Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo Anciano Crticoaspectos nutro-metablicos

Los pacientes ancianos suponen el 42-50 % de todos los ingresos en UCI y casi el 60 % de los das de estancia

Aumento de la necesidades de Recursos en UCIDisminucin de la necesidades de Recursos en UCIAumento en la poblacin ancianaPoblacin anciana mas sana

Supervivencia en UCI:

Gravedad de la enfermedadEdadReserva fisiolgicaEstado funcional

>=4139-40.9N38.5-38.936-39.434-35.932-33.930-31.9=160130-159110-129N70-109N50-69N=180140-179110-139N70-109N50-6940-54==5035-49N25-3412-2410-116-9N=500350-499200-349N7061-70N55-60=7.707.6-7.69N7.5-7.597.33-7.49N180160-179155-159150-154130-149N120-129111-119==76-6.9N5.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9=3.52-3.4

Clinical implications (DELAWARE score)

ALATC-reactive proteinCholesterolCreatinine kinase MBLeukocytesPotassiumThrombocytesTriglycerides Age

Stachon A, Becker A, Holland-Letz T, et al. Estimation of the mortality risk of surgical intensive care patients based on routine laboratory parameters Eur Surg Res 2008; 40:263-72

Factores relacionados con la Agresin Grado de lesin, persistencia de la lesin y relacin (tiempo) con agresiones previasFactores del Huspededad, enfermedad crnica, nutricin, medicacin, gentica,

Mayor

Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am J Med 2007

Desnutricin en el paciente al ingreso en UCI

Total de Ingresos > 20 % de los pacientes

Muchos pacientes crticos se malnutren y/o tiene riesgo de desnutricin durante su estancia en UCI

Aumento de la grasa corporal

Disminucin de la masa magra muscular (hasta un 40 % a los 80 aos)

Prdida de potencia muscular secundaria a prdida selectiva de determinadas fibras musculares [menor ingesta de protena de alta calidad]

Situacin funcional

En los pacientes ancianos que requieren ventilacin mecnica, un estado nutricional deficitario a su ingreso se ha relacionado con aumento de la mortalidad a los 6 meses, y se asocia a:

riesgo aumentado de infeccinmala cicatrizacin y ms prolongadas estancias en UCI Menaker J. et al. Crit Care Med 2010

Afectacin del nervio perifrico de la unin neuro-muscular del msculoAdquirido en UCI-REA

polineuropatamiopatacombinacinmiopataneuropata

Muscle Wasting

Movement Disorders(ALS, Huntington, Parkinsons Disease)(6.5 million)Critical Care & Surgery(Medical and surgical weight loss)(2.5 & 42.5 million)Cancer/Crohns/RA(0.35/1.0/2.1 million)HIV/AIDS(1.1 million)Congestive Heart Failure(4.8 million)COPD(13.2 million)Sarcopenia/Elderly 65+(35.9 million)Renal Disease(8.2 million)Dialysis (0.4 Million)

Importancia de la prdida de masa muscularwww.cdc.gov

Servicio de Medicina Intensiva

Afectacin de los tres compartimentos Tono muscular (prdida de fibras musculares tipo II)

Menor actividad fsica (> 10 %)

ETD: respuesta a la NA de la grasa parda (10 % x dcada entre los 25 y 65 aos)

Disminucin del Gasto Energtico hasta en un 20 %:

Menor masa muscularMenor actividad fsica

Joven: 1,85 x GERAnciano: 1,58 x GER

En los mayores de 65 aos el aumento en el VO2 y en el GE Post-agresin (enfermedad aguda) es un 20-25 % menor

CR = sepsis 0,83 trauma 0,78

GEm-GecVO2VCO2Sepsis40317265Trauma30310240

HARRIS-BENEDICT Hombres:66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) 6,8 (E)

Mujeres:655 + 9,6 (P) + 1,8 (A) 4,7 (E)Factor de Agresin: 1,2-1,3

PENN STATE (ventilacin mecnica)

GER =

HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 6433

[anciano obeso: Mifflin St Jeor x 0,96 + temperatura mxima x 167 + VE x 31 6212]

Estrs OxidativoDepleccin de antioxidantesResistencia a lainsulinaDislipemiaDisfuncin endotelialADMABH4InflamacinHiperglucemia

RespuestaBeneficio FisiolgicoCatabolismo ProteicoAsegura la disponibilidad de substratos para la respuesta de fase aguda, neoglucognesis, cicatrizacin y funcin inmuneHiperglucemiaAsegura la disponibilidad de substratos .LipolisisAsegura la disponibilidad de substratos

Contribuir con aminocidos (hgado y lesiones locales)Aumento en los precursores de la neoglucognesis hepticaAporte de cidos grasos como fuente energticaMovilizacin de energa y substratos, desde la masa magra y los depsitos de grasa, para hacer frente: inflamacin, funcin inmune y cicatrizacinFin de la respuesta metablica post-agresin

RespuestaRiesgo Fisiolgico PotencialCatabolismo ProteicoPrdida tisular funcionalHipoalbuminemia

HiperglucemiaHiperglucemiaDisfuncin inmuneDiuresis osmticaHiperosmolaridadGlicosilacin proteica

LipolisisHipertrigliceridemiaHipocolesterolemia

Protenas

Infancia: 53 % de las protenas en forma de AA Indispensables

10-23 aos: 36 % de las protenas en forma de AA Indispensables

Adulto joven: 19 % de las protenas en forma de AA Indispensables

Anciano: .. ?

Necesitamos de todos los AAI para estimular el crecimineto muscular, pero no precisamos de todos los AACI

Symons et. al. AJCN, 200700.020.040.060.080.10.120.14FastingProtein Synthesis (%/h)YoungElderly30 g proteinRespuesta Aguda de la Sintesis del Musculo Esqueltico a una Ingesta Proteica (buey magro)

Siddiqui R, Pandya D, Harvey K, Zaloga GP. Nutrition modulation of cachexia/proteolysisNutr Clin Pract 2006; 21:155-67leucina-hidroxi--metilbutiratoargininaglutaminaomega-3CLApolifenoles

HMB como factor trfico de regeneracin:

revierte la degradacin proteicaincrementa la sntesis proteica

En pacientes con prdida de peso relacionada con la enfermedad, HMB ayuda a mantener la masa magra corporal (MMC)

El mantener la MMC mejora la:

calidad de vida cicatrizacin de heridas y lcerasconvalecencia

Hidratos de Carbono

Epi NorepinefrinaResistencia a la Insulina + Inhibicin de liberacinAncianoDficit de insulinaObesoResistencia a la InsulinaGravedad metablicaExceso de hormonas contrareguladorasAlto aporte de HdCCaptacin inadecuada de glucosaPancreatitis aguda-crnica Dficit de insulinaInflamacin-Infeccin graveResistencia a la InsulinaHipotermiaDficit de insulinaUremiaResistencia a la InsulinaCirrosisResistencia a la InsulinaHipoxiaDficit de insulina

2009

Grasas

Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31

A medida que aumenta la edad, la velocidad de produccin de la Apo B del LDL-col no se modifica, pero se observa un descenso en su velocidad catablica funcional

Por otra parte, el principal factor para el incremento de los niveles de TGs asociados a la edad, parece ser la disminucin en la velocidad fraccional de la lislisis de las VLDL

Ortiz Leyva C. Nutr Clin 2011Ortiz C, Marquez JA. Octogenarios crticos y nutricin. Nutr Clin 2011; 5:33-44

REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTESg/kg/d% ACT

HdC0,8-1,550-55Lpidos 0,7-1,5< 40Protenas0,8-1,510-20Aportes calricos diarios = 18 25 kcal/kg/d

Vitaminas y Minerales

las mismas dosis para los ancianos?

MicronutrienteRecomendacionesdiariasPacientes Crticos(limite superior)Vitamina A900-700 g3 mgVitamina B11,5 mg100 mgVitamina B62,0 mg100-300 mgVitamina B122,4 g5 10 gVitamina C90 75 mg + 35 mg en fumadores2.000 3.000 mgVitamina D5 15 g45 100 gVitamina E15 mg1.000 mgCobre900 g10 mgSelenio 55 75 g300 500 gZinc 8 11 mg40 mg

Sndrome de Realimentacin

Sndrome de Realimentacin: Factores de riesgoDos o ms de los siguientes:

IMC < 18,5 kg/m2 (< 16)Prdida de peso no intencionada > 10% en los ltimos 3-6 meses (>15%)Escasa o no ingesta nutricional durante mas de 5 das (>10)Historia de abuso de alcohol o drogas incluyendo insulina, quimioterapia, anticidos o diurticos(Bajos niveles crticos de PO42-, K+ y Mg2+)

Muchas gracias por su atencin

GdL

*********Causas de hiperglucemia que concurren en el paciente crtico (y en otro tipo de pacientes)*