Biblioteca EquipoDirectivo

Informática

Aprovisionamiento

Gestión Económica

ServiciosGenerales

AdministraciónPersonal

SaludLaboral

Celadores

Adjunta Enfermería 1

DocumentaciónClínica Estadística

Admisión Farmacia


Hospitalización

AdjuntaEnfermería 2


Hospitalización Quirófano-URPA

Partos ServiciosDiagnósticosQuirófano-URPA

Partos ServiciosDiagnósticos

Urgencias

Urgencias

Figura 0.4 ORGANIGRAMA DEL HOSPITAL

1. LIDERAZGO

“ El Hospital de Zumarraga es un ejemplo para toda la Organización”.Director General de Osakidetza

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 3

1 LIDERAZGOINTRODUCCIÓN

Hasta 1998 el concepto de liderazgo en el hospital era eltradicional de mando jerárquico sobre las personas. Durante este año,consecuencia de la autoevaluación EFQM y la revisión estratégica,evaluamos y revisamos este concepto planteándonos qué líderesnecesitaba el hospital para el desarrollo de la estrategia y cumplir laMisión del hospital. Fruto de esta reflexión el ED formuló un nuevoenfoque, basado en el liderazgo compartido entre las personas.Definimos el líder como el profesional que tiene responsabilidad sobreotras personas en su puesto de trabajo y las implica y coordina paraconseguir los fines y objetivos del hospital, de cara a alcanzar lasatisfacción del cliente y del sistema sanitario.

También fruto de la autoevaluación de 1998, en 1999 adoptamosla gestión por procesos como el elemento clave para el cambio, por sucapacidad de integración de la estrategia, los procesos y losresultados, y como facilitador de la implicación de las personas en lamejora continua. Asociado a este proyecto revisamos nuevamente elconcepto de liderazgo introduciendo una nueva concepción de líder(1a), incorporando la figura del gestor de proceso como responsablede la mejora continua del mismo y haciendo posible que 71 personasen aquel momento asumieran responsabilidades en la gestión, de lasque 34 no tenían mando directo.

Para realizar de forma sistemática la evaluación y revisión delliderazgo utilizamos el modelo EFQM y el proceso Voz de las Personas,que recoge los resultados de las encuestas de personal y otrossistemas de captación de su percepción.

El desarrollo y la extensión de la cultura de la Excelencia ennuestra organización han partido del compromiso y el estímulopersonal, el liderazgo claro y la participación en las actividades demejora del Gerente y los Directores del hospital. La asunción deresponsabilidades por parte de los demás líderes del hospital y el estilode liderazgo incorporado permiten que las personas se sientanpartícipes de las mejoras, aumenten su sentido de pertenencia y seimpliquen en la consecución de los objetivos del hospital.

Este capítulo está basado en el ejercicio del liderazgo en la gestión,por lo que es importante conocer el sistema descrito en los restantescriterios agente para su completa comprensión.1 a DESARROLLO DE LA MISIÓN, VISIÓN, VALORES YPRINCIPIOS ETICOS POR PARTE DE LOS LÍDERES QUE ACTÚANCOMO MODELO DE REFERENCIA DENTRO DE UNA CULTURA DEEXCELENCIADefinición de liderazgo

En el hospital entendemos el liderazgo como un conjunto deatributos que permiten a las personas asumir responsabilidades

para mejorar la gestión de los profesionales, los recursos o losprocesos del centro. El perfil de mando intermedio se concibe comouna persona que se compromete con la política y los objetivos delhospital, facilita los recursos y la información para alcanzarlos, evalúa yprovee de formación, delega y aporta reconocimiento y sirve comomodelo a las personas a su cargo. El perfil de gestor de proceso, tengao no mando directo, se ha definido como: querer mejorar, ya que esvoluntario, saber, de su proceso y de herramientas de gestión decalidad para poder mejorarlo, y poder, entendido como el empowermento responsabilidad y autonomía que se le ha delegado para su mejora(5a).

Cualquier persona del hospital puede ser líder y actualmentecontamos con 74 líderes que suponen el 18% del personal, porcentajesin comparación en nuestro sector. En detalle son:- Comité de Dirección (5)- Mandos intermedios (40)- Gestores de proceso (74, de los cuales 5 son directivos y 37 mandos).Actualmente están funcionando en fase de constitución cuatro equiposde proceso formados por 24 profesionales que permitirán ampliar elalcance del liderazgo en el hospital.Desarrollo de la misión, visión y valores del hospital

Figura 1a-1- MISIÓN, VISIÓEl desarrollo de la misión

filosofía de la Calidad Tocompromiso decidido y unaDirectivos como se puede amemoria.

El desarrollo de la Misiónglobal de gestión desde su pr(en base a la estructura estraprocesos-indicadores (2c) qula gestión de los procesosconsecución de los mismos.

MisiónMisión

VisiónVisión

Plan Estratégico

Plan Estratégico

Plan de GestiónPlan de Gestión

ProcesosProcesosEstratégicos

Clave

Soporte

ResultResultResult

Clav

EvaluaEFQ

ValoresValores

Figura 1a-2 SISTEMA DE GEl sistema de gestión de

Total en el mismo, estimula y de mejora, el trabajo en eutilización de la innovacióncontinua en nuestra estrategnumerosos ejemplos en toda

El Equipo Directivo y el cultura de la mejora continuaEFQM, participando activaorganizaciones, mostrando spublicaciones o participación difusión.

La implicación de todestablecimiento y desarrolloestratégica que hace posiblediversos mecanismos para sistemática la participación yalcanzar el mayor nivel de lid1a-3 se refleja el papel de

E

El Hospital de Zumarraga evasco de salud cuyo fin es elsatisfacer las necesidades y eprestación de servicios sanitario

Para ello asumimos como gContinua en:

• La implicación y el crectrabajan en el hospital.

• La eficiencia y el equilibrio • Favorecer la mejora glo

innovación , la docencia

Queremos ser un hospitacrecimiento profesional y técnicen la sociedad, las personas clientes

Trabajamos para el pacientRespeto mutuo

Trabajo en equipoComunicación abierta

MISIÓNs un centro público de Osakidetza/ Servicioevar el nivel de salud de la población yxpectativas de sus clientes mediante la

s especializados.uías de actuación el desarrollo de la Mejora

imiento profesional de las personas que

financiero en la actuación.bal del sistema sanitario mediante la

y la cooperación con otras organizaciones.VISIÓN

l de excelente calidad, en permanenteo, que logre un alto grado de satisfacciónque lo componen y especialmente sus

VALORESe Orientación al resultado

N Y VALORES y los valores, así como el impulso a la

tal en el hospital han partido de un implicación personal del Gerente y lospreciar en los distintos apartados de la

y Visión se realiza a través del sistemaopia definición, su traducción a estrategiastégica definida de objetivos básicos-FCE-

e permiten el desarrollo de sus objetivos y mediante los cuáles se materializa la

adosadosadose

ciónM

ClientesClientes

PersonasPersonas

SistemaSanitarioSistemaSanitario

SociedadSociedad

ProveedoresProveedores

Grupos de interés

ESTIÓN DEL HOSPITALl hospital y la integración de la Calidadfavorece el establecimiento de prioridadesquipo, la medición de resultados, y la y aprendizaje para aplicar la mejoraia y actividades, pudiéndose contemplar la memoria.resto de líderes estimulan y favorecen la, fomentando la formación en el modelomente en la evaluación de otras

u experiencia a otros centros, y medianteen grupos de trabajo y congresos para su

os los líderes del hospital en el de la misión y de la planificación su consecución, se realiza utilizandoimpulsar y desarrollar de una forma

la delegación de responsabilidades paraerazgo posible (ver 2, 3 y 5). En la figura

los líderes para liderar dicho proceso en

Apuesta por la innovaciónSentido de pertenencia

Consenso


cada uno de sus pasos y los criterios en los que se refiere con mayorextensión.

SECUENCIADE GESTIÓN

PAPEL DE LOS LÍDERES VER

Misión

El ED y un grupo de trabajo de líderes yprofesionales del hospital revisan la Misiónincorporando las necesidades de los grupos deinterés. Los MMII y gestores difunden la Misiónentre su equipo y comprueban su consistencia.

2a, 2d

VisiónParticipan en su elaboración los directivos y ungrupo de profesionales del hospital que enriquecenel análisis desde la perspectiva de los que no sonlíderes

2a, 2d

ValoresLos líderes colaboran en la identificación y revisiónde los valores, así como en su difusión entre laspersonas y en dar ejemplo sobre los mismos

2a, 2d

ObjetivosHospital

El ED comunica los objetivos del hospital y losconsensúa con los MMII y gestores que losdespliegan en sus unidades

2c, 2d

FactoresClave de

Éxito

El ED establece los FCE para la consecución delos objetivos y los MMII y gestores desarrollan losprocesos asociados para su consecución

2c, 2d

Cuadros deMando

Los líderes establecen los indicadores y cuadros deinformación necesarios para seguir y evaluar susprocesos, y los comunican a sus equipos

2d, 5a

AnálisisDAFO y

SelecciónEstrategias

El ED elabora el PE, realiza el análisis de puntosfuertes y áreas tanto internas como externas paraseleccionar las estrategias relevantes para alcanzarlos objetivos

2d, 5a

ContratoPrograma

El ED negocia el contrato programa con elDepartamento de Sanidad, lo comunica a lasunidades y realiza su seguimiento. Los MMII ygestores se implican en su consecución y en lacomunicación a las personas

2d

Plan deGestión

El ED elabora y difunde el plan, y los MMII ygestores participan en el establecimiento de losobjetivos e indicadores contenidos en el plandifundiéndolo en sus unidades

2d

Comunica-ción Plan

Los directivos comunican el plan a los demáslíderes, éstos a las personas e impulsan la mejora

2d

SeguimientoPlan

Los responsables aseguran la gestión de losplanes en el día a día, evalúan el seguimiento delos mismos y establecen medidas correctoras encaso de desviación

2d

Gestión deProcesos

El ED y los gestores y equipos de procesocoordinan y participan en el diseño de losprocesos, realizan su seguimiento y evaluaciónconforme a los objetivos marcados para desarrollarla misión y visión del hospital y priorizan, dirigen,aportan recursos, coordinan y participan en elestablecimiento de mejoras. Los líderes participandirectamente de los mecanismos explícitos demejora como comisiones clínicas y no clínicas ygrupos de trabajo y mejora.

5

EvaluaciónPlan

La evaluación final de los planes se realiza porparte del ED, mandos y gestores y se recoge en undocumento que se pone a disposición de losmismos para la comunicación a las personas ygrupos de interés, así como servir de base para elestablecimiento del nuevo plan

2e

Figura 1a-3 PAPEL DE LOS LÍDERES EN EL SISTEMA DE GESTIÓNLa implicación de los líderes en el hospital se realiza en cascadasiguiendo las líneas de responsabilidad establecidas en la

organización (figs 0-4, 2d-5). Todos los líderes están implicados encada escalón, tanto mediante la participación, en la comunicación comoen la gestión y evaluación de cada etapa, y la consecución de la Misión,Visión y Valores afecta a todos los profesionales del hospital.

El ED evalúa la efectividad del liderazgo anualmenteapoyándose en varios mecanismos:

a) Encuesta de personas: Desde 1999 se vienen introduciendodiversos ítems en las sucesivas encuestas que permiten valorar laefectividad del liderazgo de forma global y las diferentes dimensiones

de su perfil. Así mismo, su estratificación permite valorar tanto a losdirectivos por parte de los mandos como a éstos por parte de losprofesionales del hospital.

Los resultados de la encuesta se analizan por los líderes enreuniones mantenidas con los directivos, los mandos y losprofesionales de los servicios, recogiendo sugerencias que seincorporan al plan de gestión en caso de ser relevantes (2a). Algunosde los indicadores de la encuesta se recogen en la figura 1a-4 ypermiten constatar el notable incremento obtenido en la efectividad delliderazgo.

GRADO ACUERDO*ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL

99 01 03Tengo confianza en las decisiones que toma el E. Directivo 14 41 66Tengo confianza en las decisiones que toma mi responsable 44 64 71La estrategia del hospital está siendo acertada para mejorar 16 51 69Tu mando directo trata en equipo los proyectos que afectan a launidad --- 52 71

…. cooperamos con otros servicios para conseguir los objetivosdel hospital 52 56 63

Comportamiento de mi responsable es coherente con lo quedice 48 64 78

Figura 1a-4 *Grado de acuerdo: recogen los porcentajes “muy deacuerdo” y “acuerdo”, descartando la respuesta neutra.

% AdhesiónVALORES 1999 2001 2003Trabajamos para el paciente 71 83 78Respeto mutuo 67 86 90Trabajo en equipo 47 61 63Comunicación abierta 48 58 67Orientación al resultado 25 77 91Apuesta por la innovación - 63 74Sentido de pertenencia 35 81 91Consenso - 59 69

Figura 1a-5 GRADO DE ADHESIÓN CON LOS VALORESELEMENTOS DE

EVALUACION/FUENTES DE

APRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

97 Participación de tres líderes del ConsejoTécnico en la elaboración del PE (1,3,4)

98Estudio de mejores prácticas en liderazgodetectando la necesidad de evaluación yrevisión sistemática (1,3,6,7,8)

99

Incorporación de evaluación del liderazgo enencuesta personas (1,3,5,7)Revisión de la Misión e identificación valores(1,5)Elaboración Misión de cada proceso (1,5,7,8)Difusión de la MVV por los líderes y apoyo degestión visual (1,3,7)

00Formación a líderes en gestión de calidad total(2,3,6)Refuerzo a la difusión de la Misión en la revistadel hospital (2,5)

01Elaboración de la Visión por más de 80profesionales del hospital (1,7)Modificaciones encuesta personas paraevaluar liderazgo (1,2,5)

02 Elaboración PE con la colaboración de más de80 personas del hospital (1,3,5,9)

03 Diseño del proceso de liderazgo (1,2,3,6,7,9)Revisión Misión del hospital (1,3,9)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Evaluación Consejo

Técnico5. Voz de las

personas6. Formación7. Benchmarking8. Experto externo

(Costa)9. Experto externo

(Gesco)10. Modelo Capital

Innovación

04 Estudio para la implantación de evaluación deldesempeño a los líderes (1,2,5,7,9,10)

Figura 1a-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNComo resultado de la evaluación EFQM de 1998 se detecta la

necesidad de reflejar por escrito la cultura del compromiso del hospitalcon los valores y desde el año siguiente se incorporan progresivamenteen la encuesta de personal diversos ítems que permiten valorar lapercepción que tienen las personas del grado de adhesión y la

D

ER

Z

coherencia del establecimiento de los mismos (figura 1a-5). Elexcelente grado de adhesión alcanzado desde 2001 permite apreciar laefectividad de nuestro sistema de liderazgo.b) Evaluaciones cualitativas: Los grupos focales, las reuniones conlos servicios y los mecanismos de comunicación utilizados en nuestragestión permiten al ED valorar la percepción inmediata de las personasy realizar mejoras en el enfoque e implantación del liderazgo.c) Fuentes de aprendizaje: Las evaluaciones EFQM realizadas y laayuda de los evaluadores externos han permitido durante estos añoscomprobar la implantación y efectividad de nuestro enfoque yestablecer acciones de mejora en el mismo. Así mismo, la participaciónde expertos externos en la mejora de nuestro sistema de gestión, elanálisis de la actuación en el liderazgo de otras organizaciones (ASLEIrizar, Gasnalsa, Euskalit) la asistencia a jornadas técnicas (por ej,Jornada de Jerez en 2004 compartida con ASLE, premio europeo enliderazgo) y la consulta de literatura especializada ha permitido laincorporación de diversas mejoras relevantes para mejorar nuestrosistema de liderazgo, alguna de las cuales se recogen en la figura 1a-6.1 b IMPLICACIÓN PERSONAL DE LOS LÍDERES PARAGARANTIZAR EL DESARROLLO, IMPLANTACIÓN Y MEJORACONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL

Desde 1992, con la realización del Plan Integral de Calidad, laMejora Continua se establece de forma sistemática como la base

fundamental de la gestión, basándose este nuevo enfoque en losprincipios de la excelencia empresarial. El análisis de la experiencia deotros centros y el impulso dado por Osakidetza provocan que desde1995 se escoja el Modelo de Excelencia como eje para la detección eimplantación de áreas de mejora y mecanismo de evaluación yaprendizaje de nuestro sistema de gestión.

di

tcb

fiasg

pmhss

memorias como elemento de formación y aprendizaje en el hospital,distribuyéndola a todos los profesionales, así como a numerosasorganizaciones sanitarias (fig 1c-6).

Desde 2000, los informes de evaluación externa han servido parapriorizar e incorporar las áreas de mejora detectadas a nuestros planes.Incluso han servido de base para la elaboración del PE 2003, al serdistribuido y analizado el informe por las personas del hospital.

La progresiva incorporación de personas al Club de Evaluadores (6actualmente que realizan evaluaciones externas oficiales de otrasorganizaciones), la formación, difusión y participación mediante elModelo en el hospital, y el benchmarking han enriquecido en granmanera la comprensión del Modelo y su utilización. Por ejemplo, lasáreas de mejora se priorizaban por parte del ED en función de suimpacto sobre cuatro criterios (impacto en cliente, impacto enorganización, viabilidad y necesidad de mejora); a partir de 2003 sepriorizan según su influencia sobre los FCE y los objetivos, pasando aformar parte del PE y PG anuales para su desarrollo.

Las actividades de benchmarking y la formación son fundamentalespara mejorar el sistema y los líderes se implican activamente en sudesarrollo, tanto en sus dimensiones clínicas y profesionales como degestión, estimulando a las personas para la detección e implantación delas mejores prácticas y la formación, encontrándose múltiples ejemplosa lo largo de la memoria. Por ejemplo, el gerente, junto con otroslíderes, ha impartido todos los años formación directa a MMII, gestoresy profesionales del hospital en las principales herramientas de mejorade la gestión como EFQM, gestión por procesos, certificación ISO oCalidad Total. La implantación de la cultura de gestión de calidad y laformación de los líderes en herramientas de gestión permite disponerde una base sólida para la mejora del sistema. En 2004 se contribuye avalidar la aplicabilidad de un modelo de autoevaluación rápida

E

umarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 5

Figura 1b-1 SISTEMA DE GESTIÓN Y MEJORA CONTINUALa Mejora Continua está recogida en la Misión y afecta de forma

irecta a todo el sistema (1a-1). Además es un proceso estratégico quempulsa a todo el hospital para mejorar su sistema de gestión (Cr 5).

El sistema de gestión descrito a lo largo de la memoria se mejora aravés de los mecanismos descritos en las figuras 1b-1 y 1b-4. El cicloomienza con la evaluación EFQM, que además de la formación y elenchmarking permiten captar las áreas de mejora.

La primera autoevaluación se comienza a finales de 1996 tras laormación de todo el equipo directivo. Su realización supuso unamportante fuente de aprendizaje y la identificación y desarrollo de 24cciones de mejora que se incorporaron al PG. En 1998 se realiza unaegunda autoevaluación que prioriza 5 áreas de mejora (entre ellas laestión por procesos) y que supone un importante impulso a la mejora.

En 1999 se realiza una evaluación resumida que estimula al ED aresentarse a evaluación externa. Durante todo el 2000 se redacta laemoria con asesoría de Osakidetza y Euskalit, lo que supone unaerramienta de aprendizaje muy potente al no existir precedentes en elistema sanitario. La consecución de la Q Plata (>400) y Q Oro (>500)uponen un estímulo para las personas y nos permite utilizar las

(Evalexprés) diseñado por un grupo experto de Osakidetza.La implicación de los líderes en la mejora de nuestro sistema de

gestión se articula además mediante su participación y el estímulo a laimplicación de las personas en los grupos de trabajo y mejora delhospital Todos los miembros del equipo directivo impulsan y formanparte activa en todos estos órganos de participación. (figura 3c-2).

El perfil buscado en los líderes (1a) y su implicación en el día adía es la base imprescindible para facilitar y estimular a las

personas en la mejora continua y el sistema de gestión del hospital.Prácticamente la totalidad de los mandos y todos los gestores,

lideran la mejora de los procesos que les afectan. El desplieguealcanza a la totalidad de procesos del hospital. La metodología de lagestión por procesos incorpora en uno de sus apartados la elaboraciónde la misión del proceso, mediante el que se define el qué, para qué ypara quién de cada uno de los procesos (5a). Los gestores han lideradola misión de todos los procesos y abarca por tanto la totalidad de laactividad del hospital.

Más del 90 % de los líderes del hospital participan en grupos detrabajo y/o actividades de mejora, que junto con la utilización delModelo, la formación y el benchmarking han permitido los avances enel sistema de gestión descritos en la figura 2-2.

En el hospital utilizamos dos sistemas de revisión para evaluary mejorar este apartado:

a) La sistemática de evaluación del propio enfoque nos hace detectaráreas de mejora e incorporarlas a nuestro sistema de gestión. Esto hasupuesto mejoras en la aplicación de la autoevaluación, a potenciar laparticipación en el Club de Evaluadores o a ampliar la formación alíderes y profesionales.

b) La sistemática de liderazgo para el desarrollo de la mejora de lagestión que nos ha conducido a ampliar el papel de los líderes(gestores, coordinadores calidad) y a aumentar la impartición deformación en gestión a nuestros profesionales.

Para ello, además de las evaluaciones cualitativas, utilizamosindicadores que nos permiten evaluar los avances:

1.- La encuesta de personal incluye cuestiones que permitenvalorar la implicación de los líderes en la mejora ( ver 1b-2 y 7a-18).

D

ER

AUTOEVALUACIÓN E.F.Q.M.

FORMACIÓN GESTIÓN

BENCHMARKING GESTIÓN

BENCHMARKING

APRENDIZAJE

ÁREAS DE MEJORA

INFORMACIÓNRELEVANTE

Voz cliente Voz A. PrimariaVoz PersonasVoz Sociedad...

Planes OsakidetzaPlanes Dpto. ...

PLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA

AUTOEVALUACIÓN E.F.Q.M. AUTOEVALUACIÓN E.F.Q.M.

FORMACIÓN GESTIÓN FORMACIÓN GESTIÓN

BENCHMARKING GESTIÓN BENCHMARKING GESTIÓN

BENCHMARKING BENCHMARKING

APRENDIZAJE APRENDIZAJE

ÁREAS DE MEJORA ÁREAS DE MEJORA

INFORMACIÓNRELEVANTE INFORMACIÓNRELEVANTE

Voz clienteVoz A. PrimariaVoz PersonasVoz Sociedad... Plan Osakidetza Plan Dpto.

...

PLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓNPLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA

GESTIÓN POR PROCESOSGESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORAGRUPOS DE MEJORAMECANISMOS DE MEJORA


GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 01 03

Se realizan importantes esfuerzos para mejorar elfuncionamiento del hospital 63 74

Interés de los profesionales por actuar con eficacia 86 91Calidad servicio que se da a los usuarios del hospital 83 83

Figura 1b-2 IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES EN LA MEJORA2.- Las evaluaciones EFQM también han permitido evaluar este

apartado y establecer áreas de mejora (figura 1b-3).

AUTOEVALUACIÓN EFQM EVALUACIÓN EXTERNA1997 3711998 433 2000 401-4501999 512 2002 450-5002004 643 2003 501-550

Figura 1b-3 RESULTADOS EVALUACIONES EFQM3.- Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido

las descritas en 1a (figura 1a-6). Algunas de las mejoras realizadas eneste ámbito se aprecian en la figura 1b-5.

MECANISMOS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓNMECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LIDERES EJEMPLOS/EVIDENCIAS

Realizar la evaluación EFQM Realización de cuatro autoevaluaciones desde 1997 (fig 1b-3 )

Preparar evaluación externa

EDCoordinadoraCertificación Tres evaluaciones externas desde 2000 (fig 1b-3 )EVALUA

CIÓN EFQMPlan Estratégico ED/Otros Utilización del informe de evaluación EFQM 2000 para la elaboración del PEFormación de directivos ylíderes en gestión sanitaria

Gestores yMMII

Todos los directivos y más de 17 gestores han recibido cursos largos (anual) de formación engestión y cursos específicos de formación en herramientas de gestión.

Formación en herramientasde gestión

ED/Gestoresy MMIICoordinadoraCertificación

Los líderes reciben e imparten formación en herramientas de mejora de la gestión (Modelo EFQM,gestión por procesos, comunicación, priorización de problemas, certificación ISO, planificaciónestratégica, metodología 5S, calidad total).Guía para la gestión por procesos elaborada por el gerente y coordinadora de certificación

Despliegue Memoria EFQM E. DirectivoDistribución de la Memoria 2000 y 2003 a todos los profesionales y en el 2002 a los líderes, conuna guía explicativa del Modelo, como herramienta de formación y compartir el conocimiento engestión

FORMACIÓNEN GESTIÓN

Publicación Revista E. Directivo Publicación de artículos sobre gestión, mejora continua y evaluación de resultadosVisitas a otros centros Todos Las visitas realizadas nos han permitido profundizar en mejores prácticas de otras organizaciones

Visitas de otros centrosTutorías a organizaciones

Gestores yMMIIE. Directivo

Las sesiones de trabajo para compartir nuestro sistema de gestión con otras organizaciones asícomo la tutoría realizada con más de quince hospitales y numerosos profesionales son a su vezuna importante fuente de conocimiento en este ámbito

Asistencia a Cursos yJornadas Científicas Todos La participación en jornadas técnicas y cursos aportan la actualización necesaria tanto en

herramientas clínicas como de gestiónParticipación grupos trabajo Todos La participación de nuestros líderes en diversos grupos de trabajo con Osakidetza

BENCHMARKINGGESTIÓN

Colaboración conAsociaciones

Gestores yMMIIE. Directivo

La pertenencia a Euskalit con seis evaluadores, al Club 400, promotores de 5S, la S.E.C.A. (JuntaDirectiva de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, la I.S.Q.ua (Internacional de calidad) o elObservatorio Ciudadanía permiten a los líderes estar actualizados y ser parte de los últimosavances en gestión de calidad para incorporarlos a nuestro sistema

Mejora Continua Todos Estímulo a las personas para la detección e implantación de las mejores prácticas y la formaciónParticipación en grupos de trabajo y Comisiones (todos los directivos y gran número de líderes)

Plan Estratégico y PG ED y GP Comunicación, seguimiento y evaluación de los planes en sus unidades y procesosConsejo Técnico yComisiones Todos Los líderes analizan y priorizan las propuestas de mejora de estas comisiones y las incorporan en

su caso al PG

Análisis de encuestas E. Directivo Los líderes analizan con las personas los resultados de las encuestas para incorporar áreas demejora en el sistema (5e, 6, 7,8)

MEJORASSISTEMAGESTIÓN

Utilización del Modelo CapitalInnovación E. Directivo Metodología de evaluación y gestión de la mejora continua y la innovación en organizaciones,

siendo pioneros en su validación y aplicación en el sector sanitarioFigura 1b-4 MECANISMOS DE MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓN POR PARTE DE LOS LIDERES

ELEMENTOS EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

AÑO MEJORAS REALIZADAS

98Incorporación de miembros del Consejo Técnico a la elaboración de la adaptación del Plan Estratégico (1,3,4)Se establece la Comisión Biblioteca y Docencia y se incorpora la Comisión Central de Calidad al Consejo Técnico (1,3,6)Impulso a la formación en calidad para todos los líderes (1,3,5)Incorporación acciones de la autoevaluación al Plan de Gestión (1,3)

99 Se constituye un grupo de profesionales para el apoyo a la implantación de la Gestión por Procesos (1,3,6,7)

00Presentación a Evaluación Externa EFQM (1,2,3,6)Aumento de grupos de mejora (grupos para análisis de encuestas, gestión medioambiental, implantación Hospital Amigo de losNiños) (1,2,3,4,6)

01Distribución Memoria EFQM a todos los profesionales (2,3)Incorporación de ítems en encuesta personas para valorar este apartado (1,3,6,7)Constitución de equipo implantación 5S y grupos para la planificación estratégica (1,2,3,6)

02Constitución de grupo para elaboración de la Visión, grupos de trabajo para certificación ISO y grupo elaboración memoria(1,2,3,5,6,7)Participación elaboración de la memoria de diez líderes (1,3,6)

03Se aumenta la formación en procesos y certificación a los profesionales (2,3,4,5)El hospital se incorpora al grupo de Promotores 5S (5,6)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Voz de las personas5. Formación6. Benchmarking7. Expertos externos8. Modelo Capital

Innovación9. Mas Innovación

(empresaespecializada)

04

Validación del MCI para su utilización por organizaciones sanitarias (1,8)Constitución de equipos de proceso y formación práctica (1,2,3,5,6,8)Formación sobre trabajo en equipos de alto rendimiento en Comité de Dirección como piloto para los equipos de proceso (1,9)

Figura 1b-5 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN


1c LOS LÍDERES INTERACTUAN CON CLIENTES, ALIADOS YREPRESENTANTES DE LA SOCIEDAD

Los grupos de interés prioritarios para alcanzar la Misión conlos que se tienen que relacionar nuestros líderes son:clientes, atención primaria, proveedores, sistema sanitario y

sociedad.El estilo de liderazgo que promovemos facilita una participaciónproactiva de los líderes para captar las necesidades de los grupos deinterés y establecer mecanismos de mediación para mejorar nuestrosservicios en función de ello, en muchos de los cuales hemos sidopioneros en el sistema sanitario. La gestión por procesos y lacontribución de mecanismos complementarios como el empowerment,la gestión del conocimiento o la comunicación contribuyen de formasinérgica al liderazgo en este ámbito.

Si bien existen múltiples mecanismos de implicación sistemáticacon los grupos de interés, destacamos alguno de ellos por suimportancia y especificidad. Las especiales características de lasrelaciones que se establecen en el hospital con los clientes ayudan acomprender la intensidad del trato e implicación personal de nuestrosprofesionales con los mismos y supone una fuente muy potente decaptación de necesidades y compromiso con el servicio. La necesidadde coordinarnos con el dispositivo asistencial de A. Primaria paraasegurar la sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, y lasfuentes de evaluación y aprendizaje utilizadas, han hecho que sedesarrollen múltiples mecanismos de diálogo y colaboración con susprofesionales que han convertido al hospital en una referencia en estecampo.

Además se establecen relaciones intensivas de participación ycolaboración con otros centros sanitarios y sus profesionales,asociaciones profesionales y sociales, o con asociaciones deexcelencia como Euskalit, como elemento de aprendizaje y difusión denuestros conocimientos clínicos y nuestra cultura de gestión.

Los mecanismos de implicación descritos en las figuras 1c-1 a 1c-4 sirven a su vez de base para el establecimiento de la estrategia y losplanes del hospital. En la figura 2a-1 se puede ver los procesos en losque se sustentan y la forma en que son utilizados para la mejora denuestra gestión. Algunos ejemplos de actividades de difusión podemosencontrarlos en la figura 1c-6.

La evaluación y revisión de la efectividad del liderazgo eneste ámbito, tanto de cómo ejercerlo como del propiosistema, se realiza en base a los resultados de las

encuestas realizadas (clientes, proveedores, sociedad), lasevaluaciones EFQM y a la evaluación cualitativa del ED. Las fuentes

de aprendizaje utilizadas en este criterio han sido descritas en 1a(figura 1a-6).

La encuesta de personal contiene diversos ítems que permitenevaluar diversas dimensiones relacionadas con la implicación de nuestroslíderes y los grupos de interés, y su evolución permite constatar laefectividad de nuestro enfoque (figura 1c-5).

% ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03El responsable de mi unidad trata la satisfacción del clientecomo principal prioridad 47 73 87

En mi unidad trabajamos para satisfacer las necesidades denuestros clientes 71 95 95

En mi unidad sabemos a quien va dirigido nuestro trabajo 80 85 85Mi unidad comprende las necesidades de los clientes 52 78 78

Figura 1c-1 IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES CON CLIENTESEl análisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultados delas encuestas (ver 6a y 8) y el aprendizaje nos han permitido mejorar elenfoque en este apartado, recogiéndose algunas de ellas en la figura1c-7.

ELEMENTOS EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

AÑOMEJORAS REALIZADAS

98

Creación del Consejo Técnico Mixto con A.Primaria, grupo focal para elaboración deencuesta y realización de encuesta,distribuyendo los resultados a los líderes(1,3)

99

Incorporación de área de mejora detectadasen encuesta A.Primaria (localización,evaluación calidad informes de consultas)(1,5,7)Difusión y análisis de necesidades de losgrupos de interés con los líderes delhospital (1,3)Distribución revista del hospital a grupos deinterés (1,3,9)

00 Establecimiento del Reconocimiento aproveedores (proveedor preferente)

01 Sustitución del Consejo Técnico Mixto porreuniones con los JUAPs (1,5)

0203

Ampliación de captación de necesidades yexpectativas y percepción medianteencuesta a proveedores, ayuntamientos,organizaciones y sistema sanitario(1,2,3,6,9)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Voz de las personas5. Voz Atención

Primaria6. Encuestas clientes,

proveedores sistemasanitario y sociedad

7. Consejo Técnico8. Formación9. Benchmarking

04Ampliación de mecanismos de participacióncon la sociedad y Certificación ISO 14.001(1,2,3,6,9)

Figura 1C-7 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

MECANISMO RELACIÓN PAPEL DE LOS LÍDERESLÍDERES

IMPLICADOSVER

Contacto directo conclientes

Los líderes mantienen un contacto directo con los clientes de forma intensiva y diaria, tanto prestando elservicio, como mediante la detección de expectativas y necesidades Todos 2a

5d

Encuestas clientesLos líderes evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, ola incorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes yacompañantes

Todos 6

Quejas, reclamaciones,sugerencias

La respuesta a reclamaciones es personal y los líderes aseguran su realización. Además proponen acciones demejora tras la evaluación de los informes del SAPU y las sugerencias recogidas de los clientes Todos 5e

Grupos focales Los líderes establecen la necesidad de un grupo focal, participan en los mismos y elaboran las conclusiones yacciones de mejora Todos 5e

Encuesta A. Primaria Los líderes evalúan los resultados y elaboran propuestas de mejora. Se distribuye la evaluación con lasconclusiones a todos los médicos de A. Primaria Todos 6

Reuniones directivosAtención Primaria

El ED mantiene reuniones periódicas con los directivos de A. Primaria para la el seguimiento de objetivosconjuntos, o la detección, implantación y seguimiento de planes de mejora conjuntos

EquipoDirectivo 2a

Profesionales AtenciónPrimaria

Los líderes participan de forma directa con los profesionales de A. Primaria para la resolución de problemas oformación conjunta, así como en los órganos de colaboración y participación con los mismos (Consejo Técnico yequipo proceso consultas)

Todos 2a

CLIENTES

Reuniones JUAPEl ED y el equipo de proceso de consultas mantiene reuniones con los responsables de A. Primaria (JUAP) parala detección de áreas de mejora y establecimiento de planes conjuntos para mejorar la atención y continuidadde cuidados a los pacientes

EquipoDirectivo 2a

Figura 1c-2 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LOS CLIENTES

ED

ER


Figura 1c-3 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON EL SISTEMA SANITARIOEncuestaproveedores

Elaboración y evaluación de la encuesta a proveedores como fuente para profundizar en sus necesidades y grado derespuesta del hospital ED 4b, 4c

Evaluaciónproveedores El ED revisa la eficacia de la relación estableciendo o revisando las alianzas en colaboración con los líderes de unidad Todos 4a

Reconocimientoa proveedores

El ED realiza un reconocimiento anual mediante el nombramiento y publicación en la Web a los proveedoresdestacados por su colaboración al desarrollo del hospital ED 1c

PROVEED Reuniones

proveedoresDebido a las características de nuestro personal, que cuenta con una alta cualificación, es inherente a nuestraorganización la relación directa de nuestros líderes y profesionales con los proveedores para introducir mejoras en losservicios asistenciales

Todos 4a

Figura 1c-4 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON PROVEEDORES

Corporaciones locales Reuniones periódicas con los Ayuntamientos de la zona para conocer necesidades y expectativas, planes quepuedan afectar a la demanda del hospital o colaborar en planes de formación o gestión ambiental Gerente 2a, 8

Difusiónconocimientos engestión

Contribuimos activamente a la difusión de nuestros conocimientos y experiencias adquiridas en gestión de calidadtotal mediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones (Figura 1c-5), participando activamente enasociaciones de calidad como la SECA o la ISQua

ED y 4líderes

4e,8a

Difusiónconocimientos clínicos

Los líderes asistenciales tanto médicos como de enfermería colaboran mediante la enseñanza de prácticas,docencia o publicaciones a la difusión de los avances clínicos y resultados en salud del hospital

Líderesdel ámbitoasistencial

4e,8a

Difusión educaciónsanitaria

Los líderes estimulan la realización de charlas de divulgación sanitaria por profesionales en escuelas,asociaciones, programas de televisión local (36 personas) y Revista

Participan-tes

4e,8a

Gestiónmedioambiental

Además de los grupos de trabajo, los líderes participan activamente en la comunicación y gestión de la políticamedioambiental del hospital Todos 4c,

8bReconocimientos Se realizan entrevistas o reconocimientos a personas o instituciones mediante la revista del hospital ED 3eEncuestas Elaboración y evaluación de encuestas a la sociedad Todos 8a

UniversidadColaboración en proyectos de investigación de clientes y gestión por procesos (U. Miguel Hernández de Alicante,U. Informática Gipuzkoa, Universidad Sociología del País Vasco), formación en Modelo (F. Ingenieros y F.Económicas P.V.) o formación en evaluación (Curso ANECA para todas las universidades)

Gerente 4a

Colegios y Asoc.Profesionales

Participación con asociaciones profesionales, organización y participación en jornadas técnicas (congresosnacionales de Cirugía, Urología y Radiología, e internacionaesl de cirugía, pediatria y calidad) Todos 2a,4e

ReunionesAsoc.usuarios

Los líderes mantienen contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades yexpectativas y plantear nuevas respuestas de servicio Todos 2a,

8a

Agentes Sociales Formación a delegados sindicales a nivel nacional y participación en grupo de expertos para proyecto desostenibilidad del SNS Gerente 8b

SOCIEDAD

Euskalit Colaboramos como socios de Euskalit, mediante la difusión de nuestras prácticas de gestión en charlas opublicaciones y con la participación de seis miembros del Club de Evaluadores

EquipoDirectivo

1b,8a

Figura 1c-5 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LA SOCIEDADAño Presentaciones en Jornadas Técnicas Visitas Formación-Publicaciones

1999

- Presencia en 6 Congresos conpresentación de Ponencias yComunicaciones (Premio CongresoSECA)

- Visita de EquiposDirectivos de 5hospitales para conocernuestra experiencia enEFQM y gestión porprocesos

- Apoyo a 4 proyectos de investigación en gestión y consenso en la evaluaciónexterna de 2 organizaciones- Impartición de formación en Jornadas con 5 instituciones (Universidad Complutensede Madrid, Cámara de Comercio, H. Monte Naranco…)- Publicación de artículos en diversos medios como Osteba, Qualitas Hoddie, DiarioMédico, Revista Española de Calidad Asistencial

2000

- Asistencia a 3 Congresos en los quese presentan 5 Ponencias,Comunicaciones y talleres (Congreso deCalidad Asistencial, Documentación,Jornadas de Costes Sanitarios)

- Visita de EDs de 5organizaciones paracompartir experienciasen gestión (Euskalit,Danobat, InstitutoOncológico Catalán…)

- Apoyo a 6 proyectos de investigación y desarrollo de sistemas de calidad en lagestión (FIS de Primaria para mapa de procesos, Comunicación Interna EscuelaAndaluza de Salud Pública, Adaptación del Modelo Iberoamericano de Excelencia,Grupo de expertos en gestión del Ministerio de Sanidad…)- Impartición de formación en gestión y calidad en 9 centros (Hospitales, Universidaddel País Vasco, Diputación de Tarragona, Escuela Andaluza de Salud Pública…)- Dos publicaciones en materia de Calidad Total

2001

- Congreso Nacional de Hospitales conla obtención del Premio Golden Helix- Congresos de Calidad y gestiónsanitaria con presentación de 8Ponencias y Comunicaciones- Taller de Gestión por Procesos en elCongreso Internacional de CalidadAsistencial

- Visita de 6Organizaciones paraconocer nuestro sistemade gestión y compartirexperiencias en gestión(Hospital La Fe deValencia, FundaciónMatía, UniversidadCatólica de Chile…)

- Difusión de la Memoria EFQM a 140 centros- Difusión de herramientas de gestión del hospital (encuesta de personal y AtenciónPrimaria, mapa y documentación de procesos…), a más de 20 organizaciones- Tutoría continuada para la elaboración de la Memoria EFQM a 2 centros- Jornadas de formación en 14 centros, tanto en el ámbito hospitalario comoempresarial y social- Artículos y participación en publicaciones de difusión de la calidad y la excelencia(Adaptación del Modelo EFQM al ámbito sanitario, Revista Española de CalidadAsistencial, Mejores prácticas del Club 400…)- Link a la página de Euskadikalitatea (Gobierno Vasco)

Grupos de trabajo

Colaboración de líderes en proyectos de investigación en calidad (Kaliker, C. Programa), agencia de evaluaciónde tecnologías (Osteba), O+IKER, Grupo de Procesos, Grupo e-Osabide, Grupo de aseguramiento de la calidadde Osakidetza, Grupo de trabajo en valores, Grupo de trabajo para estrategia de gestión de personas, o grupos detrabajo con D. De Sanidad para la evaluación y mejora de los sistemas de gestión (C. Programa, Gestión Clínica,Carrera Profesional), Programa de I+D+i del Gobierno Vasco

Todos 3c

Contrato Programa El ED realiza la negociación, comunicación y seguimiento del C. Programa ED 4bContacto conOsakidetza

Los directivos mantienen reuniones de seguimiento de planes, controles de gestión, colaboración en líneas dedesarrollo y colaboración con grupos de trabajo para la mejora general del sistema ED 2a

Encuestas Los directivos detectan la necesidad y elaboran encuestas para evaluar la percepción de grupos de interés ED 4c,8aPublicaciones,memorias

Los líderes colaboran en la elaboración de estudios y publicaciones que elabora la Organización Central, elDepartamento o Asociaciones profesionales para la difusión de mejoras clínicas y de gestión Todos 2a

SIS

SAN

Convenios de terceros Los directivos captan las necesidades, comunican la cartera de servicios y distribuyen la revista del hospital ED 2a, 8a


2002

- Presentación a modelo y obtención delPremio Ciudadanía 2002- Comunicación en II Encuentro deGanadores de Premios de Excelencia- Congreso de la SECA conpresentación de taller, 4comunicaciones y posters

- Visita de ED de 6centros hospitalarios (H.del Mar, Cruz Roja deBarcelona, Clínica LaZarzuela…)

- Tutoría en la realización de la memoria EFQM a 2 centros sanitarios Participación en la ”Guía de una gestión basada en Procesos” de Euskalit- Jornadas de formación EFQM y procesos a 6 organizaciones (H. Clínico deSalamanca, Escuela andaluza de Salud Pública, H. General de Asturias…)- Colaboraciones en publicaciones sobre certificación ISO y gestión del conocimiento

2003

- Congreso SECA (6comunicaciones)- Presentaciones en ConferenciaEuropea RRHH, JornadaAdministración de hospitales,Comunicación interna, CongresoNacional Documentación Clínica yCongreso Nacional de Cirugía

Visitas de directivos yresponsables de 8organizaciones

Utilización Memoria EFQM del hospital para formación en cuatro CCAA y diferentesorganizaciones sanitariasFormación en EFQM, Calidad y Gestión por Procesos en 13 organizaciones yServicios de Salud (Comunidad Madrid, Navarra, Cantabria, Escuela de Ingenieros,Hospital San Pablo, Ramón y Cajal...)Difusión de memoria, encuestas, PE a 27 organizacionesParticipación en grupo de expertos con Osakidetza (Gestión Clínica, EvaluaciónEFQM)Elaboración material docente en Master de Gestión Sanitaria y participación en doscolaboraciones publicadas

2004

- Congreso SECA (7 comunicaciones )- Presentaciones en JornadasNacionales BSC Madrid y UniversidadZaragoza, Ministerio de Sanidad,Proyecto Signo, Congreso NacionalRadiología, JornadasEnfermería,Juntas Castilla-León,Premio Ciudadanía

Visitas de directivos yresponsables de 4organizaciones

Formación en EFQM, Calidad, Planificación Estratégica, Comunicación, Gestión porProcesos y Gestion medioambiental en 14 organizaciones y Servicios de Salud(Murcia, Madrid, Ministerio Sanidad, Canarias, Escuela de Salud Publica, InstitutoCarlos III... )Participación en grupo de expertos con Osakidetza (Validacion Evalexpres, CarreraProfesional, Gestion de Personas )Formacion en calidad y evaluacion a 200 catedraticos y profesores universitarios de laUniversidad Española (Proyecto ANECA)Difusión de memoria, encuestas, PE a 25 organizacionesArticulo en revista QualitasParticipación en Plan de Ciencia y Tecnología del Gobierno Vasco

Figura 1c-6 EJEMPLOS DE ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN EN CALIDAD TOTAL1d LOS LIDERES REFUERZAN UNA CULTURA DE EXCELENCIA

ENTRE LAS PERSONAS DEL HOSPITAL Las medidas utilizadas en este ámbito deben enmarcarsedentro de las limitaciones en gestión de personas descritas

en el Cr 3. Aunque todos los sistemas del hospital deben articularseentre sí para contribuir a motivar y cuidar a las personas, se han definidocuatro mecanismos sistemáticos para su desarrollo. Existen múltiplesactividades, descritas a lo largo de la memoria, para motivar por mediode la implicación y el empowerment, apoyar a las personas mediante lacomunicación y la formación, y aportar reconocimiento cuando elesfuerzo o el logro así lo requieren. Todos estos mecanismos se utilizande forma sinérgica para conseguir los objetivos del hospital.

Los líderes implicados en cada mecanismo son los que seconsideran efectivos para su desarrollo. El Gerente y el ED tienen lafunción de servir de guía, definir y desplegar los planes que permitan suconsecución y evaluar la efectividad de los mismos. El despliegue serealiza a través de los MMII, que ejercen el mismo papel en susunidades para que llegue a todas las personas del hospital. Los gestoresy equipos de proceso gestionan la mejora continua y estimulan para elloa las personas implicadas en su proceso.

En las siguientes figuras (1d-1/1d-4) se describen los principalesmecanismos utilizados para el desarrollo de cada apartado, el papel de

los líderes, los líderes implicados, las personas a las que puede afectary los subcriterios de la memoria en los que se describen los mismos. El ED ejerce una función añadida en estos mecanismos, comocohesión y apoyo para los líderes y para las personas del hospital y susistema de gestión.A.- EMPOWERMENT: La delegación de responsabilidades y laimplicación de las personas responsabilizándose de su gestión es unpotente mecanismo utilizado de forma intensiva y sistemática en elhospital y que se articula mediante la gestión por procesos (ver 3).B.- COMUNICACIÓN: La política de puertas abiertas, en la que todaslas personas pueden dirigirse a cualquier líder del hospital de formadirecta y los planes y mecanismos de comunicación implantados deforma sistemática desde 1999, son los principales mecanismosutilizados en este ámbito (ver 3).C.-FORMACION: La formación, tanto para el trabajo especifico como para lamejora de la gestión, es un pilar básico de nuestra organización, y elcrecimiento técnico de las personas es un elemento contenido en la Visión.En consecuencia, la formación y la tutoría personal son un importanteelemento de liderazgo con un amplio despliegue en el hospital (3b, 4e).D.-RECONOCIMIENTO: Los mecanismos de reconocimiento a laspersonas o unidades por sus logros son múltiples (3e). El papel de loslíderes es el de detectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercerde forma directa el reconocimiento.

EMPOWERMENT

MECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LÍDERESIMPLICADOS PERSONAS VER

Empowermentjerárquico

Los líderes delegan responsabilidades y capacidad de decisión a través de la cadena de mando,como establecimiento de acciones del PG, cambios de carteleras de trabajo, contratación depersonas, asignación de presupuestos de personal o el diseño o modificación de sus servicios

ED y MMII TodasIntrod

3a, 3c, 4b,4c

El ED diseña la figura y realiza los nombramientos de gestores de proceso, como elemento dedelegación de poder sistemático para la mejora continua de los procesos ED Gestores

100% procesosGestión porprocesos Los gestores dan participación y autonomía a las personas implicadas en su proceso, además

de describir, diseñar, evaluar y mejorar sus procesosGestores de

proceso Todas5a, 5b

Autonomíaclínica

Todos los líderes impulsan y apoyan la autonomía en las decisiones de ámbito clínico para laatención directa al paciente en los procesos asistenciales

ED y MMIIasistenciales

Personalasistencial (80%) 3c

Grupos detrabajo

Los líderes identifican la necesidad de formar grupos, participan de forma activa, realizan elseguimiento, aportan recursos como la liberación horaria, aceptan las conclusiones y apoyanla decisión en los grupos de trabajo descritos en la figura 3c-2

ED y MMII yGestores Todos 3c, 5a, 5b

Gestión delconocimiento

Los líderes estimulan la detección de necesidades y la promoción de la docencia y elconocimiento, participando así mismo de forma activa en la docencia. ED, MMII Todos 3b

Encuesta depersonal

Los líderes participan en el grupo focal para la validación de encuestas, así como en el análisis y difusiónde resultados y apoyan a las personas a conseguir sus planes, objetivos y metas profesionales

ED, MMII yGestores Todos 7a

Figura 1d-1 MECANISMOS DE EMPOWERMENT A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

ED


COMUNICACIÓN


Reunionesgenerales

El ED comunica la estructura estratégica, objetivos, planes y acontecimientos de interés para laspersonas mediante la realización de reuniones generales ED Todas 2d

Reuniones conservicios

Los directivos y líderes se reúnen con los servicios para transmitir objetivos de servicio,establecer planes de actuación y difundir acontecimientos relevantes ED, MMII Todas 2d

Cuadros demando

Los líderes diseñan la información relevante y los indicadores para los cuadros de mando y laevaluación de sus procesos y/o unidades

ED, MMII,Gestores Todas 2d ,5b

Procedimientode acogida

Los líderes informan al personal de nueva incorporación, explican los objetivos y la cultura delhospital, presentando a los compañeros y mandos directos ED MMII Nuevo

personal 3a

Grupos detrabajo

Los líderes conducen, participan y transmiten los aspectos relevantes en función de cada grupodescrito en la figura 3c-2

ED, MMI,Gestores Participantes 3c

Encuestas Los líderes participan en el diseño del sistema de encuestas, evalúan y transmiten resultados,identifican áreas de mejora y proponen planes de actuación en función del análisis ED, MMII Todas 3d, 7a

Grupos focales Los líderes detectan la necesidad de creación de grupos, participan y evalúan los mismos ED, MMII Todas 3d, 7aCelebracionessociales

Los líderes participan en el diseño de la organización, colaboran en la puesta en marcha yparticipan en los actos sociales

ED, MMI,Gestores Todas 3d

Accesibilidad La totalidad de los líderes tienen una accesibilidad total en el contacto diario. Así mismotransmiten los objetivos, orientan y apoyan a las personas

ED, MMI,Gestores Todas 3d

Diversos Los líderes diseñan y participan en los mecanismos de comunicación para todo tipo deinformación (Intranet, Revista…) descritos en la figura 3d-1

ED, MMI,Gestores Todas 4e

Figura 1d-2 MECANISMOS DE COMUNICACIÓN A LAS PERSONAS POR PARTE DE LOS LÍDERESFORMACIÓN


FormaciónContinuada

Los líderes seleccionan necesidades de formación, participan en el diseño de planes, realizan elseguimiento y estimulan a las personas a participar en los programas de formación continuada ED, MMII, Gestores Todas 3b 4e

Entrenamientoen el trabajo

Los líderes forman a las personas por medio del intercambio de conocimientos y técnicas en eltrabajo diario ED, MMII, Gestores Todas 3b 4e

Autoformación Los líderes estimulan la autoformación de las personas bajo su responsabilidad ED, MMII Todas 3b 4ePublicaciones Los líderes participan y estimulan la realización de publicaciones técnicas y de gestión ED, MMII Todas 3b 4eProyectosinvestigación Los líderes participan, conducen y estimulan la participación en proyectos de investigación ED, MMII Todas 3b 4e

SesionesClínicas

Los líderes clínicos participan y estimulan a las personas para participar e implicarse en lapreparación y realización de sesiones clínicas ED, MMII Médicos 3b 4e

Congresos yJornadas

Los líderes participan, asesoran y estimulan a las personas para la asistencia y presentación detrabajos en jornadas técnicas y congresos ED, MMII Todas 3b 4e

Implicacióndocente

Los directivos forman a otros líderes y a las personas herramientas de gestión y calidad.Los líderes realizan formación especialmente a los profesionales asistenciales ED, MMII, Gestores Todas 3b 4e

CertificacionesISO

Los líderes conducen, participan, estimulan y realizan formación a las personas de los serviciosen vías de certificación ED, MMII, Gestores Participan

tes 5a 5b

Tutoría gestiónpor procesos

Los directivos imparten formación y apoyan mediante tutoría personal a los gestores de procesoen su desarrollo ED Gestores 5a 5b

Revista Los líderes divulgan temas de calidad en la gestión y educación sanitaria ED, MMII, Gestores Todas 3dFigura 1d-3 MECANISMOS DE FORMACIÓN A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

RECONOCIMIENTO

MECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LÍDERESIMPLICADOS

PERSONAS VER

Reuniones Los líderes realizan reconocimientos a personas o a servicios en reuniones generales, deservicio o de grupos de trabajo ED, MMII, Gestores Todas 3e

Nombramientos El ED realiza los nombramientos de gestores de proceso o asignan responsabilidadesespeciales (coordinador calidad) ED Gestores 3e, 5a

Jerárquico Los líderes aportan reconocimiento a las personas ante el trabajo bien hecho ED, MMII Todos 3ePromoción yAdecuaciones

Los líderes definen los criterios y seleccionan a las personas para promociones temporales apuestos de trabajo de superior categoría y adecuaciones de puesto ED, MMII Todas 3b, 3e

Horarios Los líderes favorecen la flexibilidad de horario ante responsabilidad demostrada ED, MMII Médicos 3eCondiciones detrabajo

Los líderes cuidan las condiciones de trabajo de los profesionales, seleccionan acciones demejora y estimulan su implantación ED, MMII, Gestores Todas 3e

Recursos Los líderes realizan una asignación preferente de recursos de apoyo y formación ante undesempeño destacado o como estímulo a la implantación de mejoras ED, MMII Todas 3e, 4b

Cartas Los líderes escriben y transmiten cartas de reconocimiento o agradecimiento a losprofesionales por logros personales o de unidad ED, MMII, Gestores Todas 3e

Felicitaciones El Director de RRHH, en nombre del ED, felicita los cumpleaños y nacimiento de hijos Dirección RRHH Todas 3e

Fiestas Los líderes organizan y participan en la fiesta de jubilados, celebraciones ante reconocimientosexternos o despedidas de profesionales ED, MMII, Gestores Todas 3e

ParticipaciónAdemás de la detección de la necesidad y la selección de grupos, los líderes participan entodos los grupos de trabajo estimulando la participación y ejerciendo reconocimientos antedesempeño destacado a personas o equipos

ED, MMII, Gestores Todas 3b

Revista Los líderes proponen la aparición en la revista del hospital de personas o servicios, y realizanfelicitaciones generales o de equipos ante premios o reconocimientos externos ED, MMII, Gestores Todas 3d

Figura 1d-4 MECANISMOS DE RECONOCIMIENTO A LAS PERSONAS DESARROLLADOS POR LOS LÍDERES


El ED realiza la evaluación y revisión de la efectividad delliderazgo mediante el análisis de la Voz de las Personas, la

evolución de los planes (comunicación, formación) y del análisis de lasevaluaciones EFQM.

Las encuestas de personal contienen diversos ítems que permitenevaluar y confirmar la efectividad del enfoque (figura 1d-5).

ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO ACUERDOLiderazgo 99 01 03El comportamiento de mi responsable de unidad escoherente con lo que dice 47 64 78

La dirección del hospital es receptiva a los problemasde los trabajadores --- 38 55

Trato personal de tu superior directo es satisfactorio --- 79 85EmpowermentEl responsable de mi unidad me anima a aumentar mislímites de decisión 20 38 66

…me anima a aportar nuevas ideas para mejorar mitrabajo 36 51 71

Tengo autonomía para tomar decisiones 37 63En el hospital trabajamos mas por acuerdos --- 48 69Las sugerencias que realizo son escuchadas yconsideradas --- 43 63

Formación…… me anima y me apoya a estar formándomecontinuamente 25 48 78

Comunicación….. trata en equipo los proyectos de la unidad --- 52 71…anima a los profesionales a hablar abiertamente 44 51 70Reconocimiento…mis resultados gozan de reconocimiento 17 31 48…se valora y se reconoce el trabajo bien hecho 34 52 65

Figura 1d-5 RESULTADOS ENCUESTA DE PERSONASLa mejora del liderazgo en estos apartados proviene de las mejoras

de las habilidades personales de los líderes y de la mejora del mismosistema. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sidolas descritas en 1a (formación, benchmarking). El estudio de las mejoresprácticas, éstas fuentes de aprendizaje y las evaluaciones realizadashan permitido establecer numerosas mejoras, que demuestranclaramente su efectividad como se aprecia en la figura 1d-5,alguna delas cuales se recogen en la figura 1d-6.

ELEMENTOSEVALUACION/FUENTES DE

APRENDIZAJE


98Gestión del presupuesto de personal deenfermería por sus responsables (1,3)Reuniones de líderes con los servicios paraevaluación de encuestas (1,3,6)

99

Desarrollo empowerment mediante gestores deproceso (1,3,6,7)Incorporación de la Revista del hospital (1,3,7)Formación a líderes en gestión de procesos yherramientas de mejora (1,3,5,6,7)

00Desarrollo sistemático certificación ISO (1,2,6,7)Desarrollo de la Intranet (2,4,7)Formación a líderes en EFQM (1,2,3)

01Procedimiento de acogida a personas de nuevaincorporación (1,2,4)Difusión de conocimientos en gestión mediantela revista y Formación 5S (1,5,6,7)

02 Nombramientos coordinadores de certificacionesy formación en calidad (1,2,3,5,7)

03Implicación de 5 profesionales del hospital enauditorías internas para certificación ISO9001:2000 (1,2,4,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación

EFQM4. Voz de las

personas5. Formación6. Expertos

externos7. Benchmarking

04Constitución de 4 Equipos de proceso yformación en gestión de equipos de altorendimiento (1,3,6,7)

Figura 1 d-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

1e LOS LIDERES DEFINEN E IMPULSAN EL CAMBIO EN ELHOSPITAL

El cambio de nuestro sistema de gestión y de los procesos paraadaptarnos a las necesidades actuales y futuras de los grupos de

interés y mejorar la consecución de la Misión es uno de nuestros ejes deactuación, y la apuesta por la innovación es uno de nuestros valoresculturales (1a-1). La gestión del cambio y la implicación de los líderes enel mismo ha supuesto una de las claves diferenciales del hospital y sugestión sigue el esquema de la figura 1e-1.

Figura 1e-1 ESQUEMA DE GESTIÓN DEL CAMBIOIdentificación de cambios: La identificación de los cambios necesariosen el hospital, su modelo de gestión o sus relaciones externas proveníanantes de diversas fuentes de información, cambios tecnológicos,evaluación de resultados, evaluación EFQM, requerimientos deOsakidetza... Posteriormente van confluyendo en torno al PE y loscambios relevantes se detectan a traves del análisis estratégico delhospital y de la formulación de sus estrategias. Por ejemplo laimplantación de la gestión por procesos partió de un área de mejora dela autoevaluación EFQM, mientras que la revisión en profundidad de lamisma en 2004 ha partido del análisis del DAFO realizada durante larevisión del PE.

Actualmente las fuentes de información utilizadas para comprenderlos fenómenos internos y externos que impulsan el cambio en el hospitaly anticiparnos a la nuevas necesidades actuales y futuras de los gruposde interés son las relacionadas en 2a y 2b.Priorización: Actualmente muchos de los cambios en el hospital sedeciden por criterios de negocio según su capacidad para conseguir losobjetivos del mismo y, por tanto, se priorizan en base a la estructuraestratégica y el análisis DAFO realizado (2c). El proceso de mejoracontinua (1b) y la gestión de procesos clave (2c) aportan guíascomplementarias para la selección de los mismos.

Algunos cambios realizados en el hospital son obligatorios, biensea inducidos por cambios legales o por cambios impulsados desde elDepartamento de Sanidad u Osakidetza y que afectan a todos loscentros de la red; en alguno de ellos hemos servido de ejemplo tractorpara los centros de Osakidetza o del SNS (certificación ISO, evaluaciónEFQM...).

Tanto unos como otros quedan contemplados en la planificación delhospitalPlanificación: El ED establece el PE como marco del cambio, y sudefinición y despliegue establecen los cambios a realizar mediante dosvías:a) Los cambios que afectan a un proceso o tienen escasa repercusiónen el hospital se realizan vía procesos y se gestionan mediante su cicloPDCA (criterio 5).b) Cuando el cambio afecta a diferentes procesos, es de larga duración,conlleva un alto consumo de recursos o es extarordinario, se gestionacomo una unidad y se realiza un proyecto. Para ello se realiza unanálisis global de las variables que afectan al cambio (personas,clientes, tecnologías...), se estima su repercusión en la organizaciónmediante un DAFO específico, se evaluan los posibles riesgos y sediseña el proyecto.

La planificación del proyecto (cambio) conlleva la inversión o losrecursos económicos necesarios, la necesidad de información oformación para las personas y los mecanismos de evaluación paravalorar su impacto. Gracias a la aplicación del modelo hemos decubierto

ERE

Identificación

Priorización

Planificación

Gestión (desarrollo y seguimiento)

Evaluación

Identificación

Priorización

Planificación

Gestión (desarrollo y seguimiento)

Evaluación


los beneficios de la utilización de alianzas para la implantación dedeterminados proyectos de cambio (Gesco, Elirecon, UNICEF...) y elinterés en abrirnos a las experiencias de otros centros con similaresproblemas para aprender de ellos antes de implantar los cambios(Euskalit, Club 400, Benchmarking...) (ver 4).Desarrollo, gestión y seguimiento: Una vez planificado el cambio sugestión se lleva a cabo mediante las dos vias descritas anteriormente:a) Procesos: Se realiza siguiendo la sistemática descrita en 5a-5b, suseguimiento se realiza mediante los indicadores de proceso y sonliderados por sus gestores.b) Proyectos: Los proyectos son liderados por los gestores implicados oel ED en función de su trascendencia para el hospital. En aquellos casosque suponen un cambio drástico en todo el sistema de gestión(ej:gestión por procesos, planificación estratégica) se establece unequipo de líderes del hospital que participan directamente con el EDpara su implantación y seguimiento. En 2004 se incorpora una nuevametodología de gestión y seguimiento de proyectos fruto del análisis deorganizaciones de excelencia y de la gestión de nuestras alianzas.Dicha metodología refuerza la participación de las personas, laprogramación de fases y el cumplimiento de objetivos para llevar a caboun proyecto.

Los líderes actuan como un facilitador en sus equipos para liderarel cambio, actuando como modelos e implicándose personalmente en sugestión. Su papel consiste en preparar los planes, analizar informaciónde otras organizaciones, comunicarlos a las personas (3d) o grupos deinterés afectados, asegurar los recursos económicos, organizativos y deformación necesarios (4a,4d,4e), implicar y apoyar a las personas bajosu responsabilidad, realizar una monitorización continua de losresultados y establecer las modificaciones necesarias en su caso.Evaluación: La evaluación de los cambios se realiza mediante elseguimiento de los indicadores de proceso o de proyecto, tanto deefectividad y consecuación de las etapas como de calidad percibidamediante encuestas (clientes, personas y sociedad). Este seguimientopermite establecer las medidas correctoras adecuadas en caso dedesviación sobre los objetivos. Los proyectos se consideran finalizadoscuando se integran en la dinámica de gestión habitual del hospital.

En la figura 1e-2 se relacionan alguno de los proyectos decambio realizados por el hospital en los últimos años.

La evaluación y revisión de la efectividad del liderazgo eneste ámbito, tanto de cómo ejercerlo como del propio

sistema, se realiza en base a los resultados de las encuestas realizadas(clientes, proveedores, sociedad), la evaluación de los indicadores (9a-9b), las evaluaciones EFQM y a la evaluación cualitativa del ED y de losequipos de apoyo en su caso, que nos permiten medir y revisar laeficacia de los cambios y compartir los conocimientos adquiridos. Algunode los proyectos emprendidos han sido objeto de reconocimientoexterno (Gestión por procesos, Hospital Amigo de los Niños, GestiónMediomabiental) lo que ha corroborado su adecuación y ha permitidoservir de guía a otras organizaciones.

La encuesta de personal contiene varios ítems que permiten evaluardiversas dimensiones relacionadas con la percepción de las personassobre la innovación y el cambio, y su evolución permite constatar laefectividad de nuestro enfoque. En la encuesta de 2003 se hanincorporado once preguntas específicas para valorar la gestión del cambio(figura 1e-3).

% ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03Agrupador Innovación - 63 74Mejoras de organización, liderazgo y gestión de personas - - 72

Figura 1e-3 PERCEPCIÓN DEL CAMBIO EN LAS PERSONASEl análisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultados

de las encuestas (ver 6a, 7a y 8), las sugerencias y el aprendizaje noshan permitido mejorar el enfoque en este apartado, recogiéndosealgunas de las mejoras en la figura 1e-4.

ELEMENTOSEVALUACION/FUENTES DE

APRENDIZAJE


99Constitución de grupo de apoyo deprofesionales al proyecto de Gestión porProcesos (1,3,5,6,7)

00 Utilización sistemática de encuestas paraidentificar necesidad de cambio (1,3,4,5,6)

01 Documentación de proyecto de cambio(Hosp..Amigo de los Niños (1,2,4,5,6)

02Evaluación y selección de áreas connecesidad de cambio por parte de grupo deapoyo de profesionales en elaboración dePE(1,4)

03

Utilización del Plan Estratégico como basepara la selección y gestión de proyectos decambio (1,2,3,4,6,7)Programación de la gestión de la Innovaciónutilizando el Modelo MCI (1,7,8)

1- Evaluación ED2-Evaluación GP3-EvaluaciónEFQM4-Voz del cliente,personas ysociedad5-Formación6-Expertosexternos7-Benchmarking8-Modelo CapitalInnovación

04 Incorporación de nueva metodología deGestión de Proyectos (1,6,7,8)

Figura 1e-4 MEJORAS REALIZADAS EN LA GESTIÓN DEL CAMBIO

DAR


Cambio Identificación Priorización Planificación / Gestión Evaluación

Laparoscopia CambiosTecnológicos

LíneaEstratégica

Programación, formación e implantación progresiva en todo el servicio deCirugía de las técnicas laparoscópicas con posterior adopción por parte delas demás especialidades

Referenciamundial encirugía gástrica

Aldabide Osakidetza CorporativaCambio radical del sistema económico-financiero y su soporte informático(SAP) mediante formación de los profesionales e inversión tecnológica entodas las unidades

SistemaImplantado

Gizabide Osakidetza Corporativa Incorporación de soporte informático para la administración de RRHH conformación a los responsables de todo el hospital e inversión tecnológica

SistemaImplantado

Seguridad de lainformación Osakidetza Legal Adaptación de los sistemas de información del hospital a las necesidades de

confidencialidad de los datos En implantación

Proyecto qZ+ PE/Alianzas Mejora Continua(Alianzas)

Proyecto de investigación realizado con la Facultad de Informática del PaísVasco para el desarrollo de un soporte informatizado para la gestión porprocesos en el hospital

En implantación

PCH PE PE 2003-07Proyecto de informatización de Consultas, Urgencias y su conexión con otrosmódulos diagnósticos para mejorar la disponibilidad de la información clínica,implicando formación e inversión

Indicadores (%implantación)

Tecn

ológ

ico

Seguridad enpacientes PE/Benchmarking PE 2003-07

Proyecto de investigación multicéntrico nacional (FIS) para la implantación desistemas de promoción de seguridad para los pacientes en los procesosasistenciales

En implantación

Ampliación dequirófano,HDMQ y URPA

PE/Osakidetza PE 1997-2000Proyecto arquitectónico de aumento de un quirófano, HDMQ de nuevacreación y nueva URPA con ampliación de puestos para dar una mejorrespuesta a la demanda asistencial

Instalaciónrealizada

Ampliación deHemodiálisis Mejora servicio Procesos Clave Nueva ubicación, aumento de puestos e incorporación de la tecnología más

actual para poder tratar a todos los pacientes de nuestra zona de influenciaInstalaciónrealizada

Plan deSeguridad Osakidetza/PE PE 1997-2000

CorporativaProyecto de adaptación progresiva a las necesidades de seguridad deledificio e instalaciones con formación para todos los profesionales einversión

Plan deSeguridad

Infra

estru

ctur

a

Eliminación debarrerasarquitectónicas

PE Mejora Continua(Alianzas)

Proyecto de adaptación progresiva de las instalaciones del hospital para suutilización por todos los ciudadanos, realizado con asesoría deorganizaciones de usuarios (4c)

Seguimiento plan

EvaluaciónEFQM Osakidetza PE 1997-2000

Utilización del Modelo mediante autoevaluaciones y sus ciclos de mejora,presentación a evaluación externa de forma pionera en el sistema sanitario ydifusión del mismo en el ámbito sanitario y empresarial (1b, 1d,8,9)

Q Plata 2000 y QOro 2003

Gestión porProcesos EFQM Mejora Continua

Proyecto pionero en el sistema sanitario de implantación de un sistema totalde gestión por procesos en un hospital. Segunda fase de revisión profundadel sistema iniciada en 2004 (crit 5)

Revisiones delSistema (5a-5b))

Hospital Amigode los Niños Alianzas PE 2000-03

Proyecto especifico liderado por ED y gestores de proceso, documentado yprogramado durante dos años con mejoras en los procesos asistenciales(aumento de lactancia materna), infraestructura y equipamiento (5d,8)

Premio HospitalAmigo de losNiños (UNICEF)

CertificaciónISO PE/Osakidetza PE 2003-2007 Implantación de Certificación ISO como apoyo a la gestión por procesos y

implantación piloto en procesos asistenciales (5a-5b)14 Procesoscertificados

PlanificaciónEstratégica PE/EFQM PE 2000-03

Proyecto de implantación del BSC y metodología avanzada de planificaciónestratégica con participación de 80 personas y apoyo de equipo deprofesionales para su despliegue (ver 2)

Evaluación PE

GestiónMedioambiental PE Mejora Continua

PE 2003-2007Proyecto en etapas (gestión de residuos, diagnóstico IHOBE, gestiónmedioambiental) con documentación específica, cambios organizativos, deproceso, infraestructura y equipamiento (4d)

Plan de ResiduosISO 14.001

Sist

ema d

e Ges

tión

Modelo CapitalInnovación PE/Benchmarking

Utilización del MCI de forma pionera en organizaciones empresariales (através del Club 400) y adaptación del mismo para su utilización enorganizaciones sanitarias

Modelo elaborado(MIOS)

Figura 1e-2 PROYECTOS DE CAMBIO EN EL HOSPITAL

2. POLÍTICA YESTRATEGIA

“Se trata de la primera empresa de Zumarraga-Urretxu, con las sinergiasque eso crea desde el punto de vista económico. En 16 años ha dado un saltoespectacular en medios personales y materiales, como pocos centros habránconseguido. En el hospital me he encontrado con una humanidad especial, unplus de atención, una información permanente, un trato humano que no hevisto en otros centros”. Alcalde de Urretxu.


2. POLÍTICA Y ESTRATEGIALa pertenencia del hospital a la red sanitaria de Osakidetza condiciona

que el desarrollo estratégico del mismo en su marco de actuación y líneasgenerales haya ido en gran medida de forma paralela a los cambiosproducidos en la Organización Central. Sin embargo, el especialcompromiso del hospital con la Mejora Continua y la utilización pionera delos más avanzados sistemas de gestión han originado líneas de trabajoinnovadoras que han sido utilizadas como ejemplo por numerosasorganizaciones de nuestro entorno.

Durante el periodo anterior a 1992 la gestión del hospital se realizabateniendo como guía el presupuesto y el plan de actividad anual, basado enlos datos históricos del centro. A partir de este año se incorpora a nuestragestión el Plan Integral de Calidad (PIC) que recoge por primera vezconceptos de calidad total y establece objetivos referentes a indicadores decalidad técnica y percibida por sus usuarios. Durante 1996 se elabora elPlan Estratégico del hospital 1997-2000 que establece y desarrolla losobjetivos estratégicos y revisa la Misión.

La realización de autoevaluaciones EFQM desde 1996 ha favorecido en granmanera el desarrollo de la mejora continua en el hospital. Fruto de la evaluaciónde 1998 se decide adoptar la gestión por procesos como sistema de gestión yse integran los objetivos estratégicos con la mejora de los procesos.

El desarrollo y revisiones de los procesos, las revisiones y reflexionesestratégicas, la percepción de los grupos de interés, el aprendizaje interno,la adaptación de mejores prácticas de otras empresas y la implicación delos profesionales del hospital han servido para integrar y mejorarradicalmente el desarrollo estratégico del hospital (ver figura 2). Elaprendizaje derivado de las evaluaciones externas EFQM y el pilotajedurante más de un año por un experto externo en BSC (Balanced ScoreCard) han originado que el Plan Estratégico 2003-2007 marque un hitoclave que nos está permitiendo una integración y direccionamiento muchomayores para alcanzar los objetivos de la organización y mejorar nuestrosistema de gestión (fig 1a-2).

ACCIONES ESTRATÉGICASHOSPITAL SISTEMA SANITARIO

1992 - Plan Integral de Calidad deOsakidetza

1993 - Plan de Calidad del hospital- Misión

- Documento Osasuna Zainduz

1995 - Primer Contrato Programa - Plan de salud 1994-2002

1996- Plan Estratégico 1997-2000- Primera autoevaluación EFQM- Revisión de la Misión

1997- Identificación Grupos de Interés.Revisión Misión.

- Ley de Ordenación Sanitaria(LOSE)- Proyecto de gestión clínica

1998- Autoevaluación EFQM- Revisión y reformulación del PlanEstratégico y nueva sistemática deformulación de Plan de Gestión

- Constitución de Osakidetzacomo Ente Público de DerechoPrivado- PE Osakidetza 1998-2002

1999- Gestión por procesos- Revisión de la Misión y definición devalores- Autoevaluación EFQM

2000- Plan de Gestión integrado con losprocesos- Evaluación externa EFQM- Renovación Plan Estratégico

2001 - Revisión Gestión por procesos- Elaboración de la Visión

2002

- Evaluación externa EFQM- Grupos de trabajo PE- Revisión FCE

- Líneas estratégicasDepartamento Sanidad- O+IKER: Fundación vasca deinnovación e investigaciónsanitaria

2003- Revisión Misión- Cuadro de mando estratégico- Plan Estratégico 2003-2007

- Plan de Salud 2003-2010- Plan Calidad Osakidetza 2003-2007- P.E.Osakidetza 2003-2007

2004- Consenso de objetivos- Sistema evaluación estratégico(BSC)

Figura 2 PRINCIPALES ACCIONES ESTRATÉGICAS

2 a LA POLITICA Y ESTRATEGIA SE BASA EN LAS NECESIDADESY EXPECTATIVAS ACTUALES Y FUTURAS DE LOS GRUPOS DEINTERÉS

La sistemática establecida para transformar las necesidades yexpectativas de los GI en conocimiento que fundamente la

estrategia, parte de la captación sistemática de la información mediantelos canales predefinidos; su distribución a los interesados a través delos mecanismos establecidos y los diferentes foros permiten un análisisexhaustivo por parte de los líderes y las personas, y su interpretaciónconforma la base para la elaboración del PE y de los Planes de Gestiónanuales que se derivan de él.

Identificación de Grupos de InterésEl ED define y actualiza los grupos de interés en función de la

Misión y del desarrollo estratégico del hospital.1. CLIENTES:- El Cliente fundamental es el paciente actual o futuro tratado ennuestro centro, y en algunos casos los acompañantes o familiares delos pacientes.

- Atención Primaria como cliente intermedio que remite a los pacientesal hospital para su estudio y tratamiento temporal.

2. SISTEMA SANITARIO- El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y su DirecciónTerritorial en Gipuzkoa, marca las políticas generales y contrata el98% de nuestra actividad.

- La Organización Central de Osakidetza que establece las directricescorporativas y colabora en el desarrollo del hospital.

- Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios con nosotrosa través del Departamento de Sanidad3. PERSONAS: Todos los profesionales del hospital, consideradoscomo clientes internos del mismo.4. PROVEEDORES: Tanto de productos como de servicios, dandoespecial importancia a las alianzas establecidas.5. SOCIEDAD: Representantes de la Sociedad, ciudadanos yorganizaciones con las que colaboramos.Sistema de identificación de necesidades actuales y futuras de losgrupos de interés

Se ha planificado la utilización de diferentes mecanismos paradisponer de la información necesaria de los grupos de interés, y suutilización se ha ido adaptando a las necesidades del hospital paradesarrollar su estrategia. Esta información se recopila sistemáticamentey su análisis se realiza de forma periódica. En función de su prioridad osu valor estratégico, estos análisis inciden en el desarrollo estratégico oen la mejora de procesos o servicios específicos a través del PE, el PGo los ciclos de mejora de cada proceso (criterios 3, 4, 5).

En la figura 2a-1 se relacionan los diferentes mecanismos decaptación. Los procesos relacionados se gestionan sistemáticamentesegún el sistema descrito en 5a y 5b. Aunque todos ellos se utilizanpara la estrategia, se destacan a continuación algunos de losmecanismos utilizados.1.- CLIENTES: Las necesidades y expectativas de los pacientes yacompañantes son recogidas en primer lugar por la OrganizaciónCentral mediante un riguroso sistema de captación (6a), adaptándose alas características del hospital en algunos casos mediante gruposfocales o los demás mecanismos descritos. Además el sistemasanitario también recoge parte de estas necesidades mediante otrosmecanismos como el Plan de Salud o los grupos de mejora,información que se canaliza al hospital mediante informes o reunionesde oportunidades que recoge el ED. Por ejemplo, ante el aumentodetectado en la tuberculosis en el país, se ha incorporado una nuevafigura al hospital, la gestora de casos de tuberculosis, como profesionalresponsable de reforzar el seguimiento de los casos, detectar y tratar alos contactos y asegurar el cumplimiento de los protocolos. Además seha incorporado como miembro efectivo de la Comisión de Infeccionesdel hospital.

Anualmente se realizan encuestas de percepción de clientes (6a).Las áreas cubiertas por las encuestas corresponden a los procesosclave del hospital (5a) y abarcan al 100% de los clientes. Los resultados

ED


de estas encuestas se recogen en un informe en el que se establecencomparaciones con los demás hospitales de la red y es analizado por elED. A partir de este análisis se elabora otro informe específico que sedistribuye a los responsables y es analizado conjuntamente con ellos ylos profesionales del equipo para recoger propuestas de mejora que seincorporan al PG. Por ejemplo, el análisis de la cartera de servicios ylas necesidades del cliente han dado lugar a la programación deconsultas de cuidados paliativos en 2005.

Además se realizan encuestas para evaluar servicios o áreas deinterés específicas que sirven para profundizar en necesidades que sedetectan como importantes y que no están suficientemente cubiertas;por ejemplo áreas específicas de hostelería o la percepción sobre elgrado de comprensión y utilidad del consentimiento informado. Tambiénse han desarrollado encuestas como consecuencia de la implantaciónde la certificación ISO, como el proceso de Radiología en 2003 o deRehabilitación en 2004, y las conclusiones de su análisis se canalizanmediante las revisiones por la dirección y los planes de mejora.

Los Servicios de Atención al Paciente y Asistencia Social, recogentanto quejas y reclamaciones, como sugerencias o felicitaciones de lospacientes o acompañantes y sus informes sistematizados sirven al EDpara conocer sus necesidades o establecer mejoras. Por ejemplo, lasugerencia de una cliente tras su intervención ha dado lugar a cambiosen las tallas de las batas quirúrgicas.

La información captada en el contacto diario de los profesionales secanalizan a través de las reuniones del personal con sus responsables,y de éstos al ED a través de reuniones con los servicios.

Los resultados de las diferentes encuestas de satisfacción, lasquejas y reclamaciones recogidas por el SAPU y la informaciónrecogida por los profesionales en el contacto directo con los pacientesproveen de información al proceso Voz del Cliente, una de las entradasdel Desarrollo Estratégico.

Esta información se complementa con los pormenorizados estudiosrealizados por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco sobrelas necesidades de salud de la población (ver apartado “2-sistemasanitario”)ATENCIÓN PRIMARIA: Para conocer las expectativas y necesidades deeste grupo utilizamos encuestas, el Consejo Técnico Mixto, lasreuniones con sus responsables o profesionales e informes deactividad. Para valorar su percepción se realiza una encuesta anual.Las necesidades y expectativas de los médicos de Atención Primaria secaptaron partiendo de una revisión bibliográfica y un grupo focal. Larealización de una encuesta ha supuesto una innovación en la sanidad.Planificamos su realización tras la reflexión del ED en diciembre de1997. Su realización y análisis en 1998 y 2000 han permitido elestablecimiento de acciones de mejora (6a). En la encuesta 2003 seincorpora un ítem para conocer la prioridad en las expectativas de losprofesionales.

El Comité Técnico Mixto también supuso una innovación en nuestromedio. Era un órgano consultivo de más de doce profesionales ydirectivos de las dos organizaciones que periódicamente se reuníanpara analizar problemas de interés común. Gracias a estas reunionesse ha unificado el protocolo de inscripción del recién nacido parasimplificar los trámites a los padres y se han realizado evaluacionesmutuas de la calidad de los informes de consultas.

Las reuniones periódicas con los responsables de los centros y dela Comarca nos permiten obtener información directa sobre susnecesidades y establecer acciones de mejora, como la elaboración deinformes de consulta prediseñados en 2002. Así mismo se detectannecesidades de los pacientes para una mejor coordinación y mejora delservicio; por ejemplo en 2003 estos análisis han dado lugar a la gestióndirecta de las citas para consultas externas desde los ambulatorios.

El Equipo de Proceso de Consulta, como parte del análisis y mejorade su proceso está desarrollando en 2004 dos áreas de mejora, comola realización de un estudio de adecuación de las derivaciones aconsultas externas y la programación de calendarios anuales,consecuencia de lo cual se ha establecido una comunicación directaentre los profesionales y se están poniendo en marcha sus demandas.

Además de los diferentes mecanismos de contacto con AtenciónPrimaria, Osakidetza con su organización y directrices también nostraslada sistemáticamente las necesidades de este colectivo, como porejemplo el proyecto de descentralización del tratamiento anticoagulanteoral desde los servicios de hematología a los equipos de AtenciónPrimaria.

Estas informaciones y análisis junto a otros mecanismos como elcontacto directo entre profesionales proveen de información al procesoVoz de Atención Primaria (figura 2a-1).

Los procesos Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria analizanla información disponible de la totalidad de clientes y la canalizan através de informes de oportunidades a los gestores de proceso y al EDpara servir de base al establecimiento o mejora de la estrategia.2.- SISTEMA SANITARIO: El Departamento de Sanidad desarrolla suslíneas estratégicas basándose en la Encuesta de Salud, estudiosepidemiológicos, resultados en salud, cambios en la sociedad ydirectrices del Gobierno que traducen las necesidades y expectativasde los ciudadanos. Con ello elabora el Plan de Salud que recoge lasnecesidades prioritarias de la población en esta materia y laplanificación de sus actuaciones que utilizamos como guía de nuestraestrategia.

Las directrices del Departamento que recogen estas necesidadesse concretan anualmente en el CP que establece los compromisos deactividad, calidad y financiación con el hospital. Este contrato sirve deguía para el desarrollo estratégico del hospital y se traduce en planesde gestión que afectan a toda la organización. Las reuniones periódicascon el D. de Sanidad para el seguimiento de directrices y evolución delCP nos permite incorporar de forma permanente las necesidadesemergentes.

Recibimos así mismo del Departamento las actualizacionesnormativas que nos afectan y estudios de utilización o investigaciónsobre nuestra actividad que a través del proceso de R. SistemaSanitario se pone en conocimiento de los procesos y personasafectados.

Las expectativas de la Organización Central se concretan en elPlan Estratégico de Osakidetza y el hospital establece la alineación condicho plan adaptando sus líneas estratégicas.

La Organización Central de Osakidetza nos facilita mensualmenteinformes comparativos con otros centros de indicadores de actividad ycalidad que sirven de fuentes de detección para el Benchmarking. Confrecuencia anual o trimestral recibimos también informes comparativosde coste, producto sanitario o indicadores específicos. Los múltiplescontactos y reuniones de trabajo con los responsables de laOrganización Central sirven para planificar cómo se despliegan susdirectrices y concretar su puesta en marcha.

De ambas organizaciones recibimos la normativa específica delsector, así como estudios técnicos sobre diversos temas que nosafectan, y que permiten adecuar las líneas de trabajo del hospital a losrequerimientos. Por ejemplo, por esta vía estamos adaptando lossistemas de información a los requerimientos de la Ley Orgánica deProtección de Datos.

Las entidades aseguradoras concretan sus necesidades mediantelos convenios establecidos con ellas, que son negociados por elDepartamento de Sanidad. Los resultados de facturación, contratos,normativas, publicaciones y el contacto directo nos sirve para obtener lainformación necesaria para actualizar los servicios que ofertamos. Elhospital traduce sus necesidades en información mediante el procesode R. Sistema Sanitario, que sirve de base para orientar la estrategia ymodificar los planes de actuación.

El macroproceso de R. Externas analizan la información disponibley la canalizan a los gestores y ED para su utilización. Los mecanismosdescritos abarcan todos los elementos relevantes de este grupo deinterés.3.- PERSONAS: Para conocer las necesidades y la satisfacción delequipo humano del hospital (cliente interno) se realizan encuestasbienales a todo el personal desde 1997 (7a). Las encuestas realizadasparten de la identificación y captación de necesidades de las personas


y han ido incorporando diferentes ítems para ampliar la percepción. Susresultados se analizan por el ED con los mandos intermedios yservicios del hospital mediante reuniones en las que se recogensugerencias de mejora. Las necesidades de los profesionales seconocen de forma directa debido a la gran accesibilidad de losdirectivos y líderes, la información recogida en las reuniones con los

servicios, grupos de trabajo, grupos focales, Comisiones del hospital yrepresentantes sindicales. El proceso Voz de los Profesionales analizala información disponible y la canaliza hacia los responsables y ED quepriorizan las acciones a incorporar a los PE y PG. Por ejemplo a finalesde 2004 se ha puesto en marcha un nuevo sistema de captación de lasnecesidades formativas ante los resultados de la encuesta.

Mecanismo Información Fuente Características Frecuencia Proceso

Encuestas de satisfacción OsakidetzaEmpresa externa Valora nivel de percepción del paciente Anual Voz del cliente

Encuesta acompañantes OsakidetzaEmpresa externa Realizada en el ámbito de pediatría Bienal Voz del cliente

Encuestas específicas cliente Encuestas propias Valoran aspectos específicos de la asistencia(consentimiento informado, hostelería…)

AnualPeriódica Voz del cliente

Quejas, reclamaciones,sugerencias SAPU Soporte informático/Informes Diario Atención al paciente

Grupos focales Profesionales del hospital Explora expectativas Esporádico Atención al pacienteContacto directo con clientes Profesionales del hospital Percepción y necesidades de clientes Diario Procesos s. sanitario

Encuesta Atención Primaria Médicos AtenciónPrimaria

Valora percepción de médicos y continuidad decuidados Anual Voz A. Primaria

Equipo proceso consultas Equipo proceso Impacto de mejoras en coordinación Mensual ConsultaReuniones directivos A.Primaria Directivos Coordinación y mejora de la asistencia Semestral Voz A. Primaria

CLIE

NTES

Reuniones JUAP JUAP Seguimiento de planes Trimestral Voz A. Primaria

Osasuna Zainduz Departamento Sanidad Informa de las estrategias generales de lapolítica sanitaria Al actualizarse Relaciones S. Sanitario

Plan de Salud Departamento Sanidad Informa de necesidades sanitarias de lapoblación 2003-2010 Relaciones S. Sanitario

Contrato Programa Departamento Sanidad Concreta las necesidades del plan de saludpara el hospital Anual Contrato programa

Plan Estratégico Osakidetza Organización Central Desarrolla las necesidades estratégicas deOsakidetza Cuatrienal R. Sistema Sanitario

Contacto conOsakidetza Equipo Directivo Seguimiento del plan anual Cuatrimestral Control de Gestión

Contacto conOsakidetza

Directivos y profesionalesdel hospital Desarrollo de proyectos estratégicos Periódica Relaciones S. Sanitario

Osakidetza Plan Calidad Osakidetza Líneas estratégicas de calidad para los centros 2003-2007 Mejora ContinuaAlianza con O+IKER O+IKER Líneas y proyectos de investigación Periódica BenchmarkingPublicaciones, memorias,normativa Publicaciones Avances en materia sanitaria Periódica Relaciones S. Sanitario

Reuniones técnicas Directivos, Congresos Benchmarking mejores prácticas Periódica Benchmarking

SIST

EMA

SANI

TARI

O

Convenios de terceros Entidades aseguradoras Concreta las necesidades de las entidades Anual R. Sistema SanitarioEncuestas personal Empresa externa Captar percepción de los profesionales Bienal Voz de PersonasEncuestas específicas Encuesta propia Explora aspectos específicos (acogida, alta...) Periódico V. ProfesionalesEncuestas cliente interno Enc. propia/Emp.externa Percepción con servicios en certificación Anual G. por ProcesosGrupos y mandos intermedios Reuniones Percepción directa y seguimiento Periódico Control de Gestión

Grupos focales Profesionales del hospital Captar necesidades y conocer variaciones enla percepción Periódico Voz de Personas

Junta de personal Representación Sindical Necesidades detectadas por sindicatos Mensual Voz de Personas

PERS

ONAS

Opiniones y sugerencias de losprofesionales Todos los profesionales Por contacto directo, reuniones, comisiones Diaria Voz de Personas

Convenios Depto/Osakidetza Marco contractual y acuerdos Anual AlianzasEncuesta proveedores Encuesta propia Percepción de proveedores Anual Aprovisionamiento

PROV

EED

OR

Reuniones proveedores Proveedores Planes y alianzas Periódico AprovisionamientoEUSTAT Informes Gobierno Vasco Evolución población y sociedad Anual/Periódico Relaciones SociedadCorporaciones locales Reuniones, encuestas Conocer planes y necesidades Periódico Relaciones SociedadOtros centros Visitas, encuestas Conocer planes y establecer alianzas Periódico BenchmarkingEmpresas Foros participación Conocer mejores prácticas Periódico Relaciones Sociedad

SOCI

E DA

D

Asociaciones usuarios Reuniones, encuestas Conocer necesidades específicas de colectivos Periódico Relaciones SociedadFigura 2a-1 MECANISMOS DE CAPTACIÓN DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOSGRUPOS DE INTERÉS4.- PROVEEDORES : Las necesidades de este colectivo son muydiversas en función de su tipo de oferta (producto, servicio) y de surelación con el hospital. Por ello la Organización Central establece elmarco contractual en función de esas necesidades y el hospital seadapta a cada uno en función de las alianzas establecidas con losmismos y a la captación de su percepción mediante encuesta ocontacto directo (4a).

La encuesta a proveedores se ha diseñado como parte de unestudio de investigación por tres hospitales. Se ha realizado tres años alos proveedores que suponen un porcentaje de facturación del 90% ysus resultados han dado oportunidad de mejorar la relación. Porejemplo en el año 2004 se han colocado en la intranet los pliegos de losconcursos para facilitarles la información.5– SOCIEDAD: La información referente a la evolución de la poblacióny los cambios sociales en nuestro entorno la obtenemos de los informesanuales sobre población y economía elaborados por el


ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE

AÑO MEJORAS IMPLANTADAS

97 Elaboración de la primera encuesta de personas en nuestro medio para captar necesidades y percepción de este grupo deinterés (1,2)

98 Identificación de A.Primaria como cliente creando encuesta para captar su percepción y el Comité Técnico Mixto como órganode información suplementario (1,2)

00 Evaluación de la efectividad del enfoque incorporando encuesta de consultas externas y cambiando la estructura de alianzas(1,2,3,4,8)

01Ampliación de los ítems de la encuesta de personas incorporando una encuesta complementaria de acogida y alta de personal(1,3,4)Implantación de soporte informático para gestión de quejas y reclamaciones de cliente (3,5,8)

02Incorporación de encuesta a proveedores y sociedad de forma pionera en nuestro medio para conocer percepción de estosgrupos de interés (1,2,3,9)Análisis de la información captada para valorar efectividad y coherencia de estructura estratégica (1)

03Ampliación de la captación de percepción de cliente en Rx, Rehabilitación y Cataratas (3,5,7)Incorporación de captación de expectativas en encuesta de A.Primaria (3,8)Análisis y establecimiento de nueva sistemática de reuniones con los equipos para análisis encuestas (1,2,3,8)

1. Evaluación E. Directivo2. Evaluación EFQM3. Evaluación Gestor

Proceso4. Experto externo5. Auditoría ISO6. Informes Técnicos7. Grupo investigación FIS8. Estudio modelos buenas

prácticas9. Benchmarking empresas

04 Elaboración de informe actualizado como resumen disponible para sintetizar y difundir las necesidades y expectativas de losGI como parte de la revisión del PE (2,8,9)

Figura 2a-2 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNEUSTAT. Estos cambios tienen una incidencia directa en la

demanda potencial de los diferentes servicios, y su conocimiento nospermite establecer ajustes en nuestros planes. Así mismo, lasmodificaciones medioambientales importantes de nuestro entorno(polen, contaminantes atmosféricos, intoxicaciones potenciales) seconocen mediante la Dirección de Salud Pública o el contacto con lasempresas del entorno, siendo convocados incluso por losAyuntamientos desde 2002, y tienen importancia para poder ajustar ymejorar nuestra estrategia de oferta de servicios. Por ejemploreuniones desde el 2002 con el Ayuntamiento para analizar la posiblerepercusión de las modificaciones en infraestructura de lascomunicaciones de la comarca.

Las demandas y expectativas de la Sociedad se recogen mediantelas reuniones que se han planificado de dos directivos con losAyuntamientos y Asociaciones de pacientes consideradas prioritarias.Las reuniones con el Ayuntamiento de Zumarraga y Urretxu son másfrecuentes debido a la mayor interdependencia y han dado lugar adiferentes colaboraciones (ver 4 y 8) o han sido el origen de diferentesacciones de mejora para el ciudadano (saneamiento, educaciónsanitaria, accesos, acogida niños, jornadas). También nos han servidocomo interlocutor con Diputación para conocer cambios en lascomunicaciones, planes de desarrollo o proyectos (centrogerontológico-sanitario) que son estudiados para poder adaptar nuestraoferta de servicios a la demanda. Por ejemplo se han mantenidoreuniones con el Ayuntamiento y la Diputación a lo largo del 2004 parael desarrollo del Proyecto de Espacio Sociosanitario.

La Gerencia y la Dirección Médica se reúnen periódicamente conlas asociaciones de usuarios más relevantes de la zona como laAsociación de Diabéticos de la Comarca (Urgadiel) o la Asociación deDisminuidos Físicos para establecer estrategias que permitan satisfacersus necesidades. Fruto de ello han sido las importantes mejoras en ladisminución de barreras del hospital (tales como la contrucción de unanueva rampa de acceso y puertas de entrada automáticas) y elproyecto liderado por el hospital para la elaboración de un libro de altacocina para diabéticos en colaboración con un cocinero de renombreeuropeo, la asociación de diabéticos, y un proveedor farmacéutico .Estas relaciones se complementan con la participación en foroscomunitarios o el contacto con Asociaciones Científicas o ONG queamplían esta área de conocimiento.

La realización de encuestas de diseño propio a todas estasentidades desde 2002 (8a) nos permite captar, de una forma mássistemática, sus necesidades y percepciones. Toda la información seanaliza y canaliza a través del proceso de Relaciones Externas paraproveer de información relevante a los líderes para la toma dedecisiones o difundir sus resultados a las personas.

Para favorecer la síntesis y el conocimiento de esta información porparte de los profesionales del hospital, desde 2004 se elabora

anualmente un informe actualizado del diagnóstico que sirve deentrada al PE y se difunde mediante la Intranet.

Con el despliegue descrito en estos apartados abarcamos latotalidad de los grupos de interés del hospital.

El ED valora en las revisiones anuales del PE si las fuentes yla información recogida mediante los mecanismos de

información descritos son válidos para captar las necesidades actualesy futuras de los grupos de interés. Las reflexiones cualitativasrealizadas, tanto por los directivos como por otros líderes del hospital,permiten la detección de carencias de información o de su comprensiónque han originado diversas modificaciones en el proceso. Cadamecanismo de captación se mejora así mismo por pertenecer a suproceso correspondiente mediante el análisis DAFO y los indicadoresde proceso, según sistemática descrita en 5a y 5b.

Se han realizado múltiples evaluaciones cualitativas por parte delED mediante reuniones o evaluaciones EFQM, y se han utilizadodiversas fuentes de aprendizaje (congresos, reuniones técnicas,publicaciones) que han dado lugar a revisiones y mejoras en el sistema,algunas de las cuales se detallan en la figura 2a-2.2 b LA POLITICA Y ESTRATEGIA SE BASA EN LA INFORMACIONDE LOS INDICADORES DE RENDIMIENTO, LA INVESTIGACION, ELAPRENDIZAJE Y LAS ACIVIDADES EXTERNAS

En el hospital, la actividad se basa en las ciencias médicas ypor ello la innovación, el aprendizaje y la mejora continua son

elementos fundamentales para establecer nuestra estrategia yconseguir resultados para nuestros clientes y el resto de nuestrosgrupos de interés. Nuestro sistema de evaluación del rendimiento estábasado en la evaluación cuantitativa por indicadores y la evaluacióncualitativa de las personas y grupos que utilizan diversas fuentes deaprendizaje. Consecuencia de ello, para el desarrollo de nuestraestrategia nos basamos en la siguiente información (figura 2b-1):Capacidad de los servicios para satisfacer a los clientes: Laevolución de la cartera de servicios del hospital, la evaluación de lacobertura de necesidades mediante el análisis de las demoras, y losresultados de la Voz del Cliente nos permiten valorar el impacto denuestra estrategia para satisfacer las necesidades del cliente.

Los cuadros de mando reflejan los datos e indicadores de actividad,calidad y rendimiento de los procesos asistenciales, desglosados porunidades y líneas de producción, y están disponibles para los distintosresponsables de proceso y de unidades. Esta información se enriquececon las conclusiones de las Comisiones, y las reuniones con losmandos y gestores de proceso.

El Consejo Técnico es el órgano consultivo donde se estudian lasconclusiones de las demás comisiones. Sus componentes son elegidospor votación de los médicos y enfermeras del Hospital, realizando unalabor asesora del ED en temas técnico-sanitarios. La Presidencia recaeen la Dirección Médica y los miembros son elegidos cada 2 años. Todala actividad, tanto de las comisiones como del Consejo Técnico esrecogida en actas, realizándose el seguimiento y revisión por las

ER

ED


propias comisiones y el ED. El Consejo participa mediante unarepresentación de sus miembros en la elaboración de los PlanesEstratégicos así como en su aprobación y revisión.

El ED está familiarizado con esta información ya que se utilizahabitualmente en las reuniones, por lo que durante la elaboración delos planes se tiene en cuenta en todos los análisis y deliberaciones. Porejemplo en el 2004 el servicio de hemodiálisis ha incorporado a sucartera de servicios la técnica de diálisis peritoneal domiciliariaCapacidad tecnológica: La ingente cantidad de información disponibletanto en publicaciones como en bases de datos sobre estudios einnovaciones en la tecnología de nuestros procesos claves hacenecesaria una labor de selección y síntesis (4d-e). Esta información seobtiene del proceso de Biblioteca, los datos asistenciales a través de laEstadística y Evaluación de Práctica Clínica, las conclusiones de lasComisiones y de los profesionales, informes de Agencias de Evaluaciónde Tecnologías como Osteba, O+IKER y las comparaciones con otroshospitales. Su evaluación permite incorporar las tecnologías másadecuadas para desarrollar la estrategia por medio de inversioneseconómicas y la gestión del conocimiento y desde 2003 se hasistematizado mediante el proceso de Gestión de Tecnología. Porejemplo, fruto de estos análisis, durante 2003 se han incorporado a lacartera de servicios la biopsia prostática ecodirigida, los componentesdel plasma rico en factores de crecimiento y el programa de detecciónde la hipoacusia infantil.

Las cuestiones medioambientales se analizan en su contexto globalmediante el diagnóstico Ekoscan (otorgado por IHOBE) y en la revisióndel sistema de gestión medioambiental para la certificación ISO 14001.Ello ha servido para extraer conclusiones y marcar líneas de desarrollopara mejorar su gestión mediante planes de mejora.Capacidad económica: La evolución del gasto y el ContratoPrograma, y los controles de gestión cuatrimestrales con Osakidetza(donde se analiza la evolución presupuestaria y las inversiones), sirvenpara adaptar los recursos económicos a las necesidades estratégicas.Así mismo, los informes del Tribunal Vasco de Cuentas nos permitenajustar nuestros procesos económicos a los principios de legalidad yeficiencia.Capacidad recursos humanos: La plantilla disponible por estamentosse compara con la plantilla estructural aprobada por Osakidetza pararealizar los ajustes necesarios para el desarrollo de la estrategia y losplanes del hospital.

La implicación de las personas, la satisfacción de los factorespersonales y la organización del trabajo se evalúan mediante lasencuestas de personal general y específicas con el fin de ajustarnos alas necesidades y expectativas de nuestros profesionales (3d, 7a).

Los foros de participación del hospital permiten recoger ycomprender las ideas de los profesionales del hospital de una formacontinuada. En el PE 2003-2007 han participado de más de 80personas del hospital realizando aportaciones para su elaboración (2c).Capacidad recursos información: El soporte informático necesariopara obtener la información de los indicadores de proceso ha sido deelaboración propia integrando los sistemas disponibles para tener a suvez la información necesaria para Osakidetza.

Periódicamente se analiza el desarrollo de los sistemasinformáticos para dar soporte a las necesidades y su análisis seincorpora a la elaboración de la estrategia y el desarrollo de los planes.Capacidad de gestión: Las evaluaciones EFQM realizadas hasta lafecha han servido para contrastar nuestro sistema de gestión yestablecer acciones de mejora en el mismo. Las conclusiones de estasevaluaciones se han integrado en las reflexiones estratégicas delperiodo. Los análisis de los grupos de trabajo establecidos para laelaboración del Plan Estratégico 2003-2007 se han realizado tomandocomo base el informe de la evaluación externa del 2000 y 2002.

Las evaluaciones de los procesos y las auditorías del Sistema deGestión de Calidad también han permitido el establecimiento demejoras para el cliente interno o los flujos organizativos, por ejemplo elcircuito de citación en consultas en 2002 o el procedimiento deformación en 2003.

Las tendencias y avances de gestión que se dan en otras empresastanto sanitarias como no sanitarias tienen un seguimiento a través depublicaciones, jornadas técnicas, apoyo de expertos externos y foros deconocimiento (Club 400, Encuentros de Ganadores de Premios a laExcelencia, Jornadas de Ciudadanía) que nos sirven para extraerlecciones y mejores prácticas que se incorporan a la estrategia enforma de proyectos y objetivos.

Las fuentes de información sobre rendimiento descritas en la figura2b-1 además de los múltiples mecanismos descritos en la figura 4e-9son utilizadas anualmente por los líderes para establecer la estrategiadel hospital y conseguir sus objetivos (2c) y para desplegar lasacciones necesarias mediante el PG (2d).

Las reuniones de evaluación con la Organización Central y elDepartamento permiten adaptar nuestro rendimiento de formacoherente con los planes y la estrategia del Sistema Sanitario.

Mediante los procesos de Estadística, Evaluación de la PrácticaClínica e Informática se recogen y validan los datos elaborando loscuadros de mando mensualmente. Esta información se distribuye atodos los miembros de la Dirección, y a los responsables de cadaUnidad, así como a los gestores de proceso, para facilitar elseguimiento y análisis en sus correspondientes áreas deresponsabilidad. El análisis de las variaciones interanuales y suevolución derivan en planes de acción alineados con la estrategia delhospital y sirven para comprobar la efectividad de la misma. Las áreasde mejora detectada mediante el sistema de Mejora Continua y laevaluación de los procesos por parte de los gestores también derivanen planes que se incorporan al PG tras pactar su realización con losgestores.

La Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza nos facilitainformes mensuales y anuales sobre indicadores de rendimiento internode los demás hospitales de la red (actividad, calidad, costes yprogramas específicos), información valiosa que nos permite realizaractividades de benchmarking, que en algunos casos se completa convisitas a los centros. Así mismo, consultamos los resultados yexperiencias de otros centros del SNS (Sistema Nacional de Salud) yde centros privados, mediante el estudio de memorias e indicadores,que junto a la participación en los foros nos permite completar elconocimiento de las mejores prácticas en nuestro entorno. Fruto deestas informaciones se ha ampliado y rediseñado el Hospital de DíaMédico en 1999, el Servicio de Hemodiálisis en 2002 o la Ciberaula en2004 para mejorar la respuesta a las necesidades de la población.

Para favorecer la síntesis y el conocimiento de esta información porparte de los profesionales del hospital, desde 2004 se elaboraanualmente un informe actualizado del diagnóstico que sirve deentrada al PE y se difunde mediante la Intranet.

Esta información cuantitativa mas el fruto de nuestras actividadesde formación y benchmarking nos permite formular las estrategias másadecuadas para la consecución de la Misión y Visión del hospital.

El despliegue descrito cubre la totalidad de las áreas relevantespara la evaluación del rendimiento del hospital (figura 2b-2).

INFORMACIÓN ALCANCEC. Servicios 100% clientes/100% serviciosC. Tecnológica 100% ámbitos asistenciales (4d)C. Económica 100% actividad económica (4b)C. Recursos materiales 100% recursos (4c)C. Recursos Humanos 100% personas (3)C. Recursos Información 100% información (4e)C. Gestión 100% gestión (5a, 5b))

Figura 2b-2 DESPLIEGUE DE RENDIMIENTOSEl ED valora periódicamente si la información recogida con losmecanismos de información descritos es válida para evaluar el

rendimiento del hospital. Las evaluaciones EFQM suponen otromecanismo de revisión complementario.

Además de una valoración global existen evaluaciones específicasde cada aspecto. Los gestores de proceso que tienen a su cargodeterminados aspectos realizan evaluaciones específicas de cada área.

ER


Como ejemplo, la revisión de la información disponible en los cuadrosde mando se realiza anualmente (4e) analizando la utilidad tanto de losdatos, como de su formato y distribución.

Para realizar esta revisión se han estudiado los sistemas utilizadospor otros hospitales y empresas, así como las posibilidades deimplantación en nuestro centro. Por ejemplo, la participación comoponentes en las Jornadas Nacionales organizadas por la agenciaRecoletos y la Universidad de Zaragoza sobre BSC en 2004 hapermitido conocer las experiencias nacionales más avanzadas en elentorno empresarial y contrastar la efectividad de nuestro sistema decaptación.

La elaboración del Plan Estratégico de 2003 ha introducidomodificaciones en el tratamiento de la información relevanteincorporando nuevas fuentes para su elaboración y la participación deun numeroso grupo de personas del hospital que han aportado suspercepciones y propuestas de mejora.

La utilización del Modelo Capital Innovación está permitiendoestablecer una sistemática para generar ideas de mejora desde la grancantidad de información generada por los grupos de interés.

Estos ajustes anuales de la información utilizada para la gestiónnos permiten ir valorando su utilidad para la elaboración del nuevo PlanEstratégico y la necesidad de utilizar otras fuentes en su caso, algunasde cuyas modificaciones se recogen en la figura 2b-3.

ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/ FUENTES DEAPRENDIZAJE

AÑO CAMBIOS REALIZADOS

97 Revisión total del sistema de información de rendimiento elaborando nuevos cuadros de mando, comprobando laconsistencia y seleccionando y asegurando la transmisión de la información a los responsables (1,2,7,8,10)

98 El análisis estratégico de Osakidetza se incorpora a la reflexión (7), y junto con otros centros se establecen lasnecesidades de información económica (8) y se posibilita su soporte informático mediante SAP (9)

99 Los cuadros de mando de actividad asistencial se adaptan a las necesidades de información de los procesos(1,2,3,6)

00 Se integra la información asistencial, económica y de personal en los cuadros de mando de seguimientoestratégico como consecuencia de la revisión completa del sistema de información de procesos (1,3,10,11)

01 Incorporación de indicadores de gestión medioambiental en el sistema de seguimiento (3,4)02 Revisión completa de la efectividad de las fuentes de información para la planificación estratégica (1,2,6)

03 El rediseño del proceso de Evaluación Práctica Clínica y la incorporación de la tecnología y el conocimiento comoprocesos dan lugar a la ampliación y los soportes utilizados en este apartado (1,2,3,11,12)

1. Evaluación ED2.Evaluación EFQM3.Evaluación GP (Indicadores)4.Certificación ISO5. Evaluación PG6.Plan Estratégico7. PE Osakidetza8. Grupos trabajo intercentros9. Formación SAP10.Formación sistema información11.Experto externo en BSC (Gesco)12.Foros Externos-Congresonacional Gestión Sanitaria y Foronacional universitario de mejoresprácticas en BSC13.Modelo Capital Innovación 04 Elaboración de informe actualizado como resumen disponible para sintetizar y difundir los indicadores de

rendimiento como parte de la revisión del PE (1,2,6,13)Figura 2b-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

INFORMACIÓN DERENDIMIENTO

FUENTES CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA PROCESOS

Encuestas satisfacción de clientes Percepción de los clientes Anual Voz del ClienteResultados de procesos asistencialesy apoyo clínico

Cuadros de mando (Indicadoresactividad y calidad)

DiariaMensual

Control de GestiónEstadística/Informática

Control de gestión cuatrimestral Evolución indicadores Cuatrimestral Control de GestiónReuniones con mandos Desarrollo de servicios Periódica Procesos claveGestores de proceso Desarrollo de procesos Periódica Procesos clave

Comisiones Grupos de trabajo para mejora deaspectos concretos Periódica Proceso específico

Resultados Evaluación PrácticaClínica

Evaluaciones específicas Mensual Evaluación de la PrácticaClínica

Capacidad de los serviciospara satisfacer a losclientes

Comparaciones otros hospitales Detección mejores prácticas yresultados Mensual Benchmarking

Informes de Osteba BibliotecaComisiones Procesos específicosCapacidad TecnológicaBenchmarking

Impacto nuevas tecnologías oevaluación de las existentes

MensualPeriódica

BenchmarkingEvolución gastos/ingresos Capacidad financiera Mensual Control PresupuestarioSeguimiento por Departamento Revisión Contrato Programa Mensual Contrato ProgramaSeguimiento inversiones Organización Inversiones Anual Control de GestiónCapacidad Económica

Informes Tribunal Vasco de Cuentas Auditoría de cuentas Anual Control Presupuestario

Presupuesto inversiones Capacidad de inversión Mensual Adecuación EstructuraMantenimientoCapacidad de los Recursos

Materiales Rendimiento recursos Capacidad y rendimiento Mensual EstadísticaEncuestas personal Percepción profesionales Bienal Voz del ProfesionalCapacidad de los Recursos

Humanos Resultados formación Percepción profesionales Periódica BibliotecaCapacidad recursos deinformación Desarrollo informático Evolución de planes informáticos Periódica Informática

Plan estratégico Evolución del Plan Trimestral Planificación estratégicaEvaluaciones EFQM Detección P. Fuertes y A. Mejoras Anual Mejora ContinuaEvaluaciones procesos Areas de mejora Anual Mejora ContinuaModelo Capital Innovación Areas de mejora Anual Mejora ContinuaBenchmarking Detección mejores prácticas Mensual Benchmarking

Capacidad de Gestión

Auditorías ISO Detección áreas de mejora Anual Mejora Continua

Figura 2b-1 INFORMACIÓN DE RENDIMIENTO

2 c DESARROLLO, REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA POLÍTICAY ESTRATEGIA

Elaboración de Planes EstratégicosLa formulación en la actualidad del Plan Estratégico constituye elproceso mediante el que se elabora la estructura estratégica del

hospital, y se desarrollan las estrategias y planes que debemos poneren marcha para satisfacer las necesidades de nuestros grupos deinterés. Su horizonte temporal se ha establecido en cuatro años. Suelaboración se sustenta en el proceso de Planificación Estratégica(figura 2c-1), proceso estratégico liderado por el Gerente y que segestiona según se describe en 5a-5b.

Figura 2c-1 MAPA DE MACROPROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

Figura 2c-3 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS BASICOSLa Misión, Visión y Valores se traducen en lo que denominamos los

Objetivos Estratégicos Básicos del hospital. Estos objetivos han sido desde1996 los de Osakidetza. El proceso de planificación estratégica 1997-2000 seextendió durante 2001 y 2002 ya que tras un análisis de situación y resultadosy el nuevo PE de Osakidetza, las líneas estratégicas marcadas se estimaroncorrectas. Mediante la utilización del benchmarking, el análisis de nuestroproceso y la formación por parte de un experto externo en BSC se hamejorado notablemente la sistemática de planificación y construido unaestructura más sólida y clara OBJETIVO-FCE-PROCESOS-INDICADORESpara la planificación 2003-2007, que facilita la conexión con los procesos delhospital y sus resultados. En la figura 2c-3 se reflejan los objetivosestratégicos y sus interrelaciones.

OBJETIVO FCE SUBF 1 SUBFACTOR 2Adecuación Recursosa demandaEficiencia Operativa

DisponibilidadServicio Cooperación con

Sistema

COBERTURAPOBLACIÓN

Cartera ServiciosProfesionales cualificadosTecnología efectivaASISTENCIA

EFECTIVAProcesos / protocolos efectivosInformación adecuada

SATISFACCIÓNNECESIDADESDE SALUD YEXPECTATIVASDE SERVICIO

E

Plan deGestión

Gestiónperativa

estión porProcesos

PlanEstratégico

ontratoograma

Controlde

Gestión

MISIÓN FACTORES CRÍTICOS


Figura 2c-2 ELABORACIÓN PLAN ESTRATÉGICOLa Misión y la Visión son la orientación básica de desarrollo y

parten de las funciones y necesidades que contempla el Departamentode Sanidad y Osakidetza para el hospital. En ella se recoge la razónfundamental para la existencia del hospital es decir, el qué, para qué ypara quién con relación a los distintos grupos de interés (1a).

La Misión fue elaborada durante la realización del Plan Estratégico de1996 por un grupo de 15 profesionales del hospital y modificada tras larevisión de 1999. En 2003 se ha modificado de nuevo para simplificarla sinperder contenido y mejorar su capacidad de comunicación.

La Visión es la imagen de futuro que pretendemos crear para elhospital. Su redacción fue formulada en el proceso de planificaciónestratégica de 2002 mediante la participación de más de 80profesionales del hospital. La base sobre la que realizamos nuestraactividad diaria se sustenta en los Valores Culturales compartidos en elhospital, que igualmente forman parte de nuestra estructura estratégica.

Perfil adecuadoATENCIÓNADECUADA Trato

adecuado Satisfac. personalPrecioFacturación todo lo producidoINGRESOS

ADAPTADOS ALA PRODUCCIÓN Control producción acorde a

presupuestoCompras eficientesCoste de personal

EQUILIBRIOFINANCIERO

EFICIENCIA ENEL GASTO Eficiencia operativaCOOPERACIÓN CON EL SISTEMA

Adecuado nivel difusiónAlto nivel innovación

MEJORAGLOBAL DELSISTEMASANITARIO

PROPORCIONARMEJORESPRÁCTICAS Cualificación profesional

Adecuada organización ProcesosAdecuada programación trabajoADECUACIÓN

TRABAJO Medios conformes al trabajoDesarrollo profesionalF. PROFESIONA-

LES Alto empowermentFACTORES PERSONALESFACTORES LABORALES

SATISFACCIÓNDE LASPERSONAS

IMPLICACIÓN CON EL PROYECTOALTO NIVEL LIDERAZGOADECUACIÓN HERRAMIENTAS DE GESTIÓN

GESTIÓNMEJORACONTINUA INTEGRACIÓN/SATISFACCIÓN PERSONAS

Figura 2c-4 OBJETIVOS Y FACTORES CLAVE DE ÉXITOPara la consecución de estos objetivos se identifican los Factores Clave

de Éxito (FCE), los subfactores en su caso, sus indicadores de medición ylos procesos que hay que gestionar para conseguirlos. La importanciarelativa, tanto de los objetivos como de los FCE, se ha ponderado enrelación a su contribución a la Misión y Visión, utilizando un código decolores para mejorar su comprensión (rojo importancia crítica, azul muyalta, verde alta, marrón media, negro baja , figura 2c-4).

Los indicadores de los objetivos y de los FCE constituyen el cuadro demando de primer nivel del hospital y se traducen en objetivos que dan lugara indicadores parciales en los subfactores, líneas de servicio y a cuadros demando para el seguimiento de los indicadores de proceso (2d). Susresultados pueden valorarse en los criterios 6, 7, 8 y 9.

La información relevante sobre las necesidades y rendimiento descritasen 2a y 2b se incorpora al análisis de la organización mediante elseguimiento y evaluación de los indicadores y análisis cualitativos de losFCE realizados por el ED. Con esta información, y teniendo en cuenta losindicadores del cuadro de mando, se realiza un análisis DAFO de las

SATISFACCIÓN SISTEMA SANITARIO

EQUILIBRIO FINANCIERO

SATISFACCIÓNINTEGRACIÓN PERSONAS

SATISFACCIÓNNECESIDADES SALUD

EXPECTATIVASMEJORA

SISTEMA SANITARIO

GESTIÓNMEJORA CONTINUA

Qué somos y qué debemos ser

VISIÓN Qué queremos ser

VALORES Con qué cualidades lo conseguiremos

OBJETIVOS Qué hay que lograr para cumplir la

Misión y alcanzar la Visión

ÉXITO (FCE)Qué hay que lograr para cumplir

los objetivos

CUADROS DE MANDOCómo sabemos en que grado

estamos avanzando hacia dondequeremos

Estructura Estratégica

INFORMACIÓN Qué esperan y necesitan los grupos

de interés y en el futuro INFORMACIÓN Qué somos capaces de hacer y cómo

estamos preparados para el futuro

ANÁLISIS DAFOPara alcanzar los objetivos y en

función de la información: • Qué oportunidades y quéamenazas hay en nuestroentorno • Qué fortalezas y qué debilidades tenemos como hospital

SELECCIÓNESTRATEGIAS Y

LINEAS DE ACCIONQué vamos a hacer

SELECCIÓNFCE A POTENCIAR

PLAN ESTRATEGICOPlan Estratégico


fortalezas y debilidades internas y las amenazas y oportunidades delentorno con relación al cumplimiento de la Misión, siguiendo el ordenestablecido en la estructura estratégica (Figura 2c-5).

FCE SUBFACTOR FORTALEZAS DEBILIDADES AMENAZAS OPORTU NIDADES

Altos índices de satisfaccióncon la atención prestada ysensibilización de losprofesionales

Mayor compromiso del sistemasanitario con las necesidades yexpectativas de los clientes ydesarrollo de tecnologías deapoyo a la información

Informaciónadecuada

Indices de satisfacción con lainformación superiores al 90% yen torno al 50% de excelencia.

Posibilidad de desarrollo detecnologías de la información(como Internet) para facilitar lainformación y las gestiones declientes

Indices de satisfacción con eltrato superiores al 95% y deexcelencia superiores al 50%.

Expectativas crecientespor parte del cliente

Perfiladecuado

Alta sensibilización de losprofesionales con el cliente,siendo un valor para más del95% de los mismos.

ATEN

CIÓN

ADE

CUAD

A

Tratoadecuado

Satisfacciónpersonal

Índice de satisfaccióngeneral ascendente aunqueinferior al 60%

Figura 2c-5 EJEMPLO DE DAFO EN EL PLAN ESTRATÉGICOEste análisis identifica asimismo las ventajas competitivas del

hospital y sirve como base del desarrollo de la Estrategia (figura 2c-6).VENTAJAS COMPETITIVAS

Implicación de los profesionalesCultura de calidad total e innovaciónSentido de pertenenciaCalidad de procesos asistenciales, de información y trato

Figura 2c-6 VENTAJAS COMPETITIVASLa pertenencia del hospital a Osakidetza aporta la suficiente

estabilidad a nuestro marco de funcionamiento para no hacer necesariala elaboración de escenarios alternativos de incertidumbre. Su análisisy la aprobación del PE es responsabilidad de Osakidetza.

Las líneas estratégicas se establecen mediante el análisis de losindicadores, la información del entorno (grupos de interés) y el análisiscualitativo del ED (DAFO).Cada una de dichas líneas estratégicas seestructura en subestrategias según la situación de cada uno de los FCEque le afectan a su DAFO. Las estrategias y subestrategias contemplanun objetivo cuantificado adscrito a los indicadores de objetivosestratégicos y los FCE (ejemplo en la figura 2c-7).

Para alcanzar los objetivos estratégicos del hospital y los FCE asociadosse elaboran planes de actuación que contienen indicadores intermediospara los procesos y cuyo conjunto constituye el Plan de Gestión (2d).

La actualización de los planes para asegurar su efectividad se realizapor el ED anualmente en el momento de la reflexión estratégica. Paraello se evalúan los resultados del PG (documento de evaluación 2d) ydel rendimiento (2b), el avance del PE actual y la información relevanteque haya modificado las necesidades de los grupos de interés (2a).Con esta información se revisa y actualiza el DAFO del hospital y serevisan las estrategias, los indicadores o los objetivos de consecución,incorporando las modificaciones al PE en vigor (figura 2c-8).

Figura 2c-8 ACTUALIZACIÓN DE PLANES ESTRATÉGICOS

FCE LINEAS ESTRATÉGICAS OBJ 2007Mejorar la puntuación en evaluación externaEFQM > 600

ALTO

NIV

ELLI

DERA

ZGO

Gestión sistemática del liderazgo condesarrollo y formación de líderes

Criterio 1 >60

ADEC

UACI

ÓNHE

RRAM

IENT

AS D

EGE

STIÓ

N

Desarrollo de la gestión por procesosDesarrollo de la certificación en los procesosDesarrollo de vías clínicasDesarrollo Modelo Capital InnovaciónGestión sistemática del benchmarkingDesarrollo de la comunicación externa paramejorar el grado de conocimiento denecesidades y expectativas de clienteFomentar la participación en foros de conocimiento

Criterios 2-3-4-5 > 60

GEST

IÓN

MEJO

RA C

ONTI

NUA

SATI

SFAC

CIÓ

N PE

RSON

AS

Desarrollo de los mecanismos de gestión depersonasCambios en la dinámica de gestión depersonasDesarrollo de la gestión mediante equipos demejora

IS GlobalEncuestapersonas

> 65

Figura 2c-7 DESARROLLO OBJETIVO GESTIÓN MEJORA CONTINUA Los Planes Estratégicos implican a todos los grupos de interésdel hospital y son de aplicación para el 100% de nuestros

servicios. Se han realizado dos Planes Estratégicos en 1997 (mas suextensión 2001-2002) y 2003.

A finales de 1996 se realiza un proceso de reflexión estratégica por parte deun grupo de 15 profesionales del hospital y un moderador externo dereconocido prestigio, reflejándose en el documento Plan Estratégico 1997-2000. Su elaboración tiene en cuenta las políticas y directrices generales delSistema Sanitario (Osasuna Zainduz, Plan de Salud y Contrato Programa),los antecedentes del plan, la revisión del negocio, el proyecto o misión delhospital, un análisis del entorno y un análisis interno y la matriz DAFO. Comoconsecuencia de este trabajo se definen la Misión y los grupos de interés, y seestablecen 7 objetivos, que son desarrollados en 29 estrategias y 31 planesde acción. Finalmente se realiza un análisis de coherencia y se define elcalendario para su ejecución.

La necesaria revisión de nuestro plan tras la publicación del deOsakidetza conduce a un nuevo proceso de reflexión estratégica en el

D

ValidaciónRevisión

DAFO

ValidaciónRevisión

EstrategiaActualizaciónP. Estratégico

Evaluaciónde

indicadores

Evaluación/revisiónPlan de Gestión

P. Estratégicoactual

Nueva informaciónrelevante del entorno


segundo semestre de 1998, realizado por el ED y los tresrepresentantes del Consejo Técnico, analizando la coherencia del plan,su adaptación a las nuevas líneas y la viabilidad de los planesanteriores adaptándose las 8 líneas de acción de nuestro PE a los 5objetivos estratégicos de Osakidetza, eliminándose algunos objetivosparciales no coherentes y ampliándose la vigencia del PE hasta 2002.

Figura 2c-10 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNDurante 2002, y a la espera del nuevo PE de Osakidetza, se realiza

un cambio profundo en la elaboración del PE mediante la incorporaciónde numerosas herramientas de aprendizaje y benchmarking, procesoque se prolonga por la necesidad de verificar su consistencia y da lugara un borrador completo de PE.

El PE 2003-2007 se realiza por parte del ED siguiendo la metodologíadescrita. Para la captación de información en la elaboración del PE de 2003se ha contado, además del ED, con la colaboración de más de 80profesionales de todos los ámbitos del hospital, distribuidos en seis gruposde trabajo, e incorporando más de 30 personas de base, que hancontribuido de una manera importante a los análisis de las estrategiasdesarrolladas y a la selección y priorización de las mismas. La metodologíade participación de las personas ha supuesto el análisis del informe deevaluación EFQM, las fuentes de información, incorporación de mejoresprácticas detectadas activamente en foros externos, propuestas deestrategias y priorización de las mismas.

El análisis del ED se realiza en cada ciclo de planificación yanualmente durante su actualización. Para ello se utilizan los

indicadores de proceso, las aportaciones de los profesionales y gruposde trabajo, las encuestas, las evaluaciones EFQM, la participación encursos, el análisis de la experiencia de otros hospitales y empresas, lacolaboración de expertos externos y el estudio de modelos de buenasprácticas, que nos han permitido mejorar nuestro enfoque e incorporarcambios radicales en el mismo.

Por ejemplo, la dinámica de participación de los profesionales en laelaboración del plan ha sido ampliada en número de personas,alcance y responsabilidad al valorarse como muy enriquecedora suaportación. Así mismo se ha modificado la estructura del plan parafacilitar la comprensión del mismo, el despliegue mediante los FCE ysu integración con los procesos, los indicadores, los análisis DAFOen función de los FCE, la priorización de estrategias y todos sussoportes.

La encuesta de personas permite valorar la percepción de losprofesionales en este apartado (figura 2c-9).

% AcuerdoItem de la encuesta de personal 99 01 03La estrategia del hospital está siendo adecuada para mejorar 16 51 70

Figura 2c-9 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Las revisiones descritas en 2a y 2b también permiten disponer de unainformación relevante de los grupos de interés y asegurar la mejora yactualización de los mismos.

Otros ejemplos de mejoras, fruto de la evaluación y el aprendizaje, sepueden apreciar en la figura 2c-10.2 d COMUNICACIÓN Y DESPLIEGUE DE LA POLÍTICA Y

ESTRATEGIA MEDIANTE UN ESQUEMA DE PROCESOS CRÍTICOS Proceso de Identificación de Procesos Críticos

El mapa de procesos del hospital clasifica los procesos enestratégicos, clave y de soporte (ver 5a). Llamamos procesos críticos a

aquellos que consideramos fundamentales para alcanzar la Misión y Visión,desplegar la estrategia y conseguir una eficaz orientación al cliente. Estosprocesos pueden ser tanto estratégicos como clave o de soporte, teniendocualquier proceso la posibilidad de ser seleccionado como crítico.

Antes de 1999 los procesos críticos, aunque no se definían comotales, se establecían en función de las directrices del Departamento deSanidad y Osakidetza, la necesidad de cambios producidos por losavances tecnológicos o la necesidad de mejora en nuestros resultados.

La selección de los procesos críticos se establece actualmente en base asu impacto sobre la estructura estratégica de FCE (ver 2c). Para ello seanaliza previamente qué procesos afectan más a cada factor y subfactor ysu importancia relativa (fig 2d-4). Para el análisis del impacto sobre los FCEse utiliza una matriz de priorización mediante la cual se pondera el impactode los procesos sobre los FCE, utilizando la ponderación de los mismos(rojo 9 puntos, azul 6, verde 4, naranja 2, negro 1). Como ejemplo seincorpora en la figura 2d-1 parte de la parrilla de priorización.

Objetivos HospitalRelevanciaImpacto en FCE FCE1 FCE2 … FCE15 Total

PROCESOS ESTRATÉGICOS- Alianzas- Gestión Procesos

60

99

----

00

2729

PROCESOS CLAVE- Urgencias- Tto. Ambulatorio

90

99

----

00

4019

PROCESOS SOPORTE- Formación- Doc. Clínica

99

99

----

00

3020

Figura 2d-1 PRIORIZACIÓN DE PROCESOSLa evaluación cualitativa del ED completa la selección analizando la

coherencia de los procesos seleccionados.El nombramiento de los gestores sigue la dinámica descrita en 5a.El 100% de los procesos se analizan mediante la parrilla de priorización.

Fruto de esta selección en 2004 se han definido los siguientes procesoscríticos, afectando los seis primeros al objetivo principal para el cliente.

Proceso Puntuación ObjetivoUrgencias 40Quirófanos 40Hospitalización 40

SatisfacciónNecesidadesSalud yExpectativasde Servicio


AÑO CAMBIOS REALIZADOS 2C

97 Establecimiento de nueva metodología para la elaboración del PE y PG y seguimiento de planes (1,5,6)Cambios de captación de información descritos en 2a-2 y 2b-3 (1,2,5,6)

98 Cambio en la metodología de revisión del plan estratégico y análisis de coherencia (1,9)

99Modificación de la Misión y establecimiento de los Valores corporativos (1,2,3,8,11)Integración del desarrollo estratégico con la gestión de los procesos (1,2,3,8)Elaboración de informe de consecución del PG y comunicación a responsables y profesionales (1,3,9)

00 Evaluación de planes de gestión mediante indicadores de proceso (1,2,3,5)

01 Evaluación y revisión de Valores mediante análisis de resultados de encuesta de personas (1,2,3,12)Elaboración de esquema de procesos críticos y factores críticos de éxito (9,10,12)

02 Revisión y establecimiento de Objetivos Estratégicos básicos y estructura relacional del BSC (1,2,3,10,12,13)Modificación de la sistemática de participación de los profesionales en el PE a partir del informe EFQM (2,3,5,9,11)

03 Desarrollo del BSC hasta el nivel de procesos y unidades con nuevos cuadros de mando (1,2,3,4,12,13)Nueva sistemática de selección y priorización de estrategias en función de los FCE (1,2,3,4,12,13)

1. Evaluación ED2. Evaluación EFQM3. Evaluación GP4. Indicadores PE5. Evaluación representantes del

Consejo Técnico6. Guía de elaboración de Plan de

Empresa (Osakidetza)7. Coordinador externo8. Experto externa (Costa)9. Estudio de modelos de desarrollo

estratégico10. Mejores prácticas Club 40011. Participación de profesionales en

la elaboración del P.E.12. Experto externo en BSC (Gesco)13. Experiencias empresas14. Modelo Capital Innovación

04

Nueva agrupación de los FCE de satisfacción de personas en 3 para facilitar su comprensión (1,2,3,12)Modificación de la sistemática de elaboración y consenso de objetivos con procesos y unidades dando autonomía alos responsables para el establecimiento de los planes de acción (1,3,9,12,13,14)

ER

E

D


Consultas Externas 40Apoyo Diagnóstico 40Eval. Práctica Clínica 34Formación Interna 30Gestión por Procesos 29Gestión Tecnología 28Relaciones Externas 27Gestión Liderazgo 26Figura 2d-2 PROCESOS CRÍTICOS La identificación de los procesos críticos ha tenido dos ciclos demejora, fruto de las evaluaciones realizadas por el ED, el gestor

de proceso y las fuentes de aprendizaje utilizadas (figura 2d-3). Labúsqueda de sistemas de selección más consistentes se ha basado en elintercambio de experiencias con empresas destacadas por su gestión, laformación y el apoyo de expertos externos y como consecuencia se hanproducido cambios radicales en su identificación y gestión.

ELEMENTOS EVALUACION /FUENTES APRENDIZAJE


99Selección de procesos críticospriorizando en función del impactosobre objetivos y viabilidad (1,3,4)Nombramiento de gestores de proceso (5)

02 Selección de los FCE para laconsecución de la estrategia (1,2,3,7)

03Nueva identificación de procesoscríticos en base a su impacto sobre losFCE (1,2,6,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación) EFQM4. Memorias EFQM5. Experto Externo (Costa)6. Benchmarking (Empresas

MCC, Hospital Sta. Marina,Hospitales SNS)

7. Experto Externo en BSC(Gesco)

8. Modelo Capital Innovación 04

Revisión de la relevancia de losprocesos críticos para llevar a cabo laestrategia (1,2,3,6,7)Impulso a la gestión de proyectos connueva sistemática (8)

Figura 2d-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISIONProceso de Despliegue de ObjetivosLa elaboración del PG se realiza anualmente como parte delproceso de Desarrollo Estratégico, y para ello se despliegan los

contenidos del PE.El despliegue del PG se realiza según establece el proceso

correspondiente de la siguiente forma:1-Inicialmente se dispone de:- La información sobre qué procesos afectan en mayor medida a cada

FCE (estructura estratégica)(ej fig 2d-4)- La estrategia establecida para desarrollar cada FCE (2c)- Los resultados de los indicadores y de la evaluación cualitativa que los

gestores realizan para cada uno de los procesos (DAFOS específicos)- Los objetivos y directrices del Dpto. de Sanidad contenidos en el C.

Programa.2-Con dicha información el ED identifica los objetivos que los

procesos deben alcanzar para la consecución coordinada de lasestrategias de cada uno de los FCE marcadas en el PE, estableciendoun borrador de objetivos para el PG ya que este despliegue puederequerir también algún proyecto ínter funcional entre procesos.

3-Los objetivos fijados en el borrador para cada proceso se recopilanen una ficha de objetivos de proceso en la que aparece toda sucontribución a las diferentes estrategias en las que impacta (fig 2d-5) yse presentan a los gestores de proceso correspondientes, quienes losanalizan (con su equipo de proceso si es el caso) y establecen cualesserán las actuaciones para alcanzar dichos objetivos.

4-Se pactan entre gestores y ED los objetivos definitivos para cadaproceso y su plan de actuación.

5-Cuando los procesos afectan a más de una unidad (por ejemploespecialidades de consultas), el ED realiza un segundo despliegue conla misma sistemática, pactando con cada gestor los objetivos que debealcanzar para asegurar la consecución de los objetivos delmacroproceso y estableciendo éstos los planes de acción (fig2d -6)..

6-Los responsables de servicio, junto con sus colaboradores analizanlos objetivos propuestos y establecen los planes de actuación delservicio correspondientes.

7-Por último los responsables de servicio y el ED pactan los objetivosdefinitivos para cada servicio y los planes de actuacióncorrespondientes.

ER

EFigura 2d-4 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS Y FCE A TRAVÉS DE LOS PROCESOS

Coberturade la población

(A)

Asistenciaefectiva

(A)

Atenciónadecuada

(B)

Satisfacciónpersonal

(B)

Perfiladecuado

(A)

(*) OBJ 4

SATISFACCIÓNNECESIDADES SALUD Y

EXPECTATIVAS SERVICIO(A)

OBJETIVO 1

Cartera deservicios

(C)

Disponibilidadde servicio

(A)

Profesionalcualificado

(A)

Tecnologíaefectiva

(A)

Procesos /Protocolos efectivos

(A)

InformaciónAdecuada

(A)

TratoAdecuado

(A)

Adecuación derecursos a demanda

(A)

Eficienciaoperativa

(A)

Cooperac.Sistema

(B)

• Relaciones

externas

• Planif .

estratégica

• G.tecnol

• Contrato

Programa

• Control

de gestión

• Administración

personas

• Programación

• Adecuación

estructura

• Quirófano

• Ap. diagnóstico

• Hospitalización

• C.externas

• Urgencias

• Evaluación

práctica clínica

• Mantenimiento

• Formación

• G. tecnología

• Alianzas

• Voz Atención

Primaria

• Formación

• Evaluación

del desempeño

• G. tecnología

• Mantenimiento

• Relaciones

externas

• Adecuación

estructura

• Informática

• G. procesos

• Ev. práctica clínica

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto . ambulatorio

• SAPU

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto . ambulatorio

• Voz del cliente

• Formación

• Evaluacióndesempeño

• Gestiónliderazgo

• Voz delcliente

FCE

Subfactor 1

Subf 2

PROCESOS


El ED con estos mecanismos y su evaluación, establece el PGdefinitivo que es el documento detallado donde se recogen los planesde acción que nos permiten desarrollar la estrategia durante el año. ElPG contiene en su presentación la misión, visión, valores y mapa deprocesos del hospital. Los planes describen el objetivo estratégico y elFCE afectado, los objetivos de proceso (incorporando los del CP) y losplanes de actuación.

FICHAOBJETIVOSPROCESO

MACRO: CONSULTASPROCESO: CONSULTAS

OB.ESTRATÉGICO

OBJETIVOS DEPROCESO PLANES DE ACTUACIÓN

Mejorardisponibilidadservicio

-Demora mediaLista de espera <30 días

-Elaboración calendario base deconsultas-Planes de unidades

Mejorarniveles deproductividaden urgenciasy CCEE.

- Aumentar consultasde alta resolución(establecer indicadoren 2004)- Índice suc/prim <2,20- Porcentajecancelaciones < 4%- Porcentajeinasistencias < 10%

-Establecer y validar sistema deinformación de Consultas altaresolución-Planes de unidades-Analizar causas de inasistenciasy detectar sistemas deminimización (benchmarking)-Estudio de adecuación dedemanda de consultas (junio yjulio) e implantación de accionesde mejora

Mejoraríndicesexcelenciaencuestas aclientes(trato)

- Indice satisfaccióncon trato > 95% (CPgeneral)- Indice excelenciatrato Consultas >55%

-Establecimiento y difusión deperfiles de expectativas delpaciente respecto a trato

FIGURA 2D-5 FICHA DE OBJETIVOS DE PROCESO (PARTE DE LA MISMA)El ED realiza la revisión interna de la evolución de los indicadores

de actividad, rendimiento y calidad (cr 6 a 9) con los cuadros demando y el proceso de Control de Gestión y seguimiento del planpara comprender las fluctuaciones y evaluar si son por variaciones deoferta, demanda, o de los procesos y proponer en consecuencia lasmedidas de ajuste necesarias (2b). En caso de detectarsedesviaciones significativas en los objetivos por parte de la dirección olos responsables de unidad se examinan conjuntamente las causaspara realizar correcciones.

Trimestralmente se incorpora un mecanismo de revisión mixto conOsakidetza (Control de Gestión) en el que están presentes losdirectivos de ambas organizaciones y en el que se establecencorrecciones o se refuerzan líneas de forma consensuada.

Desde el PG de 1999 se elabora un documento denominado“Evaluación y revisión de los resultados del Plan de Gestión” que

describe los resultados obtenidos y sirve de soporte para analizar lascausas y los ajustes necesarios, bien para el PE o para la elaboracióndel siguiente PG, y que es debatido en el seno del ED, el ConsejoTécnico del hospital y los diferentes servicios.FICHA OBJETIVOS

PROCESOMACRO: CONSULTA

PROCESO: CONSULTA PEDIATRÍAOBJETIVOS

ESTRATÉGICOSOBJETIVOS DE

PROCESO PLANES DE ACTUACIÓN

Mejorar disponibilidadservicio

Demora mediaLista de espera < 7días

Demora media Lista deespera < 7 días

Mejorar niveles deproductividad enconsulta

Aumentar consultasde alta resolución(establecer indicador2004)Porcentajecancelaciones < 4%Porcentajeinasistencias < 9%

Consultas de altaresolución 50% de lospacientes nuevosCobertura por personalfacultativo para evitarcancelaciones (además demantener la consultahabitual personalizada)Depurar el sistema deinformación conenfermería para larecogida del porcentaje deinasistencias (validar eldato mensualmente)

Mejorar resultadosexcelencia enencuesta a clientes(trato)

Índice satisfaccióncon trato > 95% (CPgeneral)Índice excelenciatrato Consultas >55%

Establecimiento deexpectativas de trato yestablecimiento deprotocolo

Figura 2d-6 EJEMPLO DE FICHA DE OBJETIVOS DE UNA UNIDAD (PARTE DE LA MISMA)En el PG se realiza el despliegue de todos los objetivos del PE yalcanza a todas las áreas del PG (asistencial, personal,

económico…). Todos los procesos tienen planes de acción o mejora ylos ejemplos se pueden apreciar en los cuadros deevaluación/aprendizaje de los diferentes subcriterios de la memoria.

La evaluación de este apartado se realiza con la valoracióndel ED y del gestor del proceso. La efectividad del sistema

de gestión por procesos y del esquema de procesos críticos parallevar a cabo la estrategia se evalúan mediante los resultados de losprocesos y del PE. La reflexión estratégica anual del ED, lasaportaciones del equipo de profesionales formado para implantar lanueva sistemática en 2004 y las fuentes de aprendizaje utilizadas enespecial el estudio de mejores prácticas en otras organizaciones y lacolaboración de expertos externos, han provocado mejoras radicalesen este proceso, algunas de las cuales se recogen en la figura 2d-7.


AÑO MEJORA REALIZADAS

98 Elaboración del PG desarrollando los objetivos marcados en el PE (1,3,4)

99 Incorporación de las acciones de mejora detectadas por los procesos al PG (1,5,6,7)Elaboración de cuadros de mando para el seguimiento de resultados de los procesos (1,3,5,7)

00 Incorporación de indicadores de procesos como objetivos del PG (2,3,7)Elaboración de un documento de evaluación del PG para facilitar la comunicación a los líderes y profesionales (2,3,5)

01 Mejoras en el proceso de desarrollo estratégico (captación necesidades, participación personas, difusión) (1,2,3,5,8)02 Desarrollo de los FCE y su relación con los procesos necesarios para alcanzarlos (1,8)

03 Nueva sistemática de identificación de procesos críticos (1,2,8)Nueva sistemática de despliegue de objetivos ponderando el impacto de cada uno para alcanzar los objetivos básicos (1,8)

1. Evaluaciones ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Guía elaboración PG

Osakidetza5. Memorias EFQM6. Experto externo (Costa)7. Benchmarking (Proyecto

Conecta)8. Experto externo en BSC

(Gesco)9. Modelo Capital Innovación

04Establecimiento de una nueva sistemática de consenso de objetivos con gestores y equipos contando con el apoyo de unequipo de profesionales del hospital y un experto externo (1,3,7,8)Revisión y cambio de los soportes de establecimiento de objetivos y de formato del PG y Gestión por Procesos (1,2,3,8)Impulso a la gestión de proyectos con establecimiento de nueva sistemática (2,8,9)

Figura 2d-7 MEJORAS IMPLANTADASTTRAS LA EVALUACIÓN Y REVISIÓNComunicación e implantación de la política y estrategia La implicación de las personas con la estrategia se desarrolla enbase a su conocimiento, identificación y compromiso con la misma

y se ve ampliamente reforzada por los mecanismos de participaciónutilizados.

Los sistemas de participación en la elaboración de los PE y PG , y en losplanes de acción de los procesos (ver 5) son un elemento básico deconocimiento de los profesionales de la política y estrategia del hospital. Laparticipación se ha hecho mayor a medida que se ha desarrollado elsistema de gestión del hospital, fruto de la evaluación y aprendizaje. La

D

ER

E


participación en grupos de trabajo refuerza la transmisión de los planes enlos diferentes foros (fig 3c-2).

La sistemática del proceso de comunicación e implantación de laestrategia es la siguiente:1.- Presentación del PE a los líderes del hospital en una reunióninformativa y de debate en la que el gerente explica el PE y entrega eldocumento editado.2.- Presentación del PE en el Consejo Técnico.3.- Entrega a todos los profesionales del documento completo de PE.4.- Presentación del PE por parte de los líderes a los profesionales bajosu responsabilidad.5.- Inclusión del PE en la Intranet disponible por todos los profesionales.6.- Apoyo a la comunicación mediante la señalética con paneles en elhospital, almohadillas para ratones y carteles. Por ejemplo, el cuadro demando de primer nivel tiene un código de colores en la consecución deobjetivos: verde conseguido, ámbar desviación, rojo desviaciónimportante. Esto se traslada al logotipo del hospital y forma la “ZEstratégica”, que permite de un vistazo el seguimiento de los mismos(figura 2d-8).7.- Difusión de una síntesis del PE mediante la revista del hospital.8.- Remisión del PE a los directivos de Dpto de Sanidad y Osakidetza,alcaldes de la zona, Atención Primaria, presidentes de sociedadescientíficas y principales aliados.9.- Inclusión del PE en la página Web para consulta por cualquierciudadano o persona interesada. Además el PE se recuerda con la comunicación de los PG anualmente,según la siguiente sistemática:1.- Presentación del PG a los líderes del hospital en una reunión informativay de debate en la que el gerente explica y entrega el plan.2.- Presentación del PG en el Consejo Técnico.3.- Presentación del PG por parte de los líderes a los profesionales bajo suresponsabilidad. En 2005 se ha planificado el refuerzo de estacomunicación mediante la participación del gerente en las reuniones.4.- Inclusión del PG en la Intranet disponible por todos los profesionales.5.- Remisión del PG a los directivos de Dpto de Sanidad y Osakidetza.6.- Seguimiento de los planes. El seguimiento es mensual por parte del EDy con la frecuencia que designan los líderes en sus unidades. Ejemplo: la D.de Enfermería realiza reuniones mensuales con los MMII de su área en lasque se evalúan los avances de los planes, las dificultades de implantación,y se recogen las necesidades detectadas en los grupos de interés. Laevolución de los indicadores de procesos clave está disponible de formacontinua en la Intranet. La información necesaria para el trabajo, y el logrode los objetivos, se describe en 4e.7.- Incorporación en la Intranet de la evolución de indicadores deevolución del PG y PE.8.- Al finalizar el año, y tras la evaluación del PG, se elabora undocumento de evaluación que facilita las reuniones de la Dirección conlos diferentes servicios y grupos de interés para "Evaluar y revisar",recogiendo sugerencias y comprobando el grado de conocimiento ydificultades de ejecución de las acciones planteadas, información queayuda a los líderes a establecer y priorizar nuevas áreas de mejorapara incorporar al PG del año siguiente.

OBJETIVO INDICADOR GRADO CUMPLIMIENTO 2007SatisfacciónS. Sanitario

Cumplimiento del resto deindicadores 7/7 6/7 5/7

1-Índice satisfacción Cliente => 95(70+25)

=> 90(65+25)

< 90(60+25)Necesidades

de salud 2-% Realización C.P. => 100 < 100 < 983-% Desviación sobre

presupuesto < 1% >1% > 2%EquilibrioFinanciero 4-Beneficio cuenta resultados 0 % >- 1% >- 2%Mejora Globaldel Sistema 5-Índice de satisfacción global 85 > 80 < 80

SatisfacciónProfesionales

6-Índice de satisfacción delpersonal > 70 % < 70% < 60%

MejoraContinua

7-Puntuación EFQM evaluaciónexterna > 600 <600 =< 500

Figura 2d-8 CUADRO DE MANDO DE PRIMER NIVEL Y “Z ESTRATÉGICA” DE 2003 Y 2OO4 El calendario de reuniones se utiliza para comunicar planes,pactando objetivos, plazos y responsable con todos los servicios

del hospital. La transmisión en cascada y la disponibilidad en la Intranetaseguran que la comunicación de la Política y Estrategia llegue a todaslas unidades del hospital.

La participación en la elaboración del PE ha contado con casi el 20%de las personas del hospital. La participación en la elaboración ycomunicación del PG afecta a todos los líderes del hospital y haalcanzado al 100% del personal.

La evaluación de este apartado se hace con la evaluación delos procesos de comunicación, la encuesta de personal la

evaluación EFQM y la evaluación cualitativa del ED.La encuesta de personal contiene ítems para valorar diferentes

aspectos de la eficacia de la comunicación de la estrategia y planescomo se aprecia en la figura 2d-9 mediante los que se aprecia laeficacia progresiva de la misma.

% AcuerdoItem de la encuesta de personal 99 01 03Conozco de manera suficiente la Misión del hospital 54 58El nivel de conocimiento sobre los objetivos de mi unidad . 48 68Loa directivos han explicado MVV y objetivos 58La estrategia del hospital está siendo adecuada paramejorar

16 51 69

Dispongo de la información adecuada para mi trabajo 35 57 70Figura 2d-9 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Los resultados en la sociedad se pueden valorar en el criterio 8.Fruto de la evaluación y aprendizaje se han realizado mejoras ennuestro enfoque, algunas se pueden apreciar en la figura 2d-10.

D

ER

SatisfaccióProfesionales

EquilibrioFinancier

Necesi -dadesSalud

Mejor

Cotínua

Sistema

MejorSistema

SatisfacciónProfesionales

EquilibrioFinanciero

Necesi -dadesSalud

Mejora

Contínua

Sistema Sanitario

MejoraSistema


ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/

FUENTES DE APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

Difusión del PE mediante reuniones conlos MMII (1)

98

Participación de miembros del ConsejoTécnico en la elaboración del PE (1,3)Establecimiento de la sistemática deseguimiento anual de los planes con losservicios (1)

99

Elaboración del PG en relación a losplanes de proceso e incorporando lasacciones de mejora propuestas por losgestores (1,2,3)Diseño procesos de comunicación (2)

00Difusión del PG mediante la Intranet (5)Elaboración de documento deevaluación del PG (1,2,3)

01

Incorporación de nuevos ítems deevaluación en la encuesta de personalpara valorar la efectividad de esteapartado (6)Difusión del PE mediante la revista (2)

02 Nueva sistemática de participación delas personas en la elaboración del PEpartiendo del informe de evaluaciónEFQM (1,3,4)Elaboración de Cuadro de mando parael seguimiento del PE y PG (1,6)

03 Difusión del PE a todos losprofesionales y refuerzo medianteIntranet y Web (2,3)Elaboración y difusión de la ZEstratégica como mecanismo derefuerzo de la comunicación de laestrategia (2)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP (2)3. Evaluación EFQM4. Benchmarking5. Memorias EFQM6. Experto Externo en

BSC(Gesco)7. Mod. Capital

Innovación

04 Mejora en la sistemática de pacto deobjetivos del PG y su difusión (1,2,3,6)Selección de Proyectos de Innovación(1,7)

Figura 2d-10 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

3. PERSONAS

“Lo que más valora la Dirección Territorial es el arraigo que tiene el hospitalen la comarca. Así mismo destacan el clima positivo que traslada el hospital,desde el equipo directivo hasta cualquier trabajador, hecho que destacasobre otros centros, y el ser pioneros en aplicar políticas de calidad”.Director Territorial de Gipuzkoa


3. PERSONASLa Misión y la Visión del Hospital de Zumarraga (1a) recoge como unode sus importantes enunciados el esfuerzo por conseguir el desarrolloprofesional y personal de nuestros profesionales. En este sentido entrelos Valores de nuestra Organización se encuentra el “Respeto Mutuo”,el “Sentido de Pertenencia” y el “Trabajo en Equipo”. La Visiónestablece el objetivo de profesionales satisfechos y en permanentecrecimiento profesional y técnico. Para ello la gestión por procesos (ver5) es una herramienta esencial para favorecer un entorno laboral deintegración y participación de los profesionales. Los resultados de lascuatro encuestas de satisfacción de personas realizadas en nuestrohospital así lo acreditan (ver 7).

La pertenencia a un ente público como Osakidetza condicionaalgunos aspectos fundamentales de la gestión de personas dentro delHospital de Zumarraga y supone importantes restricciones endeterminados ámbitos de gestión (contratación, remuneración ypromoción).

La plantilla básica nos viene determinada por un número máximode efectivos y adscrita a una serie de categorías profesionales cuyocambio, tanto en número como en categorías está limitado yprocedimentado por Osakidetza. Esto supone que la decisión finalacerca de los cambios estructurales (a largo plazo) de plantilla nodependa del propio hospital, limitación con la que debemos contar paraponer en práctica el sistema de planificación de necesidades. Respecto a la selección y contratación, el sistema público debegarantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad en el acceso alempleo. Para ello la contratación indefinida se realiza mediante laOferta Pública de Empleo (OPE) y la movilidad entre centros por elConcurso de Traslados (CT). El sistema de contratación temporal sevincula al sistema de listas de contratación basadas en los resultadosde la OPE. Tanto la OPE como el CT dependen de Osakidetza y elhospital no dispone de autonomía para su realización.

La satisfacción de las personas es un objetivo estratégico delHospital fundamental para su éxito. Su logro se fundamenta en laconsecución integrada de los cinco factores clave de éxito (adecuaciónde trabajo, factores profesionales, factores personales, factoreslaborales e implicación con el proyecto) cuya gestión constituye elelemento clave para toda nuestra política de personas (2c).

Nuestra gestión de RRHH se realiza mediante un macroprocesointegrado por varios procesos de soporte relacionados entre sí, que segestionan según la sistemática descrita en 5a y 5b (figura 3-1).

Figura 3-1 MACROPROCESO DE GESTIÓN DE PERSONAS3a PLANIFICACIÓN, GESTIÓN Y MEJORA DE LOS RECURSOSHUMANOS

1)Planificación de Recursos HumanosEl margen de actuación de un centro de Osakidetza como el

Hospital de Zumarraga en los procesos de selección y provisión depersonal es realmente limitado, recayendo el peso de su ejecución enOsakidetza. Sin embargo conseguimos desarrollar en toda su amplitudlas funciones de planificación y organización de RRHH bajo nuestraresponsabilidad mediante diversos mecanismos disponibles quepermiten desarrollar la política y estrategia del hospital en consonanciacon nuestra Misión y Visión.

La planificación de RRHH se realiza de forma sistemática a medioy largo plazo. Inicialmente se establece cual debe ser la plantilla

que deben tener los servicios y se adaptan a las necesidades del PE yPG (figura 3a-1). Las necesidades derivadas de los cambiostecnológicos, modificaciones en las cargas de trabajo, modificacionespor patologías y cambios socio-sanitarios, entre otros, se tienen en

cuenta para la planificación de las necesidades de RRHH y a su vezson incluidas en el PE y PG. (figura 3a-2)

Toda esta planificación se articula administrativamente mediantelos denominados expedientes de adecuación y reconversión de plazas.En el primero de ellos es el gerente del hospital quien a través de unaresolución administrativa adecua una plaza ya existente a otranecesidad del centro pero sin cambiar su categoría funcional. Losexpedientes de reconversión suponen el cambio de categoría de unaplaza ya existente y su autorización corresponde a Osakidetza.

Figura 3a-1 PLANIFICACIÓN RECURSOS HUMANOSLa planificación de las necesidades puntuales del día a día se realiza

a través de la comunicación con los jefes de servicio, MMII y gestoresde proceso que transmiten a los miembros del ED los requerimientosque en materia de recursos humanos surgen como consecuencia decircunstancias imprevistas (I.T, accidentes de trabajo, comisiones deservicio, etc.) o previstas (vacaciones, licencias, etc.) que se cubren porlos procedimientos de selección y contratación descritos en estesubcriterio.

Este proceso se encuentra descrito, evaluado y tiene un gestor deproceso (Director de RRHH) según se describe en 5a y 5b. Este

proceso afecta al 100% de los cambios que se quieran realizar dentrode la plantilla estructural.

PLAN DE GESTION 2004

Objetivo estratégico Mantener y potenciar los procesos de promocióninterna y movilidad horizontal

Objetivo del proceso Aplicar nuevos procedimientos de promoción internay movilidad en 2004

Planes de actuaciónPacto de criterios de movilidad con representantessocialesRevisión y aprobación de documento de movilidadinterna

Figura 3a-2 PLAN DE GESTIÓN 2004- GESTIÓN DE PERSONAS La progresiva implantación de sistemas informáticos de gestión

desde 1999 (Aldabide, Gizabide, Zaineri) ha precisado adaptar lascategorías y los conocimientos en algunos grupos profesionales (porejemplo enfermería, administración de personal, suministros, almacén).

Aunque la plantilla estructural del Hospital es de 453 profesionalesen los dos últimos años debido al incremento de actividad y a laampliación de la cartera de servicios se han incorporado profesionalesque a pesar de tener una vinculación temporal se consolidarán en lospróximos años mediante la correspondiente autorización de Osakidetza(6 médicos, 2 matronas, 3 enfermeras).

La creación / ampliación de la Unidad de Hemodiálisis durante 2002necesitó de una previa adaptación del número de efectivos,readecuando plazas de estructura para aumentar la dotación en esteservicio que se ha completado en 2003.

Durante 2003 se han incorporado, como consecuencia de lasnecesidades detectadas, una nueva Matrona, un Traumatólogo, unEndocrinólogo como nueva especialidad del Centro y una enfermera

E

D

G E S T I O N D E P E R S O N A S

A D M O N P E R S O N A SP R O G R A M A C I Ó N L I D E R A Z G O

E M P O W E R M E N TR E C O N O C I M I E N T O

C O M U N I C A C I Ó NE S T R U C . O R G A N I Z

S A L U D L A B O R A L

V O Z D E L A S P E R S O N A S

Desarrollo del Plan de RRHH

(día a día, mensual, anual)

Equipo Dirección(semanal)

Sí NoInformación

decisión a los MMII

Planificación Estratégica

Directrices Planificación

RRHH

Nuevas tecnologías, � Demanda

Expediente de Adecuación/ Reconversión,

Contratación(anual, mensual, día a día)

Informacióndecisión

a los MMII

Plan de RRHH

Propuestas de Servicios, MMII,

Gestores Procesos

Desarrollo del Plan de RRHH

(día a día, mensual, anual)

Equipo Dirección(semanal)

Sí NoInformación

decisión a los MMII

Planificación Estratégica

Directrices Planificación

RRHH

Nuevas tecnologías, � Demanda

Expediente de Adecuación/ Reconversión,

Contratación(anual, mensual, día a día)

Informacióndecisión

a los MMII

Plan de RRHH

Propuestas de Servicios, MMII,

Gestores Procesos


encargada de la gestión de los casos de tuberculosis (TBC) de laComarca.

Las necesidades asistenciales en 2004 nos han hecho incrementarla dotación de especialistas en servicios como neurología, neumologíay nefrología.

El proceso de planificación dispone de una serie de indicadoresespecíficos (figura 3a-3) que permiten que el GP y el ED lo

evalúen anualmente mediante la sistemática descrita en 5a y 5b.INDICADORES DE PLANIFICACION

• Nº de contrataciones atendidas• Nº de expedientes de reconversión solicitados• Nº de adecuaciones realizadas

FIGURA 3A-3 INDICADORES PLANIFICACIÓN PERSONASAdemás esta evaluación se completa mediante las aportaciones

que realizan los representantes de los trabajadores.En la siguiente figura se recogen algunas de las mejoras que se

han implantado en el hospital como fruto de dichas evaluaciones.ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES DEAPRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

98Fundamentar las solicitudes de incremento depersonal en nuestro centro (1, 4)Definición de necesidades de plantilla (1, 4, 5)

99

Planificación personal eventual (1, 2)Definición necesidades personal médico (1, 2,4)Canguros de fin de semana (personal deenfermería que apoya en fin de semana a laactividad de plantas de hospitalización) (1, 2, 3)

00

Incorporación sistema informático Gizabide (1,5)Aumento personal del servicio de informático(1, 6)Modificación en la organización en servicio deceladores (1, 6)

01Adaptar la plantilla a las 35 horas de jornada.(1, 5)Definición de necesidades de plantilla(1, 5)

02

Aumento plantilla en archivo (1, 2, 5)Definición de necesidades de plantilla (1, 2, 3)Aumento recursos en Digestivo (1, 2, 6)Aumento plantilla Hemodiálisis y Rehabilitación(1, 2)

03

Aumento plantilla de Matronas (1,2, 6)Aumento plantilla Traumatología (1,2, 6)Creación Especialidad Endocrinología (5)Incorporación de Enfermera dedicada a TBC (1,5)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Estudio adecuación

plantillas5. Instrucciones

Osakidetza6. Benchmarking otros

hospitales

04

Aumento plantilla neumología, neurología ynefrología (1, 3, 5)Reorganización servicio gestión económica (1,2)Incremento plantilla consultas externas (1, 2)

Figura 3a-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN2) Selección / contratación

El sistema de selección y provisión de personal está regulado porla legislación administrativa y por tanto se articula en función del

sistema de OPE con el objetivo de garantizar los principios de igualdad,mérito y capacidad entre todos los ciudadanos que cumpliendo losrequisitos de titulación, edad y capacidad, obtengan una plaza queposee carácter de fija y proporciona gran estabilidad laboral.a) Identificación de necesidades: La estimación de las necesidadesde contratación de personal se ha realizado en los últimos años enbase a las propuestas de los MMII y la planificación de RRHH explicadaen el apartado anterior. Las propuestas de contratación se transmiten aldepartamento de personal para que, una vez evaluada su adecuacióncon el presupuesto y la estructura aprobada, realice la contratación.Además de las necesidades planificadas, también se producen otraderivadas de la IT, vacaciones, sustituciones, etc. introduciendo lasmedidas de adecuación necesarias

b) Selección:Personal fijo: La adscripción de plaza en propiedad se realiza para unacategoría y un centro de trabajo concreto, mediante el sistema de OPEpudiendo ser objeto de movilidad en un futuro. Durante 2002 y dentrodel proceso de la última OPE se realizó, por primera vez y con carácterde descentralizada respecto del proceso general, la convocatoria deuna plaza de médico especialista en el Hospital de Zumarraga. Tanto laconvocatoria como el resto del proceso de selección se ha realizado enel propio Centro suponiendo ello un cambio importante por cuanto daun mayor protagonismo a los centros en la dotación de profesionales.Personal eventual: El desarrollo de la OPE ha definido las listas decontratación en Osakidetza ordenando a los solicitantes de trabajo en laorganización en función del tiempo trabajado y del resultado de losexámenes realizados.Estas listas abarcan todas las categoríasprofesionales que pueden ser necesarias en el ámbito hospitalario tantoen especialidades sanitarias como en otras relacionadas con laactividad diaria (celadores, auxiliar de administrativo, pinches decocina, etc.…).

Mensualmente se facilita a los representantes de los trabajadores lainformación de la contratación realizada. Así mismo se analiza ynegocia con ellos, mediante la Comisión de Seguimiento de laContratación, las áreas específicas de actividad del hospital quenecesitan una especialización y preparación puntual para sudesempeño y en consecuencia, unos requisitos concretos en laspersonas. Desde 1999 se han establecido acuerdos en todas las áreasde enfermería propuestas: Quirófano, Neonatología, Urgencias,Reanimación, Hemodiálisis, Laboratorio y Radiología. Desde 2001 hasta la actualidad se han realizado programas deformación y entrenamiento para el personal eventual del hospital con elpropósito de facilitar su incorporación a las listas especificas.c) Acogida: La localización geográfica del hospital y el carácterindividual de muchos turnos de trabajo, sobre todo en horarios de tardey noche, hace que nos encontremos ante una gran movilidad deprofesionales. Por ello contamos con un proceso de acogida al personalde nueva incorporación que permite ubicar a cada trabajador en supuesto y que nos facilita mejorar la implicación y la adhesión alproyecto del hospital (Figura 3a-5).

Estos sistemas de selección, contratación y acogida afectan al100% de las personas que se incorporan a nuestro centro.

El número de incorporaciones se refleja en figura 3a-6.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

OPE + C.T 28 16 17 6 9 4 71 13CONTRATACIONES 808 879 929 932 941 911 944 1030Figura 3a-6 INCORPORACIONES 97-2004

La evaluación anual realizada por el ED y los Gestores deproceso utiliza, además de la sistemática habitual, la siguiente

información para realizar mejoras en el enfoque:1.- Las centrales sindicales, están presentes en todos los procesos deselección y provisión de plazas de estructura, estableciendo con ellasun consenso para su provisión. La Comisión de Seguimiento de la

ER

ED

ER

Recepción por Dirección dePersonal

Recepción porDirectivo

Entrega Documento de Acogida

(Misión, Valores)Presentación en la Unidad o Servicio

Incorporaciónpuesto de trabajo

Seguimiento y Evaluacióndel período de prueba

Protocolo

acogida

Figura 3a-5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA

Recepción por Dirección dePersonal

Recepción porDirectivo

Entrega Documento de Acogida

(Misión, Valores)Presentación en la Unidad o Servicio

Incorporaciónpuesto de trabajo

Seguimiento y Evaluacióndel período de prueba

Protocolo

acogida

Figura 3a-5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA


Contratación es el órgano dentro del centro que evalúa el cumplimientode los acuerdos de contratación y del rigor en el seguimiento de laslistas. La Comisión de Contratación en Osakidetza evalúa a su vez elcomportamiento de todos los centros.2.- El Tribunal Vasco de Cuentas y la Intervención de Hacienda deOsakidetza evalúan las condiciones de legalidad en materia de nómina/ presupuesto, plantilla y adecuación de recursos, emitiendo un informeanual de control, cuyas recomendaciones son aplicadas para revisar yadecuar nuestro funcionamiento a los principios de legalidadpresupuestaria y administrativa.3.- La evaluación de la efectividad de la acogida se realiza mediante larecogida de la opinión de un grupo focal y la elaboración de unaencuesta que recoge los aspectos más significativos que afectan a lamayoría de servicios del hospital.4.- Desde 2004 la encuesta de satisfacción de personas incorporadiversos ítems que completan la valoración de la efectividad delenfoque utilizado en el sistema de selección y contratación (Fig 3a-7).

ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO ACUERDOConvenio colectivo satisfactorio para el personal 51Sistema de contratación me proporcionaestabilidad

54

Condiciones, horario, calendario de trabajo 73Fig 3a-7 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3 a-8.ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTESDE APRENDIZAJE


98 Regulación sistema de listas de contratación (5)

99Elaboración de nuevas listas especificas deenfermería de Urgencias, Quirófano, URPA,AMI, Rx y Hemodiálisis (1, 2, 4, 5)

00Simplificación tramite de comunicacióncontratación de enfermería (1, 2, 4)Adecuación de contrataciones a los servicios delhospital (1, 2, 3, 6)

01Elaboración documento acogida del personal (1,2, 3, 6, 7)Encuesta de acogida (1, 2, 3, 6)Formación personal eventual(1, 2, 3)

02Supresión de escrito de solicitud de contratación(1, 2)Revisión formación personal eventual (1, 2, 7)

03

Ampliación de listas específicas de enfermería(1, 2, 5)Formación a personal de listas en áreasespecíficas (1, 5)Convocatoria OPE descentralizada(1, 5Captación percepción personas (1,3,8)

1. EvaluaciónED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Actas seguimiento

contratación5. Instrucciones

Osakidetza6. Grupo focal7.Benchamarking

hospitales e Irizar8. Experto externo

04Nuevas listas de contratación OPE (5)Nuevo documento de movilidad horizontal ypromoción interna temporal (1, 2, 4)

Figura 3a-8 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION3) Programación de Actividad

La organización del centro y las características de la actividad quedesarrolla (24 horas, 365 días) precisa de un sistema de

organización de turnos de trabajo que garanticen la prestación delservicio.Así una vez detectadas las necesidades de personal necesariopara realizar la actividad programada y urgente se procede a realizar laasignación de turnos y servicios a las unidades por el siguiente sistemasegún lo establecido en el Convenio de Osakidetza:1.-Recogida de las demandas, necesidades y sugerencias de MMII y laOrganización Central.2.-Confeccion de los calendarios anuales y carteleras mensuales en elsistema Gizabide, con aprobación posterior del ED.3.-Negociacion y en su caso aprobación de los calendarios y carteleraspor los representantes sindicales.4.-Entrega a los profesionales de los calendarios, que tienen carácterprovisional por estar sujetas a modificaciones personales (vacaciones,

I.T, licencias, etc.) o circunstancias de cobertura extraordinaria (gripe,eventos populares o sociales...).5.- Los MMII introducen en el programa informático de carteleras lasmodificaciones que se generan de forma que estén permanentementeactualizadas.6.-Revisión mensual por el departamento de personal de las incidenciasen cartelera y su repercusión en retribuciones.7.-Control y ajuste de la jornada laboral de los profesionales por losMMII y el departamento de personal.

Dada la importancia de este sistema de asignación de turnos todos losMMII han recibido formación para realizarlo y su funcionamiento estadocumentado y sistematizado. Así mismo el nuevo sistema de gestiónadministrativa de personal permite que una vez realizada la contratación losprofesionales tengan acceso a su cartelera de trabajo con carácter inmediato.

Este sistema afecta al 100% del personal del hospital. La asignación depersonas a las carteleras se ha realizado desde la puesta en marcha del

hospital puesto que es fundamental para el funcionamiento del mismo.Además, a partir de 2000, la confección de las carteleras se realiza mediantesoporte informático SAP-Gizabide favoreciendo que todos los responsablesde Unidad (médicos, enfermería, administrativos, celadores y serviciosgenerales) tengan delegada la responsabilidad de su confección y de lasmodificaciones que puedan ir produciéndose. Actualmente este sistema estádefinitivamente consolidado. Durante 2004 y como consecuencia de lassugerencias aportadas por los centros de Osakidetza se ha modificado elsistema informático de carteleras simplificando y mejorando sufuncionamiento al hacerlo más cómodo y rápido tanto para los usuarios comoen su enlace con el sistema de nómina. A partir de marzo de 2005 esta nuevaaplicación estará en marcha. Tres profesionales del hospital han participadoen el grupo de trabajo que ha permitido perfeccionar este soporte.

La evaluación se completa con la realizada anualmente por elGP y el ED. Las encuestas de personal contienen diversos

ítems que permiten evaluar la percepción del personal del hospital entemas relacionados con los resultados de la aplicación de las cartelerascomo la carga de trabajo o la flexibilidad horaria (figura 3a-9). Asímismo los resultados de la encuesta referidos a organización deltrabajo obtienen las mayores puntuaciones en toda la red (F7a-2, 7a-4).

GRADOACUERDOITEMS DE ENCUESTA DE PERSONAL

99 01 03Esfuerzos del hospital de Zumarraga para mejorarfuncionamiento. --- 53 74

La organización del trabajo en tu Unidad es: --- 67 75Carga de trabajo 33 43Conocimiento estructura hospital --- 52 70La estructura organizativa es adecuada --- --- 71En los últimos años ha mejorado la gestión de personas --- --- 66

Figura 3 a-9 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONASAlgunos de los cambios realizados como resultado de la evaluación y

revisión de este apartado se recogen en la figura 3a-10.ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE


99Grupos de trabajo para el desarrollo de Gizabide (3)Pilotaje sistema SAP- Gizabide (1, 3)Formación MMII en sistema de carteleras (1, 2, 3)

00Implantación del sistema informático SAP-Gizabide, programa carteleras (1, 2, 3)Ampliar formación sistema carteleras MMII (1, 2, 3)

01Realización de la Encuesta de personas (1, 4)Introducción indicadores en encuesta de personas. (1, 4)Modificaciones en programa de cartelera (1, 2, 3)

02 Modificaciones en programa de cartelera (1, 2, 3)

03Consolidación sistema cartelera (1, 3)Encuesta de personal (1, 4)Introducción nuevos ítems en encuesta de personal(1, 3)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Instrucciones Osakidetza4. Benchmarking

04 Grupo de trabajo para la confección de la nuevaaplicación informática de cartelera (1, 2, 3)

Figura 3a-10 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

E

D

ER


4) Gestión administrativa de personal:Este proceso es gestionado por su propietario de proceso segúnse describe en 5a y 5b.

Durante 1999 Osakidetza y el Hospital de Zumarraga y como fruto deuna revisión global que afecta a todo Osakidetza, deciden el desarrolloy la implantación de un nuevo programa de gestión de personaldenominado Gizabide (4e). La formación necesaria para suintroducción en el hospital se extendió a todo el departamento depersonal en el último trimestre del año, ya que el nuevo sistema debíade estar operativo el uno de enero de 2000. Los procedimientos quesoporta este sistema Gizabide-SAP son los siguientes:- Contratación - Cuadro de mando- Selección - Cartelera- Nómina - Vida Administrativa- Seguridad Social - Plantilla estructural- Expedientes de adecuación/reconversión - Control de absentismo- Acreditación perfiles lingüísticos - Control económico

Las aportaciones más importantes del nuevo sistema son:a.- La integración de todos los servicios y de todo el personal en elmismo sistema de carteleras y la vinculación con retribuciones.b.- La unificación de las diferentes categorías profesionales en unsistema más simplificado de puestos funcionales. c.- La incorporación de los listados de personal para contratacionesdentro del propio sistema, facilitando la gestión de la vinculación depersonal temporal a la organización.d.- El conocimiento de la situación laboral de cada profesional dentro dela red de Osakidetza.e.- La integración del sistema con el económico-financiero (SAP) (4b).Durante 2003 se han incorporado otras aplicaciones como son laemisión de resoluciones administrativas y el registro de acreditación deperfiles lingüísticos dentro del proceso de euskaldunización.

Al tratarse de un sistema integrado de gestión de personal se hanprocedimentado todas sus acciones quedando completamente definidas.

El Sistema Gizabide-SAP afecta al 100% del personal del hospital,tanto fijos como eventuales.

Durante la implantación de este sistema la evaluación fuecontinua en base a las quejas y reclamaciones de los

profesionales y a la practica diaria de las personas del departamento depersonal, hasta que desaparecieron las mismas. Posteriormente, el gestorde proceso detecta problemas que son comunicados a Osakidetza, cuyasevaluaciones de los diferentes centros dan lugar a circulares e instruccionesde actuación comunes. Algunos de las acciones implantadas comoconsecuencia de la evaluación se recogen en la figura 3a-11.ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE


98Actualización archivo de personal (1, 2)Prueba piloto sistema de gestión de personalSERICAT (1 2 3 4 5)

99 Pilotaje sistema SAP- Gizabide (1, 2, 3)

00Integración de historia laboral de un trabajador enun único programa informático (1, 3, 6)Incorporación listas contratación al sistemainformático (1, 3)

01 Modificaciones entorno informático Gizabide yactualización del mismo (1, 3, 5)

02 Integración y emisión de certificados de losservicios prestados en la organización (1, 3, 5)

03 Registro de perfiles lingüísticos (1, 4)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Instrucciones

Osakidetza4. Benchmarking5. Cursos de

formación6. Evaluación

EFQM

04Obtención de Certificados de seguridad social ydesempleo automatizados (1, 3, 5)Nuevo módulo de carteleras (1, 3)Ampliación módulo de euskera (1, 3)

Figura 3a-11 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION5) Gestión de la satisfacción/ integración de las personas

El proceso “Voz de las Personas” (figura 5.1) es uno de losprocesos que dan soporte al desarrollo estratégico. Su

misión es captar las necesidades y expectativas de las personas(figura 3a-12), así como evaluar su percepción mediante diferentes

mecanismos como las encuestas, grupos focales o contacto diario(figura 3a-13).

E q u ip o D ire c tivoG e s to re s d e P ro ce so s

S e rv ic io s

Id e n tific a c iónN e ce s id a d e s

E va lu a c ió n N ive l S a t is fa cc ión

P la n ifica c ió nG e s tió nId e n tific a c ió n

O p o r tu n id a d e s M e jo ra M e jo ra

P ro ce so s

Figura 3a-12 GESTIÓN SATISFACCIÓN PERSONASEl ED junto con el GP y los MMII identifican las necesidades de los

profesionales a través de diferentes mecanismos (2a). Mediante laevaluación de las encuestas y de sus indicadores se identificanoportunidades de mejora que se incorporan en nuestra planificación através del PG y la mejora de los procesos. Además se han realizadoencuestas complementarias como experiencia de benchmarking. Así,en diciembre de 2002 realizamos la encuesta patrocinada por el diarioEl País y ESADE (Escuela de Negocios) para conocer las “mejoresempresas para trabajar en España” con la finalidad de podercompararnos con empresas de referencia en el ámbito de la Gestión dePersonas y del Conocimiento del Clima Laboral. (Ver 7a)

ENCUESTA INFORMACIÓNPERSONALDIRIGIDO

FRECUENCIA

GENERAL:liderazgo y clima

laboral

Valoración de lasnecesidades del

personalTodo

Bienal1997/1999/2001/2003

ACOGIDAManual de acogidaTrato/ Información

Satisfacción trabajo

Personal denueva

incorporaciónAnual

SALIDACausas de SalidaSatisfacción con el

trabajo

Personal quecausa baja

tras 6 mes oá

A la salida

FORMACIÓNSatisfacción con laformación recibidaUtilidad práctica

TodoAl finalizar

cursoformativo

SATISFACCIÓNDE ALUMNOS

Satisfacción prácticasUtilidad de loaprendido

Alumnos enpráctica

Trasperíodo

formativo

BIBLIOTECASatisfacción y

conocimiento de losServicios Biblioteca

Médicos(usuarios

principales)Trienal(2000)

Figura 3a-13 ENCUESTAS PERCEPCIÓN PERSONAS Este proceso es evaluado por el GP y el ED. A este análisisse incorpora la información recogida en las preguntas abiertas

de las encuestas y las reuniones con los equipos para la difusión yanálisis de resultados. Algunos de las mejoras implantadas en elproceso se recogen en el criterio 7a y en la siguiente figura 3a-14

ELEMENTOS DE EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

97 1ª Encuesta de personal (1)

98 Grupos focales: recoger necesidadesformativas de médicos (1, 2, 3, 4)

99 Cambio drástico en sistemática deencuesta de personal (1, 3, 4, 5)

00Encuesta de Biblioteca (2, 7)Grupos focales para encuesta de acogida(1, 3, 5)

01Encuesta de salida (1, 3, 5, 7)Realización de Encuesta de personalincorporando criterios de Osakidetza(1,3, 4, 6)

02 Encuesta de satisfacción alumnos enpracticas (1, 2, 7)

03Encuesta GPTW como Benchmarking (1, 3)Encuesta Clima Laboral (1, 3, 4, 5,7)Validación encuesta clima laboral (1, 2, 4)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Evaluación Encuestas de

personas5. Experto Externo6. Evaluación Osakidetza7. Benchmarking

04 Cambio en sistemática de explotación ydifusión de resultados encuesta(1, 2)

Figura 3a-14 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

E

DER

ED

ER


3b IDENTIFICACIÓN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DELCONOCIMIENTO Y LA CAPACIDAD DE LAS PERSONAS

La formación es un factor de gran importancia en nuestro hospital, yse desarrolla de forma continua tanto de forma teórica como práctica

en el desempeño del puesto de trabajo (fig 3b-1).La captación de necesidades de formación provienen de tres fuentes:

las derivadas del PE y del PG, aquellas captadas por los diferentesservicios del hospital para mejorar el desempeño, y las demandasespecíficas de los profesionales para su trabajo. Las necesidades que se

derivan de la estrategia son planificadas y puestas en marcha por losdirectivos y las otras dos vías por la Comisión de Biblioteca y Docencia.

Osakidetza también impulsa el desarrollo de planes de formación, através del Servicio de Formación Continuada, para todos los centros dela red en necesidades comunes captadas, tomando parte el hospital endicha planificación.

La Comisión de Biblioteca y Docencia está formada por directivos,facultativos, enfermeras, personal no sanitario y médicos en formación.Esta comisión está dotada de una normativa de funcionamiento interno ylos acuerdos tomados se recogen en actas que están disponibles en laIntranet. La comisión dispone de un presupuesto propio aprobado por elED, establece y aprueba las prioridades de formación, los cursos yactividades a desarrollar durante el año, los docentes más adecuados, elcalendario de trabajo y realiza la evaluación de la docencia impartida.

En 2004, esta comisión ha trabajado especialmente para alinear losobjetivos estratégicos del hospital con las necesidades formativas de losprofesionales a partir del análisis de los perfiles de puesto y en función delas carencias formativas que se detectan. Esta nueva orientación de laformación se implantará a lo largo de 2005.Se utilizan tres mecanismos para cubrir las necesidades formativas.a) Formación Continuada

La formación es un proceso (5a, 5b) cuyo gestor es la Comisión deBiblioteca y Docencia. Los planes de formación se desarrollan mediantela impartición de cursos teórico-prácticos programados para todas lasáreas de interés para el hospital, abarcando tanto áreas asistencialescomo de gestión, calidad, informática, euskera, mantenimiento oadministrativas.

La elección de los docentes se realiza en función de su idoneidad, yen aquellos cursos organizados en el hospital se alienta la participaciónde los propios profesionales como estímulo a la implicación y comomecanismo de reconocimiento (3e). En los casos en que no se disponede una oferta formativa ni en el hospital ni en Osakidetza, se seleccionala oferta externa más adecuada, financiando su realización. En todos

los cursos se asume el coste de las horas sustituidas en caso de sernecesario.

Las convocatorias de los cursos se comunican con antelación alos interesados y está disponible en la Intranet. Los cursos contienenuna descripción de los objetivos, requisitos, materias, docentes y unaficha de inscripción. La selección de los asistentes se realiza en funciónde las líneas estratégicas priorizadas y de la utilización de la formacióncomo mecanismo de promoción y reconocimiento. Los cursosrealizados disponen de una evaluación final cuyo análisis permite la

incorporación de mejoras en las siguientes convocatorias.Algunos cursos de Osakidetza se imparten en el hospital, lo que nos

sirve para mejorar nuestros medios técnicos y favorecer el intercambiode experiencias y conocimientos con profesionales de otros centros.b) Entrenamiento en el trabajo

Las características de la atención sanitaria realizada en un centrohospitalario, directamente sobre el cliente, hace que el mecanismo másimportante para la formación y el aprendizaje sea la práctica clínica y eltrabajo en equipo en el día a día. La supervisión constante de los masexpertos y el constante sistema de evaluación que supone el desarrollode los procesos asistenciales favorecen la adquisición y mejora de losconocimientos. Así mismo supone un mecanismo clave para la gestiónde la tecnología y del conocimiento (4d, 4e).

El trabajo en equipo es imprescindible para asegurar la adecuadaatención al paciente. Esta necesidad se aprecia con especial claridaden las cadenas de procesos clave del hospital (5a), cuya realizaciónsólo es posible mediante la integración de los procesos y lacoordinación de los diferentes estamentos profesionales (por ejemploprogramación-consulta-atención medica y/o quirúrgica-apoyo deenfermería-alta).

Complementariamente, la realización de sesiones clínicas en las quese revisan en equipo casos especiales o la actualización deconocimientos en patologías (traumatología, quirófano, enfermería), losgrupos de trabajo prácticos sobre determinadas técnicas (taller deresucitación cardio-pulmonar) y la realización de protocolos refuerzanestos mecanismos de aprendizaje. Algunos servicios con escasonúmero de profesionales realizan sesiones clínicas en los hospitalesterciarios (Alergología, Endocrino) sirviendo a su vez para establecermecanismos de cooperación con los mismos (4a). Así mismo, a travésde la detección de mejores prácticas mediante el Benchmarking, sefavorece la realización de prácticas de los profesionales en otroscentros para el perfeccionamiento de técnicas tanto asistenciales comode gestión (4e)

E

NECESIDADES PLAN ESTRATEGICO

/ PLAN GESTION

NECESIDADES POR SERVICO

NECESIDADES PERSONALES

FORMACION:• Plan de Formación Docente• Plan de Formación de Osakidetza- Svs• Planes de Formación para Eventuales• Planes de Formación Listas Especiales

ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO:• Día a Día• Sesiones Clínicas

AUTOFORMACION:• Biblioteca• Bases de Datos Biomédicas• Congresos• Talleres• Publicaciones científicas

DESARROLLO Y SEGUIMIENTO

DE PLANES

INFORMACION MMII IRESULTADOS PROCESOS

MEMORIA CIENTIFICA

CAPTACION DE NECESIDADES DESARROLLO DE NECESIDADES EVALUACION

PROMOCION INTERNA

CAPTACIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS

Figura 3b-1 SISTEMAS DE FORMACIÓN/CAPACITACIÓN


La dotación de médicos especialistas y enfermería tiene una edadmedia joven (40,5 años), por lo que han realizado en el hospital granparte de su proceso de crecimiento profesional y son especialmentereceptivos al trabajo en equipo y al aprendizaje. La formación delpersonal eventual se contempla específicamente, dado que la situacióngeográfica del hospital hace que a veces sea especialmente difícil ladisponibilidad de personal adecuado para el desarrollo de susfunciones. A tal fin el ED ha planificado un sistema de formación en losdiversos puestos de carácter administrativo y de enfermería que vayana precisar de cobertura durante el período estival. Para ello y a travésde las listas de contratación, se ha establecido un sistema de rotaciónde personal administrativo y enfermería por los distintos servicios(Admisión de Urgencias, Consultas Externas, Radiología, Centralita,Anatomía Patológica) con el fin de contar con personal suficientementeformado.c) Autoformación

Debido a la alta cualificación y puesta al día que exige la asistenciasanitaria, la autoformación es un mecanismo relevante en el hospital ypara ello se establecen diversos cauces.- Biblioteca: El hospital dispone de las revistas más importantes en lasdiversas áreas de interés, decidiendo las suscripciones las distintasunidades a través de la comisión de biblioteca y docencia. Comocomplemento se realizan búsquedas bibliográficas y se consiguenaquellos artículos disponibles en otras bibliotecas. El proceso debiblioteca está certificado mediante la ISO 9001:2000 siendo la primerabiblioteca sanitaria certificada en el Estado.- Bases de datos biomédicas: La gran cantidad de informaciónbiomédica en el mundo hace que cada vez sean más necesarias lasbúsquedas en bases de datos para disponer de la mejor evidenciacientífica, accediendo a las mas importantes desde cualquier puestoinformático del hospital a través de Internet o Intranet de Osakidetza.- Congresos: Anualmente se realizan múltiples congresos y reunionescientíficas para compartir experiencias y conocimientos, especialmenteen las áreas asistenciales y de gestión, y se estimula la participaciónactiva de nuestros profesionales en ellos.- Publicaciones: La preparación de artículos para su publicaciónsupone un mecanismo importante de revisión de la teoría disponible yde la práctica en nuestro medio y una forma de aportar nuestrosconocimientos al mundo científico (8b), por lo que se estimula surealización y es un objetivo pactado con los servicios asistenciales.Anualmente se elabora una memoria científica anual que recoge laspublicaciones, ponencias, comunicaciones y póster presentados encongresos por parte de los profesionales del hospital, que se distribuyey está disponible en la Intranet (ver 8).- Proyectos de investigación: La participación en proyectos deinvestigación conjunta con otros hospitales potencian el conocimiento yel desarrollo profesional de nuestras personas. El hospital haparticipado en varios proyectos Kaliker con otros centros deOsakidetza. Actualmente se están desarrollando tres proyectos delFondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) con otros hospitales delEstado (sistemas de captación de necesidades de los clientes,evaluación de la eficacia de los procesos asistenciales y proceso de lacatarata) y se han solicitado nuevas becas FIS para otros proyectos(seguridad en pacientes).

La acreditación docente del hospital para la formación de los médicosde familia, así como la realización de prácticas de los diferentescolectivos profesionales, favorece la necesidad de actualización deconocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales.d) Promoción Interna:

Ligado al entrenamiento en el trabajo y como mecanismos deextensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, parafacilitar el intercambio de funciones y como herramienta dereconocimiento, se utilizan dos formas de promoción:1.- Movilidad Interna

La vida laboral del personal de Osakidetza en un hospital tiene unagran estabilidad en el puesto al que se accede, siendo mayor a veces lacualificación y experiencia del profesional que la exigida por el perfil de

puesto al que accede. La movilidad interna horizontal permite adaptar alprofesional al puesto en el que posee más conocimientos y disponer demás profesionales preparados para cada puesto. Así mismo suponeuna medida de reconocimiento (3e) al asignar turnos más favorables aaquellos trabajadores que llevan más tiempo en puestos con horarios ocargas de trabajo más penosos. Los puestos convocados se anuncianen los tablones de información de los servicios y personalmente a laspersonas que reúnen los requisitos.

La elección de las personas se establece por parte ED yresponsables en función de criterios de cualificación, antigüedad yreconocimiento.

2.- Promoción Interna TemporalEste sistema facilita la movilidad vertical en el hospital. Para su

gestión se elabora un listado con los profesionales que estáninteresados y reúnen los requisitos, que es actualizado cada dos años.

A través de un procedimiento escrito y público los profesionalesconocen la oferta de plazas de superior categoría dentro del hospitalpara su desempeño con carácter temporal.

Este mecanismo, al igual que la movilidad interna, permiten laextensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, laposibilidad de intercambio de funciones y la promoción profesional,facilitando así mismo una mejor utilización de las personas en elhospital (3d). Las convocatorias y cambios de estos procedimientos seponen en conocimiento de forma simultánea a los representantes de lostrabajadores, haciéndoles partícipes de las decisiones. Durante 2004 seha negociado y firmado con los representantes de los trabajadores unnuevo documento de movilidad y promoción interna dentro del hospital.

El resultado de esta planificación se refleja en los resultados de lasencuestas de personas (7a) obteniendo el mejor resultado de la red deOsakidetza en posibilidades de promoción y desarrollo profesional.

La formación se dirige a todas las personas del hospital, tanto fijoscomo eventuales Los planes formativos abarcan todas las áreas

relevantes para el hospital definidas en los planes de gestión. Sucomunicación llega a todos los profesionales, estando disponibles en laIntranet del hospital. A modo de ejemplo, en la figura 3b-2 se recoge laactividad formativa de 2002 a 2004 realizada por profesionales delHospital y en la figura 3b-3 los cursos de personal de enfermería.

Nº DE CURSOSACTIVIDAD 2002 2003 2004Informática 8 10 6Trabajo en equipo 5 5Comunicación 1Gestión del estrés 1Educación postural 1 1 1Atención telefónica 1 1 1Resucitación cardiopulmonar básica 1 1Resucitación cardiopulmonar avanzada 1 1 1Herramientas de calidad 4 6 6Sistema de gestión medioambiental 4 16 12Contabilidad, nóminas y seguridad social 1 2

Figura 3b-2 EJEMPLO DE ACTIVIDADES DE FORMACIÓNAño 98 99 00 01 02 03 04Cursos 32 20 35 24 36 59 49Personal enfermería 127 294 211 124 139 207 176Figura 3b-3 FORMACIÓN PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

La formación práctica descrita para el personal eventual ha afectadodesde 1999 al 100 % del personal administrativo contratado. Asídurante 2004, siete administrativos han pasado durante mes y mediopor los Servicios de Laboratorio, Radiología, Admisión, AnatomíaPatológica, Farmacia, Lista de Espera Quirúrgica, Urgencias yConsultas Externas en un programa de formación específico en elpuesto de trabajo permitiendo cubrir las necesidades derivadas devacaciones, formación, etc.

Los sistemas de promoción afectan a todas las personas que reúnenlos requisitos y se utiliza de forma intensiva. Durante los últimos doceaños se han cubierto más de 170 puestos mediante el procedimiento demovilidad interna y desde 1994 se han realiza más de 24 promocionesinternas al año. Por ejemplo, después del CT del 2001 la mitad las

D


plazas de auxiliar administrativo de urgencias quedaron vacantes y trasser ofertadas sus plazas en promoción/movilidad han sido cubiertas porceladores, llegando además al acuerdo con ellos de desarrollarfunciones en radiología permitiéndonos extender la capacitación a trespuestos de trabajo distintos. Así mismo, el personal de enfermería quese incorporó mediante el CT a hospitalización y tenía conocimientos entécnicas de reanimación se ha incorporado a la URPA mediante lamovilidad interna temporal.

La formación se evalúa por parte de la Comisión deBiblioteca y Docencia mediante los resultados de las

encuestas y los indicadores utilizados en el proceso, que contemplantanto el seguimiento de los planes previstos como la evaluación delos cursos por parte de los asistentes mediante encuestas. Desde2001 se realiza una encuesta, diseñada con la participación de ungrupo focal, que evalúa la utilización (bases de datos, consultasbibliográficas, formación) y nivel de satisfacción de los profesionalescon los servicios ofertados que completa la evaluación del proceso deBiblioteca.

La Dirección de RRHH de Osakidetza remite anualmente laevaluación de la formación desarrollada por ella solicitándonosaportaciones que permitan revisarla y planificarla.

Gran parte de la formación se somete también a una evaluacióndirecta derivada de la implantación de las herramientas para las que seha recibido (Ej: Zaineri, Gizabide).

ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONALGRADO

ACUERDO99 01 03

Oportunidades para aumentar mi formación teórica 29 47Oportunidades para entrenamiento/formación 12 27 39Ha mejorado la formación en los últimos años -- -- 51Las tareas asignadas te permiten aprovechar tuscapacidades profesionales -- -- 68

En el hospital tengo oportunidades de desarrollo profesional 33 59 61Figura 3b-4 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Las encuestas de personal nos permiten evaluar la percepción ysatisfacción de los profesionales de los mecanismos descritos en cuanto ala cobertura de la formación teórica, su adecuación y el trabajo en equipofigura 3b-4 (ver 7a), destacando los resultados como los mejores dentro dela red de Osakidetza.

La formación práctica realizada para el personal eventual haasegurado la cobertura de los servicios con personas adecuadamenteformadas siendo valorada positivamente tras su análisis por parte delos responsables de los servicios.

ELEMENTOS DEEVALUACION/ FUENTESDE APRENDIZAJE


98 Fusión de comisiones de Biblioteca y Docencia (2, 8)

99 Inclusión de Ítems de formación en encuesta depersonal (1, 3, 4,6,10)

00Formación BBDD biomédicas (2, 8)Encuesta cliente interno de Biblioteca (2, 8)Elaboración de Memoria Científica anual (1, 2,8,10)

01Elaboración BBDD para registro cursos deformación (1, 2, 8)Certificación ISO Biblioteca (1, 2,6)

02 Selección docentes cursos de informática delhospital (1, 8)

03Nuevos modelos cursos informática (on line)(7, 8)Reuniones con clientes internos de laBiblioteca para captar necesidades (2, 8)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Encuestas de

personal5. Plan Estratégico6. Experto Externo7. Formación

continuadaOsakidetza

8. Comisión Bibliotecay Docencia

9. ModeloCapitalInnovación10. Benchmarking

04

Detección de necesidades formativas a partirde análisis de perfiles y necesidadesprofesionales (1, 2, 5, 8,10)Selección proyecto evaluación decompetencias (9,10)

Figura 3b-5 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

Los mecanismos de movilidad interna y promoción se evalúanmediante las encuestas de personal, teniendo los profesionales ungrado de satisfacción alto con el desempeño del puesto de trabajo (7b).

El ED realiza además una evaluación a final de año del conjunto delos mecanismos formativos utilizados incorporando todos los medios deevaluación descritos y la evaluación EFQM, estableciendo las mejorasnecesarias para el desarrollo de la estrategia del hospital. Además, losgrupos de trabajo establecidos para la elaboración del PE2003completaron la evaluación global de estos mecanismos, aportandosugerencias de mejora a los mismos.

Algunos de los cambios realizados como fruto de la evaluación y elaprendizaje vienen recogidos en la figura 3b-5.3c IMPLICACIÓN Y ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDADES PORPARTE DE LAS PERSONAS

El ED de acuerdo con la política y estrategia del hospital,fomenta, faculta y apoya la participación y el empowerment

sistemático de sus lideres y de las personas (figura 3c-1) (ver 1d).La participación es un talante impulsado desde la gerencia que se

desarrolla mediante diversas herramientas, desde las líneas del PG alas actividades del día a día. La asunción activa de responsabilidades yla autonomía de las personas para mejorar su ámbito de trabajo y losprocesos son una de las bases para la mejora de los resultados y laimplicación de las personas en el proyecto del hospital (7a). Las vías deempowerment utilizadas para facilitar la implicación de nuestrosprofesionales se establecen tanto a través de la delegación deresponsabilidades por la vía jerárquica como a través de la vía de laparticipación directa de las personas o grupos.

Figura 3c-1 EMPOWERMENTA) Empowerment jerárquico:1.- Delegación estructura jerárquica: Por medio de los directivos yMMII, se realiza una delegación funcional a través de la cadena demando que afecta a los ámbitos de trabajo habituales dentro de lasUnidades del hospital, siguiendo la política definida en este sentido yacorde con la estrategia del hospital. Como ejemplos de esta políticaque se orienta a la delegación de aspectos de organización seencuentran las decisiones de gestión en su área de competencia ypacto de objetivos a incluir en el PG (ver 2), toma de decisiones parasustituciones, cambios de cartelera o cambios de organización.2.- Gestores de proceso: La metodología de la gestión por procesos(5a y 5b), supone una potente herramienta de implicación y asunciónde responsabilidades. Como se ha referido en otros subcriterios existen74 gestores que gestionan el 100 % de los procesos (ver 5). Laselección de los mismos mediante el perfil del querer, saber y poder, sucapacidad de liderazgo y el seguimiento de los mismos por susresponsables permite la delegación de la mejora de sus procesos.

Los gestores de proceso implantan acciones de mejora tras laevaluación anual del DAFO, tanto de forma individual como utilizandolas aportaciones realizadas por los miembros de su equipo y/o losgestores de proceso relacionados con los suyos. Además, a partir de2004 se esta modificando el sistema de gestión de procesos para lacreación de equipos de proceso estables (trabajo en equipo congestores) y se esta bajando en la línea jerárquica para la selección degestores.

ER

ED

E MPOW ERM EN TC AD EN A MAND O

Delegación es truc tura jerárquica

G estores de ProcesosAutonom ía C línica

EMPOW ERMENTPERSO N AS

C om isionesG rupos de m ejoraG rupos de trabajoIm plicación D ocentePartic ipac ión inform al

DESAR RO LLO VA LO R ES PER SO NAS,LID ERES, M AND O S INT ER MED IO S


A través de la formación especifica en gestión y herramientas decalidad y el uso de la innovación y la creatividad se faculta a losprofesionales de la organización para apoyar e implantar acciones demejora.3.- Autonomía clínica: Las características específicas de nuestraactividad, el alto grado de especialización profesional tanto de losfacultativos como del personal de enfermería y técnico y el estímulo ala implicación en la gestión, originan que las decisiones referentes ala prescripción de pruebas, consumo de recursos e idoneidad de lostratamientos, se tomen de forma autónoma y exclusiva por parte denuestros profesionales en el ámbito de su actividad diaria. Este gradode autonomía es consustancial al ejercicio de nuestra actividad, seestimula su utilización y las decisiones que generan son claves en lagestión del hospital. Este proceso afecta al 100% de los profesionalesasistenciales del hospital.B) Empowerment - vía participación de personas:

Grupos departicipación Función principal

Partici-pantes nodirectivos

Frecuenciareuniones

Consejo Técnico Mejora –PlanificaciónAsistencial 13 Mensual

Comité deDirección

Planes-Controles deGestión 3 Mensual

Comi

sione

s

Coordinación deServicios

Coordinación GestiónAsistencial 17 Anual

Historias Clínicas yDocumentación

Información y GestiónAsistencial 9 Cuatrimes

tral

Infecciones Prevención y controlInfección nosocomial 12 Trimestral

mente

Farmacia Gestión Medicamentos 7 Cuatrimestral

ProgramaciónQuirúrgica

Programa actividadquirúrgica 10 Semanal

ReunionesSupervisorasEnfermería

Información,Propuestas mejora.Resolución problemas

12 Mensual

Comi

sione

s Clín

icas

Biblioteca yDocencia

Formación continuadaDifusión informaciónprofesionales

11 Cuatrimestral

Seguridad y Salud Gestión y Riesgoslaborales 8 Semestral

Mesas decontratación

Aprovisionamiento ySuministros 3 Según

concursos

ComisionesParitarias

Acuerdos depromoción, movilidad,convenio, etc.

6 Segúnprocedim.

Seguimientocontratación

Seguimiento acuerdoscontratación 5 Quincenal

Comi

sione

s no c

línica

s

Comitémedioambiental

Gestiónmedioambiental 6 Variable

Gestión porProcesos

Mantenimiento,seguimiento, evaluación 74 Anual

Equipos proceso Mejora procesos 24 VariableMemoria EFQM Elaboración memoria 24 VariablePE Elaboración PE 98 VariableCertificacionesISO

Preparación de lascertificaciones 103 Variable

5 “S” Preparación de las 5”S” 51 VariableEncuesta interna Satis.procesos internos 80 Anual

Grup

os de

Tra

bajo

o Mejo

ra

Consentimientosinformados

Autorizacionesprocesos asistenciales 97 Variable

Figura 3c-2 PARTICIPACIÓN DE PERSONASEstas comisiones están dotadas de una sistemática de

funcionamiento definida que fija sus componentes, objetivos,responsabilidades, frecuencia de reuniones.1.- Comisiones, grupos de mejora y grupos de trabajo (Figura3c-2):En el hospital, se ha fomentado la creación de grupos demejora en relación con áreas funcionales, ámbitos de gestión oresolución de problemas concretos. La selección de las personas seestablece de acuerdo con el nivel de conocimiento que los

profesionales tienen acerca del área a tratar, facilitando suasistencia a pesar de las dificultades impuestas por la organizacióndel trabajo.

Por ejemplo, en los grupos de problemas se invita a participar alos “protagonistas” de los mismos con el propósito de contar coninformación de primera mano, valorar su opinión y llegar a unconsenso en las soluciones propuestas por los participantes. Lasdecisiones de los grupos pueden afectar a normativas, formación,inversiones, investigación o trabajo en equipo, según seaapropiado.

Las comisiones y grupos de trabajo son parte de la actividadcotidiana del hospital (figura 3c-2), están incorporadas a la dinámicade mejora de los procesos a los que afectan y suponen una fuentede reflexión permanente del desarrollo de las acciones y deaprendizaje. En ellas se incorporan miembros del ED, MMII ypersonal del hospital para trabajar de forma conjunta en elestablecimiento de mejoras.

El desarrollo del Plan de Emergencias, el Plan de Gestión deResiduos y las mejoras obtenidas en este apartado, o la implantaciónde proyectos como Gizabide o Zaineri, explicados en otros apartadosde la memoria, el grupo de trabajo sobre información facturación y elde extracción e implantación de tejido óseo no hubiesen sido posiblessin una decidida y entusiasta implicación de los profesionales delhospital.2.- Implicación docente: Fruto del trabajo desarrollado por laComisión de Docencia se está produciendo una progresivaimplicación de los profesionales expertos en áreas específicas deconocimiento, en la formación de otras personas y colectivos tantointernos como externos al hospital (Atención Primaria). Así, desde elaño 2000 se han planificado y se están desarrollando diversos cursosimpartidos por profesionales del hospital: Resucitación cardio-pulmonar(médicos y enfermería), Actualización en ORL, Bases de Datos debúsquedas bibliográficas y evidencia científica, gestión procesos,modelo EFQM., herramientas de calidad; otros cursos han sidodirigidos exclusivamente a atención primaria, como Nefrología yCardiología. Esta modalidad de formación implica como docentes amás de 20 profesionales desde 1999 hasta la actualidad3.- Participación informal: La dinámica de funcionamiento del hospitaly el estilo de Dirección facilita la interacción, transmisión deaportaciones y sugerencias desde los profesionales a gestores deproceso, grupos de trabajo y comisiones, siendo un potente mecanismode comunicación y participación que favorecen la alta implicación detodo el personal en el funcionamiento de la organización. Estaspolíticas se aplican en todos los servicios del hospital.

Las evaluaciones sistemáticas de los GP y del ED serealizan teniendo en cuenta las opiniones de las personas,

los análisis y recomendaciones que realizan estos grupos, lasencuestas de personal (fig 3c-3, 7a-8, 7a-9, 7b-6) y las evaluacionesEFQM. Esta evaluación, la formación y el Benchmarking con otrasorganizaciones sirven de base para la implantación de acciones demejora o la revisión del PG o la estrategia.

GRADOACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL

99 01 03Responsable Unidad anima a aumentar limites 20 38 --Responsable Unidad anima a hablar abiertamente 44 51 --Responsable Unidad me facilita poner en marchamejoras en la forma de trabajar. 35 52 --

Tu mando directo trata en Equipo los proyectos queafectan a la Unidad --- -- 52

Responsable de Unidad anima a aportar nuevasideas para mejorar mi trabajo 36 -- 51

El mando directo trata con el Equipo las cuestiones --- -- 50Responsable de Unidad toma decisiones o deja quelos profesionales decidan 36 -- 50

Mis sugerencias son escuchadas y consideradas --- -- 43Figura 3c-3 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3c-4.

ER


ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE AÑO MEJORAS REALIIZADAS

98 Creación Consejo Técnico (1, 5)

99Gestión por procesos y selección de gestores(1, 3)Programación formación interna con recursospropios (1, 3, 4)

00

Implantación Gizabide (1, 5)Creación grupos ISO 9001/2000: Radiología,Biblioteca, Laborat. (1, 2, 3, 4)Empowerment MMII para la realización decontratos (1, 5)

01Programa formación eventuales (1, 2, 6)Introducción de variables en cartelera porMMII (1, 2, 5)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluaciones EFQM4. Experto Externo5. Benchmarking6. Lectura/estudio

memorias premiadas

02 Cursos de informática con recursos propios(1, 2)

03

Aumento de procesos en ISO 9001:2000(1, 3)

5 profesionales implicados en larealización de Auditorías Internas (1)

Acreditación docente 2 pediatras (1, 2)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluaciones EFQM4. Experto Externo5. Benchmarking6. Lectura/estudio

memorias premiadas

04

4 profesionales implicados en larealización de auditorías internas (1, 3)

3 profesionales implicados en el grupo demejora de carteleras (1, 3)

Formación de 4 equipos de proceso (1, 4)

Figura 3c-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

Tipo Elemento Funciones Mecanismo FrecuenciaEncuestas (clima, salida,formación, cliente interno) Recoger la percepción de los profesionales, alumnos Escrito Según necesidades

Asce n- dente

Grupos de mejora Recoger información de los profesionales sobre un área de mejora Reunión Según necesidadesConsejo Técnico Asesoramiento y transmisión de información Reunión MensualReuniones PG Comunicar resultados y recibir solicitudes y sugerencias Reunión Anual Representantes de Trabajadores Comunicar e informar de situaciones del personal Reunión MensualEquipos de proceso Trabajar sobre la mejora de un proceso del hospital Reunión Según necesidadesCafé matinal Cambio de impresiones informal a cerca de los asuntos del día Reunión DiarioVisita Unidades Cambio de impresiones informal a cerca de los asuntos del día Reunión DiarioCelebraciones sociales Comunicación abierta fuera del hospital Reunión Según necesidades

Bidir

eccio

nal

Sistema de localización telefónica Comunicación rápida asuntos día a día Teléfono DiarioReuniones con el Gerente Transmisión de información del PE, PG, resultados, … Reunión Según necesidadesReuniones CP Comunicar financiación. Recibir sugerencias Reunión SemestralCirculares y notificaciones Comunicar convocatorias y otras situaciones Escrito Según necesidadesFelicitaciones Celebrar algún evento o efeméride Escrito Según necesidadesTablón de anuncios Comunicación de asuntos relevantes para una Unidad Escrito Según necesidadesDe

scen

dente

Revista Comunicación de asuntos relevantes para el Hospital Escrito TrimestralFigura 3d-1 COMUNICACIÓN EN EL HOSPITAL3 d EXISTENCIA DE UN DIÁLOGO ENTRE LAS PERSONAS Y ELHOSPITAL

La implicación de las personas se fundamenta en laidentificación con el proyecto del hospital y el conocimiento queéstas tienen de la misión, visión y valores así como con la mejora

del empowerment y la participación, por lo que la comunicación es un ejefundamental para nuestra gestión.

Aunque la comunicación la consideramos un sistema que afecta a todala organización, se gestiona con la sistemática de un proceso. En la figura3d-1 se especifican los mecanismos de comunicación mas relevantes ennuestra organización.

1.-Identificación de necesidades de comunicaciónDisponemos de varios sistemas de identificación de necesidades de

dialogo entre las personas y la dirección.a) Encuesta de personal: El análisis de los resultados de las encuestasgenerales y parciales de personal realizadas de forma sistemáticadesde 1997 han permitido detectar que si bien existe una buenacomunicación entre las personas del hospital, la disponibilidad deinformación para los profesionales era un área clara de mejora. Lasreuniones mantenidas entre la dirección y los servicios para analizar losresultados (7a), han permitido profundizar en las causas y recogersugerencias de mecanismos para mejorar esta información.b) Reuniones con los Servicios: Las reuniones mantenidas con losservicios y unidades se utilizan para reforzar la transmisión de criteriosde gestión, para la reorganización de los servicios, para intercambiarinformación sobre resultados de los indicadores, pactar los objetivos,seguimiento de los objetivos de calidad, calidad técnica y costes y pararecibir las solicitudes y sugerencias de los profesionales.c) Accesibilidad: La accesibilidad del ED y de los distintos líderes respectoal diálogo con los colaboradores es un potente mecanismo facilitador de lacomunicación y una rica fuente de ideas y sugerencias para mejorarla.

Las necesidades de información, las áreas de mejora detectadas ylas sugerencias recogidas mediante los sistemas explicados hanpermitido al ED el establecimiento de planes específicos decomunicación interna contenidos en los PG anuales (2d).2.- Comunicación Formal

La comunicación interna es un proceso de soporte identificado y descritoen el hospital que utiliza los mecanismos descritos en fig 3d-1.

Las reuniones con servicios, consejo técnico, comisiones, se programande forma sistemática durante todo el año recogiéndose en actas losasuntos tratados. Los temas a comunicar se clasifican y priorizan en funciónde su importancia y número de personas afectadas, utilizando diferentesvías para cada uno de ellos. La comunicación formal se establece en loscuatro ámbitos de información identificados para esta vía:

- Generales: Los procesos de cambio en el hospital, los planesestratégicos y de gestión su evaluación y los sistemas de gestión, o losplanes o informaciones de interés general (Emergencias, Gestión deResiduos, convocatorias, encuestas).

- Operativos: Sistemas de funcionamiento para el trabajo.- Información de personal: Convenios, retribuciones, seguridad social,

desempleo, etc.….- Información social: Altas y bajas de personal, reconocimiento, premios,

celebraciones, etc. ….Los soportes utilizados se aprecian en la figura 3d-1 y se mejoran en

su utilización. Por ejemplo, la revista interna del hospital es unaherramienta que refuerza la comunicación desde el año 2000. Durante2004, como consecuencia de un trabajo práctico en un curso interno degestión por procesos, ha sido revisada y se ha modificado su consejode redacción, incluyendo a varios profesionales del hospital que definensu contenido.

3.- Comunicación Informal

ED


Convencidos de la importancia y necesidad de mantener unacomunicación fluida con los distintos colectivos y personas del hospital, elED mantiene una política de accesibilidad total llamada de "puertasabiertas" que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momento yde forma inmediata a cualquier directivo. Los demás líderes del hospitalmantienen la misma actitud respecto a sus colaboradores (1d). Así mismo,como fórmula para facilitar la comunicación, es una práctica habitual porparte de los miembros del ED la visita sistemática a los diversos serviciosdel hospital.

Como se ha indicado en 3c, el empowerment supone otra vía decomunicación ascendente que se utiliza con nuestros profesionales en laactividad diaria.

La actitud de los líderes y las personas, así como las dimensionesdel hospital favorecen que la comunicación informal tenga una especialimportancia en nuestro centro y se aprovechen diariamente diferentesocasiones y lugares para mantenerla como las pausas para el café enla cafetería o los servicios, las guardias, el trabajo en equipo o lasconsultas entre los servicios.

Cabe destacar el sistema de localización mediante teléfono portátilinterno que permite la comunicación directa e instantánea entre más de 70personas clave diariamente. Además se cuenta con el apoyo de móvilexterno para puestos clave.

Se realizan diferentes reuniones todos los años de carácter social ofestivo que comparten los distintos colectivos del hospital y a las quepueden acudir todo el personal propio o subcontratado, y en algunas deellas los familiares, además de las ocasiones que surgen con carácterextraordinario.- Fin de Año: se realiza un homenaje a las personas jubiladas duranteel año, obsequiándoles con un recuerdo de su paso por nuestro Centro.Durante este acto se ofrece un lunch a todo el personal y se realizanreconocimientos generales.- Reyes: la víspera de Reyes se realiza una fiesta a la que se invita alos hijos de los trabajadores, obsequiándoles con un presente.- Fiesta de junio: se realizan diversos actos (salida montañera, juegos,partidos de pelota…) que concluyen con una comida y baile. Durante1999 y con motivo del 15º Aniversario del hospital de Zumarraga sedesarrollaron una serie de actos conmemorativos encaminados amantener los vínculos que tienen o han tenido todos los profesionalesque han pasado por el Centro. En 2004 se celebró con diversos actosel 20º Aniversario del hospital.

Todos estos sistemas de comunicación, tanto formal como informal,están al alcance del 100% de los profesionales del centro y se invita alas personas a participar de forma activa en todos ellos.

Las evaluaciones del gestor de proceso (Gerente) y lasevaluaciones anuales del ED junto con las encuestas de

personal (figura 3d-2), la evaluación del PG y las evaluaciones EFQM,permiten establecer medidas que mejoran este sistema. Por ejemplo,los resultados obtenidos en la encuesta de personas han originado laorganización de un curso de comunicación en el hospital en 2004.

Además, la comunicación ha sido apoyada mediante una intensabúsqueda de mejores prácticas y formación que nos ha colocado comoreferentes siendo invitados a contar nuestra experiencia en jornadas,impartir formación a otros hospitales y nos permiten alcanzar losmejores de la red de Osakidetza.

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03El hospital se esfuerza en mantener informadas a laspersonas -- 58 76

Información que se te da para la correcta ejecución de tutrabajo 35 57 70

Recibo de forma periódica resultados de mi actividad 34 38 55En los últimos años ha mejorado la informaciónproporcionada al personal ---- ---- 70

La revista interna del hospital es un medio decomunicación eficaz --- 68 ----

Figura 3d-2 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

La figura 3d-3 recoge algunas de las mejoras implantadas:ELEMENTOS EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE


98Implantación Intranet (1, 3)Correo Electrónico (1, 2, 3)Felicitaciones cumpleaños a todos losprofesionales (1, 2, 7)

99

Felicitaciones nacimientos hijos (1, 2, 7)Pésame por fallecimientos (1, 2, 7)Grupo focal para la validación de encuestasde personal (1, 3, 7)

00INTRANET: Buzón quejas/ sugerencias,Información procesos y resultados (1, 3, 6)Plan de comunicación 2000 (1, 3, 7,8)Revista del hospital (1, 2)

01

Actas comisiones en intranet (1, 4)Encuesta de Salida del hospital (1, 2, 3)Plan de Acogida (1, 2, 3)Plan de comunicación 2001 (1, 2)Encuesta de personal (1, 3)

02 Mejora acceso correo electrónico (1)Desayunos con el gerente (2)

03

Intranet: Actualizaciones, Tablón deanuncios (1, 5)Ampliación nº PC con conexión intranet ycorreo electrónico (1)Modificación ítems encuesta de satisfacción(1,8)Mejora en la utilización de la señalética(1,6,8)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Formación (E.A.S.P.

Granada)5. Benchmarking

hospitales6. Benchmarking

empresas7. Lecturas de

memorias EFQM8. Jornadas técnicas

04

Curso de comunicación interna (1, 6)Ampliación de número de trabajadores concorreo electrónico (1, 2)Revisión de la revista y cambio deredactores y contenido (2,4,5)

Figura 3d-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

3e RECOMPENSA, RECONOCIMIENTO Y ATENCIÓN ALAS PERSONAS

El desarrollo estratégico del hospital establece las líneas quepermiten impulsar este apartado en distintos ámbitos de

aplicación, apoyándose en la gestión del proceso de reconocimiento.1.- Condiciones de trabajo

El convenio laboral de Osakidetza regula tanto las condicioneslaborales, jornada anual, permisos, licencias y ventajas laborales, comoel sistema de retribuciones general para todo el personal de laorganización. Dichas condiciones laborales se negocian con lasCentrales Sindicales representativas de los trabajadores en proporcióna sus resultados en las elecciones sindicales que cada cuatro años secelebran en la Organización.

El último Acuerdo (Convenio) firmado en el año 2000 ha modificadode manera sustancial el conjunto de condiciones que afectan a lostrabajadores de Osakidetza en la prestación de sus servicios,mejorando tanto la jornada laboral anual a desarrollar, ampliando elnúmero de días festivos, incrementando las cantidades a percibir enconceptos como adelantos de nómina y primas de jubilación,proponiendo medidas de flexibilización de jornada laboral o laincorporación de nuevas modalidades de licencia laboral. Ello hace quelas posibilidades de flexibilización de las condiciones laborales dentrodel propio hospital se reduzcan sustancialmente.

El Acuerdo afecta al 100% de la plantilla si bien por razón de laduración de los contratos hay determinadas medidas que no se aplicana los eventuales (excedencias y permisos con reducción de jornada).

Además de las contenidas en el acuerdo, el hospital establecemedidas específicas. Por ejemplo el programa de “canguros de finde semana” dirigido a personal de enfermería de las Unidades deHospitalización fue implantado con anterioridad a su inclusión en elAcuerdo y su despliegue afecta a todo el área de hospitalización,permitiendo el disfrute de fines de semana del personal fijo

ER

ED


mediante la incorporación de personal eventual a las carteleras delas unidades para que cubran estos días. En este mismo sentido seha facultado a las supervisoras de fin de semana a realizardirectamente la contratación a partir de las listas cuando seproduzca una baja de personal inesperada. Para ello se haprotocolizado el sistema de funcionamiento y los formularios autilizar, estando disponible el protocolo para todas ellas.

Las condiciones de trabajo de un centro hospitalario puedenllegar a ser penosas, como consecuencia del estrés y el cambio enlas circunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estosefectos, la Dirección de Enfermería, la USL y la Dirección dePersonal apoyados por el ED han puesto en marcha un plan quepermite adecuar con carácter temporal dentro del hospital aaquellos trabajadores, fundamentalmente personal de enfermeríaque trabaja en régimen de turnos, que hayan sentido una merma ensus condiciones de salud o personales, bien sea por enfermedad,maternidad o circunstancias especiales. Los cambios realizados enlos últimos años pueden ser consultados en el subcriterio 7b (figura7b-4 y 7b-9). En 2004 se ha reforzado además con la impartición enel hospital de un curso sobre protección contra el estrés

La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y médica enparticular hace que Osakidetza tenga concertado un seguro deresponsabilidad de sus profesionales, renovado anualmente.2.- Atención a las personasa) Generales: La Dirección del hospital, como medida de refuerzo ala vinculación de su personal, felicita los cumpleaños y lasNavidades de forma sistemática y personalizada a losprofesionales. En el año 2000 se incorporó a este sistema lafelicitación de los nacimientos y posteriormente otrosacontecimientos relevantes para las personas. Otrosreconocimientos generales mediante escritos y actos sociales hansido expuestos en los subcriterios 1d y 3d. Estas formas dereconocimiento afectan al 100% de los profesionales del hospital.b) Seguridad e Higiene en el trabajo:b.1- El Hospital de Zumarraga ha contado desde 1994 con unaUnidad de Salud Laboral para prevenir y atender las necesidadesy problemas de salud de los profesionales. Esta unidad estágestionada por procesos y certificada con ISO 9000:2000 desde2003.b.2- Como órgano de apoyo, control y participación de lostrabajadores se constituyó en 1998 el Comité de Seguridad ySalud, constituido por miembros de la Dirección del hospital,profesionales del mismo y representantes de los trabajadores. Enmarzo de 2000 se ha revisado su funcionamiento y se ha decididoimpulsarlo, incorporándose en su composición 3 delegados deprevención designados por las Centrales Sindicales y personaltécnico del hospital (Ingeniero, USL)b.3- Mapa de riesgos laborales: La Ley de Prevención de RiesgosLaborales estableció la necesidad de tener definido el mapa deriesgos laborales de las empresas y desde 1996 y hasta la fechahan venido realizándose los mapas del hospital que sirven de basepara establecer medidas de mejora en los servicios; su grado deadaptación es objeto de seguimiento por parte de la USL y el ED.b.4- Medidas de protección para los profesionales: La protecciónde las personas que trabajan en el hospital frente a los riesgosespecíficos de nuestra actividad es un objetivo de nuestraorganización. Como consecuencia de ello, además de los mapas deriesgos, se han puesto en marcha diversas medidas de protecciónespecíficas ante los riesgos:• Formación para el empleo de productos y equipos.• Instalación de campanas extractoras de vapores contaminantes• Medición mensual y control de radiación.• Sistema de información y análisis de causas de accidentes

laborales.

• Campañas de vacunación, siendo el hospital con mayor númerode profesionales vacunados (Fig 7b-5).• Charlas de accidentalidad biológica y protocolo de actuación.• Sustitución de catéteres intravenosos sin protección por otros conprotección• Eliminación progresiva del látex. Este producto ampliamenteutilizado en el mundo sanitario origina graves problemas alérgicosen determinados profesionales sensibles al mismo. Su sustituciónsupone un importante esfuerzo económico que repercutedirectamente en la salud y en la mejora de condiciones laborales delos profesionales, siendo en estos momentos uno de los hospitalescon menor utilización de látex del SNS.• La realización y difusión del Plan de Emergencia del hospitalsupone una medida de protección no sólo de nuestros clientes sinode los profesionales que trabajan en el hospital y es objeto de unaadaptación y seguimientos sistemáticos. En 2003 se ha incorporadoun Técnico de Prevención de Riesgos Laborales (TPRL) comoapoyo de la Unidad de Salud Laboral. Durante 2004 ha impartidocursos de protocolos y medidas a tomar en supuestos deemergencias dentro del hospital.

Por otro lado, el hospital ha organizado y subvencionado duranteel 2003 y en 2005 cursos de apoyo a la deshabituación tabáquicadestinados aproximadamente a 50 profesionales del hospital.b.5- En 2004 se ha incorporado en SAP un módulo de SaludLaboral que permite integrar toda la información que referida a estetema se produce en Osakidetza facilitando además todas las tareasadministrativas.3 .- Recompensa y Reconocimiento:

Si bien el Acuerdo anteriormente citado establece unascondiciones salariales y laborales que son consideradas como unpunto de referencia por el SNS, no permite establecer diferenciasretributivas diferenciales ante un desempeño extraordinario oligadas a la consecución de objetivos, lo que dificulta el estímulo ysatisfacción de las personas.

Sin embargo la dirección y los líderes del hospital establecenmedidas de reconocimiento complementarias ante el trabajo bienhecho o iniciativas de mejora, tanto de forma personal comomediante cartas, aprovechando las reuniones o mediante accionescomplementarias. Por ejemplo los reconocimientos externos a losservicios dan lugar a una carta de felicitación de la dirección y lacelebración de una comida con sus profesionales, y losreconocimientos externos a la Excelencia han conllevado la entregade un diploma personalizado a todas las personas.

Tanto el ED como los MMII y Gestores de Proceso realizan en eldía a día un reconocimiento de carácter informal (elemento éste degran importancia en nuestro sistema de reconocimiento) que se vefavorecido por el clima laboral y la excelente relación entre losprofesionales como así lo reflejan los resultados de la encuesta depersonas (ver 7a).

Como medida de evaluación del desempeño y reconocimiento delos médicos, Osakidetza durante el año 2004 ha sido definido, porun grupo de trabajo en el que ha participado un miembro del ED, unsistema de desarrollo profesional para facultativos que aprobado enel mes de diciembre va a ponerse en marcha en 2005. Supone unsistema de evaluación de la actividad asistencial, docente,investigadora y de gestión de estos profesionales con un importanteincentivo económico creciente en función de los factores citados yque irán evaluándose en los próximos años. Así mismo hacomenzado el diseño de un sistema similar para enfermería en elque también participa una responsable de enfermería del hospital.

Como se indica en la figura 3e.1 los sistemas de reconocimientoafectan al 100% del personal del hospital.


ELEMENTO DERECONOCIMIENTO

ASPECTOSRECONOCIDOS

CARACTERÍSTICASRELEVANTES

Designación Gestor deProceso

InnovaciónImplicación Empowerment

Funciones de superiorcategoría Capacidad Promoción Interna

Flexibilidad de horario Rendimiento Adecuacionestemporales

Asignación preferenterecursos de apoyo

RendimientoImplicación

Aliviar cargas detrabajo

Formación / asistenciaCongresos

ImplicaciónFormación Conocimientos

Renovación de equipamientoo estructura

Adaptaciónergonómica ytecnológica

Reconocimiento informal

RendimientoImplicaciónEmpowerment Reconocimiento

FelicitacionesAniversariosNacimientosNavidad

Reconocimiento

Reconocimientos expresos Trabajo bienhecho Reconocimiento

Certificaciones ISO Reconocimiento

Felicitaciones externas TratoCompetencia Satisfacción

DIRIGIDOS A TODAS LAS PERSONAS

Figura 3e-1 ELEMENTOS DE RECONOCIMIENTOLas evaluaciones del ED, las encuestas de personal (figura3e-2), las evaluaciones EFQM, las actas del comité de

seguridad y salud y los indicadores de salud laboral (cobertura dereconocimientos médicos y vacunaciones, accidentes biológicos ,…) permiten realizar una evaluación global en este ámbito y mejorarde manera sistemática su utilización.

GRADOACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL

99 01 03En tu unidad se valora y reconoce el trabajo bienhecho 34 52 65

En los últimos años ha mejorado el reconocimientopor el trabajo bien hecho --- --- 69

Cuando hago un buen trabajo mis resultados gozande reconocimiento 17 31 48

Dimensión Reconocimiento 31 41 59 Figura 3e-2 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONAS

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/FUENTES DEAPRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

98 Revista como reconocimiento (1, 8)Felicitaciones cumpleaños (1, 5)

99Mapa de riesgos laborales (1, 2, 5)Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario (1, 2, 8, 9))

00Canguros fin de semana (1, 2, 3)Felicitaciones nacimientos (1, 2, 5)Mapa de riesgos laborales (1, 2, 4, 6)Plan de emergencia (1, 2, 4, 6)

01

Cambios encuesta personal 2001 (1)Reconocimiento a la salida del hospital(1, 2, 3, 9)Felicitaciones por reconocimientosexternos (1, 2, 3, 9)Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermería (1, 2,9, 10)

02Mapa de riesgos laborales (1, 4, 6, 7)Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermería (1, 2,8, 9)

03

Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermería (1, 2,8, 9)Incorporación de Técnico PrevenciónRiesgos Laborales (1, 2, 6)Adquisición de equipamiento oficinas (1,2)Nuevos ítems encuestas personas (1, 3,8)

1. Evaluación EquipoDirectivo

2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Memoria de Salud

Laboral5. Lecturas de

memorias EFQM6. Normativa en Salud

Labora7. Curso Formación

Seguridad8. Benchmarking9. Reuniones con los

servicios10. Instrucciones de

Osakidetza

04Cursos preparación situaciones deemergencia (1, 2, 6)Módulo SAP-Salud Laboral (10)

Figura 3e-3 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACION Y REVISION

ER

4. ALIANZAS YRECURSOS

“El reconocimiento que habeis recibido os sitúa entre el grupo de lasmejores organizaciones tanto públicas como privadas del País Vasco ymuy por delante de la inmensa mayoría de ellas”. Director de Euskalit(Fundación Vasca para la Calidad)


4. RECURSOS Y ALIANZAS4a ALIANZAS

El concepto de alianza en el hospital ha ido variando su enfoquedesde el mero cumplimiento de un acuerdo contractual con

proveedores, al de una colaboración voluntaria en la que las dos partesobtiene un mayor valor añadido y que puede establecerse con todos losgrupos de interés relacionados con nuestros objetivos estratégicos.

A partir de la evaluación EFQM realizada en 2000, el ED replanteóla gestión de las alianzas basándose en el esquema de la figura 4a-1 yadecuando las previamente existentes. En 2003 se identifica y describeel macroproceso de Relaciones Externas para mejorar la gestión eneste apartado al seguir la sistemática descrita en 5a y 5b.

Figura 4a-1 PROCESO DE ALIANZAS

PROCESO ORGANIZACIÓN VALOR AÑADIDO 1) ProveedoresAPROVISIONAMIENTO Auzo-Lagun Encuestas de Satisfacción complementarias / ISO 9001:2000/Asesoría Modelo EFQMGESTIÓN POR PROCESOS Q2K (nueva empresa spin off) Diseño programa informático gestión por procesos

Ibermatica Modelo Capital Innovación y Adaptación del MCI al Sistema SanitarioMEJORA CONTINUA EUSKALIT Mejora Global del Sistema de GestiónGESTIÓN RESIDUOS Elirecon Cursos de formación / Auditorías para control de calidad ambiental / ISO 9001:2000ANÁLISIS CLÍNICOS Roche Desarrollo de tecnología analítica e informáticaAPROVISONAMIENTO Selección de proveedores Depósito de material protésico / Apoyo a cirugía laparoscópicaDESARROLLOESTRATÉGICO

Gesco, Mas Innovación, ImplantaciónBSC y Equipos de alto rendimiento

2) Colaboraciones promovidas por Contrato ProgramaINFORMÁTICA EJIE y Bilbomática Adaptación de programas Informáticos del hospital: Unidosis, Infogen, InfoRx, Archelp

GESTIÓN CONTRATOPROGRAMA

Departamento de Sanidad

Unidad de Emergencias: traslado en ambulancia medicalizadaOsatek y Clínica Asunción: realización de R.N.M.Instituto Oncológico: apoyo diagnóstico y terapéutico del cáncerPoliclínica Gipuzkoa: diagnóstico y tratamiento cardiovascularFundación Matía: ingreso de pacientes de media y larga estancia

3) Organizaciones de OsakidetzaGESTIÓN PROCESOS Hospitales Osakidetza Elaboración conjunta de protocolos clínicosVOZ DE LA ATENCIÓNPRIMARIA

JUAP (responsable de centro) de: Azpeitia y BeasainDocencia de Atención PrimariaResponsables de Enfermería

Calendarios conjuntos / Encuestas / Acuerdo de las direcciones de gestiónCitación centralizada de consultas / Disponibilidad resultados analíticosMejora en los Informes de Continuidad de Cuidados

BENCHMARKING Hospitales Osakidetza Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestiónA.QUIRÚRGICATRAUMATOLOGÍA

Centro Vasco de Trasplantes y TejidosUnidad de Transplantes Extracción y preparación de hueso para transplante

PROGRAMACIÓNACTIVIDAD

Hospital Donostia Derivación de pacientes para patologías complejas / Sesiones clínicasCentral de gestión de camas

APOYO DIAGNOSTICO Hospitales de Osakidetza Derivación de pacientes para Colangiopancreatografía EndoscópicaEVAL. PRÁCTICA CLÍNICA Hospitales de Osakidetza Compra impactómetro para medición de contaminación ambiental en quirófano 4) Otras OrganizacionesBIBLIOTECA Bibliotecas Hospitales: Morales Meseguer, de l’Hospitalet

Fundación Hospital Alcorcon y Hospital Severo OchoaIntercambio gratuito de artículos científicosMapa de Procesos de Biblioteca

BENCHMARKING Hospitales del SNS Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestión y prácticasclínicas compartidas (ver 8)

GESTIÓN POR PROCESOS Facultad de Sociología UPV Estudio europeo de desarrollo y evaluación y sistemas de gestión por procesosHOSPITALIZACIÓNPEDIATRIA

La Caixa Apertura Ciberaula y nueva sala de juegos con persona dinamizadora deprogramas infantiles en planta de pediatría

RELACIONES EXTERNAS Ayuntamiento ZumarragaAyuntamiento Urretxu

Planes de desarrollo locales y provinciales / Grupo MedioambientalReconocimientos médicos a empleados ayuntamiento

ASISTENCIAL Fondo de Investigaciones Sanitarias Proyecto de Evaluación de Gestión por Procesos.FORMACIÓN Ayuntamiento Zumarraga Cesión de locales / Realización de exámenes de euskera

MEJORA CONTINUA

EuskalitObservatorio para la Calidad de los Servicios PúblicosAPTES (Asociación para la Tecnología Social)SECA, ISQua, EASP, Carlos III

Apoyo metodológico en sistemas de gestión y calidad/ Difusión buenas prácticasBecas de colaboración / Evaluadores externos de EFQMBenchmarking y Evaluación de buenas prácticasFundadores de Asociación para desarrollo e impulso de la tecnología social(tecnología aplicada a bienestar social) APTESColaboraciones en promoción de la calidad en el sistema sanitario

5) Instituciones Docentes

Escuela, Universidades y Academias Prácticas docentes (enfermería, auxiliares, farmacia, anatomía patológica,documentación, informática, psicología, administrativo)

Ministerio EducaciónFormación médicos de Familia/Formación en evaluación a ANECA(formación en metodología de calidad y evaluación a 160 catedráticos ydocentes de la Universidad Española)

DOCENCIA

Facultad de Informática. Donostia Investigación desarrollo informático sistema gestión por procesosFigura 4a-2 PRINCIPALES ALIANZAS DEL HOSPITAL

EId e n tif ic a c ió n

P o s ib le sA lia n z a s

E s ta b le c im ie n toA lia n z a

G e s tió nA lia n z a

E v a lu a c ió nA lia n z a


1) Identificación de las posibles alianzas: La identificación de losposibles parteners la realiza el ED como una de las actividades paraavanzar en el Desarrollo Estratégico del hospital. Para la identificaciónde estas alianzas se tienen en cuenta las necesidades detectadas porel Desarrollo Estratégico, identificando los objetivos y los posiblesaliados que pueden satisfacer dichos objetivos. El concepto de alianzallega más allá de los acuerdos escritos y se sustentan a veces en unarelación tácita de colaboración mutua.

Hemos identificado alianzas en cinco grupos diferentes (fig 4a-2):- Proveedores: Colaboramos con nuestros proveedores suscitandosinergias que aporten valor añadido para conseguir un mayor grado desatisfacción mutua. Hemos identificado como proveedores claveaquellos que suponen un gran volumen de facturación (tomando comobase el ABC de proveedores), son críticos en tecnología o colaborancon la Mejora Continua del hospital (ej: Elirecon o Auzo Lagun) (ver 1cy 8b).- Colaboraciones promovidas por el Contrato Programa: ElDepartamento de Sanidad establece alianzas con proveedores deservicio comunes a los hospitales de Gipuzkoa para la realización deservicios complementarios o alternativos en nuestra cadena de valor(diagnósticos, derivaciones, sociosanitario). Aunque dichas alianzasson inducidas, las asumimos como propias y las mantenemos en unclima de franca colaboración. Por ejemplo la derivación de pacientes ala unidad de cuidados intensivos de la clínica de Tolosa.- Organizaciones de Osakidetza: La pertenencia a Osakidetza nosfacilita una mejor coordinación de nuestros recursos y una ventajaestratégica de indudable valor. Esto nos permite la derivación y/oestudio conjunto de pacientes, las compras centralizadas, lacolaboración en la elaboración de protocolos o estudios de calidad demayor amplitud o la posibilidad preferencial de compartir mejoresprácticas o conocimientos (4e). Por ejemplo, desde 2003 se hanofertado los cursos de RCP a otras organizaciones de Osakidetza.- Otras organizaciones: Se establecen alianzas con organizacionescon las que los intercambios mutuos en recursos, información oexperiencias en gestión nos pueden aportar un valor añadido. Porejemplo en 2004 hemos constituido un foro de intercambio entre los 4hospitales más avanzados en gestión por procesos en el SNS.- Instituciones docentes: El hospital lleva a cabo acuerdos conInstituciones Docentes para realizar la formación de profesionalessanitarios o facilitar la realización de prácticas que completen el diseñocurricular en diversas áreas (médicos de familia, enfermería, farmacia,documentación clínica…) (4e).2) Establecimiento de la alianza: Los acuerdos formales seestablecen por parte de un directivo del hospital con la organizacióncorrespondiente mediante un documento que recoge las condicionesestablecidas. En algunos casos, como el intercambio de experiencias,este acuerdo no necesita un soporte documental y se basa en uncompromiso mutuo. Las condiciones y especificaciones del acuerdoson establecidas previamente por los gestores del procesocorrespondiente, basándose en los objetivos establecidos para laalianza y tras el análisis de coherencia y compatibilidad con lospartners..3) Gestión del acuerdo: El gestor de cada proceso es la figurafundamental para realizar el seguimiento y asegurar las condicionesestablecidas en los acuerdos el mismo. Su evolución se sigue medianteindicadores con una periodicidad variable y previamente definida.Cuando el gestor detecta desviaciones toma contacto o se reúne con elaliado para establecer las correcciones necesarias.4) Evaluación y revisión del acuerdo: La evaluación y revisión de losresultados del acuerdo también son realizadas por los gestores deproceso, y en función de ello se establecen las correccionesadecuadas. El desarrollo de la certificación ISO en aquellos procesosque la realizan está permitiendo un mayor estudio y formalización deestas evaluaciones derivadas de sus auditorías y revisiones. Laevaluación se realiza de forma cuantitativa mediante indicadores (5a,5b), excepto en aquellos casos en que la dificultad de suestablecimiento obliga a realizar evaluaciones cualitativas. Por ejemplo

con Auzo Lagun se realiza un seguimiento trimestral de evolución y trasla revisión del último trimestre se incorporó al colectivo de enfermeríapara enriquecer la evaluación.

Las alianzas establecidas abarcan todas las áreas que hemosidentificado como relevantes para la estrategia.

El seguimiento y evaluación de los acuerdos es responsabilidadde los gestores de proceso como se ha referido anteriormente.

Los gestores de proceso, tras haber revisado las alianzas establecidas ysus resultados, comunican a principios de año a la Dirección laconveniencia de continuar, modificar o revisar la existencia y los términosde los acuerdos. En algunos casos la realización de encuestas permitecomplementar estas evaluaciones con resultados de percepción de lasorganizaciones (Atención Primaria, proveedores, Hospitales del SNS…).Por ejemplo, la encuesta a los médicos de Atención Primaria se utiliza paraevaluar la política de alianzas con dicho colectivo, y nos confirman losprogresos conseguidos y la aceptación por su parte de los acuerdosestablecidos (6a).

El ED evalúa anualmente, al revisar el PG y la estrategia del hospital, laefectividad del enfoque de la gestión de las alianzas decidiendo iniciarnuevas, potenciando las ya existentes o dando por finalizada lacolaboración. Así mismo se revisa la temporalidad para identificar lanecesidad de nuevas alianzas. Fruto de estas revisiones se estableció elempowerment necesario para que los gestores de proceso realizasen elseguimiento y evaluación de los acuerdos, dando lugar así mismo a lamejora de su adecuación. Ejemplo de mejora de una alianza específica esla de Elirecon que comenzó siendo un mero proveedor de recogida deresiduos sanitarios a realizar cursos de formación, auditorías y finalmenteen 2003 colaborando activamente con el Hospital para la certificación delProceso Gestión de Residuos según la Norma ISO 9001:2000, certificaciónque se obtuvo en febrero de 2004.. Otros ejemplos de cambios realizadosse recogen en la figura 4a-3.

ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE AÑO MEJORAS REALIZADAS

99 Diseño y desarrollo ISO en el servicio decocina con Auzo Lagun (1)

00Establecimiento de sistemática para laidentificación y gestión de alianzas(1,2,3,4)

01Diseño y realización encuestas aAtención Primaria para evaluar eldesarrollo de esta alianza y su mejora(1,2,3)

02

Proyecto conjunto con FacultadInformática Donostia para el desarrollode un programa informático de gestión deprocesos mediante la realización deproyectos de fin de carrera (1,3)Alianzas con bibliotecas externas (2,6)Incorporación de la encuesta deproveedores, ayuntamientos yorganizaciones externas para evaluar laefectividad de las alianzas (1,2,3,4,7)

03 Evaluación y rediseño del Proceso deAlianzas (1,3,4)

1. Evaluación ED2. Evaluación gestor

Proceso3. Evaluación EFQM4. Asesoría externa5. Cursos formación

Elirecon6. Certificación ISO7. Planificación estratégica8. Modelo Capital

Innovación

04 Rediseño de la sistemática de alianzas(1,3,8)

Figura 4a-3. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN4b GESTIÓN DE RECURSOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

La misión de la gestión económica (figura 4b-3) consiste en:1) Garantizar mediante una adecuada planificación y control laexistencia y optimización de los recursos económicos para que elhospital pueda cumplir los objetivos previamente establecidos.Indicador: equilibrio financiero (fig. 9a-14).2) Suministrar y elaborar la información económica para una adecuadatoma de decisiones que permita lograr los objetivos definidos. Elcumplimiento de estos objetivos se refleja también en los indicadoresparciales de los procesos (figura 4b-10), los cuales contribuyen a laconsecución de los objetivos del hospital.

DER


En los últimos años se han producido cambios en el enfoque de lagestión económica derivados especialmente de un nuevoplanteamiento de la dependencia económica del hospital con el Dpto deSanidad, que es el financiador público de nuestros servicios a losciudadanos. Entre estos cambios cabe destacar (figura 4b-1):

1998

� Cambio en el sistema de financiación: paso de un sistema dedotación presupuestaria basado en presupuesto histórico a lafinanciación ligada a la actividad y la venta de servicios. Estoimplica el paso a un sistema con mayor autonomía por el que elhospital gestiona sus propios ingresos, cobrando así unaimportancia relevante los procesos de Contrato Programa, yControl Presupuestario

� Paso de una contabilidad presupuestaria a una contabilidadfinanciera siguiendo los principios del Plan General Contable, conespecial relevancia del proceso de Contabilidad.

� El cambio de sistema de información al programa informáticoSAP (4e) y la aplicación del principio contable de devengo permiteconocer en cualquier momento y a tiempo real el resultado de lacuenta de explotación y el balance de situación

1999� Descentralización de la Tesorería: procediéndose a realizar

desde el hospital toda la gestión de cobros, ventas y pagos aproveedores y personal, aumentando la relevancia del proceso deTesorería/Facturación/Cobro

2003 � Certificaciones ISO en Procesos del Area de Gestión Económica2002/2004

� Rediseño procesos área gestión económica� Redefinición indicadores

Figura 4b-1 PRINCIPALES CAMBIOS EN LA GESTIÓN ECONÓMICADesde 1998, la constitución del Hospital de EPDP permite establecer

balance y Cuenta de Resultados anual, habiendo conseguido en 2004el estado de cuenta que se muestra en la Figura 4b-2.

AÑO 2004 (Miles de euros)Personal 21.419 Contrato Programa 29.265Explotación 8.225 Terceros 561Total gastos 29.644 Otros ingresos 181Bº/Pª 363 Total ingresos 30.007

Figura 4b-2. BALANCE Y CUENTA DE RESULTADOSEn función de esta nueva situación, en el ámbito de la gestión de

recursos económicos y financieros y para desarrollar la estrategia delhospital y alcanzar los objetivos establecidos el ED definió cincoprocesos fundamentales, cuya interrelación se refleja en la figura 4b-3:Procesos Estratégicos:1. - Gestión de Contrato ProgramaProcesos de Soporte: 2. - Control presupuestario

3. – Gestión contable :Contabilidad,Tesorería yFacturación

Figura 4b-3 DINÁMICA BÁSICA DE GESTIÓN ECONÓMICATodos los procesos indicados están documentados, disponen de

indicadores de medición, de un responsable de su mejora y segestionan con la metodología desarrollada en 5a y 5b.

1- Gestión de Contrato Programa Teniendo como referencia el Contrato Programa del año anterior,el PE y los PG anuales y como objetivo el equilibrio financiero,

realizamos la planificación de nuestras ventas a mediados de año,definiendo la actividad y la cartera de servicios a desarrollar a lo largodel ejercicio siguiente. La cartera de servicios y el plan de ventas senegocia anualmente con el Dpto de Sanidad y el resultado de dichanegociación viene recogido fundamentalmente en el Contrato

Programa. El Contrato Programa es un instrumento de naturalezajurídica que regula las relaciones entre el Departamento de Sanidad ylas organizaciones de Osakidetza para la provisión de ServiciosSanitarios. En él se establecen los objetivos de actividad, financiación ycalidad marcados, y con unos requisitos en cuanto a informaciónsoporte, plazos de envío, etc. prefijados. La financiación está así ligadaa la actividad y a los objetivos de calidad pactados, existiendopenalizaciones o incentivos en función del grado de cumplimiento delos mismos.

El esquema seguido en este proceso se aprecia en la figura 4b-4.

Figura 4b-4 GESTIÓN CONTRATO PROGRAMALa ejecución del Contrato Programa es mensual y se realiza

sistemáticamente a través del programa informático SAP. Estaejecución es revisada mensualmente desde el ED, comparando laactividad realizada, con la prevista y la del año anterior, adoptando lasmedidas correctivas y los ajustes necesarios en caso de producirsedesviaciones significativas respecto a las previsiones.

Por otro lado, en las reuniones periódicas mantenidas con el Dptode Sanidad se revisa la evolución del mismo y se reajustan lascondiciones del contrato (actividad, precios) o incluso la financiaciónglobal aportada en función del gasto autorizado.

La ejecución de Contrato Programa afecta al 100% de laactividad facturable al Departamento de Sanidad (98% del

total) y al 100% de las líneas de servicio del hospital.Como ejemplos de objetivos contenidos en el Contrato Programa se

aportan los de actividad pactada en el año 2004 en hospitalización(figura 4b-5) y requisitos de calidad de partos (figura 4b-6)

Genérica GRD 7.995Artroplastia de cadera-GRD 209 Y 789 118Catarata-GRD 39 688Partos-GRD 373-372 607Nº urgencias no ingresadas 24.881

Figura 4b-5 ACTIVIDAD HOSPITALIZACION PACTADA% cesáreas <=16%% anestesia epidural >=90%% partos no instrumentalizados sin episotomía y con epidural >=30%% de cesáreas de repetición en mujeres con cesárea previa <=40%% partos vaginales no instrumentalizados sin episiotomía >=30%

Figura 4b-6 REQUISITOS CALIDAD DEL PARTO Se lleva a cabo una evaluación interna realizada por elpropietario del proceso en base a los indicadores

referenciados en la figura 4b-10, complementándose con las revisionesrealizadas en las reuniones del ED. Cuando existen desviacionesimportantes en la actividad prevista o realizada se efectúan lasacciones correctoras pertinentes. Las sucesivas evaluacionesrealizadas han derivado en cambios en el enfoque como consecuenciade las mejoras en la recogida de la información.

Por otro lado se ha realizado una revisión externa para lo cual se hacreado un grupo de trabajo del Departamento de Sanidad en 2002 en elque participó el Director Médico del hospital con el objetivo de analizarsi el enfoque de la gestión del Contrato Programa (negociación,seguimiento etc.…) es el adecuado.

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Preparaciónnegociación

SeguimientoContrato Programa

Accionescorrectoras

desviaciones

NegociaciónContrato Programa

Plan EstratégicoPlan de Gestión

ResultadosHospital Zumarraga

Gestión personas

Gestión instalaciones

Desarrollo Estratégico

Plan de Gestión

Control Presupuestario

Contabilidad

G. Contrato Programa

Tesorería/FacturaciónAprovisionamientos


ELEMENTOS DEEVALUACION/ FUENTES

DE APRENDIZAJEAÑO

MEJORAS REALIZADAS

98 Elaboración de soporte informático de gestión deContrato Programa (3,4)

99 Informatización de registros de consultasexternas (1,4,5)

00Incorporación de la actividad de Rehabilitación,Hemodiálisis y Farmacia al soporte informáticodel contrato (2,3,4)

01 Informatización consulta de Salud Laboral ycirugía menor (2,3,4)

02Evaluación de la efectividad y propuestas demejora de la sistemática de establecimiento yseguimiento del C. Programa(1,5)

03 Informatización Hospital de Día y metabolopatías(2,4)

1.Evaluación ED2.Evaluación GP3.Grupo trabajoDpto Sanidad4.Benchmarkingotros centros5.Grupo estudio C.Programa

04 Informatización Consultas alta resolución (2,3,4)Figura 4b-7. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

La conclusión derivada de estas revisiones es que el enfoque delproceso es correcto, ya que el grado de cumplimiento del contrato essuperior al 98,8 % (figura 9a-2). Aún así se han realizado algunosajustes fruto de las sucesivas evaluaciones y revisiones realizadas(figura 4b-7).2- Control presupuestario

Los recursos económicos de que dispone el Hospital vienenlimitados por sus presupuestos de explotación e inversiones,

existiendo una estructura presupuestaria definida. Teniendo comoreferencia el PE, el PG y el presupuesto de años anteriores y comoobjetivo el equilibrio financiero con una cuenta de resultados equilibrada(9a-14), el ED realiza las previsiones de gasto para complementar lasprevisiones de ventas indicadas anteriormente (ver 2).

La planificación del gasto que se va a llevar a cabo en un ejerciciocomienza a mediados del ejercicio anterior con la elaboración de unacuenta de resultados previsional, en la cual se recogen las previsionesde los gastos en los que se va a incurrir y la financiación y los recursosnecesarios para asumir dichos gastos. Las previsiones van ajustándosey actualizándose mes a mes identificando a nivel de cuenta contablecuáles van a ser los gastos en los que se va a incurrir para lograr losniveles de actividad fijados.

Con el objetivo de aumentar la implicación del personal, seguir ycontrolar la evolución del gasto la Dirección de Gestión Económica y laDirección de Personal elaboran mensualmente informes relativos a laevolución de los gastos de personal y explotación. Esta información esevaluada en el ED comparándose con la actividad y analizando lasdesviaciones producidas:♦ De un mes respecto al mismo mes del año anterior (tanto en elámbito de cuenta contable como de centro de coste).♦ Del gasto real mensual respecto del previsto.♦ Coste unitario de cada producto final respecto al previsto en elhospital y al de otras organizaciones.

Además de los informes de análisis de gasto y desviaciones yamencionados existen otras vías de revisión y reajuste:♦ Las desviaciones se evalúan también cuatrimestralmente en losControles de Gestión con la Dirección General de Osakidetza, en loscuales se analizan también las causas y a partir de las cuales el EDadopta medidas correctoras reajustando planes y acciones, caso deestimarse conveniente.♦ Reuniones con servicios (Laboratorio, Farmacia, Quirófano, etc.…)para analizar causas de desviaciones y hacer reajustes.

El 100% de los ámbitos del hospital están sujetos a presupuesto.El despliegue de esta información es sistemático y para ello se

han creado cuadros de mando cuyo soporte de información se obtienedel programa informático SAP, cubriendo el 100% de las áreasrelevantes.

Puesto que se trata de un proceso sujeto a 5a y 5b tienerevisiones cuantitativas (figura 4b-10) y cualitativas por parte

del gestor y el ED en sus reuniones.

Podemos considerar que el enfoque de la planificación y elseguimiento del control presupuestario es el adecuado en base al gradode cumplimiento del gasto final respecto del gasto autorizado ya que losresultados conseguidos al final del ejercicio coinciden con lasprevisiones realizadas. (figura 9a-16).

Aunque consideramos que el proceso es el adecuado, fruto de lasrevisiones periódicas realizadas, se realizan pequeños ajustes, algunosde los cuales se referencian en la figura 4b-8:

ELEMENTOSEVALUACION/

FUENTESAPRENDIZAJE/


98/02Establecimiento y mejora de las partidaspresupuestarias en función de la actividad (1,2)Adecuación grado utilización de materiales segúnprocesos asistenciales (2)

03 Revisión y diseño de nuevos cuadros de mandopara el seguimiento presupuestario (1,2)

1.Evaluación ED2.Evaluación GP

04 Revisión y mejora de los kits de materiales paracirugía laparoscópica (2)

Fig.4b-8. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN3. Gestión contable3.1- Contabilidad

El objetivo de este proceso es el correcto registro de todas lasoperaciones y transacciones económicas del hospital, así como el

proporcionar la información adecuada con veracidad, a tiempo ysuficiente para la toma de decisiones que permitan lograr los objetivosdel hospital. Para ello se utiliza el sistema de información SAP a partirdel cual se emiten los diferentes informes que utiliza tanto la Direcciónde Gestión Económica como el ED para analizar la situación ycompararla con los objetivos previamente establecidos.

La contabilidad analítica es un instrumento que nos permitemediante SAP conocer más a fondo la imputación de los gastos eingresos y el análisis de desviaciones, elaborando un informesemestral de costes unitarios de los servicios finales.Mensualmente se elabora un informe del incremento de gasto porservicio analizándose más detalladamente en aquellos casos en losque existan desviaciones importantes.

Existe una persona responsable de la imputación de todos los gastosen función del PGC estructurado y definido, que sirve de base a lageneración de los informes y permite realizar un seguimiento paraasegurar que:- Los cierres contables se realicen en el plazo fijado.- La información resultante sea fiable. El control de la fiabilidad de losdatos y de la correcta imputación de éstos se lleva a cabo mediante: laverificación de las facturas y el seguimiento mensual de cuentascontables cuyos apuntes son manuales.

Tras el análisis de los registros se llevan a cabo las accionescorrectoras oportunas para asegurar que se cumplan los principioscontables.

Este proceso cubre el 100 % de las actividades económicas delhospital.

A través de las auditorias realizadas desde la Intervención deOsakidetza con la no-constancia de incumplimientos al respecto,consideramos que el grado de cumplimiento en el despliegue de esteproceso es del 100 %.

Las auditorias efectuadas desde el Departamento deIntervención y el Tribunal Vasco de Cuentas Públicas además

de validar el cumplimiento del sistema nos permiten detectar si existenoportunidades de mejora en la utilización del PGC. Puesto que nuncase han recibido penalizaciones al respecto ni indicaciones de que serealiza incorrectamente, podemos considerar que el sistema esadecuado.

Además de esta evaluación externa se realiza una cuantitativa através de indicadores (figura 4b-10) por parte del propietario delproceso y cualitativa a través de la autoevaluación y evaluaciones delED.

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Como consecuencia de estas evaluaciones se han realizado diversosajustes, la mayoría de ellos al actualizar y revisar todos los años elsistema de imputación de costes. El último de ellos ha sido la revisiónde todos los centros de coste con la anulación de parte de ellos en el2004.

3.2- Gestión de TesoreríaEl objetivo de la gestión de la tesorería es el de garantizar ladisposición de los fondos suficientes, mediante una adecuada

gestión de cobros, para afrontar los pagos a proveedores y personala medida que los plazos van venciendo. Existe un Acuerdo entre laAdministración de la Comunidad Autónoma del País Vasco y lasentidades financieras operantes en la CAPV en el cual serelacionan las entidades y las condiciones pactadas. Este acuerdoestablece diversas limitaciones en cuanto a entidades con las quetrabajar, número de cuentas contables, prohibición de disponerlibremente de los fondos y prohibición de endeudamiento. Analizadaesta situación, el ED consideró innecesaria la definición de unagestión de riesgos o de excedentes por las limitacionesanteriormente mencionadas, ya que el único riesgo posible seríamotivado por el retraso en el pago de la factura de ContratoPrograma por parte del Dpto de Sanidad. Para evitarlo hemosestablecido como objetivo la realización de la factura conanterioridad al día 15 del mes siguiente.

La descentralización de la Tesorería se realizó en el hospital el 1-1-99y supuso el estudio previo de las cargas de trabajo que esto suponía, laplanificación de su puesta en marcha, el recibir la formación adecuada,la definición de los soportes documentales necesarios y su gestióninformatizada (proyecto Aldabide).

Desde enero de 1999 se han realizado el 100% de los pagos aproveedores vía órdenes informáticas generadas desde el propiosistema contable. La ejecución del proceso de pago de la nómina alpersonal se realiza desde primeros del 2000 también de formaautomática mediante el sistema informático contable y vía bancaelectrónica. El plazo de pago a proveedores estipulado y recogido enSAP es, siguiendo las directrices de la Organización Central, de 60días.

La ejecución de los cobros consiste básicamente en la conciliación delas cuentas bancarias, la carga automática de extractos bancarios(Programa BBVnetcash a SAP) y la actualización de la situación de lasfacturas (pendientes de cobro, etc.…).

La planificación de los cobros y pagos se concreta en elpresupuesto de tesorería que recoge el 100 % de las previsionesanuales. Las previsiones y realización de pagos provocan el ajustey actualización del presupuesto de tesorería. Los retrasos en elpago provocan un análisis para establecer las medidas correctorasnecesarias.

El presupuesto de tesorería cubre el 100% de las transaccioneseconómicas del hospital. El 100 % de estas transacciones

económicas se generan vía orden informática en el programa SAP.Existen indicadores (no existencia de reclamaciones depersonal del hospital o de proveedores por retrasos en el

cobro) para controlar que el grado de cumplimiento del proceso degestión de tesorería es el adecuado. Al tratarse de un sistema muyestandarizado las posibilidades de mejora son muy escasas aunque sise ha producido algún ajuste: fruto de las evaluaciones realizadas porel propietario del proceso se ha modificado la frecuencia de pago aproveedores.

A través de la encuesta a proveedores realizada desde 2002 se haevaluado este proceso obteniéndose los resultados relacionados en lafigura 8b-7 (item 3). Tras la evaluación de la encuesta y de cara amejorar las necesidades manifestadas por los proveedores se hanincorporado mejoras, como la negociación de descuentos por prontopago en algunos proveedores.

3.3Facturación El objetivo de la facturación consiste en la identificación de laactividad facturable (tanto por Contrato Programa como a

terceros), la emisión de las facturas correspondientes y su reclamación

y cobro. La planificación de la facturación se realiza a mediados de añoen base al PE y los PG, definiendo los niveles de actividad a desarrollara lo largo del ejercicio siguiente y se establece tomando comoreferencia:- La actividad del año anterior- El objetivo de financiación y equilibrio financiero.- Los convenios firmados desde la Dirección General de Osakidetza ylas diferentes compañías: definición de actividad facturable, tarifas deprecios, etc.…

Su gestión se realiza sistemáticamente a través del programainformático SAP, permitiendo obtener los indicadores e informaciónnecesaria para su gestión.

El seguimiento de su ejecución se realiza mensualmente por partede la Dirección de Gestión a través de las comparaciones con otrosperiodos y con las previsiones, realizándose los ajustes en caso deproducirse desviaciones. En función de las desviaciones detectadasen este seguimiento, los cambios se trasladan a las previsiones.

La base para la facturación es la información recogida desde lasadmisiones del hospital. Conscientes de la importancia de llevar a caboun seguimiento de la actividad facturable respecto de la facturada sedefinió un procedimiento de revisión y control de las altas (porconsiderarse adecuado su seguimiento en base al volumen económico)en el departamento de facturación, que se puso en marcha a primerosde 1999.

La integración de este proceso con los de gestión económica seaprecia en la figura 4b-3.

Afecta al 100% de la facturación de la denominada actividadfacturable por Contrato Programa o terceros y al 100 % de los

servicios finales del hospital. Existen contratos firmados con lasdiferentes entidades de mayor importancia (ejemplo: Lagunaro, Tráfico(Unespa…etc) y cada acuerdo regula las condiciones, la actividad y losprecios a facturar.

En el caso de la facturación a terceros, la evaluación delproceso de negociación y las adecuaciones de los contratos

no tienen relevancia, ya que ésta no se lleva a cabo desde el hospitalsino a nivel de Osakidetza.

Evaluamos el grado de cumplimiento de esos contratos mediante elcontrol de facturación, considerando que todas las altas facturables sefacturan en base a las condiciones del contrato.

Conscientes de la importancia de llevar a cabo un proceso deseguimiento de los cobros pendientes se incluyó como objetivo enel PG la definición de un Procedimiento de Reclamación. En el año2000 se procedimentó este sistema de reclamaciones con lainformación obtenida a través del sistema informático SAP. Estesistema se ha ido ampliando, revisando y ajustando hasta laactualidad.

A partir de la documentación de protocolos para la elaboración dela ISO se define el % de facturación realizada por datos incompletoscomo indicador de calidad.

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4B

Gestión de ContratoPrograma- % Cumplimiento delC. Programa- Actividad- Indicadores decalidad- Financiación

Gestión contable :-Importe de facturación anual-Nº incidencias por cobros mal efectuados-Nº incidencias por pagos mal efectuados-Nº incidencias devoluciones de factura- % facturación no realizada por datos incompletos- Diferencias en factura- Actividad facturada/realizada- Solvencia:activo circulante/exigible a corto plazo- Liquidez inmediata:disponible/exigible a corto plazo-Nº facturas anuales contabilizadas- Nº facturas anuales enviadas- Nº facturas que no cuadran con albaranes- Intereses bancarios- Nº áreas de mejora en auditoría

C. Presupuestario - % desviación gasto autorizado/realFigura 4b-9 INDICADORES GESTIÓN ECONÓMICA

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Se lleva a cabo una evaluación realizada por el propietario delproceso en base a los indicadores referenciados en la fig 4b-9complementándose con las revisiones realizadas en las evaluacionesdel ED.

Consideramos que el enfoque del proceso es el adecuado (si biense han identificado algunas mejoras en la facturación que afectan aeste proceso, ver fig. 4b-10), ya que al final del ejercicioconseguimos identificar toda la actividad hospitalaria facturable sinque quede ningún alta pendiente de facturar, siendo el % deactividad facturada/realizada global del Hospital en torno al 100%.

Para mejorar la evaluación de este proceso se ha incorporado unanueva encuesta para las mutuas en 2004.

Además de los cambios y ajustes propios de cada proceso, sehan producido una serie de cambios importantes fruto de la decisiónde adoptar un sistema integrado de soporte informático como elSAP para toda la red de Osakidetza, el cual ha afectado a todos losprocesos anteriormente descritos (figura 4b-10).

ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


97/02

Diseño y mejora de los procesos deContabilidad , C. Programa,Tesorería/facturación/cobro, Compras,Almacenes, Gestión de residuos yMantenimiento (1,2,4)Adaptación y mejora del soporteinformático incorporando el SAP(2,3,4,5)

03

Modificación información sobre pagosenviada a proveedores (2)Informatización de toda la actividadfacturable (1,2,3,5,6)Certificación ISO 9000 (ver 5a y 5b)(1,2,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación gestor de

Proceso3. Cursos de

informática, SAP etc.4. Seminarios sobre

contabilidad,tesorería, etc.

5. Circulares de SAP6. Auditorias de

Intervención yTribunal Vasco deCuentas

7. Benchmarking 04 Revisión/modificación de indicadores eincorporación encuesta a mutuas (2,3)

Figura 4b-10. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN4c GESTIÓN DE EDIFICIOS, EQUIPOS Y MATERIALES

En este ámbito los procesos definidos para desarrollar la estrategiay alcanzar los objetivos definidos son los siguientes:

1. Gestión de Instalaciones y Equipamientos: Mantenimiento,Adecuación de Estructura y Gestión de Residuos.

2. Aprovisionamientos : Compras y Almacén.Estos procesos están todos documentados, disponen de indicadores

de medición y de un gestor de proceso para su mejora y se gestionancon la metodología desarrollada en 5a y 5b.

Tal como hemos mencionado en el subcriterio 4b, SAP ha supuestoun cambio radical en todos los ámbitos de la gestión económica,afectando también a estos procesos e integrando la informaciónsuministrada por ellos.1. - Gestión de Mantenimiento

Su objetivo es el mantener el edificio, los equipos y lasinstalaciones del hospital en las óptimas condiciones para que su

funcionamiento sea el adecuado.La organización de este servicio se planifica en base a dos planes de

acción diferenciados, una vez analizada la viabilidad de su realizaciónpor parte del responsable de Mantenimiento:� A través de los recursos propios del hospital (personal, maquinaria,materiales, instrumental, etc.). Tal es el caso de las pequeñas obras oreparaciones, pintura, …� Mediante recursos ajenos, en aquellos casos en los que los propiosdel hospital no son suficientes, cuando se precisa personal técnicoespecializado o cuando la normativa legal así lo exige.

La gestión del mantenimiento se encuentra dividida en dossubprocesos diferenciados: mantenimiento preventivo y correctivo. Lacomplejidad y el coste del equipamiento clínico, así como la necesariaseguridad de las instalaciones, inciden en la mayor importancia delmantenimiento preventivo, existiendo un plan de instalacionesgenerales y contratos con empresas especializadas para su desarrollo,especialmente en electromedicina.

En función de las necesidades detectadas en cada caso, desde elServicio de Mantenimiento se definen los planes de mantenimientopreventivo a realizar y se llevan a cabo en función de unos parámetrospreviamente definidos:� Recursos que se necesitan y activo que se va a mantener.� Frecuencia del mantenimiento.� Proceso y pasos a seguir definidos.

El mantenimiento correctivo se realiza en base a las demandas onecesidades de los servicios, con un protocolo previamente definido denotificación y órdenes de trabajo, en el que se valoran las principalesvariables y se recoge en soporte informático para poder realizar unavaloración y un seguimiento del proceso.

La ejecución de todas las actividades (preventivas y correctivas) serealiza mediante las órdenes de trabajo correspondientes, que una vezfinalizadas y cerradas se registran en el módulo de mantenimiento delprograma informático de SAP. Este proceso está integrado con otros:

� Aprovisionamiento: adquisición y recepción de equipos.� Contabilidad : amortizaciones de equipos.� Tesorería/facturación : bloqueo de facturas.� Procesos asistenciales: adecuación de instalaciones para

mejora del servicio.� Adecuación estructura: mantenimiento edificio e instalaciones.

Esta metodología cubre el 100 % de las actividades demantenimiento necesarias. El 100 % de equipos e instalaciones

del hospital están bajo mantenimiento, y el 100 % de equipos vitales deelectromedicina bajo mantenimiento preventivo.

La evaluación y revisión se realiza en las reuniones del ED ypor los propietarios del proceso con los indicadores

referenciados en 4c-7 siguiendo la dinámica detallada en 5a y 5b (concertificación en mantenimiento correctivo). Además se realiza unaencuesta de cliente cliente interno para evaluar la percepción de losdiferentes servicios del hospital. Algunos ejemplos de mejorasrealizadas en este proceso podemos apreciarlas en la figura 4c-1:ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


99 Definición de indicadores de proceso (1,2)

00

Reorganización radical del proceso demantenimiento: división organizativa en dossubprocesos, incorporación de móduloinformático SAP y cambios en circuitos deOrdenes de Trabajo (1,2,3,4,6,7)

01/02

Mejoras en el proceso de mantenimientocomo consecuencia de las áreas de mejoradetectadas por el GP (ej. Inclusión equiposde endoscopia en mantenimiento preventivo)(2)

03 Certificación ISO (ver 5a y 5b) (1,2,3)

04

Reorganización del mantenimientopreventivo en base a inventario informático ydiagnóstico de situación (1,2,3,5)Localización de todo el personal demantenimiento (1,2,6,7)Incorporación encuesta de cliente interno(1,2,8)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Programa SAP5. Formación SAP-

mantenimiento6. Revisión

información ycircuitos

7. Reuniones conservicios8.Certificación ISO9. Modelo Innovación

05Proyecto de innovación para mejorarDisponibilidad y calidad de equipos(1,2,3,10)

Fig.4c-1 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN2. - Adecuación de estructura

A partir de los planes de necesidades del hospital y de lainformación obtenida en las reuniones con los servicios, el ED

planifica y prioriza anualmente las necesidades de inversión,basándose en la estrategia, el PG anual y las necesidades propias decada servicio. La realización de obras y la compra de inversiones estáncondicionadas por el presupuesto de inversiones anual. Estepresupuesto se divide en inversiones estratégicas, adjudicadas yrealizadas por Osakidetza, e inversiones propias en obras o

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equipamientos con fondos disponibles en el presupuesto de inversionesdel hospital.

En el caso de las inversiones adquiridas desde el propio hospital, trassolicitar desde el Departamento de Compras o Mantenimientodiferentes presupuestos, la Dirección Económica, asesorada en lamayoría de los casos por la Gerencia, Dirección Médica, Dirección deEnfermería y mandos o gestores de proceso, da el visto bueno a larealización de inversiones o a la ejecución de obras, llevándoseposteriormente desde el Departamento de Compras o Mantenimientoun seguimiento y control de su situación.

Las inversiones estratégicas afectan generalmente a obras deacondicionamiento de edificio importantes o equipamientos que van aser adquiridos por varios hospitales durante el año y en los que lacompra centralizada supone una ventaja en costes.

El edificio y sus instalaciones son objeto de mantenimientosistemático y rotatorio para optimizar su funcionamiento y garantizar suseguridad hacia las personas y la comunidad. Además se cumplerigurosamente la normativa de seguridad contra incendios,disponiéndose de circuitos y dispositivos de seguridad efectivos yhabiéndose realizado una inversión de más de 147.000 euros en esteapartado desde 2001. Así mismo se dispone de un plan de seguridad yemergencias que se comunica y revisa periódicamente.

Este tratamiento afecta el 100 % de las inversiones que serealizan desde el hospital.

La evaluación del proceso se realiza en las reuniones del ED ypor parte del propietario del proceso a través de los

indicadores referenciados en la figura 4c-7. Algunos ejemplos demejoras realizadas mediante estos mecanismos son los siguientes:ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


99Estudio y definición del circuito de obras (1,2)Mantenimiento rotatorio anual integral deplantas de hospitalización y mobiliario de losservicios(1,2)

00 Definición y gestión del proceso Adecuaciónde Estructura (1,2,3)

01

Modificación estructura de solicitud deinversiones por parte de los servicios (1,2,3,4)Suministro de información de inversiones aservicios (2,3,4,6)Adaptación sistemática y actualización deplanes protección incendios (1,2,5,8)

02Revisión y mejora de los criterios para laevaluación inversiones incorporando unaparrilla de priorización (1,2,3)Revisión y mejora del circuito de obras (2,4,6)

03 Revisión y mejora de la parrilla para lapriorización de inversiones (1,2)

04Proyecto obra de reforma de Urgencias (1,4)Actualización y comunicación plan deseguridad (1,2,3,5,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Grupo de Trabajo5. Asesoría Externa6. Benchmarking7. ISO 14..001

05 Programación Plan Director (necesidadesfuturas estructura hospital) (1,4)

Fig.4c-2. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN3. - Gestión de residuosLa necesidad detectada de llevar a cabo una adecuada gestión delos residuos generados en el hospital se concretó inicialmente en

la elaboración de un Plan de Residuos en 1999 y que se ha actualizadoen tres ocasiones. En este documento se unifican los conceptos,criterios y medios necesarios para llevar a cabo una correctageneración, clasificación, tratamiento y eliminación de los residuosproducidos, informando al personal del hospital implicado (objetivocumplido en más de un 95% de los casos), manteniendo unasadecuadas condiciones ambientales de trabajo y disminuyendo elvolumen final de los mismos, además de clasificarlos mejor paraproteger el medio ambiente. Este Plan ha sido aprobado en febrero de2004 por el Dpto de Sanidad.

La clasificación de los residuos sanitarios generados por lasactividades del hospital, según el decreto 76/2002, y su gestión

específica y diferenciada en función de su riesgo se aprecian en lafigura 4c-3.

Grupo Materiales Incluidos GestiónI: Residuosurbanos omunicipales

Residuos de cocina,papel, cartón, ropa,pañales, vendajes etc.

Recogida en bolsas negras ygestión según normativaresiduos urbanos

II: Residuossanitariosespecíficos

Residuos infecciosos,cortantes y punzantes

Recogida en bolsas rojas orecipientes rígidos Período almacenamiento <72horas.Rotulación diferenciada.

III: Residuos denaturaleza químicay otros reguladospor normativaespecífica

Citostáticos,reveladores y fijadores,glutaraldehído, formol,medicamentosdesechados etc.

Gestión diferenciada según eltipo con rotulación específica.Período almacenamiento < 72horas

IV: Residuosmezcla variosgrupos

Mezcla de gruposanteriores

Gestión diferenciada

Figura 4c-3 CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SANITARIOSEl seguimiento de la gestión de residuos conlleva un control

sistemático de su gestión por parte del gestor. Tras sucesivasrevisiones del proceso por parte del ED y su gestor se modificó elenfoque del proceso y como paso previo a la obtención de lacertificación ISO 14001 se elaboró un diagnóstico ambiental yeconómico, reconocido por IHOBE (Gobierno Vasco), denominadoEkoscan. Este estudio analiza si existen en la empresa posibilidades deminimizar la generación de todo tipo de residuos (urbanos, sanitariosetc.), emisiones y vertidos, así como de racionalizar el uso de agua oenergía. El diagnóstico concluye con la elaboración de un Plan deActuación 2002 que unifica las acciones que deberán acometerse, elresponsable de su ejecución, plazo previsto e indicadores deseguimiento para su mejora y sirve, posteriormente en el año 2003,para documentar y certificar el Sistema de Gestión Medioambientalsegún ISO 14001, certificación que se obtiene en febrero de 2004.

La separación y clasificación de los residuos en estos cuatrogrupos, con el consiguiente tratamiento diferenciado está

implantado en el 100% de los servicios del Hospital. Aunqueinicialmente comenzamos con la gestión de los residuos sanitarios porsu mayor relevancia, progresivamente hemos abordado el tratamiento yreciclado de los demás residuos como :-residuos peligrosos sanitarios : placas de rayos o envases de líquidorevelador-residuos no peligrosos : papel, papel confidencial, cartón, muebles,plásticos de embalaje, bolsas de suero y envases sin etiqueta naranja-residuos peligrosos no sanitarios : fluorescentes, pilas y baterías,aerosoles, equipos informáticos, aceites usados, mercurio y envases deplástico y metálicos con pictograma de peligrosos

El diagnóstico Ekoscan se elaboró con la creación de diversos gruposde mejora en los que participaron más de 20 profesionales del hospital.Para el proceso de certificación se creó un Comité Medioambientalmultidisciplinar constituido por 12 personas, que se reúnecuatrimestralmente para evaluar su gestión. En la figura 4c-4 se recogeun ejemplo de alguno de los objetivos medioambientales definidos para2003 y 2004.

Objetivo medioambiental Gradoconsecución

Minimizar riesgo contaminación del suelo 100 %Segregación de residuos de plástico generados 100 %Eliminación 100 % de equipos que contienenPoliclorobifenilo 100 %

Sensibilización de clientes en materia medioambiental 100 %Figura 4c-4 EJEMPLO DE OBJETIVOS MEDIOAMBIENTALES

Las evaluaciones y revisiones del proceso se llevan a cabo porparte del ED y del propietario del proceso en base a los

indicadores de la figura 4c-7, las revisiones del Comité Medioambiental,la revisión cualitativa referenciada en 5a y 5b y a través de lasinspecciones realizadas por parte del Departamento de Sanidad (figura4c-5).

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Como consecuencia de la ejecución de las acciones de formación yauditorías se ha logrado disminuir el número de Kg./cama/día deresiduos generados (fig 8b-2)



1995a

1999

Recogida de residuos de AnatomíaPatológica (3,4)Cierre del horno incinerador (1,4)Contratación de empresa homologadapara eliminación de residuos (1,3,4,5)Eliminación residuos radiológicos (1,2)

1999a

2002

Acondicionamiento de estructuras yequipamientos para gestión de residuos(construcción nueva caseta, compracontenedores, cambio bolsas, etc.)(1,2,3)Incorporación de la formación a losprofesionales (1,2,4)Auditorías/controles de calidad de laempresa Gestora de residuos (1,2,6)Diagnóstico Ekoscan (1,2,3,5)

2003a

2004

Certificación Sistema de GestiónMedioambiental ISO 14001(1,2,3)Certificación Proceso “Gestión deResiduos” según ISO 9001:2000 (1,2,3,5)Ampliación y revisión del circuito desegregación de residuos hospitalarios(1,2,6)

1. Evaluación EquipoDirectivo

2. Evaluación gestor deProceso

3. Evaluación EFQM4. Visitas de inspección

del Departamento deSanidad

5. Reuniones grupos detrabajo

6. Reuniones ComitéMedioambiental

2005 Rediseño de procesos con la definiciónde proceso medioambiental (1,2)

Figura 4c-5 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN4. - APROVISIONAMIENTOS4.1 - Gestión de Almacenes

La planificación de la gestión de almacenes se lleva a cabo envarios ámbitos:

• Planificación de las necesidades de compra de materiales aprimeros de año, pactando con los proveedores las entregas periódicasa realizar a lo largo del ejercicio.• Planificación de los recuentos de inventario anuales.• Planificación de los pactos anuales de pedido o de consumo conlos servicios.

El esquema seguido en este proceso es el siguiente:1) Detección de las necesidades de compra y planificación de lascoberturas. Para pactar con los proveedores las entregas periódicas, elresponsable de almacén realiza previamente un análisis de productos,diferenciando la parte de materiales susceptibles de ser programadossegún consumos históricos, de aquellos que se van comprando enfunción de las necesidades detectadas. La realización de la compraplanificada se ha visto facilitada por la incorporación del sistemainformático SAP. Esta programación de pedidos está implantada en el30% de los consumos aproximadamente, y se aplica al 100 % de losmateriales programables.

Para optimizar la gestión del almacén se llevan a cabo acuerdos,denominados pactos de consumo, entre los responsables de servicio ylas supervisoras de las diferentes unidades del hospital sobre lascantidades a suministrar en base a una periodicidad previamentemarcada. Estos pactos son revisados cíclicamente y ajustados enfunción de los cambios producidos por las nuevas necesidades. Elnúmero de pactos existentes y que se revisan anualmente es de 8.

Estos pactos cubren el 80 % del movimiento de materiales, estandodentro de ellos todos los volúmenes significativos.2) Control de stocks e inventarios para ajustar el programa deplanificación de necesidades. Actualmente se realizan inventariosrotatorios al 100 % de los materiales, y para su ejecución se define uncalendario anual de recuentos en función de la clasificación ABC demateriales. Para hacer más eficiente la gestión de materiales desde1999 se incorpora al PG indicadores y objetivos de minimización destock y el incremento de su rotación.

3) Control de entradas y salidas de materiales. Este control se lleva acabo con el 100 % de los materiales del almacén.

Todos estos movimientos están soportados en SAP e integradoscon el resto de procesos económico financieros.

Este proceso se evalúa por parte del ED y de su propietario enfunción de los indicadores definidos en 4c-7 y según la

dinámica referenciada en 5a y 5b (con certificación enaprovisionamientos). Además se realiza una encuesta de cliente internopara evaluar la percepción de los diferentes servicios del hospital.Algunos ejemplos de los cambios introducidos son los siguientes (figura4c-6):

ELEMENTOSEVALUACIÓN/

FUENTES APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

99

Seguimiento de plazos de entrega depedidos urgentes mediante indicadores(1,2,3)Incorporación de objetivos de reducciónstocks e incremento rotación en PG(1,2,4,6)

00

Información semestral sobre consumos deservicios a supervisoras de enfermería(1,2,4)Realización sistemática de inventariosrotatorios (1,2,3,6)Implantación sistema de etiquetado enproductos (1,2,4,5)

02

Recepción directa en farmacia de suspedidos (1,2,6)Devolución albarán firmado pedidosexternos (2)Implantación parcial 5S (1,2,3,8)Informatización de pedidos internos (1,2)

03Controlar pedidos urgentes (1,2,4)Controlar pedidos servidos por proveedoren plazo > 1 mes (1,2,4)Certificación ISO (ver 5a y 5b) (1,2,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Reuniones grupos

de trabajo5. Cursos

(almacenes,programa SAP)

6. Visitas ahospitales yempresasreferentes

7. Certificado ISO8. Metodología 5S

04 Redefinición del proceso e indicadores deseguimiento (1,2,7)

Fig.4c-6. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN4.2 - Gestión de ComprasEl marco de referencia, al cual debemos ceñirnos, es la Ley deContratos del Estado, debiendo garantizar que las gestiones

realizadas cumplen sus requisitos legales. Su desarrollo establecediferentes procedimientos de compra que tenemos que aplicar enfunción de su importe y se soporta en un informe de adecuación.

El órgano competente para la ejecución de las compras es la Mesade Contratación del hospital, constituida por un presidente, unsecretario y dos vocales que proponen la resolución de lasadjudicaciones de compras tras su análisis.

Los tipos de contrato administrativo a través de los cuales seejecutan las compras son:

• Compra directa o contrato menor.• Procedimiento negociado: consulta y negociación con al menostres empresas.

• Procedimiento abierto o concurso público.Las condiciones de compra se establecen en función de las

necesidades del servicio, las diferentes ofertas y la comparación, en lamedida de lo posible, de precios con otros hospitales de similarescaracterísticas.

La evaluación de proveedores como criterio para la decisión decompra es un criterio que va implícito y se valora en los concursos,especificando en cada uno de ellos los criterios más adecuados para eltipo de compra.

La gestión de compras se realiza de una forma sistemática,existiendo circuitos establecidos y normalizados para su desarrollo ysoportados en el sistema SAP, que permite su integración con el restode procesos económico-financieros

El 100 % de las compras del hospital se realiza de forma

E

DER

E

D


sistemática mediante alguno de estos procedimientos, dependiendo laelección del importe de la compra.

Al igual que en el proceso de contabilidad, el proceso decompras se evalúa y revisa externamente a través de las

auditorias efectuadas desde el Tribunal Vasco de Cuentas eIntervención. En función de los resultados obtenidos por estos informesse toman las acciones correctoras oportunas

Además de los mecanismos descritos hemos incluido otro sistema deevaluación del proceso: las encuestas a proveedores. A través de estasencuestas tratamos de conocer la opinión de nuestros proveedorespara, una vez tomadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer,en la medida de nuestras posibilidades, sus necesidades. La encuestase ha enviado a 200 proveedores (43% del total) que supone el 90%del volumen de compra. Esta encuesta se realiza anualmente desde2002 ,de forma pionera en nuestro medio, y los resultados figuran en lafig. 8b-7.Tras la evaluación de la encuesta se han realizado mejoras,como el envío en el 2003 de los pedidos por fax a los proveedores paramejorar la claridad de los mismos o colgar los pliegos de condicionesde los concursos en internet en el 2004.

El proceso se revisa por el ED y los grupos de trabajo creados paraanalizar el informe de compras del año anterior y por parte delpropietario del proceso en base a sus indicadores (figura 4c-7) y segúnmetodología definida en 5a y 5b (certificación ISO).

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4CGestión de mantenimiento- Nº de partes de trabajo correctivo (personal propio) /mes / año- Nº de partes de trabajo correctivo (servicios externos) /mes / año- Tiempo medio de resolución de partes internos- Tiempo medio de resolución de partes externos (para 2005)Adecuación de Estructura- Obras/acciones realizadasGestión de Residuos- Kilos de residuos generado / cama ocupada / día- Kilos de residuos generados / tipo- Resultados de la auditoria- Nº de horas de formación / añoAPROVISIONAMIENTOS- Rotura de stock- Rotación anual del stock valorado- Stock de almacén a 31 de diciembre- Pedidos urgentes realizados por los distintos servicios al almacén- Pedidos servidos por proveedores en plazo superior a 1 mes- Tiempo de tramitación de los pedidos de nuevo material- Resultado de la encuesta de proveedores

Figura 4c-7 INDICADORES RECURSOS MATERIALESLa encuesta de personas dispone de elementos de evaluación que

permiten ompletar la evaluación de este apartado (fig 4c-8).GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03

Dispongo de los recursos adecuados para realizar mitrabajo 26 56 70

Figura 4c-8 RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONASEVALUACIÓN/APRENDIZ AÑO MEJORAS REALIZADAS

99 Incorporación del código SAP a los pedidos(1,2)

00 Definición de circuito de adquisición denuevos productos(1,2,3)

00 a02 Tramitación de nuevos expedientes(1,2,4)

02 Codificación EAN para clasificación demateriales(1,2,3)

03

Introducción en pliegos de condiciones derequisitos medioambientales paracontratación(1,2,4,5)Comparativo de precios de compras con otroshospitales(1,2,3,4)Certificación ISO (ver 5a y 5b) (1,2,3,5)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación

EFQM4. Informe

adquisicionesaño anterior

5. Grupo de trabajo6. ISO 14001

04 Renegociación de precios con proveedores enbase a la revisión de actividadasistencial/consumos(1,2)

Figura.4c-9. MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

Los cambios realizados en todos los procesos descritos en debidosa la implantación de SAP, Certificación ISO y programa 5S son tambiénlos referenciados en la figura 4b-1.En la figura 4c-9 se exponen algunosejemplos de cambios introducidos4d GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

La gestión de la tecnología es un macroproceso, muy relacionadocon el conocimiento, del que forman parte las tecnologías de la

información/comunicación (4e) y la gestión de la tecnología sanitaria.Esta última forma parte de un FCE (tecnología efectiva) para conseguiruna asistencia efectiva en el objetivo estratégico de atención al cliente.Si bien este capítulo se centra en la tecnología sanitaria por suimportancia estratégica en el hospital, la gestión de la tecnología seaplica en toda su amplitud (informática, tecnologías organizativas,equipamientos no clínicos, atención personalizada...) siguiendo esestos casos el esquema descrito aunque más simplificado.

El proceso de gestión de tecnología se desarrolla siguiendo elsiguiente esquema (figura 4d-1):

FASES PROCESOS ASOCIADOS

DetecciónNecesidad

Procesos asistencialesBenchmarkingDesarrollo EstratégicoGestión por ProcesosGestión Innovación

EstudioImplantación

Control PresupuestarioFormación

Puesta enmarcha

ComprasAdecuación de EstructuraFormación

Evaluación Procesos AsistencialesMejora Mejora Continua

Figura 4d-1 GESTIÓN TECNOLOGÍA

1) Detección de la necesidad: Nuestra empresa tiene una grandependencia de la evolución tecnológica para poder ofertar unosservicios eficientes y de calidad. La rápida evolución de las técnicas dediagnóstico y tratamiento está íntimamente relacionada con eldesarrollo del equipo tecnológico y su utilización. Este hecho conduce aun ciclo continuo de formación de los profesionales, evaluación de laeficacia y seguridad de las técnicas, así como del valor añadido queaporta al cliente, y mejora de la tecnología y el equipamiento.

Aunque la detección de necesidades puede llegar de cualquierprofesional del hospital, las fuentes de información para la detección, asícomo para la evaluación y selección de nuevas tecnologías, vienen de variasvías:a) La asistencia a congresos y reuniones técnicas, las lecturas deinformes, la experiencia de los profesionales, los grupos de trabajo y elconocimiento de las experiencias de otros hospitales.b) Los informes técnicos de Osteba, O+IKER y otras Agencias deEvaluación de Tecnologías a nivel mundial, y las revisiones ypublicaciones de evaluación de la evidencia científica.

En ambos mecanismos se participa de forma activa en su captacióny difusión a través de la presencia de los profesionales en los foroscientíficos o con las alianzas (por ejemplo la participación en APTESdescrita en 4a-2 o la participación del gerente en el diseño del Plan deInvestigación y Desarrollo del Gobierno Vasco para 2010).

La detección de necesidades está dirigida a cumplir el objetivoestratégico prioritario (cobertura necesidades) y mejorar la asistenciadel cliente, y su desarrollo afecta a diversos procesos del hospital:

1. - Procesos asistenciales y de apoyo clínico (gestores de procesoy profesionales).

2. - Desarrollo del proceso Desarrollo Estratégico del hospital (ED),que tiene en cuenta las necesidades de los clientes (2a y 2b).

3.- Benchmarking, detectando la utilización de las mejores prácticas(responsables de servicio/ gestores de proceso).

4.- Gestión por Procesos, que estandariza e implanta la utilizaciónde técnicas consolidadas (gestores de proceso).2) Estudio de implantación: La implantación o no de la tecnologíaconlleva un estudio que tiene en cuenta los siguientes factores:� Disponibilidad de recursos (proceso de Control Presupuestario).

ERE


� Directrices del Departamento de Sanidad (recogidas en 2a).� Existencia de profesionales con conocimientos suficientes.� Viabilidad/efectividad de la nueva tecnología en el Hospital.

Las fuentes de información para la evaluación y selección denuevas tecnologías son las mismas que en el apartado anterior.

El ED en la elaboración del PG, y tomando en cuenta el presupuesto deinversiones, los planes de necesidades de los servicios y la aportación queestas incorporaciones pueden tener sobre los clientes, decide el programade inversiones basándose en la parrilla de priorización de inversiones y elprograma de formación para posibilitar la utilización de las nuevastecnologías.

En casos específicos, como el de productos farmacéuticos, la altafrecuencia de las innovaciones y su especificidad requiere un mecanismosingular. La utilización de un nuevo fármaco requiere un informe de solicituddel especialista con las posibles indicaciones y ventajas que es estudiadopor el servicio de farmacia para valorar la eficacia, eficiencia y ventajas desu incorporación. Con estos estudios la Comisión de Farmacia aprueba orechaza la solicitud, incorporando el fármaco en su caso en la guíafarmacoterapeútica del centro. Anualmente se realiza una revisión de lasincorporaciones y de su efectividad. Así mismo el CP cuenta conindicadores de evolución en este apartado.

El conocimiento y el aprendizaje están muy relacionados en el hospital ymuchas veces se desarrollan de forma simultánea a la implantación yevaluación de la tecnología (4e). Existen numerosas fuentes de aprendizajepara valorar las innovaciones y el efecto de la aplicación de nuevastecnologías, y que son utilizadas tanto para la detección de necesidades(DN) como para los estudios de implantación (EI), algunas de las cuales serecogen en la figura 4d-2.

FUENTES DE APRENDIZAJE FASE UTILIZACIÓNAsistencia a congresos y reuniones científicasEvaluación de informesBúsquedas sistemáticas de evidencia científicaInformes de Osteba, O+IKER y otras Agencias deEvaluación de TecnologíasBases de datos especializadas: Cochrane, EvidenceBased Medicine.Comisiones del hospitalConsejo TécnicoProveedores de equipamientoAutoevaluaciones EFQMAsesoría de OsakidetzaConocimiento de las experiencias de otros hospitales yorganizacionesExperiencia de nuestros profesionales

DNDNDN

DN/EI

DN/EI

DN/EIDN/EIDN/EI

DNDN/EIDN/EIDN/EI

Figura 4d-2 FUENTES DE APRENDIZAJE Y VALORACIÓN3) Puesta en marcha: La compra de equipamiento se realiza de formasistemática (procesos de gestión de compras y adecuación deestructura) teniendo en cuenta una valoración técnica de todas lasopciones presentadas por parte del servicio solicitante y una valoracióneconómica por parte de la Dirección Económica, decidiendo en funciónde ello el ED la opción mejor valorada o Osakidetza en caso de ser unainversión estratégica para la misma.

La aplicación de las nuevas técnicas se realiza mediante un procesode formación a los profesionales (3b), su implantación como plan piloto,y la difusión y consolidación de la tecnología se realiza si la valoraciónresulta positiva (4e).4) Evaluación: Las evaluaciones se realizan mediante los indicadoresde resultados del proceso correspondiente por parte del ED y delgestor, así como del desarrollo del aprendizaje. En caso de detectardesviaciones sobre los resultados previstos, algunos de los cuales deaportan en el criterio 9 (efectividad, cirugía sin ingreso, estanciamedia...), se llevan a cabo las acciones de mejora necesarias.

Esta metodología se aplica sistemáticamente en la totalidad de losservicios asistenciales (más del 95 % de la inversión), y de forma

similar en el resto de áreas profesionales del hospital (informática,mantenimiento, seguridad e higiene, etc.…).

Algunos ejemplos de los cambios tecnológicos llevados a cabo en losúltimos años se recogen en la figura 4d-3:

AÑO TÉCNICA / ESPECIALIDAD CAMBIO TECNOLOGICO

1998Cirugía oftálmicaControl de pacientesPruebas cardioPruebas digestivo

FacoemulsificaciónCentral de anestesiaHolter tensión arterialVideograstroscopio

1999 Cirugía generalPediatría

Torre laparoscópicaConsulta neurología infantil

2000

Pruebas digestivoPruebas cardioSistemas de InformaciónCirugía general / ORLPruebas ginecologíaTratamiento traumatología

VideoendoscopiaHolter cardiacoAdaptación informática Efecto 2000Cirugía endoscóp- otorrinolaring.Ecografía ginecológica 3º nivelEvaluación negativa de tratamientoácido hialurónico

2001

RadiologíaORLGinecología/ CirugíaEndocrinologíaGinecologíaTratamiento rehabilitadorPruebas de digestivoTratamiento SIDA

Renovación EcocardiógrafoCirugía endonasalLaparoscopia (5c)Aula de diabetesHisteroscopia diagnósticaRehabilitación I. urinaria femeninaColonoscopia con sedaciónCambio terapia SIDA

2002RadiologíaCirugía generalAtención quirúrgicaUrología Hematología

Scanner helicoidalColedocoscopioBisturí eléctrico ligasurCirugía protésica incontinenciaurinaria masculinaQuimioterapia hematológica

2003Traumatología/EnfermeríaTraumatologíaUrología

Factores de crecimiento en plasmaExtracción e implantación de huesosy tejidosBiopsia de próstata ecodirigida

2004

UrologíaOftalmologíaORLGinecologíaInformática/Laboratorio

Laparoscopia urológicaAngiógrafoEstroboscopiaAmpliación de Ecografía enAmbulatorios de Beasain y AzpeitiaCambio de electrónica de red

Figura 4d-3.CAMBIOS TECNOLÓGICOSLa evaluación de los resultados se realiza mediante losindicadores de cada proceso y del proceso de soporte de

Evaluación de la Práctica Clínica por parte de sus gestores.Existen numerosos indicadores que evalúan el grado de utilización y

eficacia de la tecnología, recogiéndose algunos de ellos en el criterio 9(infecciones, cirugía sin ingreso…). Por ejemplo, las intervenciones decataratas se evalúan mediante un conjunto de doce indicadoresintermedios de proceso y de resultado final que permiten relacionar latécnica realizada y su efectividad en el paciente.

Otros indicadores del proceso evaluación de la práctica clínica son:Resultados prevalencia infecciónEvaluación de la metodología en el tratamiento oncológico del cáncer colorectal en el hospitalEvaluación de la calidad del volante enviado por atención primaria a lasconsultas de medicina interna y respuesta del especialista al mismoEvaluación de errores en las peticiones y/o muestras de anatomíapatológicaEvaluación de la eficacia de la punción espirativa con aguja fina en elestudio de la glándula tiroidesEvaluación de la concordancia diagnóstica en las biopsias de endometrio ypieza quirúrgicaEvaluación de la concordancia diagnóstica en las biopsias de bronquio ypieza quirúrgicaCorrelación diagnóstica entre la ecografía abdominal y la pieza anatómicaen las enfermedades quirúgicas biliaresResultados incidencia infección en prótesis de rodilla, histerectomíaabdominal, cirugía electiva de colon y seguimiento extrahospitalarioResultados en infección urinaria en paciente quirúrgico sondadoResultados proceso catarata, ACV, parto, cirugía laparoscópica de colon,neoplasia colorectal y colecistectomía

Figura 4d-4. INDICADORES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DE PRÁCTICA CLÍNICALas Comisiones Clínicas y el Consejo Técnico realizan evaluaciones

de la aplicación de las tecnologías en el hospital, realizando una laborasesora y de seguimiento de implantación en algunos casos.

D

ER


El ED, con los indicadores y las fuentes de evaluación y aprendizajedescritas, realiza evaluaciones generales que permiten valorar la gestióntecnológica del hospital y establecer los planes de acción adecuados parasu mejora. Por ejemplo, la revisión realizada con motivo del PE ha originadola programación de un grupo de trabajo de profesionales del hospital cuyoobjetivo sea el de sistematizar y potenciar la evaluación y difusión de laevidencia científica y la gestión tecnológica.

Además la encuesta de personas de 2003 ha recogido la percepción de losprofesionales acerca de la adecuación tecnológica en el Hospital (figura 4d-5)

ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONALGRADO ACUERDO

2003Los cambios tecnológicos del hospital se hacen de formaorganizada y formando al personal 65%

En el hospital de Zumarraga se trabaja por mejorar latecnología y prestar mejor servicio 76%

Los métodos de trabajo son acordes con la tecnologíapara ofrecer un buen servicio 81%

Figura 4d-5. RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE PERSONASPor otro lado en la encuesta de clientes también valoramos la satisfacción

de estos en relación a la gestión tecnológica (ver figura 6a-28).Algunos cambios realizados en el enfoque tecnológico en los últimos

años se recogen en la figura 4d-6.ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

99 Incorporación procesos Evaluación PrácticaClínica y Biblioteca (1,3,5)

00 Guía farmacoterapeútica ambulatoria (1,4,5)

01 Cambios en los procesos definidos (1,3,5)Incorporación base de datos Cochrane (2,5)

02 Parrilla priorización inversiones (1,3,5,6)

03Revisión y actualización de criterios depriorización en la parrilla de inversiones (1,5Diseño del proceso de gestión de latecnología (1,2,5,6)

04 Nuevo macroproceso de gestión de latecnología (1,2,3,6)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluaciones EFQM4. Consejo Técnico /

comisiones5. Fuentes de

aprendizaje Fig. 4d-36. Expertos externos

05 Estudio multicéntrico del FIS sobreseguridad del paciente (1,5,6)

Figura 4d-6.MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN REVISIÓN4e GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO

En el hospital la información es un área fundamental para elsistema de gestión y la información clínica supone además la base parael conocimiento clínico y la mejora de los procesos asistenciales.Proceso de gestión de los sistemas de información más relevantes

La información que utilizamos para desarrollar nuestra estrategia yla gestión del hospital es aquella relevante en las siguientes áreas:

1. - Información clínica personalizada (5d): Toda la información deutilidad clínica relevante generada por cualquier intervención sanitariase recoge en un dossier único por cada paciente llamado HistoriaClínica. Este documento supone así mismo el eje fundamental del flujode información entre los diferentes profesionales y procesos sanitarios.

La gestión documental, sus atributos y la información resultanteestán regulados por el proceso de Documentación Clínica, que disponede un gestor e indicadores del proceso según 5a y 5b.

Los documentos que la componen están homologados por normativadel Departamento de Sanidad y son actualizados y revisadosperiódicamente por una Comisión de seguimiento compuesta por expertosde Osakidetza. Las condiciones de confidencialidad, trazabilidad, acceso yseguridad de este documento están reguladas mediante una normativainterna (Reglamento de Historia Clínica) propuesta por la Comisión deHistorias y aprobada por el Departamento de Sanidad. El cumplimiento deesta normativa está supervisado por la Dirección Médica. Así mismo laComisión central de expertos de Osakidetza define, entre otros, los criteriosde expurgo periódico de documentos.

Desde 1999 se han puesto de forma progresiva a disposición de todoslos médicos diversas herramientas informáticas como el Clinic o el PCHque permiten el acceso por ordenador y en tiempo real a gran parte de lainformación contenida en la historia y la consulta de resultados analíticos o

diagnósticos (figura 4e-9). Su acceso está regulado mediante claves deacceso que aseguran la privacidad de los datos.

La Historia contiene un documento final (Informe de Alta) que reúnelos datos clínicos del paciente y es el soporte para facilitar la evaluaciónde resultados y la agrupación de patologías mediante el sistemainformático GRD (Grupos relacionados por el diagnóstico), que permitela comparación con otros hospitales (ver 9). Así mismo el Informe deAlta es el soporte que permite la continuidad de cuidados para elpaciente cuando acuda a otro dispositivo asistencial.

2. - Información de actividad asistencial: Recoge los datos eindicadores de programación, cantidad y calidad de toda la actividadasistencial, estableciéndose distintos niveles de agregación para suanálisis. Los indicadores más habituales de actividad se recogen con lamisma sistemática en todos los hospitales y Osakidetza facilita tanto loscriterios para la validación como los resultados comparativosmensualmente. La información referente a la actividad asistencial estágestionada mediante el proceso Estadística, que dispone de gestor eindicadores de evaluación y se gestiona según 5a y 5b.

La actividad programada de consultas y quirófanos, así como laactividad realizada en consultas, urgencias, quirófanos y hospitalizaciónestá disponible diariamente en soporte informático para todas laspersonas autorizadas (figura 4e-9).

La información asistencial necesaria para la gestión se recoge en cuadrosde mando que disponen de datos por áreas asistenciales o servicios, conperiodicidad mensual, anual, acumulada y comparativa con periodosanteriores (2d). Desde 1998 estos cuadros se distribuyen a los mandospara facilitar el seguimiento de sus servicios y desde 1999 a los gestores deproceso. Los cuadros se actualizan mensualmente en la Intranet y estánaccesibles para todos los profesionales del hospital.

La complejidad de medición del producto sanitario, especialmenterelacionada con la personalización, exige cierto nivel de agregaciónpara poder ser analizada, ya que si no existirían tantos productos comoclientes. La actividad realizada en hospitalización se resume en unabase de datos denominada CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)recogida en todos los hospitales del SNS y que permite establecercomparaciones globales. Así mismo, la codificación de la informacióncontenida en la historia clínica y su tratamiento informático, sirve desoporte para la agrupación de la información por patologías atendidasmediante los GRD (Explo-GRD). Este sistema también nos permiterealizar comparaciones de patologías entre hospitales. La informaciónse distribuye a los gestores de proceso y grupos de trabajo para suutilización en la evaluación y gestión de los procesos correspondientes.

Así mismo se dispone de bases de datos complementarias para laevaluación y mejora de los procedimientos asistenciales másfrecuentes o relevantes (cataratas, parto, cancer de colon...).

3. - Información económico-financiero (4b): Desde la implantacióndel Plan Aldabide (Plan que recoge los cambios del sistemainformático, de gestión y contabilidad) en 1998, todos los hechoseconómicos del hospital se recogen mediante el sistema informáticoSAP. La explotación de este sistema permite conocer en cualquiermomento, y a tiempo real, el estado de nuestras cuentas de ingresos ygastos, pudiendo llegar al nivel de detalle de cuenta contable y centrode coste. Así mismo existen módulos específicos en el sistema SAP(Farmacia, Mantenimiento, Almacén…) que no sólo permiten el análisiseconómico sino que facilitan la programación y la gestión del servicio.

El análisis mensual de los datos, así como los resultados de lacontabilidad analítica o de los GRDs, permiten al ED complementar elproceso de gestión del hospital. Además los directivos del hospital yOsakidetza tienen acceso permanente a los datos globales del sistema.

La información económica también se analiza mensualmente con losresponsables de Farmacia y Almacén para facilitar la toma dedecisiones. Así mismo, se realiza con los diferentes responsables unseguimiento del coste de prótesis, laboratorio, quirófano, consumos defarmacia por servicios, consumos de enfermería, biblioteca y docenciacomo elementos mas relevantes.4. - Información de personal (3a): La información necesaria para lagestión de personal está soportada en el sistema informático SAP quedesde la implantación de Gizabide en el año 2000 permite un análisis global

E


de la situación administrativa del personal del hospital y ha ido incorporandonuevos módulos de gestión.

De forma similar a la gestión económica la información está disponible entiempo real, y se analiza en el ED y con los responsables.

Las carteleras de trabajo, la normativa y la información relevante queafecta al personal está a disposición de todos los profesionales.

5. - Documentación de procesos y protocolos (5a): La descripcióny evaluación de los procesos cuenta con un soporte documental y estádisponible en la Intranet, actualizándose cuando se producen cambiosen la misma (proceso Gestión por Procesos). Así mismo los protocolosde asistencia y los manuales de procedimiento de los procesos encertificación ISO se encuentran disponibles y actualizados.

Los protocolos de enfermería cuentan con un soporte informáticoespecífico que permite conocer la actividad y personalizar losprocedimientos de tratamiento para cada paciente (Zaineri).

Todos estos sistemas, descritos del 1 al 5, cuentan con un soporteinformático gestionado según 5a y 5b mediante el proceso Informáticacuyo objetivo es asegurar la integridad, estructura, fiabilidad y accesopara todos los profesionales que lo requieren. Así mismo el procesogestiona el mantenimiento, la formación necesaria y la integración delos sistemas. Sus objetivos se contemplan en planes de gestión quehan sido cumplidos anualmente.

Osakidetza dispone de un plan de desarrollo informático que permitela detección, elección y adaptación de las aplicaciones más adecuadasen el sector. Esto nos permite acceder a herramientas informáticas muypotentes y apoyarnos en las guías metodológicas de Osakidetza.

Para garantizar la seguridad de la información se utilizan los sistemasde protección antivirus diarios, se realizan sistemáticamente copias deseguridad diarias, semanales y mensuales, tanto en el ámbito de redlocal como por la unidad central de Osakidetza, con las normascorrespondientes de almacenamiento y custodia, y el sistema estáprotegido ante cortes o fluctuaciones de la red eléctrica (UPS). Dada lasensibilidad de los datos que manejamos el sistema asegura laconfidencialidad mediante claves de acceso que se cambianperiódicamente y registros de acceso a la información sensible quepermite su trazabilidad. Para asegurar esta confidencialidad en 2003 seha constituido una Comisión de Seguridad en el hospital que hamejorado las garantías y los circuitos de control en este apartado.

La figura 4e-9 recoge una relación de los sistemas deinformación o facilitadores del conocimiento sistematizados, los

programas que los desarrollan y los grupos profesionales que tienenacceso a los mismos. El alcance de los sistemas y el acceso sobre laspersonas autorizadas para su consulta se sintetiza en la figura 4e-1.

SISTEMA INFORMACIÓNDESPLIEGUE

PLANIFICADODESPLIEGUE

REALInformaciónclínicapersonalizada

Documentaciónde HistoriaClínica

Toda actuaciónclínica 100%

Programación Toda actividadclínica no urgente 100%Actividad

asistencial Indicadorescantidad calidad

Todo procesoasistencial 100%

Económico-financiera

Indicadoreseconómico-financieros (4b)

Todos hechoseconómicos delhospital

100%

Información vidalaboral/económica depersonal (3b)

Todo profesional 100%Personal

Carteleras (3b) Progr. personal 100%

Procesos Descripción/evaluación procesos 100%

Procesos yprotocolos Protocolos /

procedimientosDescripciónprotocolos

Principales %protocolosmédicos100% enfermería100% procesosen certificación

Figura 4e-1 ALCANCE DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓNLos sistemas de información, el soporte informático y su accesose revisan como mínimo anualmente por parte del ED y del

responsable de la mejora global del sistema, en función de su importanciapara el desarrollo de la política y estrategia, la creciente autonomía degestión y el desarrollo disponible de herramientas informáticas.

Para ello se utilizan diversas fuentes de información. La realizaciónde la encuesta de personal y su análisis con los servicios, así como losindicadores y las evaluaciones de los gestores de proceso nos hapermitido conocer con mayor profundidad las necesidades deinformación de los profesionales y la eficacia de los sistemas deinformación (fig. 7a-3).

El Consejo Técnico, la Comisión de Historias y la de Biblioteca yDocencia aportan otra fuente de revisión muy valiosa en sus áreas deresponsabilidad.

FUENTES DE APRENDIZAJE INFORMACIÓNConocimiento de las experiencias de otros hospitales de Osakidetza y SNSConocimiento de experiencias de empresas ajenas al sectorAsesoría y apoyo de OsakidetzaAsesoría y apoyo del servicio informático del Hospital DonostiaAsesoría y apoyo de empresas contratadas de desarrollo informáticoNormativa de Historias ClínicasComisión Central de Historias ClínicasAsistencia a cursos y congresos de informática, documentación clínica ybibliotecasDesarrollo de la ISO en Biblioteca e InformáticaFormación en informática de los profesionales

Figura 4e-2 FUENTES DE APRENDIZAJE/INFORMACIÓNLa calidad de la cumplimentación de las historias clínicas es evaluada

anualmente por la Comisión de Historias mediante los documentosespecíficos para los informes médicos, quirúrgicos y de enfermería (ver9b). Así mismo, la revisión sistemática de las historias se utiliza paraevaluar la infección hospitalaria, los resultados de algunas técnicas o laevolución de ciertas patologías frecuentes o relevantes.

La firma del primer Contrato Programa con el Dpto de Sanidad en1995 supuso una necesidad crítica de desarrollo de los sistemas deinformación para la gestión. Las revisiones sistemáticas de los cuadrosde mando se han realizado anualmente desde 1996, habiéndoseadaptado progresivamente a las necesidades del desarrollo estratégicoy la gestión por procesos



98Elaboración de nuevos cuadros de mandoactividad asistencial e incorporación de lainformación económica mediante sistemaSAP (1,3,7)

99Sistema información por procesos (1,3,6)Sistema GRD (1,6)Sistema Zaineri (1,6)Nuevo programa de consultas (1,2,3,6)

00Sistema Gizabide (1,2)Programa gestión de bebés (1,2,4,6)Informes clínicos (1,2,4)Cuadro de mando diario informatizado(1,2)

01

Programa Clinic (información clínica) (1,2)Cambios en cuadros de mando porprocesos (1,2,3,7)Medical Visual (gestión imágenes clínicas)(1,2)

02PCH (integración procesos clínicos) (1,2,3)Archivo pasivo digitalizado (1,2,6)Nueva Intranet (1,2,3,7)

03Cuadro de mando estratégico (1,2,6)Sistema informático gestión por procesos(1,2,3,6)

04Planificación grupo de evaluacióntecnológica (1,2,3,4)Plan protección datos personales (1,2,3,7)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Consejo Técnico5. Comisiones clínicas6. Planificación

estratégica7. Fuentes de

aprendizaje figura 4d-2 y 4e-3

05 Incorporación del Buscador Clínico paraevaluar resultados asistenciales (1,2,7)

Figura 4e-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN.Para conocer otros enfoques y herramientas en el desarrollo de los

sistemas de información se han realizado visitas a otros hospitales y

D

ER


empresas no sanitarias, que han servido para realizar mejoras yconstatar la consistencia de nuestro sistema (fig 4e-3)

La evaluación y revisión de la información económica, de personal yAdemás la encuesta de satisfacción de personas recoge la percepción de losprofesionales acerca de la gestión de la información (figuras 4e-3 y 7a-3).

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03Se te proporciona toda la información para una correctaejecución de tu trabajo 36 59 70En los últimos años ha mejorado la información que seproporciona al personal -- -- 70

Figura 4e-3 ENCUESTA DE PERSONASEl ED realiza las revisiones evaluando la efectividad del sistema e

incorporando las lecciones aprendidas en el proceso y las fuentes deconocimiento descritas. Algunas de las mejoras en los sistemas deinformación como fruto de estas revisiones se recogen en la fig 4e-4.Gestión del Conocimiento

La gestión del conocimiento es fundamental en nuestra empresa yaque es un recurso necesario para todos nuestros profesionales eimprescindible para el personal médico y de enfermería, que basan susactuaciones en el desarrollo de las ciencias clínicas. Comprende unsistema complejo de relaciones por el que se capta, fija y distribuye elmismo en la organización y que está íntimamente relacionado con lagestión de la tecnología y con la capacitación o formación del personal.En la figura 4e-5 se recoge el esquema del sistema de gestión deconocimiento en el hospital y las principales relaciones que seestablecen con los procesos que afectan a cada etapa.

La detección de la necesidad de mejora parte del análisis de lossistemas de información descritos en el apartado anterior, la evaluaciónde los procesos y las aportaciones de los profesionales, comisiones ogrupos de trabajo y el benchmarking que realizan.

La captación de mejores prácticas es un proceso por el que losprofesionales buscan aquellas experiencias o tecnologías que puedanmejorar los resultados de la práctica clínica. La pertenencia del hospitala Osakidetza es una gran ventaja estratégica para el intercambio deconocimientos y experiencias que se posibilita mediante diferentesmecanismos. Además se utilizan como apoyo los procesos y sistemasrelacionados en las figuras 4e-5 y 4e-6.

Figura 4e-5 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y PROCESOS ASOCIADOSLa introducción de nuevas técnicas asistenciales, una vez demostrada su

validez en otros centros, requiere habitualmente de una capacitaciónprofesional que se adquiere mediante el estudio y/o aprendizaje práctico (Cr3), y la realización a veces de pruebas piloto para comprobar su validez,seguridad y efectividad en el hospital

En función de los objetivos estratégicos, y teniendo en cuentaespecialmente las necesidades del cliente y el equilibrio financiero, yen menor medida la mejora del sistema, se establecen los objetivos deaprendizaje, tanto en las áreas clínicas como en las de gestión.

Cuando se contrasta la validez y seguridad de su aplicación y seconsidera apropiado para el desarrollo estratégico del hospital, seplanifica la incorporación de ese conocimiento al uso por otrosprofesionales del hospital mediante la formación o el adiestramiento,que supone el principal mecanismo de fijación del conocimiento.Además se realizan las adaptaciones tecnológicas necesarias, a vecescon una estrecha colaboración de los proveedores tecnológicos. Porúltimo, se elaboran los protocolos pertinentes para facilitar la difusión ycomunicación de las nuevas técnicas a los profesionales afectados. Laincorporación de los protocolos en soporte informático facilita ademásel aseguramiento y personalización de su aplicación, lo que nos sirvepara la progresiva adopción del sistema por los demás procesos. Elentrenamiento en el trabajo (curva de aprendizaje) y la formación entrelos profesionales permite la posterior fijación del conocimiento.

FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIALConocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNSAsesoría y apoyo de la Organización CentralFormación en informática y bases de datos biomédicas de los profesionalesAgencias de evaluación de tecnologías (Osteba. O+IKER, Internacionales)Presentación de comunicaciones a congresos y reuniones científicas(Memoria Científica)Evaluación Práctica ClínicaSesiones clínicas y audits clínicosAudits de historias clínicasFormación entre profesionalesDocencia impartida a profesionales en formaciónStages de los profesionales en otros centrosBuscador clínico

Figura 4e-6 FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIALLa gestión del conocimiento en las áreas no clínicas, como la gestión,

sigue el mismo esquema descrito, aunque habitualmente es más rápidoen su implantación al no existir posibles riesgos para el paciente. Porejemplo, para mejorar la utilización de herramientas de gestión yfacilitar la implicación de los profesionales y los gestores de procesocon el proyecto hospital, se realizan cursos de formación enmetodología y herramientas de que permiten un importante intercambiode experiencias y dan lugar a la extensión de las mejores prácticas enlos diferentes procesos (figura 5b-7).

Para difundir el conocimiento tanto en el hospital como para compartirlocon el sistema sanitario (objetivo mejora global del sistema 2c y 8) el ED yla Comisión de Biblioteca y Docencia impulsan y facilitan la publicación, lacomunicación y el intercambio de experiencias en los servicios del hospitaly en otros centros. Por ejemplo, el pacto anual con los servicios clínicosincluye la realización de al menos una publicación científica anual. Tambiénse favorece la realización de cursos o congresos temáticos, cediendo laestructura del Hospital y aportando incluso ayuda financiera. Toda lainformación anual se recoge en una Memoria Científica que diseñó laComisión de Docencia y se difunde a todos los servicios del hospital y otroshospitales de Osakidetza.

La evaluación de los resultados mediante la realización de audits dehistorias clínicas, sesiones clínicas, la evaluación de la práctica clínica o elanálisis de los sistemas de información dan lugar a la detección de nuevasáreas de mejora y a una nueva búsqueda de las mejores prácticas.

En la figura 4e-1 y 4e-9 se aporta el grado de despliegue de lossistemas de información y protocolos que se utilizan para la

gestión del conocimiento en el hospital.La utilización de las técnicas diagnósticas y terapéuticas se realiza de

forma compartida por todos los profesionales de un mismo estamento ounidad como socialización del conocimiento. Así mismo, otrasactividades como la formación entre profesionales, la consulta deliteratura o bases de datos especializadas son actividades cotidianas yreciben formación específica (Cr 3).

Como ejemplo de planificación y desarrollo del conocimiento en 1990 seplanifica el aprendizaje y la implantación de la cirugía laparoscópica con elobjetivo de disminuir la estancia media, coste y complicaciones del procesode cirugía de la vesícula y en 1993 se realiza la primera intervención en elHospital, siendo el primero de Guipúzcoa. Actualmente todos los cirujanosde este servicio utilizan la laparoscopia como técnica de primera elección.

D

Captación mejores prácticas Contraste validez

Objetivos

Protocolos Fijación

conocimiento

Comunicación

Cambios en prácticas

Resultados

Áreas de Mejora

• Grupos de tra bajo /Comisiones • Benchmarking • Biblioteca• Procesos asistenciales

• Formación• Adiestramiento • Evaluación Práctica Clínica • Sistemas de Información • Documentación Clínica • Mejora Continua

• Estrategia

• Formación• Tecnologí a a •

Documentación clínica Mejora Continua

Comunicación Interna

GESTION DEL CONOCIMIENTO

PROCESOS ASOCIADOS

•

•

Captación mejores prácticas Contraste validez

Objetivos

Protocolos Fijación

conocimiento

Comunicación

Cambios en prácticas

Resultados

Áreas de Mejora

• Grupos de trabajo/Comisiones • Benchmarking • Biblioteca • Procesos asistenciales

• Formación • Adiestramiento

• Evaluación Práctica Clínica • Sistemas de Información • Documentación Clínica

• Mejora Continua

• Estrategia

• Formación • Tecnologí •

Documentación clínica Mejora Continua

Comunicación Interna

GESTION DEL CONOCIMIENTO

PROCESOS ASOCIADOS

•

•


La revisión de los resultados obtenidos y el aprendizaje han permitidoobtener unos índices de complicaciones, estancia y coste, que sonreferencia en el ámbito europeo, consiguiendo además que desde 1997sea el hospital con mayor porcentaje de colecistectomías laparoscópicas deOsakidetza y que se cuente con la segunda mejor serie europea degastrectomías totales por laparoscopia. Ante los buenos resultadosobtenidos, otros servicios, Ginecología y ORL, han adoptado técnicassimilares en 1996 y en 1999 y la Urología en 2004. La histeroscopia, laecografía ginecológica, la exploración mediante escáner, técnicas deenfermería, la artroscopia y otras técnicas médicas y quirúrgicas hanseguido posteriormente una sistemática similar.

La evaluación de la gestión del conocimiento se realiza por partedel ED y de los responsables mediante los resultados de su

aplicación y en base a los elementos de evaluación/aprendizaje descritosen la fig. 4e-2. Como consecuencia de las evaluaciones realizadas se hanmejorado las fuentes de captación (figuras 4e-2 y 4e-6) y se ha fortalecidola evaluación de los resultados mediante los métodos de análisis (medicinabasada en la evidencia, metaanálisis). Además de los ítems señalados en 3b y 3d, la encuesta de personaspermite completar la evaluación de este apartado:

GRADO ACUERDOITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 01 03Las tareas asignadas permiten aprovechar tuscapacidades profesionales -- -- 68Agrupador de formación 35 36 50Los profesionales tienen interés por actuar con eficacia -- 91 91

Figura 4e-7 ENCUESTA DE PERSONASFruto de todo ello se han incorporado entre otras las mejoras en nuestro

enfoque descritas en la figura 4e-8.ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE


99 Comisión Biblioteca criterios de asistenciacursos (1,2,4)

00Memoria Científica para la difusión(1,3,6)Formación bases de datos para facilitar elacceso a fuentes de información (2,6)

01 Utilización Intranet para difundir protocolos(1,2,3,6)

02 Sistemática evidencia científica como métodode evaluación (1,2,4,5)

03 Diseño del proceso de gestión delconocimiento (1,2,3,6)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Grupos de

trabajo/Comisiones5. Sesiones Clínicas6. Benchmarking

04 Programación de diagnóstico de necesidadesde formación (1,2,3)

Figura 4e-8 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNFuentes de Información y Programas Informáticos Utilización M En Ad O D

M = Médicos En = Enfermería Ad = Administrativos O = Otros D = DirectivosInformación

Sistema información AS-400 Captación y tratamiento de toda la actividad asistencial + + + + +Listas de espera Información pormenorizada de lista de espera. quirúrgica, consultas y pruebas + + + +Cuadros de mando Actividad asistencial diaria, semanal y mensual +Memoria del hospital Memoria anual con los hechos y resultados principales + + + + +Listado de pacientes ingresados Localización pacientes ingresados para los servicios + + + + +C.M.B.D. (codificación ingresados) Conjunto de datos de cada paciente hospitalizado dado de alta + +SAPU Registro de quejas, reclamaciones y trámites del servicio + +Gestalón Información recetas para gestión farmaceútica + +Sistema RED Conexión on line con la seguridad social + +SAP-Gizabide-Aldabide Calendarios, nóminas, actividades económicas e informes de explotación + + + + +

Información y ConocimientoHistoria Clínica Recoge todos los datos relevantes del proceso clínico + + +Archelp Soporte digitalizado de historias pasivas + +Programa informes clínicos Facilita la elaboración de informes de alta y su tratamiento + +Buscador clínico Agrupa resultados de procesos asistenciales facilitando la evaluación clínica + +G.R.D. (codificación diagnósticos) Agrupa los procesos de hospitalización por isoconsumos de recursos + + +Informes de resultados Refleja los resultados de pruebas diagnósticas + + +Programa Rehabilitación Seguimiento técnicas y perfiles terapéuticos de cada paciente + + +Programa gestión de bebés Recoge y permite explotar datos específicos de recién nacidos + + +Programa cocina Dietas terapéuticas y menús para cada paciente + +Programa Laboratorio Registro de analíticas y resultados de cada prueba + + + +Programa Anatomía Patológica Registro de pruebas diagnósticas de anatomía patológica + + + +Programa Farmacia Tratamientos en unidosis para cada paciente + + + +Programa Hospital de Día Gestión de pacientes de hospital de día + + + +PCH y Clinic Integración de historia, resultados diagnósticos en gestión de pacientes + +Guía de productos sanitarios Guía de productos homologados y utilizados en el hospital + + + +Salud Laboral Información actividad y programas de salud laboral +Plan de Gestión Planes, indicadores y objetivos del plan anual + + + + +Encuestas de satisfacción Encuestas de satisfacción de clientes y profesionales + + + + +Informes de la Organización Central Informes específicos de todas las áreas relevantes + + + + +Cuadros de mando Cuadros de actividad diaria y acumulada + + + + +Normativa – Instrucciones y circulares Normativa específica de los diferentes apartados + + + + +Manuales SAP-Aldabide-Gizabide Programa de información económico-financiera y de personal + + +Microinformática Desarrollo informático por puesto de trabajo + + + + +Q2+ (Aplicación informática) Soporte informático de gestión por procesos + + + + +

ConocimientoZaineri Protocolos de enfermería en hospitalización + + +Protocolos de actuación Procedimientos y protocolos de los diferentes procesos + + + + +Docencia y Formación Programas de formación internos y externos + + + + +Guía farmacológica hospital Guía de fármacos aprobados por la Comisión de Farmacia + + +Guía farmacológica ambulatoria Guía de fármacos para uso ambulatorio + + +Informes externos Informes de otros centros y agencias de evaluación + + + + +Bases de datos biomédicas Actualización en evidencia científica en medicina + + +Memoria EFQM 2000 y 2003 Prácticas de gestión del hospital + + + + +

Figura 4e-9 FUENTES DE INFORMACIÓN Y SOPORTES INFORMÁTICOS

ER

5. PROCESOS

“En el ámbito de la gestión, es de destacar la apuesta por el modelo deCalidad Total, con el desarrollo de la gestión por procesos y la implicaciónde las personas que trabajan en el hospital, lo que sin duda ha hechoposibles los logros conseguidos”. Director de Asistencia Sanitaria deOsakidetza


5. PROCESOSHasta el año 1997 la mejora de los procesos del hospital se

gestionaba mediante la intervención directa de los profesionales o degrupos interdisciplinares de mejora o asesores (Comisiones).

En 1998, fruto de la reflexión originada tras la segundaAutoevaluación EFQM, el ED decide establecer la gestión por procesoscomo el elemento clave para el cambio en el sistema de gestión delhospital. Contando con la formación previa de los miembros del equipo,se realizó un análisis de las experiencias llevadas a cabo en loshospitales de Osakidetza y del SNS y de los modelos enfuncionamiento en las empresas ajenas al sector sanitario y líderes eneste sistema de gestión. Este análisis nos permitió constatar que noexistía ningún hospital con un sistema integrado de gestión porprocesos salvo dos experiencias incipientes en hospitales europeos.Por ello se contó con el apoyo de un experto externo especializado enesta área y comenzamos a trabajar con él en diciembre de 1998. Trasun primer proceso de diseño del sistema, programación y estrategia deimplantación del cambio, se llevó a cabo una formación intensiva delED y de un grupo de veinte personas del hospital pertenecientes atodos los colectivos, que denominamos equipo de implantación, y quefue una figura clave para el éxito del proyecto.

Durante los primeros meses de 1999 se realizó la identificación de losprocesos, su arquitectura y las interfaces de los mismos, se procedió alnombramiento de los gestores de proceso, y fueron elaborando ladescripción y la documentación de sus procesos. Tras ello el ED realizóuna revisión total de todo el sistema y de cada uno de los procesos.

El sistema ha sido revisado anualmente desde 2000 mediante suactualización, evaluación y acciones de mejora de cada propietario quese incorporan al Plan de Gestión y la evaluación del propio sistema.

En 2004, a raíz de la revisión estratégica (2c) y tomando comoreferencia las áreas de mejora del Modelo se ha realizado una revisiónen profundidad del sistema de gestión, diseñando de nuevo el mapa deprocesos (fig 5.1) y el sistema de gestión. Esta revisión, en la queestamos en curso, otorga una mayor importancia a la formación y a los

equipos de proceso para profundizar en la participación/empowermentdel personal y permitir una mejora más efectiva de los procesos y de sucoordinación.

La comunicación externa de esta experiencia pionera e innovadoraha servido de orientación a numerosas organizaciones, sanitarias y nosanitarias, y ha supuesto una importante fuente de Benchmarkingmediante el intercambio de experiencias con organizaciones avanzadasen gestión de calidad.5a DISEÑO Y GESTIÓN SISTEMÁTICA DE LOS PROCESOSPROCESO DE DISEÑO / ESTRUCTURACION DE PROCESOS

1.Procesos:La implantación y desarrollo de la gestión por procesos segestiona mediante un proceso que sigue también la sistemática

que se describe en 5a y 5b denominado Gestión por Procesos, quegarantiza la uniformidad, calidad y despliegue sistemático del sistema,afectando a la totalidad de los procesos del hospital (figura 5a-2).a) Identificación de procesos

El análisis y reflexión sistemática anual realizado por el EDidentifica y actualiza el inventario de procesos del hospital desde 1999,agrupándolos en macroprocesos y clasificándolos en tres clases:

• Procesos clave u operativos: Se definen como todos aquellosprocesos que tienen contacto directo con el cliente, se realizan entiempo real y son la razón de ser del hospital.

• Procesos de gestión o estratégicos: Son aquellos procesos queestablecen las guías y orientaciones necesarias para que los procesosclave obtengan los resultados adecuados.

• Procesos de soporte: Son los procesos que aportan recursos,ya sean materiales, organizativos o de información, para la realizaciónde los procesos clave.

En la última revisión del sistema en 2004 establece el mapa y elinventario resumido descritos en la figura 5-1 y figura 5a-1.

E

APOYO DIAGNOSTICO APOYO CLINICO

DESARROLLO ESTRATEGICO

RELACIONES EXTERNAS . Relaciones Sistema Sanitario . Relaciones Instituciones y Sociedad

. Alianzas

SISTEMA DE INFORMACION Voz Cliente Voz Personas

Voz A. Primaria Voz Sociedad

Estad í stica Informaci ó nEcon ó mica

SISTEMA DE INFORMACION Voz Cliente Voz Personas

Voz A. Primaria Voz Sociedad

Estad í stica Informaci ó nEcon ó mica

PLANIFICACION ESTRATEGICA

Plan deGesti ó n

Gesti ó nOperativa

Gesti ó n porProcesos

PlanEstrat é gico

ContratoPrograma

Control de Gesti ó n

PLANIFICACION ESTRATEGICA

Plan deGesti ó n

Gesti ó nOperativa

Gesti ó n porProcesos

PlanEstrat é gico

ContratoPrograma

Control de Gesti ó n

MEJORA CONTINUA • Evaluaci ó n EFQM • Gesti ó n Innovaci ó n • Evalua Pr á ctica Clinic

Informaci ó n y Atenci ó nal Usuario Reclamaciones Asistencia Social ATENCION AL CLIENTE

URGENCIAS

CONSULTAS EXTERNAS

QUIROFANO

URPA Atenci ó nQuir ú rgica Esterilizaci ó n

HOSPITALIZACION

Ambulatoria Tradicional

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Rehabilitaci ó n Hemodi á lisis

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Rehabilitaci ó n Hemodi á lisis

PROCESO ASISTENCIAL

Farmacia Banco deSangre

Documentaci ó n Cl í nica

GESTION DE APROVISIO - NAMIENTO HOSTELERO Radiologia Analisis

ClinicosAnatomiaPatologica

PruebasDiagnosticas

SERVICIO SANITARIO

DOCENCIA EXTERNA

GESTION DE PERSONAS Adm ó n Personas

Programaci ó n Estructura

Organizativa Salud Laboral

Liderazgo Empowermentt

Reconocimiento Comunicaci ó n

GESTION CONOCIMIENTO

Benchmarking Formaci ó n Biblioteca

GESTION TECNOLOGIA

Inform á ticaTecnolog ía sanita.

APROVISIONAMIENTO

ComprasAlmac é n

APROVISIONAMIENTO

ComprasAlmac é n

GESTION INSTALACIONES Mantenimiento Adecuaci ó n Estructura Gesti ó n de Residuos

GESTION INSTALACIONES Mantenimiento Adecuaci ó n Estructura Gesti ó n de Residuos

GESTION ECONOMICA

Gesti ó n ContableControl Presupuestar

GESTION ECONOMICA

Gesti ó n ContableControl Presupuestar

C L I E N T E

C L I E N T E

Figura 5-1 MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA


MACROPROCESO PROCESOS ASOCIADOS TIPOPlan Estratégico EPlan de Gestión EGestión Operativa EGestión Procesos EContrato Programa

DESARROLLOESTRATÉGICO

Control de Gestión EVoz del Cliente SVoz de Atención Primaria SVoz de los Profesionales SVoz de la Sociedad SEstadística S

GESTIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Información Económica SGestión Innovación SEvaluación EFQM SMEJORA CONTINUAEvaluación Práctica Clínica SRelaciones Sistema Sanitario ERelaciones Instituciones y Sociedad ERELACIONES EXTERNASAlianzas EUrgencias CConsultas Externas CQuirófano CHospitalización CASISTENCIALTratamiento Ambulatorio(Rehabilitación, Hemodiálisis) C

Información/ Atención a Cliente(S.A.PU) CGestión Reclamaciones CATENCIÓN CLIENTEAsistencia Social CRadiología CAnálisis Clínicos CAnatomía Patológica CAPOYO DIAGNÓSTICOPruebas Diagnósticas C

DOCENCIA Docencia externa CFarmacia SDocumentación clínica SAPOYO CLINICOBanco de sangre S

G. APROVISIONAMIENTOHOSTELERO

Gestión Aprovisionamiento Hostelero S

Administración de personal SEstructura organizativa SProgramación SSalud Laboral SGestión Liderazgo SGestión Empowerment SReconocimiento S

GESTION PERSONAS

Comunicación SBenchmarking SFormación SGESTIÓN

CONOCIMIENTO Biblioteca S

G.APROVISIONAMIENTO Aprovisionamiento SMantenimiento SAdecuación estructura SGestión residuos STecnología Sanitaria S

G.INSTALACIONES YEQUIPAMIENTOS

Informática SContabilidad SGestión Presupuestaria SFacturación- cobro SGESTION ECONOMICATesorería S

Figura 5a-1 Resumen INVENTARIO DE PROCESOS

b) Descripción de Procesos (Todos los procesos se encuentrandocumentados siguiendo la metodología descrita).1) Nombramiento de gestores

El nombramiento de los gestores de proceso en 1999 supone elelemento más importante para establecer su propiedad y hacer posiblela mejora de los mismos. Su nombramiento se establece ofertándolo através de la línea jerárquica a los mandos que reúnen los requisitos,pudiendo a su vez proponer el responsable a un profesional bajo su

responsabilidad. El perfil elegido son personas con un alto grado deconocimiento de su proceso, con voluntad de cambio y mejora y a lasque se proporciona formación en gestión por procesos y herramientasde mejora. El perfil buscado en los profesionales de los nuevos equiposque han empezado a formarse es el mismo, buscando la constituciónde un equipo multidisciplinar y con habilidades complementarias. Todosellos son los responsables de la mejora continua de sus procesos y ladirección ha delegado en ellos el poder necesario para su gestión (3 c).

La excelente calidad técnica y humana de los profesionales delhospital ha hecho posible que todos los procesos, y algunossubprocesos de entidad suficiente, tengan un gestor. Las funciones delgestor de proceso son las siguientes:• Asumir la responsabilidad sobre la Misión de su proceso.• Gestionar la mejora de la efectividad y eficiencia del proceso de

forma estable.• Mantener el proceso documentado.• Mantener la interrelación con los demás procesos estableciendo los

consensos necesarios para mejorar la satisfacción de los clientes delproceso y del cliente final.

En la actualidad, la mejora del sistema anteriormente comentada estasignificando dos cambios importantes:- La creación de equipos de proceso para ampliar la participación, queapoyen a los propietarios en sus responsabilidades (mayorparticipación, más efectividad).- Bajar la propiedad de los procesos en la cadena de mando (mayorempowerment).2) Representación gráfica

La representación gráfica, el mapeado y la definición de todos losprocesos identificados se ha realizado mediante la metodología IDEFØ,ya que asegura la integridad de toda la arquitectura y simplifica surepresentación (figura 5a-3, 5a-8). Para su elaboración se realizaronentrevistas a más de cien personas del hospital. Se han representadotodos los procesos, y en el caso de los procesos clave y de soporte sehan descrito los niveles 1 y 2 (subprocesos).

Figura 5a-3 REPRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPIOS IDEFØLas modificaciones tras la revisión y mejora de procesos anuales y

periódicas se mantienen actualizadas y disponibles en la Intranet,disponiendo de un soporte informático específico para la gestión delsistema, desarrollado mediante una alianza con la Facultad deInformática (4 a).

Requerimientosde servicio PROCESO DE

SERVICIO

Recursos

Serviciofacilitado

Guía

Figura 5a-2 PROCESO DE GESTIÓN POR PROCESOS

IDENTIFICAR PROCESOS

DESCRIBIR PROCESOS

DESPLIEGUE ANALISIS

MEJORA

CONTROL

VALIDAR

DesarrolloEstratégico Guías de proceso

y certificación Mejora Continua

Informática Sistemas información

Consultoría asesora

Soportes del proceso

Procesos

Procesos

Plan estratégico

Plan de gestión

Comunicación interna


3) Resolución de interfasesEl sistema IDEFØ tiene como uno de sus puntos fuertes el análisis y

definición de las entradas y salidas (proveedores y clientes) de cadaproceso, asegurando así la coordinación de las interfases de losprocesos entre sí y la eliminación de actividades sin valor añadido. Losgestores de proceso son los encargados de ir acordando y mejorandodichas interfases en la gestión de sus procesos.4) Descripción y documentación de los procesos (figura 5a-4)

Para facilitar la metodología de diseño y gestión de los procesos sedispone de un soporte documental normalizado en el que todos losgestores han realizado su descripción, y que contempla los siguientesapartados:

- Definición de la misión del proceso, que tiene que ser coherente con ladel hospital (figura 5a-4). Esta coherencia se valida por parte del ED.

- Establecimiento de los grupos de interés más afectados por suproceso con relación a la estrategia (2a).

- Descripción de los principales proveedores y clientes de su proceso,así como de los requerimientos y servicios que tiene que ofertar, es decir,describir las necesidades del proceso respecto a sus entradas y recursospara asegurar el tratamiento de su adecuación (figura 5a-4). Este paso dacoherencia a las interfaces entre los diferentes procesos.

Los procesos se diseñan y describen en función de las necesidadesde los clientes internos y externos para poder desarrollar la Misión y laestrategia del hospital. La descripción de los procesos a partir delanálisis de los clientes, proveedores, elementos del entorno afectados yrecursos y guías del proceso, supone un importante elemento deintegración con la misión y la estrategia del hospital, así como deintegración de procesos entre sí.

En la modificación del sistema iniciada a finales de 2004 se estámejorando esta fase mediante:- Un análisis y descripción más detallada de las necesidades de losclientes del proceso (tanto internos como externos), que permita unamejor referencia para la mejora de los servicios que proporciona.- Un análisis y descripción más detallada de los requisitos del propioproceso respecto a sus entradas y recursos.- Un diagrama de flujo del proceso.- Una descripción adecuada de las actividades clave del proceso (comose realizan, criterios de decisión, etc. …).c) Despliegue

Esta fase tiene como función garantizar el cumplimiento del procesodiseñado, gestionando la implantación y el despliegue del mismo,descrita en apartado “seguimiento del funcionamiento de los procesos”)

d) Análisis y Control Esta fase tiene por objeto la evaluación cuantitativa de los procesos

(mediante el establecimiento y medición de los indicadores necesariospara la gestión del proceso, tanto de actividad, como de calidad técnicay calidad percibida), así como su evaluación cualitativa (medianterevisiones estructurales, aprendizaje, evaluación de sugerencias,benchmarking, etc.) para la identificación de oportunidades de mejora(se describe en 5b).e) Mejora

Esta fase tiene por objeto la mejora de los procesos en función de lasevaluaciones realizadas (se describe en 5b).2. Procedimientos / Protocolos

La gestión de la mejora continua de las actividades en un ámbito tancomplejo como un hospital requiere dar un paso más en el diseño delos procesos (Figura 5a-5), ya que muchas de estas actividades debenresponder a instrucciones de actuación muy precisas, por lo que enbase al proceso establecido se desarrollan procedimientos queestablecen las instrucciones operativas o el cómo hacerlo paraconseguir la materialización del proceso.

Nivel Represen-tación Características Proceso

Hospital Mapa Procesos del hospital einterrelaciones G. Procesos

Proceso Diagrama IDEF 1 Documentación deproceso G. Procesos

Subproceso Diagrama IDEF 2 Documentación desubproceso G. Procesos

Procedimiento Diagrama de flujo Instruccionesoperativas G. Procesos

Figura 5a-5 REPRESENTACIÓN DE NIVELESParalelamente al desarrollo de la gestión de procesos se han seguido

elaborando y actualizando procedimientos de actuación para contribuira la estandarización y mejora de diversos procesos del hospital tanto enel área asistencial como en el área administrativa.

Por razones de hábito y comprensión en el lenguaje, losprocedimientos del área asistencial se denominan protocolos o víasclínicas, aunque en ambos casos son documentos que definen cómo sehacen las actividades más relevantes de cada proceso. Estosprotocolos o procedimientos son realizados por los distintos gestores deproceso, de forma individual o mediante grupos de trabajo que a vecescuentan con apoyo externo, y desde 2003 cuentan con el apoyometodológico del gestor de Evaluación de Práctica Clínica. Además deasegurar la sistemática y evaluación, estos procedimientos facilitan laeficacia del personal de nueva incorporación (3b).

Merece una mención especial el impulso experimentado para laactualización y gestión de los protocolos de enfermería mediante elprograma Zaineri, que permite que más de 150 procedimientos y 60protocolos estandarizados estén disponibles en soporte informáticopara su aplicación personalizada en la atención y cuidados diarios delos pacientes ingresados.

Como complemento a este sistema que afecta a todos los procesos,desde 1999 se ha impulsado la Certificación ISO, planificando suextensión a los procesos de soporte del hospital, atención al cliente,apoyos diagnósticos y asistenciales. Así mismo, la gestiónmedioambiental se ha certificado con la norma ISO 14001 en 2004. Enellos se mantiene la sistemática de gestión de procesos descrita y lacertificación refuerza y asegura la documentación, los requisitos decliente, las auditorías internas y permite un reconocimiento externo.SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS PROCESOS

El seguimiento de los procesos parte de la fijación de objetivos enlos indicadores y planes de acción para la consecución de losmismos (que se derivan del PE del hospital y del PG), así como

de las acciones de mejora anuales priorizadas por los gestores deproceso y coherentes con la política y estrategia del hospital (verdespliegue de planes en 2d).

En el nuevo sistema redefinido en 2004 se ha previsto laexplicitación de una fase de implantación más sistematizada queasegure que ante un nuevo diseño o un cambio relevante en el proceso

E

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

NOMBRE DEL PROCESO CODIGOFISIOTERAPIA C 6.1GESTOR FECHA DE REVISIÓNXxxxx, Xxxxx, X

- – - 2004MISIÓN - Que: Realización de los tratamientos prescritos por el médico rehabilitador median te técnicas fisioterápicas. - Para que: Resolución de patologías diagnosticadas por el que posibilite la integración del paciente en las actividades de la vida diaria. - Para quien: - Consulta de rehabilitación y pacientes.

- Procesos hospital: sistemas de in formación, gestión económica. ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS

CLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIOx x

RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE

Consulta de h bilit

ion Pacientes que necesitan t t i t

Pacientes con tratamiento li d

Consulta de h bilit iInformación Información Paciente

Gestión EconómicaSistemas Información

PRINCIPALES INDICADORES • Resultados encuesta a Clientes • Nº de servicios/ centro • Nº de sesiones/ centro • Asignación de un valor a cada uno de los servicios aplicados (U.R.V.) / mes / año• Registro del nº de sesiones de tratamiento realizado por cada p aciente / mes• Servicios fisioterapeuta / mes / año • Sesiones fisioterapeuta / mes / año • Nº medio de servicios / patología • Nº medio de sesiones / patología

VALIDADO POR FECHA DE VALIDACIÓNGerencia / Direcccion de Enf ermeria 4/04

Figura 5a-4 SOPORTE DOCUMENTAL DESCRIPCIÓN DE PROCESOS


se establezca un “plan de implantación” que especifique las accionesnecesarias de comunicación, formación, preparación de recursos ytratamiento de la resistencia al cambio, sus plazos y responsables.

A partir de dicha implantación o tras la fijación anual de objetivos losgestores de proceso siguen con la periodicidad establecida los indicadores,la marcha del proceso y su cumplimiento, estableciendo las medidascorrectoras adecuadas ante las posibles desviaciones. Por ejemplo, en larevisión de 2004 de Anatomía Patológica se han valorado los aspectos deriesgo que pueden comprometer a la misión y a su alcance, especialmentelos referentes a la adecuación de la práctica anatomopatológica realizada,al riesgo de la mala práctica o de errores diagnósticos y los referentes a laeficacia diagnóstica.

Además el ED establece una supervisión del proceso, para asegurar elalineamiento con los objetivos y planes de la organización, mediante elseguimiento de los resultados y las reuniones con los gestores (ver procesode control de gestión -2d-). Estas evaluaciones también originan accionescorrectoras o de mejora cuando es necesario. Por ejemplo, consecuenciade esta revisión, en 2004 se ha establecido una nueva línea depotenciación y revisión del mantenimiento preventivo, programándose sucertificación para 2005.

En la figura 5a-6 se representa la integración del sistema de gestión conla estrategia, los planes de acción, las directrices del control de gestión, supuesta en marcha mediante los procesos y las modificacionesconsecuentes en función de los resultados obtenidos. Antes de que dichasmodificaciones sean integradas en el plan estratégico y plan de gestión, elED valida los resultados y las acciones de mejora propuestas.

La identificación de los procesos que se gestionan en el hospitalse recoge en la figura 5a-1. La sistemática descrita en el enfoque

se ha llevado a cabo en todos los procesos identificados en elinventario, cubriendo de esta forma el 100% de las áreas del Hospital.A lo largo de la memoria se aportan múltiples ejemplos de procesosque siguen la sistemática de 5a y 5b (soporte documental 5a-3y 5b-4).

En 2004 están certificados doce procesos (Aprovisionamiento, Tesorería,Lencería, Mantenimiento Correctivo, Servicio de Atención al Paciente yUsuario, Asistencia Social, Radiología, Anatomía Patológica, Esterilización,Biblioteca, Salud Laboral y Gestión Intracentro de Residuos) teniendo lavisita de certificación otros cinco (Rehabilitación, Hemodiálisis, Laboratorio,Informática, Documentación Clínica) a principios de 2005. Se hanincorporado de forma piloto Rehabilitación y Hemodiálisis como procesosasistenciales para estudiar su efectividad y conveniencia de extensión a losdemás procesos asistenciales, siendo el Hospital de Zumarraga laorganización de Osakidetza con mayor número de procesos conimplantación de un SGC.

La sistemática de mejora continua descrita para el seguimiento de losprocesos afecta al 100% de los procesos del inventario y a todos losprofesionales (fig. 5a-1).

La implantación de este sistema de gestión por procesos estásometida a una sistemática continua de revisión en todos sus

pasos y a una evaluación de sus resultados mediante los indicadoresestablecidos en cada proceso, así como en los objetivos del hospital.

La evaluación y revisión del sistema se realiza a diferentes niveles:a) Procesos y protocolos: Todos los años se evalúa su evolución según

se describe en 5b y en función de ello se han incorporado procesos o sehan variado procedimientos. Además el ED evalúa los procesos junto con

los gestores mediante los indicadores de proceso. Esto supone así mismouna entrada de información para la evaluación global del sistema.b) Sistema: La novedad del sistema en organizaciones hospitalarias haexigido una especial atención a valorar su comprensión por parte de laspersonas y a la efectividad para conseguir el cambio y la mejora. Porejemplo durante los primeros meses de su implantación en 1999 laevolución y bondad del sistema fue evaluada con el apoyo de un grupomultidisciplinar (equipo de implantación) encargado tanto de la implantacióncomo de erigirse en grupo focal de las personas.ELEMENTOS DE EVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE


98

Establecimiento de gestión por procesoscomo área de mejora de laAutoevaluación (1,3)Búsqueda y análisis de experiencias ymejores prácticas en gestión porprocesos (1,12)

99Puesta en marcha sistema de gestión porprocesos en todo el hospital (1,3,6,7)ISO 9002 en servicio de cocina (3,12)

00

Modificación nomenclatura de procesospara facilitar su comprensión eincorporación de nuevos procesos(1,2,3,7,8,9,12)Plan de Gestión organizado por procesos(1,2,7,10,12,13)Primera revisión de la efectividad delsistema (1,2,3,4)Revisión y actualización de los protocolosde enfermería (3 4)

01

Diseño de nuevos formatos para elsistema de indicadores de procesosasistenciales (2,9,12)Nuevo mapa de procesos,actualizaciones de diagramas ynombramientos de gestores (1,4,5)ISO 9000 en los procesos de Radiología,Análisis y Biblioteca (1,2,7)

02

Definición y establecimiento de losMacroprocesos para facilitar la resoluciónde interfases (1,2,3,7,8,12)Integración de los procesos con los FCEen la preparación del nuevo PE (1,2,7)Establecimiento de la figura decoordinadora de certificaciones comoapoyo a otros diez procesos quecomienzan (1,2,5)

03

Estudio y desarrollo con FacultadInformática de nuevos programas desoporte (2,9,13)Integración de la Certificación ISO yprotocolos con la Gestión por Procesos(1,2,3,4,7)Certificación de once procesos ISO 9000(1,2,3,7,11)Elaboración de manual para gestores deproceso (1,2,12)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP y

Auditorías deCertificación

3. Evaluación EFQM4. Evaluación PE y PG5. Encuesta personas6. Formación en gestión

por procesos dedirectivos y líderes delhospital

7. Expertos externos(Costa, GF, Gesco,Goñi)

8. Proyecto deinvestigación FIS deprocesos

9. Aprendizaje mediantereflexión y evaluación degrupos de trabajo

10. Lectura y preparaciónmemorias EFQM

11. Plan de aseguramientode calidad deOsakidetza

12. Benchmarking13. Jornadas científicas (fig

1c-6)14. Modelo Capital

Innovación

04

Revisión en profundidad de la efectividaddel sistema y diseño de implantaciónpara 2005 (1,2,3,7,12)Comienzo de equipos de proceso(formación, descripción, control y mejora)(1,2,3,7,14)Puesta en marcha de nuevo programainformático de soporte (2,12)Certificación ISO 14.001 (1,2,3,7,11)

Figura 5a-7 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNDespués de la primera elaboración del inventario y mapa de procesos

hecha en diciembre de 1998 se han realizado cuatro ciclos de evaluación yrevisión del sistema por parte del ED, teniendo en cuenta las evaluacionesEFQM, el Benchmarking y los resultados obtenidos del PG, que han originadodiversas modificaciones al mismo, algunos de los cuales se reflejan en la fig.5a-7.

D

ER

Plan Estratégico Plan de Gestión (marcar y pactar

objetivos SeguimientoResultados y acciones de mejora

Control deGestión Equipo

Directivo

Evaluación anual

Planes de mejora de procesos con

gestores

Figura 5a-6 SEGUIMIENTO DE PROCESOS


La primera, realizada en 2000 originó el cambio de nombre de algunosprocesos, la incorporación de otros nuevos, el sistema de clasificación yuna apuesta decidida por el empowerment.

La revisión realizada en 2002, dentro del diagnóstico del PE condujo a ladefinición de los macroprocesos, un nuevo proceso de gestión (MejoraContinua), un nuevo mapa de procesos y el alineamiento de los procesoscon la estrategia a través de los objetivos.

En 2003 se diseña un nuevo mapa, se modifican algunosmacroprocesos, se comienzan a diseñar como tales nuevos procesos(Alianzas Externas, G. Tecnología, G. Innovación, G. Conocimiento,Procesos de Personas), se incorpora la figura de Coordinadores deCertificación, cuya función es la de prestar apoyo metodológico y formacióna los profesionales, así como la realización de auditorías internas. Ademásse elabora un manual para los gestores y se actualizan los cursos deformación para los gestores.

En 2004 y fruto de una nueva evaluación DAFO con un experto ensistemas de gestión por procesos, tal y como se viene comentando enel subcriterio, se han diseñado cambios importantes para el sistema:extensión de nuevos propietarios y establecimiento de equipos deproceso, inclusión de necesidades de clientes del proceso y requisitos asus entradas y recursos, mejora de sistemática en implantación decambios y seguimiento de los procesos, etc.

Como indicadores directos disponemos de resultados de lasencuestas de personas (fig. 7a-4) que señalan a más de un 70 %satisfecho con la organización de procesos, resultados de los procesosdescritos y diseñados (100%) y las acciones de mejora realizadas comofruto de esta metodología que dan lugar a cumplir la misión de lagestión por procesos, mejorar los resultados de los procesos (criteriosresultados).

Figura 5a-8 DIAGRAMA DE PROCESO NIVEL 2

5b INTRODUCCIÓN DE LAS MEJORAS NECESARIAS EN LOSPROCESOS MEDIANTE LA INNOVACIÓN, A FIN DE SATISFACERPLENAMENTE A LOS CLIENTES Y OTROS GRUPOS DE INTERÉS,GENERANDO CADA VEZ MAYOR VALORPROCESO DE CONTROL Y MEJORA DE PROCESOS

La revisión y mejora de nuestros procesos parte de la necesidadde dar respuesta a las necesidades y expectativas de nuestros

clientes y grupos de interés definidos. En función de ellas se estableceel desarrollo estratégico del hospital y se incorporan los planesadecuados en el PG (2d). La necesidad de mejorar parcial oradicalmente un proceso surge de diversas fuentes de informacióncomo se detalla en la figura 5b-1.

FUENTES DE DETECCION DE AREASDE MEJORA

CARACTERISTICAS REFERENCIA

Indicadores de:Plan de GestiónPlan Estratégico

Medir evolución de planes degestión y establecer lascorrecciones adecuadas.

2d, 9a, 9b

Encuestas de clientes externos,A. Primaria, Sociedad yprofesionales del Hospital

Conocer necesidades yexpectativas de grupos deinterés.

6a, 7a, 8a

Encuesta de Cliente Interno Evaluar la calidad de servicio y lasinterfases entre procesos 2b, 3d

Sugerencias grupos de interés:equipos de trabajo y mejora,comisiones, reunionesservicios, asociaciones, A. P.

Evaluar las sugerenciasaportadas por los distintos gruposde interés y su nivel desatisfacción

2a

Detección de mejores prácticas:Benchmarking

Conocer y evaluar lasexperiencias otros Centros 2a, 4d, 4e

Planes y sugerencias deOsakidetza/Departamento deSanidad.

Evaluar las sugerenciasaportadas e implantar acciones demejora

2a

Áreas de mejora de laevaluación EFQM

Conocer cuales son aquellasáreas que deberíamos mejorar.

1b, MejoraContinua

Evaluación de los gestores deproceso

Evaluar posibilidad de implantarnuevas acciones de mejora paramejor funcionamiento del proceso.

MejoraContinua

Evolución tecnológica Conocer y evaluar los avancestecnológicos 4d, 4e, 2b

Modelo Capital Innovación Evaluar la gestión de laInnovación e identificar proyectosde innovación

1e,2b

Figura 5b-2 IDENTIFICACIÓN DE MEJORAS

E

A D M ISIÓ N D E C ON SULTA S EXTER NA S 2 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 2003 C 3 .2PR O C ESO N IVEL PR O PIETA R IO A C TUA LIZAC IÓN C ÓD IG O

A s ig na ciónC ita

A s ig na ciónC ita R e gis tro y

V a lidación

R e gis tro yV a lida ción

S o licitud H Ca l a rc h ivo

S o licitud H Ca l arc h ivo

R e aliz ac ió n g es tió n ad m inis tra tiva

(a m bu la nc ia s, inf o rmes ,inf orm ac ión g ene ral)

R e aliz ac ió n g es tió n ad m inis tra tiva

(a m bu la nc ia s, info rmes ,inf orm ac ión g ene ral)

S o licitud d e ge stión a d m in is tra tiv a

G e s tión a d m in is tra tiv a re aliz ad a

C ita A sign ad a

R ealiz ac ió nC o n ta c to /Alta

R e aliz ació nC o n ta c to /Alta

Inf orm ac ión

P ro g ra ma ció nA g en da

P ro g ra ma c ió nA g en da

P ac ie n te

L istad od e c itad osC o ns ultas

E x te rna s

L istad od e ac tiv id ad

S o licitudn ueva c ita

E s ta dís tica ,

F ac tu ra ción /Co b ro

P ac ie n te

P lan d e G es tió n In struc ción 3/2000

M a nu al de A p licac ión A S 400 -C C E E

c alen da rio

A S 400A rc hivoD o cu m en tac ió n

T a rje taM anu al

A S 400

A S 400

A S 400

P A C IEN TE , A T E N CIO N P R IM A RIA , A D M IS ION E S C O N S U LT A S E X TE R N AS

S o licitud d e c ita

Resultados obtenidos Hospital

Evaluación Gestores proceso

Identificar oportunidad

mejora

Pacto objetivos

incluir PG

Accionesinterfuncio

-nales

Planmejora

proceso

Figura 5 b-1 DETECCIÓN ÁREAS DE MEJORA


Los resultados obtenidos en el hospital y las necesidades detectadas porlos mecanismos expuestos anteriormente dan lugar a la identificación de lasoportunidades de mejora como se señala en la figura 5b-2.

La dinámica de gestión por procesos se ha desarrollado teniendo en cuentala gestión integrada de diferentes aspectos de la organización entre los quedestacamos los recogidos en la figura 5b-3.

ELEMENTO CRITERIO ELEMENTO CRITLiderazgo 1 Comunicación interna 3Desarrollo estratégico 2 Sistemas de información 4Participación 3 Gestión de tecnología 4Empowerment 3 Control y mejora de procesos 5Reconocimiento 3

Figura 5b-3 INTEGRACIÓN DE ELEMENTOS DE GESTIÓNEl ED detecta las necesidades y establece planes de mejora en aquellos

objetivos que afectan de forma general a la organización o se derivan deldesarrollo estratégico. (Cambio de sitio)

La mayor parte de las necesidades de mejora en los procesos se detectany proponen por parte de los gestores y equipos de proceso. La metodologíareferida en 5a asegura de una forma sistemática que se tienen en cuenta losgrupos de interés, los clientes del proceso (internos y externos) y que losresultados obtenidos se evalúan con los indicadores establecidos. El diseñográfico de los procesos y el análisis de sus entradas y salidas permite ademásidentificar y eliminar actividades que no aportan valor añadido al resultadofinal. Por ejemplo se han eliminado informes que se realizabanperiódicamente sin disponer de un cliente interno que los utilizase.

Desde el primer trimestre de 2000 se establece la siguiente sistemáticade mejora de los procesos: los gestores de proceso, en función de la misióna conseguir y en función de la evaluación sistemática realizada mediante elanálisis de los indicadores y la información utilizados, realizan unaevaluación de su proceso mediante una matriz DAFO (figura 5b-4) en laque se tienen en cuenta tanto las debilidades y amenazas externas alproceso como las fortalezas y oportunidades internas. Como consecuenciade esta evaluación, que se revisa anualmente y es validada por el ED, sepriorizan de dos a cinco acciones de mejora para realizar durante el año.Estas acciones se estudian por parte del ED, incorporándose al PGaquellas que son viables y apoyan el desarrollo de la estrategia. En caso deser rechazadas (menos de un 5 %) se explica al gestor las razones de la noaceptación. Las acciones de mejora que por su menor impacto no seincorporan en el PG son responsabilidad del gestor que tiene autonomíaplena para su implantación. EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO NOMBRE DEL PROCESO CODIGO VOZ DEL CLIENTE S 1.4 GESTOR FECHA DE REVISIÓN XXXXXXXXXXXXXX 2004

FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESO AYUDAS: BARRERAS: - Apoyo metodológico de Osakidetza - Falta desarrollo de encuestas en algunas áreas (,

diálisis, hospital de día médico) - Benchmarking con otros hospitales - No comparabilidad con el SNS - Alta aceptación por los clientes - Apoyo de empresa externa - Apoyo y cultura del equipo humano

FACTORES INTERNOS AL PROCESO PUNTOS FUERTES: OPORTUNIDADES: - Proceso de encuestas anuales sistemático - No llega a todas las personas, solo a los afectados- Disponibilidad de series temporales - Demora en la elaboración de informes - Comunicación de resultados a los servicios - Participación de la dirección en los grupos - Nuevo sistema informático de quejas

ACCIONES: RESPONSABLE FECHA FIN.: ESTADO *:- Encuesta de clientes de Radiología GP Radiología 30/5/04 Pendiente - Informes de quejas y reclamaciones GP SAPU 31/12/04 Pendiente - Difusión de resultados de las encuestas en los servicios e intranet GP Voz Cliente 28/02/04 Realizado

- Reuniones de equipos para análisis de encuestas y acciones

E. Directivo 31/12/04 Pendiente

• ESTADO: PENDIENTE / PROGRAMADO / EN CURSO / RETRASADO/ DESESTIMADO / REALIZADO

Figura 5b-4 EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESOLas acciones de mejora aceptadas disponen de un soporte documentalespecífico para facilitar su seguimiento por parte del gestor de proceso;consta de responsable, fecha de realización y un seguimiento del estado deevolución del mismo. La detección de las desviaciones y el establecimientode medidas correctoras pasan a ser responsabilidad de estos gestores deproceso que siguen su evolución mediante los indicadores.

Cuando la mejora está implantada pasa a ser un elemento más del procesoy sigue la sistemática descrita en 5a. Las acciones o modificaciones del

proceso se comunican a los interesados y están disponibles en la Intranet delhospital.

Las revisiones del sistema de calidad de los procesos que realizan lacertificación ISO detectan mediante las auditorías acciones de mejora quese incorporan así mismo a los procesos. Además existen equipos detrabajo que posibilitan la detección, propuesta de acciones y seguimientode las mismas cuando afectan a áreas interfuncionales o a múltiplesprocesos (Infecciones, Emergencias, C. Técnico, Comité Mediambiental…).Esto permite a su vez la participación en las mejoras de profesionales delhospital que no sean gestores.

Las acciones de mejora de mayor envergadura y que implican de formaglobal a la estrategia del hospital dan lugar a proyectos de innovación,como la misma gestión por procesos. Este sistema de gestión, lacreatividad de los profesionales y el apoyo de los líderes estimula quelas personas aporten ideas innovadoras, existiendo múltiples ejemplosen la memoria.

Para aumentar su capacitación en la mejora, se han realizado desde1999 una formación más intensiva de los gestores y participantes en gruposde trabajo en diversas herramientas de mejora (figura 5b-5), en particularen 2004 como parte del proyecto de mejora de gestión de la innovación yde la inclusión de equipos de proceso se esta desarrollando un programaformativo de trabajo en equipo y resolución de problemas / mejora deprocesos. Esta formación se consolida y refuerza con la ayuda personalque los directivos aportan tanto para formación como para la resolución deproblemas metodológicos a todos los gestores.

HERRAMIENTAS DE MEJORA CARACTERÍSTICASDiagramas de flujo, análisis causas,brainstorming, grupos focales…etc.

Detección y priorización deproblemas

Rediseño de procesos Adecuar los procesos incorporandolos cambios producidos

Equipos de trabajo y mejora Resolución de problemas ysugerencias de mejoras

Resolución de problemas Metodología de análisis causalModelo EFQM Calidad Total

Figura 5b-5 HERRAMIENTAS DE MEJORALa metodología de gestión por procesos descrita ha sido

aplicada al 100% de los procesos del hospital. Como indicadoresdirectos de este apartado se puede ver la evolución del número deacciones de mejora propuestas e implantadas desde 1999 en la figura5b-6.

Año Nº Acciones mejora propuestas Nº A. de mejora implantadas1999 235 1722000 108 992001 141 1352002 238 1732003 220 1692004 258 95Figura 5b-6 IMPLANTACIÓN ACCIONES DE MEJORA

*El nº de acciones no realizadas se debe fundamentalmente a retrasosen fechas de ejecución: pendientes evaluación 2005.Desde 1999 todos los procesos descritos han actualizado el análisisDAFO y han tenido acciones de mejora anuales. En 2004, debido a larevisión del sistema, las acciones de mejora se han incorporadodirectamente al PG en lugar de utilizar el formato anterior.

PROCESOSAFECTADOS AÑO EJEMPLOS DE MEJORAS IMPLANTADAS

ProcesosasistencialesAdmisión

99

Información para asegurar continuidad de cuidadosal pacienteMejora informes de alta en consultasCita descentralizadaMejoras protocolos asistenciales

Salud laboralEstadísticaG. contrato terceros

00Investigación de accidentes laboralesRecibir información y formación en nuevosprogramas informáticosEstudiar viabilidad incremento cartera servicios

Hospitalización-PediatríaAdecuación deestructura

01Realizar evaluación para conseguir acreditaciónHospital Amigo de los Niños (UNICEF)Programación de videos infantiles y cuentos paraemitir en pediatría

D


Evaluación prácticaclínica

Renovación de cocina, consultas de oftalmología,archivo y W.C. minusválidosElaboración Plan de vigilancia, prevención y controlde la infección nosocomial.

Atención aconsultas-RehabilitaciónAsistencia socialBenchmarking

02

Aplicación de protocolos de tratamiento en dolorcervical, lumbar y de hombro elaborados con A.Primaria y SanidadProgramación grupo de Medicina basada enevidencia y Benchmarking asistencial entre losprofesionales del Hospital

Admisión ConsultasHospitalizaciónFormaciónVoz personas

03Nuevo diseño proceso Admisión ConsultasProcedimiento de formaciónProcedimiento encuesta a cliente internoVía clínica colecistectomía

Evaluación PrácticaClínicaQuirófano

04Ampliación protocolos clínicos evaluadosEstudio de programa de citación on line paraintervenciones desde la consulta

Figura 5b-7 MEJORAS EN LOS PROCESOSSon numerosas las modificaciones realizadas en los procesosmediante esta metodología, algunas de las cuales se recogen

en la figura 5b-7 y 5b-8. El mayor número se ha producido en el áreaasistencial basándose en las necesidades del cliente final (cirugíalaparoscópica, técnicas anestésicas, hostelería, información…). Existenejemplos de mejora basada en todos los grupos de interés a lo largo dela memoria principalmente en los apartados de evaluación y revisión.

Anualmente el ED, tomando como base las aportaciones de losgestores, autoevaluaciones EFQM, indicadores, benchmarking,expertos externos, comisiones, grupos de trabajo y las percepciones delos grupos de interés, realiza una evaluación del propios sistema degestión PDCA de procesos descrito en 5ª.ELEMENTOS DE EVALUACION/

FUENTES DE APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

98Mejoras en las fuentes de información y susistematización para la mejora apoyadasen cuadros de mando (1,3,9)

99

Incorporación de la metodología de mejorade todos los procesos mediante análisisDAFO (1,2,6,8)Formación en herramientas de evaluacióny mejora de procesos (5,6,7,8,9)

00

Integración de indicadores de proceso enel Plan de Gestión (1,2,8,9)Evaluación de procedimientosasistenciales (prótesis de cadera,colecistectomía laparoscópica) (2,4,7,9)

01Seguimiento sistemático de acciones demejora y revisión indicadores de proceso(1,2,3,4,7)

02 Priorización de mejoras según losFactores Clave de Éxito (1,2,3,4,8,9)

03

Guía del gestor de proceso (1,2,3,9)Cursos de actualización a gestores (2,6,7)Elaboración de Manual de Calidad yprocesos ISO (2,5,8)Coordinadores de apoyo a lascertificaciones (2,3,5)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP y

Auditorías deCertificación

3. Evaluación EFQM4. Evaluación PE y PG5. Encuestas de

personal6. Formación ED y

gestores7. Aprendizaje mediante

reflexión y evaluación degrupos de trabajo

8. Expertos externos(Costa, Gesco,Goñi)

9. Benchmarking enforos externos eintercambios de mejoresprácticas

10. Plan deaseguramiento decalidad de Osakidetza

11. Modelo CapitalInnovación 04

Incorporación de objetivos e indicadoresdel Plan de Calidad de Osakidetza (1,10)Sistemática de consenso con gestorespara incorporación de acciones de mejorapara la consecución del PE (12,3,4,5),

Figura 5b-8 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNAdemás se utilizan indicadores de percepción de personas sobre la

capacidad mejora de la organización y los procesos del hospital (Fig7a-4 y7a-5).

Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este subcriterio estánrecogidas en la figura 5a-7 y algunos de los cambios realizados serecogen en la figura 5b-8.5c DISEÑO Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS BASÁNDOSE ENLAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTESSISTEMA DE DETECCION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVASDE CLIENTES

Las fuentes de detección de necesidades de mejora se describen en2a. Estos mecanismos de captación de necesidades dan lugar a dostipos de actuación:A) Detección de necesidades generales de asistencia a los clientesque da lugar a posibles variaciones en la oferta de servicios delhospital: Cada año, el Hospital realiza encuestas de percepción a susclientes para evaluar sus necesidades respecto a los servicios que seprestan (2a). Los resultados de estas encuestas nos permiten elaborarun informe que es analizado junto con los responsables de los serviciospara proponer las acciones de mejora oportunas, que se priorizan enfunción de su capacidad de satisfacer las necesidades de los clientes yde seguir la estrategia.

La incorporación de nuevas técnicas parte de la evaluación delrendimiento (2b) o de la gestión de la tecnología (4d) y se recoge en lafigura 5b-1. A partir de ellas el ED, asesorado por el Consejo Técnico olos gestores, planifica la incorporación de un nuevo servicio o técnicaen el hospital, diseñando un plan de aprendizaje del personal que lollevará a cabo y unos plazos de implantación, revisión de resultados yajuste si precisa.

El hospital elabora una cartera de servicios en la que se recoge laoferta técnica disponible en cada uno de ellos. Esta cartera seconforma a partir de las necesidades de los grupos de interés (clientes,Osakidetza, Departamento…) y cuenta con la colaboración de losproveedores en el desarrollo de la tecnología y de los servicios delhospital. Para la inclusión de una nueva técnica se requiere el análisis yla aprobación previa de la Dirección y Osakidetza. Esta cartera deservicios se actualiza y remite anualmente a Osakidetza, Departamentode Sanidad, médicos de Atención Primaria y Aseguradoras y Mutuas,estando disponible en la Web del hospital para todos los ciudadanos.B) Detección de necesidades especificas relacionadas con cadatipo de servicio prestado: Estas necesidades dan lugar a los procesosde diseño/mejora que se han descrito en los subcriterios 5a, 5b, 5d y enel criterio 2, como mejoras estratégicas o mejoras puntuales llevadas acabo por la estructuración de procesos o por la mejora de procesos.Los responsables de estas mejoras son el ED y los gestores.

Estos sistemas de detección de necesidades y expectativas denuestros clientes afecta al 100% de los servicios del Hospital y se

despliegan en la totalidad de nuestros clientes.Ejemplo del tipo A: mediante reuniones mantenidas con la

Asociación Guipuzcoana de Diabéticos se vio necesaria laincorporación de una consulta específica para formación y educaciónpara la salud de los pacientes diabéticos. En función de estasnecesidades se realizó la formación de enfermería especializadaincorporándose una consulta de educación diabetológica en nuestracartera de servicios. En 2003 se incorpora la consulta deendocrinología para completar la oferta.

Ejemplo de tipo B: mediante las encuestas y el contacto diario seconoce que un elemento clave para los pacientes es el tiempo deespera para una intervención quirúrgica por lo que el proceso degestión de la cita requiere especial atención. Cuando un paciente nonecesita ser intervenido de urgencia la indicación de su intervención serecoge en la lista de espera. Esta lista se ordena en función de laprioridad de la intervención, estableciendo un apartado de pacientespreferentes que deben ser intervenidos antes de 15 días, y si no existetal prioridad, en función de la fecha de inclusión. Esta lista se mantieneactualizada diariamente recogiendo su responsable las incidencias dealtas y bajas, y se comunica semanalmente a los servicios quirúrgicos,anestesia, SAPU (para poder informar a los pacientes de su fechaprevista de intervención) y dirección. Los indicadores de la lista secomunican mensualmente al Departamento de Sanidad, Osakidetza yAtención Primaria. Semanalmente se reúne un equipo de trabajocompuesto por los responsables de las diferentes áreas y la Direcciónpara establecer la programación de la siguiente semana y comunicarlaa los servicios, preparar los recursos necesarios y avisar a lospacientes con suficiente antelación (figura 5c-1).

ER

E

D


Figura 5c-1Evaluamos la idoneidad de la captación de necesidades yexpectativas de nuestros clientes mediante distintos

mecanismos descritos en 2a que dan lugar a cambios, algunos de loscuales se recogen en la figura 5c-2. Así en 2003 se participa junto condos hospitales del SNS en un proyecto de investigación del FIS para lamejora de los procesos asistenciales, realizándose entre otras accionesuna encuesta a más de 300 pacientes intervenidos de catarata.


AÑO

MEJORAS REALIZADAS

99

Incorporación de encuestas específicassobre consentimiento informado ypacientes intervenidos prótesis de cadera(2,4,5)

00Realización de grupo focal en pediatría(2,4)Captación de necesidades deasociaciones de usuarios (1,2,3)

01

Incorporación de Encuesta cirugía mayorambulatoria y a padres de niñoshospitalizados (3,5)Protocolo de acogida a pacientes yacompañantes (1,2,3,6)

02

Encuestas asociaciones (1,2,3)Incorporación de documento desugerencias en protocolo de acogida depaciente (2,3,6)

03

Incorporación de Encuesta deRehabilitación y Radiología (1,2,3,4)Encuesta catarata (participación en grupode investigación sobre procesos por elFIS) (6,7)

1- Evaluación ED2- Evaluación GP3- Evaluación EFQM4- Voz de AtenciónPrimaria/ cliente5- Osakidetza6- Benchmarking7- Foros de participación

04Trabajo conjunto del equipo de procesoconsulta con A.Primaria para mejorar lascitaciones y derivaciones (2,3,6)

Figura 5c-2 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNPROCESO DE DISEÑO/ACTUALIZACION DE SERVICIOS

A la hora de diseñar los servicios del Hospital se tienen encuenta dos aspectos:

A) Oferta de servicios del hospital, especialidades y tipos deasistencia

El ED, teniendo en cuenta el Contrato Programa, los estudios ydecisiones del Departamento de Sanidad y de Osakidetza, lasnecesidades detectadas a través de la Voz del Cliente, así como lainformación de la sociedad, evalúa la ampliación o modificación de laoferta de servicios que presta.

Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan de solicitudformal de aprobación del Dpto de Sanidad para ser recogidas en el CPy poder financiar la nueva actividad. La cartera de servicios semantiene actualizada recogiendo las incorporaciones o modificacionesde nuevas técnicas y se distribuye a los grupos de interés.

Para realizar la actualización de los servicios que presta el Hospitalse tiene en cuenta el conocimiento de las experiencias de otrosHospitales, la gestión del conocimiento (4e) y de la tecnología (4d).

La oferta de especialidades que oferta actualmente el Hospital serecoge en la figura 0.1 de la presentación.

Estas especialidades están desarrolladas por los gestores deproceso y algunas de ellas están formadas por distintos procesos. Porejemplo, la especialidad de Pediatría incluye:

• Atención a consultas- Pediatría• Atención médica Pediatría• Atención urgencias (subproceso)• Pruebas diagnósticas (subproceso)

Así mismo se han realizado cambios en la accesibilidad de la ofertade servicios. Hasta 1990 el hospital únicamente ofertaba el servicio deconsultas externas en sus instalaciones. Dada la gran frecuencia conque se demanda esta atención y que sólo la tercera parte de nuestrosclientes viven en Zumarraga, la Dirección planificó la apertura deconsultas en los otros dos núcleos de población importantes paraacercar el servicio al paciente, desplazando a los centros a susprofesionales. Este año se comienza con los servicios de fisioterapia,cirugía ginecología, trauma y oftalmología en los ambulatorios enAzpeitia y Beasain y en 1993 se amplía con otras especialidades comoDermatología y ORL en Beasain. En el mismo sentido, ante la demandacreciente de pacientes, se amplía el gimnasio de Zumarraga en 1995dotándolo de mejores medios, y en enero de 2000 se reformatotalmente el gimnasio de Azpeitia. En el hospital se ha ampliado elbloque quirúrgico y HDMQ (98), Hemodiálisis (2003) y para 2005 estáprevisto el comienzo de las obras de ampliación y rediseño completodel servicio de Urgencias y de un nuevo ambulatorio en Beasain.

B) Diseño de cada proceso asistencial especifico (5d).Los cambios producidos estos últimos años en la SanidadVasca han permitido en gran manera que Osakidetza sea en

estos momentos un referente por su oferta de servicios en el SNS y enla población vasca. Estos cambios han permitido así mismo evaluar yactualizar la cartera de servicios del hospital.

AÑO NUEVOS SERVICIOS OFERTADOS1998 Ecografía ginecológica1999 Histeroscopia2000 Ampliación cartera H. de día quirúrgico

2001 Consulta a diabéticosRehabilitación suelo pélvico

2002Ampliación servicio de HemodiálisisUnidad de extracción de huesosConsulta endocrinología

2003Hemodiálisis ambulatoriaBiopsia prostática ecodirigidaFactores de crecimiento en traumatología

2004 Cirugía laparoscópica en urologíaHemodiálisis peritoneal domiciliaria

Figura 5c-3 NUEVOS SERVICIOS INCORPORADOS A LA CARTERA

ER

ED

ER

Plande

Acción

Lista de Espera

Programación deQuirófanos(Dirección)

ProgramaciónJornada Quirúrgica

(Gestores de Procesos)

Resultados

DirecciónRevisión yÁnálisis

Programación de Quirófanos


ELEMENTOS DEEVALUACIÓN /FUENTES

DE APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

98 Mejoras en sistemática de encuestas aclientes (1,5)

99 Encuesta Atención Primaria (1,3,7)

00 Captación de necesidades a través deasociaciones de usuarios (1,3,6)

01Encuesta Cirugía Mayor (5)Evaluación de procedimientosasistenciales por el Dpto.Sanidad (1,4)

02 Encuestas Rehabilitación y Radiología(2,3)

03 Mejora encuesta A. Primaria (2,7)Encuesta FIS cataratas (6)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM

Evaluación DptoSanidad

4. C.Programa5. Osakidetza6. Asociaciones de

Usuarios7. Benchmarking

04 Modificación en la sistemática deelaboración de carteleras de consulta (2)

Figura 5c-4 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNEl Hospital incorpora estos cambios y además evalúa anualmente, através del ED, la idoneidad de la oferta de servicios a través de laevaluación del Contrato Programa, las sugerencias de los clientes y supercepción, y de los gestores de proceso que realizan una evaluaciónde sus indicadores y DAFO correspondiente.

La transmisión de conocimientos y la utilización de grupos detrabajo entre los diversos centros de Osakidetza y el SNS constituyenuna fuente de aprendizaje continuo de enorme valor para la adopciónde nuevos servicios o la mejora de los mismos. Algunos ejemplos denueva cartera de servicios se incluyen en la figura 5c-3.

Las evaluaciones realizadas por la Organización Central y elDepartamento de Sanidad en sus centros aportan líneas de trabajocomunes para la mejora de nuestros servicios.

Algunos ejemplos de mejoras realizadas en nuestra oferta deservicios se recogen en la figura 5c-4.5d PRODUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOS

PROCESO DE SERVICIO Y ATENCION A LOS CLIENTESLos servicios que forman el núcleo central de nuestra actividadhospitalaria son los desarrollados por los procesos clave u

operativos (proceso asistencial figura 5a-1) y se agrupan en cincomodalidades genéricas: asistencia en urgencias, hospitalización,quirófano, consultas externas y tratamientos ambulatorios. Estosprocesos están directamente relacionados y apoyados por los procesosde apoyo diagnóstico y apoyo clínico para su realización. Lasnecesidades del paciente pueden satisfacerse mediante la prestaciónde uno de estos servicios o mediante la utilización complementaria detodos ellos. Todos los procesos disponen de un gestor y se gestiona sudiseño, seguimiento, control y mejora tal como se describe en 5a y 5b.

Si bien la hospitalización es el proceso diferencial del hospital, laimportancia relativa de cada línea de servicio se recoge en la figura 0-2de la presentación.

Figura 5d-1 ATENCIÓN MÉDICAEl paciente acude al hospital a través del servicio de urgencias o de

consultas. Su demanda puede ser resuelta por estos procesos onecesitar un ingreso hospitalario (figura 5d-1). En caso de estarindicada una intervención pasa por el proceso de atención quirúrgica(figura 5d-2), seguido de la URPA (reanimación postquirúrgica) para suóptima recuperación. En función de ciertos requisitos estandarizados la

Figura 5d-2 ATENCIÓN QUIRÚRGICAhospitalización puede ser ambulatoria (sin pernoctar) o en régimen de

ingreso. Cada una de las especialidades desarrolla sus procesosespecíficos para sus patologías. Tras su ingreso el paciente recibe uninforme de alta con instrucciones para la continuidad de su proceso porparte de Atención Primaria. Estos procesos necesitan la participación yuna especial coordinación con los procesos de apoyo diagnóstico y losprocesos de apoyo clínico.

El proceso de Urgencias (figura 5d-3) atiende pacientes que acudenal apreciar una necesidad aguda o remitidos por el médico de atenciónprimaria o de urgencias. Tras una primera evaluación (triage) serealizan las pruebas diagnósticas o tratamiento necesario y se evalúa siel problema necesita un ingreso hospitalario, se considera resueltodefinitivamente o necesita un seguimiento posterior. Para ello existencriterios y protocolos de actuación que son revisados periódicamentepara asegurar su adecuación.

Figura 5d-3 PROCESO URGENCIASLos procesos de consultas externas en sus distintas especialidades

atienden las demandas de los clientes ante la primera necesidad yestablecen diagnósticos y tratamientos que pueden resolver elproblema o requerimiento o establecer la necesidad de colaboracióncon otro proceso para su resolución (figura 5d-4)

Figura 5d-4 CONSULTAS EXTERNASLos procesos de apoyo diagnóstico realizan las pruebas indicadas

por los especialistas para establecer un diagnóstico o seguir laevolución. Están íntimamente relacionados con los procesos deurgencias, consultas y hospitalización.

Para asegurar la continuidad asistencial, el proceso deprogramación/admisión está incluido en los procesos asistenciales, ytodos ellos están apoyados por los servicios de atención al paciente(5e).

Todos los procesos asistenciales están relacionados entre síformando un conjunto compacto que se utiliza de forma sinérgica paracurar o aliviar a los clientes y se gestionan según 5a y 5b. Por ejemplo

E

Urgencias

AdmisiónUrgencias

AnamnesisExploración Diagnóstico

Tratamiento

Atención de Enfermería

Alta

Paciente

Procesos Asistenciales

Registro yAdmisión paciente

Anamnesis y

Exploración Diagnóstico Tratamiento


Alta

Consultas

Atención Médica

Admisión

HistoriaAnamnesis yExploració Diagnóstico

Tratamiento


AtenciónQuirúrgica

PreparaciónIntervención Anestesia

Intervención


URPA


los plazos de respuesta de los servicios diagnósticos se establecen yrevisan en relación a las necesidades de los procesos asistenciales.

Los servicios asistenciales se realizan mediante la colaboración enequipo del binomio atención médica-atención de enfermería, y lacontribución de los técnicos en los procesos diagnósticos. La historiaclínica es el soporte que asegura la conexión entre los mismos ypermite la personalización y la coordinación de las actuaciones en cadapaciente (4e). Por otra parte, existen múltiples relaciones con otrosprocesos de importancia crucial para su correcto desarrollo y mejoradescritos a lo largo de la memoria (gestión de la tecnología, gestión delconocimiento, formación, mejora continua, comunicación,aseguramiento y normalización de protocolos, evaluación de prácticaclínica…). Las interfases entre estos procesos se abordan desde laplanificación estratégica (coherencia de objetivos del proceso macro yla especialidad) y se mejoran atendiendo a las necesidades mutuasentre los procesos. Por ejemplo, Anatomía Patológica y Radiología hanincluido en 2004 indicadores para medir la efectividad de susdiagnósticos para los procesos asistenciales (correlación anatomo-clínica y adecuación diagnóstica).

El hospital asegura una correcta continuidad de cuidados con otrosdispositivos asistenciales (A.Primaria, hospitales terciarios, centrossosiosanitarios) captando las necesidades tanto del cliente como de estasorganizaciones, dando respuesta a las mismas mediante el informe de alta(en cada línea de asistencia y de enfermería o social si precisa) y con losmecanismos de relación descritos a lo largo de la memoria. Cadaderivación de un paciente conlleva un protocolo específico, que en el casode un centro socio-sanitario exige un informe previo de valoración, o encaso de un hospital terciario casi siempre conlleva el contacto telefónicodirecto con el profesional que lo va a recibir.

Así mismo, para facilitar la accesibilidad del paciente y colaborar connuestros aliados de A.Primaria, los médicos de primaria pueden accesodirecto a una parte importante de la cartera de servicios del hospital(analítica, radiología, ecografía, anatomía patológica, endoscopias).

Todos los procesos asistenciales han sido descritos, evaluados ytienen un gestor de proceso según se ha explicado en 5a y 5b.

Así mismo disponen de indicadores específicos que permiten evaluarel 100% de los procesos asistenciales, con indicadores tanto directoscomo indirectos (figura 5a-4). Algunos de los resultados de losprocesos se recogen en los criterios 6 y 9.

Ejemplos de gestión de la mejora de los procesos asistenciales seencuentran a lo largo de la memoria y en la figura 5d-5.

AÑO PROCESOS MEJORAS95 A.Quirúrgica Cirugía Modificación técnica hernia hiatal97 A.Quirúrgica Cambio monitorización listas espera

98 A.Quirúrgica CirugíaA.Consulta Anestesia

Técnica de Rutkow en cirugíaEvaluación preanestésica

99Atención MédicahospitalizaciónURPA

Protocolo tratamiento del dolorEvaluación personalizada del dolorMonitorización del paciente crítico

00 UrgenciasAtención Consultas

Evaluación de tiempos de espera enconsultasMedidas de coordinación conhospitalización y servicios de apoyoNuevos protocolos de tratamiento einformación a pacientes de urgenciasDistribución Kit-neceser a pacientesen ingreso

01 Atención Consultas Consultas de alta resolución (consultay pruebas diagnósticas el mismo día)

02 HospitalizaciónPediatríaUrgencias

Protocolos pediatríaAmpliación servicio de urgencias

03 Rehabilitación Consultas- pediatría

Protocolos RehabilitaciónConsulta neumología pediátrica

04 A.Quirúrgica-UrologíaHemodiálisis

Laparoscopia en urologíaHemodiálisis peritoneal domiciliaria

Figura 5d-5 MEJORAS DE PROCESOS ASISTENCIALES (EJEMPLOS)La responsabilidad del proceso asistencial está compartida pordos direcciones funcionales (Médica y Enfermería) mediante

los procesos marco de asistencia y en última instancia del ED como

mecanismo de integración. La mejora asistencial se lleva a cabomediante la revisión de la información relevante de los procesosmediante los siguientes mecanismos:- La evaluación de los gestores de cada proceso para la mejora del mismo(descrita en el enfoque y realizada según 5b), se realiza mediante laevaluación de sus indicadores y el análisis DAFO de cada proceso, dandolugar a la detección y propuesta de mejora de su proceso. Por ejemplo la

Figura revisiónprofilax- Las macrop9) y dsistematratami- La evestratealta res

Cadanecesa

Los sdel aprservicioOsakida los cincrempermitiadopta

Tambotras del consdel pactras haexistencomprerealiza

Los pprocesopersona2004 un

Algun

D

ER

Identificación

5e-1 GESTIÓN SATISFACCIÓN PACIENTE del gestor de EPC ha dado lugar a la actualización y mejora de lais antibiótica en los servicios quirúrgicos en 2004.direcciones médica y de enfermería, como gestores de losrocesos asistenciales, evalúan los resultados asistenciales (6 yetectan oportunidades de mejora para la coordinación del. Por ejemplo, a este mecanismo se debe la potenciación del

ento ambulatorio en patologías médicas en 2004.aluación del ED de los resultados (6 y 9) y la evaluación de lagia del hospital. Por ejemplo, la potenciación de consultas deolución para mejorar la efectividad del hospital. uno de estos estamentos puede establecer las mejorasrias según su nivel de responsabilidad.istemas de gestión descritos en 4d y 4e son un elemento claveendizaje para la mejora de nuestra dinámica de prestación des. Especialmente las evaluaciones de otros centros deetza y la colaboración con ellos aportan una gran permeabilidadambios en este ámbito. En los dos últimos años el importanteento de intercambios con otros centros del SNS también hado contrastar nuestra dinámica de prestación de servicios yr mejoras en la misma.ién se evalúa la integración de los procesos asistenciales conimensiones relevantes para el cliente como la información. Así,entimiento informado es el documento que recoge la aprobacióniente a la realización de una técnica diagnóstica o terapéuticaber sido informado adecuadamente de las alternativas que y de los riesgos de su aplicación. Para evaluar el nivel densión del documento y recoger las necesidades del paciente seuna encuesta específica desde 1999 en varias patologías.rofesionales participan además de forma directa en la mejora de loss mediante la participación en Comisiones o sugiriendo mejoraslmente. Por ejemplo, la enfermera de endoscopias ha elaborado en protocolo que mejora el control biológico de la endoscopia.os ejemplos de cambios son los referidos en la figura 5d-6.

IdentificaciónNecesidades

CaptaciónInformación oportunidades

de mejora

Planes de mejora

interfuncionales

Mejoras en los

procesos


ELEMENTOS DEEVALUACIÓN/ FUENTES DE

APRENDIZAJEAÑO MEJORAS REALIZADAS

96Proyecto para impulsar elaboración detratamientos médicos y quirúrgicos que seresuelvan en el día sin que el pacienteduerma en el hospital (1,6,9,10)

98Planificar compra de material endoscópico yaprendizaje necesario para implantartécnicas de cirugía endoscópica (8,9,10)

99

Ampliación profilaxis antibiótica (2,5,9)Inauguración nuevo quirófano (1,5,8)Ampliación unidad Reanimación (1,5,8)Inauguración H.D.M.Q (1,5,8)Actualización del consentimiento informado(1,6,8)Habilitar unidad Corta Estancia, abierta delunes a viernes (1,7,8)Facoemulsificador cataratas (2,8,9)

00

Potenciar ecografía ginecológica para evitarderivar pacientes (1,2,5)Adquisición nuevo ecógrafo y contrataciónginecólogo con experiencia (1,2,5)Rehabilitación de suelo pélvico en laincontinencia urinaria (2,6)Colonoscopias con sedación (2,9)

01Láser oftálmico (2,8,9)Coordinación cirugía general-digestivo (2)Depuración historia clínica (2,8)Coordinación Traumatología-Rehabilitación (2)

02Incorporación de la Endoscopia nasal paramejorar la técnica quirúrgica en los pólipos (2)Informatización seguimiento proceso clínicoen urgencias (PCH) (1,2,6,8)

03Aumento consultas de alta resolución (1,2,9)Informatización seguimiento proceso clínicoen consultas (PCH) (1,2,6,8)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Evaluación Voz del

cliente5. Estudios de servicios

asistenciales6. Cursos de formación7. Resultados hospitales8. Análisis planes

organización9. Foros de

conocimiento10.Benchmarking (centrode referencia mundial decirugía laparoscópica enLuxemburgo)

04

Crioterapia de pólipos en endoscopia (2,9)Inicio de la gestión de equipos de procesoen consulta, hospitalización, quirófano yadmisión como prueba piloto para aumentarel empowerment de las direccionesasistenciales (1,2,3,6,9)

Figura 5 d-6 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN5e GESTIÓN Y MEJORA DE LAS RELACIONES CON LOSCLIENTESPROCESO DE GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES

La satisfacción del cliente se gestiona mediante el procesodenominado Atención al Cliente que es un proceso crítico ya que

de él depende en gran medida el éxito de nuestro hospital. Esteproceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b. Su gestores el gerente, aunque en su desarrollo se encuentran comprometidostodoslos miembros del ED. Está directamente relacionado con el procesoVoz del Cliente que da soporte a la estrategia mediante la captación desus necesidades y percepción.

En este proceso se analizan necesidades y expectativas, así como elnivel de satisfacción de nuestros clientes a través de encuestas yareferidas en el criterio 2a y 6a, el establecimiento de grupos focales, lainformación recibida en el SAPU, las reuniones mantenidas con losgrupos de interés del hospital y las aportaciones recogidas por losprofesionales en los contactos diarios con los clientes. En la figura 5e-1se refleja el esquema del proceso.

El proceso de soporte denominado Voz de la Atención Primaria estádiseñado para captar las necesidades y el grado de satisfacción de estegrupo específico de clientes intermedios del hospital. Laresponsabilidad de su gestión recae en el Director Médico y dispone deindicadores para su gestión recogidos por medio de encuestas.

Igualmente este proceso ha sido descrito y evaluado según 5a y 5b ysu sistemática de recogida y análisis de la información se realiza segúnse indica en 2a y 6a.

Los resultados de las encuestas dan lugar a la elaboración de uninforme que se distribuye a los servicios para su estudio.Posteriormente se realizan reuniones con los procesos afectados parala detección de oportunidades de mejora, estudios de problemas o lanecesidad de inclusión de nuevos ítems en las encuestas.

El proceso de Voz del Cliente se ha desplegado al 100% de losclientes del Hospital, y el proceso Voz de Atención Primaria se

lleva a cabo en el 100% de los Médicos de Atención Primaria yPediatría de la comarca. Ambos procesos, permiten identificaroportunidades de mejora, encontrándose múltiples ejemplos en loscriterios relacionados con el cliente.

Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primariason evaluados por sus gestores según 5a y 5b.

Algunos ejemplos de cambios en estos procesos fruto de estaevaluación sistemática aparecen en la figura 5e-2.

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN / FUENTES

DE APRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

97 Aplicación de QFD en Urgencias (1)

98Grupo mejora en Urgencias (1)Encuestas A. Primaria (1,3)Encuesta Consentimiento Informado (1,4)

99 Descripción del proceso SAPU y AsistenciaSocial y nombramiento de gestores (1,3)

00 Encuesta Consultas Externas (1,2,4)Modificaciones encuestas A.Primaria (1,2)

01 Encuesta Hospital de Día Médico-Quirúrgico(1,4)

02 Encuesta Rehabilitación y Radiología (1,2,3)03 Mejora encuesta A. Primaria (1)

1. Evaluación E D2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Grupos de trabajo

Osakidetza

04 Incorporación preguntas sobre el SAPU (2,3)Figura 5e-2 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓNCOLABORACIÓN CON CLIENTES

Para conocer las expectativas y necesidades de nuestros clientesy para la identificación de acciones de mejora se utilizan diferentes

mecanismos de colaboración con los mismos: grupos focales,sugerencias, grupos de trabajo, experiencias de otros hospitales ocaptación por parte de Osakidetza. Estos mecanismos se utilizan enmomentos concretos según las áreas de mejora detectadas.

Una vez detectadas oportunidades de mejora a través de losresultados de los procesos asistenciales (Voz del cliente/Voz atenciónprimaria criterios 6 y 9) se procede a través de dos mecanismos:- Si son oportunidades de mejora a incluir en el PG, el ED valora laposibilidad de resolución interna o la necesidad de colaboración con losclientes mediante reuniones o grupos focales.- Si son oportunidades de mejora a gestionar por un proceso el gestoractúa de la misma forma.

Otros mecanismos de colaboración se establecen mediantereuniones periódicas y programadas con asociaciones de usuarios,directivos de otros hospitales, directivos de A. Primaria o profesionalesde Atención Primaria. Estas reuniones dan lugar en algunos casos agrupos de trabajo para estudio de oportunidades concretas, como losrealizados para la evaluación de la información clínica entre centros o lacitación para consultas desde los centros de A. Primaria para facilitar eltrámite a los clientes.

Por ejemplo, en 1998 se realizó un grupo focal con médicos de A.Primaria para captar sus necesidades y conocer su percepción (6a).Fruto de ello se realiza una encuesta bienal a los médicos para evaluarsu percepción global y las acciones de mejora realizadas. Lasreuniones mantenidas con los profesionales o sus responsables nospermiten concretar las líneas de colaboración y seguir su evolución.

Las sugerencias aportadas y el conocimiento de las experienciasde otros hospitales son otra fuente importante de acciones de mejora.

E

D

ER

E


El hospital colabora con el 100% de sus clientes para intentarsatisfacer sus necesidades y expectativas.

Como ejemplo, en la figura 5e-3 se relacionan algunos ejemplos decolaboraciones con clientes desde el año 2002.

COLABORACIONES CON CLIENTESAula de DiabéticosGrupo promoción lactancia maternaAdecuación citas pediatríaEliminación progresiva barreras arquitectónicasAdecuación sala espera traumatologíaInterconsultas con Atención PrimariaFolletos explicativos patologíasRampa de acceso para disminuidos físicosDietas adecuadas a musulmanesLibro de recetas para diabéticos

Figura 5e-3 EJEMPLOS DE COLABORACIÓN CON CLIENTESR

La evaluación cualitativa del ED y del GP, así como losindicadores de satisfacción de las encuestas a A.Primaria,

clientes y asociaciones permiten valorar el rendimiento en esteapartado dando lugar a modificaciones en el enfoque. Por ejemplo en2002 se cambia la utilización del Consejo Técnico Mixto por reunionesperiódicas con los JUAP ante la evaluación conjunta realizada con elED de A. Primaria.SISTEMA DE ATENCIÓN DE CLIENTES

a) Asistencia personalizada al clienteLa asistencia sanitaria se traduce siempre en un proceso personal

e individualizado para cada uno de los pacientes en función de suscaracterísticas personales y sus necesidades, y es el principalmecanismo del que disponemos para tratar al cliente de una formapersonalizada.

Algunas patologías habituales se estandarizan mediante un protocoloaplicado a la mayoría de los pacientes (5d). Sin embargo, la atenciónclínica realiza una personalización de cada caso y utiliza como soportela historia clínica (4e), documento que se mantiene constantementeactualizado y que recoge toda la información relevante expresada por elpaciente y las actuaciones diagnósticas y terapéuticas realizadas encada uno de ellos.

Además, el desarrollo de la atención al cliente final se encuentrasoportado en dos procesos clave:

b) Servicio de Atención al Paciente y Usuario (SAPU):Osakidetza impulsó la creación de los SAPU a partir de 1989. Desdeentonces este servicio se encarga de dar la información adecuada a lospacientes sobre el funcionamiento de los servicios del hospital, resolverdudas administrativas, facilitar los trámites, recoger las quejas,reclamaciones y sugerencias de los pacientes, solicitar las historiasclínicas desde el ambulatorio y proponer las medidas de resoluciónadecuadas para satisfacer las necesidades de nuestros clientes. (figura5e-4).

El proceso se gestiona según el sistema descrito en 5a y 5b.Dispone además de soporte informatizado que permite el seguimientode trámites e indicadores del proceso y que está disponible en red.

Para favorecer el conocimiento y coordinación de este servicio, elgestor del proceso pertenece por derecho propio al Consejo Técnicodel hospital.

El ED evalúa y revisa las quejas recibidas para planificar acciones demejora que pueden ser incluidas en la elaboración del Plan de Gestión.

En algunos casos, las sugerencias realizadas por los clientes dan lugara acciones de mejora específicas, como la ampliación de los tallajes debatas quirúrgicas en 2003 a raíz de la carta remitida por una pacientetras su intervención.

c) Asistencia Social: Encargado de detectar y proponer o aportarsoluciones, en coordinación con los servicios sociales de la comunidad,a los problemas sociales detectados en los pacientes del hospital y quepueden incidir en su recuperación o en la incorporación a su medio.

El proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b,estando documentado y disponiendo de indicadores y gestor. Debido asu incidencia social su sistema de relación con los Ayuntamientos seevalúa desde 2002 con una encuesta (8a-2).

El gerente y los directivos atienden personalmente las quejas oreclamaciones que no han sido satisfechas por estos mecanismos. Asímismo participan de forma activa en los grupos focales, grupos detrabajo y en la búsqueda activa de oportunidades de mejora.

El 100% de los clientes atendidos disponen de una historia clínicaen base a la cual se gestiona su asistencia.

El 100% de los clientes que solicitan la atención de estos serviciosson atendidos, con el fin de satisfacer en todo momento susnecesidades y favorecer su satisfacción respecto a los serviciosprestados en el Hospital. El número de actuaciones sobre quejas yreclamaciones registradas en el SAPU se recogen en la figura 5e-5.

Año 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04Nº 235 564 112 170 316 149 130 145 129 114 91Figura 5e-5 Nº RECLAMACIONES

Algunas de las mejoras fruto de sugerencias o reclamaciones enatención al cliente (SAPU) se incluyen en la figura 5e-6

MEJORAS EN LA ATENCION AL CLIENTECanal vídeo gratuito con información para clientes ( lactancia materna, etc.)Utilización de medios audiovisuales para mejorar información a pacientesSistema de localización informática para telefonistasNombres de facultativos en las plantasFolletos explicativos de patologíasInformes de cuidados al altaCambios de camas de hospitalizaciónBatas quirúrgicasCamillas en consultas externasNueva habitación de lactancia maternaCiberaulaFigura 5e-6 EJEMPLOS DE MEJORAS ATENCIÓN AL CLIENTE

La evaluación de los indicadores y el dafo de estos procesospermite a los gestores y directivos su evaluación mediante

indicadores y la detección de necesidades de mejora.Fruto de las revisiones realizadas a partir de 1998 se planifica unanueva sistemática de resolución de problemas recogida en la fig. 5e-4.

Algunos otros de los cambios realizados como consecuencia de lasrevisiones se recogen en la figura 5e-7.

ELEMENTOS DEEVALUACIÓN FUENTES

DE APRENDIZAJE

AÑO

MEJORAS REALIZADAS

00Copia sistemática de documentos para el clienteque lo solicita (2)Acceso informático a información del SAPUdesde Dirección (1,4)

01 Realización de un diagnóstico social de lapoblación atendida (2)

02Encuesta a Ayuntamientos sobre coordinacióncon asistencia social (1,3,4)Descripción de procedimientos SAPU y A. Social(2,3,4)

03 Certificación ISO en Atención al Cliente (2,4)

1. Evaluación ED2. Evaluación GP3. Evaluación EFQM4. Expertos externos5. Benchmarking

04 Protocolo de valoración de riesgo sociosanitario(4)

Figura 5e-7 MEJORAS IMPLANTADAS TRAS EVALUACIÓN Y REVISIÓN

D

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E

D

ER

Reclam ación

No resolución No resolución

SAPU

Profes ional A fectado

Contestac ión oral o escrita

Direcc ión

Queja Reclamación

No Resolución

Resolución Resolución

Entrev is ta y/oescrito personal

Figura 5e-4 CIR C UITO R ESOLU C IÓ N QU EJAS Y R EC LAM ACION ES

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0. PRESENTACIÓN - Plataforma de formación del IACS · El Hospital de Zumarraga se encuentra dentro de este servicio sanitario público y está dedicado a prestar asistencia sanitaria