Boletín 7 del GEA (Grupo Emergente Asma)

del Área de Asma SEPAR

Boletín del

FORMACIÓN

• Termoplastia bronquial para asma grave

CASOS CLÍNICOS

• Policondricondritis recidivante

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

• Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

• Hipersecreción en el asma bronquial: Repercusiones clínicas. Resultados preliminares con 64 pacientes

• Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica). Resultados preliminares

Boletín nº7 / enero 2013

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La termoplastia bronquial es una novedosa opción terapéutica, con-sistente en la aplicación de calor

(60ºC) generada por radiofrecuencia, mediante un catéter (Alair®, Boston Scientific) que se introduce en el árbol bronquial con broncoscopia flexible, para reducir la cantidad y contractilidad del músculo liso.

La participación del músculo liso bron-quial en la fisiopatología del asma es esencial para explicar los episodios de obstrucción bronquial que sufren los asmáticos, así como para entender los cambios crónicos (remodelación) que se observan en las vías respiratorias de es-tos pacientes.

En las fases iniciales del desarrollo de la termoplastia, se utilizó un modelo ex-perimental canino que demostró que se trataba de un procedimiento bien tole-rado, que conseguía reducir la cantidad de músculo liso bronquial y mejoraba la hiperreactividad bronquial 1,2. Pos-teriormente, aparecieron dos trabajos que evaluaban la viabilidad y seguri-dad en humanos, el primer estudio en personas que luego iban a someterse a una resección pulmonar oncológica 3, y el segundo en un grupo de sujetos con asma leve-moderado 4. Ambos es-tudios mostraron que el procedimiento broncoscópico era factible y que en los fragmentos histológicos analizados de

sujetos no asmáticos se inducían cam-bios tisulares semejantes a los observa-dos en el modelo animal. En cuanto a la seguridad, se encontró un empeora-miento transitorio de los síntomas (tos, sibilancias, expectoración, broncoes-pasmo, etc) en las primeras horas-días post-termoplastia, de intensidad leve – moderada.

La forma de aplicación de la termoplas-tia está recogida en los estudios citados y resumida en un artículo metodológico 5. El procedimiento se practica en tres sesiones broncoscópicas, una para el ló-bulo inferior derecho, otra para el in-ferior izquierdo y la última para ambos lóbulos superiores, respectivamente, y separadas 3-4 semanas entre sí. Cada sesión broncoscópica dura unos 40-50 minutos y se aplica radiofrecuencia de forma sistemática en todos los bron-quios accesibles de diámetro, con acti-vaciones cada medio centímetro apro-ximadamente (figura 1).

Ensayos clínicos de termoplastia bron-quial en asma grave

Se dispone de tres ensayos clínicos mul-ticéntricos, de un año de seguimiento, que evalúan la eficacia y seguridad de termoplastia en asma grave 6,7,8 (ensayos AIR, RISA y AIR-2). Los dos primeros in-cluyen un grupo control de seguimien-to con tratamiento médico convencio-nal para el asma y el tercero (AIR-2) incluyó el mayor número de pacientes tratados con termoplastia (n=190) y un grupo control de pacientes con asma a los que se les realizaron broncoscopias que simularon la termoplastia (grupo placebo, n=98). Los resultados de este estudio muestran una mejora de la ca-lidad de vida evaluada mediante cues-tionario en ambos grupos (figura 2) así como una reducción en el número de exacerbaciones graves y visitas a urgen-cias, con diferencias estadísticas favora-bles al grupo tratado con termoplastia. Es decir, se observó tanto efecto place-bo como beneficio añadido de la apli-cación de termoplastia. Las razones pa-

ra justificar el efecto placebo no están aclaradas y podrían guardar relación con la mejoría subjetiva que perciben las personas con patologías crónicas que son sometidas a tratamientos nue-vos con expectativas favorables.

Es de destacar también que dicho ensa-yo no alcanzó diferencias significativas entre los grupos en otras variables ana-lizadas como la función pulmonar, el consumo de medicación de rescate o la tasa de hospitalizaciones.

Estos estudios en asma grave no ana-lizaron ni parámetros histológicos ni marcadores de inflamación.

Respecto a la seguridad, los pacientes sometidos a termoplastia experimentan un mayor número de efectos adversos (tos, sibilancias, broncoespasmo, etc) en las primeras horas post-termoplastia, de intensidad leve o moderada y general-mente resueltas en la primera semana.

Posteriormente, han aparecido dos estudios que aprovechan parte de la

Termoplastia bronquial para asma grave

Dr. Alfons Torrego

Servicio de Neumología.Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona

FORMACIÓN

Figura 1Catéter de termoplastia, generador de radiofrecuencia y sistema colocado en los bronquios visibles a través de bron-coscopio flexible (cortesía de Boston Scientific). Esquema bronquial del protocolo de aplicación de la termoplastia.Imagen broncoscópica del catéter de termoplastia con los electrodos separa-dos en contacto con la pared bronquial.

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muestra de pacientes incluidos en los ensayos clínicos antes citados para eva-luar la seguridad y mantenimiento de la eficacia a largo plazo de este tratamien-to 9,10. De estos trabajos destaca que el efecto clínico observado por la termo-plastia se mantiene en el segundo año de seguimiento y que tras 5 años un subgrupo de pacientes tratados no pre-senta complicaciones clínicas atribuibles a la termoplastia.

Situación actual de la termoplastia co-mo alternativa terapéutica

Con la evidencia disponible, la termo-plastia bronquial mediante el catéter Alair® (Boston Scientific) fue aprobada por las autoridades sanitarias estadou-nidenses (FDA) en abril de 2010 como tratamiento complementario para pa-cientes adultos con asma grave mal con-trolada a pesar de seguir un correcto tratamiento médico. Posteriormente, ha sido recogida también por la comu-nidad europea y se ha incluido como tratamiento para el asma en las últi-mas versiones de algunas importantes normativas de manejo del asma (GINA, NICE). Actualmente se encuentra en las fases iniciales de su comercialización en un gran número de países. La expe-riencia clínica en España es muy limita-da y los primeros pacientes tratados en nuestro centro han mostrado una bue-na tolerancia al tratamiento aunque todavía es pronto para analizar los po-sibles beneficios clínicos a medio plazo.

Su progresiva aplicación, además, debe-ría permitir aclarar bastantes dudas res-pecto a la termoplastia, como si existe un perfil de candidato idóneo, cuales son los mecanismos de actuación, cómo interfiere en la inflamación bronquial o cuál es el verdadero impacto de la ter-moplastia en el coste-eficacia del trata-miento del asma a largo plazo.

Bibliografía1. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. Effect of bronchial thermoplasty on airway dis-tensibility. Eur Respir J. 2005, 26(2):277-82.

2. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. In vivo evaluation of the effectiveness of bron-chial thermoplasty with computed tomography. J Appl Physiol. 2005; 98(5):1603-6.

3. Miller JD, Cox G, Vincic L, Lombard CM, Loo-

mas BE, Danek CJ. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest. 2005; 127(6):1999-2006.

4.Cox G, Miller JD, McWilliams A, Fitzgerald JM, Lam S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(9):965-9.

5. Mayse, M; Laviolette, M; Rubin, A; Lampron, N; Simoff, M; Duhamel, D; Musani, A; Yung, R; Mehta, A. Clinical Pearls for Bronchial Thermo-plasty. How I do it. Journal of Bronchology 2007 14(2):115-123.

6. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Co-rris PA, Siersted HC, Olivenstein R, Pavord ID, Mc-Cormack D, Chaudhuri R, Miller JD, Laviolette M; AIR Trial Study Group. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 2007; 356(13):1327-37.

7. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Co-rris PA, Niven RM, Chung KF, Laviolette M; RISA Trial Study Group. Safety and efficacy of bronchial

thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(12):1185-91.

8. Castro M, Rubi A, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade M, Shah P, Fiss E, et al. AIR-2 trial. Effec-tiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma. AJRCCM 2010; 181 (2): 116-24.

9. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, Pavord ID, Mc-Cormack D, Laviolette M, Shargill NS, Cox G; AIR Trial Study Group. Long-term (5 year) sa-fety of bronchial thermoplasty: Asthma Inter-vention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med. 2011 Feb 11;11:8.

10. Castro M, Rubin A, Laviolette M, Hana-nia NA, Armstrong B, Cox G; AIR2 Trial Study Group. Persistence of effectiveness of bron-chial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jul;107(1):65-70.

Figura 2

Gráfica superior: cambios en el cuestionario de calidad de vida (AQLQ) del grupo placebo (sham) respecto al grupo termoplastia durante el año de seguimento.

Gráfica inferior: % de sujetos que consiguieron una mejora del AQLQ > 0,5 (clínica-mente relevante) entre grupo con tratamiento frente a grupo placebo. ITT: por inten-ción de tratar. PP: por protocolo completado

6.0

5.71

5.49

5.71

5.43

5.68

5.40

5.80 BT(N=173)

Sham(N=95)5.565.5

AQ

LQ S

core

5.03 Mon 6 Mon 9 Mon

Average Score

% Patients Improving AQLQ

12 Mon

7981

6364

Alair Sham

% P

atie

nts

wit

h ≥

0.5

Ch

ang

e 8580

75

70

65

60

55

50ITT PP

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CASO CLÍNICO

Varón de 55 años. Ebanista. No tabaquismo ni otras de-pendencias. Hipertenso. In-

tervenido de ulcus por hemorragia digestiva alta. Diagnosticado en otro centro de asma bronquial, en tratamiento con salmeterol/flutica-sona 50/500: 1-0-1 y montelukast 10: 0-0-1

Consulta en diciembre de 2008 por disnea (MRC: 2-3), tos sin expectora-ción, despertares nocturnos frecuen-tes y autoescucha de sibilancias. En los últimos meses había acudido a urgencias en 3 ocasiones, precisan-do ciclos de esteroides orales.

En la exploración física estaba eup-neico, con una saturación basal del 96% y con sibilancias diseminadas en la auscultación pulmonar.

Entre las pruebas complementarias realizadas al inicio, presentaba una RX simple de tórax sin hallazgos significativos; una espirometría que mostraba un patrón obstructivo, con prueba broncodilatadora negativa: FVC: 3.080 mL (83%), FEV1: 1.220

mL (38%), FEV1/FVC: 41%; un TAC de tórax con un parénquima pulmo-nar normal, sin bronquiectasias, con presencia de una pequeña hernia de hiato; una broncoscopia sin lesiones endoluminales ni alteraciones de la mucosa y una ecocardiografía den-tro de la normalidad.

Ante los resultados de las pruebas, se mantiene inicialmente el diag-nostico de asma evolucionado a obstrucción crónica al flujo aéreo y al tratamiento de salmeterol/fluti-casona 50/500: 1-0-1 y montelukast 10: 0-0-1 se añade tiotropio, panto-prazol 20 mg/día y se recomiendan medidas antireflujo. La evolución de la función pulmonar a partir de en-tonces se recoge en la tabla 1.

Ante el mal control de la enferme-dad, se solicitaron nuevas explora-ciones complementarias: Poligrafía respiratoria: IAH: 8/h, CT90: 95%, OD: 7; TAC de tórax (08/12/11): (Fig.1-2): “Extensa calcificación de la vía aérea central, que afecta a las paredes antero-laterales de la tráquea, respetando la porción pos-terior membranosa. Disminución generalizada de calibre de los bron-quios principales, sobre todo del derecho. En los cortes en espiración existe un colapso excesivo de la trá-quea, que presenta morfología en semiluna (reducción de al menos el 50% de la luz). Estos hallazgos su-gieren traqueomalacia”; Broncos-copia: (Fig.3): “La mucosa de ambos arboles bronquiales aparece edema-tosa, estenosando la entrada de los bronquios lobares y segmentarios, aunque todos ellos se encuentran permeables. Broncomalacia”; Biop-sia bronquial: “Inflamación inespe-cífica sin presencia de cartílago”.

El caso se comentó en sesión mul-

tidisciplinar con el servicio de reu-matología, quienes solicitaron una nueva batería analítica para descar-tar enfermedades sistémicas. Ante los resultados de las pruebas de ima-gen, se asumió el diagnostico de po-licondritis recidivante. La evolución funcional desde entonces se resume en la tabla 2.

El paciente fue desestimado por el servicio de cirugia toracica como candidato para la colocacion de una

Marisi Verdugo Cartas

Hospital Infanta Sofia. San Sebastián de los Reyes, Madrid

POLICONDRICONDRITIS RECIDIVANTE

Figura 1. Corte en espiración donde se observa una tráquea en semi-luna y disminución del calibre del

diámetro traqueal.

Figura 2.Extensa calcificación de tráquea y bronquios principales

con disminución generalizada de su calibre

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endoprotesis traqueobronquial, da-da la extension de la malacia. En el momento actual, el paciente ha ini-ciado tratamiento con CPAP.

La policondritis recidivante es una enfermedad sistémica inmunome-diada que se caracteriza por episo-dios recurrentes inflamatorios de estructuras cartilaginosas como las orejas, nariz, ojos, articulaciones, el tracto respiratorio, el riñon y el co-razon. La afectación de via aérea es la que marca el pronóstico, ya que la pérdida de soporte cartilaginoso de la via respiratoria superior da lugar a un colapso hiperdinámico durante la espiración y finalmente una obstrucción fija de la via respi-ratoria. En un tercio de los casos se asocia a enfermedades sistemicas: vasculitis, conectivopatias y sindro-mes mielodisplásicos. Tiene una ma-yor prevalencia en la raza caucasica, sin predominio de sexo, y la edad de presentacion mas frecuente es entre los 40 y los 60 años. En la patoge-nesis intervienen mecanismos de au-toinmunidad celular, mediada por anticuerpos, que provocan la pre-sencia de infiltrados inflamatorios, dando lugar a una destrucción del cartílago y finalmente a la presencia de regiones focales de calcificación y formación de hueso.

El diagnóstico precisa de la presen-cia de 3 ó más sitios afectos, con confirmación histológica (criterios de Adams, 1976). A día de hoy, no obstante, debido a la gran variabi-lidad de manifestaciones clinicas, se consideran suficientes para el diag-nostico la presencia de una biopsia compatible, asociada a 1 ó más ha-llazgos clinicos sugerentes, o bien la presencia de condritis en 2 localiza-ciones con respuesta a esteroides. El tratamiento inicial suele consistir en AINEs. En caso de ausencia de res-puesta, se puede añadir prednisona y, como alternativa, la dapsona. Pa-ra los casos que no responden a la terapia inicial, o en caso de enfer-medad amenazante, se puede plan-tear la combinación con agentes de segunda línea, como ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina. El me-totrexate puede usarse en casos re-fractarios, asociado a esteroides.

CONCLUSIONES

Ante pacientes diagnosticados de asma con mala evolución clínica y persistencia de un patrón obstructi-vo no reversible, se deben plantear otras alternativas diagnósticas. En el

caso que se presenta, aunque no se cumplen estrictamente todos los cri-terios diagnósticos, dada la presen-cia de pruebas de imagen tan suge-rentes se ha asumido el diagnóstico de policondritis recidivante, a la es-pera de observar la evolución de la enfermedad.

Bibliografía

1. Mathew SD. Relapsing polychondritis in the Departament of Defense popula-tion and review of the literatura. Semin Arthritis Rheum 2012 Aug:42(1);70-83. Epub 2012 Mar 13.

2. Ernst A. Relapsing polychondritis and airway involvement. Chest. 2009 Apr;135(4):1024-30

3. Adiff M. Treatment of diffuse tra-cheomalacia secondary to relapsing polychondritis whith continuous po-sitive airway pressure. Chest. 1997 Dec;112(6):1701-4. Review.


Figura 3. Mucosa edematosa. Estenosis de la entrada de

ambos sistemas bronquiales. Traqueobroncomalacia

Fecha FVC FEV1 FEV1/FVC KCO FeNO ACT Tratamiento

29/09/09 3340(84%) 1130(35%) 34% 14 S50/F500: 2 inh/12h

15/12/09 3070(83%) 970(30%) 32% 15 + prednisona 30mg

26/03/10 3370(108%) 1420(44%) 42% 108% 15 15

05/07/10 3450(87%) 1450(45%) 41% 103% 14

26/01/11 3560(89%) 1450(46%) 41%

27/07/11 3360(85%) 1090(35%) 42% 12 12 10mg prednisona

Fecha FVC FEV1 FEV1/FVC Tratamiento

11/04/12 2750 (71%) 1080(35%) +metotrexate 7,5mg

31/08/12 2910(75%) 870 (28%

26/09/12 3470 (90%) 1180 (38%) 34%

Tabla 1. Evolución de las pruebas de función pulmonar, FeNO, cuestionario ACT (Asthma Control Test) y tratamiento del paciente durante el segui-miento.

Tabla 2- Evolución funcional y terapéutica tras el diagnóstico de policon-dritis recidivante.

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El tratamiento del SAHS con CPAP, en pacientes que pade-cen simultáneamente asma,

parece tener un efecto beneficioso también en la evolución de ésta úl-tima enfermedad. Ese efecto podría sustanciarse en una mejoría clínica, funcional o en ambas y podría ser evaluado de forma objetiva con la utilización de cuestionarios valida-dos de calidad de vida y de control del asma. Los objetivos del estudio CPASMA, en consecuencia, son: 1) estudiar, de forma prospectiva y en un grupo amplio de pacientes, la influencia del tratamiento con CPAP en la evolución clínica y fun-cional de los asmáticos con SAHS, incluyendo variables de calidad de vida (mini-AQLQ) y de control del asma (ACQ) y 2) determinar si el efecto del tratamiento con CPAP en el asma es distinto en diferen-tes subgrupos de pacientes en fun-ción de la gravedad de su asma y/o SAHS.

SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIO (OCTUBRE DE 2012)

Hasta octubre de 2012 se han inclui-do 44 casos con asma y SAHS confir-mado por poligrafía cardio-respira-toria o polisomnografía convencio-nal, tributarios de tratamiento con CPAP, procedentes de 15 centros (figura 1). Sus características demo-gráficas se resumen en la tabla1.

RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO

Con respecto a las características clínicas del asma, la mayoría de los pacientes presentaban un asma persistente moderada (53%) y al-go más de la mitad (52%) estaban sensibilizados a neumoalérgenos. Mientras que la gran mayoría reci-bían tratamiento con esteroides in-halados (91%), sólo un 2% requería tratamiento con esteroides sistémi-cos y un 7% con omalizumab. Tam-bién destaca en este apartado que

sólo en el 23% de los casos el asma estaba bien controlada (ACQ≤0,75). El resto de características clínicas del asma se resumen en la tabla 2.

En cuanto a las características del SAHS, casi dos tercios de los pacien-tes presentaba un síndrome de ap-neas-hipopneas grave (RDI>30), con una media de RDI de 45,2 eventos/hora. En la gran mayoría de casos (80%) el diagnóstico se estableció por poligrafía cardiorrespiratoria y el 55% de los pacientes presen-taba una puntuación en el test de Epworth igual o superior a 12 pun-tos. La tabla 3 resume éstas y otras características del SAHS.

José Serrano Pariente

Servicio de Neumología. Hospital Comarcal de Inca (BALEARES)

Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes

Hombres / mujeres 55% / 45%

Edad, años (SD) 56 (12)

IMC, media (SD) 35,4 (7,5)

IMC ≥ 30% 80%

Tabaquismo %

No fumador 57

Ex fumador 34

Fumador activo 9

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RDI, media (SD)45,2 (27,2) eventos/hora

RDI %

20 - 30 35%

>30 65%

CT90 % 18,7 (23,9)

Diagnóstico: poligrafía cardiorrespiratoria 80%

Epworth inicial, media (SD) 11,9 (4,7)

Epworth inicial, >11 puntos 55%

Figura 1. Centros participantes en el estudio CPASMA que han incluido casos (hasta octubre de 2012)

Tabla 3. Características clínicas del SAHS

FEV1,media (SD) v. ref 80,9 (17,2)

Gravedad del asma %

Intermitente 7

P. leve 20

P. moderada 53

P. grave 20

Tratamiento %

corticoides inhalados

91

corticoides sistémicos

2

Omalizumab 7

Alergia/Atopía %Rinitis 54

Prick / RAST (+) 52

Control del asma al inicio del estudio

ACQ, media (SD) 1,8 (1,3)

ACQ, puntos de corte

<0,75 23

0,75 - 1,5 25

≥1,5 52

Mini - AQLQ media (SD) 4,8 (1,5)

Tabla 2. Características clínicas del asma

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Desde abril del 2012 está en marcha el proyecto, que pre-tende evaluar la prevalencia

y la repercusión de la hipersecre-ción bronquial en el asma bron-quial. Tenemos los primeros datos sobre 64 pacientes, reclutados en 6 centros diferentes de la geografía española, que describimos a conti-nuación. Con respecto a la anterior “entrega” se han añadido 2 centros y tenemos, en consecuencia, 26 pa-cientes más.

HIPÓTESIS

Sabemos que la hipersecreción bronquial podría ser una caracterís-tica que discrimine un subgrupo de asmáticos y algunos trabajos apun-tan a la posibilidad de que estos pacientes presenten una pérdida acelerada de la función pulmonar, más infecciones respiratorias 1,2

y por tanto un mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida, peor control del asma, y, por-que no, mayor inflamación central y sistémica.

OBJETIVOS

El objetivo es estudiar la relación entre hipersecreción y función pul-monar, así como con características demográficas, manifestaciones clí-nicas de la enfermedad, parámetros de inflamación sistémica, respuesta al tratamiento, calidad de vida y en definitiva, evolución de los pacien-tes asmáticos.

METODOLOGÍA

Diseño: Estamos llevando a cabo un estudio con dos partes diferen-ciadas.

• Una primera sería un estudio transversal descriptivo multicén-trico, que requeriría de una sola visita, donde incluiríamos de ma-nera consecutiva a los pacientes visitados en nuestra consulta ex-terna. En dicha visita recogería-mos datos demográficos (edad, sexo, inicio del asma, años, evo-lución), de gravedad, atopia, in-flamación vía aérea (FeNO), in-fección por clamidia (serología), síntomas (ACT, dispnea MRC), exacerbaciones previas, calidad de vida relacionada con el asma bronquial (AQLQ), parámetros nutricionales (albumina, preal-bumina, IMC), de inflamación sistémica (fibrinógeno, PCR) y de serie roja (Hb, Hto).

• Una segunda parte sería seguir al año a estos pacientes (estudio prospectivo) en cuanto a:

- Datos de función pulmonar- Tratamiento- Exacerbaciones previas

RESULTADOS

Por el momento hay 6 centros que han iniciado el reclutamiento, lo que nos permite presentar los pri-meros resultados de una muestra de 64 sujetos.

DATOS GENERALES SOBRE EL GRUPO: Género: 14 de 64 son hombres (21,9%)

Gravedad del asma: • 35 de 64 asma persistente severa

(54,7%)• 19 de 64 asma persistente mode-

rada (29,7%)• 10 de 64 asma persistente leve

(15,6%)

Obstrucción al flujo aéreo: 30 de 58 tiene FEV1<70% (51,7%)

Control del asma:• 14 de 62 (22,6%) mal controlados

(ACT≤15)• ACT medio: 18,6

Patología esfera ORL:• Rinitis: 68,3%• Sinusitis: 26,9%• Poliposis: 32,2%• Pérdida de olfato total: 14,3%

Prevalencia:• 21 de 64 contestan expectorar a

diario (34%)• 37 de 64 expectoran a diario u

ocasionalmente (67,8%)

Función Pulmonar: • FEV1 76,4%; FVC 87,6%; FEV1 /FVC

69,7%

Una vez hemos visto las caracterís-ticas generales de la muestra, pos-teriormente la hemos dividido en dos subgrupos, en función de si los pacientes eran o no hipersecreto-res. Utilizamos dos definiciones de hipersecreción. En la primera, de-finimos que un paciente era hiper-

Carlos Martínez Rivera

Hospital Germans Trias i Pujol- BarcelonaBadalona

HIPERSECRECIÓN EN EL ASMA BRONQUIAL. REPERCUSIONES CLÍNICAS. RESULTADOS PRELIMINARES CON 64 PACIENTES


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secretor si en la pregunta ¿con qué frecuencia expectora? respondía que expectoraba cada día. La se-gunda definición de hipersecretor incluía también los expectoradores ocasionales, al margen de infeccio-nes respiratorias. Sólo mostraremos

datos con la primera definición. Sin embargo, hay que reseñar que los resultados con la segunda defini-ción profundizan en las diferencias obtenidas, añadiendo otras relati-vas a función pulmonar o utilización de recursos sanitarios.

A continuación se presentan las tablas donde comparamos ambas muestras en función de la primera definición. No se muestran datos relativos a función pulmonar, dado que no se obtuvieron diferencias significativas.

CONCLUSIONES

Los pacientes asmáticos con hiper-secreción bronquial presentan un asma de más años de evolución y de mayor severidad.

Son pacientes con tendencia a tener más disnea, peor calidad de vida y requerir más tandas de antibióticos.

No se objetivan diferencias en la función pulmonar.

Son asmáticos con mayor compo-nente de rinitis moderada/severa, sinusitis y pérdida de olfato.

Finalmente, se objetiva que el papel de las infecciones en cómo ven su asma es mayor y la expectoración es más espesa.

Podríamos aventurarnos, en conse-cuencia, a dibujar un perfil fenotí-pico del asmático hipersecretor, y podríamos decir que estamos ante un asmático de mayor severidad, de más años de evolución, peor calidad de vida, exacerbador y con patolo-gía de vía aérea superior.

Bibliografía

1. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

2. Morinaga Y, et al. Azithromycin, clarithromycin and telithromycin in-hibit MUC5AC induction by Chlamy-dophila pneumoniae in airway epithe-lial cells.Pulm Pharmacol Ther 2009 Dec;22(6):580-6.

Características asma Hipersecretores (21) No hipersecretores (43) p

Sexo % mujeres 81% 76,7% 0,702

IMC 27 25,8 0,364

Edad inicio 27,48 30,53 0,492

Años evolución 25,5 18,4 0,492

Edad 53,5 48 0,049

Prick test + 61% 57% 0,249

%asma pers severa 66,7% 48,8% 0,040

Síntomas y tratamiento Hipersecretores (21) No hipersecretores (43) p

ACT 19,1 (5) 19,4 (5,7) 0,519

Disnea MRC 0,9 0,65 0,0989

Dosis c.inhalados 821 (568) 723 (646) 0,406

Dosis c.sistémicos 276(475) 215(431) 0,312

Tabla 1.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a características del asma, síntomas y tratamiento

Esfera ORL Hipersecretores (21)

No hipersecretores (43) p

%Rinitis 69% 64% ns

%Rinitis moderado/severo 71% 40% 0,040

%Sinusitis 50% 16,3% 0,019

%Poliposis 30% 18,6% 0,243

%Pérd olfato total 35% 4,7% 0,006

Papel infecciones, cticas expect.

Hipersecretores (21)

No hipersecretores (43) p

Causa empeoramiento asma Infecciones 45% Infecciones 33% 0,521

Mejor definición que se adapta asma

Infecciones 40% Infecciones 35% 0,265

Definición expectoracion 90,5% espeso 69,7% espeso 0,073

Tabla 3.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a la esfera ORL y al papel de las infecciones y caracterís-ticas de la expectoración

Consumo recursos Hipersecretores (21) No hipersecretores (43) p

Ingresos 4,81 2,01 0,551

Urgencias 28,7 16 0,614

UCI 0,24 0,16 0,586

AQLQ actividad 3,4(3) 2,2(2,8) 0,078

AQLQ general 3,3(2,3) 2,5(2,8) 0,114

Tandas antibióticos 1,5 1,05 0,172

Tabla 2.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a utilización de recursos sanitarios

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El diagnóstico de asma, según la Guía Española del Asma GE-MA 1 debe sustentarse en tres

puntos: sospecha por la presencia de síntomas compatibles, demostra-ción con medidas objetivas de las al-teraciones típicas de la enfermedad y confirmación de la misma tras una buena respuesta al tratamiento. El último punto se hace necesario al no existir un “patrón oro” y tratarse de una enfermedad con una exce-lente respuesta al tratamiento en la mayoría de pacientes 2.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la utilidad diagnós-tica del algoritmo propuesto por GEMA en pacientes con sospecha de asma, con espirometría dentro de los márgenes de referencia y PBD negativa. Otros objetivos se-cundarios fueron: 1) evaluar el ren-dimiento de la determinación de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FeNO) como parámetro diagnóstico en asma, 2) evaluar el

rendimiento de la variabilidad de FEM, 3) evaluar el rendimiento diag-nóstico de la prueba de metacolina y por último, 4) evaluar la utilidad de valorar la respuesta terapéutica para confirmar el diagnóstico de as-ma.

Hasta el momento actual (Octubre de 2012) se han reclutado 66 pacien-tes por parte de investigadores del GEA, procedentes de cuatros hos-pitales (figura 1). Dichos pacientes eran enviados a los centros partici-pantes en el estudio por sospecha clínica de asma y presentaban una espirometría dentro de los valores de referencia y una prueba bronco-dilatadora negativa. Se excluyeron aquellos pacientes con historia de tabaquismo mayor de 10 paque-

tes-año, tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses, corti-coides inhalados en los últimos 30 días o imposibilidad de realizar las pruebas diagnósticas.

En la primera visita, tras comprobar que cumplían los criterios de inclu-sión/exclusión previamente descri-tos, se obtuvo la firma del consen-timiento informado y se procedió a la recogida de las variables clínicas.

En la segunda visita se midió el con-trol clínico de los síntomas median-te el cuestionario ACT, se realizó una determinación de FeNO, se de-terminó la variabilidad del FEM y se practicó una prueba de metacolina.

Tanto a los pacientes con alguna

Mª Auxiliadora Romero Falcón

Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

VALIDACIÓN DEL ALGORITMO DIAGNÓSTICO PROPUESTO EN GEMA2009 (PAPEL DEL FENO COMO EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DIAGNÓSTICA). Resultados preliminares.

Figura 1. Pacientes reclutados en el estudio


0 20 40 60 80

Barcelona Octubre 12(66 pac.)

Reunión Invierno Feb 12(26 pac.)

SEPAR Junio 12(37 pac.)

PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

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prueba diagnóstica positiva, como a los que no presentaron ningún re-sultado que fuera en principio diag-nóstica de asma bronquial, se les inició tratamiento con formoterol 12 mcg + beclometasona 200 mcg inhalados cada 12 horas y se les citó para una tercera visita a los 30 días.

En la tercera visita se comprobó la respuesta al tratamiento medida por valores espirométricos, clínicos y determinación de FeNO.

Del total de pacientes incluidos, en el 35% de los casos se llegó al diag-nostico definitivo de asma tras la aplicación del algoritmo diagnósti-co. En la mayoría de los casos se tra-taba de asma bronquial de carácter intermitente (87%), un 12% persis-tente leve y un 1% de persistente moderada. No hemos encontrado hasta el momento ningún caso de asma de presentación grave.

En la tabla 1 mostramos los prime-ros datos estadísticos a día de hoy, del total de 66 pacientes reclutados en el estudio.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

El objetivo del presente estudio es la validación del algoritmo diagnós-tico de GEMA. Los resultados preli-minares, pendientes de la inclusión de más pacientes y del análisis de-finitivo de los datos, corroboran la necesidad de establecer pautas de manejo diagnóstico para evitar tan-

to los supra como infradiagnósticos de esta enfermedad respiratoria tan frecuente.

Bibliografía:

1. GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol.2009; 45 (Supl 7) :1-35

2. López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, et al. Normativa de asma de control difícil (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:513-23

Tabla 1. Resultados estadísticos preliminares

Edad (media) 44 años

FeNO (media) 42 ppb

Test metacolina (+) 13%

ACT (media) 22 puntos

Confirmación diagnóstica 35%

Asma bronquial intermitente 87%

Asma bronquial persistente leve 12%

Asma bronquial persistente moderada 1%

Asma bronquial persistente grave 0%

Con el patrocinio de

1 Abel Pallarés Sanmartín Complexo Hospitalario de Pontevedra

2 Alicia Padilla Galo H. Costa del Sol. Málaga

3 Ana Sogo Sagardia H. Parc Taulí de Sabadell. Barcelona

4 Andrea Trisan Alonso H. Puerta de Hierro. Madrid

5 Astrid Crespo Lessmann H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

6 Auxi Romero Falcón H. Virgen del Rocío. Sevilla

7 Berta Avilés Huertas H. de Palamós. Girona

8 Carlos Almonacid Sánchez H. General Guadalajara

9 Carlos Cabrera López H. Dr. Negrín. Las Palmas

10 Carlos Martínez Rivera H. Germans Trias i Pujol. Badalona

11 Carmen Cabrera Galán H. de Villamartín. Cádiz.

12 Celia Pinedo Sierra H. Clínico San Carlos. Madrid

13 José Serrano Pariente H. Comarcal de Inca. Mallorca

14 Juan Luis García Rivero H. Comarcal de Laredo. Cantabria

15 Marisi Verdugo Cartas H. Infanta Sofia. Madrid

16 Mariví González H. de Mataró. Barcelona

17 Mireia Martinez Abelló H. Clinic. Barcelona

18 Nuria Marina Malanda H. de Cruces. Baracaldo

19 Sagrario Mayoralas Alises H. de Móstoles. Madrid

20 Silvia Pascual Erquicia H. Galdakao. Vizcaya

MIEMBROS

Está formado por un máximo de 20 miembros activos. En la actualidad son:

SOLICITUD DE INGRESOEN EL GEA

Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo.

Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma).Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de

Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

El Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR.

Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.

OBJETIVOS

1 Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

2 Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

3 Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

PRR

ESR

EV13

20 F

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013

Documents

Boletín 7 del GEA (Grupo Emergente Asma)