ABSCESO PULMONARI. DEFINICIN:Un absceso pulmonar es una cavidad que contiene pus y desechos necrticos. Aunque tanto las infecciones micobacterianas como las fngicas y las parasitarias pueden producir lesiones cavitadas, el trmino absceso pulmonar generalmente se reserva para otras infecciones bacterianas y es diferente al empiema. El material purulento contenido en el interior de la lesin encuentra salida al exterior a travs del rbol bronquial, por lo que se origina un nivel hidroareo en su seno. Algunos autores lo diferencian de la gangrena pulmonar o neumona necrotizante (pequeas lesiones cavitadas limitadas a una regin determinada del pulmn) por el nmero y tamao de las cavidades existentes en el seno de la lesin y hablan de absceso cuando la cavitacin es nica y de tamao superior a 3 cm de dimetro. Dada la patogenia comn, la mayor parte no hace tal diferenciacin. Los abscesos pulmonares se pueden dividir en primarios y secundarios dependiendo de la existencia o no de procesos subyacentes que los favorezcan como es el caso de las neoplasias broncopulmonares, los abscesos postquirrgicos, la inmunosupresin, las infecciones extrapulmonares, el embolismo pulmonar o los mbolos spticos por endocarditis. Los abscesos primarios se deben generalmente a la aspiracin de microorganismos de la orofaringe y suceden en pacientes previamente sanos. Otra forma de clasificar los abscesos pulmonares es en funcin de la cronologa de la sintomatologa principal presente, de forma que aquellos casos en los que la duracin de la sintomatologa sea mayor o igual a un mes se consideran crnicos. Una ltima forma de clasificar a los abscesos pulmonares es en funcin del microorganismo patgeno responsable.La formacin de un absceso pulmonar generalmente refleja una infeccin con una carga microbiana no habitual (p. ej., aspiracin aguda), un microorganismo especialmente virulento (p. ej., Staphylococcus aureus) o la insuficiencia de los mecanismos de eliminacin de los microorganismos (p. ej., obstruccin bronquial). La mayora de los abscesos pulmonares presentan flora originaria de la orofaringe. Los abscesos debidos a S. aureus o a bacilos gramnegativos son nosocomiales con mayor frecuencia. Nocardia y Rhodococcus se encuentran casi exclusivamente en huspedes inmunodeprimidos. Los mbolos spticos pulmonares generalmente se deben a S. aureus, principalmente en adictos a drogas por va intravenosa con endocarditis de la vlvula tricspide. Los abscesos pulmonares causados por la infeccin por Paragonimus westermani Y la melioidosis generalmente se adquieren en Lejano Oriente o en Indonesia. La incidencia de absceso pulmonar ha disminuido desde el uso del tratamiento antimicrobiano, pero en los hospitales ms importantes de EE.UU. se ven de 10 a 5 casos al ao.

II. ETIOPATOGENIALa mayora de los abscesos pulmonares surgen como complicacin de una neumona aspirativa y estn causados por bacterias anaerobias procedentes de caries o grietas gingivales. En muchos de estos casos la lesin es causada por ms de un germen (absceso polimicrobiano). La mayora de estos procesos ocurren en pacientes predispuestos a la aspiracin debido a un comprometido nivel de conciencia (alcoholismo, abuso de drogas, epilepsia no controlada o anestesia general), a disfagia o a manipulacin de la va area (broncoscopia o intubacin).Para el desarrollo del absceso pulmonar el inculo pasa desde la cavidad oral a las vas areas bajas, lo que generalmente ocurre cuando el paciente est en decbito. Primero se produce una neumonitis pero debido a la presencia de flora mixta progresa a necrosis 7-14 das despus. En el sndrome de Lemierre o tromboflebitis supurativa yugular la infeccin comienza en la faringe y progresa afectando a la vena yugular interna de forma que se produce una bacteriemia que provoca embolismos spticos pulmonares. Otro origen de los abscesos pulmonares sera la diseminacin pulmonar por va hematgena de microorganismos procedentes de otros focos infecciosos como la endocarditis tricuspdea, la tromboflebitis, la osteomielitis, los abortos spticos y los catteres intravenosos. En estas circunstancias se pueden producir mbolos spticos que dan lugar a mltiples infiltrados pulmonares cavitados bilaterales que suelen ser de pequeo tamao.Desde el punto de vista microbiolgico podemos decir que la mayora de los abscesos pulmonares estn causados por flora mixta, incluyendo los microorganismos aerobios y anaerobios de la orofaringe. Dentro de las bacterias anaerobias las ms frecuentes son Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp. y Fusobacterium sp. En pacientes con alguna patologa predisponente o contacto con el medio hospitalario existen modificaciones de la flora orofarngea, existiendo un predominio de bacilos gramnegativos no anaerobios como son K. pneumoniae, Enterobacter sp., Serratia sp., P. aeruginosa, E. coli y Proteus sp. Existen casos descritos en la literatura de absceso pulmonar causado por S. pneumoniae, pero no podemos descartar en estos casos la existencia de sobreinfeccin por bacterias anaerobias. Algunos patgenos no bacterianos pueden producir abscesos pulmonares, generalmente en pacientes inmunocomprometidos. Aqu se incluyen parsitos (Entamoeba histolytica), algunos hongos (Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans o Histoplasma capsulatum), Nocardia spp. y Micobacterias spp.

Las entidades que predisponen al absceso pulmonar son cualquier causa de aspiracin o reduccin de la accin de los cilios, como la disminucin de los niveles de conciencia, el alcoholismo, los trastornos convulsivos, la anestesia general, los accidentes cerebrovasculares, la adiccin a drogas, la disfagia, el reflujo gastroesofgico y la interferencia mecnica con el cardias, como la producida por sondas nasogstricas y la intubacin endotraqueal. La enfermedad periodontal, la gingivitis, la infeccin de los senos paranasales y las Bronquiectasias proporcionan una fuente de infeccin por anaerobios y son otros factores subyacentes importantes. Otra causa de absceso pulmonar es el embolismo pulmonar sptico, ms frecuente con S. aureus y en los adictos a drogas por va intravenosa. A diferencia de los abscesos pulmonares asociados a la aspiracin, que generalmente son solitarios, los abscesos pulmonares observados en caso de mbolos pulmonares spticos son con frecuencia mltiples o se asocian a otras lesiones emblicas spticas en diferentes estadios de desarrollo. Cualquier neumona necrotizante puede tambin asociarse a reas de absceso, que con frecuencia son pequeas y mltiples y es menos probable que se definan claramente como abscesos por la radiografa de trax que por las muestras anatomo patolgicas. Cuando se desarrolla una obstruccin bronquial distal a una neoplasia pulmonar, el drenaje se dificulta y es frecuente la formacin de abscesos. De todas maneras, la diabetes, las neoplasias y otras entidades que producen inmunodepresin son factores predisponentes frecuentes en todas las causas de abscesos. Aunque en la mayora de los casos participan bacterias anaerobias, en la mitad de ellos tambin participan aerobios. Los principales anaerobios son Prevotella pigmentada y no pigmentada, Fusobacterium y Peptostreptococcus. En el 7% de los casos se encuentran cepas del grupo Bacteroides fragilis. Entre los aerobios, destacan los estreptococos, estafilococos y los bacilos gramnegativos. Un estudio inform que Klebsiella pneumoniae fue el aislado nico ms frecuente en los abscesos pulmonares en Taiwn.Pequeas cantidades de bacterias orofarngeas son aspiradas habitualmente durante el sueo pero son fcilmente eliminadas por los mecanismos defensivos del husped. Los mecanismos de defensa no son tan eficaces cuando se trata de la aspiracin de un gran nmero de bacterias. Los recuentos de anaerobios en la flora oral son inferiores a lo habitual en los individuos edentados y ms elevados en los pacientes con enfermedad periodontal. Los alcohlicos y los pacientes con enfermedad aguda o crnica (especialmente si estn ingresados en el hospital) con frecuencia muestran una colonizacin orofarngea con bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y S. aureus. Entre los anaerobios, los microorganismos con mayor probabilidad de causar infeccin como agentes nicos son Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, B. fragilis y Clostridium perfringens. Son importantes tanto el volumen del inculo bacteriano como la funcin de los microorganismos asociados y las defensas del husped. Los microorganismos como S. aureus y K. pneumoniae, que producen toxinas o enzimas extracelulares, causan abscesos con frecuencia. Los diversos tipos de infecciones pleuropulmonares asociadas a la aspiracin-neumonitis (el estadio inicial), la neumona necrotizante (excavaciones mltiples < 2 cm de dimetro), los abscesos pulmonares (una o ms cavidades > 2 cm de dimetro que comunican con un bronquio) y el empiema, deberan considerarse como un proceso con una continuidad de cambios. Se observa la preferencia de la infeccin por los segmentos declives, especialmente en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores, pero la localizacin del absceso depende de la gravedad y de la posicin del individuo. Normalmente, el material aspirado es eliminado de forma eficaz por la accin ciliar, la tos y los macrfagos alveolares. Los tubos endotraqueales alteran la tos, dificultan los mecanismos de limpieza pulmonar y permiten la fuga de secreciones orofarngeas al rbol traqueobronquial. El material espeso o en partculas y los cuerpos extraos, que no se eliminan fcilmente por las tcnicas estndar utilizadas en las unidades de cuidados intensivos, pueden causar obstruccin bronquial y atelectasias. En la neumona, tras la aspiracin de contenido gstrico, el cido gstrico y las enzimas son los principales agentes lesivos. La infeccin subdiafragmtica puede extenderse al pulmn mediante los vasos linfticos, directamente a travs del diafragma o del torrente sanguneo.

III. MANIFESTACIONES CLNICASEn la mayora de los pacientes existe un inicio relativamente insidioso de la infeccin; las pistas adicionales son la afectacin de los segmentos declives del pulmn, la predisposicin a la aspiracin y, con frecuencia, la enfermedad periodontal. Tras 1 o 2 semanas, se produce una necrosis tisular con la formacin de un absceso. Tras la cavitacin, se observa esputo purulento en al menos el 50% de los pacientes y puede haber hemoptisis. Pueden asociare semanas o meses de malestar general y fiebre baja a tos, prdida de peso y anemia. La neoplasia es una consideracin diagnstica importante en estos pacientes. Ocasionalmente, el cuadro es agudo, con fiebre, malestar general, tos y dolor pleurtico. Los pacientes con abscesos pulmonares como consecuencia de la infeccin por S. aureus o bacilos gramnegativos y aquellos con absceso pulmonar secundario a mbolos spticos pulmonares pueden tener una evolucin ms fulminante. En las personas edentadas con funcin orofarngea intacta, los abscesos pulmonares son infrecuentes y sugieren la presencia de una lesin obstructiva del bronquio (carcinoma u otros) o un mbolo pulmonar.

IV. DIAGNSTICOLa apariencia radiolgica clsica del absceso pulmonar es una cavidad con un nivel hidroareo, con o sin infiltrado circundante; en algunos pacientes, sin embargo, pueden ser necesarias radiografas de trax o tomografas computarizadas (TC) seriadas para detectar la cavidad. Puede observarse una apariencia radiolgica similar con varias entidades que no son abscesos pulmonares, por lo que se requiere confirmacin bacteriana definitiva. Debido a que la radiografa ocasionalmente muestra adenopatas mediastnicas, el diagnstico diferencial comprende la tuberculosis, la infeccin fngica y el cncer de pulmn. En la radiografa con frecuencia se observan quistes o bullas y secuestros pulmonares infectados. La TC puede diferenciar fcilmente el absceso pulmonar del nivel hidroareo de un empiema. El espectro de microorganismos que producen absceso pulmonar se ha ampliado conforme se ven pacientes con entidades mdicas y quirrgicas ms complejas. Han aparecido resistencias a los antibiticos y ha aumentado el nmero de personas inmunodeprimidas. Por tanto, cada vez son ms convenientes los estudios microbiolgicos para orientar el tratamiento. El esputo expectorado no puede utilizarse para cultivo de anaerobios porque existe un gran nmero de anaerobios en la flora saprofita. Incluso en el caso de infeccin por S. aureus y bacilos gramnegativos, el uso de esputo expectorado es un problema por la frecuente colonizacin orofarngea con dichos microorganismos en los pacientes institucionalizados. La bacteriemia es frecuente en la neumona por aspiracin, y puede que no se detecten todos los microorganismos implicados en el absceso pulmonar en los hemocultivos. El lquido de empiema es una muestra excelente para el cultivo de anaerobios (y aerobios). La aspiracin transtraqueal evita la flora normal de las vas respiratorias superiores, pero puede existir problema de contaminacin con flora saprofita, por lo que la tcnica en la actualidad raramente se realiza. Dos abordajes para obtener muestras relativamente libres de contaminacin de las vas respiratorias superiores son el uso de cepillados y lavados broncoalveolares. La tcnica del cepillado consiste en una toma de muestras con un cepillo bronquial protegido en un catter doble telescopado con cable a travs de un fibrobroncoscopio. Es muy importante que la tcnica se realice exactamente como se describe y que los cultivos sean cuantitativos. El pequeo volumen de material obtenido y la dificultad asociada al transporte anaerobio son algunas dificultades de la tcnica. El cultivo cuantitativo de lquido obtenido mediante lavado broncoalveolar, durante la broncoscopia o no, tambin proporciona resultados fiables. La demostracin de bacterias intracelulares en al menos 3 a 5% de las clulas en el lquido de lavado broncoalveolar es una buena prueba de la infeccin pulmonar activa, y la morfologa de estas bacterias es extremadamente til para dirigir el tratamiento. Las muestras deben mantenerse en condiciones anaerobias inmediatamente despus de haberlas obtenido. En los pacientes que estn intubados o que tienen una traqueotoma, existe tpicamente una contaminacin de las vas respiratorias superiores por flora orofarngea. En estos contextos y en general, cuando se puede realizar una broncoscopia, la aspiracin dirigida del segmento pulmonar implicado puede proporcionar un acceso excelente al material con el que se logra un cultivo fiable. La broncoscopia tambin es con frecuencia importante para descartar una neoplasia que produzca cavitacin u obstruccin o la presencia de un cuerpo extrao.

V. PREVENCIN Y TRATAMIENTODeberan tomarse precauciones para minimizar la aspiracin, especialmente al alimentar a pacientes debilitados o confusos y a aquellos con dicultades para deglutir. En el caso de una aspiracin importante, es importante una limpieza inmediata de la va respiratoria mediante drenaje postural y succin, preferiblemente mediante broncoscopia. Un tratamiento adecuado de la enfermedad periodontal y de la gingivitis y un tratamiento precoz de la neumona minimizan el riesgo de absceso pulmonar bacteriano. La antibioterapia y el drenaje son las piedras angulares del tratamiento, pero la identicacin y el tratamiento de los procesos subyacentes o primarios son tambin importantes. Es fundamental un tratamiento prolongado para evitar recadas; la duracin real del tratamiento debe individualizarse, pero pueden requerirse perodos de 1 a 3 meses o ms. El abordaje de un paciente concreto est basado en el estado clnico del paciente, as como en las caractersticas microbiolgicas de la infeccin.La eleccin inicial de los antimicrobianos es emprica pero debera guiarse mediante la tincin de Gram y el probable origen bacteriolgico de la infeccin, posteriormente debera ajustarse conforme se disponga del cultivo y los datos sobre sensibilidad. Un absceso de tamao pequeo a moderado en una persona que por lo dems est sana puede responder a un tratamiento conservador: tratamiento antimicrobiano y limpieza pulmonar intensiva mediante drenaje postural y otras maniobras. Un absceso pulmonar de crecimiento rpido en un husped inmunodeprimido (p. ej., causado por un Mucoraceae) requiere una reseccin pulmonar urgente adems del tratamiento antimicrobiano. Tambin puede requerirse ciruga en caso de hemoptisis masiva (cap. 102). Los abscesos pulmonares secundarios pueden requerir un tratamiento antimicrobiano ms intensivo. El tratamiento de las infecciones causadas por bacterias aerobias, micobacterias, hongos y parsitos se fundamenta en su sensibilidad a los frmacos especcos. Los microorganismos anaerobios, que incluyen Prevotella y Bacteroides especies, fusobacterias, cocos anaerobios, clostridios y B. fragilis y que predominan en los abscesos pulmonares bacterianos, producen betalactamasas y muestran resistencia a la penicilina G en hasta el 40% de los casos. La clindamicina, administrada inicialmente a una dosis de 600 mg cada 6 horas por va intravenosa, y despus cuando el paciente est afebril y ha mejorado, 300 mg por va oral cada 6 horas, es ms ecaz que la penicilina. Cuando se utiliza la penicilina, debera administrarse a dosis altas (12 millones U/da por va intravenosa en adultos de peso medio con funcin renal normal) y en combinacin con clindamicina o metronidazol (2 g/da por va intravenosa dividida en cuatro dosis). El metronidazol slo puede ser inecaz debido a la resistencia de las bacterias aerobias, Actinomyces y los estreptococos microaerlos. Tras la mejora, una opcin es administrar ampicilina o amoxicilina ms metronidazol por va oral, ambos con dosis de 500 mg cada 6 a 8 horas. Imipenem o meropenem y las combinaciones de betalactmico/inhibidor de betalactamasas como ticarcilina y cido clavulnico son activas frente a prcticamente todos los anaerobios y muchos de los aerobios importantes en la neumona nosocomial por aspiracin. Si se identica un anaerobio concreto o un grupo de anaerobios en el absceso pulmonar, el tratamiento antibitico puede dirigirse en funcin de las caractersticas generales de sensibilidad (tabla 98-2) mientras que se espera a los resultados de la prueba local de sensibilidad. El drenaje postural es importante en el tratamiento del absceso pulmonar. La broncoscopia puede ayudar a efectuar un buen drenaje, a extraer cuerpos extraos y a diagnosticar un tumor. La experiencia aconseja precaucin en el caso de drenaje broncoscpico de cavidades cerradas; puede producirse un vertido del contenido de la cavidad hacia otros segmentos pulmonares, lo cual puede ser muy peligroso. La persistencia de bacteriemia o de ebre alta tras 72 horas o la ausencia de cambios en la produccin o caractersticas del esputo o en las imgenes radiolgicas durante un perodo de 7 a 10 das sugiere una obstruccin, un empiema o la presencia de microorganismos resistentes no diagnosticados. Tras el inicio del tratamiento apropiado puede producirse una progresin de los inltrados pulmonares como consecuencia de un tejido pulmonar infectado mal ventilado y escasamente perfundido. La reseccin quirrgica del pulmn necrtico puede ser necesaria en ocasiones si la respuesta a los antibiticos es mala o si la obstruccin de la va area limita el drenaje. En los pacientes de alto riesgo quirrgico, puede ser til el drenaje percutneo o guiado por TC mediante catteres. Puede ser de utilidad la dilatacin broncoscpica con baln y la colocacin de endoprtesis en caso de enfermedades malignas con absceso postestenosis.