111 CONGRESO

t-.

IBEROAMERICANO DE

MEDICINA RURAL Y ATENCION PRIMARIA y

I CONGRESO NACIONAL DE ATENCION PRIMARIA

DE LA SALUD

Organizados por la Sociedad Iberoamericana de

lVIedicina Rural y el Mihisterio de Salud del Per

Lima - Cuzco - Puno

Setiembre 1982

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Este libro se termin de impri~ mir el 30 de ju.nio de ]984, en los ThUeres de la Imprenta Propaceb. GalicUJ 176 Telf. 462528 (Urb. Higuereta) Lima .Per{; . ..

Cllrtulo: Grimaldo Romero

IV

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INDICE GENERAL

Pginas

Editorial

Presentacin

Autoridades

1 DISCURSOS OFICIALES 1

2 EXPERIENCIAS EN MEDICINA RURAL

ATENCION PRIMARIA y 19

3 PROPUESTAS Y MOOELOS EN ATENCION PRIMARIA y MEDICINA RURAL 129

4 MEDICAMENTOS EN ATENCION PRIMARIA y MEDICINA RURAL 189

5 EDUCACION EN ATENCION MEDICI~JA RURAL

PRIMARIA y 223

6 ALlMENTACION y NUTRICION PRIMARIA y MEDICINA RURAL

EN EDUCACION 249

Nmina de Participantes 267

Relacin de Autores 271

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NOTA HDITORIAL

El 1/1 Congreso Iberoamericano de Medicina Rural y Atencin Primaria de Salud, COf/Juntamente con eli Congreso Nacional de

Atencin Pn'man'a de Salud, celebr sus sesiones ordlwrias y extraordinarias de/5 alll de setiembre de 1982, en la ciudad de Lima

--con ms de cuatro siglos de su fundacilm cspaiiola ---, en el Cusco ~ "ombli!(o" del mundo COH la monumel/tal sea de sus culturas

pre-inca, inca y mestiza ~yen Puno en plena altipampa, junto al lago ms alto del mundo, envuelto en la leyenda del

origen del Imperio de los Incas.

En estos pueblos Se congregaron, a la sombra de su histoda y de sus dew.j'ios, centenares de peregrinos de la salud venidos de Espolia.

la madre patria, de otros palses del ~'iejo continente, de muchas esquinas de las tres Amricas y de todas las latitudes del Per. Se reu~

nieron justamente. a los cuatro aos de la ecumnica dta de Alma Ata.

La ocasin fue propicia, Un espiritu altrulsta y un fervor en t(mlO al quehacer necesan'o fX1ra mejorar los niw:les de solud de las poblaciones ms apartadas y de los f(f'UpOS ms vulllerables, enmar

caron los actos del Congreso, Que estos distintivos puedan ir inmersos en las pginas aqu reunidas, surge como natural anhelo de quienes

acometimos esta misin.

La tarea, que devino en aventuro tle esperanza, nos deja en deudnpor el honor confiado, Nuestro trbuto a los trabajadores de salud,

que puedan hallar aqul el menso.je que buscan y que el Congreso quiso ofrecer.

Los Editores

Vil

http:menso.je

PRESENTACION

,.

Gumf1licndo CO/l el !ton roso C'r1carRo de dirigir las actividades cieJifl!icos del 1I1 COHgYCSO [ucfa !lmcrcU:JlO de Alcdicif{(/ Rural y "~l1('/Jcill lirrrr-idria de: la SIi/ud, pfC_"Clttarnos dqU{ UlUl hucHa hrrk de las corrWl!icdcr,.);U;'s (/-tc COfij'~ titltyeTOJl la {>riJiclfW1 actil'h/Hj dl' ('sta reunil"l.

Por c tipo de actipid(u! y por /tI c,didmi y fonnad/)fl del {Jcrsondl (fue nOrHlah-nclltc 11('"-,(( ""o"re SIC-: homiHos lo ft'spon'.'abilidd it/idCdidti.l dc de/cm/er hL,' lW{J{,fcio!lcS T!froles cOllrrd los ric.:,:r()~ de ntferttlcdaJ el lema L,' wra !}(;'z tratado /u)r escrito. !)odJ decirse l/IU'; en el ll:..!c1 /!fimario, las ilctil'idades IEistcr!ciales de fa SIJlwl esf,;; Wriall{d eH el !Jcn'odc) del (mt1lj~d)('li.\mo, Sabien~ do lecr, e/ trtlvuja(lur al' Sd{Hd th:HC puco que lecr. y no solu por la (I/!SClldu de k_'\'tos y cm---unu'cac{o-}c, sil/o, iJrincipaluleflie, por la f()t(J (JoIJTc'::d )' a I'(>U','; iJlcxi:-:tr'llci,-J de bibliotccas y material de lectura, Sauiclldo escrihir. el tn,lh~irJlor de sa[w! HU ('s(,lue .,ubre SU tlcNph/dd. Pdr SU '/Jccia! /onn{u:i(m dc /liJmbrc Ilfic-tico y IJor la tot,d la/td de csfl'rnuju. V,. c!/(nt(lo escriUe el rrla 11I 1 scrito

7 1///

nI CONGRESO IBEROAMERICANO DE MEDICINA RURAL Y ATENCION

PRIMARIA DE SALUD ~

l'RESIDE:'IITES DE HONOR

Al '1'''''''''0 1 f 1m A\!lO BEI M NIlE II:R/:: {'1I\~()

S",i"r J..\/),HIIU>lUS II{,I\( () A];.:~dtk Pro\':IL'ial de I'luu

DO,'I,)I JOS/ .\1';(;11 RM,IIRIJ 1'. 1{",--'j'1r lk b 1. :i\'..:c~d;d ~:,-'I CtI\(O

1)""'01 (,RMA:;; TORRIS III MI'IRI Prc",del1': ti! 1 SI\1!: R

emllTE ORGANIZADOR

Pr('s;d~l; k' Dr. Carb~ Ouir:;; S,I;inas

"';:crd:lrl,l Cctlral Df. Luis Su;:rcvilb '\k:/ill Dr.t EIsa ;\!dlntara Ik Jes, Tj)!'--'~:n Tilo

I C:-'(l\Cfu ])L (;uJkrnw ,\)--JI: NOf!ct!'-I

( .. 100dIJi,d,iI ~;(,llcrJ.l

1111 Cflldl (1;1;1 1); (,L'rI';!I: I,lf! .... " ;1'I:iJlili

Cemile CicIlU'j"';\l PI,,;sitJc;l~(, J ):' J,'l.'nld l ld;) (' dh ic'lcs \e1 \lllla

\1 :cmhro::; Ikl. \\'r!l

1 CONGRESO :'\lACIONAL DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD

COMITE ORGA.'l/IZADOR

Presidente Dr. Carlos Bazn Zender

Mjembros Dr, Luis Sobre villa A, Dr. Jnan Ponee de Len Dra. Verna Alva Len Df. Juan Manue! Solelo

SUB-COMITE ORGANIZADOR

eusco Presjdente Dr. Leoflcio Susuki L Coordinador Dc. Rubn Valdivieso Y.

Secretan0 Sr. Roberto Solis G,

Tesm:ero Sr. Dara Villegas C.

Comit eient ffico DI. Humberto Covarrubjas Dr. Jos Ceeres Pilares Dc. Osear Uefldo S, Sr. Jorge Orfiz Dr. Pedro Scnz Sra. Ursula Z. de Gonzales

SUB-eOMITE ORGANIZADOR

PUNO

Presidente Dr Juan Castillo E,

Secretario de

Organizacin Df. David Frisancho p,

Tesorero Dr. Carlos Arce R

Vocales Df. Edmundo Valencia Sra. Hilda de Lmnbardi

Relac)Onlstas y Comisin de Propaganda Srta, Nancy Paredes

Sr. Ricardo Gutirrez

XII

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il'J.ttJ;l/'!:'{f tJJotl;j !UfJqNp ')D.I,/ (Jm~) ')":l'X}[V V:Jf1'nt'1::

..

DISCURSO INAUGURAL

Curios (~u ro.,' Salili

no del campu a la ciudad, lo qUe ha condicIOnado una fuerte tendencia a la urbanizacin quc Se aCentuar en los aos venideros como resultado de los cam:;'lOs sufri~ dos en las condiciones de tmhajo y tenencia de la {kna en el medio mral, y la crecit~n[c industrializacin en las zonas urbanas, fundameH talmcn te,

Por 1as raznes arriba mcnclonadas, los problemas de salud en las reas rurales han variao sustancalmente Como consecuenda de cste !lujo migratorio. que crea nuevas situacones que requiercn un estudio detenido. con el objeto de buscar SOIUclO1iCS quc permitan 13 atencin de la salud de la manera 1l1s jU~Ul y conveniente para esta pohlacill,

Como ilustracin de lo que manifestamos arriba, deseamos sealar algunos hechos importantes que habra que considerar en la solucin de estos problemas.

El desarrollo de inversiones no agropecuarias en el medio rural como Las obras hidrulicas, minera y prouu(:(:in agropecuaria extraplcdial dchcra ser aprovechaJo para crear "ister:lJs dt.~ (:en tros l~rbanos en el campo, contribuyendo a construir el continuo urbal1o-rllrJl. FI anlisis y contrOl que estos proy('ctos pueden tener en b ecologa es fundamental para la SAlud. La poltica Jc desarrollo agropecuario contilluani dependiendo fucrrcmente de los requerimientus del desarrollo industrial y Je las modalidades de rgani:u:i6n y producci(Jll Je la agro-industria. La intc~racin del agro al mercado se intensificar fuertemente, dislllhwvelluo los caso~ dc aislamiento por el increncnto lk la oc;ntradn productiva. La importancia de las reIJdon,,'~ urh:lIlO~rurales en cnanto J servicio~ a h:: pmdl~ccin y J h1:\ personas ::O:1[iIluar

nal de Salud adecuado a nuestra realid:td y realmente operante dentro del contexto del desarrollo econmico y social glohal,acorde con lajusticia soda1 que todo:; aru1e lamos. f

El temario de estos Congresosj diseado pnm akuflzar estos objetivos tratar los siguientes puntos:

L Los problemas Prioritarios de Salud y Puhlacin en las Arcas Rurales;

Atencin de la Salud en las Comunidades Rurales:,

3, ,Problemtica Nurricional en las COJTlunidl1de::.~

4. La Atencin Primaria de la Salud en eJ contextn Jd Sistema :\acl0nai de Salud y de la PoIticd del Sector. La Atencin Primaria ue la Salue como estrategja de integracin de la Medicina Tradicional con la Medicina Occidental,

6. Experencias Naciumllcs de Aten.:;in PriDldria (le la Salud

7. Poltica de Medicamentos en el o para el Medio Rural en Amrica Latina.

Cuando se instahS la Ct}misln or~anza:.inra de e~U)::, Congres0s)dijimos que ce acuerdo cc;n Wtrchow, llWJ de 1us padres de la Patologa y de la Medicina Social, ql1e considerbamos a la Mediciml como una Cjew: SociJl y que, posiblemente, ste bab (a sido el acertado motivu de haher designado al Profesor Pedro W('i:..s como Pre"identc Honorario de los Congresos: en efecto. el PfOfc:Hlr \Veis", adems de Mdico Patlogo, por ..::onsjguent~ pwft:;H.lo conocedor de los pensamientos de Wirchw ~ es un. hllma~ nsta cuya contribucin al conocimlCtlto cel hombre peruano y la patologia nacional, es univetsJhn~J1te reconocida y sobre todo, un autntico Mae:ltro cuya gran vir tud fue formar una distinguida Escl1da de Patlogos qu,,~ han sobresalido en su:.. especialidatks y que, adems, han

ocupado y ot:upan fundunes directrices en la conduc~ ci~n del Gohierno, seguramente compenetrados de las cfiScanzas Jd Maes:ro

Debemos en esta oportunidad, rendir nuevamente, nuestro homenaje de agradt:dmiento y admiracin a tan predaro mdiGo peruano as como a aquellos que Gon la Il1JSma sensihilidad sociaI de Man'Jd Nez Butrn, m~ di!.:o pUl1eo pionero de 10 que hoy entendemos por Atcncin Primaria tie la Salud y que desarroll actividades integrales de atencin encarnnadas a elevar el nivel dr vida y salud de los (iU!lpeS1IlOs de su tierra nativa; tale5 i'(....mo Jos "hu oqu In Caldern, Entique ViUalobos Carranza, (;,JiUe!m() Ponce de Len, Santiago Machiave~ 110 Len, 1 tiis Angel Uprt.: y tantos otros modestos y esiou,ados tr;"qadores tk la salud hoy en retiro, que dedicaron 10 f:lcor de SU$ vd:JS eH su afn de llevar 1m bellctkios de ia 'a(c)n sanit::.ria a los ltimos rincones del Per . .su ejemplo, (orno el del Profesor WeisS'~ debe ser I;l'"'~tro no'pe y $:1 s;crificio deht;; ser justamente com~ pensado j fill J;: que g(Jcen sus aos de rnerccido descanso decorosa y :wmanamente. Es una deuda de gratitud \jl.'(' c;;tamos .:TI la ohlJgucin Je saldar aplicando, a 13 brevedad po:::.ihle la o..;tava disposicin transitoria de la Con~htucin Poltica del Per,

A.gJa;:!eCi:lll(s a 1[ti., ",efl:>f P!l':,denk, por su presenda en este l1cro, que tanl0 nos honra, y en su persona al Gpicrno p,1r ~! decidido apoyo pura la materializacin (le ,::;;tos CUllgn:sm,lo nH~UlO que a todas aquellas persoJI:);) e lllsritudoI!;s que de una fllallera n otra nos ayuda~ rt11l ti i

LA ATENCION PRIMARIA DE

SALUD EN ESPAA

La iJsiSIClI;,,'i: 1l1l:::dka primada ~;" en c~tos nlOmenlo~ uno de :~h n':;j~tvo.s priori\drios, ",PO es el prioritario. de la po[{tir..:a s;mitalia .:~pafinla,

Los profundo:, cambios ocurr:do\ .'!l 1:J sociedad ell los ltimos anos, y lo) qu,~ an ~lgllC!l prqducilldosc bacen que, superadas las fases hlst6ri":2l'j de organil.didas d..: lugicnc y ;-PdlHlolog(a, sanidad amhientaL prcvcncuJn dl' las enfermedades, asistencia curativa y n:hahilitacion y rl';m,Cf\;in social.

El Guhicmo e~pufh)l, ent?c cuyos principo\ ideolgicos se cn.:ucnLra la COII\j(!cf,k'!\)) de la pcr,~lfla, en el t'jerclci{) de su libertad ..>mw ob}l'U'vo pnniano de toda accin politic,LY el garanlilur laja:;ticla so.;ial, asegurando lJ igualdad dc au:eso ulos biclL:S materalc~ v cullurales, dct"icnJc un prugrama sal,larin h:!:-.auo cn U~1 concepto de salud ntegral al servi.,::i de [a persona y de la comunidad, cOlldkn hsica para q~le la meJora de la L'ali dad de vida sea una rcalidad para el ('\pafh,L

Es indudahle quc en la SanJad cspanola e-xtSln :ctualmenle lInas estructura:>. tclllca:,; imrortanlef.:, un pcr sonal s:~ntarjo, en muchos casos ;;ulkiente en nmero y dcdi...:adu, t.'U su inl1lCn5;a !Ha) orla, a su profcsin respecliva con vocacin J preparac1n as como unas dotacio!lt's financlenjs globales no dcsp!\'o..:iahlcs. Todo ello debe ser aprovcchadu y pnlcJiado

Pero la 'T:JUdad c\ que ;:xislen (kfkenc:10 o insufi ciencks, daral11t'nk J(~!c..:lahk:s. c.rY:l Ciu:.a ':5, probable-~ mente, la 3uscnd; de un;! mpn.:!>cindihlt planificacin sanitara dd pas, que t.~\'dlfil: d capi1ill disponihle, tanto humano C0l110 fisk

Es indudable, por otra parte, que en lodo el mundo y tambin entre nosostros se est produciendo desde hace algn tiempo una fuerte corriente de opinin para re piantear en otros t",minos distintos a los actuales la estructuracin de asistencia mdica, ya que ha llegado a la conclusin de que, con los conocimientos tcnicos y los recursos de que hoy se dispone, se podra alcanzar un estado de salud mejor que el actual.

Ocurre, por desgracia, que en la mayor parte de )0" pases, y por supuesto hasta ahora en el nuestro, esos co ncimien tos yesos recu rsos no se aplican en beneficio de la tnayofla de la pohlacin. sino que sue1en asignarse principalmente a instituciones mdicas de alto nivel establecidas en zonas urbanas, en virtud de una poltica de constru:::ciones hospitalarias, en muchos casos, de establecimientos gnmdes, monstruosos, para la atendn de una patologa compleja, cara y que solamente significa, en todo caso, atender algo ms del l5 por ciento del total de 13s necesidades.

Y, lo cierto, es que esa concentracin de teenoJogia complicada y costosa, en sectores limitados de la poblacin, no ha mejorado la situacin sanHaria, ya que slo beneficia a la minora privilegiada que tiene acceso a esos re\:UfSOS que no llegan a la mayora del pais"

y esto cs asi, porque, paralelamente, no se ha prestado la misma atencin a la Medjcina Extrahospltalaria (an habindose hecho mucho), olvidndonos que "el pan nuestro de cJda da" esta en la base, en la consulta diaria, en el caso incipiente, en aquel que puede ser exa minado, tratado y orientado por el mdico de cabecera,

De ah, pues. que, como antes hemos dicho, cada vez sea ms fuerte esa tendencia m;mdial, (y prioritaria ahoentre nosotros, como he dicho) a modificar la estructura~ cin de 1

2. El desarrollo comunitario de una medicina integrada basada en los Centros de Salud. Su logro de~cansa en tr~s pilares:

2.1 Adecuacin del persona! samtario, en ;,mtidad y calidad a las deI~lad(' ~! los ;:;ervkio} d(' AsistenCI Primaria, \.'0010 ya ;,c ha illdkado, a lravs dc Jos ccntrus cC!ll;ifcalc~ y ~lIh"\;omarcalt~s.

2.3 La jncorporac(~n desde estos mismos centros, junto a los servicios asisten,;iales. de Servicios de Medicina Preventiva, Pt....)tl1cx'in de Salud Ji Salud Pblica,

3, El tercer objetivo, la introduccin de criterios de or~ ganizacin que procuren el correcto funcionamiento de la estructura asistencial: Potenciar la relacin mdico-enf~rmo y la calidad humana de la asistencia, ha de procun.lC

3, I La supresin del aislarnient() pro~~sonal p~lra pJ. sal' a constituir cOlilunidadcs sanitar:l) alr.:dcdor de los Centro::. de Sabd,

3.2 La integradn d: tod,)s Jos S0rvicios del Area de Atencin Pwmuia cnnh) UI,n unidad funci()nal con hJSC en el Ccntnl de Salud Sub.,:omal\'al v coordinada con elllospital.

3.3 La ampliacin de la !',lCulla(\ de Uhre eJerci:} de mdico.

3:4 La extensin de- Jn~ Sl't'\

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POLITICA DE SALUD Y ATENCION PRIMARIA EN EL PERU

Juan Fr'nco Ponce ~--~~..._~~--~-_...~~-~~..._~~--~-_.. .._~~-~~_..._~-~~~_.._--~-~~..._~~-~~_.._~~--~_..._~~-~~.._

POLlTICA DE SALUD

El Gobierno ('oIl5tludoflal eleglj\) en 1980, ha definid\~ iJlld poltica dc salud Ofll1lada a dar plena vigencia.al clrt'L"illo 15 de la Constltucin de 197

de SerVICIUS de ~aiud

SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD

La sociedad perdfma en ,)U hsqucda de !11ejorr~ niv['les de vida, ha dcs:rrollado un conjunto de len,;ntos orientados a la prodllcckjl! de serV1C;(lS de salud, os que conforman un sis:cmo, al que se hJ d ..hJ\) JIW estruclura formal en 1978 JI e5tabl('~c:)' el Sl$lt'n~d N:l;.'i~)p.2.1 de Servicios de Salud. L:J finalid,ld de: Sstc;ll> es L'onrdin:u los planes, progr31l1:l;;} acciunes de ];)(, SC:-ViL'o\; dc :;:dud a nivel centrl. regional j 1(J~,d. El Shlcn,;: c).tJ i:llq!'aJo por cuatro componen t\'~:

'\'1inisteri de Salud Instit ..to Peruano de Segllridilll S,)..:ial. Sanidad de 2S Fuerza:; Ar111ddus;. FucrzJs PI)lici:lles, Sector no p~,ik'(l

Constituye ur2 imp,lrtantc t'str3tcgia del sector, dar im::msQ:11 SiSle!lld '\ac;;ll~,] ;2e Servl..:ios de S.alud, el (1ue sjr~e de hase '-! la impl,::nent;;t'i'\I! d< 1s de adiestramiento de pJftl'Lj\ cmpI'r!C;J'." EIl P0:': l"ari:-o 1\> dente. d Mni'itl?ri() de Salud ha utllilado r~fsonal )f] formacin uni\(~fsi:;ria \:11 l'C!lClaS de la salud CO 10\ prop~i{03 d;:- cor;lplementar su c:lj1J.:iludn y nrnJ;lf cuidados en klS m donde se pr;dlCar1 !oLI~ las especiali&Hle~ Elcdico-quinlrgkas: y. en el cuarto nivel ::;)t ..1:1 ubic:ld,)~ los Imtitulo.'> de Jira ('spccialll:lt'l('l1 CoH adel.-'uad0s 11i\\':es de sofislic:.:cion y que licI1l:'il ambito na..:jonaL

El Per est~ dividido pu;a lo';; dic!os de la administradn s1', 16 Reglnes tiC Sitjud, L'ad:J una de las cliale:'. ;enl; por lo I:H:I1\);:' L'\):l t:;l Hospn:ll Regional a) que estn \l!1cJlados jo(:n:, I)~ c'elH::. cstable.:i:lHenl(,'

b

y servicios df sain de la Regin, La Regin a su Ve? se divide en Areas Hospitalarias que tienen como elemento central un Hospital General Base el que sirve de eje de- referencia y de apoyd'"a los Centros y Puestos de Salud. El sistema as com:ebido asoira a satisfacer las necesidades de salud de la poblacin 'peruana j alcanzando una i.'obertura total y posibilitando el acceso de todos los ::iudadanos a los estratos dc mayor compleJidad, de acuerdo a las necesidades de su condicin de salud.

La tent:in primafj{l se brindard preferentemente en 105 niveles 1 y H, los que representan el punto de contocto con la poblacin general, y de donde en caso n,-'cesa rlO s~ harn las referencias a los niveles de ms alta com plejidad.

El MJnis[crio de Salud, ha d\~finido un rr.oddo fundo na!, basadu en el sistema de ntencln por niveles y que se inicia con la rg:lIli7;JC1n e !TH'Jdulos de t"tendn Pri maria de Salud el: has..: a elementos de la t.:nmt.nidad y de los Servkjos Btisic'os de Salud.

;\ nivel regional. se promuve b organzcr,:in de Gru pos de Trabajo dc AleE..."n Primari.1. Las ,\reas- HospitaJarias cOIl~!illlyen. ':Jl el nive-: :OCiJl. ItJs ;lOidades cjccumS de la Atencklll Pri:nana a trav~';'s de los M:Ju\)S de Servicios de Atencin Prim;If~1.

Integnlll el \1,)dulo de Atcllcill Primaria lus ~iguC'nIt~S eemcnios:

L lJndad Familiar: hHa formada plH lus !l~iembrn" de una f,l!:1ilie:'sol1a:, La rcsponshlJidad h'n' t'1 (tlidado y foml'l1{l) de 1;1 'i:!. lud de 10$ mlcnbi:) de b f;Ullilb corresponde a tI" j?adr

la esrratega t se ha hecho necesariu la partlclpaci6n de personal no profesional, pero que haya recibido adiestramiento satisfactorio y este s.ometido a supervisin adecuada. Por tanto, se requiere reah?ar grandes esfcrzus para adiestrar personal auxiliar y de la comunidad.

A pesar de fa tendencia credenfe a fa urbanizacin de la poblacin peruana, an hay muchos pequeos centros poblados que carecen de locales que puedan servir tanto para el desarrollo de las actiVIdades de safud como de vi vienda al personaL En respuesta a esla situan se han tniciado programas: de construccin y equIpamiento.

No dehe perderse de vista que lm niveles operativos de atencin primaria requieren apoyo tcnico y supervisin que debe series :-,rnuad(l~ por los estratus de mayor complejidad, los que dchen estar preparados y contar con los reCursos sufkentcs para cumplir a cabalidad esta misin.

Actualmente, el Ministerio de Salud uesarrolla el Plan Nacional de Agua Potable Rural. el que en muchas oportunidades no J..'sl suficientemente coordinado con las actividades que realilan los estahleclI1lentos del primer nivel. es ndspensablc robustecer la coordinadn haden do coincidir estas aCClOncs en la misma localidad.

Considerando que las actividades de nutricin yali. mental'in son bsicas en la atencin primaria de la sao lud, S imperioso coordmar ms estrecham.;nte en el ni vel operativo estas actividades, que a veces se realizan en forma aislada, por tratarse de programas verticale::.: en los que intervienen otras dcpendenciaz. del Estado.

Para alcanzar los IHveles dc protec:in aceptables contra las enfermedades lnmuno-prevenihJes, hace falta asegurar una adecuada provisi6n de antgenos, medios de transportes y de almacenamiento seguro (cadena de fro), ed~lCa('in )Jnitan

t

SALUD PARA TODOS Y ATENCION PRIMARIA EN EL MEDIO RURAL

/),"'dlejda De Ril'ero

"Salud para toJos en el afo :000" y "Atencin Pri maria de Saltlo" son hoy d{a smholos univcrsalE's de un compromiso ('(\!ectivo entre :ouos Jos paises del mundo. Asi Jo manifestaron Jos repr...:scntal:t

Ahora bien, euatro de cada cinco del total de pobres e'l el Tercer Mundo" tanto los que estn en pobreza absolu ta como los que viven en pobreza relativa se encuentran en las reas rurales.

En Amrica Latina un 21 o(u de las familias viven el1 pobreza relativa y un 19 % en pobreza absoluta. Es de cir) dos de cada cinco familias viven en pobreza. Pero cuando estas cifras se descomponen en trminos de urbano y rural, aparecen significativas diferencias. As, mjentras en el medio rural un 28 oio de las familias viven en pobreza relatva y un 34 % e'n pobreza absoluta, en el medio urbano slo un 16 % de las familias viven en pobreza relativa y un 10 oo en pobreza absoluta. De este modo, en el medio rural de Amrica Latina ms de tres de cada cinco famihas viven en pobreza mientras que en el medio urbano lo hacen sJo una de cada cuatro familias. Las ms pobres entre las pobres son en Amrica Latina las poblaciones indgenas, las cuales, por otro lado, constituyen en algunos paises la mayora de la poblacin rural. A los problemas comunes del medio rural, se agregan, en el caso de las poblaciones Indgenas, los de idioma y cultura.

Es un hecho conocido que las reas rurale~ tienen mu cha menor participacin en la infraestructura econ6mica de los pases en desarrollo. Por ell(\ la poblacin nlfa! carece, en general, de los servicios bsicos tales como agua potable, electricidad, alcantarillado, vas de comuIDeacin, transporte, etc. Igualmente es un hecho conocido que en la gran mayora de los pases del Tercer Mundo, los servicios de salud no llegan a las reas rurale. y cuando esto ocurre es slo en base a servicios muy elementales y cas primitivos, cuya calidad eS muy inferior a la de los servicios destinados a las grandes CIudades. Paralelamente, es en las poblaciones ruraJe:. donde se en~ cuentran los ms deficientes niveles de salud: ms del doble de la mortalidad general que en el medio urbano y entre cuatro y cinco veces ms alta mortalidad infantil que en las grandes ciudades. Se da, as, la tremenda contradiccin de que aquellos que ms necesitan de atencin son Jos ms alejados de los servicios de salud.

Se dice que hay un marcado proceso histrico de uro banizacin en el mundo y eUo es cierto. Sin embargo eSte hecho encierra el peligro de asumir que el problema social del medio rural se reducir progresivamente en forma natural, lo cual no es cierto. En nmero absoluto la poblacin rural del mundo seguir crecendo a pesar de las altas tasas de migracin desde el campo a los centros urbanos_ Es un hecho que el crecimiento de la poblacin rural en el Tercer Mundo, en tasas estimadas en aproximadamente un 20,10 anual. es an muy superior a las ta~ sas de crecimiento de las poblaciones totales en os pases industrializados.

Por otra parte, la emigracin selectiva de los campes! nos ms jvenes y educados hacia la ciudad, y la reduccin relativa de la poblacin rural interfiere con el desarrollo integral y equiJbrio de los pases. De hecho lleva a un menor auto-abastecimiento de alimentos, reduccin en la produccin de materias primas de orgen agricola, forestal> ganadero y pesquero, as como aun menor con~ trol, aprovechamiento y proteccin del territorio. En algunos pases todo esto reuresenta una "muerte desde adentro" .

En conclusi6n, los problemas de salud de las poblacio

nes ruraleS deben ser considerados como la primera prioridad en Jos pases en desarroH,). si somos consistentes con el espritu de justicia social que origin la meta social de Salud para todos en el Ao 2000 y determin la estrategia de Atenci6n Primaria de Salud

Un segundo punto que quisiera tocar se refiere al con texto econmico en que se encuelltra hoy da eJ mundo ~n1ero y que condiona muchas de las poJticas de los gobiernos, incluyendo emre ellas hu politkas sociales y ms concretamente las pl{tkas de salud.

Ex iste ,IDa general izada preocupac in en el mu ndo entero por el deteriuro de b sit;acn econmca y sus consecuencias polticas y s()[:iales. Hay un raro consenso en ..::onsiderar que las actuales rendencias de la econortl'a mundial corresponden a una crisis qU0 no se produda desde la gran depresin de los anos JO. Esta crisis ha devenido epidmica y est afectando tanto a las economas fuertes corno a las dbiles, tanto a los paises ricos cuanto a los pobres, tanto a las economas de libre mercadu como a las economas mixtas y las economas ccntralmcll' te planificadas. En esta crisis se combinan factores tan negativos corno inflacin, recesin. desempleo, alias la sas de inter'i, deterioro progresivo de los precios de materIas primas producidas por los pa ses en desarrollo en contraste con el incremenlo progresivo de Jos productos manufacturados por los pases industrializados, problemas en 'as balanzas de pagos internaconales~ problemas de energa asociados a costos elevados del petrleo y sus productos derivados, incapaddad de ahorrro y de inversin, crecientes. dficits presupuestarios de gobierno. etc.

Como consecuencia de esta crisis econmica mundial. donde los ms afectados son ((11j pases en desarrollo, las posibilldades de una significativa mayor asignacin de recursos finanCieros a los sectores sociales se han visto gravemente reducidas. Las esperanzas de incrementar la cobertura dehen consjderarse definitivamente perdidas, pues paralelamente a ]a crisis econmica se ha venido produ ciendo otro fenmeno: el desarrollo cientfico y tecnol: gico en diversos campos, incluyendo el de la guerra, y su aplicacin en el rea de la salud a travs de la rpida produccin y penoanente substitucin de equipos e instrumentos de diagnstico y de tratamiemo mdicos l' el consecuente incremento progresivo de los costos de produccin de los servicios de salud. El efecto negativo de este fenmeno -que sin duda tambin ha producido efectos positivos~ se ha potenciado por )a errnea percepcin que ha contribuido a cr~ar en la sociedad y en sus dirigentes con respecto a la interpretacin de los problemas de salud y de sus posibles soluciones, as como por la efectiva influencia que ha ejercido y ejerce en la'perpetuacin de esta errnea percepcin a travs del proce~ so de fomlacin de los recursos humanos del sistema de servicios de salu d,

An hoy da la sociedad y sus dirigentes identifican equivocadamente la salud con la atencin mdica y a sus smbolos ms conocidos como el hospital y el mdico_ Ello contribuye a descuidar otros factores tal vez ms importantes para el mejoramiento de los niveles de salud. como el agua potable y el saneamien~o bsico, la alimentacin y la nutricin, la planificaci1'l de la familia y medidas preventivas tales como las inmunizaciones.

El Director General de la Organizacin Mundial de la

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Salud, Dr. Halfdan Mahler, ha dicho al re.specto: "El siso terna t'radicional dl"ser-vidos de salud, inadecuado a las necesidades reaJes de las mayoras nacionales. encuentra sU ms grandiosa expresin en edificios. En los llamarlos ~palacios de la enfermedad", con sus inagotables demandas crecientes de personal y de equipos y materiales sofisticados. En el campu de la investigacin bio-mdica los esfuerzos mayores sirven casi exclusivamente a los deseo!) de tales establecimientos. Finrumente, y acelerando an ms estas distorsiones en el campo de la salud, est la motivacin de lucro del inmenso y multimillonario imperio tecnoigco~jndustrial, productor de elementos diagnsticos y teraputicos basados en el uso jntensivo de capital. A la sombra del amplio despliegue de recursos que hoy se hace para enfrentar tan sio las enfermedatles que requieren de tecnologa sofisticada o los estados ter~ minales de la enfcnnedad, la prevencin de enfermedades comunes a tos ms y la promocin de la salud de todos, estn, ambas, relegadas a un pobre y distante segun do lugar".

El incremento creclente de los costos de produccin de los servicios tradicionles de salud impide de por s una mejor y ms justa redistribucin de Jos recursos que la sociedad y los gobiernos asignan al sector salud. Es un hecho innegable que en un proceso poltico normal, cuaJesqUlera, que sean los sistemas y los regmenes polticos, los que viven en las grandes dudades y Jos que trabajan dentro de los "palacios de la enfermedad" tienen ms poder y ejercen mayor jnfluencia en las decisiones que quienes viven en las zonas rurales y quienes trabajan en los pocos e incipientes serviCIOS de salud que se estable~ ;en en el campo.

Es prcdsamcnte trente a estos hechos y eomn respuesta a estas situacloncs que ha ido surgiendo y c(msolj~ dndose una doctrina de salud que ha hecho posible la formulacin de la meta sodal de Salud para Todos en el Ao 2000 y de la estrategIa de Atencin Primaria de Sao ludo Estos smbolos universales de todo el quehacer en salud, para los prximos veinte aus a ~o menos, estn, pues, orientados a beneficiar mayormente a las poblaciones del medtu rural, en la medida en que se interpreten debidamente y se apliquen correctamente.

He venido planteando o reiterando que detrs de h.)) tnninos "Salud para Todos" y "A lencin Primaria" de Salud" hay una cLlfa base de sustentacin doctrinaria. cuyo conteniJo. consecuencias e impllcaciones no debe~ ran olvidarse. Adems, estos trminos, al ser aceptado" unnimamente, corren el riesgo de ser malinterpretado:-. y desvirtuados. En no pocos pases he podido apreciar el presente o potencial peligro de ver la atencin primaria de salud convertida en un programa vertical, paralelo, in~ dependiente y aislado del resto del sistema nacional de servicios de salud, en lugar de ser un enfoque y una estra~ tegia aplicados al tota! de dicho sistema. re orientndolo y transformndolo. De otra manera se estada consoli dando un sistema de segunda o de tercera clase pan!. el medio rural y los pobres de las reas peri-urbanas, 10 cual est precisamente en contra de la doctrina de salud que sustenta la meta social de "salud para todos", Parece ms necesario que nunca reiterar hasta el cansancio Jo que no es atencin primaria de salud. Ya hemos dicho que no debe ser un programa vertical e independiente del resto del sistema de servicios de salud, No debe estar basada en tecnologas primitivas, rudimentarias y no cientjficas,

pues, por et contrario, todo el sistema nacional de servi cios de salud debe estar condiconado por el de,arrono y utHizacin de enfoques tecnolgicos apropiados o adecuados a los problemas de salud. Las tecnologas a utilizar deben ser cientficamente slidas, tcnicamente efectivas, socialmente pertinentes y aceptables y que puedan producirse a costos que tanto los paises como las comunidades locales dentro de los pases, puedan afrontar y mantener. La atencin primaria de salud no debe ser una coleccin de actividades, decididas y producidas por los burcratas y Jos tecncratas del sistema de servicios de salud y entregadas paternaJista y caritativamente a una poblacin paslv3_ La atencin primaria de salud no debe porque no puede, ser un modelo universal o nacional que se aplique uniformemente en realidad\!s tan distintas como son lb que se encuentr.m no slo entre pases sino dentro de cada pas. Finalmente, no debe ser otra nueva forma de explotacin de la mano de obra gratuita o de ios escasos recurso~ financieros de la poblacin rural y peri-urbana~ men tras se siguen canaHzando mayores re~ cursos fiscales a los servidos sofistitlcados de las grandes ciudades, Podra continuar con otras .:onsideracones sobre lo que no es la atencin primaria de salud pero me saldra de! tema y de la forma en que me he propuesto desarrollarlo. Slo quiero reiterar, tambin que la doctr na de salud a que nos estamos refiriendo, no ha surgido espontneamente como un acto providencial de creaU~ vidad intelectual, de buena voluntad o de f. Ha surgido, mas ben, como consecuenCia o resultado de un largo y a veces penuso proceso de anlisis cuidadoso delascausas reales subyacentes a los principaJes problemas de salud de ayer y de hoy. as como, y esto es muchsimo mas importante, a travs de la revisin critica y consolidacin de muy concretas experiencias en muchos pases del mundo. Es bueno recordar en estos momentos que, a pesar de la escasez de recursos financieros, a pesar de la muy alta proporci6n de poblacin rural, a pesar de muy limitadas infraestructuras econmicas y a pesar de mUchos otros obstculos y restricciones, algunos pases del mundo han logrado ya poner en prctica la atencin primaria de salud y han alcanzado o estn en el camino de alcaozar la meta de salud para todos an antes del ao 2000.

En la propia /~mdca Latina hay algunas expenencia: positivas que estos Congresos podran recoger y analizar. Entre muchus ejemplos pioneros en el mundo, podramos mencionar los programas de servicio rural para profesionales de la salud en Per, ChiJe, Mxico, Venezuela, etc., el des.arrollo de personal auxiliar mral y de promotores rurales surgidos de las propias comunidades, los programas de educacin y supervisin de parteras empricas y otros, experiencias importantes au nque aisladas y a veces frustradas, de genuina participacin popuJar en el sistema y los programas de salud, y, proyectos en que la participacin intersectorial se ha producido ms all de los mecanismos formales de coordinacin a nvel cen~ lraL

Al terminar de referirme a la doctrina de salud debo recordar que hace nueve meses tuve la oportunidad de conversar con el sefior Presidente de la Repblica del Per. En aquella ocasin escuch de l una feliz sntesis de todos aquellos elementos que componen la doctrina de salud. El habl, entonces, de "democratizar la salud". Creo que es precisamente eso )0 que hoy el mundo entero se

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propone hacer, El Arquitecto Belande se refera a un proceso democrtico fundamental en fundn de todos y no simplemente a una formalidad democrtica en benefi cio de unos pocos. El se refera a una prctica democr lca efectiva en el campo de la salud ,donde el pueblo es el actor principal) y no meramente a una demostracin democrtica donde el pueblo es nada mas que un observador vegetativo muy ocasionalmente consultado.

El mayor reto que hoy enfrentan los pases del mundo en el campo de la salud no es, enlolll..'es, el desarrollar un marco doctrinario sobre cmo enfrentar los problemas de salud. Todo lo contrario. Nunca antes. como ahora se haba llegado a un consenso mundial al respecto. "Salud para Todos" y "Ate: do Primaria de Salud" son la meta y la estrategia acopLadas tanto por los pases en desarrollo corno por los p81'ses mdnslrdizados, cualesquiera sean sus ideoJogas polticas y cuaJesquiera sean sus sistemas econmkos. Este consenso lo ban alcanzado despus de un largo y bIen organizado dilogo y a travs de su Organizacin Mundial de la Salud. Tal vez la ms significativa funcin de la O.M.s. soa la de ser el fore donde todos los pases del mundo pueden decidir colectivamente pltk'as comunt:'~ y> jUego, a tr.w~ de su~ mecanismos organjzativos, emprender eolectvamente :.H> lones comunes para concretar t8les politicas. Todo ellv dentro de un espritu de sohdarid'ld ir;ernaCIO!Jal y de igualdad y a pesar de tnd:s las diferenc.1s ideoI6gi:.:as, politicas o eCOnml;aS qde dt: hecho existen entre los pases.

El mayor reto que hoy enfrentan los pases del mundo en el campo de la salud es convertir la doctrfw de salud en accin, Acci6n hoy, no maana. Si bien es cierto que para el ao 2000 quedan 18 anos calendarios," tambin es cierto que para pone}' en prt~tka la atencin primaria de salud corno un proceso efectivo de reorientacin completa y total del sistema de salud, quedan en verdad slo unos dos o tres aos. E~to es as porque se trata de un largo y difcil proceso cuyo sentdo de direeeejn inicial, correcto o incorrecto, gravHar inevtablemente ;c debe esperar. EI.:amino es aprender haciendo; cOlregc completar y perfeccionar nuestros modelos con la experiencia de su puesta en ejecun, pues slo as{ Sabrel1lO:' SI nuestros m()de!(ls s'()I1 adems de tcnicamente p.:rfectos, polticamente VIUbies. Por lo derns, tanto la pohlacln que vive en clll1e di rural corno todos aquellos qut: ha')- no tienen a,;ccso a servicim permanClltes de s.~lllld, no pueden, no qtllerell ni deben cspcrar para ('omenzar h Fijor:.!r su;;. nivele" de salud y de vida.

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DISCURSO DE CLAUSURA

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Carlos (2uirs Salinas

Cu:mdn nos toc hahlar en la ceremonia inaugural de estos congresos en [jm;, Jijimos que 13 tinalidad de Jos mismos l~r;! rcvb;r los alcances de Jo rcallzado en el campo de la AclInn ('rmaria de IJ Sahu, as como las pcrspc.:Hvas fumras para alcanzar la mela que habamos 8doptado de dar sabd para todos d 3iw 2,000, que permita llevar una vida sOL'lal y econmicamente productiva y que hl caracler,tica mas importante de esta meta era su dmensi ..10 gh)haL qlle concepta a la salud romo uno de lo~ componentes del nivel de vida de cada comunidad y CjU\!, en t'~lC enfoque, la metlllrasccndia los lmites del concepto de salud como un proceso e enfermedad-no enfermedad. para )cr C(1HSderaJo como un proceso social quc j Si..! VCl se expresa concretamente en un deter minado nivel y (alidad de Vida.

!)pho confesar. franCllltJlIC, que cuando conoc, ror primera ve, que la meta quc se hah an impuesto todos los P;lSCS dcllr~andn de "Salud par.:.! todos el aon 2.000' rer:f. que ~\.' trataha ;;,mpkmente de un ;"Lel1w" como aql1c~ de la FA.O "','\linwrJloSi par;) Indos el Ju 2,000" y lo l>tHUidcr as', pOfql;C flt!CSIHl concepto de lo que es salud, que lo concehimos (om{) un proccso social (' hb torkamelitc dctermnal~o, requiere de camhios cconmens y sociales de gran sgnirk'ado y no comprendjdos en ;alud ::01110 el completo -estado de bienestar rsiro y mental y !1l1 solamente la aU\encia de dolencia () enfermedad. Dar ~alud para todos c:l ao 2,000 no se compatih!z:l con la situacin Jdual del mundo en que vvirno,", en el que cada dI se Jcenta ms la des~ gualdad que existe ('ntrc los pases subdesarrollado.; y los desarrollados. a no sel' que se lome la ms firme determinacin de termnar deflnjtivamcl~te con esta realidad m;dianlC un ,-'amhio radical de tan injusta situacin.

Cumplimos, justamente este arlo, 40 aos de trajinar en el campo de la salud, no solamente en nuestro pas ;,ino e!l mucho;.; 0110$ paises hNT!lanOS de Amrica Lati na, En este dilatado lapso. bc:nos experimentado satisr(\ccinncs y frustral'J~mcs que !lO';' han llevado a concertualiJ.3r f1rmes cOllvkdonc5 accrl'a de lo que entendemos por saino y ti \IliLa rmma de iJkanzarla para todos es una m;Hlera Igualitaria y COmp

cial que anhelamos.

Para que se nos entienda mejor y para que nuestra ex~ periencia sea til a las nuevas generaciones, que trabajan con el mismo entusiasmo que nosotros lo hicimos cuan do nos iniciamos en nu~stra actividad profesional, me voy a permitir hacer algunas reflexiones y un pequeno recuento histrico; pues he notado a lo largo de estos congresos, que la gran mayora de los parlh:ipantes han venido de lejanos lugares. ansiosos de adqUIrir conoci mientas y experiencias que les permitan de:;arrollar sus inquietudes de contri huir a la noble tarea de eliminar la pobreza extrema y lograr la .justicia social, con motiva ciones diversas posiblemente, por un $010 ideal de servicio l que unifica slidamente las voluntades en este afn de alcanzar salud para todos por iguaL

Por formacin en nuestra juventud, optamos por la medicina como la profesin ms adecuada de servir a nuestros semejantes en d doloroso trance de la enferme~ dad y dentro de lo que se consideraha ms \.'omo 1a ca ridad cristiana, concepto afortunamente hoy superado an por Jos propios religiosos para ser reemplazado por el de justicia social.

Al comIenzo, no pcrcib amos que la accin que desa rroUbamos al lado del enfermo con la mayor solicitud, no era suficiente para resolver el inmenso drama de la enfermedad en el escenario social en que sta se desarrolla, ya que nuestra formacin profesional fue eminentl'mente cientifkjsta y eSlbamos deslumbrados con la aparicin de las "Balas Mgicas" corno Se les llam a 1m; quo mioterpicos y antibitico:}j as! corno a los insecticidas de accin residua1 y nuevas vacunas que revolucionaron la teraputica y la p~vencin de las enfermedades.

Corno no ba a ser as. si recordamos que antes de la dcada del 40 nuestros hospitales estaban llenos de enfermos de paludismo, viruela, tuberculosis, tifoidea y otras enfermedades infecciosas, para cuyo tratamiento y prevencin estbamos inermes. teniendo que ret:urrtr a procedimientos teraputicos 3bsunJo.> y aun brutales, GOmo el abceso de n,iadn. el teml(lcautcro (} el neumolo rax, a los que tenamos que recurrir en el desesperJdo y vano intento de salvar vidas,

La incorporacin de los nuevos elementos de lucha contra las enfermedades infeetocontaglosas, nos llenaron de optimismo y pensamos que al fin hab amos alcanzado el triunfo sobre la enfermedad y la muerte.

Es as, que nos lanzamos decididamente a combatir con estas nuevas armas los grandes azotes de la humanidad, las enfermedades infectocontagiosas, EmprendmlO:l entonces las campaas de ontrol y erradicacin de estos males, las que alcanzaron un xito espectacular que nos llena de satisfaccin.

An reco(damos con admiracin los efectos de las primeras aplicaciones del DDT para combatir Ja malaria cuando trabajbamos en Chmbote all por el lejano 1946. Estbamos entonces empeados en combatir esta enfermedad por medio de la desecacin' de los pantanos que rodeaban a la pohlacin, criaderos de mosquitos t(ansmisores del paludismo! as corno con el uso de la atebrina como medicamento preventjvo y los resultados que obtenfamos eran limitados y lentos. Estando empe ados en esta tarea sc hace)a aplicacin del insecticida y los resultados son espectaculares, pue;:; de 100 enfemlOs

que veamos diariamente I'JI la CII~h!.dta ~)5 eran de paludismo y nuestra po!:)lacin e~taba "amarilla" como consecuencia de la atebrna que administrabmos .::omo agente teraputico y de prevencifL Los enfermos desa~ parecen como por encanto y ya !lo tenemos pacientes en la consulta. QUl: maravilla!

Hace J:: aos, en 1950 lIegamoz.. a esta bella, histrica y acogedora ciudad por prLmera vez, en circunstancias dolorosas, para auxiliar sanitariarr:clHc a la pohlacin cu~ ya salud estaba muy dfeci ad.! (omo :onsecuenl.'ia de un sismo de gran intensidad. Lu~go de atender la emergcr!{;ia recorrimos ntegramelll:e el mellio rural y Quedamos asomhrados de la CJ1orm": ;.:afllidaJ Jc enfermos y muertos por vimela y tifus exanten1to, principalmente. Sin exagerar, podt'mos decir que en algunas pequeas porda;:Iones todos sus habitantes estaban enfermos. f.:J antiguo hospital Lorena estaba en ruinas y el pahelln de enfer~ mos variolosos, puC's dada la magnitud del problema ha ba uno para este solo prop"ito, se l:ab a derrumbado y no haba dunde alojar a estos enfermos que tenan que scr aislados. Se 1m tuvo que alojar en

mismos procedmientos mdicos y sanitarios a otras enfermedades como la tuberculo"is, las enfermedades venreas,la tifoidea, etc.

Pronto percbimts que esta era una ilusin y que mentras subsistan la desnutricin, el analfabetismo, la insalubridad, la miseria y dems males de una sociedad mal constituida e in,iusta esto no es posible.

Los sanHarlstas conscientes de esta situacin, tratando de superarla, inician los llamados Programas iilntegrados", en pequea escala, en los cuales a las acciones sanitarias se agrega las de otros sectores tales como educacJn, agricultura. saneamiento, etc. !\acen entonces los llamados PINA, ncleos escolares, de lOcorporacin de la poblacin aborlgen, etc. que se desarrollan en los departamentos de Cusco y Puno, principalmente. EMos programas que contaron con' cooperacin internacional, al canzaron xito algunas veces, pero limitado en su cobertura y contrnuacin una vez que terminaron los aportes. extraordinarios que se hizo para financiarlos, Ante esta situacin se empieza a pensar que la solucin del proble~ ma de la salud no puede tener una ~olucin tan simple y aislada y que se requiere incluir al sector salud dentro del contextu globaJ del desarrotlo econmJco sodaL A raz del nacimcnto de la l1amada Alianza para el Progreso, se inici3 la era de 13 ptaniflcacin la que se considera como una herramienta fundamental para salir del subdesarro[lo y es as como los sanitaristas con gran entusiasmo desa~ rrollan elaboradas tcnicas encaminadas ;3 "Racionalizar" el uso de los siempre defjcientes y negados recursos y a tratar de convellcer a los economistas de la importancia que tiene la salud P';Wi el desarrollo. Se elaboran enton ces, diagnsticos de la situacin de salud sobre la base de los cuales se confeccionan planes, que desafortunadamente por 10 general quedan en' el papel, por falta dc apoyo y decisin polftica para concederles la prioridad que les meret:e el sector social para los economistas.

PerSonalmente, esta experiencia me ha servido para formar mi propio criterio acerca de que el nico camino que queda para conseguir la salud para todos es la transformacin de la sociedad y parodiando a Maritegui decir: Me volv revolucionarlo no por las ideas aprendidas Sino por la experenca vivida.

Ante esta situacin :;e nos presenta, ahora, la meta de la salud para todos el ao .2 ,000 como una alternativa avalada por Naciones Unidas, la OEA, la CEPAl, la OMS corno una estrategia para alcanzar el desarrollo globa) y a la Atencin Primaria (;mo su herramjenta mas eficaz.

Conforme 10 dijramos aJ iniciarse este Congreso, creemos que a1cannu una meta tan ambiciosa significa

introducir cambios econmCos y sociales de honca sigui ficaCn, a la vez que un replanteo y reordenamento de los compenente, que confonnan el Sector Salud y loo otros sectores del dcsurollo, con el propsito de utilizar al mximo los recursos de todas las fuentes, lo que constituye un reto y una responsabilidad muy grandes que debemos asumir con toda decisin.

Creo que en estos Congresos esta decisin se ha reafirmado. Lo podemos confirmar a travs de lo que se exw preso en la primera sesin plenaria, por los Ministros de Espaa y el Per, as{ como por el Director GeneraJ Adjunto de la OMS, los trabajos presentados, y el inters suscitado en todas aquellas personas interesadas en la Atencin de la Salud de los grupos sociales mas necesitados. Ha sido emocionante ver personas de distintas profesiones, tendendas pol(ticas, religiosas, gremiales, etc. y personas comunes y corrientes interesadas en tan importante problema, viniendo a ve(:e~ de lugares muy lejanos y haciendo sacrificios econmicos, negar a inscribirse ansiosos de Olr opiniones y enseanzas que los ayuden a cumplir con sus ide.ales de servir a la sociedad en la consecucin de mejores niveles de vida y salud. Podramos decir que la "Masificacin" de estos congresos, que ha rebasado nuestras posibilidades de una mejor atencjn a los congresistas como hubiera sido nuestro deseo, es una palmaria dcmo~!racin d la firme dl,.~cisjn de las mayoras, eH su esperanza de alcinzar la meta que nos hemos trazado.

Deseo agradecer muy sinceramente a todos los mjembros de las Comisiones Organizadoras a nIvel nacional y local en particuJar 31 Dr. Luis Sobrevilla Alcazar y colaboradores, al Dr. Fernando Cabieses Molina, al Dr. Lcon~ cio Susuki y colaboradores. al Sr. Ministro de Salud, Dr. Juan Franco Poncl,.', a la SOL' jedad de Beneficencia del Cusco, y a todas aquellas personas e instituciones que de una manera tl otra han cntribudo al xito de estos Congresos. Al Dr. GClmn Torres Humpiri. Coordinador Internacional del SlMER, a los participantes de paises hermanos de Jhcroimri.c

El marco maje~tuos\.) de e'Jta imperial ciudad, patrio monlo culturul del mundo. nos ha servido de inspiracin, y la calurosa a;:ogida de su pueblo de estimulo en la no~ ble tarea que hemm (,..'umplido en e,tos dias inolvidables.

Esperamos que cstos Congresos se repitan 'y que supercn al actual. y que nos sirvan de estimulo en la conseeu~ ~il1 de nuestros fin!!s.

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DOS EXPERIENCIAS EN MEDICINA PREVENTIVA: ,. AREA RURAL Y AREA URBANA

J)//ilCal1 lialbi Alzueta

El objetivo que djrigi J as acciones a desarrollarse en los Jj,sHn1os servicios fhc: Incentivar la labor en medicina preventiva y ~jercer una accin decidida en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad a lodos los niveJe~ de la comunidad, l:sto inclua: Accin Interna de:'ltinada a lo~ usuario., y accin externa proyectada a la comunidad,

AREA RURAL: POUCUNICA RURAL

La Polidnica Rural de Zapicn se encuentra en el pueblo de Zapcn. ,] norte del DpIO. de Lavalleja. que cuenta con una poblacin de 700 habitantes aproxhnadamente,

Dkha localidad se encuentrJ rodeada de cstl:lblec micnts rurales, po~c una escueia pGblka y otras tres ms en la Lona de in!1uenGia.

Presenta vras de comunicacin en mal estado de ..:on serv3cin y no cuenta ,-con Inedios de difusin ni industrias.

La Pliclni..:u es el uniCO servkio mdico dl'la locahdad atendida por un mdko y un odontlogo, care.:iendo de pcrsonat de enferl1ler;:L

Planificacin

Se pbmfe paru d cumplimiento de los objetivos propuestos:

a) Actuar desde la PoEclnk:a, tenicndo en cuenla 4ue sta era el nico >;ervido mdico existente.

b) Actuar en 1m locak:- cscolJICS de la localidad y de la lona dl~ in flucnda , de tal m8ncra que tos nios influyeran en las famiJjJS; usando la es..'uela como lugar de reunin en las lOni1~ :ilejada:;"

el Actuar en los estublecimiclllos rurales, especialmente para la campalu de ;,nmuni:t.'Jcin.

J) CrCilr >..:ndencia en la poblacin, mediante car!01cs, afic!lp", etc. de la ne.:esidad de una labor preventiva l1nte las en fermedlldes.

e) eolltar con el apoyo de instituciones y autoridades, cspealmente d.:: la polid:.J, para el traslado del mdi co a ~ugares aJejados, y dd per50nal dcente escola!' para 1

boras.

rue ohligatorio, tamhin, el control del lactante, scmanalmente el primer mes de vida, mensualmente hasta el ao. Dicho contro1 nelula_' peso, !Jlhc exornen fsico, alimentaCn e higiene, corno ASl el cumplimiento del plan de vacunaciones. El nino redbi suplemento alimcntido.

Instru,"~cin; Se realiz er, los consultorios sobre: semiologia de mamas, consulht uportuna, profilaxis y sioiomatologfa de las cnrcrmedade$ venreas, .::uidado bucal, cepillado correclo, hjgiene personal y de utenslio5, etc

Diagnstico y tr:Jbnliento precoz. Se instituy con canl,.:ter, prcticamente bJigatorlo, la Internacin de todo lactante con diarrea aguda, an en sus primeras etapas, t:01l10 cxperienci3 para intentar disminuir las complicaciones. El mismo criterio se us con las gestantes en tra~ hajo de parto. En los lactantes se control estrictamente la alimentacin que rc-dbm.

AREA VRBA"IA; Centro Auxiliar

El Centro Auxjjjar de Salud Pllblka de Lasc3no se en CUl~ntra en la ciudad de Lascano. en d norte del Dpro. de Rocha. Di

lgico del Centro de: q;.irrgica, operatorLl y ortopedia, Consisti en la eliminacin de t\ldo foco. en la curacin de caries yen el tratamICnto de maluclusiones, El resultado final. de esta tbor, sen la limitacin de io.:apacidades y por tan lo acdn en el tercer nivel de prevencin,

Diagnstico y tratamiento precoz de las patologas d cuello uterino: La conducta que se sigui fue el examen del cuello uterino en lodas las pat:lentes del servicio gjnc cotll(:OIglc y del de phmificacn familiar. A todas las pcientes c{u~ presentaban cervkitis, eClropl1, leSiones ulceradas o sangrantl.~s. procesos infecclosos, leucoplasias, etc, se les hizo toma para t itologa oncolgC

RELACION E'iTRE LAS TEORIAS TRADICIONALES

SOBRE LAS ENFERMEDADES CON EL DISEO DE

LOS SISTEMAS DE ATENCION MEDICA

La importancia del conocimiento de la medicina tradicional y los valores de la comunidad,para aquellos que disean sL>temas para aplicar servicios de salud occidental, ha sido reconocido hace tiempo (Vtlla Rojas 1945; Weiss 1955, Weiss, Urteaga y Gonzles 1942; Fabrega 1974; McClain 1977; Caycho Jimnez 1981; Young 1981; Furbee y Benler d.). Este trabao presenta un ejemplo de como dICho conocimiento puede incidir en los servicios de salud,

Los Tojalabales son un grupo de 33,000 habitantes que hablan un dialecto de la familia Maya. Ellos viven en el sur del estado de Chiapas, Mxico, cerca de la frontera con Guatemala. Tienen una salud muy vulnerable estando entre las poblacones del mundo de ms corta vida (Furbee, Thomas, Lynch y Benfer s.f.). La mayora de los Tojolabales viven en el gran munlcipjo de Las Margaritas, Chiapas, el cual hasta hace poco haba recibido poca atencin de las autoridades federales. El municipio incluye extremos fisiogrficos que van desde muy altas montafias hasta selva baja. Los Tojolabales han sido desde tiempos inmemoriales, comunidades serviles asociadas con 1as grandes fincas.

La Reforma Agraria hilo poco para rnejorar su situacin de dependencia en relacin a los sectores rurales de habla hispana (Sociedad ladino) ya que pocos ejidos establecidos bajg ella, fueron suficientemente grandes o ricas como para sostener dichas comunidades. Adems nunea tuvieron el control poltico del Municipio en el cual ellos eran la mayora. Asl en muchas formas los Tojolabales fueron siempre olvidados por su gobierno federal y quedaron corno una casta explotada en estados rurales (Furbe.-Losee, 1974; Martnes Lavn 1974; y Ruz 1977)_

DOS DESARROLLOS EN LA DECADA DEL 70

Con el descubrimiento del petrleo, la dcada del 70 trajo muchos cambios en el estado de Chiapas incluyendo la zona Toolabal. A mediados de la dcada del 70 ocurrieron dos eventos que incrementaron mucho las fuentes de atencin mdica disponible.

El Instituto Nacional Indigenista (INI) empez a trabajar en la zona, incorporando un mdico en el equipo del Centro Tojolabal en Las Margaritas, Chiapas_ En la m~ma poca se abri un hospital regional en Comitn, Chiapas, a 18 km. de Las Margaritas. Con la cooperacin de otras agenci;s, este h080ital emnez un programa de

atencin mdica a los Tojolabales. Esos dos programas eran los primeros ms grandes apoyados por el Gobierno para los Toolabales_ El mdico del INI daba atencin mdica vados das a la semana en Las Margaritas, y hada viajes regulares dentro de la lona, brindando atencin mdica en las comunidades quc couperaban con el IN!. El personal del hospital regional tambin inici visltas a algunas comunidades campesinas distantes de Comitan. pero su principal contribucin fue la coordinacin de los servicios de otras agencias con su propio personaL En cooperacin \.~on la Misin Catlica Romana y otros grupos interesados, el hospital regional ayud a obtener 5 mdicos para vivir y trabajar en comunidades Tojolabales. Estos facultativos aporta~aJ1 :m 3o de trabajo social despus de g.raduarse en medicina. (,)ffiO era de esperar. a algunos de los .ivenes mdicos les gustaba este trabajo ms que a otros, teniendo aquHos mejores relaciones que stos con los Toolabales; sin embargo. en general el experimento fue exitoso. Por primera ve7.1os Tojolabales tenan una atencin mdica regular cerca a sus casas en Las Margaritas. No es sorprendente que los mdicos que desarrollaron un genuino inters y respeto por la CUfa tradicionai ganaron gran a.::eptactn.

Esta ponencia se refiere a los resultados del estudio de las teoras sobre las enfermedade, que afectan a los Toolabales. El trabajo de campo, fue realizado por temporadas entre 1976-1978, en la misma poca en que se emzaba la ayuda en referencia, Asimismo, pone en relieve la importancia de las ideas recogidas para el diseo de un sistema de servicios mdicos que les convendra a }os TOT jolabales_

TEORIAS TOJOLABALES ACERCA DE LAS ENFERMEDADES

Al igual que muchos grupos (etnias) latinoamericanos. los Tojolabales clasifican las enfermedades de acuerdo a prnicipios humorales. Un estudio de estos principios (Furbee y Benfer) demostr que estas categoras no se referan slo a lo clido y fro, sino a lo clido, fro y templado. Mas an, oarece ser Que las concepciones de geografa en los Tojolabales controlan es tos ju icios aee n;a de las enfermedades, en la medida que los Tojolabales viven predominantemente en tierr!iS t"mpladas) ubicadas a altitudes medias, Es as que ellos cO!lciben a las enfermedades de acuerdo a la altitud, categorizndolas en enfermedades calientes, cuando se dan en tierras baa. clidas; enfenoedades fras, las que se dan en las montafias; yen

24

b

r

fennedades templadas, las que se dan en tierras templal@ das de altitud media,r>

Mas an, las ery,medades son tambin asociadas con comunidades especficas, problemente a conse~ cuencia de actividades percibidas en brujera. Hay una reladn implicativa entre enfermedades clidas} fras, y templadas; es decir, algunas enfermedades tienen mas de una forma, por ejemplo la forma caliente y la forma fra. Un estudio de 62 enfermedades (Furhee y Berrfer) arroj que una enfermedad caliente puede ser slo ;aliente, pero la mayoria de enfermedades fras tiene tambin la versin caliente. Finalmente, casi todas las enfermedades templadas tjenen la vendn caliente como la frfa.

Las enfermedades caJicnte:; son agudas y deben ser tratadas inmediatamente. Las enfermedades fras requieren mayor tiempo para su diagnstico y por lo tan tu su tratamIento es. menos inmediato. Las enfermedades templadas ~On las m~ dificile'l de diagnosticar y requieren un largo tiempo para ello. Es as! que las enfermedades mas dificHes de diagnost kar son las fras. y templadas..

Estos hechos pueden c.vrvir de ayuua -J fa.::uhativos y practicantes L1e la medicina para alentar a los Tojolahales a buscar atencin mdica ocddentaL Los Tojolab;,l1es ha~;en tambin una dist iocin primaria de las en fermedades, hay enfermedades de DiO's. las que son curables por medIOS mdkos usuJle?, y enfermedades de la gente, la~ que son inducidas por hmjcra, siendo muy graves (Foster. 1976 l,

El ltimo grupo requiere de los servicios de alguien que pueda comhatlr la brujera. Como Ja mayora de las enfennedades tiene ms de una forma (caHenle y fria, o caliente, fra y templada). xiendo de diagnstko am~ higuo aquellos Con forma mH iple. entonces uno pU\lde prcdc;jr que los di.:!gnsticus y servicios mdicos occidentales podrn ser ma:.. aceptados en instancias de inse~ guridad pafa oh tener Lln diag.nstieo por mtodos tradicionaJes. Cuando un paciente no mejora rpidamente, las comunidades T~lolahales' generalmente buscan varias vias' de ayuda mdica, es comn que primero sea un practicante, luego un medico. y posteriormente ambos juntos, En caso de enfermedades ambigas. no violara sus ideas de tratamiento apropiado al iniciar la ayuda de facultativos en estadios tempranos, ya que s'lo en el ca so de enfemledades causadas por la gente-enfermedades causadas por la brujera- la medcina occidental es coosiderada impotente.

PARAPROFESIONALES EN LAS COMUNIDADES

En varias parles del mundo, los ..:uranderos tradicioa~ les han sido entrenados ..::on ideas y tcnicas mdicas occidentales, hahiendo servido exitosamente como para~ profesionales en sus comunidades de origen. Muchos To jolabales viven a djstancis considerables de los sitios donde hay atencin mdica occidentaL AJgunos viven tan lejo~ que. un viaje para ver a un mdjco en la estacin lluviosa requeriria m;b de tres das de caminata. Es de no dudar, pues, el heneficio que SIgnificara para las vlas Tojo)abales el tener paraprofesionales viviendo en eUas. El curandero local parecera ser el canddato obvo para redbir entranamento en medicina occidental, para seguir luego como practicante paraprofesional en su co

munid.d,

Identificar y entrenar a un curandero Tojolabal probablemente no sera lo apropiado. A diferencia de otras comunidades Mayas, el rol del curandero entre los Tojolabales va aparejado con el de brujo, Todos los curanderos entre los Tojolabales son tambin brujos, al menos potencialmente. Los curanderos no son fcilmente identificables; ellos tampoco desean serlo. A menudo~ a ellos se les culpa de ].1 cpid~mias y de las malas consecuencias de 1a,s enfcremedades. En algunas serias situaciones determInadas por epidemias, ellos han sido desterrados de la comunidad e inclusive asesinados en venganza. Como sucede en otras comunidades los curanderos Tojolabales tienen la tendencia a tratar pacientes de otras comunida des. ms que a hacerlas dentro de las suyas.

Considerando que un paraprofeslonal entrenado en medi(:lna ocddental sua desable para una villa Tojolabal, quin dchera ser esta persona'? Creo que un Cllran~ dero no es la mejor opcin, por la ~ospecha de que l o ella sea un bru.io, lo que a lu postrt' l harIa vulnerable a la ira de la com~lI1idad en pocas de epidemias, Mas an, l o ella es identHkado con la religin. medicamentos e ideas tradicionales, ms que con los occidentales. Sin embargo, el xito alcanzado por los mdicos residentes en ;omunidadcs Tojolahales. sugieren firmemente que un paraprofesionl repr;:sentaflte de la medicina occidental~ seria aceptado y apreciado por las ...:omunidadc~ Tojolabales,

Como la medicina occidental vene de afuera" probablemente sea preferible en la comunidad un paraprofe ~onal que no provenga de ella, en la misma fomla ~:omo sucedi con los facultativos. Sin embargo, el costo para matener tal cuerpo mdico seria prohibitivo. Debjendo entonces escogerse miembros de la comunidad Tojolabal, estos deben ser adultos respetables y honorables. Veo cuatro posiblidades de personas que podran dar atencin mdica como trabajo complementario: (l) un maestro, en aquellas comunidades que tienen un colegio. (2) un promotor del INI, en comunidades que cooperan con elINI, (3) el e3tequista Catlico, O (4) una persona elegida democrtit:amente por la comunidad.

As como los mdicos, los maestros proceden de fuera de la comunidad, y raramente hahlan el Tojolabal, y si son dedicados, les queda muy poco tiempo para brindar atencin medica.

Los promotores del 1M, hahlan el Tojolabal pero provienen de diferentes comunidades, de villas en las que trabajan. Los promotores sirven a las comunidades a las que son asignados, en varios programas- del JNJ,ncluyen~ do programas agrcolas y educativos. Ellos posiblemente tendran tiempo suficiente para dar atencin mdica en adicin a los otros deberes. En efe(;to, algo de medicina preventiva ensean algunos promotores, especialmente los que trabajan con mujeres, Pero en generaL los promotores son muy jvenes, como para merecer la condjd6n y el respeto su'ficientes y necesarios en los practicantes de medicina.

El catequista catlico, miembro tambin de la comunidad Tojolabal, es una buena posibilidad, El y. est relacionado con puntos de vista religiosos no tradicionales, como en el caso de la medicina oeciden taL Es respetado y tiene una considerable autoridad en la comunidad.

2S

Si tiene inters y aptitud en atencin medica, l sera la persona ideaL En los casos en que la comunidad no cuente con un catequista, o este no desee cooperar con el programa de atencin medica, puede servir como paraprofesional en medIcina la persona elegida en una asamblea general de la vlla, Desde m punto de vista, esa persona as elegida, es menos deseable que un catequista, porque son casi siempre muy jvenes. Los jvenes tjenen ms tiempo disponible y pocas responsabilidades, por lo que pareceran buenos candidatos para brIndar sus servicios en la comunidad: sin embargo, ellos son menos reSM petados por no estar, como los adultos, completamente envueltos enJos quehaceres de la comunidad. El xito de cualquier programa con paraprofesionales mdicos entre los Tojolabales, requerira que el personal mdico cooperante sea respetado de acuerdo a Jos patrones culturales de la comunidad. De otro modo, sus consejos no sern valorados, ni mucho menos seguidos_

En suma, el rol sodal del

CUIDADOS PRIMARIOS DE LA SALUD DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS EN AMERICA LATINA ..

- CAP. VENEZUELA

Koque Romero

LAS COMUNIDADES INDIGE:-IAS EN VENEZUELA

A la fecha han transcurrido 490 aos desde el descubrimiento de Amrita, En el transcurrir de estos cinco siglos han sucedido innumerables acontecimientos en la vida de los pueblos americanos; algunos han salido ade1ante con mayor o menor grado de desarrollo, otros se han ido quedando rezagados, pero haciendo esfuerzos por superar su condicin de primitivismo, sin embargo, a todo lo ancho y largo de nuestro continente existen culturas primitivas,

Venezuela es un pas signado por grandes contrastes, tanto fsico-naturales corno socio,,",ulturales; cuenta con una llora que se adapta y hace los paisajes y una fauna que vive de esta flora en esos paisajes y al] est presente el hombre que destroza la flora y la fauna y extermma el paisaje so justificacin del desarrollo, Asi se han ido fundando y creando ciudades a travs del tiempo, las cuales han ido creciendo paulatinamente constitu}'endo un pa; consumidor de tecnologfa y benes de servicio que ha en~ trado por la puerta grande a la era del et y de las telecomunicaciones ms avanzadas y soflSticadas, Por otro lado, la otra Venezuela, Ja otra cara de este contraste es la Venezuela del medio rural, la de la zona marginal fronteriza que ha permanecido casi intocable. ajena al desarrollo, pero que cuenta con la presencia del hombre del campo que se ha quedad o y el indgena que por tiempos inmemoriales ha vivido en regiones geogrficas muy di versas, tal vez, muchas de ellas, sin saber que existe otre tipo de vda y Un mundo diferente.

La periferia terrestre del pas, limtrofe Con otros pases vecinos cuenta con un po,o ms de 5.000 Kms_ y en casi toda la extensin tenemos la presencia del indgena.

Los indgenas venezolanos. no son una unidad homow gnea, sino que por el contrario, son la suma de grupos heterogneos diferenciados fundamentalmente por razones lingsticas.

La clasificacin de los grupos tnicos podr realizarse tomando en cuenta el criterio fsir.o-antropolgco )1 cultural, pero nuestros investigadores han preterido acogerse al criterio "lingstico" para la clasificacin general ya que consideran que nada como la lengua para re~ flejar la cultura de un pueblo, su aproximacin o su dis(anciamien to COn otros pueblo . El inventario de las lenguas indgenas que se hablan actualmente en Venezuela se ha hecho en base al nmero de pueblos con las mismas caractersticas "lingsticas" independientemente del

lugar donde estn localizados y sin tomar en cuenta las variantes dialectales o regionalismos, pero que cuentan en el seno de su sociedad con sistem35 sociales, politicos, econmicos:, ticos, filosficos y religIOSOS ms o menos similares.

Grupos Etnicos y Poblacin:

Para Una mayor comprensin y ubk:"acn en la geografa "lingstica" hemos condensado los grupos tnicos en cuatro (4) familias lingsticas perfectamente dferenciadas.

Caribe Arahuaco Cltibcha Aislados o independientes. No clasificados.

Familia Caribe:

A estos pertenecen grupos cuyo origen se presume sea Amaznico, estn dispersos en lonas fluviales, sabanas abiertas.

Famila Arahnaco:

Est compuesta por una serie de grupos tnicos, dispersos en tribus ubicadas en lugares diferentes a los cua~ les se han habituado en el curso de su existencia. Se presume que un tronco tnico se orgin en el corazn de la Amazona. Unos grupos viven en las mrgenes de Jos grandes ros, otros en sabanas desrticas y en la selva. La poblacin se estima en 62,300 individuos.

Fanlia Chibcha: A esta familia pertenecen algunos grupos ubicados en

las serranas, son de origen Andino, La pobJacin se tie~ ne estimada en 1,200 individuos.

Fanli. Independientes:

Son grupos de particular inters por cuanto sus orge~ nes no estn bien claros y son objeto de conjeturas yespeculaciones. Aqui se agrupan un buen nmero de nues~ tros indgenas que demandan atencin. Su poblacin se estima en 51,500 individuos.

En resumen podemos conclur en que la poblacin indgena del pas est estimado en unos 150,000 individuos, lo que representa aproximadamente el I % de la poblacin total del pas; nmero que aunque relativamente bajo, demanda la atencin del estado Venezolano y ofrece un reto para quienes estamos involucrados en la bsqueda de soluciones efectivas_ (Cuadro No_ 1)

)~ ~,

Cuadro NO 1

GRUPOS ETNICOS. POBLACION VENEZUELA 1982

RESUMEN DE 4 FAMILIAS LINGUISTICAS

Familia:

Caribe

Arahuaco

Chibcha

Independ.

TOTAL.

No. Grupo tnico:

10

8

2

a

28

Poblacin:

27.180

62.300

1.200

51,500

142,180

R. Porcentual:

19,11

43,82

0,84

36,23

100,00

Cuadro NO 2

POBLACION DE VENEZUELA - URBANA Y RURAL = 1941/1981

DISTRIBUCION SEGUN CENSO

Ao Poblacin Poblacin % 0/0 Total:

Censo: Urbana: Rural

1941 1.516.444 39,4 2.334,327 60,6 3.850.771

1981 10.877.367 74,5 3.725.113 25,5 14.602.480

Problematica de Salud de las Areas Rurales e Indgenas nos demuestra como la poblacin ~1faJ en e"e afio fe~ presentaba la parte mayoritaria: 60.6 010 Y)3 urbana

El censo de poblacn correspondiente al ao 1941 39,40/0, .

28

Observamos en el Cuadro No. 2 cmo 40 aos ms :'J tarde se invierten las cifras procentualcs a; 25,5 ojo-rural y 74,5 % urbana, fenmeno explicable al cambiar las caracterstkdS ~. la cronoma del pas, al transformarse la economa fundamentalmenle primaria de) sec~ tor agropecuatio de autosuficiencia ::on produccin de renglones tales cumo: caf, cacao, granos y ganado va cuno para exportar pr una economa bsicamente de produccin y exportacin de hidrocarburos (petrleo), sometindonos a una relativa dependenda de otros pases que nos proveen de algunos renglones alimenticios que no producirnos suficientemente.

Este cambio "violento" de la estructura demogrfica y su distrbucin geogrfica vino a representar graves problemas de hipertrofia. crecimiento desordenado de las ciudades, por un lado, y por otra parte abandono y desolacin del campo; sin embargo, a esta poblacin del medio rural: 25,5 % tenemos que atenderla ntegramente. El estado Venezolano ha venido haciendo esfuerzos por la recuperacin de la actividad agropecuaria. dirigiendo haca el hombre del medio rural, programas encaminados a mejorar las condiciones de vida de ese sector. AS es como programas del Ministerio de Sanidad y Asistencia Socal, se hacen presente en las reas rurales para solucionar o controlar problemas de salud en tas mismas.

De esta poblacn rural del pa!s_ la poblacin indgena representa el 3.42 ojo y est incluida como beneficiaria de las accines de saJud que se emprenden, ya que no ,,~xiste discriminacin de ninguna ndole.

Problema de Salud de la Poblacin Indgena Venezolana

Morbilidad

Nos atravemos a afirmar que los problemas de salud de nuestros indgenas son comunes a los problemas deJ cam~ pesillo del medio rural, puesto que las condiciones amw bientales y hasta culturales en los que se encuentran son muy similares, por supuesto, como es lgico suponer con algunas vananles de acueloo a la zona donde se encuen~ tran, cuando entran a jugar un papel primordial Jos fac tores epidemiolgicos que permiten la aparicin de cua~ dros nosolgicos como: paludismo, leishmaniasis, fie bre amarilla, lepra, ()flcocercosis.

Hecho este comentario, pasamos a resumir o coneen trar en cuatro (4) problemas principales los 25 motivos de consulta de los poblados del medio rural (incluyendo la poblacin ind geoa).

Estas 25 caUSas nosoJ6gicas representan aproximada~ mente 55,38 % del total Be consultas en nuestras medi~ caturas rurales".,. lo que es un reflejo de lo que acontece "nomlalrnente -:

Sndrome!' GasfroiLtesnales

Estas 25 causa!> tlOslgicas representan aproximadamente 55,38 n/o del rotal de consultas en nuestras medicaturas rurales. 10 que es un reflejo de lo que acontece "normalmente":

Sndromes Gastrointestinales ., Respiratorios

Denoatolgicos de Enfel1lledades Carenciales

Por otra parte existen algunas enfenoedades que no son propias d reas indgenas y que le son llevadas y transmitidas por indviduos extraos que frecuentan esos territorios, tales como: tberculosist venreas, algunas eruptivas, etc., las L'Uales son consideradas como "importadas" que diezman poblaciones enteras de nillos y adultos debido a la fatta de "resistencia" inmunolgica con~ tra estas enfermedades,

Mortalidad

Es muy difcil tener siquiera una informacin global ms o menos acertada. debido a que sus patrones cultu rales reterentes al fenmeno de la ~muerteH varan totalmente entre los diferentes grupos, de tal manera que no puede hacerse un diagnstico de las muertes ocurridas, ya que algunos no acostumbran darles sepultura, otros los incineran en fiestas rituales, tambin los introducen en cuevas o cavernas con todas sus pertenem;ias, etc . pero generaJmente estos acontecimientos son~ mantenidos en estricta reserva.

Entre las posibles causas de muerte podramos considerar las siguientes:

Enfenoed.des endmicas, que acaban lentamente con la poblacin_ Brotes epidemicos de algunas enfermedades que con'as complicaciones acaban rpidamente con cualquier centro poblado,

- Muertes violentas, debido a guerras inter-tribales, agresiones de bandidos que toman estas regiones co mo predios para sus fechoras. Tambin podemos considerar aqu las muertes ocurridas como conse cuencias de mordeduras de serpientes venenosas y otros animales ponzoosos.

Poltica sanitaria del Estado Venezolano para Ateas Rurales e Indgenas

El Censo de 1981 arroja una cifra de 3'725,113 de habitantes residentes en el medio rural, poblacin esta que viene siendo atendida mediante los Programas de Atencin Primaria de Salud en Medieaturas Rurales y Dispensarios Rurales con HMedicina SimpHficada~', los cuales corresponden mutuamente a fin de lograr la mayor co~ bertura posible,

Para los efectos de la organizacin estructural del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, consideramos que todo centro poblado menor de 10,000 habitantes cuya principal ocupacIn sea la agricultura y ganadera debe considerarse como rural; sin embargo. desde el punto de vista censal, rural es la poblacin que reside en centros poblados menores de 1.000 habitantes,

Esta poblacin est distribuda en centros poblados de la foml3 siguiente:

29

Rango No d. Centros poblados Pobl.cin

Entre 1,000 Y 9,999 482

200 Y 999 3,106

Poblacin djspersa199 17,423

Atencin Primaria de Salud en Medie.turas Rurales

Este es un servicio mmo atendidu por mdicos de acuerdo al tamao de la poblacin a atender. Se han da sificado las Medicaturas Rurales en tres tipos, partiendo del principio que debe habet un (J) mdico por cada 3,000 habitantes, de la siguien tt': fonna:

MRI.- t:n (1) mdico para poblaciones entre 1,000 y 2;199 habitantes.

MR2.- Dos (2) medicos con algunas camas de observacin para 3,000 y 5,999 habitantes,

MR3,- Tres (3) () ms mdicos con ciertos recursos auxlM liares y algunas camas dv hospitalizacin para poblaciones entre 6,000 y menos de 10,000 habitantes.

Cada Medicatura cuenta con otro tipo de personal auxiliar de acuerdo a las ncc_c.,idades.

En estos establecimientos de atencin m-dca se reali zan actividades de mcdicina in tegral (curativa-preven tiva), de saneamiento del medo, que sumadas a otra serie de esfuerzos que d goherno na..:ional realiza paralelamen te mediante programas de educadn, dotacin de agua, electrificacin, caminos vednalcs, asistencia tcnica en aspectos agropecuarios, dotadu de tierra a los campc sinost contribuyen a mejorar las cundiciones de vida del' productor rural,

Atencin Prim.ria de la Salud en Dispensarios Rurales

El Dispensario Rural eS el himo eslabn de avanzada del sistema sanitario del pas, y es a este nivel donde se ha puesto en prctica el programa de "Mecic ina Simplifi~ cada"' mediante la utilizacin de un personJ no profesional previamente adiestrado que fuera t.::apaz de prestar un servicio eficaz y eficiente con la condicin de ser permanente y oportuno a la pohlacin del medio rural disperso. Este programa obedece a la imposibilidad matenal y ajena de toda voluntad, de poder tener servicios permanentes de salud atendidos por mdicos en el seno de estos caseros o aldeas de menos de 1.000 habitantes.

Se hicieron muchos ensayos para lograr la mejor frmula de nevar un lipo de asisten da sanitaria (ampHacin de la cobertura) con tales condidones. pero todo fue en vano, hasta que a partir del ao 1.960 un eminente sani

1280,251

1.192,604

1.252254

3.725,109

tarista venezolano, el Dr. Jos (gll.lclO Bald, eIl1p~(, a estudiar la mejor manera de lograr e,te ohjetivo, para est1..1 fue preciso luchar con una serie de onstcuJos e inconvenientes, derivadns de dlstintus fuentes, entre eUas el propio gremio mdico organizado que manifest sus te~ mores de que ese personal pudiera cSL:upar de la dependencia y supervisin mdica. para transformarse posteriormente en adver~arios y emprico}, opositores de la ex tensn de los servidos medicos, Fue hasta el ao 1963 cuando fue aprobado el proyecto y recomendado por parte de la Federacin Mdica Venezolana. para que el Ministerio de Sanidad V A:.i&tencia Socia1 e"tudiara su implemenlacin COmo solucn a "La Problemtica Je Salud de Ja Poblacin Rund Dispersa". Fue as t'omo naci el programa de "Medicina Simplificada" nombre escogido para recalcar que detrs de ste existe una Me didna Desarrollada que va 3 permitir el funcif1Hamenl cahal de aquel, puesto que siendo el Dispensario Rural parte de un sistema perfctamcnlc :[ncronizado, permite una buena relacin dc referencia y contra referencia en Jus distintos nveles de atend6n.

Descripcin del Programa de Medicina Simplificada

Se define .;:om: '''La prestacin de servicios mnimos primarios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud de la pob1acu rural dispersa, por un personal no medico, sujeto a un sistema de referencia y supervisin ..:onstante".

Justificacin

La justificacin est tornada fundamentalmente en el grado de dispersin y aisJamJcnto de nuestra gente del medio rural de Jos ccntrns urbanos, la falta de vas y medios de comunicacin seguros y permanentes. Por otra parte por razones administrativas y sodn--culturaies ante la dificultad de comprometer el recurso mdico permanente para estos apurtados lugares,

Principios Fundamen tales

La utilizacin ue personal auxiliar activo O residente habitual del lugar donde va a prest:tf servicio. Los Seleceeionados dcberu saber como mnimo: leer y escribir (en algunos casos se exige el 60 grado de educacin primara). L.l preparacin es conveniente:nen te prctica. donde

30

aprender los conocimientos. bsicos de su trabajo y

se ayudar con un "~1anual" de normas y procedi~

mientas que deber consultar constantemente,

Deber existir a ~tYel operativo Unidad de Comando.

ajustada a los principios de la centralizacin normati

va y d;::>scentralizacin ejecutiva.

Exista una organizacin de jerarqu a institucional

(rcgionalizacin djstritaHzacin),

Preparaciu de Personal El personal aspirante seleccionado de las respectivas

conmnidades Jeber rcclu r$e en una residencia ue la Cnidad Docente corres.pondiente a cada Entidad Fede~ ral, la cual estar siempre ubicada en un centro de salud. cabecera de un Djstrito S.mitano. El curso COl1sta de 12 alumnos. con una durh.:1n de cuatro {4) mcses con un rgimen de internado y nn horario intensivo. La docen da est a cargo ue una enfer:nera profesiunal que prevbmente ha sido entrenada para este tipu de instruccin. :.Juernas participan en el rea dOl:ente del curso, los. mdicos del centro de salud y otTO personal del equipo de salud (Binnalistas. Enfermcras, Djetl.stt.ls, Odontlogus), con el objetivu de que este persna~ conozca el programa y se identinque con l.

Al finaliz.lf el curso los alumnos es1anin prcp;m:ldos para realiar, por c;elegacin y haj o supcrvsn eua tru (4) actividades fundam.entales de Medicina fntegral.

l. Prestar Primeros Auxilios: (Restaumcin de hl salnd)

a) por enl~'rmcdad h) por aCl'~dcntcs

Para c.sta actividad dehe consultar cada vez el Mannal de Norma~ y Proced irni(;nto~

" Acciones Preventivas: (Prnlllocin dc la Salud)

"'1edia1l1e progra!nal> de inmunizaciones oc cdtlcacin sanitaria. pesquisa. seguimiento de casus de tuherculosis, malana, venreas, ctc., control de comadronas, visitas a 13;. c$Coelas v ;.'()!Hedores escolares. sanca f,ento de! medie,. ~

3 Desarrollo de la Comunidad

En (;oord i113~n ,-'01\ otros Organismos de! Est

dgenu para proporcionar una debida atencin, sin em bargo, se realizan es.fuerzos para lograr el mxmo posi. ble.

Entre las limitaciones tenc,mos resumidamente:

Caracterstkas "'Nmadas" de algunos glUp05 tni cas

""> Su particular idiosincrasia 3, Su primitivlsmo sOc1o-c'JItural 4, Las barreras lingstca3 5. Inaccesibilidad de los lugares habitados 6. En ocasiones por falta de coordinacin entre !o:-,

diferentes organisll1\).'i involucrados 7. Dificultad de controtl's para cpidemas de 01ro",

pases. (Se ha!'.. hecho traLtdos bilaterales ;.'on otros pases para res.ulver esta prblemtica).

BIBlIOGAAF1A

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32

L r

~

El Ministcrit, do;; S.allld I'~blit.:j v Bcncst ulros pa(')c:;, se t'vidC'!lcia tanto una f);1n.:Ja ir:sufi":j~~rh'i cuantiLltiva v cU;-llila1iva de recur S(b instiluciondlt'''i, ,,'OInO una probferntk-a de saJuu jlpil:a uel medio rural en nuestro continente. El primer fenmCllO '\rr palllk lt los dlIS veflldcros con un COlhdera;;I,,' desarrollo de :a n(rac,arutura fislc.1 v un dcs;.rrollo, algo menor, oc tn~ rcurso::. humanos; fmaucieros. El scgulldn l.lspecto dHiere_ !JI ve;, de otras realiJades L'ontlnentalc.s, p()f cuanto la disponihilidad v (:onsumo real de nlimenio$ de huena caldad, esp,,~c~lmeflte de prote{nas de ofi!en ~mlrn,iI, par

Del diagn>:,rico de ",illl;JCH-1J: Inl llamado partCLtiarmentc nuestra atC!lL'1n el b:ljo mmer\) de atcnciones prestadas_ En lt.)xO h;; umsu!!a:. [olajes :!leanzaron 0.59 por Iwbiantc al tI1~tL H ;i1~iJhs de rClldmiento del pc~'-

33

ALGU~OS ASPECTOS DEL PROYECTO DE

AP4YO A LA EXTE~SION DE COBERTURA DE

SERVICIOS DE SALUD EN UNA REGIONAL

SANITARIA DEL PARAGUAY

/{('rm es Vallejos

sonal instituopn,-tl muestra tambin resultados poco satisJactofios. Estos

Estos pequeos estudios 0pi:'rativos al nivel loca! carc' ccn de toda complicacin y ft"fin,Jlnicnt metodolgico, y pretenden ser una herramicfHa t11~s pra lograr eJ nefe mento de Ja prod:.JC"cin de s~rvlCio;;. mejorar];{ .:obcrlu fa y la calidad de ellos que. (,.'omo 'ir Iu indk:ldo antes, son problemas pr::ioritaf:o:- en es~l,: rq:ilL

El modelo bJsi para .u:aliar el !l:!io d;:l,l;nd~ - S;:Itisfaccin es el sigu./vnte

Se supone quc eJ t;.m~.al1n) l'"rt~':~Ir:J (k 1;\ pohhtci{l!: y su ambiente de vi;.::: vall :'. ,J,.:L.'nnl1;;;r 1~Il~l ,,'112:-1;1 :nagn. tud v estrUCldj 1..1:..' Illorbiliddl'. 1;; ":~ldL ,JI ~,:!' )cnlida com nece:-:jJ;d, se L"1;!1iidcl"ar,i '.");no \.!Cl'WIHhl 1'1:ll.:nciar'. DeH'eraliamCL\L'. !W ~c lllclll:'C JC!l:1dlid:. qlle jiU"::' de gencr;r:;e sill mo:'hilidaJ I ..'ertlril~\dll e :)Jlu:::, CUTl' troles sanos, de). h,la JI.'JH.l1lda p tores ue orden s(:(J:\lgic(\ i ,nlhr;; JL' cnrc'!Hcc!;t!). :'0 dal y cultural {COIL.:cII.:ia de cnt't'lillc:.:ati, l'duea::iIL etc .}, pero tarnhin \cF-;'1ll L! JI1 nll'...~l!ca de r"k'luJ\:::' am b.icntales (clima, l::lminn:;( ~:l' d):(.!dollant~''i del pro, pio sistema asislcm'::cd {OreL;! d,-~ dll'Jlc{m}, t:Jl,:-o> (ullln costo, experiencias Pll~yi,j~ ,:011 ~'l :,hh,'llld L'ollf:JI\I;I, ~k'" ccsibilidad, etc Que ,,'cr":'. I'~J('~ltl~ d..:

CUADRO No, .2

ESTRUCTURA DE LA DEMANDA POTENCIAL MINIMA 1" ESPERADA [EPISODIOS AGUDOS} EN DOS SEMANAS

POR DIAGNOSTICQS y GRUPOS DE EDAD--_.._.__..~_._..__.. Diagnstico -5 s.14 1559 60 Y Total

lnfeccones resp.fat8ri

CUADRO NO.4

ESTRUCTURA DE LA DEMANDA NO EFECTUADA,

POR DIAGNOSTICOS V GRUPOS ETARIOS

Diagnstico 5 514 1559 60 y 4 Total

Infecciones respiratorias altas 9 9 8 26

Gripe 16 4 18 39

Diarrea 14 4 2 20

Dolores. diversos 2 13 15

Piel 3 4 2 9

Transmisbles vacunables. 2 2

Traumatismos y heridas

Otros 3 2 9

2

2

2

16

Total 47 12 65 15 129

CUADRO No. 5

POBLACION NODEMANDANTE,

PRINCIPALES RAZONES PARA NO DEMANDAR

ATENCION MEDICA

Razone. No. de Casos

FalTa de gravedad, no hay n;;!C'es.idad, etc. 31

- Costo de la atencin y/o medicamentos 9

Falta de personal asistencial (p. ej. dentista) 2

- Inicio reciente de la enfermedad

- No da razones 46

Total consultado 89

No se pretende extraer conclusiones generales de es~ tos cuadros, por el nmero pequeo de encuestas inclu~ das, pero la comparacin de este ltimo con la tabla de morbilidad (T.2) guarda gran similitud, aunque llama la atencin que 45 % de las diarreas en el nio menor de 5 afios, por ejemplo, no generen consultas a niveJ institucional.

Como se apreda, la mayora de las personas consultadas, que a su vez representan slo una parte del total que no demanda atencin, no di una respuesta precisa para la no demanda. Entre los motivos aducidos, el de mayor peso cuantitativo es Ja poca importancia asignada a la en fermedad. Por el pequeo nmero de respuestas no se jn

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tent CruZar estos motivos con los respectivos diagnd~ti~ cos, pero a partir de la informacin de la tabla 4, parecie ra valedero el que la propia poblacin enjuicie Su morbilidad aguda como banal en la mayora de lo, casoS. Dig no de preocupacin es, tal vez, el que la diarrea infantil contine siendo considerada igualmente banal, 10 que no importara si la conducta dom,,"ca frente a ella fuese adecuada. lo que sabemos no es cierto en este medio.

Con respectO aJ uso de alternati~~ al sistema institu~ ciona.! de atencin primarja de sahJ~\ el nmero de respuestas consignadas es inferior al esperado. Desconoce~ mOS si esto obedece a factores de la poblacin o a omisiones de los encuestadores.

:-~ CUADRO No. 6 i:J frcc,uente empleo d~ la atendn mdica privada puede ser una particularidad de las 3 comunidades C(lnst

SATISfACCIQN EXTAAINSTITUCIONAl deradas, qUe tienen un acce~o relativamente f,leil d ceno DE LA DEMAtlDA DE ATENCION MEDICA tros urbanos cn los cuales existen mdicos privados. Po:

tal morivo, esta stutlcin no puede considerarsE' neccsa Forma de Atencin No. de CasO$ rlamente rCjlfe&CLlt:.n:va de fodas las cOlllUnidadc,s rurales

,'11 la Regin Beneficiario:, de ot~a \nst:ruom 3

CONCLUSIONES Me::::CIf'3 privada 3',

11 Los datos ,J,~p(,:Hbles rc(!uieren ser cOmple1112ntados Farmnci3 con un nnlCfn ,nayor de encucsla~. y no preter:.dell por lo tanto :-.cr generali7.ados. Para el anil1ss de situacin al Curm'dero Eivcl local. lrasladJ:':;01oS lJS cifra) al modelo Jnalftko

OtrO privado \lriginaL (GnificJs 1 y 2)

Sin respues~a 8

Tota, encLestado 55

GRAFICA NO 1

MODELO PARA ANALIZAR EL FLUJO DEMANDASATISFACCION

Tamau Y .Hructura

de 111 poblacin j J-....""~ -\-~

PORBIlIOAO

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