Upload
docrey99
View
2.386
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
clases pediatria
Citation preview
Convulsiones en Pediatría
Alonso Magallanes HerreraUnidad de Terapia Intensiva
Hospital de Emergencias PediátricasJulio 2004
Un niño previamente sano de 18 meses, es traído a EMG después de que su madre lo encontró inconsciente. La madre narra que cuando lo iba a despertar de sus siesta oyó un llanto corto, lo encontró echado, rígido, sin respuesta, aparentemente sin respiración y con los labios “morados”. Llega a EMG con respiración y circulación adecuada, T° 39.9 ° C.,se le encuentra letárgico y confuso pero reconoce a la madre, su faringe es congestiva y la rígidez de nuca es díficil de evaluar, no otro signo relevante.
Convulsiones Ocurre en 5% de los niños en algún
momento de su vida Motivo de consulta en 0.5 a 1% de
los casos servicios de Emergencia Infantiles
Características del SNC del lactante Canales de Ca y Na se desarrollan más
temprano. Relación sinapsis inhibitorias/excitarorias
aumenta con la edad Mayor expresiíon de receptores NMDA Red axonal es más compleja Menor eliminación del potasio a través de
la glia GABA podría cumplir función excitatoria
Convulsiones Ataques de contracciones
musculares. No implica un mecanismo especifico
Ataque epiléptico
Descarga anormal paroxística, en más o en menos de un grupo de neuronas cerebrales, cuya representación clínica dependerá de su localización.
Epilepsia
Síndrome caracterizado por 2 o más ataques epilépticos, que no hayan ocurrido en el mismo día, ni en un tiempo mayor a un año, y sin una causa extracerebral detectable.
Convulsión en niños :enfoque inicial
Es realmente una convulsión ?
Tiene fiebre el niño?
Transtornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE)
Menores de 2 años Apneas Crisis hipóxicas Tóxicas:
medicamentosas Tremores Distonías Cólico del lactante
Mayores de 2 años Escalofríos Delirio febril Tremores nocturnos Parasomnias Síncope Migraña Conversivos Distonías Hiperventilación
Cómo diferenciar convulsiones de los TPNE ?
Circunstancias especiales que rodean al evento
Taquicardia Patrón de movimiento EEG
Compromiso del SNC
Convulsión Con fiebre
si no
Agudo Crónico
MECEncefalitis
Encefalopatía
Secuela de EHI
Simple Compleja
Convulsión y MEC
La gran mayoría de son convulsiones febriles
En muy raros casos puede ser la única manifestación de MEC
Las convulsiones febriles asociada a algún otro signo clínico de MEC obliga a una PL
Convulsión Febril
Crisis desencadenada por fiebre, entre los 3 meses y 5 años, en un cerebro sano.
Aproximadamente 3 a 5 % de la población pediátrica
Convulsión febril
Simple Crisis generalizada Una crisis en 24
horas Duración no mayor
de 15 minutos
Compleja Crisis parcial Más de una crisis
en 24 horas Duración mayor de
15 minutos
Factores de riesgo de recurrencia
Menor de 18 meses Crisis compleja Familiar con antecedente de CF Fiebre de grado bajo Familiar con antecedente de crisis
afebril
Offringa, Clin. Pediatrics 1992; 31: 514-522
Indicadores
Casos(n=23) N° (%)
Controles(n=69)N° (%)
LR –(IC 95%)
LR +(IC 95%)
Convulsión parcial ó múltiple ó > 15
minutos
17 (74)
26 (38)
0.4 (0.2 – 0.8)
1.9 (1.3 – 2.9)
F° > 3 días ó vomitos ó somnoliento
18 ( 78)
32 (46)
0.4 (0.2 – 0.9)
1.7 (1.2 – 2.4)
Cualquiera de los anteriores signos
23 ( 100)
45 (65)
0(0 –1.0)
1.5 (1.3 – 1.8)
Petequias ó rígidez de nuca ó coma
SIGNOS MAYORES16 (70)
0 0.3 (0.2 – 0.6)
infinito
Rígidez de nuca +/- ó somnolenica ó
convulsiones, ó paresia – parálisis en EMGSIGNOS MENORES
7(71)
24(35)
0.4 (0.1 –1.4)
2.1(1.2 – 3.6)
Warder, Ann. Emerg. Med. 2003; 41 : 215-222
Punción Lumbar en convulsión febril : a quién ?
Menor de 18 meses más : Irritabilidad, disminución de la
alimentación, ó trastorno del sensorio Apariencia tóxica Recuperaciópn post-ictal prolongada ó
incompleta Signos de MEC Convulsión febril compleja Tratamiento antibiótico previo
Primer Episodio?
Convulsión sin fiebre
Si No
Condición médica asociada?
MetabólicaTóxicos
ECVTumores
Neurodegenerativas TEC
Epilepsia
Epilepsia?TóxicosTumores
Etc.
nosi
Condiciones médicas asociadas
Lesiones cutáneas Sd. Neurocutáneos : Sturge- Weber, NF Petequias: Meningococemia,PTI, PTT, vasculitis
Diarrea Hiponatremia Shiguellosis PTT/SUH
Diabetes Mellitus Sepsis Shock Cardiopatías congénitas Anemia falciforme
Convulsiones afebriles : cuadros súbitos
Enfermedades cerebro-vasculares Traumatismos Tóxicos
Convulsiones por tóxicos
Fármacos Salicilatos Antipsicóticos ADT Drogas ílicitas :cocaína, alcohol, “ectasy” Difenhidramina Agonistas Beta-2 Isoniacida Teofilina Plomo Anticonvulsivantes : CMZ, FNT
Convulsiones por tóxicos
Productos naturales Hierbas Productos derivados del alcanfor
Pesticidas Organofosforados Lindano
TAC en Convulsión Afebril
Exámen neurológico anormal. Menores de 1 año Retardo o regresión del desarrollo Convulsión refractaria Crisis parcial Enfermedad crónica subyacente
EstadoEpiléptico
Estado epiléptico
Definición de consenso Convulsión contínua por un período
igual ó mayor a 30 minutos. Actvidad paroxística intermintente dura
30 minutos ó más sin recuperación de conciencia
No siempre implica un estado convulsivo
1.6% de los ingresos a UCI
Clasificación del estado epiléptico
Convulsivo No convulsivo
Generalizado Tónico-clónicoTónicasMioclónicas
Crisis de ausencia
Parcial Parciales motoras
Parciales complejas
Discreta actividad convulsiva
Actividad convulsiva evidente
Actividad contínua
Supresión intermitente de la actividad convulsiva
Descargas periódocas epileptiformes
Discretas sacudidas musculares
Contínuas sacudidas musculares
Mínimas sacudidas musculares
Ausencia de contracciones musculares
Estado Epiléptico: Complicaciones sistémicas
Broncoaspiración Edema agudo pulmonar Hemorragia y/ó edema cerbral Infarto, arritmias Deshidratación, hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda( Necrosis tubular aguda) Fracturas Rabdomiólisis Leucocitosis Proteinorraquia
Complicaciones neurológicas del Estado Epiléptico
La lesión neuronal frecuentemente es a nivel del hipocampo y es principalmente debida a la convulsión per se y agravada pero no iniciada por problemas sistémicos
Estado epiléptico : objetivos del manejo
Mantener funciones vitales Terminar el estado epiléptico Prevenir el reinicio Tratar factores precipitantes Tratar las complicaciones
Estado epiléptico : manejo inicial
Permeabilizar vía aérea Posición adecuada Aspirar secreciones Oxígeno
Acceso a circulación sistémica Endovenoso :mínimo 2 cateteres Intraósea
Estado epiléptico : manejo inicial
Monitorización no invasiva Examenes auxiliares necesarios
Glicemia, electrolitos AGA Tóxicos Dosaje de drogas antiepilépticas
Medicamento Dosis bolo(Tasa máxima de administración)
Tasa de infusión para EER
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg( 2mg/min)
Diazepam 0.15-0.25 mg/kg(5 mg/min)
Midazolam 0.2 mg/kg 0.05-5 mg/kg/h
Fenitoína 20 mg/kg(50 mg/min.)
Fosfofenitoína 20 mg/kg equivalente fenitoína(150 mg/min.)
Fenobarbital 10-20 mg/kg(100 mg/min.)
Tiopental 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg/h
Propofol 1-2 mg/kg 2-10 mg/kg/h
Benzodiacepinas
Lorazepam Rápido inicio y mayor duración
Diazepam Rápida distribución Mayor acceso en la mayoría de
establecimientos Midazolam
Semejante al diazepam Útil por vía intramuscular
Fenitoína Distribución desigual en el cerebro Riesgo de necrosis en guante Puede asociarse a hipotensión y arritmias Díficil monitorización Velocidad de infusión 50 mg/ min.
máxima Poco útil en convulsiones por tóxicos y
neonatales
Fosfofenitoína Mínimos riesgos cutáneos y
cardiovasculares Mayor velocidad de infusión (150
mg./min) 50 mg. FNT = 75 mg de FFNT Costoso
Fenobarbital De elección en neonatos y tóxicas Alta posibilidad de depresión
respiratoria
Anestesia en Estado Epiléptico
Objetivos : Control de convulsiones, ó EEG plano
Requiere monitor EEG No hay acuerdo entre el tiempo
mínimo de cese de actividad epiléptica y el retiro de anticonvulsivantes
Anestesia en Estado Epiléptico
Alternativas Thiopental Pentobarbital Propofol
Intubación en Estado Epiléptico
ATROPINA 0.02 mg/ kg EV
VECURONIO 0.2- 0.3 mg/ kg
Hemodinámicamente
inestable
FENTANYL 2-4mcg/ kg
Hemodinámicamente
Estable
THIOPENTAL 2-4 mg/ kg
Morbilidad post- Estado Epiléptico
Retardo mental Transtorno del comportamiento Déficit focal Epilepsia intratable
Mortalidad en estado Epiléptico
Frecuentemente en relación a la causa de fondo
2% en Estado Epiléptico”no provocado” Factores asociados :
Gravedad del daño cerebral subyacente Duración Arritmias Etado Epiléptico “encefalográfico” prolongado
Muchas gracias !