51. espondiloartritis

ESPONDILOARTRITISESPONDILOARTRITIS

Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBARDr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

ENERO 2006ENERO 2006

11-12-05

¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?

Son un grupo de enfermedades similares, con Son un grupo de enfermedades similares, con

cuadros clínicos distintos y una predisposición cuadros clínicos distintos y una predisposición

genética común, están fuertemente asociados genética común, están fuertemente asociados

con HLA B27, pero existen otros genes con HLA B27, pero existen otros genes

involucrados como el gen de la familia de la involucrados como el gen de la familia de la

interleucina 1 IL1.interleucina 1 IL1.

Rheumatology 2005;44:1483–1491Rheumatology 2005;44:1483–1491

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICASREUMÁTICAS

I.I. ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVOENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

II.II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITISARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS

III.III. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVAENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

IV.IV. ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES INFECCIOSOSINFECCIOSOS

V.V. ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ESTADOS REUMATICOSESTADOS REUMATICOS

VI.VI. NEOPLASIASNEOPLASIAS

VII.VII. DESORDENES NEUROPATICOSDESORDENES NEUROPATICOS

VIII.VIII. DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS ASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARESASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES

IX.IX. REUMATISMO NO ARTICULARREUMATISMO NO ARTICULAR

X.X. MISCELANIAMISCELANIA

II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITISII. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS

Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante

Síndrome de ReiterSíndrome de Reiter

Artritis psoriásicaArtritis psoriásica

Artritis asociada con enfermedad Artritis asociada con enfermedad

inflamatoria de intestinoinflamatoria de intestino

CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITISCLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante Artritis reactivas, síndrome de ReiterArtritis reactivas, síndrome de Reiter Artritis psoriásicaArtritis psoriásica Artropatías asociadas a la enfermedad Artropatías asociadas a la enfermedad

inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). ulcerosa crónica inespecífica).

Espondiloartropatía no diferenciada Espondiloartropatía no diferenciada

ESPONDILOARTRITIS PATOGENIAESPONDILOARTRITIS PATOGENIA

Las espondiloartropatias son multifactoriales, se Las espondiloartropatias son multifactoriales, se presenta en personas genéticamente presenta en personas genéticamente predispuestas, activadas por factores predispuestas, activadas por factores ambientales. ambientales.

Los mecanismos moleculares y celulares de la Los mecanismos moleculares y celulares de la inflamación todavía no han sido aclaradas. inflamación todavía no han sido aclaradas.

Se encuentra un incremento de macrófagos, Se encuentra un incremento de macrófagos, células T y de citocinas como IL1, FNT y células T y de citocinas como IL1, FNT y interferón en los sitios de inflamación.interferón en los sitios de inflamación.

Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra

se encuentra RNAm para TNF (puntos negrosse encuentra RNAm para TNF (puntos negros.)

Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60


El HLA-B27 está involucrado en la suceptibilidad El HLA-B27 está involucrado en la suceptibilidad

para desarrollar ESPONDILOARTRITISpara desarrollar ESPONDILOARTRITIS

Otros genes involucrados HLA-B60 incrementa la Otros genes involucrados HLA-B60 incrementa la

sucepptibilidad a tener EA.sucepptibilidad a tener EA.

Genes de la familia de la interleucina 1 (IL1)Genes de la familia de la interleucina 1 (IL1)


En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta

localizado en el cromosoma 16q12localizado en el cromosoma 16q12

El gen que podría estar relacionado con la El gen que podría estar relacionado con la

psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el

fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es

telomerico a el locus HLA-C.telomerico a el locus HLA-C.


El proceso inflamatorio progresa gradualmente a la El proceso inflamatorio progresa gradualmente a la

cortical erosionando hueso, también estimula cortical erosionando hueso, también estimula

formación de nuevo hueso.formación de nuevo hueso.

En algunos pacientes en la fase activa se observa En algunos pacientes en la fase activa se observa

perdida de masa ósea en forma tempranaperdida de masa ósea en forma temprana


ENTESITISENTESITIS Entesis, es el area de inserción del tendón, Entesis, es el area de inserción del tendón,

ligamento, capsula o fascia en el hueso.ligamento, capsula o fascia en el hueso. La entesis fibrocartilaginosa es una La entesis fibrocartilaginosa es una

estructura que está bien definida:estructura que está bien definida:TendónTendónFibrocartílago no calcificadoFibrocartílago no calcificadoCartílago clacificadoCartílago clacificadoHuesoHueso


¿CÓMO SE MANIFIESTA?¿CÓMO SE MANIFIESTA?

Agregación familiarAgregación familiar

Asociación con el HLA-B27Asociación con el HLA-B27

Sacroiliítis radiográfica con o sin espondilitisSacroiliítis radiográfica con o sin espondilitis

EntesitisEntesitis

DactilitisDactilitis


Artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las Artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las

extremidades inferioresextremidades inferiores

Asociación con psoriasis u otras lesiones Asociación con psoriasis u otras lesiones

mucocutáneasmucocutáneas

Asociación con enfermedad inflamatoria intestinalAsociación con enfermedad inflamatoria intestinal

Inflamación de cámara anterior de ojo Inflamación de cámara anterior de ojo Am Fam Physician 2004;69:2853-60Am Fam Physician 2004;69:2853-60

Ann Intern Med. 2002;136:896-907Ann Intern Med. 2002;136:896-907


En forma menos frecuente En forma menos frecuente

Aortitis y bloqueo de ramaAortitis y bloqueo de rama

Compromiso pulmonarCompromiso pulmonar

Ausencia de FR IgM y de nódulos Ausencia de FR IgM y de nódulos

reumatoides. reumatoides. Am Fam Physician 2004;69:2853-60Am Fam Physician 2004;69:2853-60

Ann Intern Med. 2002;136:896-907Ann Intern Med. 2002;136:896-907


Entesitis lozalizaciones frecuentes:Entesitis lozalizaciones frecuentes: Inserción del tendón de AquilesInserción del tendón de Aquiles Inserción de la fascia plantar en el calcáneoInserción de la fascia plantar en el calcáneo Cabeza de los metatarsianosCabeza de los metatarsianos Base del quinto metatarsianoBase del quinto metatarsiano Inserción del ligamento espinalInserción del ligamento espinal Tendón patelar, inserción en el tubérculo tibial Tendón patelar, inserción en el tubérculo tibial

anterioranterior


CRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEECRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEE

Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de los siguientes hechos:los siguientes hechos: Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta), Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta),

cervicalgiacervicalgia Por lo menos 3 meses de duraciónPor lo menos 3 meses de duración Edad de inicio antes de los 45 añosEdad de inicio antes de los 45 años Inicio insidiosoInicio insidioso Mejora con el ejercicioMejora con el ejercicio Asociado con rigidez matutina de columnaAsociado con rigidez matutina de columna

SinovitisSinovitis EspondiloartropatiaEspondiloartropatia

CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITISCLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante Artritis reactivas, síndrome de ReiterArtritis reactivas, síndrome de Reiter Artritis psoriásicaArtritis psoriásica Artropatías asociadas a la enfermedad Artropatías asociadas a la enfermedad

inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). ulcerosa crónica inespecífica).

Espondiloartropatía no diferenciada Espondiloartropatía no diferenciada

HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON ESPONDILOARTRITISESPONDILOARTRITIS

Prevalencia de HLA-B27 Prevalencia de HLA-B27 Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante 9090 Artritis reactiva Artritis reactiva 40–8040–80 Espondiloartropatia juvenilEspondiloartropatia juvenil 7070 Espondilitis enteropáticaEspondilitis enteropática 35–7535–75 Espondiloartritis psoriásicaEspondiloartritis psoriásica 40–5040–50 Espondiloartropatia no diferenciadaEspondiloartropatia no diferenciada 7070 Uveitis aguda anterior (iritis aguda) Uveitis aguda anterior (iritis aguda) 5050 Insuficiencia aortica y blqueo de rama 80Insuficiencia aortica y blqueo de rama 80

ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Es la forma mas común y típica de las Es la forma mas común y típica de las

espondiloartropatias.espondiloartropatias.

Se presenta en 0.2% de la población y en el Se presenta en 0.2% de la población y en el

2% de los portadores de HLAB272% de los portadores de HLAB27

Es 2 a 3 veces mas común en los varones Es 2 a 3 veces mas común en los varones

que en las mujeres. que en las mujeres.


Usualmente se inicia como lumbalgia y Usualmente se inicia como lumbalgia y

rigidez en la adolescencia y adulto joven. rigidez en la adolescencia y adulto joven.

Es muy raro que de los primeros síntomas Es muy raro que de los primeros síntomas

después de los 45 años.después de los 45 años.

Lumbalgia crónica de tipo inflamatorio Lumbalgia crónica de tipo inflamatorio

sugiere el diagnósticosugiere el diagnóstico


EntesitisEntesitis Sobre las sacroiliacas, otras articulaciones o la Sobre las sacroiliacas, otras articulaciones o la

columnacolumnaTalones, cresta iliaca, pared toráxica anterior.Talones, cresta iliaca, pared toráxica anterior.

Historia de uveítis aguda anteriorHistoria de uveítis aguda anterior Historia familiar de espondilitis anquilosanteHistoria familiar de espondilitis anquilosante La mayor parte de veces es La mayor parte de veces es

oligosintomatica, lo que retarda su oligosintomatica, lo que retarda su diagnósticodiagnóstico

Criterios de Nueva York para el diagnóstico Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis Anquilosantede Espondilitis Anquilosante

Criterios clínicosCriterios clínicos Disminución de la movilidad de la columna lumbar Disminución de la movilidad de la columna lumbar

en sus tres planos: flexión anterior, flexión lateral en sus tres planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión. y extensión.

Historia o presencia de dolor en la unión Historia o presencia de dolor en la unión dorsolumbar o la columna lumbar dorsolumbar o la columna lumbar

Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto espacio intercostal nivel del cuarto espacio intercostal

Criterios radiológicosCriterios radiológicos

Grados:Grados:

Espondilitis anquilosante definida Espondilitis anquilosante definida

1.1. Sacroiliitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio Sacroiliitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio clínicoclínico

2.2. Sacroiliitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con Sacroiliitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con el criterio clínico 1 o con los criterios clínicos 2 y 3el criterio clínico 1 o con los criterios clínicos 2 y 3

Espondilitis anquilosante probable Espondilitis anquilosante probable

1.1. Sacroiliitis grados 3-4 sin ningún criterio clínico.Sacroiliitis grados 3-4 sin ningún criterio clínico.

Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis AnquilosanteEspondilitis Anquilosante

CAMBIOS RADIOGRAFICOS DE EACAMBIOS RADIOGRAFICOS DE EA

Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica Rectificación de la lordosis lumbar Rectificación de la lordosis lumbar Aumento de la cifosis dorsal Aumento de la cifosis dorsal Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Encuadramiento de los cuerpos vertebrales Esclerosis y disminución del espacio articular Esclerosis y disminución del espacio articular

interapofisiario interapofisiario Sindesmofitos Sindesmofitos Columna en "caña de bambú", en los estadios Columna en "caña de bambú", en los estadios

avanzados. avanzados.

SISTEMA DE GRADUACION RADIOGRAFICA DE SISTEMA DE GRADUACION RADIOGRAFICA DE LA ARTICULACION SACROILIACALA ARTICULACION SACROILIACA

Grado 0 NormalGrado 0 Normal Grado 1 Cambios sospechososGrado 1 Cambios sospechosos Grado 2 Anormalidades mínimas, áreas pequeñas Grado 2 Anormalidades mínimas, áreas pequeñas

localizadas con erosión o esclerosis sin alteración localizadas con erosión o esclerosis sin alteración del espacio articulardel espacio articular

Grado 3 Anormalidades inequívocas, sacroiliitis Grado 3 Anormalidades inequívocas, sacroiliitis moderada o severa con una o más erosiones, moderada o severa con una o más erosiones, evidencia de esclerosis, espacio articular evidencia de esclerosis, espacio articular ensanchado, estrechamiento de espacio articular o ensanchado, estrechamiento de espacio articular o anquilosis parcial.anquilosis parcial.

Grado 4 Anormalidad severa, anquilosis total.Grado 4 Anormalidad severa, anquilosis total.

AA

A.- SHINYA.- SHINYCOINERSCOINERS

ARTRITIS PSORIASICAARTRITIS PSORIASICA

La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la población general en EEUUpoblación general en EEUU

Se ha reportado en el 20% de los pacientes Se ha reportado en el 20% de los pacientes con psoriasis. con psoriasis.

En la mayoría de casos la lesión dérmica En la mayoría de casos la lesión dérmica precede a la artritisprecede a la artritis

En el 15 a 20% precede a las lesiones de En el 15 a 20% precede a las lesiones de piel.piel.


La incidencia de psoriasis y artritis psoriásica se La incidencia de psoriasis y artritis psoriásica se

encuentra dramáticamente aumentada en África encuentra dramáticamente aumentada en África

(sub-Saharan) asociado con la infección (sub-Saharan) asociado con la infección

epidémica de HIV.epidémica de HIV.

Con frecuencia es distal, asimétrico.Con frecuencia es distal, asimétrico.

Hay entesitis, dactilitisHay entesitis, dactilitis


FORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS

OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)

POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)

PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)

MUTILANSMUTILANS

ESPONDILITICAESPONDILITICA

ARTRITIS REACTIVAARTRITIS REACTIVA

Es la artritis desencadenada por un agente Es la artritis desencadenada por un agente infeccioso que se encuentra fuera de al infeccioso que se encuentra fuera de al articulación. articulación.

Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis con esta triada fue descrito por Reitere.con esta triada fue descrito por Reitere.

Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o diarrea infecciosa.diarrea infecciosa.


Los gérmenes mas comunes encontrados Los gérmenes mas comunes encontrados Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.

De inicio agudo, con alza térmica (38.5).De inicio agudo, con alza térmica (38.5). Es oligoarticular, afecta con preferencia a Es oligoarticular, afecta con preferencia a

miembros inferiores.miembros inferiores. Entesitis, dactilitis, lumbalgiaEntesitis, dactilitis, lumbalgia


Lesiones unguealesLesiones ungueales

ConjuntivitisConjuntivitis

Ulceras oralesUlceras orales

Balanitis circinataBalanitis circinata

Keratodermia blenorrágicaKeratodermia blenorrágica

EASN ASOCIADO A EIIEASN ASOCIADO A EII

Ocurre en el 20% de los que tienen EIIOcurre en el 20% de los que tienen EII

La asociación es mas frecuente es en la La asociación es mas frecuente es en la

enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.

La artritis puede preceder a la EII.La artritis puede preceder a la EII.

Afecta mas miembros inferiores, en forma Afecta mas miembros inferiores, en forma

asimétrica.asimétrica.

Uveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenosoUveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso

Enfermedad de Crohn

Eritema nudoso y Crohn

ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITISESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Historia completaHistoria completa

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Estudio por imágenesEstudio por imágenes RadiografíasRadiografías

GammagrafíaGammagrafía

TACTAC

RNMRNM

¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOMedidas generalesMedidas generalesMedicina Física y RehabilitaciónMedicina Física y RehabilitaciónEvitar la deformaciones en tóraxEvitar la deformaciones en tórax

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICOAINEsAINEsCorticoidesCorticoidesDARMEsDARMEs

TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITISTRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Medicina Física y RehabilitaciónMedicina Física y Rehabilitación

Los ejercicios es mejor hacerlos en casa que Los ejercicios es mejor hacerlos en casa que

no hacerlo, y si son hechos con ayuda técnica no hacerlo, y si son hechos con ayuda técnica

es mejor que hacerlos en casa, en pacientes es mejor que hacerlos en casa, en pacientes

con EA.con EA.

The Cochrane Library, Issue 4, 2004The Cochrane Library, Issue 4, 2004


DARMEsDARMEs SulfasalazinaSulfasalazina CiclosporinaCiclosporina MetotrexateMetotrexate AzatioprinaAzatioprina Anti TNFAnti TNF

– InfliximabInfliximab– EtanerceptEtanercept– AdalimumabAdalimumab

Al inicio y tres meses después del tratamiento con infliximabAl inicio y tres meses después del tratamiento con infliximab

Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60

De la uveítis aguda anteriorDe la uveítis aguda anterior Tratamiento temprano para evitar perder la Tratamiento temprano para evitar perder la

visión.visión. Corticoides en forma tópica es la principal Corticoides en forma tópica es la principal

medida, se puede usar en forma sistémica. medida, se puede usar en forma sistémica. Los midriáticos también son de utilidad Los midriáticos también son de utilidad Referirlo al oftalmólogo. Referirlo al oftalmólogo.


Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBARDr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

Documents

51. espondiloartritis