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U N I V E R S I D A D D E
S A N M A R T I N D E P O R R E S
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN,
TURISMO Y DE PSICOLOGIA
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
MANUAL DE PSICOLOGIA DE LA SALUD
V CICLO SEM 05- II
ELABORADO POR: Lic. Daniel Herrera Pino
Centro de Reproducción de Documentación de la USMP Material Didáctico para uso exclusivo en clase
PRESENTACIÓN
La salud en el transcurso de los tiempos ha sido concebida de diversas maneras pasando de un enfoque biomédico a una definición con contenido ecobiopsicosocial. Por lo tanto, se ha pasado a definir a la salud como algo que se tiene que desarrollar y no como algo que se tiene que preservar. Para ello es imprescindible tomar en cuenta la importancia que tienen las personas en el proceso de salud-enfermedad, puesto que es el sujeto quien participa “activamente” en el balance de salud.En el presente manual se exponen algunos conceptos y aspectos básicos que el alumno que lleva el curso de psicología de la salud tomará en cuenta y que se profundizarán con más detalle a través del desarrollo del mismo y de la investigación bibliográfica que se emprenda. De esta manera se espera sensibilizar y lograr una mejor comprensión de la problemática de la salud pública y sobre todo para reafirmar la importancia de la intervención psicológica y de las conductas (actitudes) de las personas en la prevención de la enfermedad y en la promoción de estilos de vida saludables.
Lic. A. Daniel Herrera Pino
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HISTORIA Y GENERALIDADES
Por consenso todos los autores coinciden en señalar que el término y la denominación
de “psicología de la salud” como actividad singular, surge en el seno de la American
Psychological Association (APA) como resultado de una serie de acontecimientos:
1969, William Schofield publicó un artículo en la revista American Psychologist
que precipitó de alguna manera el surgimiento organizado de lo que
posteriormente se denominó Psicología de la salud. En este artículo Schofield
afirmó que sólo el 9 por 100 de aproximadamente 4700 artículos publicados
entre 1966 y 1967 de la Psychological Abastract se referían a tópicos no
incluidos tradicionalmente dentro del campo de la salud mental; es decir en ese
período se habían publicado muy pocos artículos sobre temas de aplicación de
la psicología al campo de la salud. En ese artículo el autor subraya la presencia
“anémica” de la psicología en el campo de los servicios de salud, “en número y
tecnología” frente al de otros profesionales sanitarios. Pero también se indicaba
las posibilidades de que esa presencia llegara a ser “robusta”, y señalaba que
esa dependía en muy buena parte de las decisiones y de los intereses de los
propios psicólogos.
A consecuencia de la publicación de este trabajo, la American Psychological
Association organizó en 1973 un grupo de trabajo sobre investigación en
salud, que fue coordinada por le propio Schofield. Las conclusiones a las que
llegó el grupo luego del análisis de los Psichological Abstracts entre los años
1966 y 1973, fueron:
“hasta el presente, los psicólogos americanos no se han sentido muy
atraídos por los problemas de la salud y la enfermedad como áreas
fecundas para la actividad investigadora tanto básica como aplicada;
estos psicólogos no han percibido los beneficios que entraña para su
trabajo a la hora de conseguir mejoras en el mantenimiento de la salud,
la prevención de la enfermedad y el sistema de prestación de cuidados”.
En 1974 una encuesta puso de relieve que sólo 52 psicólogos se podían
considerar como psicólogos de la salud.
En verano de 1978, y tras una serie de reuniones coordinadas
fundamentalmente por Stephen M. Weiss, Joseph D. Matarazzo y Gorge C.
Stone, los miembros de la Sección, del Network y otros, elevaron una petición
para alcanzar el estatus de División en la reunión que la APA celebró ese año
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en Toronto, aprobándose entonces la constitución de la División de Psicología
de la Salud (División 38), cuyos objetivos fundamentales son los siguientes:
1. promover las contribuciones de la psicología como una disciplina
interesada en la comprensión de la salud y la enfermedad a través de
la investigación básica y clínica;
2. alentar la integración de la información biomédica acerca de la salud y
la enfermedad con el conocimiento psicológico actual;
3. informar a la comunidad científica y profesional, así como al público
general, de los principales resultados de la investigación y de las
actividades y servicios en esta área, y
4. facilitar y promover la formación de profesionales y la creación de
servicios especializados en psicología de la salud.
En setiembre de 1979, Joseph Matarazzo se encarga de pronunciar el discurso
presidencial de la División de la Psicología de la Salud en la reunión de la
Asociación Americana de Psicología celebrada en Nueva York.
En ese mismo año (1979) Stone, Cohen y Adler editan el primer libro con el
título de Psicología de la Salud.
En 1980, el número de psicólogos que aparecen dedicados a la aplicación de
la psicología al campo de la salud/enfermedades físicas es de 1500, y en 1988
será ya de 3,500.
En enero de 1982 aparece el primer número de la revista de psicología de la
salud (Health Psychology).
En 1983 tiene lugar la Primera Conferencia Norteamericana (que también fue
la primera que se realizaba en todo el mundo) sobre la formación y
entrenamiento de psicólogos de la salud, como consecuencia de la cual
aparecen también, por primera vez, un conjunto de directrices para la
formación de especialistas en Psicología de la Salud, y se desarrollarán
programas de postgrado en este campo.
Cada día más, los psicólogos de la salud son requeridos por los servicios
sanitarios. En EEUU el área en la que se ha empleado un mayor número de
psicólogos ha sido en los centros médicos, en los que los psicólogos han
llegado a convertirse en miembros de equipos sanitarios de intervención e
investigación en rehabilitación, cardiología, pediatría, oncología, medicina
familiar, odontología, etc.
En el Perú diversas Universidades entre ellas la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, Universidad Nacional Federico Villarreal y la Universidad
Femenina, han modificado sus programas de estudios de maestría, y la
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mención hoy denominada Psicología Clínica y de la Salud. Además diversas
Facultades y Escuelas de Psicología han incluido dentro del plan de formación
el curso de Psicología de la Salud.
La Universidad San Martín de Porres ha creado la segunda especialidad en
Psicología de la Salud y a nivel de pre-grado desarrolla en el V Ciclo.
Delimitación Conceptual:
En 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró la Conferencia
Internacional sobre la Atención Primaria en Salud en Alma-Ata. En ella se promulgó la
carta magna mediante la que se pretendía coordinar las estrategias que se desarrollan
en el campo en todos los países del mundo. Mediante este documento se apostaba
por el objetivo básico de proteger y promover la salud como alternativa al simple
tratamiento o rehabilitación de las enfermedades.
Existieron una serie de factores que están dificultando la obtención de dicha meta: la
alta tecnología cuyos costos son excesivamente elevados y de ámbito
preferentemente hospitalario en detrimento de la prevención y promoción de la salud,
el incremento de un cúmulo de problemas crónicos cuyo origen no se puede buscar en
los gérmenes sino en los comportamientos del sujeto (cáncer, enfermedades
cardiovasculares, accidentes de tránsito, enfermedades de transmisión sexual, etc.).
Las diez principales causas de muerte en los países desarrollados se encuentran
determinados en gran parte por factores de conducta (Bayés, 1979, Matarazzo, 1984).
Podrían prevenirse si las personas mejoraran tan sólo cinco comportamientos: dieta,
hábito de fumar, ejercicio físico, abuso del acohol, uso de fármacos hipotensores. Es
ampliamente aceptado que el 60-70% de las visitas a los cuidados médicos primarios
son por razones de naturaleza conductual (Broskwski, 1981). Ante la abrumadora
presencia del comportamiento como el gran responsable de la salud y la enfermedad,
un nivel de análisis y de intervención prioritario, sobre todo desde la perspectiva de
prevención, radica precisamente en el mismo comportamiento.
Ámbito de aplicación de la psicología de la Salud:
Cada vez el ámbito de aplicación de la psicología de la salud abarca nuevas áreas; sin
embargo, desde el punto de vista convencional, las siguientes son las principales
áreas de aplicación de la psicología de la Salud:
1. Promoción y acrecentamiento de la salud.
2. Prevención.
3. Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos.
4. Análisis y mejora del sistema de atención sanitarios.
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5. Formación de profesionales, paraprofesionales y tareas de gestión.
Estrategia de actuación:
TAREAS EJEMPLOS DE ACTIVIDADES
Investigadoras:
Investigación básica
Investigación aplicada
Estudio de la influencia de los factores
afectivo-emocionales en órganos y sistemas
corporales.
Investigación de las vías por las que el estrés
actúa sobre la inmunidad.
Desarrollo de un programa para la evaluación
conductual de la miopía.
Desarrollo de un programa para la prevención
de la esquizofrenia.
Aplicadas:
Evaluación
Promoción de la salud
Prevención de la enfermedad
Tratamiento y rehabilitación
Consejo y asesoramiento
Análisis y mejora de sistema y la atención
sanitaria.
Evaluación de disfunciones fisiológicas.
Evaluación de programas.
Programas informativos
Mejora de la salubridad ambiental.
Programa de prevención de miopía.
Programa de prevención del estrés.
Programa de ejercicio físico para obesos.
Programa de rehabilitación en lesionados
medulares.
Diseño de programas de promoción de la
salud.
Asesoramiento y supervisión de
profesionales.
Preparación para las intervenciones
quirúrgicas.
Mejora de la adherencia a los tratamientos
médicos.
Formación Programas de formación para médicos.
Programas de entrenamiento de
paraprofesionales.
Gestión Gestión hospitalaria.
Gestión de recursos.
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Fuente: Godoy, J. en: Simón, M. (1999) Manual de Psicología de la Salud.
Principales áreas de aplicación de la psicología de la Salud:
Promoción y acrecentamiento de la salud:
o Información/educación sanitaria:
o Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales.
o Generación de hábitos y estilos de vida sanos:
o Aprendizaje de competencias y habilidades básicas:
o Participación en la salubridad ambiental:
Prevención:
o Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales de
riesgo:
o Modificación de las conductas y hábitos de riesgo:
o Modificación de las condiciones patógenas e insalubres del medio.
o Detección e intervención precoz ante los problemas (o prevención
secundaria).
o Disminución del impacto de la enfermedad y prevención de recaídas (o
prevención terciaria).
Evaluación y tratamiento7rehabilitación de trastornos específicos:
o Problemas cardiovasculares:
o Trastornos del Sistema Nervioso Central:
o Trastornos neuromusculares:
o Trastornos gastrointestinales:
o Trastornos excretores:
o Trastornos respiratorios:
o Trastornos dermatológicos:
o Trastornos renales:
o Trastornos oftalmológicos y visuales:
o Trastornos endocrinos:
o Trastornos inmunitarios:
o Trastornos ginecológicos:
o Trastornos obstétricos:
o Trastornos sexuales:
o Trastornos alimentarios:
o Trastornos orofacilaes:
o Trastornos del lenguaje, habla y voz:
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o Trastornos del sueño y de la activación:
o Adicciones:
o Dolor crónico:
o Cáncer.
o Trastornos de la infancia:
o Trastornos de la vejez.
o Enfermedad terminal.
Análisis y mejora del sistema y atención sanitarios:
o Análisis de la atención a la salud:
o Mejora del sistema de atención a la salud:
Otras actuaciones:
o Formación de profesionales y para profesionales.
o Tareas de gestión.
Fuente: Godoy, J. (1999) psicología de la salud: delimitación conceptual. En:
Simón, M (Ed) Manual de Psicología de la Salud. Madrid: Biblioteca Nueva.
Medicina comportamental:
Aparece a comienzos de los años 70, definida por su Conferencia Fundacional de Yale
(1977) como el campo interdisciplinario referido al desarrollo e integración de los
conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas y de la conducta relevantes para
la salud y la enfermedad, y la aplicación de esos conocimientos y técnicas a la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. El término medicina
comportamental se utiliza, por tanto, para referirse a un campo interdisciplinario de
investigación, educación y práctica, referido a la salud/enfermedad física, que reúne
elementos provenientes de la ciencia del comportamiento, tales como la psicología y la
sociología, o la antropología, y de la educación sanitaria, pero también de la
epidemiología, fisiolgía, farmacología, nutrición, neuronatomía, endocrinología,
inmunología, odontología, medicina interna, enfermería, trabajo social y salud pública
entre otras, para colaborar en el cuidado de la salud y en el tratamiento y prevención
de las enfermedades.
Psicología clínica:
Se entiende a la psicología clínica como el conjunto de actuaciones sobre sujetos que
presentan problemas o trastornos psicológicos. Su principal característica será, pues,
el establecimiento de una relación entre el psicólogo y su paciente con una dimensión
de apoyo y ayuda, a través de los conocimientos y la actuación psicológica. Para la
American Psychological Association (APA) es la forma de la psicología aplicada que
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pretende determinar las capacidades y características de la conducta del individuo
recurriendo a métodos de medición, análisis y observación, y que, con base en una
integración de estos resultados con los datos obtenidos a través del examen físico y
de las historias sociales, ofrece sugerencias para la adecuada adaptación del sujeto.
Así, los supuestos teóricos que definen el trabajo en la clínica, los modelos
explicativos de los trastornos abordados y las estrategias y objetivos de la intervención
están relacionados con esta existencia de un paciente que demanda ayuda para
afrontar su problema.
La psicología clínica se aplica al ámbito tradicional de intervención psicológica: los
trastornos emocionales (ansiedad y depresión, principalmente). Es el campo
tradicional de los trastornos psicológicos, que coincide con el psiquiátrico. Además,
habría que incluir la intervención en otros problemas mentales, como la esquizofrenia,
la rehabilitación de pacientes crónicos, etc. Esta intervención clínica genuinamente
psicológica se va ampliar
Psicología comunitaria:
Conceptualmente la psicología comunitaria debe entenderse destinada a la
comprensión, explicación y solución de los problemas desde el punto de vista
supraindividual (social comunitario), enfocando su actuación preferentemente, aunque
no únicamente, en el cambio y la mejora del medio.
La psicología comunitaria surge como una alternativa a la psicología clínica,
orientándose a la comprensión y resolución de ciertos problemas o patologías con un
fuerte componente socioambiental (drogadicción, marginación, delincuencia,
prostitución, etc.) en los que la mejor metodología, por la índole de los mismos, es el
abordaje a niveles supraindividuales o comunitarios, siendo el objeto de su actuación
la mejora de ambientes y recursos sociales y el aumento de las habilidades y
competencias personales para mejorar el ajuste entre personas y ambientes y la
calidad de vida en la comunidad.
Psicología de la salud:
Aparece como un área más específica que subraya el papel primario de la psicología
como ciencia y como profesión en el campo de la medicina comportamental y que se
definió como “el conjunto de contribuciones científicas, educativas y profesionales que
las diferentes disciplinas psicológicas hacen a la promoción y mantenimientote la
salud, a la prevención y tratamiento de la especialidad, a la identificación de los
correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones
relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formación de una política
sanitaria”
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Fuente: Godoy, J. Psicología de la salud: delimitación conceptual En: Simón, M
(1999) Manual de Psicología de la Salud. Biblioteca Nueva, Madrid.
Rodríguez (1998) Psicología de la Salud y psicología clínica. Rev. Papeles del
psicólogo. Nº69, pp 41-47.
DEFINICION DE DISTINTAS RAMAS QUE ESTUDIAN LA SALUD
Psicología de la salud: es el agregado de las contribuciones educativa, científica y
profesional de la psicología para la promoción y el mantenimiento de la salud, la
prevención y el tratamiento de la enfermedad, y la identificación de los correlatos
etiológicos y diagnóstico de la salud, la enfermedad y disfunciones relacionadas.
Medicina comportamental: un campo interdisciplinario que aplica las teorías y
técnicas de las ciencias conductuales para el tratamiento y prevención de la
enfermedad.
Salud comportamental: un campo interdisciplinario que se localiza conductualmente
promoviendo buenos hábitos de salud y previniendo la enfermedad entre los que
actualmente gozan de buena salud.
Medicina psicosomática: es una aproximación a la enfermedad que se basa en las
hipótesis y observación de que los factores sociales y psicológicos juegan un papel en
la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades.
Psicología médica: Abarca todos los conocimientos de psicología útliles para el
ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la
personalidad del enfermo, la relación médico-enfermo, la personalidad del médico, el
diagnóstico personal y comprensivo y los procedimientos de curación o psicoterapia.
Psicofisiología experimental: su objeto de estudio son las bases fisiológicas de los
procesos psicológicos.
Psicología clínica: un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y
tratamiento de los problemas psicológicos, trastornos psicológicos o la conducta
anormal.
Sociología médica: la especialidad dentro de la sociología que estudia los aspectos
sociales de la salud y la enfermedad.
Antropología médica: la especialidad dentro de la antropología que estudia los
aspectos culturales de la salud y la enfermedad.
Medicina preventiva: se ocupa de impedir, en el individuo, familia o grupos de
población, la aparición, desarrollo y prolongación de las enfermedades transmisibles y
no transmisibles, manteniendo y promoviendo la salud, por el diagnóstico, tratamiento
precoz y rehabilitación, así como evitando y limitando la invalidez que aquellos
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puedan ocasionar.
Educación para la salud: un proceso cuyas diemensiones intelectual, psicológica y
social se relacionan con actividades que incrementan las capacidades de las
personas para tomar decisiones bien informadas que afectan a su bienestar personal,
familiar y comunitario.
Promoción de la salud:
Se entiende por promoción de la salud como el conjunto de actuaciones encaminadas
a la protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud y, a nivel operativo, al
conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o la comunidad) relacionadas con
el diseño, elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades
encaminadas a la educación, protección, mantenimiento y acrecentamiento de salud
(de los individuos, grupos o comunidades) (Godoy, 1999).
Prevención:
Mientras que la promoción de la salud y de estilos de vida saludable se relaciona más
con la salutogénesis la prevención se relaciona con la patogénesis. Se distinguen tres
tipos:
Prevención primaria:
o Niveles de prevención primaria:
Nivel Social: programas que incrementan la calidad de vida, nivel
educativo, atención sanitaria y oportunidades de encontrar trabajo
Nivel Comunitario: acciones y programas que incluirían educación de
los líderes comunitarios, educación de la comunidad, consultas a las
necesidades psicosociales a través de Instituciones Pública-policía.
Nivel familiar-grupos pequeños: programas de formación (escuela de
padres), terapia familiar, intervención de crisis (relación y comunicación
familiar), grupos parroquiales.
Nivel individual: programas de fortalecimiento del individuo ante
situaciones de crisis y transiciones vitales; formación de directores,
profesores para anticipar problemas.
Prevención secundaria: su principales características son:
o Instrumentos de Cribado breves y para uso masivo: se realiza en
Centros o Instituciones que contengan la mayor cantidad posible de
población, incluidos los individuos a riesgo y lo más temprano posible
desde el punto de vista formativo o socializador para descubrir los
problemas tan pronto como sea posible.
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o Tratamiento y/o asistencia disponible: realizar acciones como
información pública apropiada (en cuanto al diseño, sistema de difusión,
nivel de vocabulario, etc.) dirigida a los afectados incluyendo recursos
asistenciales o sociales disponibles, combatir los prejuicios o temores.
Información dirigida a mediadores comunitarios y disponibilidad de la
gama de métodos de asistencia o tratamiento apropiados y cercanos a
la comunidad.
Prevención terciaria: áreas básicas:
o Rehabilitación o reinserción: restauración de la autoconfianza del
afectado y de su competencia social y vocacional para que retome sus
roles familiares, laborales y sociales o de aceptar a otros.
o Cambio de actitudes: apoyo de la comunidad para vencer la
estigmación y rechazo social. Acciones tales como educación de la
comunidad, establecimiento de procedimientos de contacto que puedan
mediar en los conflictos o problemas que puedan producirse con la
comunidad ayudando a resolverlos
o Centros y alternativas intermedias y de transición hacia la comunidad:
para evitar el retorno a la situación problema.
Calidad de Vida:
El concepto de calidad de vida estuvo siempre asociado con la “felicidad”, y éste a su
vez con el de “virtud” y “bienestar”. Griffin (1986) citado por García-Fernandez y
Peralbo-Uzquiano (1999) considera el nivel de “bienestar” como aquel en el que el ser
humano consigue satisfacer sus necesidades básicas, mientras que Veenhoven
(1991) define la satisfacción vital como el grado en el que el individuo juzga
favorablemente la calidad de su vida como un todo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1986 reconoce que no es tan
importante la cantidad de años que se viven como la calidad de los años vividos, y que
por tanto, es necesario que los esfuerzos se concentren en:
1. Asegurar la igualad ante la salud.
2. Añadir vida a los años.
3. Añadir salud a la vida.
4. Añadir años a la vida.
Por lo tanto, en cualquier definición de calidad de vida se debería incluir alguno(s) de
los siguientes aspectos:
1. las capacidades cognitivas, conductuales y de bienestar emocional.
2. el sentimiento subjetivo de bienestar y satisfacción vital.
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3. las condiciones socio-materiales objetivas de existencia y la percepción
subjetiva de las mismas.
4. la satisfacción derivada de las condiciones materiales reales y concretas y
psicológicas de las personas.
5. la percepción subjetiva del nivel de salud personal y su capacidad de
comportarse de una forma subjetivamente satisfactoria.
6. la percepción de la utilidad del significado de vivir y la satisfacción de las
necesidades básicas del ser humano.
SALUD Y COMPORTAMIENTO
Salud Pública:
Conjunto de acciones colectivas y organizadas que tienen por propósito promover,
proteger y recuperar la salud de los individuos que componen la comunidad.
También, puede definirse como el arte y ciencia de prevenir enfermedades, prolongar
la vida y promover la salud física y la eficiencia mediante esfuerzos comunitarios
organizados.
Ubicación de la salud pública:
Como Moderna: es tarea y patrimonio del sector público (gobierno) por lo cual
su extensión y características dependen en gran medida de las características
políticas de cada país y de sus tradiciones culturales.
Como Empresa del Sector Público: la salud pública es encarada como un
criterio de empresa a fin de hacerla eficiente. Es una empresa pública porque
sus objetivos son de fin público.
Como un Sistema: se elaboran metodologías de programación, se aplican
normas administrativas para las actividades en salud, los recursos humanos y
los factores socioeconómicos y culturales de la comunidad.
Campo de la salud pública:
Administración de la salud.
Investigación.
Docencia.
Clínico.
Todo lo anterior tiene que relacionarse con los factores económico, político, social y
cultural.
Salud pública y otras variables sociales:
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Pobreza: Históricamente se reconoce la influencia de las condiciones
económicas y sociales de la vida de la población en la evolución del estado de
salud.
Educación: la ignorancia acompaña en forma pertinaz a las malas condiciones
de vida y de trabajo y, en consecuencia, a la pobreza y la enfermedad.
Lugar de trabajo: los problemas de salud influyen a los trabajadores a
consecuencia de los riesgos derivados de la condición de trabajo y dfe salud.
Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las
reformas del sector de la salud.
En las Américas, los procesos de reforma del sector de la salud se han concentrado
principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los
sistemas de salud y en los ajustes a la prestación de servicios de atención a las
personas.
La salud pública ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional,
justamente cuando más atención requiere y cuando más se necesita apoyo de los
gobiernos para modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio.
La inserción de la salud pública en la agenda de transformación del sector pasa por la
definición clara de su papel y por la operacionalización de los conceptos que le dan
fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de la salud pública (FESP). Para la
recuperación de la salud pública y para su inserción en los procesos de transformación
del sistema, también es importante que estas categorías operacionales, como las
FESP, puedan ser caracterizadas y medidas, a fin de determinar su grado de
cumplimiento, tanto por parte del Estado como de la sociedad civil.
Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de rectoría de
las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en dar
cumplimiento a las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y
local. Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud pública y los instrumentos
para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida.
En virtud de lo anterior, Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dado los
pasos iniciales para poner en marcha una iniciativa continental denominada “La salud
pública en las Américas”, dirigida a la definición y medición de las FESP como base
para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades
sanitarias en todos los niveles del Estado.
El alcance de la iniciativa “Salud pública en las Américas” puede resumirse de la
siguiente manera:
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promover un concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales
en las Américas;
crear un marco para la medición del desempeño de las FESP aplicable a los
países americanos;
apoyar la aprobación de la práctica de la salud pública en cada país,
basándose en la medición del desempeño de las FESP;
proponer un plan continental de acción para fortalecer la infraestructura y
mejorar la práctica de la salud pública, basado en los hallazgos de la medición
del desempeño de las FESP;
publicar en el primer semestre del 2001 El estado de la salud pública en las
Américas, un libro en el que se reunirán los diferentes resultados del proyecto y
se ofrecerá un panorama del grado de cumplimiento de las FESP en las
Américas.
En 1994, el Comité Directivo de Funciones de la Salud Pública (Public Health
Functions Steering Committee) adoptó el documento “Salud pública en los Estados
Unidos de América”, en el que la visión “personas sanas en comunidades sanas” y la
misión de promover la salud física y mental y prevenir las enfermedades, daños y
discapacidades se sostiene en los siguientes objetivos principales de la salud pública:
Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades.
Protección contra los daños ambientales.
Prevención de daños a la salud.
Promoción y fomento de conductas saludables.
Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.
Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
Fuente: Muñoz et al. Las funciones esenciales de la salud pública. Rev. Panam
Salud Pública/Pan Am J Public Health 4(4), 1998.
Atención primaria ambiental para el siglo XXI:
A pesar de los avances de la ciencia, tecnología, comunicación y agricultura, la
humanidad no ha podido establecer la igualdad social ni el desarrollo sostenible, ni
resolver los numerosos problemas que la aquejan. Los recursos naturales y
financieros de los Estados no dan abasto para hacer frente al crecimiento de las
poblaciones, las migraciones a gran escala, las guerras civiles, la aparición de nuevas
enfermedades y la aparición de otras que se creían superadas, la pobreza, la
mundialización de las economías, las crisis ambientales y otras presiones.
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En 1992, la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo (CNUMAD o “Cumbre para la Tierra”), que se realizó en Río de Janeiro,
advirtió claramente al mundo que la calidad ambiental y el crecimiento económico no
pueden seguir siendo elementos adversativos, ya que la mejora del ambiente y el
desarrollo sostenible son ambos necesarios para lograr equidad. A raíz de esa
Conferencia, ha habido un consenso más general de la prioridad que merecen en
todos los países las iniciativas ambientales y sociales. No obstante, a menudo siguen
tratándose como asuntos secundarios y considerándose solo después de haberse
tomado decisiones económicas centrales.
El concepto de salud para todos:
En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-
Ata en 1978 se adoptó como meta mundial para los entonces lejano año 2000 el
concepto de “salud para todos”. Con casi 2000 millones de personas en la más
profunda pobreza, se hacía así un llamado a la justicia social, con la intención de que
todo ser humano pudiera aspirar a un grado de salud coherente con una vida social y
económicamente productiva. Ese fin se procuraría por medio de la estrategia de la
atención primaria de salud, cuya ejecución en muchos países se demoró hasta los
años ochenta.
La atención primaria de salud. Esta fue la estrategia proclamada en 1978 en la
Declaración de Alma-Ata como vía primordial para llegar a la meta de salud para todos
en el año 2000. La Declaración contiene la siguiente definición:
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país pueda soportar, en tosa y cada
una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan
las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
Esta estrategia trascendental surgió originalmente del análisis de lo que estaba
sucediendo en el mundo en el sector de la salud en los años setenta y ha sido el móvil
de múltiples cambios. Las iniciativas de atención primaria nos han convertido
ideológicamente de la atención de salud centrada en la curación a la atención
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preventiva; de la atención hospitalaria a la atención comunitaria; de la atención urbana
a la rural; de los factores determinantes del sector de la salud a los factores
determinantes fuera del sector; de la responsabilidad única del gobierno por la salud
de la población a la responsabilidad de las personas por su propia salud; de los
servicios centralizados de salud a los descentralizados, y del poder político
centralizado al poder descentralizado. Los resultados de la estrategia han variado de
un lugar a otro. Su éxito depende de los principios de accesibilidad, regionalización y
jerarquización en cuanto al cuidado de la salud y de la formación de agentes sanitarios
para vincular el sistema de atención oficial de la salud con el de la comunidad.
Salud para todos en el siglo XXI:
La iniciativa “salud para todos en el siglo XXI”, lanzada por la OMS en 1997, no solo
reanuda el compromiso con la antigua meta proclamada en Alma-Ata, sino preconiza
un proceso de cambio basado en experiencias fructíferas que han permitido la reforma
social. La meta renovada es lograr la salud para todos de forma equitativa, procurando
que las naciones:
1. establezcan un sistema universal de valores.
2. incorporen la salud como parte central del proceso de desarrollo y
3. mantengan sistemas de salud sostenibles.
El modelo de promoción del desarrollo crítico-holístico:
Este modelo fue elaborado por M. G. Wrigth como resultado de su participación en un
programa de posdoctorado en la Universidad de Michigan en Ann Arbor durante el
período de 1989 a 1990. Es un marco alternativo teórico y operativo para el análisis y
la práctica de la atención primaria ambiental en el siglo XXI. El paradigma se basa en
la promoción del ser humano, el ambiente y el desarrollo social, se fundamenta en la
teoría crítica y tiene una perspectiva holística. La estrategia de acción es
interdisciplinaria y busca la colaboración y la asociación de diferentes agentes y
sectores para elaborar, analizar y poner en práctica planes, programas o proyectos.
Esta estrategia requiere considerar el todo a la hora de tomar una decisión o de
formular alguna política para aplicarla a nivel local, nacional o internacional.
Su marco operativo propicia la participación junto con la acción, lo que libera y otorga
poder de decisión al individuo, la comunidad y la sociedad. Se crea así liderazgo para
el desarrollo sostenible de una nación. El enfoque requiere asociar la relación
dialéctica de los niveles macropolítico y micropolítico de cualquier situación para que la
acción que se produzca sea consecuencia de la interrelación dialéctica entre esos dos
niveles.
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17
Nuevo enfoque de la estrategia de atención primaria ambiental para el siglo XXI:
Esta estrategia debe ir más allá de las iniciativas de la atención primaria de salud para
demostrar su repercusión en el progreso de los países hacia el desarrollo sostenible y
la equidad. Según V. Brown, las metas de salud se centran en la equidad para lograr
el desarrollo sostenible, mientras que las metas ambientales se centran en el
desarrollo sostenible para lograr la equidad. Las metas de la salud se basan en la
justicia social, cohesión, socialización y continuidad que brinda responsabilidad social
ejercida por generaciones. Las metas ambientales se basan en la sostenibilidad, el
desarrollo económico y los derechos ambientales de las especies humanas y no
humanas.
En el siglo XXI, para ir más allá de las iniciativas de la atención primaria de la salud,
hay que reemplazar el paradigma de salud actual basado en estrategias de control y
de prevención por uno que apoye las metas ambientales para el desarrollo sostenible
a fin de lograr la equidad. La promoción del desarrollo en su totalidad desde una
perspectiva holística constituye un aparte importante de ese proceso. Es necesario
que se perciban claramente los efectos de las iniciativas de atención primaria
ambiental para el desarrollo. La estrategia requiere un paradigma holístico ambiental
que muestre inquietud por todo el ecosistema así como por el desarrollo.
El holismo ambiental y el desarrollo holístico abarcan la interrelación del ser humano
con el ambiente y la sociedad mediante su interacción, integración y equilibrio. La
aplicación es estos principios a la formulación de políticas y toma de decisiones
propicia el logro de las metas ambientales e indirectamente, las metas de la salud.
Fuente: Rev. Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 4(4), 1998.
Un modelo psicológico de la salud:
Para Ribes (1990) el proceso psicológico pertinente al mantenimiento, recuperación o
pérdida de la salud biológica comprende la interacción de tres factores fundamentales:
1. la historia interactiva del sujeto: es concebida como la historia psicológica de un
individuo; es decir, es el modo como el sujeto ha actuado en el pasado frente a las
diversas situaciones que en ese momento se hayan presentado. La historia
constituye la disposición la disposición de un individuo a interactuar con una
situación presente, en un momento dado, con base en sus formas y modos de
interacción previos inmediatos, funcionalmente pertinentes a dicha situación.
Según Ryle (1949) citado por Ribes (1990) la historia psicológica, en tanto
disposición, no es un factor determinante directo de las conductas que lleva a
efecto un individuo en un momento particular. La historia constituye, por así
decirlo, un factor que facilita o interfiere con la emisión de ciertas conductas, pero
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que no constituye el factor decisivo para que dichas conductas sean pertinentes
funcionalmente en una situación determinada.
La historia interactiva del individuo puede evaluarse en dos dimensiones:
a) los estilos interactivos: entendida como la manera idiosincrática en
que las personas enfrentan con una situación al interactuar por primera
vez. Los estilos interactivos peculiares conformarán de manera
preponderante la manera en que se comportará, y no en qué conductas
particulares mostrará en esa situación. Las interacciones se irán ajustando
a los requerimientos situacionales con base en el contacto inicial, ante las
circunstancias presentes, característico de su(s) estilo(s) interactivo(s)
pertinentes y de este modo, los estilos interactivos modulan la oportunidad,
la velocidad y la precisión de las conductas efectivas que implica el
comportarse frente a una situación.
b) disponibilidad de competencias funcionales: es la capacidad
conductual de un individuo. Donde competencia es entendida como el
comportamiento del sujeto en base a una situación y los requerimientos que
dicha situación establece. La competencia funcional es capacidad en la
medida que es pertinente a los requerimientos y estructura contingencial de
una nueva situación, y en la medida en que el haber interactuado de cierta
manera previamente facilita una nueva interacción que se ve regulada por
criterios de efectividad equivalentes.
2. las competencias funcionales: es la capacidad conductual del sujeto frente a las
situaciones que se le presenta en el aquí y ahora. En el análisis de las
competencias funcionales presentes se toman en cuenta:
a) Los requerimientos de la situación como campo de contingencias.
b) Los factores que definen el contexto de la interacción.
c) La historia de competencia.
3. modulación de los estados biológicos del organismo por parte de contingencias
ambientales que definan una situación: diversas patologías biológicas o físicas
pueden precipitarse, desencadenarse, magnificar y/o acelerarse por efecto de
variables conductuales frente a situaciones determinadas. Ya Brady et al (1958)
citado por Ribes (1990) demostró que al someter al organismo a una situación que
implica efectos físicos directos, el organismo puede mostrar severas alteraciones
biológicas dependiendo del tipo de conducta que pueda desplegar y de los
parámetros que definen la contingencia de la situación.
Cuando un individuo actúa en una situación no lo hace “separado” de su cuerpo. El
comportamiento es la dimensión funcional del cuerpo en su interacción con el
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19
ambiente. Es absolutamente lógico que las funciones biológicas no sólo regulen
las formas del comportamiento posibles, sino que a su vez se ven afectadas por el
contacto funcional que estas formas de comportamiento hacen con las variables
del ambiente.
DECLARACION DE ALMA-ATA
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud,Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata
en el día de hoy, doce de septiembre de mil nuevecientos setenta y ocho,
considerando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de
todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y
promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaración:
I La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es
un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es
un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la
intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
II La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población,
especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de
cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de
preocupación común para todos los países.
III El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico
Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud
para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en
desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del
pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye
a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.
IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente
en la planificación y aplicación de su atención de salud.
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20
V Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación
que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales
adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las
organizaciones internacionales e de la comunidad mundial entere en el curso de los
próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año
2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente
productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como
parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.
VI La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan
las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
VII La atención primaria de salud:
1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de
las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y
se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones
sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada
en materia de salud pública;
2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta
los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios
para resolver esos problemas;
3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los
principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha
correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición
apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento
básico; la asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la
familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la
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prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento
apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de
medicamentos esenciales;
4. entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y
campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en
particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación,
la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los
esfuerzos coordinados de todos esos sectores;
5. exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de
la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el
funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor
partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos
disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la
capacidad de las comunidades para participar;
6. debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y
que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la
atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados;
7. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos,
en personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras,
parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que
practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el
adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un
equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.
VIII Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción
nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte
de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para
ello, será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y
utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin
de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la
salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás
países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de
salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la
atención primaria de salud en todo el mundo.
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X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el
año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales,
de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y
conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y
desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían
emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y
económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en
tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y
eficaz acción nacional y internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención
primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo,
con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico
Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras
organizaciones internacionales, así como a los organismos internacionales, así como a
los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales,
a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la
comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso
de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y
financiero, sobre todo en países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las
entidades antedichas a que colaboren el el establecimiento, el desarrollo y el
mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la
letra de la presente Declaración.
Para más información relacionada con esta página, por favor contactar a la Oficina de Información Pública, e-mail: [email protected].
METODOLOGIA
Epidemiología:
Conocida también como la medicina social. Es el estudio de ocurrencia de una
enfermedad en un grupo de personas.
La epidemiología como disciplina estudia la distribución de frecuencia de la
enfermedad o eventos y fenómenos de salud en grupos sociales y los factores que
influyen sobre la ocurrencia y variación de esta distribución.
Mortalidad:
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El término mortalidad se refiere a las defunciones como un componente del
movimiento poblacional. Eventualmente, todos los componentes de una población
mueren, pero la proporción en que esto ocurre depende de muchos factores tales
como la edad, sexo, raza, ocupación y clase social, y su incidencia puede proporcionar
gran cantidad de información acerca del nivel de vida y servicios de salud de una
población.
Morbilidad:
El término morbilidad se refiere a las enfermedades y dolencias de una población. El
brote de una enfermedad puede tener consecuencias graves sobre otros aspectos de
la población. Los datos sobre la frecuencia y distribución de una enfermedad pueden
ayudar a controlar su propagación y, en algunos casos, conducir a la identificación de
su causa.
Incidencia: La incidencia se refiere la frecuencia de nuevos casos en un
período de tiempo determinado. El dato relevante en la incidencia es, por
tanto, el número de casos nuevos que se producen en ese período. Se
habla de incidencia diaria, semanal, mensual, anual, etc.
Prevalencia: es un indicador del número de casos que se registran en una
población determinada, sin distinguir entre casos antiguos y nuevos. La
prevalencia, en un momento dado, indica la cantidad de casos que se
registran en ese momento con respecto al total poblacional. Es decir, la
frecuencia de individuos afectados en relación a la población.
La aplicación de teorías y técnicas de las ciencias sociales a la promoción de la
salud:
Poco a poco se ha ido incorporando en los programas de promoción de la salud y
prevención de enfermedades varias teorías y técnicas que han resultado productivas
en el campo de las ciencias sociales. En América del Norte y Europa han despertado
interés especial las que se conocen, respectivamente, como etapas de cambio,
aprendizaje social, organización comunitaria, propagación de innovaciones, psicología
conductual de la comunidad, mercadeo social, modelo de cambio de comportamiento,
y los modelos de comportamiento-comunicación I y II. También se han propuesto el
modelo unificado y el de “preceder y proceder” (precede/proceed) como estructuras
que combinan los diferentes modelos y teorías básicos en la planificación de
programas de promoción de la salud.
Para que estas teorías de las ciencias sociales refuercen los programas comunitarios
de prevención, deben cumplir con ciertas características. Tienen que ser fáciles de
adoptar por todos los miembros de la comunidad y no solamente los más pudientes.
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Además, deben ser lo suficientemente flexibles para satisfacer las necesidades de
grupos concretos, responder a nieva información y a las sugerencias emanadas de la
comunidad interesada. El costo de los programas tiene que mantenerse, de modo que
no constituya una barrera para los más pobres. Por otra parte, los planificadores
deben estar familiarizados con la cultura y los valores de la comunidad y tenerlos en
cuenta al formular las actividades; a la gente no le gusta adoptar comportamientos que
llamen la atención. Por último, los miembros de la comunidad deben involucrarse en
todos los aspectos de un programa para asegurarse de que satisface sus necesidades
reales. Es más probable que un programa dé buenos resultados si es bien conocido
por la comunidad. Los dirigentes y residentes de la comunidad deben estar
involucrados en tosa las fases de cada programa para que, en último término, este
pueda entregarse a la comunidad como cosa suya.
Etapas de cambio:
Según esta teoría que se formuló por observación directa de personas que estaban
efectuando cambios en su comportamiento, lo más común es pasar por cinco etapas a
medida que uno se familiariza con una nueva conducta. Aplicadas, por ejemplo, a
dejar de fumar, esas etapas serían las siguientes:
1. La persona todavía no ha pensado en cambiar su comportamiento (“fumo muy
poco”).
2. La persona empieza a contemplar algunos cambios (“quizá me convenga
abandonar el hábito”).
3. La persona se prepara para el cambio (“mandé a pedir unos materiales que
van a ayudar a dejar de fumar”).
4. La persona empieza a efectuar cambios (“he pasado todo el día sin fumar”).
5. Dos o tres años después del cambio, la persona continua comportándose de
forma diferente (“desde que dejé de fumar he ahorrado suficiente dinero para
esas vacaciones que siempre he deseado tomar”).
Las personas que desean cambiar algún comportamiento deben incorporarse a
programas y servicios que comiencen con la etapa en que ellas se encuentran.
En este modelo se distinguen también diversos procesos que llevan al cambio de
comportamiento:
1. la concienciación
2. catarsis.
3. manejo de contingencias,
4. procedimientos para controlar estímulos en el ambiente, y
5. reevaluación.
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Aprendizaje social:
En esta teoría de contacto interpersonal, el comportamiento se define como producto
de una serie de factores personales y ambientales y se transforma de acuerdo con los
aspectos que se explican a continuación. En primer lugar, para estimular un
comportamiento saludable, es preciso variar los factores externos del ambiente que
rodea a la persona.
Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son
muy importantes. A veces es esencial impartir la información necesaria para corregir
creencias equivocadas (por ejemplo que la gente mayor no debe hacer ejercicios).
Otras veces, para llegar a adoptar un comportamiento sano, la persona requiere algún
adiestramiento especial, como aprender a hacer un nuevo ejercicio. Debe tenerse en
cuenta que las personas aprenden más fácilmente por observación. La imitación de
personas modelo es una de las formas más efectivas de enseñar comportamientos
saludables.
Por otra parte, también es cierto que las personas son más propensas a repetir un
comportamiento sano si esperan recibir por ello una recompensa. La alabanza por
lago logrado o bien hecho es una recompensa muy apreciada. Además, interesa más
un comportamiento que se sabe traerá un resultado que se considera bueno, como por
ejemplo, reducir de peso. Puesto que la confianza en uno mismo es la clave del éxito,
los nuevos comportamientos deben introducirse paso a paso, de manera que las
personas puedan desarrollar confianza en su habilidad para adoptarlos y mejorar su
salud.
Para explicar exitosamente la teoría del aprendizaje social, se recomienda que los
promotores de salud establezcan un plan en tres fases. Primero deben especificar los
resultados deseados (por ejemplo, en una escuela, reducir el número de alumnos que
fuman). Luego deben identificar los principios que mejor puedan llevar a la población
escolar a dejar de fumar. La creación de expectativas negativas sobre las
consecuencias de fumar puede disuadir a los alumnos más pequeños de probar los
cigarrillos, pero los más grandes, que ya fuman, a veces requieren programas de
orientación que les ayuden a cultivar el control necesario para dejar de fumar. También
es necesario parear las estrategias con los principios teóricos del aprendizaje social.
Los planificadores tienen a su alcance el uso de estrategias –como el pronunciamiento
de metas y el automonitoreo- que ayudan a los estudiantes a controlar su propio
comportamiento y a dejar de fumar.
Organización comunitaria:
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Mediante esta técnica, los miembros de la comunidad reconocen los problemas
comunes y pueden, en conjunto, movilizar recursos y elaborar y llevar a cabo los
planes para resolverlos. Es una forma comprobada de hacer frente a los problemas
de salud que afectan a muchas personas.
Hay tres tipos principales de organización comunitaria:
1. el de planificación social, aquí se busca la ayuda de expertos externos para
que traten de resolver los problemas de la comunidad junto con personas del
lugar.
2. el del desarrollo de la localidad, los expertos y los miembros de la comunidad
trabajan juntos como iguales.
3. de acción social, se centra tanto en el proceso como en las tareas. Está bajo el
control de los miembros de la comunidad, quienes procuran adquirir la
capacidad necesaria para abordar los problemas que más les interesa resolver.
Propagación de innovaciones:
Esta teoría se basa en la noción de que es más fácil adoptar nuevas prácticas –incluso
comportamientos saludables- si son similares a algo que la persona ya conoce;
suficientemente flexibles para practicarse en diversas situaciones; fáciles de intentar y
de comprender; reversibles o fáciles de interrumpir si se desea; mejores que otras
posibles prácticas; bajo riesgo; y bajo de costo, no solo en función de dinero, sino
también de tiempo y esfuerzo.
Según esta teoría las personas se clasifican en una serie de categorías, de acuerdo
con el tiempo que les toma adoptar nuevas ideas y prácticas. En una comunidad, los
miembros que tienen mucha influencia se clasifican a menudo como adoptadores
precoces. La influencia de estas personas puede persuadir a otros miembros de la
comunidad a ensayar nuevas ideas o prácticas.
Psicología conductual:
Según esta teoría, los programas pueden fundamentarse en las estrategias para el
cambio de comportamiento propuestas por Elder et al. Estas se basan en que la gente
suele tener más interés en cambiar de conducta si a cambio de ello recibe una
recompensa o puede esperar que suceda algo bueno. Es esencial hacer hincapié en
los resultados positivos. Es mucho menos probable que cambien un comportamiento
dañino cuando el resultado es desagradable. Sin embargo, pueden establecerse
restricciones que desalienten un comportamiento indeseado; por ejemplo, la
inspección al azar de automóviles en las vías públicas por parte de la policía desanima
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el manejo de vehículos en estado de embriaguez. Por el contrario, la reacción
favorable de sus iguales motivará a un niño a seguir fumando.
De igual modo, hay barreras que impiden que ciertas personas adopten nuevos
comportamientos saludables. Por ejemplo, puede que haya mujeres embarazadas que
desean asistir a programas prenatales, pero no tienen con quién dejar a sus otros
niños. Si se les resuelve ese problema, adoptarán la conducta apropiada de asistir al
control prenatal.
Otra forma de alentar los comportamientos sanos y desalentar los que perjudican la
salud es ofrecer retroinformación después de la medición de parámetros físicos como
el peso o la tensión arterial. Debe procurarse que la mayoría de los miembros de la
comunidad puedan fácilmente participar en todas las actividades de promoción de la
salud. Es esencial que la comunidad pueda apreciar los buenos resultados y
entenderlos fácilmente.
Mercadeo social:
Esta teoría fue definida como “el diseño, la implementación y el control de programas
que buscan aumentar la aceptabilidad de una idea o práctica social en un grupo
definido”. Usualmente entraña el uso de los medios de comunicación –como
periódicos, folletos, radio y televisión- para poner al público al tanto de nuevas ideas y
prácticas, incluidos los comportamientos saludables. No obstante, el mercadeo social,
es algo más que simple propaganda, pues determina lo que un grupo específico de
personas necesita, imparte información para que las personas tomen decisiones
fundamentadas, les ofrece programas o servicios para satisfacer sus necesidades y
evalúa cuántas de estas han sido satisfechas.
El mercadeo social descansa en una serie de conceptos, como.
Intercambio
Orientación del consumidor
Análisis de audiencia
Segmentación de audiencia
Integración del mercadeo.
La mayor virtud del mercadeo social es que llega a un gran número de personas. Al
emplearlo, los planificadores llegan a una comprensión más profunda de la población
objetivo. Sin embargo, sin otras estrategias de apoyo, su capacidad para cambiar los
comportamientos es limitada. El mercadeo social por sí solo es una estrategia de poco
impacto y aun las campañas de mercadeo social más eficaces aumentan el logro de
los objetivos del programa solo en 15 %.
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Modelos de cambio de comportamiento:
Este modelo se puso en práctica en Finlandia para desarrollar todos los programas y
servicios que formaron parte del proyecto de salud del corazón. Se basa en la idea de
que la gente adopta nuevos comportamientos cuando ve que otras personas ya lo han
hecho. Es un tipo de aprendizaje observacional que ocurre cuando una persona nota
que otras reciben recompensas y respaldo por cierto comportamiento. También incluye
elementos de la teoría de campo clásica y la de acción razonada. Esta última implica
las acciones de una persona dependen primordialmente de sus intenciones
conductuales o deseo de comportarse de cierta manera. La fuerza de este deseo
depende de la actitud de la persona hacia la conducta y la influencia de normas
subjetivas generales. Como la teoría del aprendizaje social, la de acción razonada
reconoce que otras personas y normas sociales pueden influir mucho en la adopción
de un nuevo comportamiento.
Los proyectos de promoción de salud que siguen este modelo pueden guiarse por los
principios siguientes, utilizados en el programa finlandés.
Mejora de servicios
Información
Persuasión
Adiestramiento y apoyo social
Cambios en el ambiente
Organización de la comunidad
Modelos de cambio de comportamiento-comunicación:
Estos modelos se usaron en dos proyectos diferentes de salud del corazón, para
planear programas y campañas de información pública. Los dos modelos incluyeron
los ocho elementos siguientes:
Concienciación
Atención
Motivación
Conocimiento
Cambio de actitud
Habilidades
Desempeño
Mantenimiento
Modelo unificado:
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En uno de los modelos finlandeses se combinaron la teoría de la organización
comunitaria, el modelo de cambio de comportamiento, los ochos aspectos del modelo
de cambio de comportamiento-comunicación y la teoría de propagación de
innovaciones, en un solo entramado que se llamó el modelo unificado. Este modelo se
usó más bien como fundamento de todo proyecto y no para planear actividades
específicas.
Modelo “preceder y proceder”:
En este modelo, las teorías anteriormente descritas pueden emplearse como
estructura de un modelo general para planificar programas de promoción de la salud.
A continuación se describen las nueve fases de este modelo y las teorías que
corresponden a la ejecución de cada fase:
La fase 1 requiere reconocer sus necesidades, carencias y problemas. Se
determina así la calidad de vida en esa localidad.
La fase 2 tiene por objeto determinar las metas de la salud y las dificultades y
problemas de salud que se relacionan con los hallazgos de la primera fase.
En la fase 3 se buscan las causas ambientales o los comportamientos que
podrían estar relacionados con los problemas hallados en la etapa 2.
La etapa 4 es de diagnóstico educativo y organizativo. Se dedica a clasificar en
tres categorías los comportamientos y factores ambientales notados en la
etapa 3.
La etapa 5 comprende una búsqueda de recursos que puedan utilizarse para
emprender un programa, por ejemplo, los canales de comunicación. Las
teorías de l mercadeo social y de organización comunitaria son apropiadas en
esta etapa.
Durante la etapa 6 se ejecuta el programa.
Durante las etapas 7 a 9, el programa se repasa para evaluar su
funcionamiento, impacto y resultados.
Fuente: Rev. Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 4(2), 1998.
El Programa de Salud:
El programa de salud puede ser concebido como un ordenamiento administrativo que
consiste en la asignación de un conjunto de recursos y fuerza de trabajo bajo una
dirección particularizada, destinados a la realización de uno o más objetivos (que
pueden ser expresados en resultados esperado y metas), contenido de alguna
institución de la cual forma parte o alternativamente, ubicado en varias instituciones en
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cada una de las cuales desarrolla parte de las tareas que componen el conjunto de
actividades del programa.
También se define un programa de salud como una unidad financiera y administrativa
en la que se agrupan diversas actividades con un cierto grado de homogeneidad
respecto al producto o resultado final y a la cual se le asigna recursos humanos,
materiales y financieros con el propósito de que produzcan y/o presten bienes y
servicios destinados al cumplimiento total o parcial de los objetivos señalados dentro
del marco de las políticas nacionales.
En la atención de salud es posible distinguir dos tipos de intervenciones los programas
y los proyectos. Los programas son intervenciones dirigidas a abordar problemas a
partir de sus explicaciones objetibables y aparentes y en consecuencia difícilmente lo
resuelven de manera radical, pero a cambio ponen en operación un conjunto de
mecanismos sistemáticos de respuesta para controlar o vigilar su evolución.
En cualquier caso, las intervenciones programáticas se prolongan por tiempo
indefinido, salvo que se produzcan un cambio en las condiciones de fondo, por
ejemplo una elevación importante de los niveles de vida de la población o
descubrimiento de nuevas tecnologías de intervención. Esto no significa que los
programas no deban permanecer inmutables, muy por el contrario la realidad sanitaria
en su constante cambio (como resultado de nuestra acción o al margen de ella)
impone siempre nuevos retos y la necesidad de mantener una actitud innovadora y
creativa para mantener programas pertinentes a esa realidad cambiante.
Convencionalmente, la planificación conceptualizó a los programas de salud como
aquel conjunto de actividades integrales de racionalmente asignadas a la población
por atender en base a las necesidades prioritarias de salud que contemplan
fundamentalmente situaciones relacionadas con la morbilidad, mortalidad,
accesibilidad, demanda, patrones culturales, etc. y, los recursos disponibles (recursos
actuales más el incremento de nuevos recursos de acuerdo a las necesidades del
programa), los que se organizarán para cumplir una doble finalidad; eficiencia,
eficacia.
El programa de salud concebido así, implica que:
Las actividades produzcan resultados homogéneos cuantificables y
significativos.
Estén dirigidos a una población determinada y como consecuencia de un
análisis técnico, político y socio-cultural, que permita señalar las prioridades
de la atención.
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Se consideran recursos suficientes en cuanto a cantidad y calidad que
permitan conformar instrumentos que cumplan eficientemente para lograr los
objetivos y metas del programa.
Exista una organización estructural y funcional con administración dinámica
que facilite la conducción y gestión y permita la correcta ejecución, el control
de las acciones y la supervisión y evaluación.
Se establezcan metas precisas, las que al ser alcanzadas resolverán los
problemas para cuya solución se programó.
Esquema de un plan de trabajo de un programa de prevención:
I. DATOS GENERALES:
I.1 Nombre de la Institución:
I.2 Ubicación:
I.3 Equipo responsable:
I.4 Período de ejecución:
II. CARACTERIZACVIÓN DEL PROBLEMA:
II.1 Descripción de los indicadores epidemiológicos.
II.2 Descripción de la problemática.
III. OBJETIVOS Y METAS:
3.1 Objetivos: redactados en forma específica y con posibles logros cualitativos a
alcanzar y orientados a superar las limitaciones descritas en la caracterización de la
problemática.
IV. ACTIVIADES Y TAREAS:
V. POTENCIAL HUMANO Y RECURSOS:
VI. COSTO Y FINANCIAMIENTO:
El costo se estima por rubros y en el financiamiento se señalan las fuentes que
solventan los costos.
VII. EVALUACIÓN:
Orientado a constatar el nivel de logro de los objetivos y metas.
DISEÑO Y PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS CONCRETOS
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Muchos de los problemas de salud pública que afectan a nuestra sociedad son
prevenibles y en el peor de los casos sus manifestaciones en cuanto a intensidad y
frecuencia no deberían de ser tan dramáticas como los mostrados en las tasas de
incidencias y prevalencias a nivel mundial, regional (América) o local (Perú); sin
embargo, las personas hacemos y a veces dejamos de hacer para contribuir directa
o indirectamente, conciente o inconcientemente en el desbalance del estado de salud.
A continuación se presentan artículos y resúmenes sobre algunos de la inmensa
variedad de problemas de salud pública que afecta a los distintos grupos etéreos de
nuestra sociedad.
Mortalidad Infantil:
Uno de los objetivos del Ministerio de Salud es la reducción de tasa de mortalidad
infantil, a través de la atención integral de salud que propugna el nuevo modelo de
atención y las acciones que se realizan conjuntamente con la población. La tasa de
mortalidad infantil del año 2002 ha tenido una reducción efectiva de 66 puntos en
relación a la observada en el año 1972, Esta reducción puede atribuirse a diferentes
factores, tales como: la reducción de la fecundidad, el mejoramiento cultural de la
población femenina, la migración de la población hacia las áreas urbanas donde
existe mayor oferta de los establecimientos y el incremento de la accesibilidad a los
servicios de salud.
Dentro de las causas de la mortalidad infantil, se encuentran las enfermedades origen
perinatal, las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarréicas, las
anomalías congénitas y las deficiencias nutricionales.
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
PERU: 1972-2002
PERIODO TASA X 1000 N.V.
1972-1976 961977-1981 831982-1986 771987-1991 571992-1996 431997-2001 33
2002* 30
(*) : Cifra Estimada en base a ENDES IV. y estudios realizados
33
33
FUENTE: ENDES IV – INEI
Mortalidad por enfermedades circulatorias:
En la mortalidad del año 2000, las enfermedades del aparato circulatorio se
encuentran entre las primeras causas de muerte con un 18.2% de las muertes
registradas, afectando principalmente a las personas de 50 y más años. Dentro de las
enfermedades circulatorias, las de mayor incidencia se encuentran las Isquémicas del
corazón, que en la década del 1990 al 2000 registró un incremento del 41,9%.
Asimismo, del 100% de las muertes registradas por enfermedades isquémicas del
corazón, el sexo masculino es afectado con un 58% y el femenino con el 42%. De todas
las muertes registradas a nivel nacional, cerca de la tercera parte corresponden al
departamento de Lima. En este grupo se aprecian una serie de enfermedades que
constituyen un grave problema de salud de difícil y complejo abordaje, debido a que
muchas de ellas tienen que ver con la modificación de estilos de vida o la prevención de
factores de riesgo que dependen fundamentalmente de la población.
MUERTES REGISTRADAS POR ENFERMEDADES CIRCULATORIASPERU: 1996 - 2000
AÑO TOTAL MUERTESMUERTES POR ENFERMEDADES
CIRCULATORIAS%
1,996 92,674 15,046 16.2
1,997 89,790 14,453 16.1
1,998 91,471 15,420 16.9
1,999 86,539 13,471 15.6
2,000 84,393 15,318 18.2
FUENTE: MINSA - OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA
Salud y nutrición escolar en América Latina y el Caribe: desafíos en el nuevo
milenio.
Para dar una idea de la iniciativa, vale explicar que se basa en la necesidad urgente
de invertir en salud de los escolares en una época en que América Latina y el caribe
tienen más niños de edad escolar que nunca (más de 220 millones entre 5 y 18 años
de edad). Se fundamenta el principio de que la buena salud es esencial para poder
aprender, promueve el desarrollo intelectual, emocional y físico y contribuye a la
asistencia regular. Además, los programas basados en las escuelas aprovechan la
estructura ya existente para llegar a un grupo de población fácilmente accesible, con la
ayuda de una fuerza laboral extensa y bien capacitada. Todas las ventajas se
intensifican con la participación de los padres y la comunidad. Los profesores
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generalmente aceptan tomar parte en programas de promoción de la salud como
función natural en la escuela y la comunidad, cuando las intervenciones son sencillas y
bien planeadas.
Una estrategia de salud escolar integral puede ayudar a los estudiantes, sus
familiares, al personal escolar y a los miembros de la comunidad a cuidar de su salud
y la de otras personas, y a tomar decisiones y asumir el control de su propia salud. Su
ubicación en las escuelas es ideal para favorecer a los desprotegidos, las niñas y los
pobres. Si bien el sistema escolar rara vez es universal, su cobertura es muy superior
a la de cualquier sistema de salud, especialmente si se desea llegar a los jóvenes, los
grupos indígenas y los segmentos pobres de la población.
Para aumentar las probabilidades de éxito en programas de nutrición y salud escolar,
cada gobierno debe determinar sus prioridades mediante un análisis de los problemas
y necesidades, y un fortalecimiento de los acuerdos intersectoriales que incluya como
mínimo a los ministerios de educación y salud. Siempre que se pueda, deben
abarcarse también estrategias de estimulación temprana, orientadas por conceptos de
salud y nutrición para los niños en edad pre-escolar. En cuanto a los adolescentes,
debe enfocarse a la enseñanza de habilidades para la vida, especialmente su
capacitación para tomar decisiones acerca de su vida sexual y reproductiva y prevenir
conductas de riesgo como la violencia y el uso de drogas y tabaco. Otras habilidades
importantes son las buenas relaciones interpersonales, el análisis crítico de la
publicidad, la comunicación con la familia, la igualdad entre los géneros y la resolución
negociada de conflictos.
La OPS y el Banco Mundial trabajarán juntos en esta iniciativa con la meta final de
contribuir al desarrollo humano sostenible de las futuras generaciones. Por lo tanto,
han acordado fortalecer la capacidad de los gobiernos, las instituciones y las
organizaciones para trazar estrategias eficaces, ejecutar programas de salud escolar y
de nutrición y vigilar y evaluar su éxito. Se ofrecerán talleres técnicos de alcance
regional para crear y probar instrumentos que permitan reconocer y medir los
problemas de salud de los escolares y se apoyará a los países para que realicen
análisis de su situación y sus necesidades en particular. Una de las actividades más
importantes será el apoyo para la elaboración de planes de acción con todos los
componentes que requieren en sus diversas etapas. Puesto que muchos países
cuentan ya con elementos de salud escolar en marcha, se espera que la iniciativa
descrita pueda ejecutarse con bastante facilidad y entusiasmo.
Fuente: Temas de actualidad. Rev. Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health
3(6), 1998.
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Envejecimiento y salud: un paradigma para el cambio.
La salud de las personas de edad es un componente clave para el desarrollo
socioeconómico de las Región de las Américas. Entre las razones de esta importancia
se puede citar la esperanza de vida, que a principios de los años cincuenta
promediaba los 51 años y actualmente supera los 68 años, llegando incluso a los 75
años en muchos países. Este tipo de cambio de la población plantea un reto
importante para la salud pública, particularmente en países que todavía no han
superado problemas básicos del desarrollo y donde la pobreza persistente genera
mayores presiones sobre sistemas que ya están de por sí sobrecargados.
La mayoría de los países de la Región atraviesan una etapa intermedia de transición
demográfica, en la cual las inversiones dirigidas a la salud de los niños y los
adolescentes siguen teniendo una gran prioridad, mientras que las necesidades de
salud de las personas de edad y el establecimiento de infraestructuras para una
sociedad que va envejeciendo rara vez reciben la atención que deberían. Por otra
parte, en los países que se hallan en una etapa más adelantada de la transición
demográfica ya se reconoce la necesidad de evaluar los modelos de prestación de
servicios de salud a las personas de edad y de lograr que se mantengan los sistemas
de pensiones y asistencia sanitaria, pese a las exigencias cada vez mayores que
impone el rápido crecimiento del segmento de personas de edad avanzada (75 años o
más) en la población.
Si bien las dificultades que plantean las necesidades sanitarias, sociales y económicas
de las personas de edad avanzada varían considerablemente dentro de la Región, hay
un principio común para la acción que radica en concentrar esfuerzos para promover
la salud y reducir la dependencia de este grupo de población.
Alcance del desafío:
El envejecimiento de la población repercute sensiblemente sobre varios factores del
desarrollo y el funcionamiento de las sociedades, así como sobre el bienestar, no solo
de las personas de edad sino de los grupos más jóvenes. De esos factores, los más
importantes son los sistemas de pensión y jubilación; la composición y modalidades de
participación de la población activa; los arreglos en cuanto a familia y hogar; las
transferencias intrafamiliares de una generación a otra; y las condiciones de salud de
las personas de edad. La importancia relativa de cada uno de estos aspectos varía,
de acuerdo a las particularidades de los regímenes demográficos y las idiosincrasias
institucionales de los países. De todas maneras, tarde o temprano ningún país podrá
dejar de incluir entre sus asuntos prioritarios de salud pública y economía el tema de
las repercusiones del envejecimiento de la población.
Dimensiones demográficas:
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Las tendencias demográficas que se están produciendo en la Región exige atención
inmediata. Para el año 2000, los Estados Unidos de América y el Canadá cuentan con
más de 50 millones de personas de 60 años de edad o más, cifra que en América
Latina y el Caribe asciende a 42 millones. En 2020, 12,4% de la población de América
Latina y el Caribe (es decir, 82 millones de personas) tendrá 60 años o más.
Dimensiones epidemiológicas:
Con el envejecimiento de la población, la muerte se convierte cada vez más en un
fenómeno propio de la vejez. En Argentina, Barbados, Chile, Costa Rica, Cuba,
Trinidad y Tabago y Uruguay, más de 55% del total de defunciones se da entre
personas de 65 años o más.
Con el envejecimiento de la población también cambian los tipos de enfermedades
predominantes. Las afecciones isquémicas del corazón y las enfermedades
cerebrovasculares son las principales causas de defunción en personas de edad,
seguidas por las neoplasias y las enfermedades respiratorias, principalmente la
neumonía. Conforme aumenta la proporción de personas de edad avanzada, también
lo hace el porcentaje de la población que padece enfermedades crónicas y
discapacidad, generando una mayor necesidad de recursos sanitarios para estos
pacientes, mientras que los costos de la atención de casos agudos o curables
permanecen bastante constantes.
Fuente: Rev. Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 7(1), 2000.
La integración de la familia en el proceso terapéutico de la demencia:
El número de personas afectadas por este síndrome es cada vez mayor. Las
principales causas de demencia son dependientes de la edad y sus proporciones
epidémicas se han visto favorecidas por el incremento de la esperanza de vida,
determinado por la mejora de la calidad de vida, y por una medicina cada vez más
eficaz, junto con el marcado descenso de la natalidad.
Según la clasificación nosológica, la demencia consiste en un deterioro de la memoria
a corto plazo y a largo plazo, asociado a un deterioro en el pensamiento abstracto, de
capacidad de juicio, y otras alteraciones de las funciones corticales superiores o a
cambios de personalidad. La alteración es lo suficientemente grave para interferir de
forma significativa en las acciones laborales y sociales, y en las relaciones con los
demás. El diagnóstico no puede establecerse si tales síntomas sólo aparecen en
presencia de una reducción de la capacidad para mantener o dirigir la atención hacia
estímulos externos.
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La demencia conduce pues a la disolución de las funciones cognitivas de la persona
que la padece, y se produce en pocos años la pérdida de su individualidad, de su
identidad como persona.
A ese factor personal hay que añadir, en segundo término, su repercusión familiar y
social.
En la intervención diaria se tiende a olvidar esta dimensión sociofamiliar de la
demencia, en especial cuando conlleva un pronóstico de irreversibilidad, y a menudo
se concentran los esfuerzos en el propio paciente, de forma exclusivista. Se olvida que
la convivencia con personas dementes no es fácil, y que la familia se convierte en
testigo angustiado del lento pero progresivo derrumbamiento de su ser querido. Es
necesario tomar conciencia de este hecho para poder incidir de una forma efectiva
sobre él, ya que la disolución de la estructura familiar es nefasta para el bienestar y la
estabilidad emocional del afectado.
El problema de le demencia debe ser tratado desde una óptica interdisciplinaria,
siguiendo una lógica biopsicosocial. El discurso médico debe ser complementado por
las aportaciones de orden social y terapéutico-reelacionales que busca ofrecer soporte
a las dimensiones que son colaterales a lo estrictamente orgánico. Recordemos que la
demencia no contempla únicamente fenómenos biológicos, sino que incluye también
componentes sociales y relacionales que deben ser abordados y tratados
conjuntamente.
Del mismo modo que la demencia produce una serie de trastornos orgánicos
cerebrales en el afectado, en el núcleo familiar también se originan cambios
igualmente patológicos, en tres ámbitos especialmente:
a) En las funciones del afectado (antes colaboraba yendo, por ejemplo, a buscar a
los nietos al colegio, y ahora es un enfermo crónico que debe ser cuidado
constantemente.
b) En la relación con el afectado (ahora somos los padres de nuestro
padre/madres), y
c) En la comunicación con el afectado (pasar de una comunicación coherente a
otra incoherente).
La enfermedad modifica las relaciones entre los miembros de la familia, y llega a
menudo a una disfunción que requeriría una intervención terapéutica. Hemos visto que
se producen cambios en relación al paciente, pero también se originan en relación a
los demás miembros de la familia entre sí, tomando diversas formas: rivalización (yo lo
cuidaré...), descalificación (mi hijo/hermano no se cuida de él/ella...), alianzas (mi hija
mayor sí que nos ayuda...), triángulos (tú que eres mi esposa cuidarás a mi padre
enfermo...).
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Todo ello no hace más que disipar la energía que la familia necesita en este momento
para afronta en nuevo status quo, quedando atrapada en sus propios conflictos,
relegando el problema central a un segundo plano y reaparecen en ocasiones temas
no resueltos en otros momentos de la historia familiar, y en función de cómo esté
constituida, se originarán crisis de mayor o menos importancia en su seno, que incluso
pueden convertirse en situaciones de verdadero burn out. Con la primera consulta
aparecen demandas relacionadas con la propia enfermedad y con las posibilidades de
curación. Una vez proporcionada la enfermedad médica, que conllevará a un
pronóstico desfavorable en un porcentaje de casos, surgen demandas en un segundo
nivel, muy relacionadas con la propia familia, con su organización, y con su
responsabilidad.
No es un secreto que los recursos sociales son a menudo insuficientes y hasta
incipientes en algunos casos (especialmente los dedicados a personas con demencia),
y que el asociacionismo de autoayuda, tan extendido en otros países, no está tan bien
desarrollado en el nuestro. Ante este panorama tan desolador, las familias se sienten
enormemente desamparadas, y tienen en el médico a su único punto de referencia, y
en él proyectan sus interrogantes no estrictamente médicos. Pero este profesional no
tiene ni el tiempo, ni los medios, ni la preparación adecuados para afrontar las
necesidades de estas familias. De esta manera se hace imprescindible el enfoque
interdisciplinario en el tratamiento global de la demencia. Los años de experiencia
tratando a personas con demencia y a sus familiares así nos lo han enseñado. La s
figuras del trabajador social y del terapeuta familiar se han convertido en
colaboradores estrechos en nuestro quehacer diario, ya que en muchas ocasiones, el
trabajo de estos profesionales será una de las partes más importantes de lo que en
realidad podemos ofrecer a enfermos y familiares.
Este apoyo a la familia se concreta en dos puntos: por un lado el trabajo del asistente
social, encaminado hacia la movilización de los recursos externos o sociales y, por
otro, el trabajo del terapeuta familiar que incide sobre los aspectos inherentes a la
propia familia. En este sentido, la función de la terapia familiar estará centrada
básicamente en:
a) Movilizar los recursos estructurales de la familia para que algunos de sus
esfuerzos se organicen en función del enfermo y de sus necesidades;
b) Entrenar a la familia para que mantenga con el afectado una comunicación que
esté más relacionada con lo gestual y con lo primario, que con lo estrictamente
verbal, con la finalidad de romper la regla de “estar con el demente sin estar
con él”, y
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c) Ayudar a la familia en la adaptación de los cambios y nuevas situaciones
generadas por la demencia en su evolución, redefiniendo, si fuera preciso, una
nueva forma de relacionarse.
La demencia es pues una realidad compleja que comprende a un sujeto que la sufre y
a una familia que recibe su impacto. El abordaje terapéutico de esta situación debe
beneficiarse de una visión integradora de aspectos biológicos como relacionales.
Gusart, M. Serra-Mestres, J. y López,-Pousa, S.
Fuente: Rev. Neurología. Vol. 7 Nº 7, agosto-setiembre 1992.
SIDA e infecciones de transmisión sexual en las Américas:
Pese a los esfuerzos sustanciales desplegados en el último decenio, las epidemias de
la infección por el VIH/sida en de las infecciones de transmisión sexual (ITS) siguen
representando un grave problema de salud pública en la Región de las Américas.
En este momento, la pandemia de infección por el VIH/sida consta de dos tipos de
epidemias diferentes: una se concentra en individuos cuyas prácticas les confieren un
alto riesgo de infección; la otra se encuentra generalizada en la población. Hay gran
variedad de vías de transmisión y de grupos de población afectados, de tal forma que
las fuerzas impulsoras de la epidemia de infección por el VIH/sida varían entre
distintos países y dentro de un mismo país. Un elemento común a ambos tipos de
epidemias es la elevada prevalencia de la infección por el VIH en los grupos social y
económicamente marginados, la que acentúa las faltas de equidad en el acceso a la
asistencia sanitaria.
La infección por el VIH/sida ha afectado desproporcionalmente a los hombres que
tienen relaciones homosexuales sin protección y a los usuarios de drogas inyectables.
Sin embargo, en algunos lugares hay pruebas fehacientes de una mayor propagación
en personas pobres y analfabetas. Además, la transmisión heterosexual muestra
también un incremento progresivo, como lo indican las tasas ascendentes en mujeres
lactantes.
Los principales factores que definen a la gravedad de las epidemias y que despiertan
la inquietud de los expertos en salud pública son los siguientes:
La presencia de obstáculos sociales y culturales para modificar los
comportamientos de lato riesgo, especialmente en los grupos más vulnerables.
El desplazamiento de la epidemia de infección por VIH a las poblaciones más
jóvenes.
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El aumento de la prevalencia de ITS, en especial d ela infección por VIH, en
grupos con acceso restringido o limitado a la educación en salud y a los
servicios de asistencia sanitaria.
La continua vulnerabilidad biológica, social y económica de las mujeres, así
como la falta de métodos de protección eficaces (microbicidas, barreras físicas
y químicas) que la población femenina pueda utilizar de manera fácil y
sistemática.
El número cada vez mayor de casos de transmisión de la infección de madre a
hijo.
La presencia confirmada de diversos subtipos patógenos de VIH-1 en la
región.
La aparición de farmacorresistencia en los agentes patógenos de transmisión
sexual, incluido el VIH.
Infecciones de transmisión sexual:
Las ITS no sólo aumentan las probabilidades de contraer la infección por el VIH, sino
que son en sí mismas un grave problema de salud. Aunque en la Región de las
Américas no se conoce el verdadero número de casos sintomáticos de ITS (sin contar
los relacionados con el VIH), se calcula una cifra de incidencia anual de alrededor de
50 millones de ITS tratables. Algunos estudios indican que cada año aproximadamente
20% de los adultos jóvenes y adolescentes sexualmente activos contraen una
infección de transmisión sexual. Estas cifras pueden servir como indicadoras de la
frecuencia con que se producen relaciones sexuales sin protección, a pesar de los
esfuerzos para informar al público sobre este factor de riesgo conductual y sobre la
amenaza de infección por el VIH. Hay una gran necesidad de fortalecer la capacidad
local para evaluar mejor la situación de las ITS, los comportamientos de riesgo
asociados con su transmisión y los factores que obstaculizan su prevención y control.
Fuente: Rev Panam Publica/Pan Am j public Health 6(3), 1999.
Neurocisticercosis: situación epidemiológica:
La infección por Taenia Solium del hombre al cerdo, está ampliamente difundida en los
países de América Latina. Mediante diversos estudios epidemiológicos, se ha
documentado la transmisión activa con datos sobre la frecuencia de teniasis en el
hombre y/o cisticercosis en el cerdo y el hombre, en 15 países de la región.
En algunos países la infección se encuentra casi generalizada en toda su extensión,
mientras que en otros su ocurrencia es esporádica o localizada.
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En algunos países de las Américas se está diagnosticando un número creciente de
casos de neurocisticercosis en personas que han emigrado desde países endémicos.
La infección en zonas urbanas puede estar asociada con el traslado de un portador de
T. solium de un foco de transmisión a una zona urbana o reproducción de todas las
condiciones necesarias para la transmisión, lo que ocurre en las zonas de pobreza
localizadas en la periferia de las ciudades. Un portador de taenia en una zona urbana
de alto hacinamiento puede representar una posible fuente de casos de cisticercosis,
aún más peligrosa que la constituye un teniásico en una zona rural, sobre todo si la
persona trabaja como manipulador de alimentos.
Las infecciones por T. solium, tanto teniasis como cisticercosis, son endémicas en
varios países, pero pueden propagarse incluso de manera endémica cuando se
introducen individuos infectados en una comunidad sin infección previa.
Las costumbres tradicionales y ocupacionales frecuentemente influyen en la
transmisión. Estos aspectos particularmente se relacionan con la ignorancia, pero es
importante reconocer que pueden existir grupos de individuos que, por razones
económicas, favorecen la presencia de la infección.
En México, Colombia, Perú y Ecuador se han realizado algunos estudiuos
epidemiológicos en comunidades rurales que han demostrado una reactividad
sexológica hacia antígenos de cisticercos que varían del 3% al 12%, en asociación con
una prevalencia de teniasis no mayor de 1 a 2%. Dentro de un foco de transmisión
todas las personas están sujetas al riesgo de ingerir huevos de T. solium, pero se ha
logrado determinar que las personas con mayor riesgo son aquellas que comparten
una habitación o están en cercano contacto con un portador de taenia. Así, no es raro
observar la coexistencia de grupos de casos de cisticercosis humana y porcina, en una
determinada localidad.
Se estima además que en ocasiones, como resultado del hábito de los individuos que
residen en áreas urbanas, de trasladarse los fines de semana a localidades rurales
por razones de esparcimiento, que incluye la ingestión de alimentos regionales, éstos
podrían adquirir teniasis al ingerir carne de cerdo insuficientemente cocida y
cisticercosis al comer alimentos preparados en condiciones higiénicas inadecuadas.
La importancia de la cisticercosis porcina se refleja no solamente en el hecho de que
el cerdo es el huésped intermediario de la zoonosis, sino también por las pérdidas
económicas ocasionadas por la retención y destrucción de carcasas y las restricciones
de mercados internacionales.
A lo anterior debemos agregar la neurocisticercosis en nuestro país es un problema
endémico donde el 12% de pacientes hospitalizados en un servicio de neurología son
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diagnosticados con esta parasitosis y que como consecuencia trae secuelas de
morbilidad física y mental.
Tóxicocinética y efectos en la salud:
Tóxico cinética del plomo y sus efectos en el organismo: Las propiedades
tóxicocinéticas del plomo y de sus derivados inorgánicos son variables de acuerdo a la
edad del sujeto. Normalmente la proporción de plomo ingerido que es absorbido en
adultos es de 8% a 9%, a diferencia de los niños en quienes puede ser de 42% al
66%. El envenenamiento por ingestión es más frecuente en niños que en adultos, ya
que en los niños se observa la conducta de llevarse los objetos a la boca.
La proporción de plomo inhalado y absorbido por los pulmones es alrededor del 50%
pero es variable de acuerdo al tamaño de las partículas inhaladas; casi la totalidad del
plomo depositado en los alvéolos es absorbido. Parte de la dosis se distribuye en los
tejidos, en el hígado, riñones y otros tejidos blandos; mientras la mayoría se deposita
en los huesos y la otra parte es eliminada por el sistema urinario y las heces.
Efectos del plomo en la salud: Los síntomas de envenenamiento agudo aparecen
después de corto tiempo de exposición a muy elevadas concentraciones ambientales
de plomo, este tipo de envenenamiento es poco visto en ciudades desarrolladas
económicamente, estos episodios se observan en personas cuyo trabajo las expone a
altas concentraciones de plomo. Este tipo de envenenamiento se caracteriza
especialmente por epigástricos y dolores abdominales, vómitos, daños renales y
ocasionalmente por daño hepático; también se han descrito convulsiones y coma que
pueden llevar a la muerte.
El envenenamiento crónico resulta de una prolongada exposición ocupacional y
ambiental a elevadas concentraciones que mantienen los niveles de plomo en sangre
con una disminución del CI en relación a diferentes grupos control con muy bajos
niveles de exposición a plomo, sin embargo al tomar en cuenta otras variables como el
nivel educacional del niño o de los padres estas diferencias significativas en relación al
grupo control se reducen.
Las investigaciones han demostrado una relación entre la exposición a plomo y
disminución del CI., en Inglaterra en 1994 se realizó una revisión sistemática de 26
estudios epidemiológicos desde 1979 y se encontró evidencia de un déficit en el CI de
los niños con niveles altos de plomo. Se ha demostrado que después de una
prolongada exposición a plomo, los niños que presentaron niveles altos o por encima
de los 10 ug/dl fueron quienes mayormente presentaron dificultades de aprendizaje y
problemas conductuales (CDC, 1997), estos efectos aparecen insidiosamente sin
necesidad de ser detectados clínicamente por lo que se reduce la gravedad del
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problema. Las investigaciones han demostrado que algunos síntomas y signos son:
irritabilidad, disminución en la concentración, hiperactividad, dolor de cabeza,
disminución de la memoria.
En nuestro medio Espinoza y colaboradores (2000) mediante un muestreo ambiental
de partículas de plomo en aire, muestras de suelo en las áreas de influencia de los
depósitos minerales, polvo del interior de los hogares, agua de es estudio de isótopos
de plomo en Lima y Callao; determinaron que la fuente causante de contaminación de
plomo en sangre en los niños del Callao lo constituyen los depósitos de plomo en la
zona, debido a que el isótopo de plomo encontrado en la sangre de los niños del callao
es similar al de los minerales de los depósitos, a diferencia del resto de la población de
Lima donde el tipo de isótopos encontrados era muy variable como resultado de la
combustión de la gasolina y el plomo de los depósitos del Callao.
Fuente: Guerrero, M. (2004) Implicancias del saturnismo infantil en las funciones
neuropsicológicas, Proyecto de tesis maestría Psicología- UPCH.
Salud mental y mortalidad por accidentes:
Según cifras proporcionadas por el director General de la Organización Mundial de la
Salud, alrededor de 3,5 millones de vidas humanas se pierden anualmente en el
mundo como consecuencia de actos de violencia, accidental o intencional. El problema
no es nuevo, pero sólo recientemente se le viene analizando desde una perspectiva de
salud pública. Este nuevo enfoque abre nuevas posibilidades, no sólo para
investigaciones que permitan la dilucidación de los factores etiológicos en juego, sino,
aún más importante, la generación de los necesarios programas de prevención.
En relación al incremento de este problema en la región latinoamericana, Guerra de
Macedo señala que: “… constituye una calamidad pública que cercena en forma
indudable el bienestar y desarrollo de la colectividad, especialmente en lo que
respecta a los daños de vida potencial perdidos por una condición que sin duda
alguna, puede y debe ser prevenida.
Glizer, revisando las estadísticas de mortalidad dice: “los accidentes han llegado a
constituir la tercera o cuarta causa de mortalidad global y la primera entre las edades
de 1 a 34 años en la mayor parte de países. Los años/hombre de vida perdidos por
esta causa superan a los que originan el cáncer o las enfermedades cardiovasculares,
cuyo mayor impacto ocurre en edades avanzadas. Los accidentes en cambio, afectan
más a la población joven e infantil… En los países de América Latina, dada la
proporción que representa la población joven, el impacto del problema es aún
mayor…La morbilidad también es elevada. Se estima que en los niños, por cada
muerte por accidente hay 45 casos que requieren hospitalización, 1,300 deben ser
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tratados ambulatoriamente y 2,600 casos son considerados leves. En menores de 20
años, en América Latina, hay una morbilidad de 150-200 por mil habitantes debido a
accidentes”.
Con toda seguridad, la dimensión del problema debe ser aún más grave. En diversos
países, particularmente en el Tercer Mundo, se ha demostrado un serio problema de
subregistro estadístico de estos casos, que oscurece o “modera” la información
(OPS/OMS, 1994). En el Perú, la tasa de muerte por accidentes ocupa el primer lugar
en importancia en el grupo juvenil.
Salud mental y conducta de riesgo:
La conducta humana es el resultado de complejas interacciones que se establecen
entre el individuo y su medio ambiente.
En el proceso de socialización que sufre el ser humano, desde sus primeros años,
ejerce influencia los sistemas sociológico y sociocultural en los cuales está inmerso.
Desde el ángulo de la salud mental, la familia como célula social transmite al niño los
valores de la cultura y las normas sociales a las que éste habrá de adaptarse en su
vida. La internalización de estos códigos van conformando, en el futuro ciudadano, una
programación interna que habrá de servir como guía general de su conducta.
El factor personal, asentado en la estructura genética biológica del organismo, por un
lado, y las disposiciones individuales, por otro, se reflejará a través de sus
organizaciones cognoscitivas. Dicho en otros términos, el niño modelará sus
conductas no sólo en virtud de lo que se le enseña sino, fundamentalmente, de
acuerdo a “cómo él comprenda la enseñanza”.
Fuente: Perales, A. Salud Mental y Mortalidad por Accidentes Rev. Diagnóstico
Vol. 34 Nº 3 May Jun 1995 pp 28-31.
Psiconeuroinmunología (PNI):
El Dr. Rodríguez Tafur, inmunólogo e investigador principal de la UNMSM, hace una
breve reseña de los antecedentes de la PNI donde indica que en el año 1929 Erich
Wittkower publicó un estudio en el cual se describía sus observaciones sobre el
marcado incremento del número de leucocitos durante diferentes estados
emocionales. El postuló que esta afectación transitoria era debida a la estimulación del
sistema nervioso simpático el cual inducía migración de leucocitos dentro de la sangre
periférica. Esta relación funcional entre el sistema nervioso simpático y el sistema
inmune fue discutida desde inicios del siglo pasado. Diferentes investigadores
observaron pronunciados incrementos del número de leucocitos y linfocitos de
humanos después de la inyección del neurotransmisor adrenalina, la que fue
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descubierta alrededor de la década de 1910. La inducción de contracción vascular por
adrenalina en el bazo y un mecanismo directo de contacto entre linfocitos y adrenalina,
fue discutido como el mecanismo para inducir linfocitos. Sin embargo, después de la
publicación de los estudios conducidos por Cannon y Selye, sobre la interacción entre
el sistema inmune y el sistema nervioso estos estudios cayeron en el olvido y la
investigación se centró en los efectos del estrés y en las variables endocrinas, en
particular en la adrenalina y la secreción del cortisol. Pasó más de 30 años hasta que
George F. Salomón publicó en 1964 su trabajo titulado “emociones, inmunidad, y
enfermedad: una interacción teórica especulativa”, en al cual él acuña el término
“psiconeuroinmunología”. Todavía pasó casi más de una década hasta que el primer
estudio bien controlado y diseñado mostrara un deterioro en la función inmune por el
estrés en situaciones de pérdida o despojamiento. Fue en 1981 que se escribió el
primer volumen sobre psiconeuroinmunología por Ader y colaboradores, donde Cohen
resumió una impresionante cantidad de datos que mostraban la relación funcional
entre los sistemas nervioso, endocrino e inmune.
Freixa y Baque (1993) citan que los estudios realizados en la década pasada han
demostrado qué:
a) Los corticosteroides tienden a deprimir las respuestas inmunológicas, la
fagocitosis, la activación macrófaga y las respuestas en vitro de las células
linfáticas.
b) El estrés agudo tiende a deprimir las respuestas inmunológicas mientras
que el estrés crónico podría aumentarlas ligeramente.
c) La manipulación del sistema nervioso simpático deprime generalmente las
respuestas inmunológicas mientras que la manipulación del sistema
nervioso parasimpático puede aumentarlas.
d) En general, los estrógenos, los andrógenos y la progesterona deprimen las
respuestas inmunológicas en vivo, mientras que la hormona del
crecimiento, la tiroxina y la insulina pueden aumentarlas; recíprocamente,
los niveles hormonales presentan fluctuaciones sensibles durante las
reacciones inmunológicas.
e) Las lesiones hipotalámicas pueden deprimir las reacciones de
hipersensibilización, tanto inmediatas como tardías, mientras que la
estimulación eléctrica de dicha estructura pueden aumentar ligeramente
ciertas respuestas inmunológicas.
f) La reacción de duelo consecutiva a la pérdida de un ser querido deprime
las respuestas inmunológicas pudiendo incluso provocar la muerte
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(fenómeno que se encuentra en expresiones populares como: “se murió de
pena”, “le acompañó a la tumba”, etc.).
g) La manera en que una persona padece una gran enfermedad (como el
cáncer) reacciona ante este diagnóstico generando modificaciones de
orden biológico que puede facilitar la curación en el caso de una actitud
optimista o, por el contrario, acelerar el curso de la enfermedad en el caso
de una actitud pesimista y derrotista.
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