Avances en Cirugía

Avances en Cirugía Dra. Victoria Scholz Gutiérrez

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Unidad de patología mamaria

Agradecimientos

Dr. Javier Pascual . Oncología

Dra. Lourdes de la peña. UMA.

Dra. Isabel García Ríos.Radioterapia

Dra. Nuria Ribelles. Oncología

Indice

Abordaje de la axila • Diagnostico/localizacion gc • Carga tumoral • Estadiaje • Diseccion/no diseccion • QMTn • otros

Cirugía de la mama/Tumor primario • Márgenes • QMTn • Tipo cirugía • Cáncer avanzado

Cirugia de la profilaxis

Indice




Abordaje de la axila

GC/ localización

Estandarización de la intervención de

control

Inconvenientes: diámetro de la sonda, y

necesidad de repetir calibración del

sistema durante el procedimiento,

Interferencia de la

instrumentación con la señal

ferromagnética.

Estudio prospectivo Grupo de Estudios Senológicos de la Sociedad Española de Patología Mamaria (SESPM)”. .

Trazador (Sienna + ® ) de óxido de hierro superparamagnético (SPIO) nano partículas y un magnetómetro manual (SentiMag ® ) (SM) No inferioridad de SM/ detección gamma biopsia de GC The Journal of cáncer surgery. Abril 2015

181 pacientes 321 GC extirpados y evaluados ex-vivo.

tasas de detección 92 - 97%

Tasas de concordancia entre > 97% . En todos los casos la no inferioridad de SM en comparación con SGamma se mostró descartando un margen de no inferioridad predefinido de 5%.

Indice

Abordaje de la axila • Diagnostico/localizacion gc • Estadiaje • Carga tumoral • Diseccion/no diseccion • QMTn • otros




GC/ Carga tumoral: OSNA

Obsevacional multicentrico N=726, 23 centros Previsibilidad de los ganglios linfáticos no centinela (SLN) con afectación metastásica (MI), basado en la evaluación OSNA del GC en el cáncer de mama invasivo The breast. Octubre 2014

• La evaluación SLN por OSNA permite la predicción de la no-

SLN MI

,

• La elección de un punto de corte de 10 mil copias de la

escala TTL para obtener una definición específica de más de

dos no-SLN MI,, con una mejora de especificidad,y

mantener el VPN para la toma de decision de ALND

BSGC+ positivo según la técnica OSNA, + ALND de al menos 10 ganglios linfáticos.

análisis multivariado una asociación con: multifocalidad, carga tumoral total (TTL), y la infiltración linfovascular, Luminal B, ki67

valores de sensibilidad, especificidad y VPN ( umbral definido en la escala de TTL) similares a los obtenidos cuando se repitió el análisis para predecir MI de dos o más no SLN


GC/ Carga tumoral

• el 53% de los pacientes con micrometástasis

recibió CT adyuvante (frente al 16-17% de

los pacientes negativos y CCI). Por lo tanto,

debido a la naturaleza retrospectiva esto

podría haber influido en los resultados.

Estudio retrospectivo correlacionar la carga tumoral en el ganglio centinela con el resultado en una gran cohorte de mujeres.N 1040. Euroèan journal of surgical oncology. Octubre 2014

mediana de seguimiento de 8,5 años, la carga tumoral de metástasis en el GC resultó predictor significativo de SLE ( P <0,0001) y la SG ( P = 0,042).

El análisis multivariante mostró que la carga tumoral de las metástasis del GLC y Ki 67 índice proliferativo mantuvo la significación estadística.

Los pacientes con micrometástasis SLN o

ITC, no parecen tener una peor SLE o SG en

comparación con los casos negativos SLN.

Disminución significativa en la SLE y la SG

en pacientes con enfermedad

macrometastásica en el SLN

Indice





Estadiaje.

Revisión retrospectiva N= 365/1287 Validar PAAF guiada por ecografía como método fiable para discriminar a priori pacientes con> 3 ganglios linfáticos metastásicos. PLoS ONE. Septiembre 2014

Axilar gestión de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de mama de

Estados Unidos: la ecografía; PAAF: punción con aguja fina; SLN: ganglio

centinela; ITC: aislado células tumorales.

FNA guiada por ecografía

> sensibilidad especificidad absoluta 100%

para el diagnóstico de metástasis .

Ningún US-PAAF + tenian ganglios linfáticos axilares

negativos.

US-PAAF/ SLN mejor a los pacientes > 3 ganglios

linfáticos metastásicos (63% de US guiada FNA frente a

26,8% de macrometástasis SLN y el 2,7% de las

micrometástasis SLN) .


Estadiaje

• ecografía+/biopsia+ VS ecografía-/BSGC+ : – 4 estudios muestran más ganglios positivos en el grupo

ecografía+/biopsia+ comparado con 2 estudios que mostraron más ganglios afectos en ecografía-/BSGC+

• ecografía+/biopsia-/BSGC+ VS ecografía-/BSGC+: – No diferencias

– En contra de lo esperado ya que los ganglios sospechosos en ecografía parecen ser más indicativos de afectación axilar

– Estos resultados pueden deberse al pequeño número de estudios incluidos en este subanálisis

Este meta-análisis muestra que en las pacientes con cáncer de mama en el que las metástasis axilares se detectan por ecografía tienen significativamente más ganglios afectos que cuando son positivos por BSGC

Pocos estudios

Revisión bibliográfica de18/115 artículos que reportaran cohortes de Pacientes en los que la ecografía fuera usada en el estadiaje axilar

BJS. Octubre 2014


Ecografia axilar/BSGC

Revisión retrospectiva. pacientes sometidos a

ecografía de la axila con core biopsia (AUS-

CNB) del Winthrop P Rockefeller Cancer

Institute

Precisión de la técnica y análisis de costos

AUS-CNB vs ganglio centinela

N= 95. Breast Oncology Clinic. Diciembre 2014

La biopsia axilar guiada por ecografía

a pesar de no ser una técnica

novedosa representa la oportunidad

de proporcionar el mejor cuidado a las

pacientes con la mayor beneficio

coste-efectividad

Efectividad identificación ganglios axilares metastásicos por ecografía:

De los 95 pacientes a los que se le realizó ecografía axilar:

– 64 tenían al menos 1 ganglio sospechoso

– 31 pacientes no tuvieron hallazgos ecográficos sospechosos

• 3 finalmente biopsia positiva 9% falsos negativos

Sensibilidad 90% una especificidad 100% para la biopsia guiada por ecografía

El análisis coste-efectividad también fue favorable para esta técnica


Pilot Phase Study Results of a Prospective, Randomized Controlled Clinical Trial

Evaluating Axillary

Ultrasound vs Sentinel Lymph Node Biopsy for Axillary Staging in Early-Stage

Breast Cancer Patients

Cyr, Amy1; Tucker, Natalia1; Gao, Feng2; Margenthaler, Julie1; Aft, Rebecca1; Eberlein, Timothy1;

Appleton,

Catherine3; Reichert, Valerie3; Gillanders, William1

1Surgery, Washington University, Saint Louis, Missouri, United States, 2Biostatistics,

Washington University, Saint

Louis, Missouri, United States, 3Radiology, Washington University, Saint Louis, Missouri,

United States

Objective Recent clinical trials suggest that the benefit of sentinel lymph node biopsy (SLNB)

in early-stage breast cancer patients is limited to providing staging information. We hypothesize

that axillary ultrasound (AUS) could provide clinically relevant staging information without the

risks of SLNB.

Methods This randomized controlled clinical trial was designed to compare AUS to SLNB for

axillary staging in clinically node-negative, early-stage breast cancer patients. Patients with

clinical T1-2 N0 invasive breast cancer and a normal AUS are randomized to either no further

axillary staging (group 1) vs SLNB (group 2) in a 1:1 ratio. AUS is defined as normal based on

lymph node morphology, including maintenance of a fatty hilum and lack of focal cortical

bulge. Patients randomized to group 1 are treated as pathologically node-negative for medical

decision making. The primary endpoint is axillary recurrence and the secondary endpoints are

disease-free and overall survival. This report uses descriptive statistics, t test, and Fisher exact

test to describe the results of the pilot phase.

Results Current accrual is 46 patients (23 patients in each group). The median age is 60

(range, 40–80 years) in group 1 (no further staging) and 55 (range, 31–81 years) in group 2

(SLNB). Median follow-up for the entire cohort

is 10.5 months (range, 1–18 months). There are no significant differences between the groups in

terms of patient age, tumor size, tumor grade, or receptor status (ER, PR, and HER2). There

have been no in-breast, axillary, or distant recurrences in any patients in either group. In 2 of the

group 2 patients, micrometastatic disease was identified at SLNB and was considered clinically

insignificant. In 1 of the group 2 patients, neither blue nor radioactive dye mapped, and 2 nodes

were found to contain macrometastatic disease at axillary dissection. The negative predictive

value (NPV) for AUS for identifying clinically significant axillary disease is 95%.

Conclusion AUS shows promise for the ability to exclude clinically significant axillary

disease in early-stage breast cancer patients. This prospective, randomized study confirms that

AUS has a high NPV. With short-term follow-up,

Ecografia axilar/BSGC

Estudio clínico controlado

aleatorizado

comparar AUS/SLN en la

estadificación axilar en pacientes con

ganglios clinicamente negativos

N= 46

Los pacientes con T1-2 N0 con AUS

normal son asignados al azar

US(grupo 1) vs ganglio centinela

(grupo 2) en una proporción de 1: 1

objetivo primario es la recurrencia axilar y los criterios de

valoración secundarios son supervivencia libre de

enfermedad y supervivencia global

l

46 pacientes (23 pacientes en cada grupo).

La edad media es de 60 (rango, 40-80 años)

Mediana de seguimiento para toda la

cohorte es de 10,5 meses (rango, 1-18

meses).

No hay diferencias significativas entre los

grupos en términos de paciente ,la edad,

el tamaño del tumor, grado tumoral, o el

estado del receptor (ER, PR y HER2).

No ha habido recurrencias en-mama,

axilar, distantes en ningún paciente en

ninguno de los grupos

El valor predictivo negativo (VPN) de AUS

para la identificación de la enfermedad

axilar clínicamente negativa es del 95%.

(alto VPN.)

Corto plazo de seguimiento,


Valor del BSGC -

Análisis retrospectivo de 5262 pacientes con cáncer de mama, axila clínicamente negativa y BSGC negativa tratadas en el European Institute of Oncology (Milán) desde 1996-2006

Se evaluó la recaída axilar y la SG The journal cancer surgery. Agosto 2014

Tras una mediana de seguimiento de 7

años ocurrieron 906 resultados adversos:

El análisis univariante mostró que la recaída axilar

era + frecuente en: <35 años

Tumores >1cm

Multifocales/Multicéntricos

Grado 3

Histología ductal

Ki67>30%

Invasión vascular

Subtipo luminal B

Her2+

Mastectomía

No radioterapia

227 recaídas locales

211 metástasis a distancia

88 fallecimientos

91 recaídas axilares (1.7%)


Diseccion vs no diseccion GC

Texto 2 El análisis multivariante

mostró:

Edad temprana

Tamaño >2cm

Multifocal/Multicéntrico

Invasión vascular

Subtipos no luminal A

FACTORES INDEPENDIENTES

DE ENFERMEDAD AXILAR

Incluso tras un periodo de seguimiento largo la tasa de metástasis axilares fue baja (2.43/1000)

La biopsia selectiva de ganglio centinela ha mejorado la calidad de vida de las pacientes con ganglios negativos al evitarse la linfadenectomía

Indice





Tasa de identificación, 94% (94/100);

Tasa exactitud 94,7% (89/94 casos);

Tasa de falsos negativos (FNR) 13.5% (5/37 casos)

Estudio japonés (prospectivo) N= 100 validar técnica de tinción con azul de índigo-

carmín + muestreo de ganglio centinela en pacientes con QMTn

European journal of surgica loncology. Enero 2015

parece que la técnica es válida y comparable a otros procedimientos en eficacia.

En axila clínicamente negativa al diagnóstico los

resultados son muy positivos pero

en axila clínicamente positiva al diagnóstico la tasa de falsos negativos es alta y

la eficacia es cuestionable.

GC/Neoadyuvancia


GC/Neoadyuvancia

Estudio coreano prospectivo

N= 96 pacientes con cáncer de mamaT1-T3 y afectación axilar documentada

En este estudio se evaluó la afectación axilar por ecografía y  18F-FDG PET

Esta valoración se realizó antes y después de la QT Cancer Res Treat. 2015;47(1):26-33

El grupo de conversión axilar negativa mostró

tasa de identificación del 85.7%,

tasa de falsos negativos del 16.7%, u

valor predictivo negativo del 85.7% y

precisión del 91.7%

Este estudio muestra una tasa de identificación de ganglio centinela del 84.3% y una tasa de falsos negativos del 18.4%

Estos valoren son muy altos para justificar el uso de BSGC tras neoadyuvancia


GC/Neoadyuvancia

Ensayo prospectivo MD Anderson N= 12 Viabilidad de localizar y extirpar adenopatías metastásicas, guiándose por imagen viabilidad de realizar este procedimiento junto a estudio de SLN. December 17, 2014 JAMAsurg

• En todas las pacientes se localizó y extirpó la N con el marcador,

• 10 pacientes recibieron QMTN…:

• 4 con enfermedad residual en la N con el marcador y

• 5 respuesta completa, y 1 rechazó la ALND, y sólo se extirpó

la N con el marcador(que era también el SLN), con respuesta

completa.

• El ganglio linfático que contiene clip-fue también un ganglio

centinela en 4 de 5 pacientes (80%).

Conclusión: resultados prometedores, pero

se necesitan más estudios porque el nº de

pacientes es bajo.


GC / Neoadyuvancia

Revisión retrospectiva

Marcaje N+ preoperatoriamente guiada por ecografía + resección completa de los mismos

Pacientes con biopsia ecoguiada / marcaje posterior/N+ de inicio con BSGC o LA

N= 107

Annals of surgical oncology. Marzo 2015

No hubo diferencias significativas en

el número de ganglios resecados

según marcaje previo o no

destacar el número de conversiones de BSGC a linfadenectomía en el grupo que recibió neoadyuvancia (31) debido a imposibilidad para localizar el ganglio centinela o por el hallazgo de ganglio centinela positivo


GC/Neoadyuvancia

Con QMTn+marcaje tasa de éxito de extirpación 97% vs 83.3% del grupo sin marcaje, p=0.04 Sin QMTn +marcaje (N=6) tasa de éxito de extirpación del 100% vs 70% de aquellas sin marcaje, p=0.25

Con LA(N=81),54 habían sido marcadas con una tasa de éxito a la extirpación de 96.3% (n=52) vs 77.8% en aquellas que no

se marcaron (n=21), p=0.01

Del grupo que se trató con BSGC (N=26), la tasa de éxito en la extirpación con marcaje fue del 100% vs 86% en aquellas que no, p=0.27

El marcaje de adenopatías metastásicas guiado por ecografía mejora :

manejo de la axila al momento de la cirugía definitiva tras QMTn

mejoraría tasa FN en BSGC tras la QMTn : permitiendo ser el estándar después de tratamiento neoadyuvante?

Los ganglios positivos comprobados de forma preoperatoria deberían ser marcados para su posterior extirpación a la hora de la cirugía


• Criterios de inclusión:

GC/Neoadyuvancia: estudio SN-FNAC

Ensayo fase II prospectivo multicentrico Evaluar la exactitud de SLNB despues de QMTn en N+ al diagnostico 10 centros participantes entre Canadá y EEUU. N= 153 Journal of clinical oncology. Enero 2015

• Objetivos principales:

- valor de BSGC después de Qt neoadyuvante en pacientes con axila positiva en el momento del diagnóstico ( FN estimados ≤ 10%) .

- tasa de identificación (TI) del ganglio centinela (estimada en ≥ 90%).

• Objetivo secundario:

- Evaluar y comparar la precisión del examen clínico, la ecografía axilar y la BSGC para identificar la respuesta completa axilar tras neoadyuvancia.


Texto 2

GC/Neoadyuvancia: estudio SN-FNAC

Si la presencia de células tumorales sueltas (metástasis < 0.2mm) en

GC se considera negativo: FN 13.3%

IHQ: 63% micrometástasis y 100% células tumorales sueltas

20.5% de los vaciamientos: 4 o más ganglios positivos

Si sólo se identifica 1 GC: FN 18.2%

Radiotrazador + azul (FN 5.2%) vs Radiotrazador (FN16%)

Axila positiva sometidos a Qt neoadyuvante, la BSGC tras la misma permite evitar el Vaciamiento Axilar en un 30% de los casos.

Tasa de Falsos Negativos: 8.4% si:

- Doble técnica: radioisótopo + azul

- Micrometástasis( <0.2mm) se consideran positivas +ITC

- H-E+ IHQ para detección de metástasis ganglionares -


Evaluar los factores que influyen en la identificación del SLN después de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama y axila positiva Annals of Surgery. march 2015

Tras la realización de un análisis univariante,

El único factor asociado con FN, fue el tipo de agente

rastreador utilizado (colorante azul vs

radiocoloide vs ambos).

Tasa de FN del 21,4% para el colorante,

8,6% para el radiotrazador, y

6,2% cuando se utilizaban ambos agentes.

Tasa identificación (N 687) SLN + ALND

• en enfermedad residual tras QMTn 93,6%

• en los casos sin enfermedad residual QMTn

91,4%

GC/Neoadyuvancia

Análisis del ensayo clínico prospectivo ACOSOG Z1071, N 756 E Entre otros muchos factores analizados, uno de ellos fue la influencia de la administración del trazador.

Análisis univariante, la identificación del

SLN, no se vió influida: por la edad, ni por

el peso, ni estadio T clínico ( T0-1 vs T2

vsT3-4 ), ni por el N clínico (N1 vs N2), ni

por el subtipo histológico, , ni duración de

la quimio(<6meses vs> 6 meses), ni N

clínica tras neoadyuvancia, ni estado

hormonal, ni si era HER2+ ó -, ni tipo de

cirugía mamaria (conservadora vs

mastectomía)


Cdis/GC

Hipótesis : en una gran cohorte de pacientes con DCISM, múltiples focos de microinvasión podría estar asociado con un mayor riesgo de ganglio centinela positivo. Journal of surgical oncology.. Agosto 2014

Revision retrospectiva de pacientes incluidos en la base de datos

del MSKCC

N=414

No correlación entre varios sitios de microinvasión y BGC +, (¿definición de múltiples sitios = el volumen del componente microinvasivo?. )

Ningún factor distinto LVI para identificar a un subgrupo de mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos

Tampoco identificar un grupo de bajo riesgo . Riesgo global de metástasis ganglio centinela es muy baja (1,4%) = tasa histórica de positividad ganglionar en el CDIS

BGC podría omitirse (como lo es en CDIS ) en pacientes con DCISM con conservadora de la mama? N= insuficiente?

Indice




Abordaje de la mama

Cirugía conservadora/márgenes/QMTn

Texto 2

No evidencia significativa que ampliación márgenes quirúrgicos impliquen menor recurrencia local. HER2+ o el triple negativo mayor recidiva , la biología tiene mayor valor predictivo de recidiva que los márgenes.

La ausencia de tinta en el tumor es un margen quirúrgico adecuado

La localización del tumor radioguiada ayudan a disminuir la posibilidad de dejar márgenes quirúrgicos con tumor. La muestra radiográfica del tumor es imprtante para documentar que se ha extirpado la lesión diana, Un metaanálisis demostró un descenso de los márgenes positivos cuando se hace una evaluación microscópica intraoperatoria de los márgenes con muestras congeladas o con citología. En definitiva, las últimas guías y ensayos definen como márgen positivo el tumor en tinta y nada más debe ser medido acerca de los márgenes. Se deben de tener en cuenta todas las variables respecto al estudio y manipulacion del especimen que pueden influir negativamente en la evaluación microscópica de los márgenes.

Recoge las conclusiones a las que se llegaron en el encuentro anual de la Sociedad

Americana de Cirujanos de Mama en la que se trató de los márgenes quirúrgicos en la

cirugía conservadora de la mama en los tumores invasivos. Annals of surgical oncology. . Agosto 2014

Abordaje de la mama

Cirugía conservadora/Márgenes

Estudio prospectivo evalua predictores de márgenes + tras Cirugía conservadora (BCS) Encuesta previamente validada calculadora / nomograma También se evaluó el uso de reintervención N =292 The breast.. Noviembre 2014

Distribution of nomogram-generated

positive margin risk. El riesgo estimado se deriva de la calculadora básica en línea usando 7

factores clínicos, • RM pre-operatorio

• microcalcificaciones sospechosas,

• T- preoperatorio

• N- preoperatorio

• palpabilidad tumor,

• densidad de tumor,

• multifocalidad

Para predecir margen positivo y re-operación. se utilizaron modelos de

regresión logística multivariante con tres variables, el riesgo de margen positivo estimado,

el grado del tumor

y el estado del receptor ER,

No fue predictivo del riesgo de margen positivo

No fue predictivo de reintervención.

Numero de casos insufientes?

Márgenes +

Reescisión

Reescisión

No significación estadística

Abordaje de la mama


Ensayo prospectivo, randomizado, controlado N= 235 New england journal of medicine. Junio 2015/2015 ASCO

Estadio 0-I-II y III

Objetivo primario: tasa de màrgenes positivos en el examen patológico definitivo.

“Resección de tejido adicional circunferencialmente

alrededor de la cavidad de tumorectomia puede reducir las

tasas de márgenes positivos para el tumor y re-escisión

entre los pacientes sometidos a mastectomía parcial para

el cáncer de mama”

Abordaje de la mama


Texto 3

correlación con positividad margen final

(Mediana de tamaño de tumor, 2,0 cm márgenes

positivos vs. 0,6 cm con márgenes negativos; P <0,001)

Positividad Margen no varió según cirujano antes o

después de la aleatorización (P = 0,16 y P = 0,26, )

Abordaje de la mama


La ampliación de la cavidad de tumorectomia reduce a la mitad de las tasas

de márgenes positivos y las reintervenciones en los pacientes sometidos a

cirugía conservadora de la mama en estadio 0 a III, sin detrimento de la

estética percibida por la paciente

Los pacientes que tenían márgenes de resección selectivas antes de la aleatorización no

eran menos propensos a tener márgenes positivos (.27% reseccion previa )

Shave/No shave significativamente menor tasa de re-

escisión que los (10% vs. 21%, P = 0,02)

Shave/No shave significativamente menor tasa de márgenes positivos(19%

vs. 34%, P = 0,01)

Para cuantificar este efecto para el cáncer de

mama triple negativo (TNBC) y el cáncer de mama

HER2-positivo (HER2 + BC) se revisaron los

resultados quirúrgicos de CALGB 40603, y CALGB

40601

Tasa de conversión de BCT-inelegible para BCT-

elegibles y viceversa,

Tasa de BCT éxito, según la definición de los

márgenes quirúrgicos libres de tumor.

Análisis prospectivo combinado de los ensayos muestran una tasa de

conversión del 42% tanto en TNBC y HER2 + BC subtipos.

BCT tuvo éxito en aproximadamente el 88%

Una fracción sustancial BCT elegibles optó por la mastectomía

Abordaje de la mama

Indice




Abordaje de la mama

Neoadyuvancia y cancer de mama

Metanalisis ensayos aleatorizados

King, T. A. & Morrow, M. Nat. Rev. Clin. Oncol. April 2015;

Abordaje de la mama


Abordaje de la mama


La quimioterapia neoadyuvante (NACT) no prolonga la supervivencia en comparación con adyuvante, Reduce la

necesidad de mastectomía y disección de ganglios linfáticos axilares, y por lo tanto la morbilidad quirúrgica, sin

aumentar el riesgo de recidiva locorregional

Los pacientes con ER -negativo y / o HER2-positivos son más propensos a experimentar la respuesta patológica

completa a NACT que ER-positivos

La Tumorectomía tras NACT No precisa eliminar todo el volumen de tejido mamario inicialmente ocupado por el

tumor

BGC después de NACT se asocia con una baja tasa de recidiva ganglionar en pacientes con ganglios linfáticos

axilares clínicamente negativos

La BGC tras negativización clínica de los ganglios después de NACT tiene una tasa de falsos negativos de

<10% sólo cuando se identifican ≥3 ganglios centinelas;

las tasas de recurrencia después de la realización del ganglio centinela solos en esta población son

desconocidos

La contribución relativa de la etapa de pre-y post-NACT NACT (grado de respuesta patológica) para el control local es

incierto; la adaptación de la terapia local basado en respuesta a NACT está siendo evaluado en ensayos en

curso

Indice




Abordaje de la mama

Revisión retrospectiva de pacientes sometidos a una

mastectomía con conservación del pezón (SNM)con

reconstrucción mamaria inmediata con implante en el

Hospital Universitario Karolinska, Suecia The american journal of surgery. Mayo 2014

69/ 67 NSM (grupo de estudio) y 206/203 mastectomías convencionales (grupo control)

mediana de seguimiento 36/35 meses grupo estudio/ control

No recidiva local en el grupo de estudio/ siete recidivas locales en el grupo control ( p = 0,197)

No diferencias significativas grupos de estudio / control con respecto a la supervivencia global

Tendencia no significativa hacia un resultado peor para la mastectomía convencional.

Presencia de posibles factores de confusión no registradas en la base de datos original (nivel socioeconómico,

IMC no conocido…)

Estudio de cohorte retrospectivo con grupo de control grande,

NSM es una alternativa segura en pacientes seleccionados con una biopsia retroareolar

negativa.

Hacen falta estudios prospectivos con un mayor número de casos y un seguimiento más

prolongado

Tipo de cirugía: mastectomia ahorradora pezón

Abordaje de la mama

Texto 2


Revision retrospectiva

N= 130 pacientes sometidos a un NSM /

131 sometidos a un MSE

Terapeutica o profiláctica The American Journal of Surgery (2015)

pacientes que se sometieron a NSM en esta cohorte

tenían enfermedad en etapa inferior,

Una sola institución R

Revisión retrospectiva.

Tamaño de la muestra,

Estratificación.

No hubo diferencia con receptor de estrógeno (ER) (P = 0,52),

receptor de progesterona (PR) (P = 0,85), o receptor del factor de

crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) (P = 0,1) entre ambos

NSM no aumenta el riesgo de recurrencia ni

disminuye la supervivencia

and 1.3%, respectively. Subgroup analyses compared studies evaluating only therapeutic NSM to studies evaluating

both therapeutic and prophylactic NSM. The therapeutic subgroup included 8 studies with 1,476 patients followed

for an average of 68.5 months (range, 21.7-156). The most common pathology was IDC. The most common

presentation was evenly distributed between stages I and II, and 179 patients had positive lymph nodes. The

combined therapeutic and prophylactic subgroup included 10 studies with 856 patients followed for an average of

25.7 months (range, 10.5-50.3). The most common pathology was IDC. The majority of patients had stage I disease,

and 89 patients had positive lymph nodes. In the therapeutic subgroup, OS (93.0%) and DFS (84.2%) were less than

in the combined subgroup (OS = 99.0% and DFS = 96.2%). NAR was greater in the therapeutic subgroup (2.6%)

compared to the combined subgroup (0.4%). Differences in mean OS (p = 0.006), DFS (p = 0.012), and NAR (p =

0.001) between subgroups were all statistically significant.

Conclusion This meta-analysis confirms NSM’s oncological safety. However, subgroup analysis demonstrates

significant differences in outcomes of therapeutic versus combined therapeutic and prophylactic NSM. Future

studies need to stratify patients based on indication for NSM. Use of prospective data registries, notably the Nipple

Sparing Mastectomy Registry, will aid further characterization of outcome measur

Overall Survival, Disease-Free Survival, and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing

Mastectomy: A Meta-Analysis

De La Cruz, Lucy M.; Blankenship, Stephanie A.; Tappy, Erryn E.; Moody, Alison M.

General Surgery, University of Miami, Palm Beach, Florida, United States

Objective Surgical management of breast cancer has evolved since the Halsted era to preserve the breast skin

envelope and nipple-areolar complex for enhanced cosmetic results. However, concerns exist regarding oncological

safety of nipple-sparing mastectomy (NSM) due to potential for residual glandular breast tissue to harbor future

cancer. The current study serves as a meta-analysis to evaluate overall survival (OS), disease-free survival (DFS),

and nipple-areolar recurrence (NAR) in women undergoing NSM.

Methods A systematic literature review identified peer-reviewed studies published from 1991 to 2014 in

MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, and PubMed, using keEste meta-análisis confirma la seguridad oncológica de NSM.

Sin embargo, el análisis de subgrupos demuestra

diferencias significativas en los resultados de terapéutica frente a combinado NSM terapéutico y profiláctico. Futuro

estudios deben estratificar a los pacientes sobre la base de indicación de NSM. El uso de registros de datos prospectivos, en

particular el pezony search terms (nipple-sparing mastectomy,

subcutaneous mastectomy, and skin-sparing mastectomy). Two reviewers independently screened and selected

articles using specific inclusion criteria. Descriptive statistics were determined using SPSS 22.0. An independentsamples

t test compared mean OS, DFS, and NAR.

Results An analysis of 18 studies included 2,332 patients followed for an average of 44.7 months (range, 10.5-156).

The mean patient age was 46.5 years (range, 35.6-52.8). Of 2,538 NSMs performed, 403 were prophylactic and

2,135 were therapeutic. The most common pathology was invasive ductal carcinoma (IDC). The majority of patients

had stage I disease and 268 patients had positive lymph nodes. Average OS, DFS, and NAR were 96.3%, 90.9%,

Abordaje de la mama


Texto 2

Meta-análisis para evaluar la

supervivencia global (SG), la

supervivencia libre de enfermedad

(DFS)y la recurrencia areola-pezón

(NAR) en mujeres sometidas a NSM.

Métodos Una revisión sistemática de

la literatura estudios revisados por

pares identificados publicados desde

1991 hasta 2014 en MEDLINE,

EMBASE, Cochrane Library y

PubMed,

18 estudios ; 2.332 pacientes seguidos durante un promedio de 44,7

meses (rango, 10,5 a 156).

2538 NSM, 403 profilácticas/2135 terapeúticas La mayoría estadio I

268 ganglios +

OS, DFS, and NAR fueron 96.3%, 90.9%, and 1.3%, respectively

NAR fue mayor en terapeútico (2.6%)/ grupo combinado (0.4%).

Este meta-análisis confirma la seguridad oncológica de

NSM.

El análisis de subgrupos demuestra diferencias significativas

en los resultados de terapéutica frente a combinado NSM

terapéutico y profiláctico.

Futuros estudios deben estratificar a los pacientes sobre la

base de indicación de NSM.

Indice




Abordaje de la mama

Cáncer avanzado y cirugía

Estudio de cohorte retrospectivo de una base de datos prospectiva

N= 109 The breast . Octubre 2014

• La cirugía del tumor primario no confiere una ventaja de en estadio IV.

• la supervivencia no es diferente BGC/LA

• El beneficio de supervivencia es más marcada en los pacientes con metástasis de bajo volumen,

en un órgano distante. ¿relacionada con la cirugía realizada o si se refiere a la historia

natural del fenotipo oligometastásica.?

• La evaluacion axilar positiva puede impedir a pacientes con estadio IV de cáncer de mama a l

proceder a la cirugía locorregional potencialmente beneficioso.

Supervivencia cáncer de mama en estadio IV sometidas a cirugía.

BGC / LA Carga de enfermedad / resultados de los que

no se sometieron a ninguna cirugía

impacto ecografía axilar en la predicción de la enfermedad en estadio IV y alterar el tratamiento quirúrgico.

Indice



Cirugia de la reducción de riesgo

Cirugía de reducción de riesgo

Mastectomia contralateral profilactica

Análisis de la Decisión de la

mastectomía profiláctica

contralateral para las mujeres con

cánceres esporádicos, unilateral, en

etapa temprana el cáncer de mama:

J Clin Oncol 33, 2015 .

Comparar SG la CPM/No CPM después del tratamiento

de un cáncer primario de mama

CPM se asocia con una disminución de la

incidencia MCBC pero no mejoró la SG de los

pacientes con riesgo elevado.

Según este metaanalisis , su uso no está

justificado en pacientes sin este riesgo

Modelo de microsimulación sugieren CPM

proporciona ganancias marginales esperanza de vida

(LE) para las mujeres con cáncer de mama en

estadio temprano.

Las ganancias en LE disminuyeron con el aumento

de la edad y la etapa del paciente

No hubo aumento significativo LE para el cáncer ER-

positivo o ER-negativo de mama para las mujeres de

entre 50 a 70.

El impacto de estos resultados en decisiones sobre

CPM decisiones compartida es un área de

investigación activa.

Kalatu R Davies, Abenaa M. Brewster, Patricia A. Parker, Isabelle

Bedrosian, Melissa Crosby, Susan K. Peterson, Yu Shen, Robert

Joseph Volk, de Scott B. Cantor; La Universidad del Centro del

Cáncer de Texas MD Anderson, Houston, TX

examinar si la mastectomía profiláctica contralateral

(CPM) se asocia con una mejor supervivencia, la

incidencia de cáncer de mama contralateral (CBC), y la

recurrencia en pacientes

93 estudios revisados, 14 fueron incluidos en los

metanálisis con cáncer de mama unilateral (UBC).

Conclusiones

Valor de la carga tumoral para predecir la afectacion extensa axilar? Papel de la ecografia/FNA en estadiaje con y sin QMT Valor de la ecografía axilar como alternativa a la BGC? Relevancia clínica negativizacion axilar BGC tras QMTn:

SLN sin ALND? cual es el papel de la posible enfermedad residual axilar? Deteccion SLN doble método y marcaje y diseccion > 3

ganglios mas fiabilidad

Los margenes en cirugía conservadora: ampliacion completa sistemática?: importacia clinica de tumor residual?

Importancia de la QMTn como factor de conversion a cirugía conservadora

NSM: pacientes jovenes? Casos seleccionados: mas estudios. . Generalización de la MCP: en alto riesgo beneficio limitado

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