Capitulo_03 cardio

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Captulo 3

CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS.M.A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno

La ecocardiografa ha signicado una autntica revolucin en el diagnsticode las valvulopatas permitiendo establecer de una manera precisa los puntos bsicos que denen una lesin valvular, como son: la anatoma cardaca, lascaractersticas de los ujos a travs de la vlvula lesionada y las caractersticas delas presiones que generan la vlvula patolgica. Si hace unos aos era la norma realizar estudios complejos diagnsticos, tales como el cateterismo cardaco para establecer un correcto diagnstico, hoy en da el Ecocardiograma Doppler color permite claramente aportar la informacin precisa para tomar decisiones clnicas sin comparacin con ningn otro procedimiento ya sea cruento o incruento.

3.1 ESTENOSIS MITRAL.

El aparato valvular mitral est constituido por mltiples estructuras cardacas que incluyen: 1) los msculos papilares y las regiones de pared ventricular sobre la que asientan; 2) el anillo broso valvular; 3) las cuerdas tendinosasque comunican ambos msculos papilares con ambos velos valvulares; 4) los velos mitrales anterior y posterior, divididos a su vez en 3 festones anterior medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde conuyen los velosvalvulares. El adecuado funcionamiento valvular depende de la adecuada interaccin entre todas estas estructuras.

La estenosis mitral constituye la afectacin valvular caracterstica de la enfermedad reumtica cardaca. El dato patolgico denitorio de la estenosismitral reumtica es la progresiva fusin del borde libre de ambos velos mitra-les. Adems se asocia fusin, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas, brosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva cal-cicacin. La reduccin funcional del rea se produce tanto a nivel del bordelibre de los velos valvulares como a nivel subvalvular.

Existen otras causas de estenosis mitral distintas a la reumtica, si bien son mucho menos frecuentes. La vlvula mitral en paracadas es la causa ms comn de estenosis mitral congnita. La calcicacin degenerativa delanillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral patolgico, pero raramente alcanza criterios de severidad. La afectacin val-vular secundaria a ingesta de frmacos anorexgenos constituye una causa de prevalencia creciente de estenosis mitral no reumtica, Por ltimo una causa infrecuente en la que el ecocardiograma juega un papel primordial, es la obstruccin diastlica causada por mixoma auriculares.

La obstruccin aurculo-ventricular ocasiona cambios secundarios en la aurcula izquierda y en la circulacin pulmonar. La funcin ventricular izquierda est habitualmente preservada, con funcin sistlica normal y volmenes reducidos.

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Manual de Ecocardiografa

La ecocardiografa nos va a permitir establecer las caracterstica de afecta-cin, extensin y compromiso de cada uno de los componentes del complejo valvular mitral. La ecocardiografa modo M nos permite valorar el movimiento anormal del velo posterior durante la distole. En presencia de afectacin reu-mtica mitral, la fusin comisural se traduce en un desplazamiento anterior del velo posterior durante la fase protodiastlica y la contraccin auricular. Este hallazgo es altamente especco de estenosis mitral y permite establecer el origenetiolgico de la lesin. Otros hallazgos como la disminucin de la velocidad de la pendiente EF no tienen valor como mtodo diagnstico ni cuantitativo.

Con ecocardiografa bidimensional registraremos las caractersticas de engrosamiento, calcicacin as como su extensin en los velos valvulares ysu extensin al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retraccin cordal ocasiona limitacin de la excursin diastlica del borde libre del velo anterior, que adopta una imagen en arco de ballesta caracterstica Este hallazgo si bien es tpico de la estenosis mitral no es especco y puede encontrarse enotras causas etiolgica tales como el prolapso mitral.

El parmetro bsico que dene la severidad de la lesin es el rea valvularmitral. Habitualmente el rea se sita alrededor de 5-6 cm2. reas superiores a 2 cm2 implican la existencia de estenosis mitral ligeras, reas entre 1,5 cm2 y 2 cm2 estenosis mitral de grado ligero-moderado, entre 1 y 1,5 cm2 estenosis mitral de grado moderado e inferiores a 1 cm2 estenosis mitral de grado severo.

El ecocardiograma nos va a permitir establecer de manera precisa el diag-nstico y caractersticas de la afectacin reumtica valvular mitral, la severidad de la lesin, la repercusin que la misma tiene en el resto del corazn, y la presencia de lesiones asociadas.

Valoracin anatmica de la lesin

El ecocardiograma en dos dimensiones nos mostrar la apertura anormal en cpula del velo anterior mitral que traduce la dicultad a la apertura producidapor la fusin comisural (Figura 1), pudindose valorar adems las caracters-ticas de exibilidad de los velos valvulares, la importancia de la brosis ms o menos severa de los velos, la presencia de calcio, localizacin del mismo y as como la valoracin de la afectacin del aparato subvalvular mitral.

Una adecuada valoracin anatmica de la lesin exigir la medicin de la aurcula izquierda. En los casos ligeros el dimetro de la aurcula se sita entre 4 y 5 cm. En los casos ms severos se encuentran aurculas que llegan hasta 6 y 7 cm de dimetro. Ocasionalmente podremos encontrar trombos auriculares que son una de las complicaciones clsicas de la estenosis mitral. En un 10% de los pacientes estos trombos se pueden liberar produciendo embolismos perifricos, habitualmente no existe relacin entre la severidad de la lesin y la presencia de embolizacin y de hecho este puede ser el primer sntoma de una estenosis mitral que permaneca subclnica hasta entonces.

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Captulo 3

Figura 1. Plano paraesternal de una vlvula mitral reumtica. A) eje longitudinal donde vemos los velos valvulares; B) eje transversal que permite denir el rea y

valorar las comisuras. AO: aorta; AI: aurcula izquierda; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; CAI: comisura anterior

izquierda; CPD: comisura posterior derecha.

El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadamente el rea valvu-lar mitral, que como hemos visto dene la severidad de la lesin (Figura 2).

Figura 2. Proyeccin en plano paraesternal eje corto de una vlvula con estenosis mitral reumtica. En esta proyeccin, si la imagen es adecuada, se puede calcular el

rea por planimetra segn muestra la gura.

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Captulo 3

Por ltimo el ecocardiograma permite diferenciar otras causas que puedan simular una estenosis mitral, tal como el mixoma auricular (Figura 5).

Figura 5. Ecocardiograma transtorcico de un mixoma de aurcula izquierda (echa) queproduce obstruccin al llenado mitral y simula una estenosis mitral. VM: vlvula mitral.

Valoracin hemodinmica de la lesin

Una vez realizada la valoracin anatmica de la lesin, utilizaremos el Doppler para analizar las caractersticas hemodinmicas de la estenosis mitral y calcular el gradiente diastlico mitral medio que ser un dato indirecto de severidad de la lesin (Figura 6). En todos los casos se deber valorar la presin sistlica pulmonar mediante el clculo con Doppler de la velocidad de la insucienciatricspide tal como veremos en el captulo correspondiente.

Figura 6. Valoracin de una estenosis mitral reumtica: A) Paraesternal eje largo. Muestra la morfologa tpica y las estructuras que se analizan para estimar las

alteraciones morfolgicas (apertura en cpula, engrosamiento con calcio de las valvas y afectacin subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsrvese la fusin de las comisuras;

C) Clculo con Doppler continuo del THP. AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; Subv: aparato subvalvular; VD: ventrculo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva

mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.

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3.2 INSUFICIENCIA MITRAL.

El ecocardiograma va a permitir analizar primero el diagnstico positivo de la presencia de insuciencia mitral, segundo el diagnstico etiolgico de laregurgitacin mitral y por ltimo, estimar la severidad de la misma.

Diagnstico de presencia de insuficiencia mitral.

El dato que establece el diagnstico de certeza de insuciencia mitral por tc-nica Doppler es la deteccin de un ujo anormal durante la sstole ventricularlocalizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler continuo. La turbulencia generada por la regurgitacin se inicia con el cierre de la vlvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosstole, se extiende por todo el perodo de contraccin ventricular, y termina con la apertura de la vlvula mitral (Figura 7).

Figura 7. Doppler continuo de una insuciencia mitral. La seal se ha obtenidoguiando el haz de ultrasonido mediante Doppler color (imagen superior de la gura).

Esta morfologa que presenta la curva de Doppler es muy similar a la curva de presin intraventricular izquierda. La gran aportacin del eco color es su capacidad para la deteccin de la distribucin de la alteracin del ujo en laaurcula izquierda, y as podemos ver su extensin espacial que va a ser muy importante a la hora de la cuanticacin (Figura 8).

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Captulo 3

Figura 8. Imagen con Doppler color de una insuciencia mitral severa en proyeccin apical de cuatro cmaras (imagen izquierda)

y dos cmaras (imagen derecha). Con esta tcnica puede observarse tanto la extensin como la distribucin espacial del chorro de regurgitacin

que en este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda.

Diagnstico etiolgico de la lesin.

PROLAPSO MITRAL.Es sin duda la causa etiolgica ms frecuente de insuciencia mitral y un mo-tivo muy frecuente de consulta por patologa cardaca. En realidad, se trata de un sndrome plurietiolgico que implica siempre la presencia de un descenso o abombamiento de uno de los dos de los velos valvulares hacia la aurcula izquierda durante la sstole ventricular. La lesin puede variar desde un mni-mo descenso de cualquiera de los velos valvulares, sin prctica regurgitacin valvular, hasta una severa degeneracin mixoide de la vlvula, con un severo prolapso valvular y regurgitacin masiva (Figura 8, 9, 10).

La sintomatologa clnica en los pacientes con prolapso mitral es igualmen-te muy variada. No obstante, es tpica la presencia de molestias inespeccasprecordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatologa aparece en una paciente del sexo femenino es obligado descartar la presencia de esta patologa.

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Figura 9. Doppler color en modo M guiado por eco bidimensional que permite analizar el porcentaje de sstole que ocupa la regurgitacin. En este caso puede verse

que es pansistlica, que sera otro signo de severidad (color azul).

Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular del velo posterior (echa). Puede observarse el tpico desplazamiento

posterior de dicho velo hacia la aurcula izquierda.

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Captulo 3

El ecocardiograma bidimensional es el mtodo ms especco para estable-cer el diagnstico anatmico de la lesin, permitiendo valorar la importancia del desplazamiento anormal sistlico, la afectacin de uno o dos velos valvu-lares, las caractersticas anatmicas de los mismos, la duracin pansistlica o telesistlica del prolapso y por ltimo la presencia de degeneracin mixo-matosa de la vlvula con velos valvulares engrosados (Figura 11).

Figura 11. Plano apical de cuatro cmaras: prolapso valvular severo de ambos velos mitrales (echas).

La tcnica Doppler analiza la severidad de la insuciencia mitral, habitual-mente los prolapsos de velo anterior producen jets de regurgitacin que se dirigen hacia la pared posterior de la aurcula izquierda, en tanto que los prolapsos de velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior auricular (Figura 8).

INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.La insuciencia mitral reumtica es prcticamente inexistente en su formapura. En todos los casos de insuciencia mitral reumtica sta vendr enunin de los datos de estenosis mitral reumtica citados en la primera parte de este captulo.

ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.Ocasionalmente el aparato subvalvular puede romperse secundariamente a un prolapso mitral, endocarditis valvular o rotura del msculo papilar de origen isqumico. En estos casos registraremos con ecocardiografa bidimen-

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sional el movimiento anrquico del velo valvular y aparato subvalvular que se introducirn anormalmente hacia la aurcula izquierda, durante la sstole ventricular, debido a la ausencia de soporte, en la cavidad ventricular izquier-da. Normalmente, todos los casos se acompaan de una severa regurgitacin valvular mitral (Figura 12).

Figura 12. Rotura de cuerda tendinosa. Se observa un descenso del velo posterior hacia la aurcula izquierda (echa). La falta de coaptacin de ambos velos causar un

insuciencia mitral que suele ser severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

ENDOCARDITIS INFECCIOSALa lesin caracterstica de la endocarditis en la vegetacin endocardtica que se localiza en los velos valvulares o ms raramente en aparato subvalvular. En su punto de localizacin se producen fenmenos destructivos y ulcerativos. Se pueden encontrar lesiones en la proximidad como el absceso del anillo mitral. Todos estos cambios pueden producir alteraciones en la mecnica valvular de cierre y surgir una insuciencia valvular mitral.

El ecocardiograma es el mtodo bsico para diagnosticar la afectacin cardaca en la endocarditis. Registraremos la presencia de vegetaciones que pueden variar entre 2-3 mm hasta varios cms. Se suelen detectar adheridas a la cara auricular o ventricular con amplio movimiento catico, sin relacin con el movimiento de las estructuras donde est anclada (Figura 13).

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Figura 13. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo mitral (echas). Ntese que, en este caso, el movimiento de la misma la hace entrar

y salir en aurcula izquierda (imagen izquierda) y ventrculo izquierdo (imagen derecha) respectivamente. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

La sensibilidad del ecocardiograma para el diagnstico de la endocarditis vara segn la tcnica utilizada: se sita en el 50%-60% con eco transtorcico, en tanto que el ecocardiograma transesofgico presenta una sensibilidad que es cercana al 95% teniendo prcticamente el mismo valor que la presencia de hemocultivos positivos.

CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.La presencia de calcio en el anillo valvular mitral es un hallazgo frecuente en los pacientes geritricos y con predominio en las mujeres. Habitualmente se puede acompaar de pequeas regurgitaciones sin signicado patolgico,pero que pueden explicar el origen etiolgico del soplo en estos enfermos. Igualmente la calcicacin del anillo mitral es ms frecuente en pacienteshipertensos, diabticos y con sndrome de Marfan.El ecocardiograma registrar un aumento de ecos a nivel de cualquier zona del anillo mitral. Sin embargo, el anillo mitral se afecta ms frecuentemente en su circunferencia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una estructura de alrededor de 0.5 cm de dimetro que presentan ecos con alto poder acstico por estar generados por el calcio que hace reejar fcilmentelos ultrasonidos (Figura 14).

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Figura 14. Calcicacin severa del anillo mitral en un anciano. Se puede observar elaumento de birrefringencia debido al calcio localizado en el anillo que se extiende al aparato subvalvular. VM: Vlvula mitral. AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo

izquierdo. C: Calcio.

DILATACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO.Fundamentalmente en aquellos casos con miocardiopata dilatada se puede producir dilatacin del anillo mitral, as como un desplazamiento de los ms-culos papilares que produce una anormal mecnica valvular con aparicin de insuciencia mitral. El ecocardiograma demostrar la importante dilatacindel ventrculo izquierdo y la malposicin de los velos valvulares.

OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL.El ecocardiograma puede poner igualmente de maniesto el origen etilogicode otras causas menos frecuentes de insuciencia mitral, pero que desde elpunto de vista del no especialista tiene menos importancia, como son las insuciencias mitrales secundarias a la miocardiopata hipertrca y las in-suciencias mitrales congnitas.

CUANTIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL.La severidad de la insuciencia mitral se establece en tres grados: ligera,moderada y severa. Existen diferentes mtodos de cuanticar la severidad

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pero el ms extendido es el de analizar con tcnica de Doppler color el rea de extensin de regurgitacin en la aurcula izquierda. Habitualmente reas inferiores a 4 cm2 corresponden a insuciencias mitrales ligeras, entre 4y 8 cm2 a insuciencias mitrales moderadas, y por encima de este valor aseveras. Sin embargo, el rea del chorro de regurgitacin est sometida a una cantidad de variables hemodinmicas que pueden afectar la extensin de volumen regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar adems la combinacin de otros mtodos que se salen de los propsitos de este libro, tales como el clculo del oricio regurgitante, la fraccin regurgitante y lavena contracta.

3.3 ESTENOSIS ARTICA.

Actualmente la vlvula artica se concibe como un sistema valvular que englo-ba: 1) el anillo broso de implantacin en el extremo distal del tracto de salidadel VI, 2) la raz artica hasta la unin sino-tubular, 3) los senos de Valsalva, y 4) las propias vlvulas sigmoideas. Es importante resear que alteraciones en cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales en la vlvula.

La vlvula artica es extraordinariamente fcil de estudiar mediante ecocardiografa por su localizacin relativamente anterior en el mediastino, tanto en su modalidad transtorcica como transesofgica. La seccin circular de la vlvula artica est ocupada por los tres senos de Valsalva y sus corres-pondientes velos valvulares. La disposicin de los velos recibe su nombre del origen de las arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo coronarios izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) seno y velo coronarios dere-chos, situados anterior y a la derecha, y 3) seno y velo no coronarios, situados posterior y a la derecha (Figura 15).

El rea valvular artica designa el tamao mnimo de seccin de todas estas estructuras. Habitualmente est localizada en el borde libre de las sigmoideas. El rea valvular artica es, en condiciones normales, extraordinariamente variable durante el ciclo cardaco. Se abre y se cierra, en funcin de las fuer-zas hidrodinmicas que tienen lugar tanto en su cara ventricular como en la artica. La disminucin del rea de esta seccin es conocida como estenosis valvular artica, y ocasiona un gradiente de presin mximo instantneo anormal entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente superior a los 25 mmHg que es considerado el valor mximo que puede observarse en sujetos normales.

Los mecanismos de estenosis en la va de eyeccin izquierda pueden ser debidos a numerosas causas etiolgicas que son fcilmente evaluadas tanto desde el punto de vista anatmico como funcional con ecocardiografa trans-torcica y transesofgica.

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Figura 15. Imagen anatmica (arriba) y esquemtica (abajo) de la proyeccin paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: ventrculo derecho; AI: aurcula

izquierda; AD: aurcula derecha; VA: vlvula artica; VP: vlvula pulmonar; VTri: vlvula tricspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda y derecha respectivamente; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo;

VCD: valva coronaria derecha de la vlvula artica; VCI: valva coronaria izquierda de la vlvula artica; VNC: valva no coronaria de la vlvula artica.

Estenosis artica subvalvular ja. Se caracteriza por la existencia de un gradiente sistlico que se produce debajo del plano anular debido a la existen-cia de un rodete o una membrana que cierra parcialmente el tracto de salida del ventrculo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fcilmente identicables por ecocardiografa bidimensional tanto transtorcica comotransesofgica. Es siempre de origen congnito, e invariablemente se asocia a algn grado de dao valvular intrnseco de origen secundario debido al im-pacto del chorro de alta velocidad sobre la cara ventricular de las sigmoideas. El estudio con ecocardiografa en tcnica M pone de maniesto la presenciade un cierre protosistlico precoz de las sigmoideas. Este cierre se mantiene durante toda la fase de eyeccin y es muy altamente especco de este tipode obstruccin

Estenosis artica supravalvular. Forma poco comn de estenosis debido a un estrechamiento severo en la unin sinotubular. Es siempre de origen con-

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gnito. El eco transtorcico puede mostrar el nivel del estrechamiento, aunque el eco transesofgico es ms sensible en la deteccin de la lesin, fundamental en el enfermo adulto en el que la porcin de aorta ascendente es mas difcil de visualizar en toda su extensin con la tcnica estndar.

Estenosis valvular artica degenerativa-calcicada. Es la etiologa ms frecuente de estenosis valvular. Se produce por degeneracin, brosis y de-psito de calcio que se deposita inicialmente sobre la base de los senos de Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de las sigmoideas estn tpicamente respetados (Figura 16).

Figura 16. Plano transversal a la altura de las sigmoideas articas que permite registrar el engrosamiento valvular y la degeneracin de los velos por esclerosis artica

degenerativa (A, distole; B, sstole). CD: velo coronario derecho; CI: velo coronario izquierdo; NC: velo no coronario.

En los casos ms avanzados el calcio se extiende a todo el complejo val-vular, siendo indistinguible ecocardiogrcamente de la afectacin valvularreumtica.

Estenosis artica valvular reumtica. Se debe a fusin comisural que se origina en los bordes articos de las comisuras, que se extienden hacia toda la vlvula, dependiendo de la importancia de la afectacin reumtica a si como de su evolucin. El ecocardiograma permite identicar tanto la importanciade la afectacin anatmica como su extensin .

Estenosis artica congnita. Causada por alteraciones en la morfognesis de las sigmoideas. Habitualmente se debe a la fusin congnita de 2 bordes libres de sigmoidea y su sustitucin por un rafe broso y evoluciona a dege-neracin y calcicacin secundaria durante la vida adulta (vlvula bicspide)(Figura 17).

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Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta bicspide (en sstole).

El ecocardiograma bidimensional detectar la existencia nicamente de dos senos de Valsalva. Ocasionalmente pueden registrase durante la distole tres senos de Valsalva permaneciendo dos de ellos fusionados, en estos casos el estudio de la apertura sistlica permitir valorar la dinmica real de la vlvula que funcionalmente se comportar como una vlvula bicspide . La alteracin gentica causante de la aorta bicspide es tambin responsable de alteraciones estructurales de la pared artica que provoca una dilatacin progresiva de la aorta ascendente en estos pacientes. El aumento de riesgo de diseccin artica que conere la identicacin de una vlvula bicspideobliga a un examen cuidadoso de la aorta torcica en el seguimiento. Existen formas unicspides invariablemente estenticas que se identican por suapertura restringida en cpula. El plano transversal a nivel de las sigmoideas mostrara la apertura progresiva circular de las nica sigmoidea. Asimismo, pueden existir formas cuadracspides, con grados variables de repercusin funcional (Figuras 18 y 19).

La discriminacin entre la etiologa degenerativa-calcicada y la debidaa degeneracin secundaria de una vlvula bicspide puede ser imposible en estados avanzados de la enfermedad. Sin embargo sta afecta caracterstica-mente a pacientes entre 50 y 60 aos, mientras que aquella es ms frecuente en pacientes mayores de 70 aos.

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Captulo 3

Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta cuadracspide (en distole).

Figura 19. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta monocspide (en sstole).

Clculo de la severidad de la lesin

Una vez denida la caracterstica anatmica de la lesin valvular, deberemosdenir su severidad hemodinmica que llevaremos a cabo por la tcnica

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Doppler. En la misma valoraremos un dato bsico como es el gradiente transvalvular artico en base, como veamos en el Captulo 1, al clculo de la velocidad mxima de expulsin artica y a la aplicacin de la asuncin del teorema de Bernouilli.

Sin duda, una de las aportaciones del eco Doppler ha sido el clculo del gradiente transvalvular, que hace unos aos se deba realizar mediante es-tudios hemodinmicos, un gradiente pico inferior a 40 mmHg nos indica la presencia de una lesin ligera, entre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg severa (Figura 20).

Figura 20. Estenosis valvular artica. A) plano apical de cinco cmaras. La echaindica la vlvula artica calcicada. B) muestra el espectro del Doppler continuo que marca una velocidad mxima de 430 mmHg. Segn el teorema de Bernouilli

correspondera a un gradiente mximo instantneo de 74 mmHg compatible con una estenosis artica severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

La ecuacin de continuidad nos permitir denir otro parmetro bsico yfundamental como es el rea valvular artica. Por ltimo, el ecocardiograma dene claramente la presencia o no de hipertroa de miocardio ventricularizquierdo. El tamao de las cmaras cardacas y la presencia o no de insu-ciencia artica acompaante as como otras lesiones asociadas.

Diagnstico diferencial del nivel de la obstruccin

Una vez denida la presencia de una obstruccin al tracto de salida del ven-trculo izquierdo, prcticamente en ms del 90% de los casos se tratar, como

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Captulo 3

hemos visto, de una obstruccin situada a nivel valvular. No obstante, el eco-cardiograma puede fcilmente denir el nivel de la obstruccin en otros seg-mentos. As, ocasionalmente, podremos detectar la presencia de una membrana en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que explicar el soplo sistlico del enfermo. Suele tratarse de pacientes jvenes en los que la anatoma de la vlvula artica es prcticamente normal y sin embargo se registra con tcnica Doppler un importante gradiente de eyeccin. Ocasionalmente la membrana se registrar con dicultad y ser preciso realizar un eco transesofgico.

El otro diagnstico diferencial ms frecuente es la obstruccin dinmica del tracto de salida del ventrculo izquierdo, en presencia de una miocardiopata hipertrca obstructiva. De nuevo el eco Doppler ser el mtodo bsico paraestablecer el diagnstico diferencial con otros tipos de obstruccin.

En presencia de miocardiopata hipertrca registraremos el engrosamien-to anormal del miocardio izquierdo y la presencia de un movimiento anmalo de la vlvula mitral, que tienden a moverse hacia el tracto de salida durante la sstole ventricular, produciendo una obstruccin dinmica subvalvular artica y una insuciencia mitral de severidad variable.

3.4 INSUFICIENCIA ARTICA.

La incompetencia de la vlvula artica es una valvulopata frecuente cuya etiologa puede estar ligada a la existencia de anomalas intrnsecas del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales del cayado. Desde el punto de vista clnico las anomalas anatmicas que conducen a su instauracin se pueden establecer de manera crnica, aguda o subaguda.

La etiologa ms comn de alteracin primaria de la vlvula es la enfer-medad reumtica. Le siguen en importancia la hipertensin arterial y la en-docarditis infecciosa. Causas menos frecuentes son el lupus eritematoso, la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre las causas que afectan primariamente a la pared artica destacan aquellas que producen una gran dilatacin de la aorta ascendente, como la enfermedad del tejido conectivo, los aneurismas disecantes y la aortitis siltica.

El diagnstico clnico se ha establecido clsicamente con la auscultacin, el examen de los pulsos perifricos, la medicin de la tensin arterial y, en el Laboratorio de Cardiologa No Invasiva, con la fonomecanocardiografa. Sin embargo, la sensibilidad de estos mtodos no era sucientemente aceptableni desde el punto de vista cualitativo ni desde el punto de vista cuantitativo.

Sin duda la regurgitacin artica es la lesin valvular en la que se encuen-tra una aplicacin real de las tres modalidades del estudio del corazn con ultrasonidos. El ecocardiograma en tcnica M permite analizar los dimetros ventriculares y calcular la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento, que tienen un indudable inters como ndices pronsticos y evolutivos. El ecocardiograma bidimensional nos permite determinar el origen etiolgico

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de la regurgitacin al mostrar las caractersticas de la anatoma valvular y de las paredes articas. Por ltimo la tcnica Doppler es el complemento ideal de la ecocardiografa a la hora de establecer el diagnstico real de la insu-ciencia y en la mayora de los casos va a permitir realizar una valoracin muy cuantitativa de la misma.

Diagnstico de la presencia de Insuficiencia Artica

El diagnstico de regurgitacin artica se establece fundamentalmente me-diante el Doppler color con la utilizacin de cualquiera de los planos que ponen de maniesto las caractersticas anatmicas del tracto de salida delventrculo izquierdo y las sigmoideas articas. As podremos ver la presencia de un jet de regurgitacin que se adentra con mayor o menor intensidad en la cavidad ventricular izquierda (Figura 21).

Figura 21. Insuciencia artica probablemente moderada. Proyeccin apical de 2 cmaras. Obsrvese como el doppler color delimita el chorro de insuciencia

introducindose en la cavidad del ventrculo izquierdo. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.

La tcnica de Doppler cardaco es muy superior a cualquier tcnica no invasiva en la sensibilidad diagnstica de la insuciencia artica y podemosdecir prcticamente que es el gold standard.

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Captulo 3

Diagnstico etiolgico

El estudio anatmico mediante los planos longitudinales y los planos transver-sales nos van a permitir valorar las caractersticas anatmicas de los velos val-vulares y velos articos y denir cual es el origen etiolgico de la regurgitacin.De nuevo aqu el ecocardiograma se muestra superior a ninguna otra tcnica. Dentro de los orgenes etiolgicos ms frecuentes, podremos encontrar:a) Fibrosis de la vlvula artica. En el paciente anciano, con insuciencia ar-

tica habitualmente encontramos un engrosamiento de los velos valvulares sigmoideos articos que transmiten una brosis valvular artica como ori-gen etiolgico de la regurgitacin. Se tratan normalmente de insucienciasarticas muy ligeras que no suelen presentar datos de progresin.

b) Insuciencia artica reumtica. La regurgitacin artica puede suceder tambin en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele afectar a ms vlvulas cardacas, habitualmente la vlvula mitral. Suele ser tambin un hallazgo acompaante a la estenosis artica reumtica. As el ecocardiograma nos mostrar la presencia de brosis, fusin comisural,presencia de calcicacin ms o menos importante de los velos valvularesarticos que traduce en los datos de afectacin reumtica valvular. En casos extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permi-ten individualizar las caractersticas de los velos valvulares sigmoideos.

c) Aorta bicspide. Con las mismas caractersticas que estudiamos al hablar de la estenosis artica, una vlvula artica bicspide tambin puede ser incompetente. De nuevo, suelen corresponder habitualmente a insu-ciencia artica no muy importantes que se producen por un defecto en el cierre de la vlvula artica especialmente mal formada.

d) Endocarditis artica. Como consecuencia de una endocarditis artica, puede surgir una insuciencia artica por rotura o afectacin de los velosvalvulares articos.

De nuevo, y tal como vimos en la endocarditis mitral, el ecocardiograma transofgico va a ser el mtodo de eleccin mayor, para establecer el diagns-tico de endocarditis artica.

Diagnstico cuantitativo de la regurgitacin.

El diagnstico cuantitativo de la severidad regurgitacin se va a realizar en base a los clculos con Doppler color y en base a la repercusin que la insucienciaartica tiene en el ventrculo izquierdo.

Cuantificacin de la insuficiencia artica con Doppler.

La tcnica Doppler permite analizar las caractersticas del jet del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Hay muchos parmetros que se han utilizado pero probablemente el ms ecaz sea la anchura del jet o del chorro en el tracto de

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salida del ventrculo izquierdo que permiten establecer un ndice de regurgita-cin artica haciendo una relacin mediante la anchura total del tracto de salida del ventrculo izquierdo y la anchura del jet artico. Lo que expresa este ndice es la anchura que puede estar relacionada con el rea del oricio regurgitante.

Se han utilizado tambin otros parmetros muchos ms complejos que no son motivo de este captulo, como el anlisis de la morfologa de la curva del ujo regurgitante, el clculo de la fraccin de regurgitacin, y datos indirectoscomo pueden ser las caractersticas del ujo en la raz artica.

Valoracin de la repercusin de la regurgitacin

Un hecho extraordinariamente importante en la cuanticacin de la insucienciaartica es las caractersticas del ventrculo izquierdo y la funcin sistlica del mis-mo. El ecocardiograma permite realizar medidas secuenciales de los dimetros telesistlico y telediastlico evaluando de una manera precisa el grado de dilata-cin y la funcin ventricular. Habitualmente cuando el dimetro telesistlico es superior a 55 mm debe considerarse la ciruga, especialmente si las mediciones de la fraccin de eyeccin estn localizadas en cifras inferiores al 55%.

3.5 INSUFICIENCIA TRICSPIDE.

La insuciencia tricspide puede surgir como complicacin acompaante deun gran nmero de complicaciones patolgicas. Su origen puede ser funcional, como consecuencia de una elevada presin del ventrculo derecho o bien estar motivado por alteraciones primarias del aparato tricspide, como el prolapso tricspide, la endocarditis tricuspdea, cardiopatas congnitas, fundamen-talmente la enfermedad de Ebstein y la disgenesia de la vlvula tricspide, traumatismos, disfuncin isqumica del ventrculo derecho, carcinoide, ami-loidosis y raramente los mixomas de aurcula derecha y la broelastosis. Sinembargo, prcticamente el 95% de las insuciencias tricspides se debern asu origen funcional, es decir a una dilatacin del anillo tricspide que produce una anmala coaptacin de los velos con aparicin de regurgitacin.El diagnstico de insuciencia tricspide se estableca clsicamente en basea los hallazgos fsicos encontrados con el pulso venoso, as como la existencia de un soplo sistlico tricspide que aumentaba con la maniobra de Rivero Carballo, es decir, aumentaba con la inspiracin. Ha habido mucho mtodos diagnsticos desde cruentos a incruentos, sin embargo con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de regurgitacin tricuspdea ha adquirido un extraordinario valor. Efectivamente la ecocardiografa Doppler es el mtodo estndar para el diagnstico de insuciencia tricspide.

Dato diagnstico de insuficiencia tricspide

El dato que establece el diagnstico de insuciencia tricspide es la deteccinde un jet de regurgitacin durante la sstole ventricular en la cavidad auricular

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Captulo 3

derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribu-cin, en la aurcula derecha nos va a permitir cuanticar la severidad de lamisma (Figura 22) al rellenarla en mayor o menor grado.

Figura 22. Plano apical de cuatro cmaras en el que se muestra una insucienciatricspide de grado severo que rellena la aurcula derecha. El chorro est bien denido por el Doppler color. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.

Es importante el clculo de la velocidad mxima de la regurgitacin que nos va a permitir calcular indirectamente la presin sistlica pulmonar. Efectivamente, una vez calculada la velocidad mxima de la regurgitacin y utilizando el teorema de Bernouilli estaremos determinando el gradiente que hay entre el ventrculo derecho y la aurcula derecha. Si se le suma la presin venosa central tenemos un mtodo indirecto de calcular la presin sistlica pulmonar.

A efectos prcticos lo que se hace es aadir el valor 14 en mmHg a la cifra de gradiente obtenido.

PSP = Gradiente (VD-AD) +14

Origen etiolgico de la regurgitacin

De nuevo el ecocardiograma nos permite precisar exactamente el origen etio-lgico de la insuciencia tricspide. En la insuciencia tricspide funcional

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veremos la dilatacin importante de las cavidades derechas y la dilatacin del anillo. En casos de prolapso valvular tricspide registraremos el abombamiento de los velos valvulares tricspides hacia la aurcula izquierda durante la sstole ventricular de manera similar a la que encontrbamos en pacientes con pro-lapso valvular mitral. En presencia de endocarditis derecha (Figura 23), muy frecuente en pacientes con adicciones de drogas por va parenteral, registrare-mos la presencia de una vegetacin tricspide con su movimiento anrquico durante la sstole y la distole, e igualmente podremos registrar la eversin de algunos de los velos valvulares hacia la aurcula derecha indicndonos la presencia de rotura secundaria a la afectacin endocrdica valvular.

Figura 23. Plano paraesternal eje largo a nivel de la vlvula tricspide donde se aprecia la existencia de una verruga (echa) compatible con endocarditis tricuspdea

como causa de una insuciencia valvular tricspide. VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha

Cuantificacin de la insuficiencia tricspide

El mtodo ms extendido y de mayor utilidad con Doppler para la valoracin de la insuciencia tricspide es el tamao de la regurgitacin con Dopplercolor: un rea menor de 4 cm2 indica que la regurgitacin es de grado ligero, entre 4 y 8 cm2 de grado moderado y superior a 8 cm2 severa.

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Captulo 3

LECTURAS RECOMENDADAS

Bermejo J, Antoranz JC, Garca Fernndez MA, et al. Flow dynamics of ste-notic aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms. Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617.

Garca Fernndez MA. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial Mc Graw-Hill, 1995.

Garca Fernndez MA, Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; Madrid, 2004.

Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Non invasive assessment of atriventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation, 1979; 60: 1096-1104.

Hegrenaes L, Hatle L. Aortic stenosis in adults. Non-invasive estimation of pressure differences by continuous wave Doppler echocardiography. Br Heart J, 1985; 54: 396-404.

Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, et al. Recomendations for quanti-cation of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quanti-cations Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15: 167-184.

Rokey R, Sterling LL, Zoghbi WA, et al. Determination of regurgitant fraction in isolate mitral or aortic regurgitation by pulse Doppler two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 1273-1278.

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