DIABETES MELLITUS Alicia Rossel

Emilia Moreno

La diabetes mellitus constituye un grupo de desórdenes metabólicos de etiología múltiple caracterizado por hiperglucemia crónica debido a una alteración en la secreción y/o en la actividad de la insulina.

Definición

Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y las grasas.

La hiperglucemia sostenida puede afectar en forma progresiva a diferentes órganos y aparatos

Complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis y el coma hiperosmolar

Introducción

En pediatría la forma de presentación característica: poliuria, polidipsia y pérdida de peso en un niño delgado y con cetosis (DM1).

En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de DM2 en niños y adolescentes.

Diabetes monogénicas: la Diabetes MODY y la Diabetes Neonatal transmitidas en forma autosómica dominante.

Introducción

Características Tipo 1 Tipo 2 Monogénica

Genética Poligénica Poligénica Monogénica

Edad de presentación 6 meses a adulto jovenUsualmente a partir de la pubertad

A menudo postpuberal, excepto alteración gen glucokinasa y diabetes neonatal

Presentación clínica Aguda y rápidaVariable: lenta e insidiosa a formas severas

Variable

Autoinmunidad Si No No

Cetosis Frecuente Poco frecuenteFrecuente en la diabetes neonatal, rara en otras formas

Glucemia Alta Variable Variable

Obesidad Depende de la frecuencia en la población

Fuerte asociaciónDepende de la frecuencia en la población

Acantosis nigricans No Si No

Frecuencia 90% o mas Muchos países menos del 10%, en Japón 60-80%

1-2%

Padres con diabetes 2-4% 80% 90%

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Niños sintomaticos: En presencia de síntomas clásicos, el

diagnostico se confirma con un nivel de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), independientemente del tiempo transcurrido desde la última ingesta.

Criterios diagnósticos de diabetes

Niños asintomáticos glucemia en ayunas: superior a 126 mg/dl (7

mmol/l). glucemia alterada en ayunas: entre 100-126 mg/dl.

Test de sobrecarga a la glucosa: glucemia mayor de 200 mg/dl ,obtenida dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 1,75 gramos/kg/peso

Intolerancia a la glucosa: cuando la glucemia a las 2 horas postcarga es mayor de 140 y menor de 200 mg/dl.

Criterios diagnósticos de diabetes

Constituye más del 90% de los casos de diabetes en la infancia y la adolescencia, en la mayoría de las regiones del mundo.

Amplia variabilidad entre diversas regiones o países.

Rápido aumento de la incidencia en las dos últimas décadas, en particular en los niños más pequeños.

DM1- Epidemiologia

Factores genéticos

Factores ambientales

Destrucción de la células

beta

DM1- Etiopatogenia

Factores ambientales actuarían como antígeno, produciendo una reacción cruzada a nivel de los islotes pancreáticos

La insulinitis gradual destrucción de las células beta, y se instala cuando la masa de células beta disminuye en aproximadamente 80-90%.

DM1-Etiopatogenia

ICA Anticuerpos anticélula del islote, reaccionan contra el citoplasma de las células del islotepancreático

IAA Anticuerpos anti insulina, anticuerpos específicos contra la insulina

GADA Anticuerpos anti decarboxilasa del ácido glutámico, esta enzima sintetiza el neurotransmisorGABA a partir del ácido glutámico. La prevalencia de este anticuerpo al momento deldebut es de 70-80%. Es un marcador precoz de diabetes tipo 1. Puede estar presente enotras enfermedades autoinmunes.

IA2/ICA512 Anticuerpos anti tirosina fosfatasa IA2 y hacia sus fragmentos relacionados ICA 512,presentes en el 60% de los pacientes al debut.

Autoinmunidad

Permiten la distinción entre DM1 y DM2

Los pacientes que presentan Ac son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes

Se han encontrado 40 locus asociados con DM1

Se localizan dentro del CMH en la región HLA Clase 2, ubicada en el brazo corto del cromosoma 6

El incremento de la susceptibilidad está relacionado con los alelos DR3/DR4, DQA1 0301/0501, DQB1 0201/0302 .

Anticuerpos

Familiares de primer grado de un individuo con DM1: tienen un riesgo entre 1-20 veces superior que la población en general

Familiares cercanos con anticuerpos positivos.

Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes

Presencia de antígenos de histocompatibilidad de riesgo HLA-D3 y/o HLA-D4.

Factores de riesgo

Falta de amamantamiento, exposición precoz a la proteína de la leche de vaca.

Incorporación precoz de gluten. Alta correlación entre Anticuerpo anticélula

del islote (ICA) y antiendomisio en pacientes y sus parientes cercanos.

Tóxicos ambientales. Obesidad

Factores de riesgo

Hidratos de carbono: hiperglucemia, aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis.

Proteínas: catabolismo proteico, aumento de aminoácidos en la circulación. Balance nitrogenado negativo.

Lípidos: lipólisis. Estimulación de la beta oxidación, liberación de cetoácidos.

Fisiopatología

I Fase preclínica:

la exposición al factor ambiental que inicia la destrucción progresiva de las células beta

Normoglucemia

El diagnóstico no es posible, excepto que haya antecedentes de DM1 y se efectúen anticuerpos y estudios genéticos buscando alelos de riesgo.

Prueba de sobrecarga oral es poco sensible

Clínica. Etapas de la diabetes

II .Fase de presentación de la diabetes:

Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, enuresis o infecciones urinarias.

Irritabilidad en niños pequeños, cambio de carácter y

disminución del rendimiento escolar en niños más grandes.

Dolor abdominal, vómitos.

Infecciones recurrentes de piel.

Candidiasis vaginal.

Clínica . Etapas de la diabetes

II. Fase de presentación clínica:

Poliuria con deshidratación severa, trastornos hidroelectrolíticos, shock.

Polipnea, respiración acidotica, aliento frío con olor característico.

Hipotensión, hipotermia. Trastornos del sensorio.

En esta etapa se inicia el tratamiento insulínico

Clínica. Etapas de la diabetes

La forma de presentación puede ser muy grave cuando se retrasa el diagnóstico. Esto ocurre con más frecuencia en niños pequeños, sin embargo sigue siendo en nuestro medio hasta el 40% de la forma de presentación teniendo en cuenta todas las edades.

Clínica. Etapas de la diabetes

III. Etapa de remisión parcial o luna de miel:

Los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente en el 80%.

Ocurre a los pocos días de iniciado el tratamiento insulínico.

Puede durar semanas o meses (Requerimiento <0,5 U/kg/día de insulina y hemoglobina glucosilada [HbA1c] <7%).

Clínica. Etapas de la diabetes

IV. Fase crónica:

Dependencia de por vida de la administración de insulina.

Disminución gradual de las células beta Aceleración por intercurrencias infecciosas

o estrés psicoemocionales La terapia de con insulina exógena

constituye la única forma de tratamiento

Clínica . Etapas de la diabetes

Alto riesgo de presentar disfunción familiar y psicosocial

Es una enfermedad de automanejo que involucra al paciente y su familia

La evolución depende del adecuado control metabólico.

Educación y manejo diabetológico

Orientación y compromiso familiar

Aspecto psicosocial

Equipo multidisciplinario

Resolver anormalidades metabólicas

Mejorar los síntomas.

Mantener el crecimiento, desarrollo y maduración normales

Promover la vida normal del niño

Prevenir complicaciones agudas (cetoacidosis, hipoglucemia).

Objetivos terapéuticos

Evitar las complicaciones a largo plazo

Mantener glucemias cercanas a valores normales

Indicar esquemas fisiológicos de insulinización.

Detectar las complicaciones subagudas: retraso de crecimiento, artropatía.

Objetivos terapéuticos

Educación diabetológica

Uso de insulina sustitutiva

Plan de alimentación y actividad física

Tratamiento

Conocimientos básicos sobre la enfermedad, haciendo énfasis en su cronicidad

Adiestramiento en la aplicación de la insulina

Reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia

Lograr el automonitoreo Identificación Lograr y mantener la adherencia al

tratamiento

Educación diabetológica

Rápidas: Insulina corriente o regular, es la insulina natural.

Intermedia: NPH (neutra, protamina, Hagerdorn)

Lenta: insulina en suspensión de zinc, no se usa en nuestro medio.

Ultralenta: Análogos Glargina y Detemir. Ultrarrápida: Análogos Lispro, Aspártica y

Glulisina

Insulina sustitutiva

Promover hábitos saludables, respetando los aspectos culturales, sociales y psicológicos.

Dieta balanceada que incluya todos los nutrientes

Evitar la obesidad y la delgadez

Alimentación

La actividad física aumenta la captación de glucosa

Ajustar régimen de insulina a la actividad

No debe efectuarse actividad física, si la glucemia previa es mayor de 250mg% o con presencia de cetonuria en glucemias mayores de 200 mg%.

Consumir de 1-1,5 g/kg de hidratos de carbono/kg de peso si se trata de un ejercicio prolongado

Si el ejercicio es moderado, menor de 30 minutos, no requiere ajuste de la dosis de insulina

Evitar el consumo de alcohol que inhibe la gluconeogénesis

Actividad física

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Disfunción de las células beta

Disminución de la sensibilidad a la insulina en órgano blanco

Características

Poligénica Multifactorial

Resistencia a la insulina

Respuesta de células beta

Hiperinsulinismo

Etiología y Fisiopatogenia

Incapacidad del tejido blanco de responder a la acción de la insulina

Alteración del transporte de glucosa

Causas genéticas o adquiridas

Resistencia a la Insulina

Visceral

Liberación de sustancias proinflamatorias y adipoquinas

Concentraciones intracelulares aumentadas de AGL

Tejido Adiposo

Agotamiento por glucotoxicidad

Metabolismo mitocondrial de ácidos grasos

Procesamiento de la insulina

Sustancias proinflamatorias

Amilina

Disfunción de células beta

Alteraciones células alfa y beta

Hipertrofia e Hiperplasia de células beta

Apoptosis

Disminución del efecto Incretina

Resultando…

Historia Familiar Etnia Obesidad Sedentarismo Pubertad RCIU Alto o Bajo peso al nacer Dieta Patologías asociadas

Factores de Riesgo

Asintomática Screening

Clásica

CAD o Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Clínica

Hiperglucemia con…◦Obesidad◦Historia Familiar◦Insulino-resistencia

Características Clínicas

Acantosis nigricansHiperandrogenismo

HTADislipidemia

Esteatosis HepáticaSAOS

Infecciones recurrentes por Cándidas

Diferenciar si es DM tipo 1 o 2Objetivo es mejorar la sensibilidad a la insulina◦Modificaciones de estilo de vida◦Alimentación◦Ejercicio◦Fármacos

Tratamiento

Sensibilizador de insulina

Requiere de secreción de insulina

Única droga aprobada en niños

Efectos favorecedores

Metformina

DIABETES MONOGENICAS

Una o más mutaciones de un solo gen

Disfunción de célula beta o resistencia grave a la insulina

Autosómica dominante

Características

Maturity onset Diabetes of the Young

7 subtipos

Alteración en la función de la célula beta

Tipo 2 y 3 más frecuentes

MODY

Diagnosticada antes de los 6 meses de vida Insulino-requiriente Tipos:

◦ Transitoria◦ Permanente

Diagnóstico molecular 90% mutaciones espontáneas

Diabetes Neonatal

COMPLICACIONES DE DM 1 Y 2

Agudas◦ Hipoglucemia◦ CAD◦ Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Subagudas◦ Crecimiento y Desarrollo◦ Conducta Alimentaria◦ Obesidad y Sobrepeso◦ Artropatía Diabética◦ Psicosociales

Complicaciones

Crónicas◦ Microangioáticas

Retinopatía Nefropatía Neuropatía

◦ Macroangiopáticas Enfermedad Cardíaca Enfermedad Vascular Periférica ACV

Complicaciones

Más frecuente Valores 60-70 mg% Alteración insulina-alimentos-ejercicio Activación del SNA adrenérgico y

neuroglucopenia FR: Edad, Hipoglucemias previas, HbA1c

Hipoglucemia

Clasificación

◦Leves

◦Moderadas

◦Severas

Hipoglucemia

Definición

◦Hiperglucemia ≥ 200 mg%

◦Cetonemia

◦Acidosis metabólica

◦Glucosuria y cetonuria

CAD

Complicación aguda, grave

Requiere tratamiento intensivo con reposición volumétrica e insulinoterapia

Alta mortalidad por edema cerebral

CAD

Definición

◦Hiperglucemia ≥ 500 mg%◦Osmolaridad plasmática ≥ 300 mOsm

◦Cetonuria ausente◦pH ≥ 7,3◦HCO3 ≥ 20 mEq/L

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Forma más grave de RESISTENCIA a la insulina

Tratamiento escalonado de descenso de osmolaridad

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Adecuado CyD es un marcador de buen control metabólico

Hiperglucemia

Resistencia a la hormona de crecimiento

Alteraciones de CyD

Conducta Alimentaria

Obesidad y Sobrepeso

Artropatía Diabética

Psicosociales

Otras…

Crónicas◦ Microangioáticas

Retinopatía Nefropatía Neuropatía

◦ Macroangiopáticas Enfermedad Cardíaca Enfermedad Vascular Periférica ACV

Complicaciones

Duración de la Diabetes Tabaquismo HTA Dislipidemia Factores genéticos Obesidad

Factores de Riesgo

Causa más frecuente de ceguera no congénita

Adolescente mayor riesgo de progresión Tratamiento:

◦ Control glucémico◦ Láser

Controles:◦ Anual a partir de los 11 años, con 2 de DM◦ Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Retinopatía

Causa más frecuente de IRC Microalbuminuria marcador de riesgo Confirmación: 2 de 3 muestras, en 3 a 6

meses Controles:

◦ Anual a partir de los 11 años, con 2 años de DM◦ Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Nefropatía

5 fases

Tratamiento intensivo de HTA concomitante

IECA

Pubertad

Nefropatía

Alteraciones de fibras motoras, sensoriales y autonómicas

Formas Clínicas:◦ Neuropatía focal◦ Neuropatía diabética sensitivo motora◦ Neuropatía Autonómica

Neuropatía

Aumenta riesgo de arteriosclerosis

Relación con LDL, colesterol y duración de la enfermedad con mal control metabólico

Enfermedad Cardiovascular

PRONAP 2012, diabetes mellitus, capitulo 1 y 3

Normas hospitalarias.

Bibliografía

GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!