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CATÁLOGO DE PRUEBAS FUNCIONALES EN ENDOCRINOLOGÍA

Grupo de trabajo de Laboratorio de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en colaboración con la Comisión de Hormonas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Rocío Alfayate Guerra (Coordinadora) Concepción García Lacalle (Secretaria) Elías Álvarez García Laura Audí Parera Roser Casatmijana Abellà María Luisa Granada Ybern Josep Oriola Ambrós María Eugenia Torregrosa Quesada

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ÍNDICE DE AUTORES Rocío Alfayate Guerra Servicio Análisis Clínicos. Hospital General Universitario. Alicante. Concepción García Lacalle Servicio Análisis Clínicos. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. Elías Álvarez García Servicio Análisis Clínicos. Hospital Xeral-Cíes. Complexo Hospitalario Universitario. Vigo. Laura Audí Parera Unidad Investigación Endocrinología Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Roser Casamitjana Abellà, Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic. Barcelona. Mª Luisa Granada Ybern Servicio de Bioquímica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Josep Oriola Ambrós Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic. Barcelona. María Eugenia Torregrosa Quesada Servicio de Análisis Clínicos Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.

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ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 6

2. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DEL EJE HORMONA DE CRECIMIENTO IGF-1 ................................................................................................... 7

2.1 Pruebas para valorar el déficit de hormona de crecimiento ...................... 7

2.1.1 Prueba de hipoglucemia insulínica (ITT) .................................................. 7

2.1.2 Prueba de estimulación de GH con glucagón .......................................... 8

2.1.3 Prueba de clonidina ................................................................................ 9

2.1.4 Prueba de ejercicio .................................................................................. 9

2.2 Pruebas para valorar la hipersecreción de hormona de crecimiento ..... 10

2.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH ................................... 10

2.3 Diagnóstico del síndrome de deficiencia primaria grave de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) .................................................................... 11

2.3.1 Prueba de generación de IGF-1............................................................. 11

3. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-GONADAL ............................................................................................... 14

3.1 Prueba de estimulación de LH y FSH por LHRH (Prueba de gonadorelina) ........................................................................................................ 15

3.2 Prueba del análogo de GnRH (Prueba de Procrin) ................................... 16

3.3 Prueba del análogo de GnRH (Prueba de Procrin) en el estudio del hiperandrogenismo femenino .............................................................................. 17

3.4 Exploración dinámica del testículo. Prueba de hCG ................................ 18

4. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL ................................................................................................ 20

4.1 Diagnóstico de la hipersecreción de cortisol (Síndrome de Cushing) ... 20

4.1.1 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas (1 mg) 21

4.1.2 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas .............................................................................................................. 22

4.1.3 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas combinado con corticorelina (CRH) ......................................... 23

4.1.4 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis altas (8 mg) 24

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4.1.5 Estimulación con C.R.H. (Hormona liberadora de corticotropina) .......... 25

4.1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. .......................... 25

4.2 Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal ............................................. 26

4.2.1 Prueba corta de estimulación con ACTH sintético a dosis estándar (Synacthen®) ....................................................................................................... 26

4.2.2 Prueba corta de estimulación con 1 μg ACTH sintético (Synacthen®) ... 27

4.2.3 Prueba de estimulación con ACTH sintético (Synacthen®) en el diagnóstico de déficits enzimáticos adrenales ..................................................... 28

4.3 Médula adrenal............................................................................................ 29

4.3.1 Prueba de supresión con clonidina ....................................................... 29

5. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TIROIDEO ................................................................................................ 30

5.1 Prueba de estimulación con protirelina (TRH) sintética .......................... 30

6. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS ............................................................................................... 31

6.1 Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la sed .............. 32

7. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (PRUEBAS FUNCIONALES EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERALDOSTERONISMO) ...................................................... 34

7.1 Pruebas confirmatorias .............................................................................. 34

7.1.1 Sobrecarga oral de sodio ....................................................................... 35

7.1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio .......................................................... 36

7.1.3 Supresión con Fludrocortisona .............................................................. 37

7.1.4 Supresión con Captopril......................................................................... 38

7.1.5 Estimulación de renina-aldosterona con Furosemida y bipedestación ... 39

7.2 Pruebas que ayudan al diagnóstico de hiperaldosteronismo uni o bilateral .................................................................................................................. 40

7.2.1 Estimulación de renina-aldosterona tras deambulación u ortostatismo . 40

7.2.2 Supresión con dexametasona................................................................ 41

8. PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO DE TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS ......................................................................... 42

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8.1 Prueba de secretina .................................................................................... 42

9. PRUEBAS PARA EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES ................................................................................................................... 43

9.1 Prueba de estímulo con TSH recombinante humana ............................... 43

10. PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES .......................................................................................... 44

10.1 Prueba de estímulo con pentagastrina ..................................................... 44

11. PRUEBAS PARA VALORAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA ................. 47

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1. INTRODUCCIÓN Desde que hace unos años se creó el grupo de trabajo mixto entre la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), se ha trabajado con el objetivo de poner las aportaciones del laboratorio de hormonas a disposición de los clínicos y ofrecerles la máxima información sobre los parámetros que utilizan para el manejo óptimo de los pacientes con patología endocrina. La mayoría de las determinaciones hormonales presentan peculiaridades derivadas de su composición, de su patrón de secreción, de la interferencia que sobre éste tienen otras patologías, etc, mientras que otras son atribuibles a la diversidad de metodologías utilizadas para su determinación y que comportan en muchos casos una gran disparidad en los valores de referencia para una misma hormona. Todo ello, junto con la imposibilidad de valorar algunos elementos de los ejes hormonales, ha hecho que durante mucho tiempo los endocrinólogos tuvieran que recurrir a la realización de pruebas dinámicas para explorar la causa de una patología determinada. En la actualidad el número y la diversidad de estas pruebas ha disminuido por varias razones: mejora de los métodos de medición de muchas hormonas con aumentos significativos en la sensibilidad y especificidad de las mismas, acortamiento del tiempo de respuesta de los resultados, implementación de nuevas pruebas de imagen que han facilitado la localización del origen de la patología, puesta a punto de nuevas herramientas diagnósticas como son los estudios moleculares, etc. Sin embargo, algunas de estas pruebas siguen siendo imprescindibles para el diagnóstico y seguimiento de algunas patologías y en este sentido el grupo de trabajo ha decidido hacer una puesta al día de las más utilizadas, con el fin de que los clínicos puedan consultarlas con facilidad, conozcan su protocolo, su interpretación y sus inconvenientes o contraindicaciones. Al mismo tiempo, se ha añadido a cada una de ellas una bibliografía con los trabajos que se han considerado de mayor interés para que puedan ser consultados. Todo ello con la finalidad de facilitar al máximo su realización y conseguir el máximo consenso entre el laboratorio y la clínica.

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2. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DEL EJE HORMONA DE CRECIMIENTO IGF-1

2.1 Pruebas para valorar el déficit de hormona de crecimiento

Debido a que la secreción de GH (hormona de crecimiento) es pulsátil, para diagnosticar la existencia de una deficiencia en la secreción de GH debe recurrirse a estímulos fisiológicos. Las limitaciones en la reproductividad en los estudios de estímulo de la secreción de GH han hecho que sean cuestionados como instrumento adecuado para valorar la GH hipofisaria. La respuesta a las pruebas de estímulo está influenciada por factores como obesidad, hipotiroidismo e hipercortisolismo que bloquean la respuesta de GH, mientras que la pubertad o la administración de esteroides sexuales la aumentan. Todas las pruebas de estimulación deben de realizarse en ayunas, dado que la mayoría de pruebas pueden ser bloqueadas en presencia de niveles elevados de glucemia y ácidos grasos libres. El estrés específico que precede a la prueba, habitual en niños, puede elevar los niveles basales de GH y bloquear la posterior respuesta hormonal al estímulo. Dependiendo de la prueba de estímulo empleada y la respuesta considerada como normal, un porcentaje variable de individuos normales presenta una respuesta disminuida, ello condujo a establecer como criterios del déficit de GH en niños, la falta de una respuesta aceptable, al menos a dos estímulos de provocación.

En adultos, el diagnóstico del déficit de crecimiento debe ser demostrado bioquímicamente por una prueba de estímulo dentro de un adecuado contexto clínico. La guía práctica de la Endocrine Society (2011) recomienda que las pruebas en adultos con suficiente sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de déficit de GH son la prueba de hipoglucemia insulínica y la prueba de GHRH- arginina. Sin embargo esta última prueba no se comentará ya que en España hay dificultades de suministro.

2.1.1 Prueba de hipoglucemia insulínica (ITT) Fundamento: Valoración de la reserva de GH y de la integridad del eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal ya que la hipoglucemia provoca la liberación de GH mediante un estímulo α-adrenérgico y estimula la secreción de ACTH (corticotropina) y cortisol. Procedimiento: Extracción de sangre a -15 y 0 minutos. Administración i.v. (intravenosa) de 0,10 U/Kg de insulina rápida, 0,05-0,075 U/kg si se sospecha déficit de ACTH y 0,15-0,20 U/Kg en acromegálicos y obesos. Nueva extracción de sangre a los 15, 30, 45, 60 y 90 minutos. Determinación de glucosa, cortisol y GH en todos los puntos. En el transcurso de la prueba se monitorizará la glucosa después de cada extracción mediante tiras reactivas. Interpretación: Para que el estímulo sea válido, la glucemia debe disminuir hasta por lo menos el 50% del valor basal o bien a < 40 mg/ dL (2,2 mmol/L).

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El pico máximo de GH se suele observar en el tiempo siguiente al del nadir de hipoglucemia. Se considera normal una respuesta de GH en niños superior a 7,4 µg/L y en adultos al menos 5 µg/L, con una sensibilidad de 96% y especificidad de 92%, usando métodos de inmunoánalisis que incluyan el nuevo estándar IS 98/574. Limitaciones: Durante toda la prueba se deberá vigilar el estado del paciente. Es normal y obligada la aparición de mareo y sudoración fría, pero si se presenta obnubilación de conciencia, arritmias cardiacas o convulsiones, se interrumpirá la prueba administrando glucosa intravenosa. Hay que tener preparado un suero glucosado al 20% y glucosmón para posible hipoglucemia severa, que suele tener lugar entre los 20 y 50 minutos. Es recomendable tener disponible Glucagón 1 mg por si es necesaria su administración. En casos de hipoglucemia refractaria o hipotensión asociada en pacientes con déficit corticotropo conocido o sospecha de hipopituitarismo se debe administrar Actocortina® i.v. (diluida en 50 mL de suero salino, a pasar en menos de 5 minutos) en niños de 0 a 3 años, 25 mg, de 3 a 12 años, 50 mg y en niños y adolescentes mayores de 12 años y adultos, 100 mg. En caso de suspender la prueba se recomienda realizar una extracción de 15 a 30 minutos después para medir GH y cortisol. Contraindicaciones: La prueba no debe realizarse cuando exista historia de convulsiones, enfermedad cardíaca, crisis de hipoglucemia y diabetes mellitus. Antes de finalizarla debemos asegurarnos que han desaparecido los signos de hipoglucemia y administrar una dosis de glucosa oral (por ejemplo. zumo edulcorado).

2.1.2 Prueba de estimulación de GH con glucagón Fundamento: El mecanismo por el cual el glucagón estimula la liberación de GH no está del todo claro y puede involucrar una estimulación secundaria de la liberación de insulina endógena. Puede servir de segunda prueba de estímulo o como primera opción si está contraindicada la hipoglucemia insulínica. Está especialmente indicada en recién nacidos que presentan hipoglucemias severas. Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 1 mg de glucagón i.m. (intramuscular) (niños de menos de 30 Kg administrar 0,03 mg / Kg de peso). Extracción de sangre para GH y glucemia a los 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. Se debe controlar la glucemia mediante tira reactiva. Interpretación: El aumento de la glucemia (2 a 3 veces su valor basal) es seguido de un descenso de glucosa, que se suele producir entre los 60 y los 120 minutos. El punto de corte de la respuesta de GH de 3 µg/L, en adultos, tiene una sensibilidad y especificidad adecuadas para el déficit de GH, aunque la obesidad puede alterar la respuesta. En niños se considera una respuesta parcial un pico de GH entre 3,3 a 6,7 µg/L y una respuesta anormal valores <3,3 µg/L.

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Limitaciones: Náuseas, vómitos y dolor abdominal a las 3 horas de administración del glucagón. Puede haber reacción local a la inyección. Aunque la glucemia no suele disminuir como con la administración de Insulina, su rápido descenso puede provocar una clínica similar.

2.1.3 Prueba de clonidina Fundamento: La clonidina es un estimulante alfa- adrenérgico que actúa a nivel central sobre la secreción de GH, y se utiliza para el estudio de la reserva de GH. Procedimiento: Se deja al paciente en reposo durante 30 minutos. Se debe extraer una muestra de sangre basal. Se administra por vía oral la correspondiente dosis de clonidina (Preparado comercial de clonidina, CATAPRESAN®: cada comprimido contiene 0,150 mg), en niños menores de 10 años 0.075 mg/m2 de superficie corporal y en niños a partir de 10 años 0,10 mg/m2 (máximo una pastilla). Se extrae sangre a los 60, 90 y 120 minutos, para determinar GH. Es necesario control de la tensión arterial durante toda la prueba. Una vez finalizada la prueba se recomendará al paciente que desayune, y que espere media hora antes de marcharse, comprobando en ese momento que se encuentra en buenas condiciones. Interpretación: Se considera respuesta normal de GH en niños un valor de GH superior a 7,4 µg/L al igual que en la ITT, sin embargo se han demostrado respuestas superiores en esta prueba. Limitaciones: Puede aparecer hipotensión y somnolencia. En caso de hipotensión grave se debe utilizar naloxolona (NALOXONE ®) 0,1 mg/Kg para anular los efectos de la clonidina.

2.1.4 Prueba de ejercicio Fundamento: El ejercicio es un estímulo fisiológico de la secreción de GH por mecanismos adrenérgicos. Procedimiento: Extracción de sangre basal. Seguidamente debe realizar un ejercicio regular e intenso durante 20 minutos. El niño tiene que estar cansado, no exhausto. Se realiza la extracción de sangre para GH a los 20 minutos. Interpretación: Se considera respuesta normal de GH en niños un valor de GH superior a 7,4 µg/L. La sensibilidad de la prueba es de 90% con una especificidad de sólamente el 11%. Aunque la prueba de ejercicio tiene un bajo valor predictivo, es una prueba de escrutinio segura y barata. El propranolol (10 mg Sumial®) administrado 2 horas antes de la prueba aumenta la sensibilidad diagnóstica. Limitaciones: Ninguna.

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Contraindicaciones: Cuando se asocia a propranolol está contraindicado en asma bronquial y cardiopatías severas. Bibliografía: Evaluation and treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1587-1609. Ranke MB, Mullis P-E. (eds):Diagnostics of Endocrine Function in Chlidren and adolescents, ed 4. Basel, Karger. 2011,pp 102-37. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3990-3. Gasco V, Corneli G, Rovere S, Croce C, Becciti G, Mainolfi A, et a. Diagnosis of adult GH deficiency. Pituitary. 2008; 11:121-8. Monson JP, Hindmarsh P. The assessment of growth hormone deficiency in children and adults with particular reference to the transitional period. Clin Endocrinol. 2000; 53:545-7.

2.2 Pruebas para valorar la hipersecreción de hormona de crecimiento

La acromegalia es un síndrome clínico que dependiendo del estadio de progresión, puede no manifestarse con claros rasgos diagnósticos. Un nivel sérico de IGF-1, si se acompaña de adecuados valores de normalidad para edad y sexo en población normal, es un buen marcador de la secreción integrada de GH y una excelente herramienta para el diagnóstico, monitorización después de la intervención terapéutica y especialmente el cribado. La prueba definitiva para el diagnóstico es la sobrecarga oral de glucosa. No hay suficientes datos para recomendar pruebas adicionales como la proteína transportadora del factor de crecimiento insulinoide tipo 3 (IGFBP-3) o el uso de la prueba de TRH (tirotropina) (paradójico incremento de los niveles de GH en pacientes con acromegalia).

2.2.1 Prueba de sobrecarga oral de glucosa para GH Fundamento: Es la prueba gold-estándar para el diagnóstico de acromegalia ya que existe una ausencia de supresión a la sobrecarga oral de glucosa que refleja la hipersecreción de GH. Procedimiento: Extracción de sangre basal. Administración de 75 gr de glucosa que se debe ingerir en unos 5 minutos. Nuevas extracciones a los 30, 60, 90, y 120 minutos para determinar glucosa y GH. Interpretación: En sujetos normales, la concentración de GH se suprime a valores indetectables (<0,2 µg/L), mientras que en pacientes acromegálicos la GH permanece

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detectable y en aproximadamente 30% de los casos hay un incremento paradójico. En la práctica clínica se consideran diagnósticos de acromegalia valores de GH por encima de 0,4 µg/L, aunque el nadir de GH varía según el inmunoánalisis utilizado y está influenciado por el sexo, la edad y el índice de masa corporal (BMI). Limitaciones: Es preciso estar en ayunas. El paciente permanecerá en reposo durante la prueba. En personas obesas (BMI>30 kg/m2) los valores de referencia pueden estar sobreestimados. Bibliografía: http://www.endotext.org/neuroendo. Katznelson L, Atkinson JL, Cook DM, Ezzat SZ, Hamrahian AH, Miller KK, American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly-2011 update. Endocr Pract. 2011;17 Suppl 4:1-44. Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, Klibanski A, Lamberts S, Casanueva FF, et al. Acromegaly Consensus Group. A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3141-8. Rosario PW, Salles DS, Bessa B, Furtado MS. Nadir growth hormone after oral glucose overload in obese subjects. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010;54(5):507-9. Melmed S, Casanueva FF, Klibanski A, Bronstein MD, Chanson P, Lamberts SW, et al. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary. 2012 Aug 18 (Epub ahead of print).

2.3 Diagnóstico del síndrome de deficiencia primaria grave de

factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1)

2.3.1 Prueba de generación de IGF-1 Fundamento: El IGF-1 es considerado el responsable de la mayor parte de los efectos de la GH en cuanto al crecimiento, la cantidad de masa magra y la mineralización ósea. La expresión de IGF-1 está fuertemente regulada a través del receptor de GH. La prueba mide el incremento de la concentración sérica de IGF-1 en respuesta a la administración de hormona de crecimiento recombinante por vía subcutánea. Se considera la prueba bioquímica más útil en el diagnóstico de la insensibilidad grave a la GH y muchas instituciones y sociedades científicas recomiendan realizar la prueba en los niños con características clínicas y bioquímicas del Síndrome de Laron, incluyendo concentraciones basales elevadas de GH y bajas de IGF-1 y de IGFBP-3. No obstante, se han descrito mutaciones causantes de insensibilidad a la GH, además de en el gen del receptor de GH, en genes que codifican proteínas que participan en la cascada de señalización de este receptor (STAT5B), en el gen que codifica al propio

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IGF-1, en el gen que codifica la subunidad ácido-lábil y también en el gen que codifica el receptor de IGF-1. Las características clínicas y las concentraciones basales de IGF-1 e IGFBP-3 variarán en función del tipo de mutación y nos podemos encontrar concentraciones de IGF-1 normales o elevadas cuando el fallo se debe a una mutación del receptor de IGF-1 o a la producción de un IGF-1 bioinactivo. El uso de la prueba de estimulación se ha incrementado desde la aprobación del tratamiento con IGF-1 recombinante en el Síndrome de Deficiencia Primaria Grave de IGF-1. Algunos autores han propuesto que la prueba puede ser útil no sólo para el diagnóstico de la resistencia a la GH sino incluso para el diagnóstico de la deficiencia de la hormona, tanto la deficiencia clásica con respuesta de GH insuficiente a las pruebas de estímulo, como el déficit neurosecretor caracterizado por la respuesta normal de GH a estas pruebas. Si bien la respuesta al estímulo por administración de GH recombinante, considerando el incremento de la concentración de IGF-1 con respecto a la basal, está claramente disminuido en la insensibilidad a la GH con respecto a los valores obtenidos en un grupo control, en los casos de déficit de GH la respuesta estaría claramente incrementada, sobre todo en niños prepuberales. Esta aplicación diagnóstica sería de especial relevancia para la identificación del déficit neurosecretor, pero estos resultados no son consistentes con otros previos, que incluso encuentran solapamiento entre los resultados de la prueba en los casos de deficiencia y de resistencia a la GH y deben ser confirmados por más estudios para que se pueda utilizar con este objetivo en la práctica clínica. Existen estudios, aunque con importantes divergencias en cuanto a los criterios diagnósticos, que demuestran que algunos niños diagnosticados de baja estatura idiopática responden con un incremento en la concentración de IGF-1 significativamente inferior a los controles normales pudiendo indicar un cierto grado de resistencia a la GH. No obstante, la sensibilidad y especificidad de la prueba para identificar este subgrupo de pacientes no parece suficiente para que sea clínicamente útil y se necesitan estudios más amplios y mejor diseñados para evaluar su posible utilidad para predecir la respuesta a la administración de GH o de IGF-1 en estos pacientes. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios. Se determinan los niveles de IGF-1 antes de la primera dosis y al día siguiente de la última dosis de GH recombinante administrada por vía subcutánea. La prueba no está estandarizada y existen una gran variedad de protocolos descritos usando dosis bajas, altas e incluso muy altas de GH y con tiempo de administración tan variable como desde 2 días hasta 1 mes. El protocolo más utilizado se basa en la administración de 0,033 mg/Kg/día durante 4 días (dosis total de 0,132 mg/Kg). El primer día por la mañana y en ayunas se realiza la extracción de sangre para la determinación de la concentración basal de IGF-1 y esa misma noche se administra la primera dosis de GH recombinante por vía subcutánea, que se repetirá diariamente durante los 3 días siguientes hasta un total de 4 dosis. Al día siguiente de la última dosis, el 5º día por la mañana, en ayunas, se realiza la extracción de sangre para la determinación de IGF-1 post estímulo.

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Algunos protocolos incluyen la medida de otros péptidos dependientes de GH tales como la IGFBP-3 o la subunidad ácido lábil. Interpretación: La falta de respuesta al estímulo con GH identifica a los pacientes con insensibilidad a la misma. El valor para establecer la respuesta adecuada se estableció de forma arbitraria y existen distintos criterios. El criterio clásico y más utilizado para evaluar la respuesta considera una respuesta normal un incremento de IGF-1 superior a 15 ng/mL sobre la concentración basal. Algunos autores sugieren que la medida de la IGFBP-3 puede incrementar el valor diagnóstico de la prueba con un punto de corte arbitrario de un incremento superior a 0,4 mg/L sobre la concentración basal. Limitaciones: Las principales limitaciones de la prueba incluyen la variabilidad entre los distintos protocolos de administración de GH, el cronograma de extracción de muestras, las diferencias entre las distintas metodologías de medida de IGF-1 y la falta de valores de referencia adecuados. Esta última cobra especial relevancia debido a la bien documentada variabilidad en cuanto a la sensibilidad a la GH asociada a la edad, el sexo, el estadio puberal o la composición corporal. Ni la sensibilidad ni la especificidad de la prueba están bien establecidas debido a que la mayoría de estudios no disponen del diagnóstico molecular de los pacientes incluidos. Aún asumiendo una sensibilidad en torno al 77-91 % y una especificidad sobre el 97% para el diagnóstico de la resistencia grave, el valor predictivo positivo de la prueba es probablemente bajo, ya que la frecuencia de la normalidad es previsiblemente muy superior a la frecuencia de los individuos con resistencia a la GH. En general, podríamos pensar que la utilidad de la prueba para detectar la deficiencia primaria grave de IGF-1 es muy limitada y por tanto todavía más dudosa es su utilidad para evidenciar los casos de resistencia parcial. Este razonamiento nos conduce a pensar que el uso de la prueba como criterio para la instauración del tratamiento con IGF-1 debe ser cuestionado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, signos de actividad tumoral, enfermedad aguda grave por complicación secundaria a cirugía a corazón abierto o abdominal, politraumatismo o insuficiencia respiratoria aguda, y trasplante renal en niños con enfermedad renal crónica. Bibliografía: Audí Parera L. Estudio bioquímico y molecular del retraso de crecimiento. Educación continuada en el laboratorio clínico. 2008;11:73-80. Buckway CK, Guevara-Aguirre J, Pratt KL, Burren CP, Rosenfeld RG. The IGF-I generation test revisited: a marker of GH sensitivity. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Nov;86(11):5176-83. Blair JC, Camacho-Hubner C, Miraki Moud F, Rosberg S, Burren C, Lim S, et al. Standard and low-dose IGF-I generation tests and spontaneous growth hormone

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secretion in children with idiopathic short stature. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Feb;60(2):163-8; discussion 1-2. Blum WF, Cotterill AM, Postel-Vinay MC, Ranke MB, Savage MO, Wilton P. Improvement of diagnostic criteria in growth hormone insensitivity syndrome: solutions and pitfalls. Pharmacia Study Group on Insulin-like Growth Factor I Treatment in Growth Hormone Insensitivity Syndromes. Acta Paediatr Suppl. 1994 Apr;399:117-24. Coutant R, Dorr HG, Gleeson H, Argente J. Diagnosis of endocrine disease: limitations of the IGF1 generation test in children with short stature. Eur J Endocrinol. 2012 Mar;166(3):351-7. Spiliotis BE, Alexandrides TK, Karystianos C, Vassilakos P, Zadik Z, Nikolakopoulou NM, et al. The insulin-like growth factor-I (IGF-I) generation test as an indicator of growth hormone status. Hormones (Athens). 2009 Apr-Jun;8(2):117-28. http://www.msssi.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/criteriosIGF1humano020908.pdf.

3. PRUEBAS FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-GONADAL

El hipotálamo, la hipófisis y las gónadas (ovarios o testículos) secretan diversas hormonas que circulan en sangre periférica y actúan sobre las células que expresen receptores específicos para desarrollar determinadas acciones. Algunas de estas acciones consisten en una inter-regulación entre estas tres estructuras: el hipótalamo, la hipófisis y las gónadas. Así el hipotálamo secreta el péptido LHRH (gonadoliberina ó GnRH) el cual, al actuar sobre su receptor específico (LHRHR), estimula la síntesis y secreción por la hipófisis de las dos gonadotropinas, LH (lutropina) y FSH (folitropina). A su vez, las gonadotropinas ejercen acciones sobre las gónadas después de interactuar con sus receptores específicos (LHCGR para la LH y FSHR para la FSH): la LH estimula la esteroidogénesis (síntesis de andrógenos y estrógenos) mientras que la FSH estimula la síntesis de substancias necesarias para la espermatogénesis y la oogénesis. Varias substancias secretadas por las gónadas llegan por vía sanguínea al hipotálamo y a la hipófisis y regulan a su vez la síntesis y secreción de LHRH y de gonadotropinas: así los esteroides sexuales, principalmente el estradiol en ambos sexos y la testosterona y la dihidrotestosterona en menor proporción en el sexo masculino, regulan la síntesis y secreción de LH, mientras que las inhibinas y activinas regulan negativamente y positivamente, respectivamente, la síntesis y secreción de FSH. Este tipo de autorregulación se denomina retroalimentación que puede ser positiva o negativa. Además, los niveles de regulación varían a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (vida fetal, recién nacido, lactante, niño prepuberal, pubertad, adulto joven, edad fértil, menopausia, andropausia). Por todo lo referido anteriormente, la exploración de la función gonadal suele requerir no sólo el estudio de las hormonas o funciones gonadales sino también la de las glándulas endocrinas reguladoras de sus funciones, el hipotálamo y la hipófisis. En

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sangre periférica se pueden medir las concentraciones de las gonadotropinas y de las principales hormonas gonadales. Sin embargo, el péptido hipotalámico LHRH o alguno de sus análogos de acción más potente y prolongada son utilizados para explorar la capacidad de secreción de la hipófisis, así como de las gónadas si se utiliza un análogo del GnRH. A su vez, la secreción de esteroides gonadales, principalmente de testosterona por el testículo, se puede estimular con la gonadotropina coriónica (hCG) que actúa sobre el mismo receptor que la gonadotropina hipofisaria LH (LHCGR).

3.1 Prueba de estimulación de LH y FSH por LHRH (Prueba de gonadorelina)

Fundamento: El LHRH es el péptido hipotalámico que estimula la síntesis y secreción de las dos gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH. De utilidad para explorar la secreción de LH y FSH, en el hipopituitarismo, en el estudio del hipogonadismo, en los trastornos de la pubertad y en la amenorrea entre otros. Puede asociarse a la exploración de la secreción de GH y de TSH, en el marco del denominado Megatest (hipoglucemia insulínica, LHRH y TRH). Procedimiento: Administración de LHRH en una dosis única de 100 µg i.v. lenta. Idéntica dosis para todas las edades. Presentación farmacológica: LHRH® (gonadorelina) FERRING (1 vial = 0,1 mg/mL) (medicamento extranjero). No es necesario que el paciente esté en ayunas. 1. Extracción para determinación basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (T) (sexo masculino). 2. Extracciones a los 20, 30 y 60 minutos. Interpretación: Los valores normales dependen de la edad y del estadio puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de LH y FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos está presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios. Limitaciones: Pueden aparecer efectos secundarios como rubor y eritema facial. Ocasionalmente náuseas y dolor abdominal. Reacción alérgica sistémica. Bibliografía: Besser GM, McNeilly AS, Anderson DC, Marshall JC, Harsoulis P, Hall R, et al. Hormonal responses to synthetic luteinizing hormone and follicle stimulating hormone-releasing hormone in man. Br Med J. 1972 Jul 29;3(5821):267-71. Kelch RP, Markovs M, Huss J. LH and FSH responsiveness to intravenous gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in children with hypothalamic or pituitary disorders: lack of effect of replacement therapy with human growth hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1976 Jun;42(6):1104-13.

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Savage MO, Preece MA, Cameron N, Jones J, Theintz G, Penfold JL, et al. Gonadotrophin response to LH-RH in boys with delayed growth and adolescence. Arch Dis Child. 1981 Jul;56(7):552-6. Grinspon RP, Ropelato MG, Gottlieb S, Keselman A, Martínez A, Ballerini MG, et al. Basal follicle-stimulating hormone and peak gonadotropin levels after gonadotropin-releasing hormone infusion show high diagnostic accuracy in boys with suspicion of hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2811-8.

3.2 Prueba del análogo de GnRH (Prueba de Procrin) Fundamento: La administración aguda de un análogo de la GnRH determina un estímulo potente y secuencial de las gonadotropinas hipofisarias y de los esteroides gonadales. Se ha comprobado que el máximo estímulo hipofisario acontece a las 3-4 horas de su administración y la máxima respuesta gonadal entre las 24 y 48 horas. Procedimiento: No es necesario que el paciente esté en ayunas. 1. Extracción de sangre para determinación basal de LH, FSH, estradiol (sexo femenino) y testosterona (sexo masculino). 2. Administración de Procrin® en una dosis única de 500 µg por vía subcutánea. 3. Extracción a las 3 horas para determinar LH, FSH. 4. Extracción a las 24 horas para determinar LH, FSH, estradiol o testosterona. Presentación farmacológica: PROCRIN® (análogo del GnRH: acetato de leuprorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL. Interpretación: Los valores normales dependen de la edad y del estadio puberal. Los niños prepuberales muestran un discreto incremento de LH y FSH de 3-4 UI/L y 2-3 UI/L, respectivamente. La magnitud de la respuesta es mayor durante la pubertad, particularmente de la LH: la respuesta es superior a 8 UI/L en los niños que han iniciado la pubertad; en niños, se detecta una respuesta ≥ 14-19 UI/L cuando ya han comenzado los signos de virilización. Una respuesta exageradamente alta, particularmente con niveles basales altos está presente en la pubertad precoz de origen central y en los hipogonadismos primarios. La respuesta gonadal existe desde el inicio de la pubertad: estradiol ≥ 150 pM/L (4 ng/dL) y testosterona ≥ 3,15 nM/L (91 ng/dL). Limitaciones: No las hay cuando se aplica una dosis única. Bibliografía: Ehrmann DA, Rosenfield RL, Cuttler L, Burstein S, Cara JF, Levitsky LL. A new test of combined pituitary-testicular function using the gonadotropin-releasing hormone agonist nafarelin in the differentiation of gonadotropin deficiency from delayed puberty: pilot studies. J Clin Endocrinol Metab. 1989 Nov;69(5):963-7. Ibáñez L, Potau N, Zampolli M, Virdis R, Gussinyé M, Carrascosa A, et al. Use of leuprolide acetate response patterns in the early diagnosis of pubertal disorders:

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comparison with the gonadotropin-releasing hormone test. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Jan;78(1):30-5. Ghai K, Cara JF, Rosenfield RL. Gonadotropin releasing hormone agonist (nafarelin) test to differentiate gonadotropin deficiency from constitutionally delayed puberty in teen-age boys--a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Oct;80(10):2980-6. Kletter GB, Rolfes-Curl A, Goodpasture JC, Solish SB, Scott L, Henzl MR, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist analog (nafarelin): a useful diagnostic agent for the distinction of constitutional growth delay from hypogonadotropic hypogonadism. J Pediatr Endocrinol Metab. 1996 Jan-Feb;9(1):9-19. Lanes R, Gunczler P, Osuna JA, Palacios A, Carrillo E, Ramirez X, et al. Effectiveness and limitations of the use of the gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate in the diagnosis of delayed puberty in males. Horm Res. 1997;48(1):1-4. Street ME, Bandello MA, Terzi C, Ibáñez L, Ghizzoni L, Volta C, et al. Luteinizing hormone responses to leuprolide acetate discriminate between hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty. Fertil Steril. 2002 Mar;77(3):555-60. Rosenfield RL, Bordini B, Yu C. Comparison of detection of normal puberty in boys by a hormonal sleep test and a gonadotropin-releasing hormone agonist test. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4596-604.

3.3 Prueba del análogo de GnRH (Prueba de Procrin) en el estudio del hiperandrogenismo femenino

Fundamento: La administración aguda de un análogo del GnRH determina un estímulo potente de andrógenos de secreción ovárica, en especial de la 17-OH-progesterona ovárica (teoría de la disregulación del citocromo P450C17 ovárico). Procedimiento: 1. Extracción para determinación basal de LH, FSH, testosterona total, delta 4-androstendiona, DHEA-S (dehidroepiandrostendiona sulfato), 17-OH-progesterona, proteína transportadora de las hormonas sexuales (SHBG) para el cálculo del índice de andrógenos libres, cortisol y prolactina. 2. Administración de Procrin® en una dosis única de 500 µg por vía subcutánea. 3. Extracción a las 24 horas para determinar 17-OH-progesterona, LH, FSH, androstendiona y estradiol. Presentación farmacológica: PROCRIN® (análogo del GnRH: acetato de leuprorelina), vial con 1 mg en 0,2 mL. Interpretación: La respuesta de la 17-OH-progesterona a las 24 horas de la administración de Procrin® es significativamente más elevada en el hiperandrogenismo ovárico funcional (160 ng/dL) que en el de otros orígenes.

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Limitaciones: No las hay cuando se aplica una dosis única. Bibliografía: Ehrmann DA, Rosenfield RL, Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with androgen excess. N Engl J Med. 1992 Jul 16;327(3):157-62. Rosenfield RL, Barnes RB, Ehrmann DA. Studies of the nature of 17-hydroxyprogesterone hyperrepsonsiveness to gonadotropin-releasing hormone agonist challenge in functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1686-92. Ibáñez L, Potau N, Zampolli M, Prat N, Gussinyé M, Saenger P, et al. Source localization of androgen excess in adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1778-84. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL. Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperandrogenism due to dysregulation of androgen secretion. Endocr Rev. 1995 Jun;16(3):322-53. Virdis R, Zampolli M, Street ME, Vanelli M, Potau N, Terzi C, et al. Ovarian 17 alpha-hydroxyprogesterone responses to GnRH analog testing in oligomenorrheic insulin-dependent diabetic adolescents. Eur J Endocrinol. 1997 Jun;136(6):624-9. Rossi R, Tauchmanovà L, Luciano A, Valentino R, Savastano S, Battista C, et al. Functional hyperandrogenism detected by corticotropin and GnRH-analogue stimulation tests in women affected by apparently idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest. 2001 Jul-Aug;24(7):491-8. Moretti C, Toscano V. Dynamic evaluation of ovarian reserve and abnormal androgen excess in women. J Endocrinol Invest. 2003;26(7 Suppl):114-23. Review. Pasquali R, Patton L, Pocognoli P, Cognigni GE, Gambineri A. 17-hydroxyprogesterone responses to gonadotropin-releasing hormone disclose distinct phenotypes of functional ovarian hyperandrogenism and polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4208-17.

3.4 Exploración dinámica del testículo. Prueba de hCG Fundamento: Consiste en la estimulación de las células de Leydig con hormona coriónica gonadotrópica (hCG), de estructura muy similar a la LH y que actúa sobre el mismo receptor. La administración de hCG incrementa la síntesis y secreción de testosterona por las células de Leydig, evaluándose su respuesta al cabo de horas o días de su administración. Antes de la pubertad permite diferenciar si un hipogonadismo es de origen testicular y asimismo conocer la existencia de tejido testicular en caso de criptorquidia bilateral. Permite orientar el diagnóstico etiológico de las anomalías de la

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diferenciación sexual (ADS) con cariotipo 46,XY, siendo imprescindible para el diagnóstico bioquímico prepuberal de los déficits enzimáticos testiculares. Procedimiento: 1. Extracción basal de sangre para dosificación de testosterona (T); se añadirá la cuantificación de precursores de la T [androstendiona, 17-OH-progesterona, progesterona, DHEA, 17-OH-pregnenolona] y/o del metabolito DHT (dihidrotestosterona), según el nivel de déficit enzimático que se precise explorar, aunque la frecuencia de déficit enzimáticos testiculares y periféricos es muy baja. Administración de formulación comercial de hCG según la pauta escogida (ver tabla de protocolos). 2. Extracción de sangre al final de la prueba según la tabla de protocolos: Protocolo Edad Dosis de hCG Extracciones sangre 1 Cualquier edad 5.000 UI/m2

1 sola inyección Día 0 Día 3 (72h post inyección)

2 Pre-pubertad 1.000 UI/día 3 inyecciones

Día 0 Día 4 (24h post última dosis)

3 < 2 años 500 UI/2 días 7 inyecciones

Día 0 Día 15 (24h post última dosis)

4 > 2 años 1.500 UI/2 días 7 inyecciones

Día 0 Día 15 (24h post última dosis)

5 Pre-pubertad 1.000 UI /3 días 6 inyecciones

Día 0 24h post última dosis

6 Adolescente 2.000 UI/días 0 y 3 2 inyecciones

Día 0 Días 3 y 5

3. Presentaciones farmacológicas: OVITRELLE® (hCG recombinante). Presentación: vial 0.5 mL = 250 µ = 6500 UI. Equivalencias: 0.1 mL = 1300 UI; 0.05 mL = 650 UI. Administración s.c. GONASI® (hCG de extracto de orina de gestante) (medicamento extranjero). Presentación: viales 250, 1000, 2000, 5000 UI/mL. Administración i.m. Interpretación: La respuesta depende del protocolo y de la edad. En los protocolos 1 y 2 el aumento normal de la T debe ser de 2 a 10 veces, o incluso 20 veces durante la infancia, de 5 a 10 veces durante la niñez o por encima de 7 nmol/L ó 2 ng/mL, y de 2-3 veces durante la pubertad (24,3 nmol/L ó 7 ng/mL). En los protocolos 3 a 6 es adecuada la respuesta de la T si alcanza niveles normales para el adulto. En las sospechas de déficits enzimáticos testiculares o periférico de 5-alfa-reductasa deben calcularse los cocientes precursor/producto. Por ejemplo: androstendiona/T para el déficit de 17-ceto-reductasa o T/DHT para el déficit de 5-alfa-reductasa.

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Limitaciones: En el niño pueden producirse cambios físicos: aumento de la pigmentación genital, del tamaño testicular y del pene, presencia de erecciones, y descenso del teste a la bolsa escrotal. Puede observarse irritabilidad, cambios de carácter, depresión, cefaleas, edema, ginecomastia y erupciones cutáneas. El uso prolongado de hCG acelera la edad ósea e induce pubertad precoz. Contraindicaciones: Presencia de una hernia inguinal y posibilidad de torsión testicular. Bibliografía: Tapanainen J, Martikainen H, Dunkel L, Perheentupa J, Vihko R. Steroidogenic response to a single injection of hCG in pre- and early pubertal cryptorchid boys. Clin Endocrinol (Oxf). 1983 Apr;18(4):355-62. Dunkel L, Perheentupa J, Apter D. Kinetics of the steroidogenic response to single versus repeated doses of human chorionic gonadotropin in boys in prepuberty and early puberty. Pediatr Res. 1985 Jan;19(1):1-4. PubMed PMID: 2857482. Dunkel L, Perheentupa J, Sorva R. Single versus repeated dose human chorionic gonadotropin stimulation in the differential diagnosis of hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 1985 Feb;60(2):333-7. Forest MG, David M, David L, Chatelain PG, François R, Bertrand J. Undescended testis: comparison of two protocols of treatment with human chorionic gonadotropin. Effect on testicular descent and hormonal response. Horm Res. 1988;30(4-5):198-205; discussion 205-6. Ahmed SF, Cheng A, Hughes IA. Assessment of the gonadotrophin-gonadal axis in androgen insensitivity syndrome. Arch Dis Child. 1999 Apr;80(4):324-9. Ng KL, Ahmed SF, Hughes IA. Pituitary-gonadal axis in male undermasculinisation. Arch Dis Child. 2000 Jan;82(1):54-8.

4. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL

4.1 Diagnóstico de la hipersecreción de cortisol (Síndrome de

Cushing) El síndrome de Cushing es una enfermedad endocrinológica cuyo diagnóstico sigue siendo un reto. Esto es debido a la naturaleza dinámica del eje corticotropo, a que es una patología relativamente rara que se presenta con unos signos clínicos que se superponen a los de otras enfermedades frecuentes en la población general (como son la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial, etc) y a que puede presentarse

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con formas clínicas atípicas, con signos o síntomas aislados e incluso tener una presentación clínica cíclica. Existen una serie de pruebas de despistaje encaminadas a demostrar la presencia de hipercortisolismo como son la determinación de la excreción de cortisol libre urinario en 24 horas, o la medida de cortisol libre salivar nocturno. Dentro de las pruebas de despistaje o de primera línea se incluye la prueba de frenación con dosis bajas de dexametasona que evalúa la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, en concreto el efecto de retroalimentación negativo ante una dosis externa de glucocorticodes. En algunos casos puede ser necesario diferenciar el hipercortisolismo debido a un síndrome de Cushing de otros trastornos denominados pseudocushing que pueden cursar con alteraciones bioquímicas y clínicas similares (como por ejemplo los pacientes con alcoholismo crónico o depresión mayor). Para ello se realizan pruebas de frenación con dexametasona asociadas a una estimulación con corticorelina (CRH). Una vez se ha confirmado la presencia de síndrome de Cushing debe procederse a realizar pruebas para determinar la etiología del mismo, entre ellas la determinación de corticotropina (ACTH) plasmática y la prueba de frenación con dosis altas de dexametasona. En los pacientes con síndrome de Cushing ACTH dependiente la realización de una prueba de cateterización selectiva de los senos petrosos permite asegurar que la producción de ACTH es hipofisaria.

4.1.1 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis bajas (1 mg)

Fundamento: La administración de una dosis suprafisiológica de glucocorticoides suprime la secreción de ACTH y de cortisol en sujetos normales. En pacientes con síndrome de Cushing endógeno de cualquier etiología no se produce frenación tras una dosis baja del glucocorticoide sintético dexametasona. La dexametasona no interfiere en la medida del cortisol sérico. Esta prueba se utiliza en la evaluación inicial de la sospecha de síndrome de Cushing. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Administración de 1 mg de dexametasona vía oral a las 23 horas y extraer sangre al día siguiente entre las 8:00 y las 9:00 horas para determinar cortisol plasmático. En niños administrar 15 µg/kg de peso (hasta un máximo de 1 mg). Interpretación: El punto de corte más utilizado para el cortisol post-dexametasona es <1,8 µg/dL (50 nmol/L) que tiene una sensibilidad diagnóstica del 95% y una especificidad del 80%. Limitaciones: Los resultados de la prueba pueden verse alterados por fármacos que afecten la absorción o el metabolismo de la dexametasona, como algunos antiepilépticos, rifampicina o el alcohol que inducen el sistema enzimático CYP 3’A4 implicado en el metabolismo hepático de la dexametasona. Los estrógenos y otros fármacos que producen un aumento de la proteína de trasporte de cortisol (CBG) darán lugar a un aumento en el cortisol total sérico. Hasta un 50% de las mujeres que toman anticonceptivos orales presentan resultados de esta prueba falsamente

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positivos. Se recomienda retirar los estrógenos orales 6 semanas antes de realizar la prueba. Por este mismo motivo no se recomienda para el diagnóstico de síndrome de Cushing en embarazadas. Bibliografía: Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:1526-40. Elamin MB, Murad MH, Mullan R, Erickson D, Harris K, Nadeem S, et al. Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:1553-62. Guignat L, Bertherat J. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol. 2010; 163:9-13.

4.1.2 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas

Fundamento: Tiene el mismo fundamento que la prueba de frenación con 1 mg de dexametasona. Esta prueba fue inicialmente descrita por Liddle y se evaluaba con determinaciones urinarias de 17 hidroxicorticosteroides. Actualmente se puede valorar el cortisol urinario o el plasmático post-dexametasona, aunque se prefiere el cortisol plasmático por tener mayor eficacia diagnóstica. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios pero conviene dar la pauta por escrito. Administración por vía oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas. Iniciar la primera dosis a las 9:00 horas del día 1 (9:00, 15:00,21:00 y 3:00). Realizar extracción de sangre el día 3 a las 9:00 horas (6 horas después de la última dosis) para determinar cortisol plasmático. En el caso de valorar el cortisol libre urinario, recoger orina las 24 horas antes del inicio de la prueba y el 2º día de la administración de dexametasona. En niños o sujetos con peso <40 kg la dosis se ha de ajustar al peso: 30 µg/kg/día (dividido en dosis cada 6 horas sin superar 500 µg por dosis). Interpretación: Un cortisol post-dexametasona a las 9:00 del 3º día <1,8 µg/dL (50 nmol/L) indica una respuesta adecuada con una sensibilidad diagnóstica del 95% y una especificidad del 70%. Un cortisol urinario en el 2º día <10 µg/24h (27 nmol/24 h) indica una respuesta adecuada. Limitaciones: Ver prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. En los casos que se sospechen alteraciones de la absorción o metabolismo de la dexametasona o incumplimiento por parte del paciente se puede determinar las concentraciones de dexametasona en la muestra del 3º día que deberían ser de 13,0±6,1 µmol/L (469,5±220,4 µg/dL).

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4.1.3 Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas (2 mg/dia) durante 48 horas combinado con corticorelina (CRH)

Fundamento: Los pacientes con hipercortisolismo en ausencia de verdadero síndrome de Cushing (pseudoCushing) como por ejemplo pacientes con depresión mayor, alcoholismo o amenorrea hipotalámica, se hallan en un estado de hiperestimulación crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal debido a su situación de estrés, por lo que presentan una menor respuesta a la estimulación con CRH exógeno tras frenación con dexametasona, mientras que los pacientes con enfermedad de Cushing responderán a la estimulación de CRH con un aumento de ACTH y de cortisol. Procedimiento: Se puede realizar en pacientes ambulatorios pero conviene dar la pauta por escrito. Administración por vía oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas. En el caso de prueba combinada conviene iniciar la primera dosis a las 12:00 horas del día 1 (12:00, 18:00, 24:00 y 6:00). El día 3 a las 8:00 horas (2 horas después de la última dosis de dexametasona), realizar estimulación con CRH: administrar 100 µg i.v. en bolus (1 µg/kg en niños) y extraer sangre a los (-15), basal, 15, 30 y 60 minutos para determinar cortisol en suero y ACTH en plasma. La muestra para la determinación de ACTH se ha de recoger en tubos con EDTA (si es posible también con aprotinina como conservante) pre-refrigerados, mantener en hielo, centrifugar a 4ºC y separar el plasma lo antes posible. Interpretación: Una concentración de ACTH estimulada >16 pg/mL (3,5 pmol/L) permite diagnosticar síndrome de Cushing con una sensiblidad de 95% y especificidad del 86 %. Un cortisol post-CRH >4 µg/dL (110 nmol/L) presenta una sensibilidad y especificidad del 96,5% y 85%, respectivamente. Los puntos de corte varían en las distintas series. En Europa se dispone de CRH humano que produce un menor incremento de ACTH y cortisol que el CRH ovino. Limitaciones: Ver prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. En los casos que se sospechen alteraciones de la absorción o metabolismo de la dexametasona o incumplimiento por parte del paciente se pueden determinar las concentraciones de dexametasona en la muestra del 3º día que deberían ser de 13,0±6,1 µmol/L (469,5±220,4 µg/dL). Bibliografía: Nieman LK, Cutler GB Jr, Oldfield EH, Loriaux DL, Chrousos GP. The ovine corticotropin-releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab. 1989; 69:165-9. Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK. The dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test differentiates mild Cushing's disease from normal physiology. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:348-52.

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Erickson D, Natt N, Nippoldt T, Young WF Jr, Carpenter PC, Petterson T, et al. Dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test for diagnosis of mild hypercortisolism. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:2972-6. Arnaldi G, Tirabassi G, Papa R, Furlani G, Trementino L, Cardinaletti M, et al. Human corticotropin releasing hormone test performance in the differential diagnosis between Cushing's disease and pseudo-Cushing state is enhanced by combined ACTH and cortisol analysis. Eur J Endocrinol. 2009; 160:891-8.

4.1.4 Prueba de supresión con dexametasona nocturna a dosis altas (8 mg)

Fundamento: En la mayoría de adenomas hipofisarios corticotropos la administración de dosis elevadas de glucocorticoides produce una frenación parcial de la secreción de ACTH, mientras que los tumores ectópicos suelen ser más resistentes a la inhibición por retroalimentación. Esta prueba se utiliza en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing ACTH dependiente. Procedimiento: Existen varias versiones de esta prueba: 1. Nocturna: Administración de 8 mg de dexametsona via oral a las 23 horas y extraer sangre al día siguiente entre las 8:00 y las 9:00 horas para determinar cortisol plasmático. 2. Durante 48 horas: Administración de 2 mg de dexametasona via oral /6 horas durante 48 horas. Iniciar la primera dosis a las 9:00 horas del día 1 (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Realizar extracción de sangre el día 1 antes de la administración de dexametasona y el día 3 a las 9:00 horas (6 horas después de la última dosis) para determinar cortisol plasmático. En el caso de valorar el cortisol libre urinario, recoger orina las 24 horas antes del inicio de la prueba y el 2º día de la administración de dexametasona. Interpretación: Una disminución del cortisol post-dexametasona sérico o urinario > 50% respecto al basal es sugestiva de que la producción de ACTH es hipofisaria (enfermedad de Cushing) y no ectópica, con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 67%. Actualmente se considera una prueba con poca utilidad diagnóstica y se recomienda su uso únicamente cuando no es posible realizar la prueba de cateterismo de los senos petrosos. Limitaciones: Ver otras pruebas de supresión con dexametasona. Bibliografía: Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet. 2006; 367(9522):1605-17. Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:1780-5.

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4.1.5 Estimulación con C.R.H. (Hormona liberadora de corticotropina)

Fundamento: Útil para diferenciar el origen hipofisario o ectópico del síndrome de Cushing ACTH dependiente. Los tumores hipofisarios responden a la administración de CRH mientras que los ectópicos y suprarrenales no lo hacen. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Administrar 100 μg ó 1μg/Kg de CRH ovina/humana i.v. en bolo y determinar la concentración de ACTH y de cortisol: basal, 15, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración. Interpretación: Habitualmente el criterio de respuesta positiva y, por lo tanto, indicativa de origen hipofisario es el aumento de ACTH > 50% del valor basal y/o de cortisol > 20% (Especificidad: 88-93%; Sensibilidad: 91-100%). En la secreción ectópica de ACTH y en el síndrome de Cushing no hay respuesta. Limitaciones: El 10-15% de los pacientes con enfermedad de Cushing pueden tener una respuesta baja o nula, y el 10% de los pacientes con secreción ectópica de ACTH pueden presentar respuesta a la CRH. La disponibilidad y el precio del CRH pueden limitar su aplicabilidad práctica. Bibliografía: Newell-Price J, Morris DG, Drake WM, Korbonits M, Monson JP, Besser GM, et al. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(4):1640-3. Arnaldo G, Tirabais G, Papa R, Furlani G, Trementina L, Cardinaletti M, et al. Human corticotropin releasing hormone test performance in the differential diagnosis between Cushing’s disease and pseudo-Cushing state is enhanced by combined ACTH and cortisol analysis. Eur J Endocrinol. 2009;160:891–8.

4.1.6 Cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores. Fundamento: La sangre venosa de la hipófisis anterior drena en el seno cavernoso y de ahí a los senos petrosos inferiores. La medición de ACTH en muestras obtenidas simultáneamente en los senos petrosos inferiores y en vena periférica permite estudiar la presencia de un gradiente de concentración central periférico que indicará si la producción de ACTH es hipofisaria o ectópica. Se mejora la eficacia diagnóstica de la prueba realizando una estimulación con CRH. Procedimiento: Consiste en la obtención, tras la cateterización de las venas femorales hasta alcanzar los senos petrosos ipsilaterales, de muestras de sangre para determinación de ACTH en ambos senos y en una vena periférica. A continuación se inyecta 100 µg i.v. de CRH (1 µg/kg en niños) y se extrae sangre a los 3, 5 y 10 minutos para determinar ACTH en plasma. La muestra para la determinación de ACTH se ha de recoger en tubos con EDTA (si es posible, también con aprotinina como conservante) pre-refrigerados, mantener en hielo, centrifugar a 4ºC y separar el

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plasma lo antes posible. Con las concentraciones de ACTH se calcula el gradiente central-periférico (ACTH en el seno con mayor concentración de ACTH/ACTH en vena periférica) y el gradiente interpetroso (ACTH en el seno con mayor concentración /ACTH en el otro seno). Interpretación: Un gradiente de ACTH central-periférico ≥2 en muestras basales o ≥3 en muestras obtenidas tras estimulación con CRH son indicativas de enfermedad de Cushing. La sensibilidad reportada es de 95-99% y 91-99%, respectivamente Un gradiente interpetroso ≥1,4 sugiere una localización del adenoma en el lado del seno dominante aunque la eficacia diagnóstica para detectar la lateralización es limitada (alrededor del 78%). Limitaciones: Se trata de una prueba invasiva que puede presentar complicaciones (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, lesiones vasculares cerebrales). Para obtener buenos resultados es imprescindible que se realice en centros con un equipo de neurorradiólogos experimentados. Bibliografía: Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:5593-602. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A.The diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome and pseudo-Cushing's states. Endocr Rev. 1998; 19:647-72.

4.2 Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal La insuficiencia crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se caracteriza por una alteración de la secreción de corticotropina (ACTH) y de cortisol. Puede ser debida a una lesión a nivel del hipotálamo o de la hipófisis o secundaria a la administración prolongada de glucocorticoides exógenos. Clásicamente las pruebas de referencia para evaluar la integridad de eje han sido la hipoglucemia inducida por insulina y la prueba de metirapona. Sin embargo, estas pruebas presentan muchas contraindicaciones (edad avanzada, antecedentes de crisis comicial o enfermedad cardiovascular) y deben ser estrechamente monitorizadas por el riesgo de provocar clínica adrenérgica o neurológica grave o crisis adrenal, por lo que progresivamente se han sustituido por pruebas más seguras y practicables como son las pruebas de estimulación con ACTH sintético. La prueba estándar se realiza con una dosis elevada de ACTH1-24 (250 g) pero se ha comprobado que en individuos normales se obtiene la misma respuesta de cortisol con una dosis de ACTH1-24 de 1 g.

4.2.1 Prueba corta de estimulación con ACTH sintético a dosis estándar (Synacthen®)

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Fundamento: La administración de ACTH estimula la producción de glucocorticoides por la corteza adrenal en sujetos normales. El tetracosáctido (Synacthen®) es la fracción activa (péptido 1-24) de la molécula de ACTH. La estimulación aguda con ACTH sirve para diagnosticar pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria. Se utiliza cada vez más para diagnosticar a los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria a déficit hipofisario, en lugar de la prueba de hipoglucemia insulínica (aunque no debe utilizarse para valorar el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal en el postoperatorio inmediato). También es útil para evaluar la función adrenal en pacientes que han recibido un tratamiento con corticoides prolongado o en los que el eje adrenal puede estar suprimido por un exceso de producción endógena (como por ejemplo tras la extirpación de un adenoma adrenal unilateral en un paciente con síndrome de Cushing). Procedimiento: Prueba ambulatoria. Extracción sangre para determinar cortisol plasmático basal. Administración de 0,25 mg de tetracosáctido (Synacthen®) en bolus i.v. Extracción de sangre en los tiempos 30 y 60 minutos para determinar cortisol plasmático. Interpretación: Se considera que la respuesta es suficiente cuando el cortisol estimulado es >18,1 g/dL (500 nmol/L) y/o aumenta ≥9 g/dL (250 nmol/L) respecto al basal con una sensibilidad diagnóstica del 95% y una especificidad del 80%. Limitaciones: Esta prueba no es necesaria en pacientes con un cortisol basal < 5 g /dL (138 nmol/L) en los que la probabilidad de tener insuficiencia suprarrenal es > 92 %. Tampoco es necesaria si la concentración de cortisol en una muestra al azar es ≥ 18,1 g/dL (500 nmol/L) ya que permite descartar la presencia de insuficiencia adrenal. Si el paciente está en tratamiento con hidrocortisona, ésta deberá suspenderse desde el día anterior al mediodía. El tratamiento con estrógenos debe retirarse 6 semanas antes de la prueba de estimulación (ver Limitaciones de prueba de frenación con dexametasona). Bibliografía: Grinspoon SK, Biller BM.Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency.J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79:923-31. Agwu JC, Spoudeas H, Hindmarsh PC, Pringle PJ, Brook CG. Tests of adrenal insufficiency. Arch Dis Child. 1999; 80:330-3.

4.2.2 Prueba corta de estimulación con 1 μg ACTH sintético (Synacthen®) Fundamento: Se ha demostrado que en individuos normales la respuesta máxima de cortisol se produce tras una dosis de 1 g de ACTH. La prueba clásica de estimulación con ACTH sintético utiliza dosis suprafisiológicas (250 μg) y en algunos casos de insuficiencia adrenal secundaria esta dosis podría hiperestimular una glándula adrenal parcialmente atrofiada dando una respuesta falsamente adecuada (falsos negativos).

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El estímulo con dosis bajas de ACTH tiene mejor eficacia diagnóstica que la prueba clásica en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Preparación de 1 g de tetracosáctido (Synacthen®): Tomar 0,4 mL del vial de tetracosáctido de 250 μg (Synacthen 0,25 mg/mL) y añadir a 100 mL de solución salina al 0,9% estéril. De la solución resultante que tiene una concentración de ACTH de 100μg/100mL hay que inyectar 1 mL (que contiene 1 μg). Extracción de sangre para determinar el cortisol basal. Administración de 1 μg de tetracosáctido (Synacthen®) en bolus i.v. Extracción de sangre después de 30 y de 60 minutos para determinar cortisol plasmático. Interpretación: Una concentración de cortisol estimulado <16 μg /dL (440 nmol/L) es indicativo de insuficiencia adrenal con una probabilidad del 83% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 67-94%); una concentración de cortisol estimulado entre 16-22 μg /dL (440-600 nmol/L) tiene una probabilidad del 33% (IC 95%: 21-48%) mientras que una concentración de cortisol >22 μg /dL (600 nmol/L) permite descartar el diagnóstico con una probabilidad del 95% (IC 95%: 92-99%). Limitaciones: No existen preparados comerciales de 1 μg de tetracosáctido lo que obliga a preparar la dilución en cada centro. Es aconsejable que esta prueba se realice por personal experimentado ya que existen una serie de consideraciones importantes a tener en cuenta en la preparación y conservación de la muestra. Bibliografía: Gonzálbez J, Villabona C, Ramn J, Navarro MA, Giménez O, Ricart W, et al. Establishment of reference values for standard dose short synacthen test (250 microgram), low dose short synacthen test (1 microgram) and insulin tolerance test for assessment of the hypothalamo-pituitary–adrenal axis in normal subjects. Clin Endocrinol. 2000; 53: 199–204. Kazlauskaite R, Evans AT, Villabona CV, Abdu TA, Ambrosi B, Atkinson AB, et al. Consortium for Evaluation of Corticotropin Test in Hypothalamic-Pituitary Adrenal Insufficiency. Corticotropin Tests for Hypothalamic-Pituitary- Adrenal Insufficiency: A metaanalysis . J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:4245-53. Murphy H, Livesey J, Espiner EA, Donald RA. The low dose ACTH test-a further word of caution. J Clin Endocrinol Metab.1998; 83:712-3.

4.2.3 Prueba de estimulación con ACTH sintético (Synacthen®) en el diagnóstico de déficits enzimáticos adrenales

La prueba de estimulación con ACTH1-24 (250 g) también se utiliza para diagnosticar defectos enzimáticos de la esteroidogénesis adrenal. Como el déficit del enzima 21 hidroxilasa es el déficit más frecuente suele determinarse la concentración de 17-hidroxiprogesterona antes y después del estímulo, pero pueden determinarse otros precursores en función del déficit enzimático sospechado.

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Fundamento: La prueba de estimulación con ACTH se utiliza para diagnosticar el déficit de 21 hidroxilasa (CYP21A2) y otros déficits enzimáticos suprarrenales. Tras un estímulo agudo se produce una acumulación de los precursores anteriores al enzima deficitario: de 17 hidroxiprogesterona en el déficit de 21 hidroxilasa, de 17-hidroxipregnenolona, en el déficit de 3 -hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2), de progesterona en el déficit de 17-hidroxilasa (CYP17A1) y de 11-desoxicortisol en el déficit de 11 -hidroxilasa (CYP11B1). Procedimiento: Prueba ambulatoria. Extracción de sangre para determinar cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidroxipregnenolona y 11-desoxicortisol) basales. Administración de 0,25 mg de tetracosáctido (Synacthen®) en bolus i.v. Extracción de sangre a los 60 minutos para determinar cortisol y 17 hidroxiprogesterona (opcionalmente 17-hidroxipregnenolona, progesterona y 11-desoxicortisol) estimulados. Interpretación: Una concentración de 17-hidroxiprogesterona estimulada <30 nmol/L (<1000 ng/dL) indica que el individuo no está afectado o es heterozigoto. Una concentración de 17-hidroxiprogesterona estimulada entre 31-300 nmol/L (1000-10.000 ng/dL) es compatible con un déficit de 21 hidroxilasa en su forma no clásica y >300 nmol/L (>10.000 ng/dL) con la forma clásica. En los déficit de 3 -hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2), de 17-hidroxilasa (CYP17A1) y de 11 -hidroxilasa (CYP 11B1) aumentan las concentraciones estimuladas de 17-hidroxipregnenolona, de progesterona y de 11-desoxicortisol, respectivamente. Limitaciones: En mujeres con ciclos menstruales regulares la prueba debe realizarse al inicio de la fase folicular (entre el día 4 y 10 del ciclo menstrual). Bibliografía: Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 ;95:4133-60.

4.3 Médula adrenal

La fiabilidad de los métodos que se utilizan para medir catecolaminas y sus metabolitos en orina ha hecho que las pruebas de estimulación y de supresión suprarrenal prácticamente no se utilicen ya que en la mayoría de los casos las determinaciones basales, asociadas a las técnicas de imagen son suficientes para descartar o confirmar el diagnóstico de feocromocitoma. La estimulación con glucagón se ha ido abandonando debido a los riesgos que conlleva. En cuanto a la prueba de clonidina se puede emplear cuando el estudio basal está alterado, en un contexto que sugiere un falso positivo (ausencia de clínica, no susceptibilidad genética y pruebas de imagen negativas).

4.3.1 Prueba de supresión con clonidina

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Fundamento: La clonidina es un agonista central α2-adrenérgico que inhibe la liberación de la noradrenalina neuronal, pero no la procedente de la médula suprarrenal, ni de los feocromocitomas. Procedimiento: Administración de 0,3 mg de clonidina vía oral y extracción de sangre para determinar catecolaminas y metanefrinas plasmáticas, antes y después de 2-3 horas de la dosis. Se debe medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca cada 30 minutos. Interpretación: Un descenso de la concentración de noradrenalina plasmática superior al 50% o de normetanefrina plasmática al 40 % descarta un feocromocitoma. Con este criterio la prueba tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 95%. Limitaciones: Los pacientes no deben tomar diuréticos, bloqueantes beta-adrenérgicos ni antidrepresivos tricíclicos. Los bloqueantes α-adrenérgicos no interfieren en la prueba. Contraindicaciones: Esta prueba no se debe realizar en pacientes hipovolémicos por el riesgo de una marcada disminución de la presión sanguínea ni en pacientes con catecolaminas normales ya que los resultados son a veces inexactos. Bibliografía: McHenry CM, Hunter SJ, McCormick MT, Russell CF, Smye MG, Atkinson AB. Evaluation of the clonidine suppression test in the diagnosis of phaeochromocytoma. J Hum Hypertens. 2011;25(7):451-6. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser HR, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true-from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2656-66.

5. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TIROIDEO

5.1 Prueba de estimulación con protirelina (TRH) sintética Fundamento. Esta prueba mide la reserva de tirotropina (TSH). Puede ser útil en el diagnóstico diferencial del déficit secundario de TSH para establecer el origen hipofisário o hipotalámico aunque debido a la baja sensibilidad y especificidad actualmente se considera que su utilidad es muy limitada. Procedimiento: No es necesario estar en ayunas. Se realiza una extracción basal. Administración de protirelina (TRH sintética) i.v. en bolo lento (durante 2 minutos). (dosis en adultos: 200-400 g , niños: 7 g /kg hasta un máximo de 200 g). Se realizan nuevas extracciones a los 30 y a los 60 minutos.

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Interpretación: En sujetos sanos la concentración de TSH aumenta a más de 5 mUI/mL a los 30 minutos siendo la concentración a los 60 minutos inferior a la de 30 minutos. Cuando la concentración a los 60 minutos es superior que a los 30 minutos suele indicar que el trastorno primario es hipotalámico. Con los inmunoensayos actuales las determinaciones basales son suficientes para el diagnóstico tanto del hiper como del hipotiroidismo primario (en el hipertiroidismo, la TSH está suprimida y no se estimula; en el hipotiroidismo se produce una respuesta exagerada de la TSH tras TRH). Un aumento insuficiente de TSH no es una indicación para realizar terapia sustitutiva a menos que las concentraciones de tiroxina (T4) o triiodotironina (T3) libres estén disminuidas. Una TSH indetectable que no se estimula también puede observarse en algunos casos de oftalmopatía de Graves eutiroidea y en pacientes con bocio multinodular. Un aumento tardío de la TSH puede observarse en enfermedad hipotalámica y en raros casos de enfermedad hipofisaria. Limitaciones: Si el paciente está en tratamiento con tiroxina, ésta debe retirarse 3 semanas antes de hacer la prueba. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden tener efectos secundarios transitorios después de la inyección de TRH, tales como un sabor metálico en la boca, enrojecimiento facial y náuseas leves. Bibliografía: Hall R, Ormston BJ, Besser GM, Cryer RJ. The thyrotrophin-releasing hormone test in diseases of the pituitary and hypothalamus. Lancet. 1972 ;1(7754):759-63. Crofton PM, Tepper LA, Kelnar CJ. An evaluation of the thyrotrophin-releasing hormone stimulation test in paediatric clinical practice. Horm Res. 2008;69:53-9. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, Brain CE, Preece MA, Dattani MT, Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children? J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 5696-5703.

6. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS

En condiciones fisiológicas el agua corporal y la homeostasis osmótica están estrechamente reguladas por el sistema de la hormona antidiurética o arginina vasopresina (AVP). Esta hormona se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se trasporta a la hipófisis anterior desde donde se libera al plasma. El principal estímulo para la síntesis de AVP es el aumento de la osmolalidad plasmática. En adultos sanos la osmolalidad plasmática umbral para la liberación de AVP es 284,3 mOsM/kg. Por debajo de este umbral se inhibe la liberación de AVP para favorecer la excreción de agua libre en forma de orina diluida. Por encima de este umbral la concentración de AVP aumenta de forma lineal hasta alcanzar un máximo, a una osmolalidad plasmática de 295 mOsm/kg, que se corresponde con una concentración máxima de la orina (osmolalidad urinaria > 800

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mOsm/Kg). Otro estímulo importante aunque menos potente para la liberación de AVP es la disminución del volumen arterial. Cualquier situación de infrallenado arterial (hemorragia, dilatación venosa, insuficiencia cardiaca de bajo gasto, etc) producirá una liberación de AVP. Los defectos de la secreción o acción de la AVP dan lugar al síndrome de Diabetes Insípida (DI) que cursa con poliuria hipotónica (diuresis > 3,5 L/día, osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg) y polidipsia. La DI puede ser debida a la incapacidad de sintetizar suficiente AVP para conservar el agua corporal (DI central), a la incapacidad del riñón para responder adecuadamente a la AVP circulante (DI nefrógena) o a la inhibición fisiológica de la liberación de AVP debida a una sobrecarga de agua de forma continuada (polidipsia primaria). Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de poliuria hipotónica de cara a establecer un tratamiento adecuado.

6.1 Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la sed Fundamento: Esta prueba consiste en la deprivación de agua y de todos los líquidos para provocar una deshidratación y un estímulo potente para la secreción de AVP. En sujetos normales la deprivación de agua estimula la liberación de AVP y ésta por su acción en la parte distal de la nefrona provoca una disminución de la diuresis y un aumento de la osmolalidad urinaria. En ausencia de secreción adecuada o de alteraciones en la acción de AVP la restricción de agua no consigue disminuir la diuresis ni concentrar la orina de manera adecuada. Procedimiento: El inicio de la privación de líquidos y la duración de la prueba depende de la presentación clínica y puede variar entre 4 y 18 horas. En sujetos con poliuria intensa (diuresis >10 L/día) la deprivación de agua se inicia por la mañana temprano. En caso de poliuria menos intensa se tendrá al paciente sin ingerir líquidos desde la noche anterior (22:00 horas). A las 9 horas se debe pesar, tomar la tensión arterial y realizar una extracción de sangre para determinar osmolalidad e ionograma. Se recoge la orina emitida entre 8:30-9:00 a.m. para determinar osmolalidad e ionograma urinarios. Cada hora se recoge orina para determinar osmolalidad. Se suspende la prueba cuando la variación de la osmolalidad en 3 orinas consecutivas es inferior a 30 mOsm/kg o bien si hay una pérdida de peso superior a 3% respecto al basal o una disminución importante de la presión arterial. Al terminar la prueba realizar una extracción de sangre para determinar osmolalidad y vasopresina en plasma. Si en este momento la osmolalidad urinaria no es mayor que la plasmática, debe evaluarse la respuesta renal a AVP o sus análogos. Para ello se administra 1 g de desmopresina (Minurin) subcutánea, (la ampolla de Minurin contiene 1 mL a una concentración de 4 g /mL: para 1 g tomar 0,25 mL de la ampolla) o bien 10 g de desmopresina vía nasal. Después de 1 hora se realiza una extracción de sangre para determinar AVP y osmolalidad en plasma y se recoge la orina emitida para determinar osmolalidad urinaria.

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Durante toda la prueba se deberá vigilar el estado del paciente y comprobar que no ingiera ningún líquido ya que invalidaría la prueba. Interpretación: Una osmolalidad plasmática>288 mOsm/kg indica una deshidratación adecuada. En sujetos sanos y en pacientes con polidipsia tras la restricción hídrica la osmolalidad urinaria es superior a la plasmática (suele ser >600 mOsm/kg) y una hora después de la administración de desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta menos del 9%. En pacientes con DI central o nefrógena, tras la restricción hídrica la osmolalidad urinaria no es superior a la plasmática. Una hora después de la administración de desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta más del 50 % en la DI central completa y menos del 50% en la DI nefrógena. Existen formas parciales de DI central y nefrógena. En estos casos la osmolalidad urinaria tras la restricción hídrica puede igualar o superar a la plasmática. En la DI central parcial se produce un incremento en la osmolalidad urinaria una hora después de la administración de desmopresina entre 9-50%, mientras que en la DI nefrógena parcial es muy inferior (2-13%). La concentración de AVP tras la restricción hídrica es inferior a la esperada por la osmolalidad plasmática en pacientes con DI central mientras que en la DI nefrógena las concentraciones son adecuadas. Limitaciones: Hay fármacos que modifican la secreción o la acción de la AVP y deberían retirarse siempre que sea posible. Por ejemplo, los agonistas adrenérgicos, la carbamazepina, el clofibrato, la ciclofosfamida y la metoclopramida entre otros, estimulan la secreción de ADH mientras que los agonistas adrenérgicos y la fenitoína la inhiben. Deben evitarse bebidas con cafeína, la ingesta de alcohol y el tabaco por lo menos en las 24 horas previas a la prueba. Durante la prueba debe vigilarse la aparición de factores que provocan estímulos no osmóticos de la secreción de AVP, por ejemplo náuseas, hipotensión arterial o reacciones vaso-vagales. Bibliografía: Català Bauset M, Gilsanz Peral A, Tortosa Heinz F, Zugasti Murillo A, Moreno Esteban B, Halperin Ravinovich I, et al. Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis. Endocrinol Nutr. 2007;54:23-33. Fenske W, Allolio B. Clinical review: Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes insipidus: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2012 ;97:3426-37. Victorina WM, Rydstedt LL, Sowers JR. Clinical disorders of vasopressin. En: Manual of endocrinology and Metabolism . 3ª Edición. Norman Lavin Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; London: 2002. PP:50-75.

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7. PRUEBAS FUNCIONALES EN LA EVALUACIÓN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (PRUEBAS FUNCIONALES EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERALDOSTERONISMO)

7.1 Pruebas confirmatorias

Son pruebas encaminadas a establecer el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario indicadas en la población de pacientes hipertensos con las siguientes características: HTA moderada o severa, HTA resistente al régimen terapéutico con tres fármacos, hipokaliemia espontánea o inducida por diuréticos, o historia familiar de HTA o ictus a edad temprana. La relación aldosterona/actividad de renina plasmática (o concentración de renina) es en la actualidad la prueba de primera línea para el despistaje del hiperaldosteronismo primario. Puede estar influida por diferentes factores: oscilaciones día-día, postura, dieta, fase del ciclo menstrual y fundamentalmente por fármacos antihipertensivos, por lo que se recomienda valorar esta relación más de una vez antes de llevar a cabo las pruebas confirmatorias. El objetivo de las pruebas confirmatorias es demostrar la secreción autónoma de aldosterona y de esta forma confirmar el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, no existe una prueba confirmatoria única óptima. “The Endocrine Society Guidelines” recomienda la sobrecarga oral de sodio, la sobrecarga i.v. de sodio, la supresión con Fludrocortisona o con Captopril, mientras que “The Japanesse Society of Hypertension” y “The Japan Endocrine Society”, recomiendan la prueba de supresión con Captopril, la de Furosemida en bipedestación o la de sobrecarga i.v. de sodio. En general, se puede considerar que estas pruebas tienen una exactitud y seguridad aceptables y pueden diferir entre ellas en conceptos de sensibilidad y especificidad, si bien la elección de la misma depende en gran medida de factores como las características del paciente, la experiencia del equipo de trabajo, la disponibilidad y los costes. Sin embargo, en general y cuando las condiciones del paciente no lo contraindiquen, las pruebas más recomendadas son las de expansión de volumen. Se necesitan estudios prospectivos para determinar si otras pruebas como la de Furosemida en bipedestación podría servir como alternativa. Consideraciones a tener en cuenta: Para poder comparar los estudios y utilizar los mismos valores de corte de aldosterona deberían estandarizarse los ensayos ya que sobre todo a niveles bajos (< 10 ng/dL) hay discrepancias según los métodos utilizados. Durante los últimos años, algunos investigadores recomiendan calcular la relación aldosterona/renina midiendo la concentración de renina en vez de la actividad de renina plasmática. Las pruebas para valorar la actividad de renina plasmática deberían tener una sensibilidad suficiente para medir niveles de 0.2-0.3 ng/mL/h. Para las pruebas que miden la concentración de renina la sensibilidad debería estar entorno a 2 mU/L. Factores de conversión: 1 ng/dL de aldosterona equivale a 27,7 pmol/L.

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1 ng/mL/h de actividad de renina plasmática equivale a 12 mU/L (7,6 ng/L de concentración de renina plasmática medida en inmunoensayo quimioluminiscente de Diasorin). Fármacos antihipertensivos Algunos fármacos antihipertensivos pueden dar lugar a falsos positivos (β-bloqueantes adrenérgicos, agonistas α2, AINE, clonidina) o falsos negativos (diuréticos como espironolactona o eplerenona, bloqueantes de los canales del calcio, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina) en relación con su efecto en la disminución o el aumento de la renina, respectivamente. La mayoría de los fármacos del primer grupo pueden mantenerse durante las pruebas, porque si bien disminuyen la actividad de renina plasmática y como consecuencia aumentan la relación aldosterona/renina esto no suele ser clínicamente importante porque el paciente sin hiperaldosteronismo primario tiene concentraciones de aldosterona inferiores a 15 ng/dL. Los fármacos del segundo grupo podrían dificultar la interpretación de los resultados por lo que se recomienda suspenderlos al menos durante 2 semanas y si es posible 4 semanas (en el caso de espironolactona o eplerenona suspender durante 6 semanas) antes de realizar las pruebas; si bien es el clínico el que debe considerar el riesgo de modificar las pautas terapéuticas (crisis hipertensivas, hipokaliemia severa, fibrilación atrial o fallo cardiaco). Los antihipertensivos que menos efecto tienen en el eje renina-angiotensina-aldosterona son: verapamilo, hidralazina, prazosín, doxazosina y tetrazosín. En general, cuando se estudia el eje renina-aldosterona se debe de corregir la hipokaliemia, si es que existe, con ClK y seguir una dieta con ingesta libre de sodio. Bibliografía: Solar M, Malirova E, Ballon M, Pelouch R, Ceral J. Confirmatory testing in primary aldosteronism: extensive medication switching is not needed in all patients. Eur J Endocrinol. 2012;166:679-86. Stowasser M, Ahmed AH, Pimenta E, Taylor PJ, Gordon RD. Factors affecting the aldosterona/renin ratio. Horm Metab Res. 2012;44:170-6. Seiler L, Rump LC, Schulte-Monting J, Slawik M, Borm K, Pavenstadt H, et al. Diagnosis of primary aldosteronism: value of different screening parameters and influence of antihypertensive medication. Eur J Endocrinol. 2004;150:329-37. Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, Oscaro M, Mantero F. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol. J Hipertens. 2006;24:737-745.

7.1.1 Sobrecarga oral de sodio Fundamento: La administración de sodio suprime la secreción de aldosterona en sujetos normales. Procedimiento: Prueba ambulatoria. Administrar una sobrecarga de sodio oral, durante 3 días, en forma de tabletas de cloruro sódico (12 gr/día - 218 mmol/día)

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distribuidas con las comidas y valorar la concentración de aldosterona y sodio en la orina de 24 horas recogida durante el tercer al cuarto día. Administrar suplementos de cloruro potasio en los pacientes que lo necesiten para mantener normokaliemia. Interpretación: Una excreción urinaria de aldosterona mayor de 12 g/24 horas (33.3 nmol/24 horas), según la Clínica Mayo (mayor de 14 g/24 horas ó > 38.8 nmol/24 horas, según la Clínica Cleveland) con una excreción de sodio en orina mayor de 200 mEq/24 horas, se considera diagnóstico de hiperaldosteronismo primario (sensibilidad del 96% y especificidad del 93%). Limitaciones: Es la prueba más barata pero resulta difícil controlar las condiciones de ingesta de sodio y de recogida de la orina por parte del paciente. La dieta rica en sodio puede dar lugar a un aumento de la kaliuresis e hipokaliemia, por lo que a veces se necesita dar suplementos de potasio. La especificidad baja de los RIAs para la determinación en orina de 18-oxo-glucuronide, que es sólo una parte de la excreción de aldosterona total, puede dificultar el diagnóstico. Esto se puede mejorar haciendo la determinación con metodología de HPLC-espectrometría tandem masas. No es útil en pacientes con función renal alterada. Contraindicaciones: HTA severa e incontrolada, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas e hipopotasemia severa. Bibliografía: Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gómez-Sánchez CE, Mantero F, Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-81. Taylor PJ, Cooper DP, Gordon RD, Stowasser M. Measurement of aldosterone in human plasma by semi-automated high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Clin Chem. 2009;55:1155-62.

7.1.2 Sobrecarga intravenosa de sodio Fundamento: La expansión rápida de volumen tras la infusión de solución salina frena la secreción de aldosterona en individuos normales pero no en pacientes con hiperaldosteronismo. Es una prueba razonablemente buena y más barata que la supresión con Fludrocortisona. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Con el paciente en decúbito supino 1 hora antes y durante la prueba, administrar 2 litros de ClNa 0.9% en 4 horas y extraer sangre basal y post-perfusión para valorar aldosterona, actividad de renina plasmática, cortisol (opcional) y potasio. Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la prueba.

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Interpretación: Aldosterona post-perfusión <5 ng/dL (138.5 pmol/l): descarta el diagnóstico de hiperaldosteronismo. Aldosterona post-perfusión >10 ng/dL (>277 pmol/L): indica un diagnóstico muy probable de hiperaldosteronismo. Aldosterona post-perfusión entre 5-10 ng/dL (138.5-277 pmol/L): valores indeterminados, que pueden llevar a confusión entre hiperaldosteronismo primario e hipertensión arterial esencial con renina baja. Limitaciones: Durante la prueba los niveles de potasio no suelen variar de forma significativa por lo que no suelen ser necesarios los suplementos de potasio, aunque es importante que el paciente esté en situación de normokaliemia antes de iniciar la misma. Se puede producir sobrecarga de volumen, que puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva. Contraindicaciones: hipokaliemia clínicamente significativa, hipertensión arterial severa, retinopatía avanzada, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o ictus cerebral. Bibliografía: Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, Desideri G, Fabris B, Ferri C, et al. Prospective evaluation of the saline infusion test for excluding primary aldosteronism due to aldosterone-producting adenoma. J Hypertens. 2007;25:1433-42. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, Mengozzi G, Tizzani D, Iannaccone A, et al. Confirmatory test in the diagnosis of primary aldosteronism. Horm Metab Res. 2010;42:406-10.

7.1.3 Supresión con Fludrocortisona Fundamento: La Fludrocortisona es un mineralocorticoide muy potente, que produce una estimulación de los receptores mineralocorticoides y una expansión de volumen debido a la sobrecarga de sodio, que disminuye la secreción de aldosterona en los individuos normales. Es considerado por muchos autores como el “gold standard” de las pruebas confirmatorias de hiperaldosteronismo. Procedimiento: Régimen hospitalario. Administrar 0.1 mg/6h vía oral de acetato de Fludrocortisona durante 4 días. Suplementos de ClK/6 horas a dosis que consigan mantener los valores de potasio en la normalidad. Suplementos de ClNa 30 mmol 3 veces/día con las comidas y una dieta con suficiente sal como para conseguir una excreción urinaria de sodio de 3 mmol/Kg/día. Con el paciente en decúbito supino o sentado se extrae una muestra para determinación de actividad de renina plasmática, aldosterona y potasio basales.

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Al 4º día con el paciente en decúbito supino o sentado se extraen dos muestras para cortisol (a las 07:00 y 10:00 h) y una para aldosterona (a las 10:00 h). Interpretación: Se considera un resultado positivo el hallazgo al 4º día de: Aldosterona tras Fludrocortisona > 6 ng/dL (>166 pmol/L) junto con Actividad de renina plasmática < 1 ng/mL/h (< 12 mU/L) Potasemia normal, que excluye un posible falso negativo derivado de la hipopotasemia Cortisol a las 10:00 h con valor inferior al de las 07:00 h, que excluye el aumento agudo de secreción de ACTH que pudiera haber impedido el descenso de aldosterona. Limitaciones: Si bien esta prueba puede ser considerada como la más específica para confirmar el diagnóstico del hiperaldosteronismo, tiene el inconveniente de la necesidad de ingresar al paciente en el hospital para su realización por lo que resulta muy costoso y no disponible para todos los centros. Contraindicaciones: HTA severa e historia clínica de insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio. Bibliografía: Mulatero P, Milan A, Fallo F, Regolisti G, Pizzolo F, Fardella C, et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2618-23. Salvá M, Cicala MV, Mulatero F. Primary aldosteronism: the role of confirmatory tests. Horm Metab Res. 2012;44:177-180. Stowasser M, Gordon RD. Primary aldosteronism: careful investigation is essential and rewarding. Mol Cell Endocrinol. 2004;217:33-9.

7.1.4 Supresión con Captopril Fundamento: El Captopril inhibe el enzima convertidor de angiotensina que estimula la producción de aldosterona. En individuos normales el descenso de aldosterona y la elevación de renina producen una disminución de la relación aldosterona/renina. La valoración de la relación aldosterona/renina postcaptopril puede mejorar la exactitud de la prueba. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Con el paciente en decúbito supino 1 hora antes y durante la prueba, administrar 25 ó 50 mg de Captopril vía oral y extraer sangre basal y a los 60 ó 120 minutos postcaptopril para valorar aldosterona y actividad de renina plasmática. Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la prueba. Interpretación: La prueba se considera positiva cuando la concentración de aldosterona postcaptopril es > 8.5-15 ng/dL (235.5-415.5 pmol/L) o la relación aldosterona/actividad renina plasmática mayor de 30-50 ng/dL/ng/mL/h tras Captopril

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Limitaciones: Es la prueba menos estandarizada, tanto por la dosis de Captopril a administrar como por la duración de la prueba y los puntos de corte para su interpretación. Tiene falsos positivos y negativos pero puede ser una alternativa para pacientes con disfunción renal o cardiaca en los que las pruebas de expansión de volumen pueden ser peligrosas. Bibliografía: Mulatero P, Monticone S, Bertello C, Mengozzi G, Tizzani D, Iannaccone A, et al. Confirmatory test in the diagnosis of primary aldosteronism. Horm Metab Res. 2010;42:406-10. Westerdahl C, Bergenfelz A, Isaksson A, Valdemarsson S. Captopril suppression: limitations for confirmation of primary aldosteronism. J Ren Ang Aldost Syst. 2011;12(3):326-32. Mulatero P, Bertello C, Garrone C, Rossato D, Mengozzi G, Verhovez A, et al. Captopril test can give misleading results in patients with suspect primary aldosteronism. Hypertension. 2007;50:26-7. Wu VC, Chang HW, Liu KL, Lin YH, Chueh SC, Lin WC, et al. YAIPAI Study Group. Primary aldosteronism: diagnosis accuracy of the Losartan and Captopril tests. Am J Hipertens. 2009;22:821-7.

7.1.5 Estimulación de renina-aldosterona con Furosemida y bipedestación Fundamento: La Furosemida produce una depleción de volumen que actúa como estímulo de la secreción de renina en individuos normales. En la producción autónoma de aldosterona, la concentración de renina permanece suprimida a pesar de la depleción de volumen. Esta prueba se recomienda tanto para el despistaje como para la confirmación del hiperaldosteronismo primario por la Sociedad Japonesa de Endocrinología. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Con el paciente en decúbito supino al menos 30 minutos, realizar extracción de sangre para valorar aldosterona y actividad de renina plasmática. Administrar 40 mg de Furosemida i.v en bolo y permanecer en bipedestación durante 2 horas (durante este tiempo se puede caminar) al cabo de las cuales se vuelve a tomar una muestra de sangre para determinación de aldosterona y actividad de renina plasmática post-Furosemida. Interpretación: La prueba se considera positiva si la actividad de renina plasmática post-Furosemina es < 2 ng/mL/h. Contraindicaciones: Esta prueba está contraindicada en pacientes con arteriosclerosis avanzada, riesgo elevado de eventos cerebrovasculares o arritmias. Bibliografía:

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Nishikawa T, Omura M, Satoh F, Shibata H, Takahashi K, Tamura N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism. The Japan Endocrine Society. 2009. End J 2011;58 (9):711-21. Nanba K, Tamanaha T, Nakao K, Kaeashima T, Usui T, Tagami T, et al. Confirmatory testing in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1688-94.

7.2 Pruebas que ayudan al diagnóstico de hiperaldosteronismo uni o bilateral

7.2.1 Estimulación de renina-aldosterona tras deambulación u

ortostatismo Una vez establecido el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario por las pruebas de confirmación, es importante determinar si se debe a un adenoma productor de aldosterona, cuyo tratamiento de elección es la cirugía, o si se trata de una hiperplasia suprarrenal macro o micronodular, que requiere tratamiento médico; para ello puede ser de ayuda la prueba de estimulación de renina-aldosterona tras deambulación. Fundamento: Los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral experimentan un aumento de la concentración de aldosterona al pasar de decúbito supino a bipedestación, por aumento de la sensibilidad de la zona glomerular a los pequeños cambios de la angiotensina II. Estos cambios no ocurren en el hiperaldosteronismo producido por un adenoma secretor de aldosterona porque la secreción es autónoma. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Extracción de sangre para la determinación de aldosterona y de actividad de renina plasmática basal (con el paciente en decúbito supino durante 30 minutos previos a la extracción basal) y tras 4 horas de deambulación. Interpretación: Prueba de ortostatismo positivo: Disminución o incremento <30% de aldosterona post-deambulación. Sugiere diagnóstico de hiperaldosteronismo primario por un adenoma suprarrenal. Prueba de ortostatismo negativo: Aldosterona basal no muy elevada junto con un incremento >30% de la aldosterona post-deambulación. Generalmente se asocia a hiperplasia bilateral idiopática. Sensibilidad 50% y especificidad 75%. Limitaciones: Esta prueba bioquímica puede resultar de ayuda en la orientación de la uni o bilateralidad de la patología que debe confirmarse con pruebas de imagen y cateterismo venas suprarrenales. Bibliografía: Fontes RG, Kater CE, Biglieri EG, Irony I. Reassessment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism. Am J Hypertension. 1991;4:786-91.

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Phillips JL, Walther MM, Pezzullo JC, Rayford W, Choyke PL, Berman AA, et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(12):4526-33. Lau J, Candy Sze WC, Reznek RH, Matson M, Sahdev A, Carpenter R, et al. A prospective evaluation of postural stimulation testing, computed tomography and adrenal vein sampling in the differential diagnosis of primary aldosteronism. Clin Endocrinol. 2012;76:182-8.

7.2.2 Supresión con dexametasona Fundamento: Útil para el diagnóstico de hiperaldosteronismo familiar tipo I (hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides). La supresión es debida a que el gen híbrido CYP11B1/CYP11B2 está bajo el control de la ACTH y sin embargo da lugar a producción de aldosterona. Esta prueba está indicada en pacientes con historia familiar de hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides y accidentes vasculares e HTA resistente o severa en niños/jóvenes. Procedimiento: Régimen ambulatorio. Administrar 0.5 mg de dexametasona vía oral cada 6 horas, durante 2 días. Determinar aldosterona en sangre y en orina de 24 horas, basal y al 3º día. Interpretación. En el hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides tras la administración de dexametasona hay: disminución de aldosterona a <20 µg/24 h, aldosterona plasmática <4 ng/dL (<110.8 pmol/L) (o un descenso superior al 80% respecto al valor basal), recuperación de actividad de renina plasmática, disminución de la tensión arterial y normalización del potasio. Limitaciones: Es una prueba orientativa para el diagnóstico de esta entidad que se debe completar con la identificación del gen quimérico (CYP11B1/CYP11B2) mediante técnicas de genética molecular. Bibliografía: Mulatero P, Veglio F, Pilon C, Rabbia F, Zocchi C, Limone P, et al. Diagnosis of glucocorticoid-remediable aldosteronism in primary aldosteronism: aldosterone response to dexamethasone and long polymerase chain reaction for chimeric gene. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2573-5. Halperin F, Dluhv RG. Glucocorticoid-remediable aldosteronism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011;40(2):333-41.

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8. PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO DE TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS

Establecer la causa de hipergastrinemia puede ser difícil cuando sólo existe una ligera o moderada elevación de la concentración de gastrina en ayunas y concurren con un tratamiento inhibidor de la bomba de protones y la presencia de infección por H. pylori. Una concentración de gastrina mayor de 1000 pg/mL en presencia de un jugo gástrico ácido (pH<2) es diagnóstico de gastrinoma. Existen varias pruebas de provocación que son útiles para ofrecer un diagnostico diferencial entre hipergatrinemia y gastrinoma. La evidencia indica la prueba de secretina como prueba de primera línea.

8.1 Prueba de secretina Fundamento: La secretina estimula los receptores presentes en el gastrinoma. Muchos pacientes con estos tumores tienen una dramática elevación de gastrina en respuesta a la infusión de secretina. En contraste, la células G gástricas normales son inhibidas por secretina, y la concentración de gastrina no se eleva en pacientes con otras causas de hipergastrinemia. Procedimiento: Paciente en ayunas (mínimo 10 h) y en decúbito supino. Administrar por vía i.v. lenta, 1 U/Kg de peso de secretina. Extracción de sangre a -10, 0, 5, 10, 15, 20, 25 y 30 minutos. Determinación de gastrina en todos los puntos. Interpretación: Se considera una respuesta positiva para la sospecha de Zollinger-Ellison (gastrinoma) una elevación de gastrina ≥120 pg/mL respecto al nivel basal, con una especificidad y una sensibilidad del 94 y 100% respectivamente. Limitaciones: Se observan falsos positivos en la prueba de secretina en pacientes con aclorhidria. Es aconsejable suspender el tratamiento de los inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol. Bibliografía: McGuigan JE, Wolfe MM. Secretin injection test in the diagnosis of gastrinoma. Gastroenterology. 1980; 79:1324. Berna MJ, Hoffmann KM, Long SH, et al. Serum gastrin in Zollinger-Ellison syndrome: II. Prospective study of gastrin provocative testing in 293 patients from the National Institutes of Health and comparison with 537 cases from the literature. Evaluation of diagnostic criteria, proposal of new criteria, and correlations with clinical and tumoral features. Medicine (Baltimore). 2006; 85:331. Murugesan SVM, Varro A, Pritchard DM. Review article: strategies to determine whether hypergastrinaemia is due to Zollinger-Ellison syndrome rather than a more common bening cause. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29:1055-1068.

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9. PRUEBAS PARA EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

9.1 Prueba de estímulo con TSH recombinante humana Aunque los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) tienen buen pronóstico, requieren una monitorización permanente para detectar recurrencias. Los pilares del seguimiento de la enfermedad son la ecografía cervical de alta resolución y la medida de la concentración de la tiroglobulina sérica (Tg). La sensibilidad diagnóstica de la Tg se incrementa cuando se realiza bajo el estímulo de altas concentraciones de TSH, que se pueden alcanzar, bien de forma endógena, con retirada temporal del tratamiento con hormona tiroidea (asociada con la morbilidad de hipotiroidismo severo) o con la administración exógena de TSH humana recombinante (rhTSH). Fundamento: La TSH estimula el tejido tiroideo en cuanto a la síntesis y secreción de Tg, de forma que se incrementa de forma notable la cantidad de Tg circulante por gramo de tejido tiroideo presente en el organismo. De esta forma se incrementa la sensibilidad diagnóstica de la determinación para poner de manifiesto la persistencia de tejido tiroideo. Procedimiento: Día 1: Extracción de sangre para la determinación de TSH, FT4, Tg y AcTg (anticuerpos antitiroglobulina) y administración de la 1ª dosis de rhTSH (THYROGEN®, Genzime Transgenic Corp, Cambrige, MA, EE.UU) (0,9 mg) vía i.m. Día 2: Administración de la 2ª dosis de rhTSH (0,9 mg) vía i.m. Día 3: Extracción de sangre para la determinación de TSH Día 5: Extracción de sangre para la determinación de Tg y AcTg. Interpretación: Una Tg estimulada con rhTSH el día 5 (72 horas post estímulo) por encima de 2 µg/L se considera indicativo de persistencia o recidiva de la enfermedad. El punto de corte es orientativo, pues la concentración medida de Tg es método dependiente. Se ha establecido empíricamente que la respuesta de TSH del tercer día debe ser superior a 30 mU/L. Limitaciones: Los efectos adversos son muy poco frecuentes y transitorios, pueden aparecer náuseas y dolor de cabeza. Se debe realizar sólo en pacientes con AcTg negativos ya que éstos interfieren en la determinación de Tg de manera que los pacientes con AcTg positivos pueden presentar una respuesta de Tg, disminuida o ausente al estímulo con rhTSH, incluso cuando la concentración basal de Tg es detectable. Bibliografía:

Gómez Sáez JM. Toma de posición en relación con el protocolo de tratamiento actual del nódulo y cáncer diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2010; 57(8):370-5.

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Cooper DS, Doherty GD, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SL et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–214. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W, The European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol, 2006; 154: 787–803. Cappelli C, Rotondi M, Pirola I, De Martino E, Gandossi E, Agosti B, et al ( Agabiti Rosei E, Chiovato L, Castellano M).Usefulness of repeated recombinant human thyrotropin-stimulated thyroglobulin test in the post-surgical follow-up of very low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma. J Endocrinol Invest. 2012 ;35(5):459-63.

10. PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es responsable del 4-10% de todos los cánceres tiroideos y se origina por una transformación neoplásica de las células parafoliculares o células C. Las células parafoliculares tienen la capacidad de secretar calcitonina, hormona implicada en la regulación de la calcemia. Como las células C neoplásicas conservan la capacidad de secreción de calcitonina, la cuantificación de la concentración de esta hormona en sangre se utiliza como marcador de la presencia de CMT. La concentración basal de calcitonina se puede usar como un marcador de carga tumoral pero no tiene la sensibilidad suficiente para poner de manifiesto estadios iniciales de la enfermedad, como la hiperplasia de células C, o la presencia de tumores pequeños. En la actualidad la cirugía, cuando la enfermedad no se ha diseminado, es el único tratamiento curativo, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. La secreción de calcitonina es estimulada por sustancias como la pentagastrina o el calcio incrementando la sensibilidad para poner de manifiesto la presencia de un CMT ya sea preoperatoriamente o en el diagnóstico temprano de una recidiva en el seguimiento de pacientes ya tratados.

10.1 Prueba de estímulo con pentagastrina Fundamento: La pentagastrina es un pentapéptido sintético, análogo a la gastrina, que se une al dominio extracelular del receptor de la colecistoquinina B/gastrina. La unión a este receptor induce la estimulación de la secreción de calcitonina por parte de las células C. La activación del receptor aumenta la secreción de calcitonina y por tanto magnifica las sutiles diferencias que se observan entre la concentración de calcitonina basal en sujetos normales y pacientes con enfermedad tumoral incipiente. La medida de la calcitonina tras estímulo con pentagastrina se suele utilizar en el diagnóstico temprano del CMT (primario o recidivas), cuando la concentración de

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calcitonina basal no es suficientemente elevada. Aunque el establecimiento de un punto de corte es controvertido y método dependiente, habitualmente se considera indicada la prueba cuando la calcitonina basal es elevada pero inferior a 100 pg/mL. Procedimiento: Tras una noche de ayuno y en decúbito supino se canaliza una vía venosa periférica y se extrae una muestra de sangre para la determinación de calcitonina basal. Se le administra al paciente i.v. en bolus, 0.5 µgr de pentagastrina por Kg de peso en una solución de ClNa al 0.9 %. Lavar con solución salina. Se repite la extracción de sangre a los 2 y a los 5 minutos de la estimulación con pentagastrina. En algunos protocolos extraen más muestras, incluso hasta los 30 minutos post estímulo. Algunos autores afirman que el estímulo con una infusión intravenosa de calcio a dosis de entre 2 y 2.5 mg de gluconato cálcico por Kg de peso, produce un estímulo equivalente al de la pentagastrina. Más recientemente se ha propuesto que la administración de altas dosis de gluconato cálcico (25 mg/Kg) puede producir un estímulo incluso más potente que la administración de pentagastrina. Otros protocolos, utilizan el estímulo combinado del calcio y la pentagastrina. En este caso se inyecta la solución de gluconato cálcico durante 1 minuto, e inmediatamente después el bolus de pentagastrina. Interpretación: La mayoría de autores consideran una respuesta patológica cuando la concentración de calcitonina estimulada supera los 100 pg/mL. Se estima que el riesgo de padecer un CMT por debajo de esta cifra de concentración de calcitonina estimulada es muy bajo. No obstante es conocido que este punto de corte, que idealmente debería ser establecido para cada método de medida de la concentración de calcitonina, no conlleva un 100% de sensibilidad, como lo demuestran casos publicados de pacientes con CMT y una calcitonina estimulada inferior a 100 pg/mL. Expertos en el tema recomiendan un seguimiento anual de los pacientes que presenten concentraciones de calcitonina estimulada entre 50 y 100 pg/mL. Se supone que cuanto mayor es la carga tumoral y/o la densidad de células C, mayor es el incremento de calcitonina tras el estímulo respecto al valor de concentración basal. Esto lleva a algunos autores a considerar que podría establecerse un segundo punto de corte, más elevado, para distinguir entre hiperplasia de células C y CMT. Otros tumores diferentes al CMT, como los tumores de pulmón de célula pequeña o los tumores neuroendocrino gastroenteropancreáticos, pueden segregar calcitonina y responder al estímulo de la pentagastrina pero en menor medida que los CMT. Machent et al han propuesto que un incremento de la concentración de calcitonina inferior a 2 veces sobre la concentración basal distinguiría los otros tumores neuroendocrinos de los CMT. Limitaciones: Las diferencias entre los métodos de medida de calcitonina hacen que los puntos de corte no tengan por qué coincidir entre inmunoanálisis distintos. Además, aunque es bien conocida la diferencia entre hombres y mujeres en cuanto a la cantidad de células C tiroideas y la cantidad de calcitonina circulante en suero, lo que se traduce en diferentes valores de referencia para calcitonina basal, no existe un punto de corte para la calcitonina estimulada en función del sexo, lo que seguramente incrementaría el valor predictivo de la prueba.

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La tasa de secreción de calcitonina puede variar entre tumores localizados y avanzados, probablemente debido al incremento de la pérdida o la disfunción de los receptores CCK/gastrina durante la desdiferenciación. De hecho, se ha confirmado por RT-PCR y por inmunohistoquímica semicuantitativa que la expresión del receptor CCK/gastrina es mayor en tumores en estadios iniciales (T1 y T2), confinados a la glándula tiroidea y que no exceden los 4 cm, que en tumores avanzados (T3 y T4). Se ha propuesto que una reducción en la sensibilidad al estímulo de la pentagastrina podría reflejar una desdiferenciación temprana del tumor y que la ausencia de expresión del receptor CCK/gastrina en algunos tumores podría provocar falsos negativos en pruebas de estimulación con pentagastrina en pacientes con CMT. La pentagastrina en España se consigue como medicamento extranjero, lo que en ocasiones dificulta su disponibilidad. Efectos adversos de la pentagastrina: La administración intravenosa de pentagastrina puede producir náuseas, malestar abdominal, sofocos, taquicardia, hipotensión y en algunos casos sensación de opresión en la garganta. Estos efectos suelen ceder rápidamente tras los primeros minutos del estímulo. Como con todo agente intravenoso no es descartable una reacción alérgica. Bibliografía Blaker M, de Weerth A, Tometten M, Schulz M, Hoppner W, Arlt D, et al. Expression of the cholecystokinin 2-receptor in normal human thyroid gland and medullary thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2002 Jan;146(1):89-96. Colombo C, Verga U, Mian C, Ferrero S, Perrino M, Vicentini L, et al. Comparison of calcium and pentagastrin tests for the diagnosis and follow-up of medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):905-13. Costante G, Meringolo D, Durante C, Bianchi D, Nocera M, Tumino S, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):450-5. Herrmann BL, Schmid KW, Goerges R, Kemen M, Mann K. Calcitonin screening and pentagastrin testing: predictive value for the diagnosis of medullary carcinoma in nodular thyroid disease. Eur J Endocrinol. 2010 Jun;162(6):1141-5. Machens A, Haedecke J, Holzhausen HJ, Thomusch O, Schneyer U, Dralle H. Differential diagnosis of calcitonin-secreting neuroendocrine carcinoma of the foregut by pentagastrin stimulation. Langenbecks Arch Surg. 2000 Oct;385(6):398-401. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Medullary thyroid cancer responsiveness to pentagastrin stimulation: an early surrogate parameter of tumor dissemination? J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jun;93(6):2234-8. Milone F, Ramundo V, Chiofalo MG, Severino R, Paciolla I, Pezzullo L, et al. Predictive value of pentagastrin test for preoperative differential diagnosis between C-cell

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hyperplasia and medullary thyroid carcinoma in patients with moderately elevated basal calcitonin levels. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Jul;73(1):85-8.

11. PRUEBAS PARA VALORAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA La resistencia a la insulina se define como la existencia de una respuesta biológica subnormal a la insulina, es decir existe una captación inadecuada de glucosa por los tejidos diana mediada por la insulina. En el marco de estudios de investigación la prueba patrón oro es el “clamp hiperinsulinémico euglucémico” que es una prueba en la que se infunde insulina a una velocidad constante para alcanzar concentraciones suprafisiológicas y simultáneamente se controla la glucemia y se infunde glucosa a una velocidad variable para conseguir una concentración de glucosa lo más cercana a una glucemia normal en ayunas. Cuando se llega a un equilibrio, la velocidad de infusión de glucosa dividida por las concentraciones de insulina nos indica la sensibilidad a la insulina. La segunda prueba de referencia o patrón plata es la prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa con muestreo frecuente (FSIVGTT del inglés frequently sampled intravenous glucose tolerance test). Se trata de una prueba dinámica en la que se evalúa de manera indirecta la resistencia a la insulina a partir de las concentraciones de glucosa e insulina obtenidas antes y después de administrar glucosa i.v. en bolus. Para analizar los datos es necesario utilizar un programa de cálculo de “minimal model”. Estas pruebas son muy costosas en tiempo y en dinero, requieren equipamiento específico y personal entrenado por lo que no se utilizan en la práctica clínica. Índices utilizados para el cálculo de la resistencia a la insulina. Fundamento: En los estudios epidemiológicos y en la práctica clínica habitual suelen utilizarse una serie de índices simples obtenidos a partir de cálculos que utilizan las concentraciones de glucosa e insulina basales o bien derivados de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) que evalúan de forma indirecta la resistencia a la insulina. Procedimiento: Las determinaciones de glucosa e insulina basal deben realizarse tras un mínimo de 8 horas de ayuno. La prueba TTOG también se realiza en ayunas después de tres días con una dieta rica en hidratos de carbono. (Ver prueba de sobrecarga oral de glucosa) Los índices más utilizados son: 1. Modelo homeostático de resistencia a la insulina (HOMA-IR): concentración de insulina basal (μU/mL) × [glucosa (mmol/L)/22,5]. 2. Índice de QUICKI (del inglés quantitative insulin sensitivity check index) que evalúa la sensibilidad a la insulina y utiliza en el cálculo una trasformación logarítmica: 1/(log insulina + log glucemia en mg/dL). 3. Índice de McAuley que mide la sensibilidad periférica a la insulina en base al incremento de triglicéridos y de insulina según la fórmula: exp [2,63 –0,28 ln (insulina en mU/L) –0,31 ln (triglicéridos en mmol/L).

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4. Índice de Matsuda: Utiliza los datos de glucosa e insulina de una prueba de tolerancia oral a la glucosa: 104/glucosa basal*Insulina basal* glucosa media del TTOG*Insulina media del TTOG) 0,5

Interpretación: Cada centro debe establecer los valores de referencia en función del método utilizado para medir la concentración de insulina. Limitaciones: Ninguno está validado para su uso en la práctica clínica. Sus principales inconvenientes son la falta de estandarización de los inmunoensayos para medir insulina, que hace que cada laboratorio deba establecer los propios intervalos de referencia. Además no tiene en cuenta los cambios en la función de la célula beta a lo largo del tiempo (por ejemplo la fase de insulinopenia en la diabetes mellitus tipo 2). La limitación de los índices derivados de la prueba de TTOG es la poca reproducibilidad intraindividual de esta prueba. Bibliografía: DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol. 1979;237:E214-23. Saad MF, Anderson RL, Laws A, Watanabe RM, Kades WW, Chen YD, et al. A comparison between the minimal model and the glucose clamp in the assessment of insulin sensitivity across the spectrum of glucose tolerance. Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes. 1994;43:1114-21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Teacher DF, Turner RC: Homeostasis model assessment: insulin resistance and b cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia. 1985;28:412–9. Katz A, Nambi SS, Mather K, Baron AD, Follmann DA, Sullivan G, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2402–10. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Ledwis-Barned NJ, Temple LA, et al. Diagnosing insulin resistance in the general population. Diabetes Care. 2001; 24:460–4. Ascaso JF, Pardo S, Real JT, Lorente RI, Priego A, Carmena R. Diagnosing insulin resistance by simple quantitative methods in subjects with normal glucose metabolism. Diabetes Care. 2003; 26:3320-5. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care. 1999; 22:1462–70. Buchanan TA, Watanabe RM, Xiang AH. Limitations in surrogate measures of insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95:4874-6.

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Borai A, Livingstone C, Kaddam I, Ferns G. Selection of the appropriate method for the assessment of insulin resistance. BMC Med Res Methodol. 2011 ;11:158.