ALIMENTACIÓ ARTIFICIAL ENTERAL EN DEMENCIES AVANÇADES: ho fem bé?

Dra Raquel Benavent

Servei de Geriatria Hospital General de Granollers

Octubre 2012

• ELS ACTES MÈDICS ESTAN PLENS DE INCERTESES .

• LES DECISIONS PER OPTAR A FAVOR O EN CONTRA DE • LES DECISIONS PER OPTAR A FAVOR O EN CONTRA DE

L’ALIMENTACIO ARTIFICIAL PODEN ARRIBAR A SER

“AGONICAMENT “ DIFICILS

Oral feeding difficulties and dilemmasRoyal College of Physicians /British Society of Gastroenterology 2010

Esquema

• Preguntes a la audiència• Definicions/ conceptes:

– Demencia avançada i terminal– Nutrició artificial enteral : SNG o PEG

• 2 Casos clínics reals• Epidemiologia• Evidència científica / recomanacions societats

científiques• Aspectes ètics• Conclusions

ABANS DE COMENÇAR .

• En cas de demencies evolucionades amb problemes de deglució i broncoaspiracions de repetició per disfagia , és cert que la col.locacio d’una PEG o una SNG :

– Millora supervivència a llarg termini

– Disminueix el risc d’aspiracions

– Millora aspectes nutricionals

– No s’associa a efectes adversos

– És mes recomanable la SNG que la PEG

Enquesta metges de primària 2003 AMA

• Disminució aspiracions : 76.4%

• Millora úlceres per pressió: 74.6

• Millora supervivència : 61.4%• Millora supervivència : 61.4%

• Millora estat nutricional : 93.7%

• Millora qualitat de vida : 26.4%

• Millora estat funcional : 27.15Shega. Journal of Palliative Medicine 2003

50% creu que col.locar PEG en demencia avançada és pràctica habitual

Subestimació de mortalitat als 30 dies

CONCEPTES BÀSICS

1.-Demencia fase avançada i terminal

• Demencia avançada: FAST 6-7

• Demencia terminal – Deteriorament cognitiu greu (MMSE inf a

6)

– No benefici tractament

– GDS 7

– Dificultat greu ingesta aliment ( disfagia o rebuig ) amb pèrdua de pes sup a 10% en 6 mesos i alb inf a 2.5

– Incapacitat per fer activitats voluntàries o amb un propòsit determinat Incapacitat per reconèixer els cuidadors .

– Gran impacte emocional en pacient , familia i equip professional , relacionat en part, amb proximitat amb la mort

– Pronòstic vital relativament curt depenent de la edat i comorbilitat (pocs mesos -2 anys , pero pot ser mes)

– Persona subsidiaria de mesures pal.liatives

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

1.-Pregunta de la “sorpresa”

2.-Indicadors generals de devallada

3.-Indicadors específics

Pregunta de la sorpresa Expectatives o demanda de limitació de l´esforç terapèutic o de mesures pal.liatives (malalt, familiars o membre de l’equip professional )

adaptació

l’equip professional )Criteris clínics generals:

a. Existència de comorbilitatb. Limitació de l’ estat funcionalc. Deteriorament ràpid, sostingut , atribuible a la demencia (descartar processos intercorrentes

potencialment reversibles)d. Signes clínics i analítics de desnutrició (pèrdua del 10% de pes en els darrers 6 mesos, alb inferior

a 2,5 mg/dl)Paràmetres adicionals (sobretot en ancians fràgils, amb pluripatologia i dependència):

a. Consum de recursos (més de tres ingressos urgents en els 3 mesos previs)b. Infeccions oportunistes de repetició (més de tres en els 3 mesos previs)c. Úlceres de decúbit resistents a tractament convencional (de més de 3 mesos d’ evolució)

Altres elements a considerar :a. Situacions freqüents que requereixen decisions ético-clíniques (nutrició, hidratació, recursos,

institucionalització, etc.) i planificació de cures avançadesCrisis freqüents de necesitats , d’ aparició més o menys previsible

Pronòstic demencies terminals

Esperança de vida inferior a 6 mesos

– Deteriorament cognitiu greu GDS –FAST 7c-7d

– Discapacitat severa

– Estat nutricional deficitari

Altres factors de mal px vital en demències

• Trastorns motors, apatia, alucinacions visuals, edat sup a 85 anys

• DM– Estat nutricional deficitari

(pèrdua del 10% en 6 mesos i alb inf a 2.5 )

– infeccions recurrents i úlceres de decúbit.

• DM

• Patologia cardiovascular

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

2-Tubs enterals: introducció

• Primer ús el 1980 ( tractament quirurgic)

• Canvis en indicacions:• Canvis en indicacions:

patologies neoplàssiques en estadis evolucionats

indicació no adequada per ser massa tard

Selecció tipus de tub

ESPEN guidelines 2005 (clinical nutrition)

PEG vs SNG

• PEG: major acceptació social i subjectiva

• Menys refluxe i pneumonies per aspiració

• Major poder nutricional • Major poder nutricional

• SNG: més discomfort i complicacions (irritacions, ulceració, sagnat, retirada, obstrucció )

Millor PEG si és esperable que calgui nutrició més de 2-3 setmanes

ESPEN guidelines 2005 (clinical nutrition)

Indicacions actuals PEG

• Indicacions:

Objectius prals : evitar pèrdua de pes, corregir deficiències nutricionals , rehidratar i parar el deteriorament de la qualitat de vida

– Patologia oncològica

– Patologia neurològica: disfagia secundaria a AVC,TCE , tumors, paralisi bulbar, mal de parkinson, ELA i paràlisi cerebral

– Altres: SIDA, sd intestí curt, fibrosi quística, reconstrucció cirurgia facial , etc

• No s’ha de posar en pacients amb esperança de vida curta o demencia AVANÇADA

ESPEN guidelines 2005 (clinical nutrition)

Contraindicacions

• Alt coagulació

• interposició per òrgans ?

• Carcinomatosi peritoneal important • Carcinomatosi peritoneal important

• Ascites severa

• Esperança de vida curta

• Lesions sagnants i infiltració de la paret

ESPEN guidelines 2005 (clinical nutrition)

Complicacions : 8-30%

• Més habituals: infecció local de la ferida ( 15% dels casos)

• Primers dies pot haver dolor abd , febre I leucocitosis puntualmentleucocitosis puntualment

• Pèrdues puntuals de contingut gàstric per foratestomal

• Complicacions greus 1-4% – Perforació, hemorragia abdominal severa, peritonitis – Reintervenció : 0.5 %

ESPEN guidelines 2005 (clinical nutrition)

Alternatives a PEG/SNG:

• Modificacions de la dieta ( sòlids i líquids , hipercalòric)

• Maniobres especials : sensorials, posicionals i tècniques conductuals

Important: plantejar-se , amb quin risc pot el

tècniques conductuals

• “COMFORT FEEDING ONLY”: elimina dicotomia alimentació si o no : alimentar el pacient sempre i quan no sigui distressant ( evitar signes distressants com ennuegaments o tossir X)

Palecek ,JAGS 2010

amb quin risc pot el pacient menjarX

TREBALL INTERDISCIPLINAR.

Tema avui:

Demencia avançada en fase terminal

Problemes per nutrició ( no hidratació ni Problemes per nutrició ( no hidratació ni administració aliments)

Fase estable (no malaltia aguda X)

CASOS CLINICS REALS

Cas Conroy ,New Jersey ( 1980)

• Dona 83 anys amb demencia evolucionada, donada d’alta d’hospital d’aguts amb SNG. El seu nebot ( representant legal ) sol.licita ordre judicial per retirar la SNG en base al que creia que no per retirar la SNG en base al que creia que no voldria la pacient . La Cort Suprema de Nova Jersey conclou que es pot retirar el tractament de manteniment si concorda amb els interessos de la pacient incompenent

Cas HGG 2011

Dona de 87 anys amb demencia evolucionada FAST 7a-b , IB 0, úlceres per decúbit i disfagia Múltiples ingressos hospitalaris per patologia mèdica aguda, amb varies aspiracions, Alb 2 aguda, amb varies aspiracions, Alb 2

En el darrer ingrés ( nova aspiració ) ,impossibilitat de fer via oral Es planteja a la familia ( fill CP) tractament simptomàtic que NO accepta i després de múltiples entrevistes es decideix col.locar PEG. La pacient mor pt fer la endoscopia

IMPORTÀNCIA DEL TEMA

Epidemiologia

• Demencia : 24.10 6 persones el 2001

81.10 6 el 2040

• Trastorns de l’alimentació freqüents ( 86% • Trastorns de l’alimentació freqüents ( 86% demencies avançada) i 38% moren en 6 mesos– Alteració de la gana

– Indiferencia pel menjar

– Disfagia orofaringea ( fases evolucionades)

Givens JAGS 2009 ;57 ( 1149-1155)

Prevalença us nutrició artificial enteral molt variable:

– 24% demencies terminals el 2001 i 2002 ( hospitals israelis i canadencs) : alimentació per SNG o PEG

– EEUU 1999 ( enquesta n=186.835 demencies evolucionades en residencies ) 34% de demencia terminal amb SNG o PEG

Registre nutrició artificial domiciliaria Regne Unit 1996

Pq es posa PEG en demencia avançada?• Desig de la familia

– Augmentar esperança de vida

– Disminuir risc pneumonia aspirativa

– Evitar sensació de sed i gana

• Standard de qualitat de residencies

• Opinió del metges

• Discussió poc acurada amb les families ( poc temps , situació de malaltia aguda )

Mitchell J Am Med Dir Assoc 2001;2-10-14

EVIDÈNCIA CIENTÍFICAACTUAL

Cochrane 2011

• Revisió del 2008

• No assaigs controlats aleatoris

• 7 estudis de cohorts controlats observacionals • 7 estudis de cohorts controlats observacionals

• 6 valoren mortalitat com a variable principal, 1 valora nutrició i efectes adversos

• Majoria estudis fets a EEUU ( curiosament hi ha un fet a Espanya, 2005)

Perfil de pacients

• Majoria pacients hospitalitzats o residencies

• N total de 1821 (409 alimentacio enteral , 1467 controls)

• Edat de 63 a 107 anys (mitja: 82)

• Motius per posar alimentació enteral ( 4/7) : deteriorament neurològic, rebuig per menjar, disminució del nivell de consciència, inadequada ingesta oral , pèrdua de pes, disfagia.

Resultats• Mortalitat: 3/6 no relacio 1/6 millora ( morbilitat =?) 1/6

pitjor• Us de restriccions ( 1/7) : 71% dels pacients amb nutrició

enteral vs 55% ( no significatiu)• Nutrició: no millora paràmetres nutricionals ( pes, alb, col, • Nutrició: no millora paràmetres nutricionals ( pes, alb, col,

Hb)• Paràmetres funcionals, No avaluats• Úlceres per pressió : controvertit• Efectes adversos ( 2/7)

– 1 estudi : 58% als 6 mesos : pneumonia aspirativa vs17% en alimentació oral

Discussió

– Grups no clarament comparables

– Biaix de seleccio inevitable

– Diferents criteris per dx demencia avançada– Diferents criteris per dx demencia avançada

– Factors de confusió podrien explicar part dels resultats

– Escàs poder estadístic per n petites en alguns estudis

Per tant conclusions en base a:

NO HI HA CAP ESTUDI QUE HAGI COMPARAT GRUPS IGUALS RANDOMITZATS PEG/SNG VS RES PER VALORAR RESULTATS RES PER VALORAR RESULTATS

NOMES TENIM ESTUDIS OBSERVACIONALS

Cochrane 2011

NO HI HA PROVES SUFICIENTS PER SUGGERIR QUE L’ALIMENTACIO ENTERAL SIGUI ENTERAL SIGUI BENEFICIOSA EN PACIENTS AMB DEMENCIA AVANÇADA

FALTES DADES SOBRE EFECTES ADVERSOS

RECOMANACIONSSOCIETATS CIENTIFIQUES

Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias

Any 2009-2010

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

Disfagia / Desnutrició

“L’us de mesures extraordinaries per mantenir la nutricio i hidratació quan el pacient ja no s’alimentaper boca, ( SNG o PEG ) ES UNA DE LES per boca, ( SNG o PEG ) ES UNA DE LES DECISIONS MES DIFICILS DE PENDRE PER A PROFESSIONALS I FAMILIARS “

Es recomanable, abans de pendre la decisió,detenir en compte el document de voluntatsanticipades o el judici sustitutiu ( el que el pacienthauria escollit segons la seva història de valors )

Es recomanable d’informar al familiars de l’eficaciaEs recomanable d’informar al familiars de l’eficaciareal d’aquestes tècniques i de les sevesrecomanacions”

Aquestes tècniques només haurien de fer-se servir quan la persona conserva IMC acceptable, no hi ha comorbilitat greu associada a la demencia i elsprofessionals i cuidadors hi estan d’acordX.

DOCUMENTO DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONESEN EL MANEJO DE PACIENTES CON DEMENCIA

Dada la falta de soporte científico que justifique el uso de sondas,

el profesional sanitario de nuestra área local, no deberápromover su uso en estos pacientes, siendo el cuidador el quedecida finalmente si desea la sonda o no, tras ser informadodecida finalmente si desea la sonda o no, tras ser informadocorrectamente, de sus ventajas e inconvenientes.

En el caso de que los cuidadores decidan que no se coloquesonda, habrá que informarlos de las posibilidades de paliación,tanto en domicilio como en el hospital, para que decidan dondese realizará la paliación

Societat andaluza MI ( 2008 )

ESPEN GUIES ALIMENTACIO ENTERAL ARTICIFIAL 2005

• Demencia : area més controvertida

Valoració individualitzada amb visió crítica i restrictiva de l’us de PEG

Així doncs ,la majoria de societats científiquesrecomanen no iniciarsistematicament l’us de SNG/PEG

Però també hi ha autors queson mes crítics amb la literatura i proposen no generalitzar i individualitzarcas a cas

I QUE ENS DIU LA ÈTICA?

Es la nutrició artificial un tractament mèdic?

TRACTAMENTCURES

BÀSIQUES

Cal fer judici de proporcionalitatirrenunciable

J E Hortelano Nutr hosp 2002

Demencia terminal

Proposta des de l’ètica assistencial: treball interdisciplinar1. Determinar que es tracta d’un pacient en fase

terminal

2. Constatar dificultats progressives per a alimentar-se amb modificacions possibles alimentar-se amb modificacions possibles

3. Opinió del pacient ( document voluntats ) o en el seu defecte, el que expressi la familia que hagués volgut el pacient Si no hi ha familia o es dubte de les intencions dels representats legals, comentar a comitè ètica assistencial

Diestre Butlletins de bioetica 2010

Plantejar-se en equip la decisió tenint en compte aspectes socials, ètics i tècnics és imprescindible

CONCLUSIONS

• Recomanacions diferents societats mèdiques i des de l’ètica:

Visió restrictivaTreball interdisciplinar

• Si la familia es veu incapaç de pendre decisió, NO col.locar /provar X.( diferents opinions ) i si hi ha efectes adversos , retirarX.

CONSENSUAR AMB LA FAMILIA

MOLTES GRACIES