01 interior ANAFILAXIA 06:Maquetación 1 · 2016-02-10 · Guía de Actuación en AnafiLAXIA: GALAXIA 2. Introducción 2.1 Propósito y alcance de esta guía La anaﬁlaxia es la

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Victòria Cardona Dahla (Coordinadora), Nieves Cabañes Higuerob,Tomás Chivato Pérezc, Pedro Guardia Martínezd, Montserrat Fernández Rivase, Concepción Freijó Martínf , Belén de la Hoz Caballerg, Teófilo Lobera Labairuh, Santiago Nevot Falcói, CristinaPascual Marcosj, Arantza Vega Castrok, Pedro Villarroel Gonzálezl .

a Secció d’Al.lergologia, S. Medicina Interna.Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.

b Servicio de Alergología, Hospital Virgen del Valle de Toledo.c Servicio de Alergología,

Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid.d Servicio de Alergología, Hospital Universitario Virgen de la

Macarena, Sevilla.e Servicio de Alergología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.f Servicio de Urgencias Pediátricas,

Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.g Servicio de Alergología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.h Servicio de Alergología,

Complejo Hospitalario San Millán/San Pedro, Logroño.i Servicio de Alergología, Departamento Maternoinfantil.

Althaia-Hospital Sant Joan de Dèu Manresa.j Servicio de Alergología, Hospital Infanta Sofía,

San Sebastián de los Reyes, Madrid.k Unidad de Alergología, Hospital Universitario de Guadalajara.l Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

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Autores



1. Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Propósito y alcance de esta guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2 Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.1 Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.2 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.3 Causas de la anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4. Diagnóstico de la anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.1 Sospecha clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.2 Evaluación de la gravedad de la reacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.3 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.4 Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

5. Tratamiento de la reacción anafiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275.1 Tratamiento específico según: entorno, personal, equipamiento

y medicación disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.1.1 Entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.1.2 Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.1.3 Equipamiento y medicación disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.2 Requisitos mínimos de la atención a un paciente con sospecha de anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5.3 Posición del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.4 Retirada del alérgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.5 Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.6 Algoritmo de actuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

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Índice


6. Fármacos y forma de administración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.1 Adrenalina (epinefrina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

6.1.1 Vías de administración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396.1.2 Adrenalina en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406.1.3 Autoinyectables de adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6.2 Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426.3 Glucagón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426.4 Atropina y fármacos vasopresores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.5 Oxígeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.6 Reposición de líquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.7 Antihistamínicos (después de la resucitación inicial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446.8 Esteroides (después de la resucitación inicial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7. Alta de urgencias y seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.1 Alta hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487.2 Historia detallada de la reacción y control evolutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487.3 Notificación de la reacción (látex, inmunoterapia, fármacos,

declaración voluntaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507.4 Prescripción de adrenalina autoinyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507.5 Estudio alergológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517.6 Educación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

8. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

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Índice


1.Puntos Clave



• Hasta la fecha no existía una guía consensuada sobre la actuación en anafilaxia en España.

• La prevalencia de anafilaxia está aumentando en la población española.

• La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.

• La anafilaxia suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular o digestivo.

• La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección en la anafilaxia en cualquier ámbito y se debe administrar precozmente.

• La triptasa sérica es un marcador útil en el diagnóstico de la anafilaxia.

• Todo paciente con riesgo de sufrir una anafilaxia debería llevar consigo adrenalina autoinyectable.

• El paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser remitido al alergólogo para estudio.

1. Puntos Clave

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2.Introducción


Guía de Actuación en AnafiLAXIA: GALAXIA

2. Introducción

2.1 Propósito y alcance de esta guía

La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede ocurrir, pudiendo inclusollegar a comprometer la vida del paciente. Existen datos epidemiológicos que nos in-dican que los casos de anafilaxia están aumentando en España1.

Es muy importante diagnosticar inmediatamente los casos de anafilaxia en el mo-mento agudo y realizar el mejor tratamiento disponible en la mayor brevedad posi-ble. Posteriormente, es esencial realizar un diagnóstico etiológico, un seguimientoadecuado y educar al paciente ante posibles nuevos episodios.

En ocasiones se confunden los síntomas de la anafilaxia y no se aplican los trata-mientos adecuados. En nuestro país, el conocimiento de los profesionales sanitariosen este campo de la medicina es mejorable. En el momento actual no disponemos deuna guía de manejo práctico de la anafilaxia en España y ese es el motivo principalpor el que se ha desarrollado esta Guía de Actuación.

Es nuestro deseo que esta guía ocupe un lugar destacado en los protocolos de aten-ción médica en servicios de urgencia y emergencia, en atención hospitalaria y extrahospitalaria (centros de salud, centros de especialidades, medicina rural, etcétera)tanto para el personal médico como de enfermería.

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2. Introducción

2.2 Métodos

Para realizar esta guía se ha contando con profesionales con amplia experiencia enel diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia, representando a la Sociedad Españolade Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), Sociedad Española de InmunologíaClínica y Alergología Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española de Medicina de Emer-gencias (SEMES) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

Se han revisado publicaciones, guías y posicionamientos publicados sobre el tema.Se muestra entre paréntesis el grado de evidencia científica para las recomendacio-nes recogidas2. Debido a que se carece de estudios de alto grado de evidencia cien-tífica para muchos aspectos de la anafilaxia (tanto de diagnóstico como detratamiento), la mayoría de recomendaciones se basan en la experiencia de los clí-nicos. Se prevé revisar el contenido de esta guía de forma periódica, y siempre quese considere necesario debido a nuevos conocimientos que aparezcan sobre el tema.

Es importante destacar que en esta guía:

• Se ha realizado un consenso actualizado en el diagnóstico y tratamiento de las reacciones anafilácticas.

• Se dan recomendaciones prácticas sencillas de aprender y fáciles de aplicar en la mayoría de los casos de anafilaxia.

• Se contemplan las peculiaridades en la edad pediátrica de las reacciones anafilácticas.

Creemos sinceramente que la presente guía cubrirá las necesidades de los profesio-nales sanitarios en esta área de conocimiento y fundamentalmente mejorará el diag-nóstico y tratamiento de la anafilaxia, disminuyendo la morbilidad y sobre todo lamortalidad por esta causa en nuestro país.

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3.Anafilaxia


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3. Anafilaxia

3.1 Definición

No existe una definición de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco criteriosclaros para su diagnóstico lo que conduce con frecuencia a confusión en el diag-nóstico y en el tratamiento3. La European Academy of Allergy and Clinical Immuno-logy (EAACI) define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidadgeneralizada o sistémica, grave y que amenaza la vida4 (D). Conceptualmente, ydado el objetivo eminentemente práctico de esta guía consideraremos que la anafi-laxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmentemortal3 (D).

Desde el punto de vista clínico, se trata de un síndrome complejo, desencadenado pormecanismos inmunológicos o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de li-beración generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos tanto a nivel cutáneo(eritema, prurito generalizado, urticaria y/o angioedema) cómo en otros órganos (gas-trointestinal, respiratorio o cardiovascular). Para algunos autores resulta discutible eldiagnóstico de anafilaxia en pacientes con urticaria y síntomas de afectación de otrosórganos si no está asociada hipotensión ni obstrucción de la vía área (alta o baja)5.

3.2 Epidemiología

Existen pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la población general, y losque hay son difícilmente comparables debido a la amplia variabilidad en los criteriosde selección, poblaciones diana y a la falta de una definición universalmente acep-tada de anafilaxia6. Parece claro, no obstante, que es una patología pobremente re-conocida y tratada de forma inadecuada en muchas ocasiones.

La mayoría de los artículos indican cifras de incidencia entre 3,2 y 30 por 100.000personas-año, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las reacciones3, 5, 7.En EEUU se describen unos 100.000 episodios al año y al menos un 1% es mortal8.


3. Anafilaxia

Si nos centramos en las reacciones más graves, las catalogadas como shock anafi-láctico, la incidencia varía entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/año9 con una mor-talidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las reacciones anafilácticas engeneral10.

3.3 Causas de la anafilaxia

Las causas más frecuentes de anafilaxia son alimentos, fármacos y picaduras de hi-menópteros, ocupando los primeros puestos en la mayoría de las series publicadas11-

14. La importancia relativa de cada uno de ellos varía considerablemente en funciónde la edad, así los alimentos son la causa más importante en la infancia y los fár-macos son más frecuentes en adultos. En la tabla 1 se recogen los agentes etiológi-cos descritos en series españolas.

Adaptado de 13-16

Según la edad, los alimentos más frecuentemente implicados son11, 15:

– En adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado.– En niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco.

Los fármacos más frecuentemente implicados en reacciones anafilácticas son anti-bióticos betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros agentes antiinfeccio-sos no betalactámicos y medios de contraste radiológicos17. El látex constituye unacausa importante en el medio hospitalario.

Tabla 1. Causas de anafilaxia

Medicamentos y medios diagnósticos 46,7-62%

Alimentos 22,6-24,1%

Picaduras de insectos 8,6-13,9%

Factores físicos 3,4-4%

Otros (incluye látex) 7,26%

Idiopática 3,4-5%

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4.Diagnóstico de la anafilaxia


4. Diagnóstico de la anafilaxia

4.1 Sospecha clínica

Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos opocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosasy que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio (Tabla 2, criterio 1)(D)3. Como la mayoría de las anafilaxias cursan con síntomas cutáneos (>80%)17, 18,con este criterio al menos un 80% de las anafilaxias serían identificadas. Sin embargo,existen presentaciones menos típicas que no quedarían incluidas, como es el caso delas anafilaxias que cursan sin afectación cutánea (hasta un 20%), o de las que pre-sentan exclusivamente hipotensión17, 18.También se ha descrito que las manifestacionesdigestivas se asocian con una mayor gravedad de la anafilaxia18. Por último es im-portante tener en cuenta que la concurrencia de una exposición a un alérgeno poten-cial o conocido para el paciente apoya el diagnóstico. Por todo ello se han establecidolos criterios 2 y 3 de sospecha (Tabla 2)3. Con estos criterios se espera identificar másdel 95% de las anafilaxias, pero son necesarios estudios prospectivos multicéntricospara establecer su sensibilidad.

Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de shock anafi-láctico. La dificultad en el diagnóstico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupode signos o síntomas patognomónicos; lo que sí es típico es la rápida progresión enla gravedad o intensidad de los síntomas y esta característica es válida para niños yadultos. Sin embargo, los niños son menos proclives a manifestar compromiso circu-latorio. En niños los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en unporcentaje similar y también son los que más se asocian entre sí19, 20. En ocasiones,el diagnóstico de anafilaxia en los niños puede pasar desapercibido debido a las li-mitaciones en la comunicación; si el paciente presenta urticaria y angioedema eldiagnóstico es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos odificultad respiratoria puede ser complicado realizar el diagnóstico y como conse-cuencia retrasar el tratamiento21. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta quela alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en pediatría22 y que laatopia aumenta el riesgo de anafilaxia23.


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PEF, pico flujo espiratorio; TA, tensión arterial. *TA sistólica baja en la infancia: menor de 70 mm Hg de 1 mes a 1año, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de uno a 10 años, y menor de 90 mm Hg de 11 a 17 años (D). Adaptadode Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium onthe definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and InfectiousDisease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7.

4.2 Evaluación de la gravedad de la reacción.

La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los sín-tomas, con el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Fac-tores relacionados con el paciente como la edad avanzada (salvo en anafilaxias poralimentos), la presencia de patología respiratoria (especialmente asma) o cardiovas-cular asociada, el tratamiento con IECA o betabloqueantes, o una mastocitosis debase, se han asociado con reacciones graves y mayor mortalidad3, 17, 18, 24-28.

Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromisoneurológico17. Es por tanto fundamental en la evaluación inmediata del paciente con

Tabla 2. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:

1. Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, “flushing” (sofoco), edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes:a. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia)b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, in-

continencia)

2. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:a. Afectación de piel y/o mucosas b. Compromiso respiratorioc. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánicad. Síntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal cólico, vómitos)

3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:a. Lactantes y niños: TA baja o descenso superior al 30% de la TA sistólica*b. Adultos: TA sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30% sobre la basal


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anafilaxia seguir los protocolos ABCDE29 que permiten evaluar la situación respira-toria, cardiovascular y el estado de consciencia del paciente.

Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, saturación O2≤ 92% (94% en niños), hipotensión, confusión, hipotonía, pérdida de consciencia, oincontinencia. Las anafilaxias moderadas presentan signos o síntomas que sugierenafectación respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal, como disnea, estridor, sibi-lancias, náuseas, vómitos, mareo, sudoración, opresión torácica, sensación de gar-ganta ocupada o dolor abdominal. Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria,angioedema) no se consideran criterios de gravedad18.

El sistema ABCDE29 del Resucitation Council, es una forma racional para estableceruna gradación eficaz de los síntomas, que permite rápidamente evaluar la gravedady la rapidez de evolución. Los criterios diagnósticos principales son:

1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas

2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C)

3. Desorientación y/o, inquietud y/o, gran malestar y/o, mareo (D)

4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, máculas)

Otros signos acompañantes muy frecuentes son náuseas, vómitos, dolor abdominalcólico e incontinencia.

En niños menores de 2 años es frecuente el decaimiento y el llanto. En niños mayo-res, principalmente en asmáticos, suele iniciarse una tos persistente que progresa aronquera y sibilancias.


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4.3 Diagnóstico diferencial

Generalmente el diagnóstico de anafilaxia es fácil de sospechar, especialmente si lasmanifestaciones cutáneas están presentes y existe el antecedente inmediato de ad-ministración de un fármaco o exposición a un alérgeno. Sin embargo, cuando faltanlas manifestaciones cutáneas, o se produce un colapso vascular aislado y no se puedeobtener una historia, la anafilaxia se puede confundir con otras enfermedades que cur-san con afectación cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 3 se recoge el diag-nóstico diferencial17, 30.

En niños deben considerarse situaciones graves como el shock séptico (fiebre, exan-tema purpúrico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como la hipotonía trasespasmo del sollozo.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia

Urticaria/AngioedemaUrticaria idiopáticaDéficit de C1 inhibidor hereditario o adqui-ridoAngioedema por IECA

Enfermedades que simulan edema de la vía respiratoria alta

Reacciones distónicas por metoclopramida,proclorperazina o antihistamínicosReflujo esofágico agudo

Síndromes que cursan con eritema o “flushing”CarcinoidePost-menopáusicoInducido por alcoholCarcinoma medular de tiroidesVIPomasSíndrome del hombre rojo

Síndromes neurológicosEpilepsiaAccidente cerebrovascular

Otras causas de shockSéptico, cardiogénico, hemorrágico

Distrés respiratorio agudoAsmaEmbolismo pulmonar agudoCrisis de pánicoGlobo histéricoLaringoespasmoDisfunción de cuerdas vocales

MisceláneaReacciones vasovagalesEscombroidosisSíndrome del restaurante chinoSulfitosEnfermedad del sueroFeocromocitomaSíndrome de hiperpermeabilidad capilar ge-neralizado


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4.4 Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio disponibles para apoyar el diagnóstico clínico de anafi-laxia son los niveles plasmáticos de histamina y de triptasa total. Incluso en las con-diciones más óptimas, los niveles de histamina y triptasa pueden ser normales; estono es infrecuente en la anafilaxia por alimentos. En este caso parece que la implica-ción de los basófilos en la reacción es más importante que la de los mastocitos3, 31.

Los niveles de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos del comienzode los síntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia desu rápido metabolismo por las enzimas N-metiltranferasa y la diaminooxidasa, lo quehace prácticamente imposible su utilización en la práctica clínica habitual. Los nive-les elevados se correlacionan con la clínica de anafilaxia mejor que la triptasa séricatotal. La medición del metabolito de la histamina en una muestra de orina de 24 horaspuede tener utilidad32.

En la actualidad la medición de triptasa sérica es la prueba más útil para el diag-nóstico de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clínica deanafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimática ante la sospe-cha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180minutos del comienzo de los síntomas. Se aconseja la extracción de un mínimo de tresmuestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad)33:

• la primera tras la instauración del tratamiento,

• la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y

• la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya quesuele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reacción.

La muestra debe recogerse en un tubo vacío o con coagulante, indicado para la ob-tención de suero (bioquímica general). Debido a la alta estabilidad de la triptasa, puedealmacenarse temporalmente en el frigorífico hasta el procesamiento de la muestra.


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La concentración normal de triptasa total en suero o plasma determinada mediantefluoroenzimoinmunanálisis (UniCAP, Phadia) es inferior a 13,5 μg/l. Una elevaciónde al menos dos veces el valor basal es sugestivo de anafilaxia34. Si la triptasa basales superior a 20 μg/l, hay que descartar mastocitosis asociada a anafilaxia35, 36. Porúltimo está indicada su medición en medicina legal para estudio “post-mortem”31. Laextracción de muestras nunca ha de retrasar la instauración del tratamiento.

También se ha descrito el aumento del leucotrieno E4 (LT4) en orina en las primerastres horas de la anafilaxia, y es detectable durante las 6 horas posteriores37.

En un futuro, la posibilidad de utilizar mediciones de otros marcadores de actividadde mastocitos y basófilos como la ß-triptasa madura, la carboxipeptidasa A3 del mas-tocito, cimasas, PAF, o un panel con estos marcadores en conjunto podrá ser de utili-dad36, 38.


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5.Tratamiento de la reacción anafiláctica


5. Tratamiento de la reacción anafiláctica

El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende de varios factores: lapreparación del personal que atiende al paciente, el reconocimiento temprano de laanafilaxia y el tratamiento precoz y agresivo3,39.

En muchas ocasiones el diagnóstico de anafilaxia no es evidente, por eso la aproxi-mación al paciente con anafilaxia debe ser sistemática. En general los signos clíni-cos de enfermedad son similares cualquiera que sea el proceso subyacente, porquereflejan un fallo en las funciones respiratoria, cardiovascular y neurológica. Los prin-cipios básicos de tratamiento son los mismos para todos los grupos de edad19, 29.

5.1 Tratamiento específico según: entorno, personal, equipamiento y medicacióndisponible.

El tratamiento específico de la reacción anafiláctica depende del:

5.1.1 Entorno

El manejo de un paciente con anafilaxia no es el mismo si se realiza en la calle, deforma ambulatoria, o en un hospital. Los recursos disponibles y la accesibilidad a unhospital condicionan la asistencia. En la calle debe solicitarse de forma rápida unaambulancia para un traslado a un servicio de urgencias (teléfono 112).

5.1.2 Personal

Todo el personal sanitario debería ser capaz de iniciar el tratamiento de un pacientecon una reacción anafiláctica a la vez que pide ayuda. Tanto el personal voluntario derescate, socorristas de playa, personal de enfermería, etc., deberían estar capacita-dos y puestos al día periódicamente para poder tratar una anafilaxia. Los planes deactuación por escrito son de gran utilidad40, 41.


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5.1.3 Equipamiento y medicación disponible

En todo centro médico debería haber un carro de parada con el instrumental y la me-dicación necesaria para llevar a cabo una resucitación cardiopulmonar y tratar unareacción anafiláctica (Tabla 4). El personal debe estar familiarizado con el equipo yla medicación debe ser revisada periódicamente.

Todo paciente que ha sufrido una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tanpronto como sea posible. Esto incluye como mínimo pulsioximetría, medición de TAy monitorización electrocardiográfica.

También en los botiquines de urgencias (empresas, escuelas, centros comerciales...)debería haber medicación para tratar una anafilaxia, lo que incluye adrenalina au-toinyectable.

Tabla 4. Material y medicación necesarios para tratamiento de una anafilaxia

1. Fonendoscopio, pulsioxímetro y tensiómetro2. Torniquetes, jeringas y agujas IV e IM3. Adrenalina acuosa 1/10004. Equipo para administración de oxígeno5. Material para administrar fluidos IV6. Material de intubación7. Antihistamínicos IV 8. Corticoides IV9. Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina,…)

10. Glucagón11. Desfibrilador12. Beta-adrenérgicos inhalados


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5.2 Requisitos mínimos de la atención a un paciente con sospecha de anafilaxia

- Reconocimiento de su estado de gravedad.

- Solicitud temprana de ayuda.

- Tratamiento inicial basado en la aproximación ABCDE29.

- Adrenalina cuando esté indicado.

- Estudio y seguimiento posterior por un alergólogo.

5.3 Posición del paciente

Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocados en po-sición cómoda, tumbados, con las piernas elevadas para así aumentar el flujo san-guíneo. Esta posición no es aconsejable en caso de vómitos o dificultad respiratoria.

Deben evitarse los cambios posturales, especialmente el levantar al paciente o man-tenerle en bipedestación, ya que pueden empeorar el compromiso hemodinámico.

Los pacientes que estén inconscientes, con respiración espontánea, deben ser colo-cados en decúbito lateral. Las mujeres embarazadas deben colocarse en decúbitolateral izquierdo para evitar compresión de la vena cava.

Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea en todo momento.

5.4 Retirada del alérgeno

La retirada del alérgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta:

- Suspender la administración de fármacos supuestamente responsables de laanafilaxia (Ej. suspender la administración IV de un antibiótico o un analgé-sico).


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- Retirar el aguijón tras picadura de abeja. En este caso prima la rapidez de laextracción sobre la forma de hacerlo42.

- No intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos,pero si retirar restos alimentarios de la boca.

- Evitar productos de látex (guantes, sondas...) si se sospecha alergia al mismo.

- No retrasar el tratamiento definitivo si la evitación del alérgeno no es fácil.

5.5 Parada cardiorrespiratoria

La anafilaxia es una causa infrecuente, pero potencialmente reversible, de paradacardiorrespiratoria. El tratamiento estará basado en un soporte vital básico y avan-zado43, 44.

El primer paso es identificar al paciente con reacción anafiláctica y riesgo de paradacardiorrespiratoria y avisar al personal cualificado antes de que tenga lugar dicha pa-rada. Son síntomas/signos de alarma: la rápida progresión de los síntomas, el dis-tress respiratorio (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor, cianosis), los vómitospersistentes, la hipotensión, las arritmias, el síncope, el dolor torácico, la confusión,la somnolencia y el coma.

5.6 Algoritmo de actuación

En la Figura 1 se presenta el algoritmo de actuación general en caso de sospecha deanafilaxia. En la Figura 2 se presenta el algoritmo de actuación en pacientes pediá-tricos.


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Terapia adjuvante:Salbutamol inhalado o nebuli-zado si bronco espasmo.Dexclorfeniramina (Polaramine®)5-10mg/8h si síntomas cutáneos.Corticoides IV:hidrocortisona 250mg/6h o metilprednisolona 1-2mg/Kg IV.

Valorar intubación,traquetomía o cricotirotomía y ventilación mecánica si estridor marcado o parorespiratorio.

Iniciar soporte vital

REPETIR DOSIS ADRENALINA IM.Iniciar perfusión adrenalina IV3. Glucagón4: si tratamiento con beta bloqueantes.Atropina5: si bradicardia prolongada.Vasopresores6, 7 (dopamina, NA) si hipotensión refractaria.

Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio.

ADRENALINA IM1

(autoinyectable en medio extrahospitalario)

Sintomas refractarios

REACCIÓN ANAFILÁCTICA

Reconocimiento precoz de los síntomas: 80% síntomas cutáneos. Otros: respitaratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos.

Signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis), brocoespasmo (si-bilancias), edema laríngeo (afonía, sialorrea, estridor) vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope, confusión, somno-lencia, coma.

Medio extrahospitalario:

Solicitar ayuda (Tel. 112).

Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras).

Adoptar posición de Trendelenburg.

Medio intrahospitalario:Estabilizar vía aérea.Administrar 02 alto flujo (6-8 lpm al 100%).Asegurar accesos venosos de grueso calibre (14-16G).Reposición de fluídos2.Monitorización continua (FC, TA, Sat02, diuresis).

Figura 1. Algoritmo de actuación general en anafilaxia


Adaptado de27, 29, 45-47

Figura 1. Algoritmo de actuación general en anafilaxia

1. Adrenalina IM (muslo)

Adultos: 0,01 mg/kg, máx 0,5 mg = 0,3-0,5mg (solución 1/1000); Niños: 0,01mg/kg Puede repetirse a los 5-15 min

2. Sueroterapia

En adultos rápida infusión 1-2L/h suero fisiológico (SSF) En niños: 20ml/kg cada 5-10 min

3. Perfusión IV de adrenalina

PREPARACIONDiluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)1ml/kg/h = 0,01mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)

DOSIS DE INICIO0,5- 1ml/kg/h (30-100ml/h en adultos Dosis máxima recomendada es de 6ml/kg/h.

SUSPENSION DE LA PERFUSIONDe forma progresiva. Vigilar recurrencias.

4. Glucagón:

Adultos: 1-2mg IV/IM en bolo 5min.Niños: 20-30mcg/kg (máx 1mg)

5. Atropina

Adultos. 0,5-1mg en bolo hasta 3 mg.Niños: 0,02mg/kg

6. Dopamina

PREPARACION:2 amp (200mg) en 100ml de SG5%

DOSIS MANTENIMIENTO<3 ml/h efecto δ; 3-5 ml/h efecto β1; >5 ml/h efecto α1

7. Noradrenalina

PREPARACION:2 amp (10mg) en 100ml de SG5%

DOSIS DE MANTENIMIENTO: Comenzar a 5 ml/h. Subir de 5 en 5 según respuesta


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ANAFILAXIAANAFILAXIA

NO MEJORÍA MEJORÍA

� En el ámbito extrahospitalario adrenalinaautoinyectable 0,15-0,3mg

� En el caso de picadura valorar torniquete por encima de la lesión y aplicar hielo

� Evitar el alérgeno.

ABC� Oxigeno 10 l/min.� Sueroterapia SSF 20ml/kg� Salbutamol inhalado o nebulizado� Hidrocortisona IV 10-15 mg/kg/6h. o� Metilpredinisolona IV 1-2mg/kg/6h y� Dexclorfeniramina IV 0,15-0,3mg/kg/d

� Observación al menos 12-24 horas� Tratamiento con corticoides y antihistamínicos� Evitar el alérgeno y desensibilización si existe � Llevar adrenalina inyectable

ADRENALINA I.M.� 0,01ml/kg, máx. 0,3 mg� Repetir cada 5-15 min si no mejora

GRAVE� Hipotensión� Hipoxemia� Mala perfusión periférica� Alteración de la consciencia� Obstrucción respiratoria grave

UCIP� Adrenalina IV� Ventilación y oxigenación� Tratamiento del Shock

Figura 2. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría




Niños: 0,01 mg/kg Puede repetirse a los 5-15 min

2. Sueroterapia

En niños: 20 ml/kg cada 5-10 min


PREPARACIONDiluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)Dosis pediátrica para perfusión IV de adrenalina es de 0,1 a 1 mcg/kg/min


4. Glucagón:

Niños: 20-30 mcg/kg (máx 1 mg)

5. Atropina

Niños: 0,02mg/kg

6. Dopamina

PREPARACION:Dosis 5-20 mcg/kg/min.Preparación de perfusión: 3 mg x peso en kg = mg de dopamina a diluir en 50 ml de suero.Administración: 1ml/hora = 1 mcg/kg/min.

7. Noradrenalina

Dosis 0,05-1mcg/kg/min.Diluir 1mg en 100 ml. de suero glucosado 0,01mg/ml.


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Niños: 0,01 mg/kg Puede repetirse a los 5-15 min

2. Sueroterapia

En niños: 20 ml/kg cada 5-10 min


PREPARACIONDiluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)Dosis pediátrica para perfusión IV de adrenalina es de 0,1 a 1 mcg/kg/min


4. Glucagón:

Niños: 20-30 mcg/kg (máx 1 mg)

5. Atropina

Niños: 0,02mg/kg

6. Dopamina

PREPARACION:Dosis 5-20 mcg/kg/min.Preparación de perfusión: 3 mg x peso en kg = mg de dopamina a diluir en 50 ml de suero.Administración: 1ml/hora = 1 mcg/kg/min.

7. Noradrenalina

Dosis 0,05-1mcg/kg/min.Diluir 1mg en 100 ml. de suero glucosado 0,01mg/ml.



6.Fármacos y forma de administración


6. Fármacos y forma de administración

6.1 Adrenalina (epinefrina)

La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia48 (A). Escapaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe ad-ministrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia43, 49, 50.

Presenta un inicio de acción rápida y una vida media corta con un estrecho margenterapéutico-tóxico (Tablas 5 y 6) (B).

Adaptado de Simons FER. First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrine. J AllergyClin Immunol 2004; 113:837-44.

Tabla 6. Efectos adversos de la adrenalina

Frecuentes y transitorios (pueden aparecer con dosis terapéuticas)

Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea, palpitaciones, palidez, temblor.

Raros (más frecuentes si sobredosis, uso conco-mitante otros fármacos, comorbilidad asociada)

Arritmias ventriculares, isquemia miocárdica,edema pulmonar, crisis de hipertensión, hemo-rragia intracraneal.

Tabla 5. Efectos terapéuticos de la adrenalina.

Agonista sobre receptores α1 adrenérgicosAumenta vasoconstricción y resistencia vascular periférica.

Disminuye el edema mucoso.

Agonista sobre receptores β1 adrenérgicos Efecto inotropo y cronotropo positivo.

Agonista sobre receptores β2 adrenérgicosIncrementa la broncodilatación.

Disminuye liberación de mediadores de inflama-ción de mastocitos y basófilos.


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6.1.1 Vías de administración

VÍA INTRAMUSCULAR

La vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en el tra-tamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación52-54(B). Obtiene unas concen-traciones plasmáticas más rápidas y elevadas que la vía subcutánea (SC). Presentaun mayor margen de seguridad que la administración intravenosa (IV). Se debe mo-nitorizar al paciente lo más precozmente posible (FC, TA, ECG, saturación de oxí-geno). El mejor sitio de administración es la cara anterolateral del muslo (B).

La dosis recomendada para adultos (1mg = 1ml de adrenalina en solución acuosa1/1.000) es de 0,3 a 0,5 mg en dosis única39. Este tratamiento puede repetirse cada5 a 15 minutos según la gravedad y tolerancia del paciente.

En lactantes y niños, la dosis recomendada es 0,01 mg por kilogramo, máximo 0,3mg, repitiéndose en 5 a 15 minutos en caso necesario.

VÍA INTRAVENOSA

Sólo debe ser aplicada por personal médico experimentado, en medio hospitalario ycon estrecha monitorización cardiaca. Presenta un mayor riesgo de efectos adversosgraves (taquiarritmias, isquemia miocárdica) que la administración IM debido a la do-sificación inadecuada o posible potenciación con otros fármacos que el paciente estérecibiendo43 (B).

Indicada en pacientes que no responden a la inyección intramuscular repetida deadrenalina y reposición de volumen, individuos con hipotensión grave refractaria y/osíntomas de shock.

Para su administración IV se debe conseguir una dilución de 1/100.000 (diluir 1 am-polla de adrenalina 1/1000 en 100 ml de suero fisiológico) (Tabla 7).


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En lactantes y niños la dosis para perfusión intravenosa de adrenalina es de 0,1 a 1mcg/kg/min en función de la gravedad del cuadro. La vía intraósea, puede ser unamedida alternativa es ausencia de acceso IV en niños55 (B).

6.1.2 Adrenalina en situaciones especiales

No existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y es el tratamientode elección en situación de anafilaxia50, 51.

Presentan mayor riesgo de efectos adversos los siguientes pacientes:

• Ancianos o pacientes con patologías asociadas (cardiopatía isquémica, arte-riopatía periférica, HTA, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente, aneu-risma aórtico)56.

Tabla 7. Perfusión IV de adrenalina en anafilaxia

PREPARACIONMonitorizar constantes previa administración.Emplear vía de grueso calibre.Diluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)1ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)

DOSIS DE INICIOComenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en función de la gravedad del cuadro.Modificar la dosis en función de la respuesta con el objetivo de conseguir la mínima dosis eficaz.La aparición de taquicardia, temblor, palidez con TA normal o aumentada son signos de toxicidad; en estos casos reducir o suspender la perfusión.La dosis máxima recomendada es de 6 ml/kg/h.

SUSPENSION DE LA PERFUSION

El cese debe ser tan pronto como sea posible para evitar toxicidad. Cuando se resuelva la reacción dis-minuir la dosis a la mitad y ver respuesta. 60 minutos después de resolución suspender perfusión y ob-servar aparición de recurrencias.


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• Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de la adrena-lina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida media de la adrenalina),beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamolIV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.

• Intoxicación por cocaína, anfetaminas.

En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos detoxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.

6.1.3 Autoinyectables de adrenalina

Los pacientes con riesgo de reacciones de anafilaxia deben llevar consigo autoin-yectables de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de reacción57 (B).

En la actualidad, hay disponibles únicamente dos tipos de dosificación en autoin-yectables: 0,15 y 0,30 mg. Para niños de 10 a 25 kg es razonable la prescripciónde la dosis de 0,15 y para mayores de 25 kg la de 0,3 mg58. A pesar de que dichadosis se considera adecuada para algunos adultos, según la dosis aconsejada porpeso (0,1 mg/10 kg), muchos pacientes deberían disponer de dos dosis como mí-nimo.

Asimismo, publicaciones recientes sugieren la conveniencia de que pacientes conriesgo de anafilaxia por alimentos, lleven consigo mismo dos dosis de adrenalina au-toinyectable, debido a que en un 15–19% de las reacciones es necesaria la utiliza-ción de más de una dosis59-61.

Los profesionales sanitarios deben conocer la utilización de este tipo de sistema deautoinyección. Además, es aconsejable un entrenamiento regular de pacientes y fa-miliares, así como de padres y cuidadores, en el caso de niños62, 63.


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Si no se dispone de otro tipo de preparado de adrenalina para tratar una reacciónen curso, el personal sanitario tendrá que utilizar este sistema autoinyectable.

6.2 Broncodilatadores

Los broncodilatadores beta-adrenérgicos deben utilizarse siempre que el pacientepresente broncoespasmo durante una anafilaxia46, 64. Además, están indicados en eltratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina.

Inicialmente se usarán administrados vía inhalada con MDI más cámara (4 inhala-ciones cada 10 minutos).

Si es necesario, se puede administrar 0,5-1 ml de salbutamol (5 mg/ml) en nebuli-zación, pudiéndose repetir a los 30-60 minutos. La vía subcutánea se reserva paracasos en que no pueda utilizarse la vía inhalada. La asociación con bromuro de ipra-tropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo.

6.3 Glucagón

Los pacientes que reciben beta-bloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento conadrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estoscasos el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotropa noestá mediada por los receptores beta-adrenérgicos65. También puede plantearse suuso en pacientes cardiópatas en los que la utilización de adrenalina pueda conllevarriesgo.

Se debe administrar una dosis de 1 a 2 mg en adultos (en los niños, de 20 a 30 mi-crogramos por kilogramo hasta un máximo de 1 mg) por vía IV o IM, pudiendo serrepetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15 microgramos/min. Los efec-tos secundarios más frecuentes son las náuseas y vómitos.


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6.4 Atropina y fármacos vasopresores

La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra en dosisde 0,5-1 mg IV en bolo, pudiéndose repetir hasta dosis de 3 mg. En niños, la dosises de 0,02 mg/kg66.

En pacientes con hipotensión refractaria, a pesar de la administración de adrenalinay reposición de volumen, estaría indicado el tratamiento adyuvante con dopamina,dobutamina, noradrenalina o vasopresina67, 68.

6.5 Oxígeno

Se debe administrar oxígeno de forma precoz, manteniendo una Sat O2 >95%. Uti-lizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (FIO250-100%, 10-15 l/min) para evitar elcolapso de la vía aérea.

6.6 Reposición de líquidos

Todos los pacientes con reacción anafiláctica requieren la administración de fluidosde forma precoz69. Esto es debido al incremento de la permeabilidad vascular y lagran extravasación de plasma al espacio intersticial.

Ante la persistencia de hipotensión tras la administración de adrenalina se asumiráque existe una depleción intravascular, debiéndose reponer volumen enérgicamenteantes de repetir la dosis de adrenalina. La solución salina isotónica es de elección alinicio de la reposición.

En niños: administrar SSF en bolo de 20 ml/kg, cada 5-10 minutos hasta normalizarla tensión; sino, utilizar fármacos vasopresores.

En adultos normotensos administrar SSF a razón de 125 ml/h. Si existe hipotensión,ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina: administrar 1-2 litros en la pri-


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mera hora. Emplear coloides en caso de respuesta insuficiente. Utilizar fármacos va-sopresores en caso de que estas medidas sean inefectivas o si la hipotensión es grave.

Debe prestarse especial atención en pacientes cardiópatas o nefrópatas en los quese debe controlar cuidadosamente la respuesta clínica y los signos de sobrecarga devolumen.

6.7 Antihistamínicos (después de la resucitación inicial)

Los antihistamínicos constituyen la segunda línea de tratamiento de una reacción ana-filáctica. Aunque son escasos los datos que demuestren su eficacia en la anafilaxia,son lógicas las razones para su utilización70 (D). Los antihistamínicos (anti-H1) pue-den contribuir a tratar algunas acciones de la histamina en la reacción anafiláctica.No son eficaces en aquellas reacciones debidas a otro tipo de mediadores, pero setrata de un grupo de fármacos de un buen perfil de seguridad. Su utilización aislada,es insuficiente como tratamiento aislado en una anafilaxia.

El único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país es la dexclor-feniramina, equivalente a la clorfeniramina aconsejada en las guías del ámbito an-glosajón. Se puede utilizar tanto por vía subcutánea, como intramuscular ointravenosa, aconsejándose en estos casos la administración lenta. Habitualmente seindica una ampolla (5 mg), y posteriormente cada 6 a 8 horas, hasta una dosis má-xima diaria de 18 mg.

La dosis de dexclorfeniramina (Polaramine®) depende de la edad:

• > 12 años y adultos: 5 mg. (1 ampolla) en inyección IM o IV lenta.

• < 12 años: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis, habitualmente ½ ampolla) en inyección IM o IV lenta.


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6.8 Esteroides (después de la resucitación inicial)

Los corticoesteroides pueden ser útiles para prevenir o acortar reacciones prolonga-das. En el caso de asma asociada, el tratamiento precoz con corticoesteroides es be-neficioso tanto en adultos como en niños. No hay evidencia sobre la dosis óptima dehidrocortisona para tratamiento de anafilaxia71 (D). La utilización de glucocorticoi-des tiene una base empírica en el sentido de que pudieran prevenir la aparición dereacciones bifásicas, que podrían darse hasta en el 20 % de los individuos, si bienno hay evidencias satisfactorias en publicaciones al respecto.

La hidrocortisona tiene el comienzo de acción más rápido que otros corticoides. Lainyección de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tanto por vía intravenosacomo intramuscular, previendo evitar una posible hipotensión posterior inducida.

La dosis de hidrocortisona (IM o IV lenta) para adultos o niños, depende de la edad:

• >12 años y adultos: 200 mg

• <12 años: 10-15 mg/kg/dosis

El glucocorticoide más habitualmente utilizado en nuestro país es la 6-metilpredino-solona. La dosis habitualmente utilizada por vía endovenosa, es de 60–100 mg (am-pollas de 20 ó de 40 mg a disolver en 2 ml de solución), correspondiente a 1–2mg/kg seguidos de 1–2 mg/kg en 24 horas distribuidos en 3 ó 4 dosis/día39, si bienen casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg (ampollas de 250 mg a di-solver en 5 ml de solución). En el caso de instaurar un tratamiento de mantenimiento,la dosis sería de 1–2 mg/kg/día, durante un periodo de 4 días, sin que sea nece-sario hacer una pauta descendente.

En niños, la dosis aconsejada es de 1-2 mg/kg/dosis, seguidos de 1-2 mg/kg en 24horas, distribuidos en 3 ó 4 dosis/día.


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7.Alta de urgencias y seguimiento


7. Alta de urgencias y seguimiento

7.1 Alta hospitalaria

Aquellos pacientes con alta sospecha de reacción anafiláctica deben ser observadosdurante al menos 6 horas tras la resolución de la reacción29, 72, debiendo ser más pro-longado en aquellos pacientes con síntomas refractarios, reacciones graves o afec-tación de la vía aérea, especialmente en las siguientes situaciones29, 30:

• Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas.

• Pacientes que estén en áreas donde el acceso a urgencias es dificultoso.

• Anafilaxia grave de comienzo lento causada por anafilaxia idiopática.

• Reacciones en individuos con asma grave previa, con manifestaciones graves de broncoespasmo.

• Reacciones en las que el contacto con el alérgeno pueda proseguir.

• Reacciones que sucedan a horas avanzadas del día, o en los que no sepueda garantizar un adecuado control en caso de deterioro de la situaciónclínica.

El curso de la anafilaxia puede ser clasificado en unifásico, prolongado o bifásico. Sedesconoce cuál es la incidencia de las reacciones bifásicas, pero puede ser de hastael 20%73.

7.2 Historia detallada de la reacción y control evolutivo

El informe de alta constituye un documento fundamental a través del cual el paciente,su médico de familia o especialista reciben información médica de lo acontecidoentre el enfermo y dicho servicio. Además, es en ese momento cuando el paciente y


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sus familiares pueden ser capaces de dar la información necesaria para descubrir elposible agente etiológico74. En él se hará constar5,75:

• hora en que ocurrió la reacción

• síntomas y signos pormenorizados y secuencia temporal

• constantes (TA, FC, FR, saturación,…)

• exploración física detallada (cutánea, respiratoria, cardiovascular y neuroló-gica)

• detallar todas las causas potenciales más frecuentes (ingestión previa de alimentos, fármacos, contacto con látex o posibles picaduras deinsectos/himenópteros)

• donde ha ocurrido la reacción anafiláctica (domicilio, escuela, calle,...)

• posibles factores coadyuvantes (ejercicio, alcohol, AINES,…)

• tratamiento que ha precisado y respuesta al mismo

• determinación de triptasa sérica (hora de toma de las muestras)

• duración del episodio y tiempo de observación

• gravedad: evaluar según la afectación del estado general, duración de los síntomas y necesidad de tratamiento.

• situación al alta

• recomendaciones al alta:

� acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas

� tratamiento médico con antihistamínicos y corticoide oral durante 3 días

� dispositivo autoinyector de adrenalina (si está indicado)

� evitación, de factores desencadenantes sospechados (alimentos, medicamentos, insectos, etc.)


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� plan para la continuidad asistencial por parte de los profesionales de Atención Primaria.

El tratamiento con antihistamínicos y corticoides al alta se recomienda básicamente paralos síntomas cutáneos76, pero también podría disminuir la probabilidad de una reaccióntardía73, 77.

7.3 Notificación de la reacción (látex, inmunoterapia, fármacos, declaración volun-taria)

Las reacciones adversas causadas por medicamentos (incluyendo agentes para el diag-nóstico, prevención y tratamiento) que incluyan una reacción anafiláctica deben ser co-municados a la Agencia Española del Medicamento, mediante la utilización de la tarjetaamarilla del Sistema Español de Farmacovigilancia (http://www.aemps.es/profHu-mana/farmacovigilancia/ home.htm).

Para obtener información respecto a medidas preventivas o la posibilidad de notificar lasreacciones anafilácticas (látex, inmunoterapia, himenópteros,…) se recomienda consultarlas páginas web de la SEAIC (www.seaic.org) y de la SEICAP (www.seicap.es).

7.4 Prescripción de adrenalina autoinyectable

Se deberá considerar la prescripción de adrenalina autoinyectable en todos los pacien-tes que hayan presentado una anafilaxia (B).

Actualmente en España existen dispositivos de adrenalina autoinyectable en dosis de 0,3mg para adultos y de 0,15 mg para niños (ver apartado 5.1.1). En la Figura 3 se mues-tra como se utiliza el dispositivo autoinyectable de adrenalina.

Los servicios de urgencias deberían, de común acuerdo con su servicio de alergia refe-rencia, indicar pautas de recomendación en el uso del autosinyector de adrenalina al


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alta78.

7.5 Estudio alergológico

Todos los pacientes que hayan sufrido un episodio de anafilaxia deben ser evaluados porun alergólogo de forma preferente, para intentar identificar la causa y diseñar un plan deactuación específico para minimizar el riesgo futuro de presentar otra reacción anafilác-tica (C). Hasta ese momento, debe ser instruido sobre cuáles son los posibles agentes res-ponsables de la anafilaxia y qué debe evitar.

Figura 3. Forma de administración de la adrenalina autoinyectable

� Agarre el autoinyector con la mano domi-nante, con el pulgar al lado de la tapa gris deseguridad.

� Con la otra mano quite la tapa gris de seguri-dad.

� Sujete el autoinyector a una distancia de apro-ximadamente 10 cm de la parte externa delmuslo.

� El extremo negro debe apuntar hacia la parteexterna del muslo.

� Clávelo enérgicamente en la parate externadel muslo de manera que el autoinyector formeun ángulo recto (ángulo de 90º) con el mismo.

� Mantenga el autoinyector en esa posición du-rante 10 segundos. El autoinyector debe reti-rarse y desecharse de forma segura.

� Masajee la zona de la inyección durante 10segundos.


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7.6 Educación del paciente

El paciente deberá ser instruido en identificar los signos/síntomas que sugieren que estáiniciando una anafilaxia para poner en marcha un plan de actuación que consistirá en:

• Informar a un acompañante de la situación (si es posible)

• Plantear si debe administrarse la adrenalina autoinyectable, y si es así, hacerlo inmediatamente

• Llamar el teléfono de emergencias (112) y/o acudir al servicio de urgencias más cercano

Los pacientes deben ser informados y conocer el alérgeno responsable y cómo evitarlo.Se recomienda que los pacientes de riesgo lleven su/s autoinyector/es de adrenalina conellos en cualquier momento. Tanto los pacientes como sus allegados deberían recibir laeducación y entrenamiento en la utilización del autoinyector y deberían practicar con re-gularidad su uso con un dispositivo de entrenamiento apropiado, de modo que ellos sepanqué hacer en situaciones de emergencia79. Cuando ocurra una reacción anafiláctica siem-pre debe acudir a un centro de urgencias médicas, tras la utilización de un autoinyectorde adrenalina.

En todos los casos de pacientes que hayan sufrido una anafilaxia, debe valorarse la ne-cesidad de indicar una placa o brazalete de alerta médica sobre su alergia.

Agradecimientos

Este trabajo se ha desarrollado con el soporte logístico y la financiación de ALK-Abelló S.A.


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