DIAGNOSTICO DE LA ESPONDILOARTRITIS Y SU MANEJO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA.

EDGAR MARTÍN PEÑA GALO

RICARDO LLANES LUÑO

SESIÓN CLÍNICA

Contenido

I.- Introducción .............................................................................................. 1

1.1.- Concepto ............................................................................................ 1

1.1.a.- Espondilitis anquilosante .................................................................. 1

1.1.b.- Artritis psoriásica ............................................................................ 2

1.1.c.- Espondiloartritis indiferenciada .......................................................... 2

1.2.- Antecedentes ....................................................................................... 2

II.- Diagnóstico .............................................................................................. 3

2.1.- Espondilitis Anquilosante........................................................................ 4

2.2.- Artritis Psoriásica. ................................................................................. 6

2.3- Espondilitis indiferenciada. ...................................................................... 6

III.- Manejo entre atención primaria y especializada ............................................. 7

IV.- Recomendaciones ..................................................................................... 8

4.1.- Sospecha de EsA. ................................................................................. 8

4.2.- Diagnostico precoz de las EsA. ................................................................ 9

4.3.- Detección de la EsA en AP. ..................................................................... 9

4.4- Criterios de derivación. ........................................................................... 9

V.- Bibliograf ía ............................................................................................... 9

1

I.- Introducción

1.1.- Concepto Actualmente se utilizan indistintamente los términos “espondiloartropatías” o

“espondiloartritis”, para designar genéricamente a cualquiera de las

enfermedades que componen el grupo de las EsA, y que incluyen la EA, artritis

reactiva (Are), las artritis relacionadas con las enfermedades inflamatorias

intestinales (EII), enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, Aps, las EsA

indiferenciadas (ESI) y la EA de inicio juvenil (EAJ) (1).

En esta sesión clínica utilizaremos de forma preferente el término

“espondiloartritis”, por reflejar mejor la naturaleza inflamatoria espinal y

periférica de este grupo de enfermedades, y porque es el término más

difundido hoy en día en la literatura especializada.

Las EsA son un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten ciertas

características que las diferencia de otras enfermedades: 1) agregación

familiar, 2) mecanismos patogénicos, 3) asociación con el HLA‐B27 y con

infecciones generalmente del trato gastrointestinal o genitourinario, 4)

afectación de la entesis (zona de inserción de tendones, fascias y ligamentos),

tanto en articulaciones periféricas como en la columna vertebral), y 5)

síntomas y signos. Estas enfermedades se caracterizan por provocar una

inflamación crónica de las entesis y otras estructuras con tendencia a producir

anquilosis ósea. Por ello, las características clínicas más típicas y frecuentes

son: la sacroilitis, entesitis, iritis, oligoartritis, psoriasis e inflamación intestinal.

Pueden aparecer otros síntomas y signos, pero en general son menos

frecuentes (1, 2).

1.1.a.- Espondilitis anquilosante

La EA es la enfermedad más frecuente y característica del grupo de las EsA, y

la que más estrechamente se relaciona con el HLA-B27. Es una enfermedad

inflamatoria sistémica crónica, de etiología desconocida, que afecta

primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilíacas y columna

vertebral), las entesis, y cuya lesión más característica es la sacroilitis (2).

El proceso inflamatorio puede provocar una osificación condral y anquilosis

fibrosa que a su vez conduce, en estadios avanzados, a la anquilosis hasta en

un 30% de los pacientes. Menos frecuente, pero no por ello menos importante,

es la afectación de articulaciones periféricas, en especial de las articulaciones

2

de miembros inferiores como las caderas, rodillas y pies, pudiendo aparecer

manifestaciones extraarticulares como la uveítis (2).

1.1.b.- Artritis psoriásica

La psoriasis es una enfermedad de la piel de origen inflamatorio autoinmune

que afecta entre un 2 – 3% de la población. Aproximadamente un 30% de los

pacientes con psoriasis desarrollan una forma inflamatoria de artritis,

denominada artritis psoriásica. Esta fue inicialmente descrita por Wright. La

artritis psoriásica se caracteriza por ser seronegativa, y suele seguir 5 patrones

clínicos: distal, oligoarticular, poliarticular, axial primaria y artritis mutilante.

Sin embargo, se ha demostrado que los pacientes cambian de patrón con el

tiempo, de tal manera que un paciente puede presentar un patrón

oligoarticular y luego transformarse en poliarticular, o presentar patrón

poliarticular y permanecer oligoarticular después del tratamiento (3).

La nueva definición de artritis psoriásica la considera una enfermedad

musculoesquelética inflamatoria asociada a psoriasis. La mayoría de los

investigadores hoy en día consideran 5 puntos clínicos claves: artritis

periférica, enfermedad axial, entesitis, dactilitis, y afectación de piel y uñas

(3).

1.1.c.- Espondiloartritis indiferenciada

Actualmente la ESI está aceptada como entidad independiente, y podemos

clasificar a un paciente como ESI si cumple los criterios de clasificación de

Amor o los de Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías (1).

1.2.- Antecedentes

Las EsA tienen una distribución universal, variando su prevalencia en función

de la etnia, localización geográfica, y sobre todo, de la frecuencia del HLA-B27

en la población general (4).

La prevalencia de las EsA varía de unos estudios a otros, estimándose entre el

0,1 y 2,5%. En Europa, la prevalencia de la EA se sitúa en torno a un 0,3 ó 1,8

%, lo que equivaldría a la presencia de al menos medio millón de pacientes con

EA en España. A estas cifras habría que añadir las del resto de las EsA, con lo

que la cifra total de afectados por este grupo de enfermedades no es nada

despreciable. No disponemos de excesiva información sobre la incidencia de las

EsA, que la estima desde 0,84 a 77 casos cada 100.000 habitantes/año. La

incidencia publicada hasta la fecha de la EA (ajustada por sexo y edad) varía

desde 0,3 hasta 7,3 caso/100.000 habitantes/año. Pero la importancia de

3

estas enfermedades no viene dada únicamente por su incidencia o prevalencia,

sino también por su impacto en el individuo, sociedad y sistema socio -

sanitario. En relación con el individuo, el impacto en la calidad de vida puede

ser muy negativo, ya que el dolor y limitación funcional afectan tanto a la

esfera física como psicológica e incluso sexual. Pero además, muchas veces a

esto hay que añadir que las enfermedades reumáticas no son bien entendidas

y aceptadas, lo que puede producir problemas en el plano socio-laboral y en el

socio-afectivo del paciente. Finalmente, y desde un punto de vista

socioeconómico, señalar que coste total medio (incluyendo costes directos e

indirectos) de la EA en España se ha estimado en aproximadamente 7.920 €

por paciente al año; 75.000€ en los casos de mala evolución o de enfermedad

grave (1).

II.- Diagnóstico Los criterios de clasificación de las EsA tienen como intención el identificar a

los pacientes con esta patología desde los estadíos iniciales, en los que muchos

todavía no cumplen los criterios establecidos de alguna de las enfermedades

del grupo. Existen dos tipos de criterios de clasificación principales: los criterios

de Amor, y los del ESSG. Ambos incluyen variables como los antecedentes y

datos clínicos, aunque, como vamos a ver, ninguno es totalmente satisfactorio.

La inespecificidad característica de los síntomas, signos y otros datos

complementarios, así como las limitaciones de los criterios de clasificación,

explican (al menos en parte), que en muchos casos el diagnóstico se retrase.

En este sentido, el retraso medio para el diagnóstico de una EsA en España es

de aproximadamente 6 años y medio (1, 5). Es importante, por ese motivo,

que el médico de AP tenga claro qué síntomas nos deben alarmar ante un

paciente con dolores articulares y más precisamente con dolor lumbar.

Los datos que nos pueden hacer pensar en algo más que un lumbago común

son:

- Asociación a patologías como psoriasis, uveítis, enteropatía,

xeroftalmía ó xerostomía, presencia de fenómeno de Raynaud,

balanitis, etc., preguntando activamente por su existencia.

- Asociación a artritis asimétrica, dactilitis, talalgia (entesitis), etc.

- Dolor de características inflamatorias: presentación antes de los 40

años, mejoría con ejercicio, no mejoría con reposo, comienzo insidioso

y presencia de dolor nocturno. Además este dolor suele ser de carácter

crónico (más de tres meses de duración), acompañado de rigidez

matutina y, característicamente suele mejorar bastante con los AINE’s.

- Antecedentes de historia familiar.

- Marcadores de inflamación elevados, sobre todo VSG y PCR.

4

A principios de la década de 1990 aparecieron los criterios de clasificación de

las EsA de Amor y los del ESSG. Estos criterios nacieron para evitar las

limitaciones del criterio obligado de la sacroilitis radiológica de los criterios de

Nueva York de la EA, estos criterios lo incluyeron pero sin que fuese de

obligado cumplimiento (1, 2, 6).

- Criterios de Amor: Se basan contemplando una serie de criterios

clínicos (como el dolor lumbar de tipo inflamatorio, dactilitis, iritis,

enteropatía, etc), radiológicos (sacroileítis), de predisposición genética

(HLA-B27 +), y de respuesta al tratamiento (AINE’s), otorgando una

puntuación a la presencia de cada uno de ellos. Son doce criterios y se

considera EsA si el resultado es mayor ó igual a 6.

- Criterios del ESSG: Se considera EsA si existe dolor lumbar

inflamatorio ó sinovitis y, al menos uno de los siguientes datos:

historia familiar positiva, psoriasis, EII, uretritis (ó cervicitis ó diarreas

agudas el mes antes del inicio de la artritis), dolor en regiones glúteas

alternante, entesopatía ó sacroilitis.

Actualmente los criterios del ESSG no se consideran suficientemente válidos y

se considera que los criterios de Amor funcionan mucho mejor, además de

poderse utilizar para definir la ESI (1).

2.1.- Espondilitis Anquilosante. Hemos visto que se

pueden tardar años en

diagnosticar a un

paciente de EA. Por ello,

se ha sugerido que se

denomine a los pacientes

con EsA y afectación

predominantemente

axial, “EsA axial”,

independientemente de

que tengan o no

sacroilitis radiológica

definitiva y, al subgrupo

de pacientes con EsA

axial que, de momento,

Figura 1

Probabilidad de desarrollo de EA/EsA axial.

Fuente: Carmona L, Loza E, Martínez J. ESPOGUÍA. 2008.

5

no tienen sacroilitis radiológica definitiva, “EsA axial pre‐radiológica”. Por

eso, últimamente se hace un gran esfuerzo en encontrar criterios válidos para

la práctica clínica que definan “EsA axial” y por ello se ha generado un

algoritmo diagnóstico que ayuda a identificar pacientes con EsA axial en

aquellas poblaciones con dolor lumbar crónico. Como se ve en la figura,

además de los pasos a seguir se indica, para cada situación, la probabilidad de

tener EsA axial. En general, se sugiere que esta probabilidad sea al menos del

90% para establecer el diagnóstico definitivo de EsA axial, entre un 80 ‐98% se

considera como probable (1, 2, 7).

Los síntomas iniciales más frecuentes de la EA y ESI son el dolor lumbar (72%

y 56% respectivamente), el síndrome sacroiliaco (46%, 35%) y, aunque

menos frecuente, la artritis en miembros inferiores (20%, 35%) (1, 7).

Recientemente el

grupo ASAS ha

desarrollado los

nuevos criterios de

EsA axial (para

aplicarlos a pacientes

con dolor lumbar

crónico (>3 meses de

evolución) y edad al

inicio del dolor <45

años. Se estima

tienen una

sensibilidad del

82,9% y una

especificidad del

84,4%. Estos

criterios han de ser

corroborados, si bien

parece que

sustituirán a los

actuales de ESI (de

Amor y del ESSG) (1).

Figura 2

Árbol de decisión para el diagnostico de EsA Axial.

Fuente: Carmona L, Loza E, Martínez J. ESPOGUÍA. 2008.

6

2.2.- Artritis Psoriásica.

La Artritis psoriásica (Aps) es una enfermedad inflamatoria articular crónica

asociada a la presencia de psoriasis cutánea, y generalmente a factor

reumatoide (FR) negativo. No ha sido considerada como una entidad clínica

independiente hasta 1960. De hecho, es probablemente la EsA más difícil de

diagnosticar, y quizá también de seguir y tratar (1, 3).

En el caso de la Aps, la artritis, bien en miembros inferiores (57%) o

superiores (53%), es la forma más común de inicio, por lo que no nos sirven

los criterios anteriormente comentados. Se recomienda seguir el criterio clínico

del reumatólogo o los criterios CASPAR para el diagnóstico de la Aps (si la

afectación es predominantemente periférica) y los criterios del grupo GRAPPA

para el diagnóstico de la afectación axial (1, 3).

En los criterios CASPAR debe existir enfermedad inflamatoria articular

(periférica, espinal o entesítica), con 3 o más puntos obtenidos de las

siguientes categorías: presencia actual de psoriasis (2 puntos), historia familiar

de psoriasis (1 p), psoriasis ungueal (1 p), factor reumatoide negativo (1 p),

dactilitis actual (1 p) y evidencia radiográfica de neoformación ósea

yuxtaarticular (1, 3).

2.3- Espondilitis indiferenciada.

Se considera que un paciente tiene una espondiloartritis indiferenciada (EsPi) si

cumple los criterios de espondiloartritis definidos por los criterios de Amor, sin

evidencia que defina una entidad más específica. Como en las demás EsA no

hay datos clínicos patognomónicos de espondiloartritis indiferenciada (EsPi),

aunque el dolor lumbar de carácter inflamatorio, la artritis periférica y menos

frecuentemente la entesitis son los rasgos clínicos más característicos de la

EsPi.

Los pacientes con EsPi habitualmente no tienen las alteraciones radiográficas

de las articulaciones sacroilíacas típicas de la EA, aunque a veces pueden

encontrarse sindesmofitos. Tradicionalmente se venían interpretando las

espondiloartritis indiferenciadas como formas poco agresivas de EA. Sin

embargo, series recientes, entre las que se encuentra la del REGISPONSER,

han permitido establecer que a igual tiempo de evolución, la agresividad y las

manifestaciones clínicas y analíticas son parecidas en pacientes con EA y con

EsPi. De hecho la EsPi se venía clasificando en dos subgrupos: las que

progresaban a EA y las que permanecían siempre como indiferenciadas.

7

III.- Manejo entre atención primaria y especializada

Ya hemos comentado anteriormente lo importante de un buen índice de

sospecha por parte del MAP, para no dilatar excesivamente el diagnóstico de

las EsA. Recientemente, se ha puesto en marcha en España un programa de

creación de unidades para el diagnóstico y seguimiento de la EsA de reciente

comienzo (programa Esperanza) para poder determinar unos criterios de

derivación precoz y que el paciente pueda ser valorado por el especialista en

estadios iniciales, lo que mejora notablemente la evolución de la enfermedad

(1).

La eficacia de estos criterios de derivación ha sido más que aceptable, ya que

aproximadamente más de la mitad de los pacientes remitidos por médicos de

AP, han sido diagnosticado en las primeras visitas realizadas al especialista de

EsA (1, 7).

Figura 3

Criterios de derivación de AP al Reumatólogo (Programa Esperanza).

Fuente: Carmona L, Loza E, Martínez J. ESPOGUÍA. 2008.

A pesar de una correcta derivación existen marcadas dificultades para un

diagnóstico precoz, debido fundamentalmente a la inespecificidad de la

sintomatología que muestran muchos pacientes y, sobre todo, hay que tener

en cuenta la altísima prevalencia de entidades como el dolor lumbar idiopático

8

y otros dolores lumbares mecánicos (hernia discal, enfermedades

degenerativas del disco, espondilólisis y espondilolistesis, estenosis del canal,

etc.), con los que se debe establecer diagnóstico diferencial (1).

Si a todo esto sumamos que no existe ningún dato de laboratorio específico

que permita establecer un diagnóstico precoz de certeza vemos que el

diagnóstico precoz se complica mucho más (1, 7).

Por otro lado, La asociación del antígeno HLA‐B27 con las EsA es

incuestionable. El dato es el siguiente: la prevalencia del HLA‐B27 se estima

entre el 6‐9% de la población general en Europa occidental, mientras que en

las EsA es cercana al 90% en la EA, y al 70% en las ESI. A pesar de esto no

puede considerarse un signo de certeza diagnóstica (1, 4).

Otras pruebas son las de imagen, en el caso de la radiología simple, la

detección de sacroilitis radiológica y de sindesmofitos, no son habitualmente

signos precoces en las EsA, por lo que tampoco son buenas variables para el

diagnóstico precoz, aunque la radiología sí es un buen elemento para la

evaluación diagnóstica y el seguimiento de las EsA. En el caso de la Tomografía

Axial Computerizada, tampoco se recomienda para el diagnóstico precoz,

aunque es la mejor alternativa para detectar alteraciones estructurales

crónicas. Tampoco se recomienda la realización de gammagrafía ósea (1, 5, 8).

Otra opción en pacientes con alta sospecha de EsA y duda diagnóstica es

recomendar la realización de un estudio ecográfico por manos expertas, en el

que se valore tanto el número como el grado de afectación de las entesis (1).

IV.- Recomendaciones

4.1.- Sospecha de EsA. Recomendación 1. Se recomienda considerar el dolor lumbar inflamatorio y

la oligoartritis periférica sobretodo de miembros inferiores como datos claves

para la sospecha de EsA.

Recomendación 2. Se recomienda definir dolor lumbar inflamatorio si se

cumplen ≥4 de los siguientes criterios: 1) aparición anterior a los 40 años, 2)

comienzo insidioso 3) mejoría con el ejercicio, 4) no mejoría con el reposo y,

5) dolor nocturno .

9

4.2.- Diagnostico precoz de las EsA. Recomendación 3. El diagnóstico precoz de los pacientes con EsA debe de

ser considerado una prioridad en la atención reumatológica.

4.3.- Detección de la EsA en AP.

Recomendación 4. Se recomienda generar e implantar actividades,

estrategias, planes que fomenten el conocimiento en las EsA y la colaboración

entre médicos de AP y reumatólogos para establecer criterios de derivación de

estos pacientes adecuados.

4.4- Criterios de derivación.

Recomendación 5. Se recomienda derivar al reumatólogo lo antes posible

aquellos pacientes menores de 45 años con a) lumbalgia inflamatoria, b)

artritis asimétrica preferentemente en miembros inferiores, entesitis, dactilitis

o c) raquialgia o artralgias + 1 de: psoriasis, EII, uveítis anterior, historia

familiar de EsA, psoriasis, EII o uveítis anterior, sacroleitis radiográfica o

HLAB27 +.

V.- Bibliografía

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