10 Tuberculosis Curso Mir

Captulo X: Infecciones

Curso Intensivo MIR Asturias 1

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1.- TUBERCULOSIS (TBC)

1.1.- ETIOLOGA

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto (2MIR), inmvil (MIR).

El gran contenido en lpidos de su pared celular (MIR), puede

explicar algunas de sus propiedades: cido-alcohol resisten-cia (MIR), lentitud de crecimiento y resistencia a la accin bactericida de los anticuerpos y del complemento. Se man-tienen vivos en el medio intracelular de los macrfagos, gra-cias tambin a dichos lpidos, por lo que pueden persistir la-tentes (MIR).

Son capaces de multiplicarse extracelularmente y de resistir la accin fagocitaria del macrfago (MIR). Su erradicacin de-pende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T4 (helper) (MIR).

La defensa frente a Mycobacterium Tuberculosis depende esencialmente de la inmunidad celular. Las clulas efectoras son los macrfagos (MIR), las clulas NK y los linfocitos. La activacin de la inmunidad celular es llevada a cabo por lin-focitos Th1, que producen interfern gamma (MIR), interleu-kina-2, etc.

MIR 03 (7728): La defensa frente a Mycobacterium tuberculosis depende esencialmente y en ltimo extremo de: 1. Los anticuerpos de la clase Ig G. 2. El interfern alfa. 3. Los leucocitos polinucleares basfilos. 4. Los macrfagos activados por el interfern gamma.* 5. Los leucocitos polimorfonucleares eosinfilos. MIR 06 (8506): Hay un grupo de microorganismos patgenos capaces de multiplicarse extracelularmente; pero que resisten la accin fagocitaria del macrfago por lo que pueden persistir latentes. Su erradicacin depende de la activacin de los macr-fagos por los linfocitos T CD4 (T helper). Cul de los microor-ganismos citados a continuacin pertenece a ese grupo? 1. Staphylococcus aureus. 2. Pseudomonas aeruginosa. 3. Virus de la hepatitis C. 4. Entamoeba histolytica. 5. Mycobacterium tuberculosis.*

A diferencia de los mycoplasmas, no contiene esteroles en la membrana (MIR).

Produce granulomas caseificantes (2MIR), en los tejidos infec-tados y una hipersensibilidad mediada por clulas. Produce lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR).

Su contenido en muramildipptidos explica el efecto modula-dor y potenciador de la respuesta inmune (2MIR) que tiene M. tuberculosis.

RECORDEMOS (UROLOGA) Para el tratamiento del carcinoma vesical in situ se utilizan resecciones endoscpicas transuretrales e inmunoterapia intravesical mediante instilacio-nes endovesicales de BCG (5MIR) (Bacilos de Calmette-Guerin, bacilos M. bovis vivos atenua-dos), que disminuyen el riesgo de recidiva en un 40 45%.

MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que con-sulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor mic-cional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma uro-telial y el estudio anatomo patolgico tras la reseccin transure-tral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser: 1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.* 2. Cistectoma radical. 3. Instilaciones con Mytomicina. 4. Quimioterapia con Cisplatino. 5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante

seis meses.

MIR 11 (9637): El tratamiento de eleccin para el carcinoma in situ de vejiga es: 1. Radioterapia conformada. 2. Radioterapia convencional. 3. Administracin de BCG intravesical.* 4. Quimioterapia sistmica. 5. Quimioterapia local. Para su diagnstico de laboratorio se emplean la tincin de

Ziehl-Neelsen (demostracin de bacilos cido alcohol resis-tentes en el esputo o jugo gstrico que contenga esputo de-glutido), microscopa de fluorescencia tras tincin con aura-mina rodamina, prueba de la niacina (MIR), (la produccin de niacina es caracterstica de M. tuberculosis y ayuda a dis-tinguirlo de M. bovis) y cultivo en medio de Lwenstein.

En medio slido toma un aspecto seco y granular (MIR). No es cromgeno.

MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacte-rium tuberculosis aparece con un aspecto: 1. Mvil. 2. Liso. 3. Metlico. 4. Seco y granular.* 5. Hmedo.

1.2.- EPIDEMIOLOGA A. PREVALENCIA DE INFECCIN Se considera que ms de un tercio de la poblacin mundial,

unos 1.800 millones de personas, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis. Para la OMS, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms importante de nuestro tiempo.

La prevalencia global de la infeccin tuberculosa se sita en Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados Unidos (4 7,5%).

B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tu-

berculosa. En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao. C. MORTALIDAD 2 millones de personas al ao. D. GRUPOS DE RIESGO Es una enfermedad de declaracin obligatoria. En Estados Unidos afecta sobre todo a ancianos pobres y a

enfermos de SIDA. En Europa estamos asistiendo a un repunte de las cifras de

incidencia debido a la llegada de inmigrantes procedentes de zonas de elevada prevalencia.

En Espaa, afecta ms frecuentemente a jvenes (menores de 15 aos), sobre todo varones (70%) y con una mayora de formas pulmonares (86%).

En Espaa, el 8 26,2% de los tuberculosos son enfermos de SIDA, y el 33 75% de los pacientes con SIDA estn infecta-dos por M. tuberculosis.

En Espaa el 16,6% de los tuberculosos son usuarios de drogas por va parenteral y el 50% de los ADVP estn infec-tados por M. tuberculosis (MIR).

El VIH se ha convertido en el principal factor de riesgo para la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clni-ca. En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo pa-ra el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR). La incidencia de tuberculosis en los pacientes con SIDA es 500 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao (mientras que en la poblacin general es del 10% en toda la vida).

El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio en la actualidad en los VIH+ (MIR).



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La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de 12 aos), la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsti-cos de SIDA en pacientes VIH+.

No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobu-linemia (MIR), al contrario de lo que ocurre con neumococo y H. Influenzae.

No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis (MIR).

En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para padecer

tuberculosis es la infeccin por VIH. MIR 90 (2735): Las infecciones bronquiales en la fibrosis qustica son una complicacin habitual. Cul de los siguientes microor-ganismos se asla con MENOR frecuencia en dichas infecciones? 1. Pseudomonas aeruginosa. 2. Pseudomonas cepacia. 3. Haemophilus influenzae. 4. M. tuberculosis.* 5. Staphylococcus aureus. MIR 91 (3029): La produccin disminuida de inmunoglobulinas funcionantes como, por ejemplo, en el mieloma mltiple o la leucemia linfoide crnica, se asocia con frecuencia a la infeccin por cualquiera de los siguientes microorganismos, EXCEPTO: 1. Streptococcus pneumoniae. 2. Mycobacterium tuberculosis.* 3. Haemophilus influenzae. 4. Neisseria meningitidis. 5. Giardia lamblia. MIR 97 (5283): Cul de los siguientes constituye en la actuali-dad, en el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis? 1. Silicosis. 2. Administracin de esteroides. 3. Tratamiento quimioterpico inmunosupresor. 4. Infeccin por el VIH.* 5. Diabetes. MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la epide-mia del SIDA, las infecciones por micobacterias han aumentado sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correc-to? 1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia

produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.* 2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia pro-

duce patologa en nuestro medio, en la actualidad. 3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis

como patgeno ms frecuente. 4. El M. genavense es el patgeno ms importante en la po-

blacin con SIDA. 5. El M. avium intracellulare y el M. tuberculosis, en proporcin

similar, son las micobacterias patgenas ms frecuentes en pacientes con SIDA.

E. INFECCIN

La infeccin suele ser por va inhalatoria (M. tuberculosis) y, muy raramente, por ingestin de leche de vaca conta-minada (M. bovis), hecho infrecuente por la higienizacin de la leche. El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio por va area.

En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, con-

centracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de exposicin. Lo ms frecuente es que se necesiten varios meses de convivencia con un enfermo tuberculoso para que se produzca la transmisin. Uno de los factores prin-cipales en la transmisin de la enfermedad es la convi-vencia de mltiples personas en espacios pequeos y po-bremente ventilados.

La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele ser asinto-mtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %) cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).

El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio

por va area. F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Si bien la primoinfeccin casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir, meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivacin del adulto).

La enfermedad clnica que se produce directamente tras la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es frecuente en los nios de hasta 4 aos de edad.

La mayor parte de las personas infectadas que desarro-llan enfermedad tuberculosa lo hacen durante los dos primeros aos tras la infeccin.

Menos del 15 % de los infectados desarrollan la enferme-dad.

La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los pacientes infectados previamente.

Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de los infectados por M. tuberculosis desarrollan enfermedad tu-berculosa (MIR).

La mayor parte de los pacientes se vuelven no contagian-tes tres semanas despus de comenzar el tratamiento an-tituberculoso.

1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS A. PRIMOINFECCIN Frecuente en nios de hasta 4 aos.

a.- CLNICA: La primoinfeccin tuberculosa suele ser asintomtica, y no

suele ser transmisible. En los pacientes sintomticos, el sndrome ms frecuente

es un proceso neumnico con fiebre y tos no productiva, autolimitado. En ocasiones se acompaa de eritema no-doso.

b.- MTODOS COMPLEMENTARIOS: Mantoux: La hipersensibilidad celular tarda de 2 a 10

semanas en desarrollarse (MIR), despus de ese tiem-po se forman los granulomas y aparece el viraje (con-versin) tuberculnico. La prueba de la tuberculina slo indica que ha habido INFECCIN tuberculosa, no en-fermedad (MIR).

VSG: elevada.



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Formas de presentacin de la primoinfeccin tuberculosa: infiltrado seg-mentario acompaado de adenopatas, derrame pleural tuberculoso y

tuberculosis miliar.

c. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA PRIMOINFECCIN: 1.- Infiltrado lobular o segmentario acompaado de ade-

nopatas hiliares (complejo primario o primoinfeccin en los nios). Los bacilos son fagocitados por los macrfagos y

trasladados a los ganglios linfticos, y si su pro-pagacin no se detiene en ellos, alcanzan la co-rriente sangunea, distribuyndose en todo el or-ganismo. El 95 % de las tuberculosis primarias cu-ran (es frecuente la calcificacin tarda de los gra-nulomas), pero la diseminacin puede producir una tuberculosis miliar. En los nios y en los in-munodeprimidos (por ejemplo VIH), la TBC prima-ria puede progresar rpidamente a enfermedad clnica.

El conjunto de una lesin pulmonar perifrica calci-ficada y un ganglio hiliar calcificado se conoce como complejo de Ghon.

La causa ms frecuente de ndulo pulmonar solita-rio son los granulomas (MIR) (post infeccin tuber-culosa, entre otros).

ad

Primoinfeccin tuberculosa en un nio: infiltrado parenquimatoso en

lbulo medio (flechas) asociado a adenopatas (ad) paratraqueales dere-chas.

2.- Derrame pleural tuberculoso Etiologa: producido por la ruptura de un foco tuber-

culoso pulmonar subpleural en el espacio pleural. Epidemiologa: En Espaa es la tercera causa ms

frecuente de exudado pleural. Es la causa ms fre-cuente de exudado pleural en muchos lugares del mundo (MIR). Suele ser de comienzo brusco y unilate-ral. Ms frecuente en jvenes sin signos de tuberculo-sis pulmonar.

Patogenia: Se cree que se debe a una reaccin de hi-persensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio pleural (MIR).

Clnica: Fiebre, prdida de peso, disnea o dolor tor-cico pleurtico (4MIR).

Radiologa de trax: Derrame pleural, generalmente unilateral y sin lesin pulmonar subpleural (2MIR).

Derrame pleural izquierdo tuberculoso.

Toracocentesis: Exudado donde predominan, primero,

los neutrfilos (2MIR) y, despus, los linfocitos (6MIR). Glucosa baja (MIR) (inferior a 60 mg/dl). pH < 7.2. Los niveles de ADA (adenosn desaminasa) superiores a 40 UI / litro (3MIR) en ausencia de empiema, artritis reumatoide y LED, son casi diagnsticos. Cociente li-sozima pleura / lisozima del plasma superiores a 1,2. Interferon gamma mayor de 140 pg / ml. PCR positi-va para ADN tuberculoso. La presencia de ms de un 5 % de clulas mesoteliales y la eosinofilia van en co-ntra del diagnstico de derrame tuberculoso (MIR).

MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima ade-nosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuerte-mente el diagnstico de: 1. Embolismo pulmonar. 2. Empiema metaneumnico. 3. Tuberculosis pleural.* 4. Hemotrax. 5. Artritis reumatoide. MIR 98 FAMILIA (5446): Varn de 20 aos, sin datos previos de inters, que consulta por cuadro febril y dolor pleurtico intenso. En la radiografa de trax se objetiva derrame pleural unilateral cuyo anli-sis muestra caractersticas de exudado linfocitario. Cul, de los que se relacionan, es el diagnstico ms probable? 1. Neumona por Legionella. 2. Tuberculosis pleural.* 3. Embolia de pulmn. 4. Neumona por citomegalovirus. 5. Absceso de pulmn. MIR 01 (7008): Seale la respuesta verdadera, referido a la pleuritis tuberculosa: 1. La tincin de Ziehl del lquido pleural muestra bacilos cido

alcohol resistentes en ms de la mitad de los casos. 2. Una prueba de Mantoux negativa la excluye, excepto en

pacientes con SIDA. 3. Los derrames muy recientes PUEDEN presentar predominio

de neutrfilos.* 4. Generalmente el lquido tiene caractersticas de trasudado. 5. Es caracterstico del derrame pleural tuberculoso la presen-

cia de clulas mesoteliales en gran nmero. MIR 06 (8329): Un hombre de 32 aos consulta por cuadro, de



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dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado iz-quierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa de trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo. Cul de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural seria ms probable encontrar en caso de tratarse de una tuberculosis pleural? 1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en suero

menor de 0,5. 2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el frotis

directo. 3. Abundantes clulas mesoteliales. 4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml. 5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul /

litro.*

Mantoux: Una tercera parte de los pacientes son Man-toux negativo.

Biopsia pleural: Imprescindible para el diagnstico. Permite demostrar granulomas caseificantes en el 80 % (2MIR). La biopsia pleural con aguja es habitual-mente ms rentable en tuberculosis que en neoplasias pleurales (MIR). La biopsia pleural tiene mayor rentabi-lidad diagnstica que la baciloscopia del lquido pleu-ral (MIR). El cultivo de una muestra obtenida por biop-sia es positivo hasta en el 70% de los casos.

MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con respec-to a la pleuritis tuberculosa es FALSA? 1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de

los casos. 2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido alcohol

resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes. 3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de M.

tuberculosis en casi todos los casos.* 4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente,

sin lesin pulmonar subpleural. 5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes con

exudado pleural linfocitario y un test positivo a la tuberculina deben de ser tratados con tuberculostticos.

MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso, disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural. Cul sera el primer diagnstico? 1. Asbestosis. 2. Tuberculosis pleural.* 3. Sarcoidosis. 4. Angeitis de Churg Strauss. 5. Carcinoma de clulas pequeas.

Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya que suele producirse por un mecanismo de hipersen-sibilidad.

Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR). MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del murmu-llo vesicular en base derecha. La radiografa de trax mostraba un velamiento de la base derecha hasta, ms o menos, la mitad del campo pulmonar. El lquido pleural era amarillo y su anlisis mostr: neutrfilos 20%, linfocitos 51%, macrfagos 1%, prote-nas pleura / protenas suero 0,6. Investigacin de bacilos de Koch negativo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1. Quiste hidatdico. 2. Tuberculosis.* 3. Embolismo pulmonar. 4. Insuficiencia cardaca. 5. Sndrome nefrtico.

MIR 11 (9593): Un hombre de 37 aos acude a urgencias por dolor de caractersticas pleurticas en costado derecho y fiebre vespertina de 38,5 en los ltimos cinco das. Presenta una fre-cuencia respiratoria de 22 r.p.m. y abolicin del murmullo vesi-cular en la zona afecta, no encontrndose otras alteraciones en la exploracin. La radiografa de trax confirma un derrame pleural que ocupa la mitad inferior del hemitrax derecho, con silueta cardaca normal. El electrocardiograma, gasometra, hemograma, bioqumica y coagulacin con dmero D estn en rango normal. La protena C reactiva es de 12.2 mg/dL (lmite normal



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Tuberculosis miliar.

La tuberculosis miliar cursa con fiebre y hepatoesplenomegalia.

Mtodos complementarios:

RADIOLOGA: El patrn radiolgico miliar (infil-trados nodulares difusos) aparece 4 a 6 semanas despus de la clnica (MIR). Est presente en el 75%. (MIR). Predomina en las bases.

Tuberculosis miliar: infiltrados nodulares difusos.

El MANTOUX es negativo en el 50 % (3MIR). La BACILOSCOPIA DE ESPUTO (tincin de Ziehl

del esputo) suele ser negativa (2MIR) hasta en el 80%.

Se encuentran BAAR en orina (por BACILOSCOPIA DE LA ORINA), esputo u otras secreciones en aproximadamente el 50% de los casos (2MIR).

La BIOPSIA HEPTICA es el procedimiento de elec-cin cuando no se encuentran bacilos cido alco-hol resistentes en la orina (MIR).

La BIOPSIA DE MDULA SEA puede proporcionar el diagnstico (MIR).

El CULTIVO DE MDULA SEA es positivo en 2/3 partes de los casos (MIR).

Obtencin de muestras de mdula sea para cultivo.

El hallazgo de tubrculos coroideos (grnulos gri-ses, de un tamao 4 veces menor que la papila) en el FONDO DE OJO es til para el diagnstico. Estos tubrculos coroideos aparecen en el 30% de los casos, y para algunos autores son patogno-mnicos.

La aparicin de tubrculos coroideos en el fondo de ojo es til para el

diagnstico de tuberculosis Miliar. MIR 99 FAMILIA (5975): Una de las siguientes aseveraciones NO es correcta en la tuberculosis miliar. Selela: 1. Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo. 2. La tincin de Ziehl del esputo suele ser negativa. 3. La prueba de la tuberculina es positiva en el 80% de los

casos.* 4. La biopsia de mdula sea PUEDE proporcionar el diagns-

tico. 5. PUEDE presentarse como manifestacin de una infeccin

tuberculosa primaria. MIR 99 FAMILIA (6153): En cul de las siguientes situaciones es ms probable que podamos encontrar una reaccin NEGATIVA a la tuberculina? 1. Nio de 2 aos, inmunocompetente, al que se vacun con

BCG al nacer. 2. Mujer de 25 aos que consulta por esterilidad y a quien se

diagnostica tuberculosis genital. 3. Hombre de 45 aos con lesiones pulmonares cavitarias y

baciloscopia y cultivo positivos para M. tuberculosis. 4. Hombre de 70 aos, tuberculoso antiguo, muy grave, con

un patrn miliar en Rx de trax y con hemocultivo positivo para M. tuberculosis.*

5. Hombre con hematuria, fiebre, orquiepididimitis derecha, dolores clicos ureterales y cultivo positivo par M. tuberculo-sis en orina.

B. ENFERMEDAD TUBERCULOSA Se estima que el 15% de las personas infectadas desarro-

llarn enfermedad activa. Se produce si la primoinfeccin no ha podido ser detenida

(5%) (MIR), (favorecido por inmunosupresin, desnutricin, diabetes, silicosis, alcoholismo y gastrectoma) o por reacti-vacin de bacilos latentes en lesiones primoinfecciosas pre-vias (ms frecuentes en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores) (3MIR).

La forma ms frecuente de tuberculosis en el adulto es la reactivacin tuberculosa. La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los pacientes infectados previamente.

Aparece como enfermedad crnica con febrcula, prdida de peso y sudores nocturnos.

La localizacin ms frecuente de enfermedad tuberculosa es el pulmn (neumona caseosa, derrame pulmonar tuberculoso), pero puede producirse diseminacin extrapulmonar.

La tuberculosis extrapulmonar supone el 15% de los casos de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar es especialmente alta en los pacientes VIH positivos. En el 50 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar, la radio-grafa de trax es normal.



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Las manifestaciones de las distintas localizaciones de la en-fermedad tuberculosa son:

a. TUBERCULOSIS PULMONAR

El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En nuestro me-dio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe descartarse tuberculosis. Tambin presentan esputo no purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele mostrar un infiltrado infraclavicular con broncograma areo y ten-dencia a la cavitacin. La baciloscopia y el cultivo de es-puto suelen ser positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de la tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia la fi-brosis como forma de limitacin y curacin de la enfer-medad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tra-tada es del 60%, y esta se produce como media en 2,5 aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tu-berculosas (MIR), ya curadas.

La mayor parte de las primoinfecciones tuberculosas se curan.

Reactivacin de un foco de primoinfeccin.

Tuberculosis pulmonar. Infiltrados pulmonares en lbulos superiores con

cavitacin.

La tuberculosis pulmonar cursa con tos, esputo no purulento, fiebre,

malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin noctur-na y hemoptisis (si hay cavernas).

Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.

MIR 94 (3855): La tuberculosis pulmonar postprimaria (de rein-feccin) se localiza con ms frecuencia en: 1. Ganglios mediastnicos. 2. Ganglios hiliares. 3. Segmento paracardial de lbulo. 4. Lngula. 5. Segmentos apical y posterior de lbulos superiores.* MIR 00 FAMILIA (6557): Una mujer de 25 aos acude a su con-sulta por tos con expectoracin amarillenta, desde hace varias semanas. Durante los ltimos 3 das el esputo contiene hilillos de sangre. Desde el inicio del cuadro ha presentado malestar general, astenia, sudoracin nocturna y sensacin febril. Refiere ingesta ocasional de alcohol y fuma un paquete de cigarrillos al da, pero niega consumo de drogas por va intravenosa. A la exploracin est delgada y plida, la temperatura es de 37,5C, 90 latidos / minuto, 14 respiraciones / minuto; en el trax se aprecia matidez a la percusin, roncus y respiracin bronquial en el campo pulmonar superior derecho; siendo normal el resto de la exploracin. El diagnstico ms probable es: 1. Neumona neumoccica. 2. Embolismo pulmonar. 3. Neumona por Legionella. 4. Neumona por Rhodococcus equi. 5. Tuberculosis.* MIR 07 (8584): Un paciente de 43 aos acude a urgencias por disnea, tos y fiebre de una semana de evolucin y en la radio-grafa de trax presenta una cavidad de paredes lisas en lbulo superior derecho rodeada por reas de consolidacin alveolar. Cul es la conducta inicial ms correcta? 1. El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibi-

tico y realizar una radiografa de control en un mes. 2. Se debe realizar un estudio de tomografa computarizada

(TC) torcica ante la sospecha de neoplasia pulmonar. 3. El paciente puede ser bacilfero y se debe realizar un anli-

sis del esputo.* 4. Se debe obtener un diagnstico citolgico mediante bron-

coscopia o puncin percutnea. 5. Se debe completar el estudio con una resonancia magntica

con gadolinio.



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MIR 07 (8668): Un funcionario de prisiones previamente sano, no fumador, de 35 aos, con tos y expectoracin mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con una radiografa reciente que muestra un infiltrado cavitado en lbulo superior derecho. Est eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno. El examen fsico es normal. Lo ms adecuado ser ahora: 1. Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para

baciloscopia y cultivo, solicitar mantoux y anlisis de sangre, incluyendo transaminasas, y serologa de VIH, y aislarle en domicilio hasta tener los resultados.*

2. Avisar a epidemiologa de la comunidad autnoma para que inicie el protocolo de estudio y tratamiento de los con-tactos.

3. Remitirle a urgencias del hospital para estudio y tratamiento antituberculoso, durante 2-3 semanas, o hasta que la baci-loscopia sea negativa.

4. Comenzar tratamiento antituberculoso mientras esperamos las baciloscopias de esputo.

5. Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacu-nado de la tuberculosis y por ello el mantoux no es valora-ble.

b. ADENITIS TUBERCULOSA

La localizacin ms frecuente de la tuberculosis ex-trapulmonar son los ganglios linfticos.

Se localizan fundamentalmente a nivel cervical y su-praclavicular.

Adenitis cervical crnica, de consistencia gomosa. Suelen ser ganglios poco dolorosos.

En los nios de < 5 aos de edad suele estar produ-cida por M. scrofulaceum (escrfula) y M. avium in-tracellulare (Harrison).

Antes de generalizarse la pasteurizacin de la leche de vaca, esta infeccin era provocada por M. bovis, que produca un foco primario amigdalino con su correspondiente adenopata en los ganglios regiona-les. Actualmente la mayor parte son manifestaciones postprimarias de una infeccin por M. tuberculosis (Farreras).

Se diagnostica mediante PAAF y/o biopsia quirrgi-ca.

Con frecuencia la respuesta al tratamiento mdico es escasa y se requiere tratamiento quirrgico (preferi-blemente antes de que se produzcan las fstulas).

La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los

ganglios linfticos.

Ganglios cervicales tuberculosos ulcerados

Escrfula tuberculosa.

c. LARINGITIS TUBERCULOSA

Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy contagiosa. Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de una sola cuerda vocal, MIR) y forma ulceroinfiltrante (en la que hay que hacer diagnstico diferencial con el cn-cer de laringe que, en general, es menos doloroso).

Monocorditis tuberculosa.

d. TUBERCULOSIS SEA

Supone el 10% de los casos de tuberculosis extra-pulmonar. La creciente inmigracin desde pases en desarrollo es la causa del aumento de la tuberculosis extrapulmonar en nuestro medio (MIR).

La afectacin esqueltica tuberculosa ms grave es la de la columna vertebral (enfermedad de Pott). La tuberculosis vertebral se origina en el hueso esponjo-so del cuerpo vertebral (MIR), bien por diseminacin hematgena o por extensin desde ganglios para-vertebrales adyacentes. Segn la edad se afecta una u otra regin anatmica: en nios la columna dorsal (MIR) superior, y en adultos la columna dorsal inferior y lumbar alta. La deformidad del raquis ms frecuen-te en la enfermedad de Pott es el aumento de la cifo-sis (2MIR). Puede complicarse con compresin del ca-nal medular y paraparesias o paraplejia de las ex-tremidades inferiores (MIR), absceso del psoas y fstu-la en la regin de los adductores (MIR).

La tuberculosis tambin puede afectar a articulacio-nes como la cadera y la rodilla, llevando inexora-blemente a la destruccin de la articulacin si no se tratan y curan. La localizacin ms frecuente de la ar-tritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.

Cifosis angular

La deformidad ms frecuente del Pott es el aumento de la cifosis.



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La enfermedad de Pott puede complicarse con absceso en el psoas y

fstula en la regin de los adductores. MIR 06 (8471): Un nio de 8 aos inmigrante de un pas africa-no presenta una gibosidad angulada a nivel torcico con para-paresias en miembros inferiores. En la Rx lateral de columna se observa una cifosis angular intensa, destruccin del cuerpo ver-tebral T8 T9, en RMN una estrechez del canal torcico y com-presin medular. La etiologa ms frecuente: 1. Cifosis congnita. 2. Tuberculosis vertebral.* 3. Tumor de Ewing. 4. Infeccin pigena. 5. Fractura antigua.

e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele aparecer 20 a 30 aos despus de la primoinfeccin. Su-pone el 15% de todas las formas extrapulmonares. La tu-berculosis gnito-urinaria suele responder bien al trata-miento mdico. Riones:

La afectacin renal es hematgena (MIR). Urografa: cavitaciones en los riones, calcifica-

ciones intrarrenales y clices distorsionados (MIR) (la evidencia urogrfica de un cliz excluido es muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El ri-n mastic (MIR), es un rin retrado, con c-lices excluidos en la urografa y calcificado.

Puede complicarse con amiloidosis renal secun-daria (MIR).

La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen cavita-ciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsiona-

dos. MIR 92 (3292): Cul de las siguientes enfermedades NO suele dar lugar en su evolucin a una forma secundaria de Amiloido-sis renal? 1. Mieloma mltiple. 2. Artritis reumatoide. 3. Lupus eritematoso diseminado.* 4. Osteomielitis. 5. Tuberculosis.

Urteres: Estenosis ureterales. En el tracto excretor urinario el proceso tubercu-

loso afecta fundamentalmente a la unin urtero-vesical (MIR).

Urter en palo de golf.

Vejiga: La afectacin vesical es secundaria a la renal

(MIR). La tuberculosis vesical da lugar a una vejiga de

pequea capacidad (microvejiga o vejiga trigo-nal, MIR), debido a la retraccin a expensas del detrusor, con relativa integridad del trgono, aunque a veces, ste tambin participa en el proceso.

La manifestacin clnica ms frecuente de la tu-berculosis urinaria es la cistitis tuberculosa con piuria y cultivos negativos (3MIR), o hematuria sin proteinuria.

En la TBC genitourinaria, la orina es persistente-mente cida (3MIR).

La manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria es el

sndrome cisttico con orina asptica pirica. MIR 94 (3686): Cul es la manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria? 1. Hematuria macroscpica. 2. Clico nefrtico. 3. Sndrome cisttico con orina asptica pirica.* 4. Epididimitis. 5. Sntomas constitucionales. MIR 96 FAMILIA (4517): Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis reno-uretrales breves, piuria estril, orina pH cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negati-va y epiddimos indurados. En qu enfermedad debemos pen-sar primero? 1. Sarcoidosis. 2. Carcinoma vesical. 3. Carcinoma renal. 4. TBC urogenital.* 5. Pielonefritis crnica por Ps. aeruginosa.



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MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta por dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria. En el anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con cultivos repetidamente negativos. Cul sera la primera posibilidad diagnstica, de entre las siguientes? 1. Pielonefritis aguda. 2. Sndrome nefrtico. 3. Tuberculosis genitourinaria.* 4. Prostatitis aguda. 5. Carcinoma renal de clulas claras. MIR 10 (9399): Cul sera el diagnstico ms probable de un paciente de 35 aos de edad que desde hace varias semanas presenta algn episodio aislado de hematuria leve, dolor en flanco de tipo clico, polaquiuria y en el anlisis de orina apare-ce piuria cida con urocultivo negativo? 1. Clico renal. 2. Tumor vesical. 3. Prostatitis aguda. 4. Tuberculosis urogenital.* 5. Tumor del tracto urinario superior.

Aparato genital femenino:

Se produce generalmente por diseminacin hematgena (2MIR).

Puede cursar con radiografa de trax normal (MIR).

La porcin del tracto genital que con mayor fre-cuencia se afecta en la tuberculosis son las trom-pas (2MIR) (salpingitis).

El mtodo diagnstico ms adecuado para la tu-berculosis genital femenina es el microlegrado uterino (MIR).

Es causa frecuente de esterilidad en la mujer (MIR). Tambin produce alteraciones menstrua-les y dolor plvico.

La porcin del tracto genital femenino que se afecta con ms frecuencia

en la tuberculosis son las trompas.

REGLA NEMOTCNICA: La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la TUBrica.

MIR 90 (2725): La porcin del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es: 1. El cuello uterino. 2. El endometrio. 3. Las trompas.* 4. Los ovarios. 5. La vagina. MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor fre-cuencia se afecta en la tuberculosis genital es: 1. El ovario. 2. La trompa.* 3. El endometrio. 4. El crvix. 5. La vulva.

MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la tuber-culosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una. Selela: 1. Se produce generalmente a travs de diseminacin hemat-

gena. 2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con tuber-

culostticos que la pulmonar.* 3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado

uterino. 4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer. 5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal. MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos tuberculosos al aparato genital es la: 1. Ascendente. 2. Linftica. 3. Propagacin directa de la vscera vecina. 4. Hematgena.* 5. Diseminacin peritoneal.

Aparato genital masculino: prostatitis y epididimitis.

Prostatitis y epididimitis tuberculosa.

f. MENINIGITIS TUBERCULOSA

Es ms frecuente en nios (MIR) y adultos VIH+ (MIR). Los sntomas ms frecuentes son fiebre, cefalea, y

confusin (4MIR). Tambin son relativamente fre-cuentes la paresia de pares craneales (3MIR).

Es frecuente que se produzca un exudado que inter-fiere en el flujo normal de LCR lo que provoca una hidrocefalia comunicante (que aparece en el TAC como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de densidad de las cisternas basales, MIR).

El tratamiento se debe hacer con 4 frmacos (RIPE) durante 12 meses.

Quedan secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados.

Mortalidad del 10 30%.

Rigidez de nuca (signo de Brudzinski).

La prueba de laboratorio ms importante para diag-

nosticar meningitis tuberculosa es el anlisis y cultivo del LCR obtenido por puncin lumbar. LCR con au-mento de protenas (entre 100 a 800 mg/dL, 6MIR), glucosa disminuida (inferior a 40 mg / dl, 6MIR), lin-focitosis (6MIR) (en las meningitis bacterianas con-vencionales el aumento de celularidad es a expensas de los leucocitos polimorfonucleares, en lugar de lin-focitos mononucleares) y ADA aumentada. Slo en el 20% de los casos la tincin de Ziehl-Neelsen muestra la presencia de BAAR, por lo que sta suele ser nega-tiva (3MIR).



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MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, es trado al Hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas se aade cefalea y alteracin progresiva del nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una conden-sacin basal derecha junto con grandes adenopatas paratra-queales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas / mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47 g / l. Cul considera el agente etiolgico ms probable? 1. Streptococcus pneumoniae. 2. Crytococcus neoformans. 3. Toxoplasma gondii. 4. Mycobacterium tuberculosis.* 5. Listeria monocytogenes. MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus anteceden-tes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido trata-miento de forma irregular en los ltimos 3 aos. Desde hace 6 meses est tomando mesalazina y 15 mg de prednisona / da. La exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo discreto signos de irritacin menngea. El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con una frmula normal. La bioqumica ele-mental es normal. La Rx de trax no presenta alteraciones signi-ficativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR con protenas de 560 mg / dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas / mL (85% clulas mononucleares). La tincin de Gram y de Ziehl-Neelsen en LCR son negativas. Cul es la actitud ms correcta? 1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la

dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo qui-mioprofilaxis con isoniacida.

2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastroin-testinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que cubra grmenes Gram (-) y anaerobios.

3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta anti-gua. Actualmente se utilizan 4 frmacos)

4. Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento emprico inmediato con aciclovir.

5. Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con culti-vo de Lwenstein.

MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta cefa-lea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas. En la exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra un aumento de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas (80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas 200 mg / dL. La tincin de Gram no muestra grmenes y el Zhiel es negativo. Cul es su diagnstico? 1. Meningitis meningoccica. 2. Meningitis neumoccica. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Meningoencefalitis herptica. 5. Meningitis por Criptococo. Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan hacia la meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas conven-cionales por meningococo o neumococo presentan un periodo de incu-bacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son signos tambin fre-cuentes en las formas tuberculosas la paresia de los pares craneales (en particular de los nervios oculares) y la afectacin de las arterias cerebra-les as como la hidrocefalia (que en este caso se objetiva mediante el aumento de densidad de las cisternas basales en el TAC).

MIR 05 (8152): Una mujer de 60 aos consulta por presentar durante las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina, cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado confu-sin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia del VI par derecho. La placa de trax muestra un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemogra-ma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en el LCR: presin de apertura 170 mmHg, protenas 140 mg / dL, glucosa 42 mg / dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de gram, de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 1. Meningitis bacteriana. 2. Meningitis vrica. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Encefalitis herptica. 5. Metstasis al SNC. MIR 06 (8464): Un nio de 16 meses de edad es trado a Ur-gencias por fiebre, irritabilidad y vmitos de 1 semana de evolu-cin. En la exploracin fsica se observa anisocoria y parlisis del III par craneal derecho. El TAC craneal sin contraste muestra dilatacin tetraventricular sin lesiones ocupantes de espacio. A la puncin lumbar se obtiene un LCR de aspecto claro con: leucoci-tos 430 / mm3 (80% de linfocitos); protenas 2300 mg / dL y glucosa 23 mg / dL. La glucemia es de 96 mg / dL. El diagnsti-co ms probable es: 1. Meningitis tuberculosa.* 2. Meningitis por enterovirus (Nota: no hay afectacin de pares

craneales ni hidrocefalia). 3. Absceso cerebral. 4. Aneurisma de la arteria basilar. 5. Astrocitoma de tronco del encfalo. MIR 11 (9669): Ante un nio de 7 meses con fiebre e irritabili-dad, fontanela abombada y un estudio de lquido cefalorraqu-deo con 110 clulas/mm3 (75% linfocitos), protenas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia srica 89 mg/dl), cul es la sospe-cha diagnstica ms razonable?: 1. Meningitis vrica. 2. Meningitis bacteriana. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Sndrome mononuclesico. 5. Sndrome de Guillain Barr.

Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al derra-

me pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa baja).



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Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.

Tuberculoma cerebral. Los tuberculomas (una o ms lesiones ocupantes

de espacio) son bastante raros. Pueden producir sntomas focales.

Resonancia magntica cerebral: cortes axiales potenciados en T1 tras la

administracin de Gadolinio iv. Varn de 22 aos VIH () con TBC pulmo-nar cuyo tratamiento no cumpla, desorientacin y crisis convulsivas. Se aprecian varias lesiones nodulares con captacin anular (flechas) corres-

pondientes a tuberculomas. Existe realce menngeo (puntas de flecha) indicativo de afectacin menngea por la tuberculosis.

(Nota: los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos; el diagnstico se estableci por el contexto clnico y se confirm con la mejora clnica y radiolgica tras el tratamiento adecuado; lesiones en anillo como stas pueden deberse a otras causas infecciosas, metstasis, linfoma en VIH (+), etc...)

g. UVETIS. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA.

Coriorretinitis tuberculosa.

h. PERICARDITIS TUBERCULOSA Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tra-tamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.

La pericarditis tuberculosa puede complicarse con pericarditis constrictiva

y taponamiento pericrdico. i. PERITONITIS TUBERCULOSA

El Mycobacterium tuberculosis puede causar peritonitis crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de exudado, es rico en protenas y leucocitos (sobre todo lin-focitos).



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Peritonitis tuberculosa.

Enfermedad tuberculosa heptica.

j. ILETIS TUBERCULOSA

La localizacin ms frecuente es la afectacin del leon terminal y del ciego. Diarrea y fstulas anales.

Enfermedad tuberculosa intestinal.

k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.

Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afec-ta a la corteza y a la mdula suprarrenal por disemina-cin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen es-tar aumentadas de tamao, si bien en los casos de larga evolucin, su tamao es normal o reducido (MIR). La pre-sencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis (MIR).

Enfermedad tuberculosa de las glndulas suprarrenales. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis.

MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 aos con historia de 3 meses de evolucin de cansancio progresivo, adelgazamiento, diarrea episdica y febrcula. T.A. 100 / 60 mmHg, P.A. 98 lpm, Mantoux +++. Rx trax: infiltrado en segmento posterior de lbulo superior derecho. Inicia tratamiento tuberculosttico con 3 drogas (hidrazida, rifampicina y etambutol). Tras dos semanas de trata-miento, el paciente refiere aumento del cansancio, mayor frecuencia de las diarreas y, adems, vmitos frecuentes. T.A. 90 / 60 en dec-bito, 70 / 50 en bipedestacin. P.A. 110 lpm mollis et parvus. Niega fiebre y sntomas respiratorios. Cul de las siguientes cir-cunstancias es, con ms probabilidad, la causa del cuadro actual? 1. Error en el diagnstico inicial. 2. Generalizacin del foco pulmonar inicial. 3. Desarrollo de hepatitis txica por hidracidas. 4. Desarrollo de una colitis seudomembranosa. 5. Presencia de insuficiencia suprarrenal desenmascarada por

rifampicina.* Nota: la rifampicina, al ser inductor de las enzimas microsomales hepticas, acelera el metabolismo de los corticoides, incrementando la sintomatologa de insuficiencia suprarrenal de la paciente. Las dos causas ms frecuentes de enfermedad de Addison son la des-truccin autoinmune y la destruccin tuberculosa de las suprarrena-les. MIR 00 (6973): Un paciente de 48 aos acude a Urgencias por presentar desde dos das antes un sndrome febril con gran astenia. Entre sus antecedentes personales destaca haber padecido tubercu-losis en la infancia que fue tratada durante un ao. En la explora-cin fsica nos encontramos signos de deshidratacin, tensin arte-rial de 90 / 55 mmHg e hiperpigmentacin cutneo-mucosa. Qu actitud teraputica, entre las siguientes, le parece ms adecuada para adoptar en el servicio de Urgencias? 1. Dopamina a dosis presoras. 2. Tuberculostticos. 3. Mientras se esperan los resultados de los anlisis solicitados de

bioqumica urgente, dar un antipirtico. 4. Suero salino y glucosado y 100 mg. de hidrocortisona i.v.*

(Nota: insuficiencia corticosuprarrenal aguda o crisis Addiso-niana)

5. Suero glucosado, Dexametasona e Isoniacida. MIR 02 (7307): Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmenta-cin cutnea, tensin arterial de 70 / 50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 mEq / l (bajo) y un potasio de 5,8 mEq / l (alto), una hemoglobina de 10,2 g / l (baja) con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4500 / mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g / dL (rango normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para establecer el diagnstico? 1. Niveles de cortisol en orina de 24 horas. 2. Cortisol a las 21 horas. 3. Anticuerpos anti-suprarrenal. 4. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de ACTH.*

(Nota: insuficiencia suprarrenal de probable origen tuberculoso. La ACTH no conseguir elevar el cortisol por encima de 18 g / dL)

5. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de dexameta-sona.



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MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison, indique la respuesta correcta: 1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se asocia

sistemticamente a anemia perniciosa. 2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento

de las glndulas adrenales. 3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de

enfermedad de Addison. 4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales

es sugestivo de tuberculosis.* 5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas

suprarrenales es una situacin frecuente.

l. TUBERCULOSIS CUTNEA

Lupus vulgar. Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas erite-

matosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente en la cara anterior de la pierna. Puede afectar a la cara (MIR). Es una paniculitis septal (2MIR), que puede asociar-se a diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis (MIR), sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonoco-cia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales, sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR).

Eritema indurado de Bazin. Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba aso-

ciada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito tambin en pacientes no tuberculosos.

Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y en invierno.

Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar (MIR). Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de

color rojo, en las extremidades inferiores (similares al eritema nodoso) (MIR).

Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan con pocas de mejora y empeoramiento y, a veces, se ulceran (MIR).

REPASO:

Eritema Paniculitis Nodoso Septal (2MIR).

Indurado de Bazin Lobulillar (MIR).

MIR 98 FAMILIA (5571): Enferma de 52 aos a la que, desde hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares que evolu-cionan, con pocas de mejora y empeoramiento y que a veces se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se demuestra la existencia de una paniculitis lobulillar. Cul sera su diagnsti-co? 1. Panarteritis nudosa. 2. Eritema indurado de Bazin.* 3. Eritema nudoso. 4. Poliangeitis microscpica. 5. Esclerodermia.

m. SILICOTUBERCULOSIS Los pacientes con silicosis tienen un riesgo mayor de in-feccin por: Mycobacterium tuberculosis (2MIR). Los silicticos Mantoux + son candidatos a profilaxis con isoniacida (MIR) (en el Harrison se dice que son candida-tos a tratamiento, no a profilaxis). La silicotuberculosis se debe tratar con 4 frmacos (RIPE), con una pauta de 9 meses.

MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto riesgo de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos. Por cul? 1. Haemophilus influenzae. 2. Actinomices. 3. Mycobacterium Tuberculosis.* 4. Pseudomonas aeruginosa. 5. Pneumocystis carinii.

Silicotuberculosis. Las dos enfermedades afectan predominantemente los

lbulos superiores del pulmn.

n. TUBERCULOSIS Y SIDA En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo pa-

ra el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR).

En todo el mundo, aproximadamente un tercio de las muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tubercu-losis.

En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre los enfer-mos de SIDA es del 33 75%.

En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA ms fre-cuente es la tuberculosis (34,4% frente al 16,1% de las neumonas por P.carinii y 9,5% de las candidiasis esof-gicas).

El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms fre-cuencia produce patologa en nuestro medio, en la actua-lidad entre los enfermos VIH+ (MIR).

Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por M. tuberculosis [PPD (+)] y luego por VIH, que no reciben profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tubercu-losa (MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa anual es del 7 10%.

La enfermedad suele ser por la reactivacin (2MIR) de un foco tuberculoso antiguo.

La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se caracte-riza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar (3MIR, 40 74%, sobre todo adenitis tuberculosa) y di-seminada (MIR). Nota: Hay grandes variaciones en los % segn los distintos autores, en el Harrison se citan que el 60 80% desarrolla TBC pulmonar y el 30 60% TBC extrapulmonar.

La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportunistas definitorias de SIDA (MIR). Para muchos pa-cientes infectados por VIH la tuberculosis es la primera manifestacin de SIDA. Nota: la mediana de presentacin de la TBC en los pacientes VIH+ es de 326 CD4 / mi-croL.

Son criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH + la tuberculosis pulmonar, la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR).

El 50 % de los enfermos de SIDA tienen una infeccin di-seminada por M. avium intracellulare.

La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos negativos (3MIR), hasta el 75% en tuberculosis ex-trapulmonar.

La baciloscopia de esputo es negativa hasta en el 40% de los pacientes con TBC pulmonar VIH+.

En los portadores del VIH se recomienda la realizacin anual de un PPD (MIR), para detectar la infeccin y poder instaurar una pauta de quimioprofilaxis con el fin de evi-



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tar la aparicin de la enfermedad. Las pautas de quimio-profilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida + piridoxina, 2MIR).

Para el tratamiento se recomienda la pauta de 9 meses (2MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses + R-I 7 meses). No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH sigan regmenes de tratamiento cortos (2MIR).

En pacientes con SIDA tratados con inhibidores de la pro-teasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina, por existencia de interacciones medicamentosas. La ri-fampicina es un potente inductor de las enzimas del cito-cromo P450, y su administracin abrevia la semivida de muchos frmacos, entre ellos los inhibidores de la pro-teasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se acon-seja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo en pacientes que toman ritonavir, donde la rifabutina tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad).

La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los pacientes sin infeccin VIH (MIR).

En ocasiones aparecen reacciones paradjicas en pa-cientes con SIDA tratados con pautas antirretrovirales muy activas, con exacerbacin de los sntomas, signos, datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.

Las pautas de quimioprofilaxis y de tratamiento de la tuberculosis en

pacientes con SIDA son ms largas (12 y 9 meses, respectivamente). MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio dia-gnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo de riesgo e infectado por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH)? 1. Tuberculosis diseminada.* 2. Muguet. 3. Endocarditis bacteriana. 4. Salmonelosis intestinal. 5. Absceso cerebral polimicrobiano. MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de evolu-cin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis por una tincin de Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es normal y la reaccin a la tuberculina (). Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es FALSA? 1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos

infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y no reciben profilaxis con isoniazida.

2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportu-nistas definitorias de SIDA.

3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos negativos.

4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de 12 meses en los pacientes VIH (+).*

5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un foco tuberculoso antiguo.

MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en un pa-ciente con SIDA, seale lo que es cierto: 1. El Mantoux es SIEMPRE negativo. 2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx tpicos. 3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad laten-

te.* 4. No son tiles los tratamientos habituales. 5. SIEMPRE recidivan.

MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por VIH, se presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, apor-tando la siguiente analtica: linfocitos CD4: 123 clulas / L; carga viral: 50.000 copias / mL (mediante reaccin en cadena de la poli-merasa, PCR). Cul de las siguientes actitudes NO es correcta? 1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de la trans-

criptasa inversa y un inhibidor de la proteasa. 2. Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocistis carinii. 3. Realizar un Mantoux. 4. Iniciar tratamiento con zidovudina y segn la respuesta, decidir

la ampliacin o no del tratamiento.* 5. Estabilizar al paciente con una pauta de tratamiento y revisarlo

en consulta aproximadamente cada tres meses. MIR 00 FAMILIA (6554): Seale la respuesta correcta en cuanto a la tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH: 1. En nuestro medio se asocia SIEMPRE a deplecin importante de

linfocitos CD4+ (50 CD4 / mm3). 3. Elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar y diseminada.* 4. Escaso rendimiento de los mtodos microbiolgicos de dia-

gnstico. 5. Mala respuesta al tratamiento antituberculoso. MIR 05 (8151): Hombre de 35 aos, con antecedentes de infeccin por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos y esputos manchados de sangre de varias semanas de evolucin. En una determinacin reciente, la cifra de linfocitos CD4 era de 166 cel. / L. La placa de trax muestra un infiltrado en el LID y en la tincin de esputo se observan bacilos cido alcohol resistentes. Al valorar este paciente, cul de las siguientes le parece correcta? 1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa tratamien-

to con 4 drogas antituberculosas independientemente de la in-cidencia de resistencias a isoniacida en la comunidad.

2. La eleccin del tratamiento antirretroviral no afecta al trata-miento antituberculoso.

3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la infec-cin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC).

4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias para iniciar tratamiento.

5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida con algu-na afectacin extrapulmonar.*

MIR 09 (9180): Las enfermedades definitorias de SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) se suelen presentar cuando los linfoci-tos CD4+ bajan por debajo de 200 cels/l. Sin embargo, una de las que a continuacin se mencionan, se presenta en muchas ocasiones con ms de 300 CD4: 1. Encefalitis por toxoplasma. 2. Retinitis por citomegalovirus. 3. Neumona por pneumocistis. 4. Tuberculosis pulmonar.* 5. Meningitis por cryptococo. MIR 11 (9643): En la relacin con las pautas de tratamiento de la Tuberculosis en pacientes con Infeccin por el Virus de la Inmunode-ficiencia Humana (VIH), cal de las siguientes respuestas es la correcta?: 1. Son ms prolongadas que en los pacientes sin VIH.* 2. Deben incluir ms frmacos que en los pacientes sin VIH. 3. Son las mismas que en los pacientes sin VIH. 4. No presentan interacciones farmacolgicas con los antirretrovi-

rales. 5. El tratamiento debe ser indefinido.



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REPASO: TUBERCULOSIS

Coriorretinitis tuberculosa

Meningitis tuberculosa

Proteinas ADA

Linfocitosis Glucosa

Pericarditis tuberculosa

Tuberculosis renal -Rin mastic.

Tuberculosis suprarrenal

Enfermedad de Pott

VIH

Tuberculosis vesical -Ureter en palo de golf. -Vejiga trigonal.

Orquiepidimitis tuberculosa

Iletis y peritonitis tuberculosa

Hepatitis tuberculosa

Laringitis tuberculosa

Mastitis tuberculosa

Tuberculosis tubrica -Esterilidad.

95% curacin

5% enfermedad

Enfermedad cavitaria

Tuberculosis miliar

Silicotuberculosis

Enfermedad cavitaria progresiva

Primoinfeccin a- Asintomtica. b- Infiltrados + adenopatas hiliares. c- Tuberculosis miliar. d- Derrame tuberculoso.

La fuente + importante de contagio es el enfermo

tuberculoso.



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1.4.- MTODOS COMPLEMENTARIOS El diagnstico de seguridad se hace por cultivo (MIR), de M. tuberculosis. En la prctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (MIR), si se acompaa de clnica y/o radiologa sugestiva de tuberculo-sis.

REPASO: DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

De certeza Cultivo: identificacin de M. tuberculosis (MIR).

De probabilidad Visualizacin de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo) (MIR).

Clnica Sntomas locales: tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico y disnea (MIR). Sintomas generales: fiebre o febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso, sudo-racin (MIR).

Radiologa Cualquier lesin radiolgica pulmonar es compatible con tuberculosis.

Bacteriologa Baciloscopia: visualizacin de BAAR en microscopia directa de 3 esputos u otra muestra. Cultivo: identificacin de M. tuberculosis.

A. RADIOGRAFA DE TRAX La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para de-

tectar la tuberculosis pulmonar, pero por su inespecificidad debe completarse siempre con otros mtodos de diagnsti-co (bacteriologa de esputo, etc.)

Ningn patrn radiolgico es patognomnico.

Enfermedad tuberculosa: Extensas reas de infiltrado (flechas) en ambos campos pulmonares, sobre todo el derecho, localizadas en su mayora en los lbulos superiores y que presentan pequeas reas de cavitacin en su interior. Callo de fractura en tercio medio de la clavcula derecha (punta

de flecha).

Enfermedad tuberculosa pulmonar: Infiltrado parenquimatoso en el

lbulo superior derecho con prdida de volumen asociado (obsrvese que el hilio derecho est traccionado hacia arriba) y presencia de una cavita-

cin a dicho nivel.

TC del mismo paciente mostrando los mismos hallazgos: infitrado paren-quimatoso en el lbulo superior derecho con presencia de una cavitacin

(flechas).

La radiografa de trax es muy sensible para detectar TBC. Una prueba es muy sensible cuando aplicada a una pobla-cin de enfermos tiene pocos falsos negativos (MIR). Es pre-ciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuen-cias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser impor-tantes (MIR). Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es negativo (2MIR) (para excluir la enferme-dad). Para realizar un cribado en su primera fase suele se-leccionarse una prueba muy sensible (MIR).

La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuber-

culosis pulmonar.

MIR 98 FAMILIA (5624): Estamos probando una nueva prueba diagnstica de tuberculosis. Si la aplicamos a 100 tuberculosos conocidos y es negativa en tres de ellos, podemos decir que: 1. Su valor predictivo negativo es de 0.97. 2. La especificidad de la prueba es de 0.97. 3. La sensibilidad de la prueba es de 0.97.* 4. Tiene un 3% de falsos positivos. 5. Es una buena prueba. MIR 00 (6929): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin con las pruebas diagnsticas? 1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las con-

secuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser importantes.

2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas.

3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe enfermedad.

4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.

5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*

MIR 02 (7447): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin con la evaluacin de pruebas diagnsticas? 1. La reproducibilidad intraobservador es el grado de coinci-

dencia que mantiene un observador consigo mismo al valo-rar la misma muestra.

2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica adicio-nal para resolver las discrepancias observadas entre una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.

3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.

4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*

5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas dia-gnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto dentro de la historia natural de la enfermedad.



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MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin de una prueba diagnstica? 1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una

comparacin independiente y enmascarada con un patrn de referencia.

2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la prue-ba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes.

3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el patrn de referencia con independencia del resultado de la prueba diagnstica.

4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta, un resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.*

5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonable-mente asequible en su medio.

MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele priorizar? 1. Que sea muy sensible.* 2. Que sea muy especfico. 3. Que sea aplicable a muchas personas. 4. Que sea barato. 5. Alto valor informativo. La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis.

Una prueba es muy especfica cuando aplicada a una po-blacin de sanos tiene pocos falsos positivos (MIR). Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe en-fermedad (MIR). Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio (2MIR).

MIR 98 FAMILIA (5627): Decimos que una prueba diagnstica es muy especfica cuando: 1. Aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos

negativos. 2. Cuando un resultado negativo es poco probable que co-

rresponda a un enfermo. 3. Aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos positi-

vos.* 4. Tiene una alta sensibilidad diagnstica. 5. Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas

muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR). Para descartar un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR). Para descartar enfermedad tuberculosa en un paciente Mantoux + se recomienda la radiografa de trax.

MIR 98 (5879): Seale cul de las siguientes afirmaciones es correcta: 1. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una

prueba de alta sensibilidad aunque tenga una especificidad menor.

2. Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy espec-fica.*

3. El poder predictivo de una prueba depende de la sensibili-dad y especificidad de la misma, y es independiente de la prevalencia de la enfermedad.

4. La sensibilidad de una prueba en una poblacin depende sobre todo de la prevalencia de la enfermedad estudiada, ms que de las caractersticas de la prueba en s.

5. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una prueba de alta especificidad aunque tenga sensibilidad me-nor.

Existen 5 formas de presentacin de la PRIMOINFECCIN

TUBERCULOSA: Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adeno-

patas hiliares (MIR) (complejo primario). Complejo de Ghon en primoinfeccin curada.

Linfadenopata hiliar (en portadores VIH) (MIR).

Infiltrado parenquimatoso no ulcerado. Derrame pleural tuberculoso (MIR). Tuberculosis miliar (2MIR).

En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores (4MIR).

B. TEST DE LA TUBERCULINA O INTRADEMORREACCIN DE MANTOUX:

a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA: La bsqueda activa de personas infectadas no se realiza de manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconse-ja en: Personas con signos o sntomas indicativos de enfermedad

tuberculosa (MIR). Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospe-

chosos de padecer tuberculosis (3MIR). Personas con radiografa de trax anormal compatible

con tuberculosis antigua. Personas con factores de riesgo para la tuberculosis. Personas infectadas por el VIH (MIR). Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes de pases

endmicos, trabajadores y residentes en hospitales (MIR), asilos, instituciones mentales y penitenciarias).

b. TCNICA Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de tuberculi-

na (PPD Protein Purified Derivative). A las 4872 horas se mide la induracin (MIR). Se consi-

dera positiva la induracin, no el eritema.

Prueba de la tuberculina: inyeccin intradrmica de 2 unidades de tuber-

culina. A las 4872 horas se mide la induracin.

c. MECANISMO DE ACTUACIN Es una reaccin de hipersensibilidad retardada (tipo IV),

mediada por clulas (se puede utilizar esta prueba cuando se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfo-citos T, 2MIR).

Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR).

Se denomina conversin, a la positivizacin de una prue-ba tuberculnica previamente negativa.

d. RESULTADO POSITIVO Detecta nicamente la presencia de infeccin, no de en-

fermedad (4MIR). Se considera como prueba positiva induraciones iguales o

superiores a 5 mm (MIR). En los vacunados con BCG, actualmente tambin se con-



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sidera positivo una induracin superior a 5 mm (anti-guamente 14 mm) (2MIR), en pacientes con alto riesgo riesgo de enfermar.

En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tra-tados con corticoides o frmacos biolgicos, cualquier grado de induracin tiene valor diagnstico.

Las positividades dudosas pueden ser debidas a infeccio-nes por otras micobacterias (MIR).

(3MIR) +++ La prueba de la tuberculina se utiliza para el diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica enfermedad).

Inyeccin intradrmica de 2 unidades de PPD y lectura del resultado en 48-72 horas

Positivo: Palpacin de induracin de 5 mm o ms,

indica infeccin, no enfermedad.

1 2

PPD

48- 72 h

>

La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin, no de

enfermedad.

e. FALSOS POSITIVOS Pueden existir falsos positivos por vacunacin con BCG

(MIR), infeccin por micobacterias no tuberculosas (MIR), etc.

f. FALSOS NEGATIVOS Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR),

infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%), derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmuno-deprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insu-ficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, en-fermedades crnicas debilitantes y en pacientes ancianos.

En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un multitest con el fin de confirmar la anergia. Esta prueba debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada y a los que est habitualmente expuesta toda la pobla-cin.

La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un paciente infectado hace tiempo puede dar negativo en la prueba de la tuberculina (falso negativo, 2MIR).

Efecto booster: La capacidad de respuesta a la tubercu-lina se debilita con el tiempo, llegando a ser impercepti-ble en pacientes de edad avanzada o que se infectaron en su juventud. Al repetir la prueba de la tuberculina en estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto booster), siendo el resultado de esta segunda prueba de la tuber-culina la que clasifica a la persona como reactor o no, evitando caer en el error de calificarla como conversin tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explica-ra que un falso negativo en una primera prueba de la tu-berculina, d positivo al repetir la prueba una semana despus (MIR), por el efecto de estimulacin de la primera prueba. Para detectar el efecto booster se vuelve a practicar una nueva prueba de la tuberculina a los 7 10 das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean mayores de 65 aos (2MIR), vacunados con BCG o porta-dores del VIH. Para evitar la confusin con un verdadero viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos pacientes, ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza, se trata de un efecto de refuerzo con lo que evitaremos el diagnstico errneo de viraje tuberculnico en el siguiente PPD que practique-mos.

En los portadores del VIH con PPD (), una vez repetida la prueba para descartar el efecto de refuerzo (booster), de-be realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia debe realizarse un multitest para confirmarla.

REGLA NEMOTCNICA:

El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleu-rales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las tuberculosis miliares

(50%). DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj al extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica una prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa. Diez das despus se repite dicha prueba, observndose una ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin le dara? 1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD. 2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el fen-

meno de empuje.* 3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis. 4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser

considerados significativos. 5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas. MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una prue-ba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das des-pus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de las siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos resulta-dos? 1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas. 2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o

de empuje) 3. Presencia de alergia. 4. Tuberculosis activa hace aos. 5. Mala realizacin de alguna de las pruebas.



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INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):

(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster. (**) Valorar en todos los casos:

Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.

Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal. Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica

vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta. (***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.

INDICACIONES E INTERPRETACIN DEL IFN- EN FUNCIN DEL RESULTADO DEL MANTOUX:

PPD

Induracin < 5 mm. Induracin 5 mm.

Negativo (*) Positivo

No vacunados Vacunados con BCG (**)

Interfern gamma negativo

Interfern gamma positivo o alto riesgo de enfermar

No contacto, no contagio,

resistencia natural.

Probable origen vacunal.

Probablemente por infeccin tuberculosa.

Infeccin tuberculosa (***)



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C. BACILOSCOPIA El examen microscpico directo (baciloscopia) tiene una

sensibilidad menor que el cultivo, aunque es altamente especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como ba-cilos cido alcohol resistentes en la tincin de esputo (MIR).

Las tomas se suelen tomar del primer esputo de la ma-ana, de aspirados gstricos o de lavados bronquiales. Se recomiendan tres muestras de esputo en das consecu-tivos (MIR), ya que la eliminacin del bacilo suele ser discontinua.

MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15 das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta? 1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis. 2. El paciente tiene una tuberculosis miliar. 3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente. 4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para

bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.* 5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein

requiere de 4 a 5 das.

Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decolora-cin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de metileno (MIR). M. tuberculosis aparecen como bacilos cido-alcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin otras micobacterias y nocardia).

D. CULTIVO EN MEDIO DE LWENSTEIN Tarda 2 8 semanas. Es el mtodo diagnstico de seguri-

dad (MIR). La broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado alveo-

lar es el procedimiento de eleccin para la obtencin de muestras pulmonares para cultivo cuando no se produce es-puto.

E. ANATOMA PATOLGICA Granulomas con necrosis central (necrosis caseosa, 2MIR). Un granuloma caseificante (tubrculo de Koster) es una

lesin constituida por una corona linfocitaria perifrica, clu-las epitelioides y gigantes multinucleadas tipo Langhans y una zona central de necrosis caseosa (2MIR).

Granuloma tuberculoso caseificante.

Es muy til la biopsia pleural en el derrame (es diagnstica

en el 80% de los derrames tuberculosos, MIR) y la biopsia heptica en la tuberculosis miliar (MIR).

Micobacterium tuberculosis provoca lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR).

MIR 06 (8512): El diagnstico ms probable en una biopsia ganglionar laterocervical de un paciente joven caracterizada por la presencia de agregados macrofgicos con aspecto epitelioide rodeados de linfocitos y con una extensa rea central de necrosis es: 1. Infeccin por micobacterias.* 2. Infeccin por bacilos Gram positivos. 3. Sarcoidosis. 4. Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao. 5. Ganglio que drena un territorio infiltrado por un carcinoma. F. EXAMEN DEL LCR En TBC miliar y meningitis tuberculosa. El LCR tiene predominio de linfocitos, glucosa v y ADA u (2MIR). G. SEROLOGA En fase experimental. Ser de gran inters para el diagnstico de la tuberculosis de los nios y en la tuberculosis extrapulmo-nar, donde no se produce esputo. H. NUEVAS TCNICAS Para la identificacin rpida de micobacterias en los cultivos, actualmente se dispone de sondas de hibridacin del DNA y cromatografa lquida de alta presin de cidos miclicos. Han reducido el tiempo necesario para la confirmacin bacteriolgica a 2 3 semanas. Actualmente existen dos tcnicas basadas en el cultivo de 1 ml de sangre del paciente con estimuladores linfocitarios especficos. Los linfocitos T de los pacientes que tienen una infeccin actual por M. tuberculosis producen gran cantidad de IFN-, que es lo que se detecta. Esto es mucho ms ventajoso que el Mantoux, que no distingue entre infeccin reciente o antigua (ejemplo, un paciente con enfermedad tuberculosa ya tratada, tendr un Mantoux + y estas pruebas -). - En un paciente inmunodeprimido Mantoux negativo est indi-cado realizar una medicin del IFN-. Si resulta positivo, el pa-ciente se considerar infectado. - En un paciente vacunado con BCG Mantoux positivo, la deter-minacin de IFN- orientar hacia una infeccin si el resultado es positivo (ver esquema en pgina anterior).



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1.5. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS No es necesario realizar controles analticos previos ni durante la quimioprofilaxis a menos que existan sntomas sospechosos de hepatitis o una situacin de alto riesgo. A. ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE UN ENFERMO BACILFERO

Contacto con enfermo bacilfero

Mantoux

Positivo Negativo

Mantoux

Rx de trax

Anormal

Tratamiento6 meses

Normal

Quimioprofilaxisprimaria

Quimioprofilaxis

secundaria

Contacto ha sidoEl individuo convivecon el enfermo espordico

Suspender contactodurante 2-4 semanas

Negativo

Suspender tratamiento

PositivoSin alteracin radiolgica

2-3 meses

Quimioprofilaxissecundaria

completar hasta 6 meses

B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA

a. CONCEPTO: Tratamiento preventivo de la persona no infectada.

En la quimioprofilaxis (primaria y secundaria) se utiliza la isoniacida. Es

hepatotxica y neurotxica. La neurotoxicidad se previene con B6.

b. INDICACIONES: Individuos de cualquier edad (sobre todo nios y jvenes de menos de 20 aos) convivientes y contactos ntimos de un tuberculoso bacilfero, que presenten una reaccin ne-gativa a la tuberculina (7MIR), una vez descartada la en-fermedad tuberculosa. A los 2 3 meses se repite el PPD; si es negativo se suspende el tratamiento y, si es positivo (con radiografa de trax negativa), se continua hasta completar 6 meses de tratamiento (MIR) (se aplica el pro-tocolo de quimioprofilaxis secundaria).

c. FRMACO: Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado ese tiempo se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese realizado el anterior durante el periodo ventana, y que no exista ahora un viraje tuberculnico (6MIR).

(7MIR) +++++++ Los nios y jvenes que hayan convivido con un enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos son candidatos a la quimioprofilaxis primaria con isoniacida durante 2 a 3 meses. Despus se debe repetir el Mantoux para descartar un viraje tuberculnico.

MIR 94 (3704): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le reali-za un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la ade-cuada? 1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo. 2. Realizarle una radiografa de trax. 3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3

meses y decidir la ulterior actuacin.* 4. Repetir la prueba cutnea al mes. 5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar qui-

mioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao. MIR 97 FAMILIA (5115): En un nio de 10 aos con radiografa de trax normal, asintomtico y tuberculina negativo, que vive con un familiar con una tuberculosis cavitada y activa, qu re-comendara? 1. Dar isoniacida durante 1 ao. 2. Dar isoniacida durante 3 meses y entonces repetir el Man-

toux.* 3. Dar piracinamida durante 6 meses. 4. No dar medicacin y repetir la radiografa a los 3 meses. 5. Tratamiento con 3 frmacos antituberculosos. MIR 99 FAMILIA (5967): Ante un joven de 16 aos que ha esta-do conviviendo con un enfermo con tuberculosis pulmonar activa y tiene una prueba de la tuberculina negativa, la actitud ms correcta, de las siguientes, es realizar: 1. Quimioprofilaxis durante 6 meses. 2. Vigilancia clnica y prueba de tuberculina a los 3 meses. 3. Quimioprofilaxis durante 2 3 meses y luego repetir la

prueba de la tuberculina.* 4. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida

durante 6 meses. 5. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida y, a

los 2 meses, repetir la prueba de la tuberculina.



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MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud correcta en este caso? 1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha

sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.

2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.* 3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque

seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuber-culina no tiene valor en este caso.

4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8 10 semanas despus.

5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniaci-da, rifampicina y piracinamida).

MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtico con una exploracin normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de trax normal. Cul sera la actitud a adoptar en el nio? 1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su

tratamiento (al menos 6 meses). 2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es normal,

repetir la PT a las 8-12 semanas. 3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la bacilos-

copia de la madre sea negativa. 4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX trax al

finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento. 5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si

negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX trax, para decidir si hay o no enfermedad.*

MIR 11 (9644): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le reali-za un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la ade-cuada?: 1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo. 2. Realizarle una radiografa de trax. 3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3

meses.* 4. Repetir la prueba cutnea al mes. 5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar qui-

mioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao. C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA)

a. CONCEPTO: Consiste en la proteccin mediante frmacos de una per-sona ya infectada (reaccin positiva a la tuberculina) pa-ra evitar que desarrolle la enfermedad.

b. FRMACO Y DURACIN DE LA QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA:

Segn el Consenso Nacional sobre TBC, se realizar con isoniacida durante 6 meses (MIR).

En los portadores de VIH, s

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10 Tuberculosis Curso Mir