Cirugía de Revascularización Cirugía de Revascularización dede

Miocardio vs. Angioplastía:Miocardio vs. Angioplastía:Tratamiento 5 estrellasTratamiento 5 estrellas

Lima, 2007

Dr. Julio A. Morón CastroInstituto Nacional del Corazón - Instituto Nacional del Corazón - EssaludEssalud

O

CABGCABG PCIPCIUso inicialUso inicial

Uso en EMV y TCIUso en EMV y TCI

Eficacia en EMV y Eficacia en EMV y TCITCI

Tx médico mejoradoTx médico mejorado

Mejoras técnicasMejoras técnicas

CRM vs. ACTP : Historia y tendencia actual

1967 1977

35 años 10 años

Fuerte Débil

ASA, estatinas, ACEIASA, estatinas, ACEI

OPCABG, injertos arteriales

DES

1.1.Impacto de la Impacto de la angioplastía sobre la angioplastía sobre la cirugía.cirugía.

2. Resultados de la 2. Resultados de la cirugía.cirugía.

3. Estudios comparativos.3. Estudios comparativos.

4. Análisis críticos.4. Análisis críticos.

5. Pespectivas.5. Pespectivas.

Tópicos

PCI vs. CABG (UK)PCI vs. CABG (UK)1991 - 20051991 - 2005

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

800001

99

1

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92

19

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19

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20

00

20

01

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02

20

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20

04

20

05

PCICABG

2005 data: Ludman

Tendencias en cirugía y procedimientos cardiovascularesTendencias en cirugía y procedimientos cardiovascularesUSA : 1979 - 2004USA : 1979 - 2004

MMIILLEESS

•Prolonga la vida (TCI – DA – multiarteriales –Prolonga la vida (TCI – DA – multiarteriales – baja función VI) . baja función VI) . Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70..

•Mejora la anginaMejora la angina

•Arteria mamaria a D.Anterior es el”patrón de oro”.Arteria mamaria a D.Anterior es el”patrón de oro”.

•Injertos arteriales mejoran los resultados tardíos.Injertos arteriales mejoran los resultados tardíos.

•La RM sin CEC es menos traumáticaLa RM sin CEC es menos traumática

•Factores de riesgo iguales para coronarias y safenasFactores de riesgo iguales para coronarias y safenas

¿Qué sabemos de la cirugía de RM 35 años después?

¡ CABG es el

“Gold estándar” !

Porque reduce la mortalidadcomparada al tratamiento médico

100% de satisfacción garantizada

Arteria mamaria 19 años después

Cirugía de Revascularización de Miocardio

Arteria mamaria Izquierda :

Patencia a 15 Patencia a 15

añosaños 96.4%96.4%

Patencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 yearsPatencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 years

James Tatoulis, FRACSa*, Brian F. Buxton, FRACSb, John A. Fuller, FRACPb a Royal Melbourne Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia,b Epworth Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia Presented at the Thirty-ninth Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San Diego, CA, Jan 31–Feb 2, 2003Ann Thoracic Surg 2004; 77: 93 - 101

PromedioPromedio

1 ó 2 vasos1 ó 2 vasos

3 vasos3 vasos

TCITCI

Función de VI normalFunción de VI normal

Función de VI anormalFunción de VI anormal

PEG negativaPEG negativa

PEG positivaPEG positiva

Angina I - IIAngina I - II

Angina III - IVAngina III - IV

Riesgo bajoRiesgo bajoRiesgo intermedioRiesgo intermedioRiesgo altoRiesgo alto

00 22 44 66 88 1010 2020224

Extensión de la supervivencia con CABG comparada con el tratamiento médico a 10 años

MesesMesesYusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70

2650 pacientes seguidos por 10 años en 7 ramdomizados 2650 pacientes seguidos por 10 años en 7 ramdomizados trials de Cabg vs tx médicotrials de Cabg vs tx médico Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70

•Extensión de la supervivencia con CABG comparado con el tratamiento Extensión de la supervivencia con CABG comparado con el tratamiento médico a los 10 años.médico a los 10 años.

•Mejoría de los síntomas en pacientes sometidos a CABG con enfermedad Mejoría de los síntomas en pacientes sometidos a CABG con enfermedad TCI o tres vasos especialmente con DA proximal.TCI o tres vasos especialmente con DA proximal.

•Beneficio de la cirugía en pacientes con mala función ventricularBeneficio de la cirugía en pacientes con mala función ventricular

Los beneficios de la cirugía fueron subestimados porque:Los beneficios de la cirugía fueron subestimados porque:•Los pacientes fueron de bajo riesgo predominantemente.Los pacientes fueron de bajo riesgo predominantemente.

•Alrededor del 40% pacientes con tx médico se sometieron a CABGAlrededor del 40% pacientes con tx médico se sometieron a CABG y ellos fueron analizados como si siguieran tx médico.y ellos fueron analizados como si siguieran tx médico.

•Sólo un 10% recibió AMI Sólo un 10% recibió AMI

•No hubo beneficio de CRM en pacientes con 1 o 2 vasos No hubo beneficio de CRM en pacientes con 1 o 2 vasos y función de VI normal.y función de VI normal.

BARI

ARTS

CASSCASS

RITA

SOS

LAUSANNE

RITA

ERACI

GABI

EASTEAST

CABRI

MASS

TOULOSE

SIMA

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I II

AWES

OM

E

MASS IISUM

MARY

SUM

MARY

EPIC

BENSTEN

T

LATE

Estudio BARI

Selección de pacientes18 centros

Elegibles para evaluación : 25,200Elegibles para ramdomización 12,530 pacientes

•Exclusión angiográficaExclusión angiográfica8,4208,420

•ElegiblesElegibles 4,1104,110

•ConsentimientoConsentimiento1,8291,829N Engl J Med 335: 217-225. Nº 4. 1996

Estudio BARIConsideraciones

•Fueron rechazados 6,000Fueron rechazados 6,000

•95% por hemodinamistas y 5% por cirujanos95% por hemodinamistas y 5% por cirujanos

•Poco más de 62% tenían lesiones de DAPoco más de 62% tenían lesiones de DA

•Triarterial pero, incluían lesiones de 50%.Triarterial pero, incluían lesiones de 50%.

•La mayoría tenían FE > 35%La mayoría tenían FE > 35%

Dr R. FavaloroDr R. Favaloro

BARIBARISupervivencia a 5 añosSupervivencia a 5 años

Estudio BARI

Libre de procedimientos a los 5 años

CRM CRM 93.9 %93.9 %

PTCAPTCA 47.8 %47.8 %

Fue el Estudio Bari adecuadamente diseñado?

•Diseñado para detectar una diferencia de mortalidad de 2.5% de 2,400 paciente con EMV, sólo se logró reclutar 1,829 pacientes.

•En promedio la diferencia de mortalidad fue 2.9 %, favoreciendo CRM ( más alto que la diferencia propuesta), pero no fue no fue estadísticamente significativoestadísticamente significativo porque el porque el reclutamiento fue menor al diseñado reclutamiento fue menor al diseñado originalmenteoriginalmente.

Conclusión errónea“No existe diferencia de mortalidad entre PCI y CABG en pacientes con EMV”

¡ Mentira estadística !

Continua la saga del estudio BARIContinua la saga del estudio BARI

7 yr Mortality

02468

101214161820

CABG PTCA

A los 7 años la mortalidad relativa de la PTCA fue 15 % mayor que CABG. P=.043

JACC abril 2000

Respuesta de los defensores de la ACTP:Respuesta de los defensores de la ACTP:

“ “ Saquen a los diabéticos. Una vez que están fuera, BARI Saquen a los diabéticos. Una vez que están fuera, BARI demuestra que la supervivencia es igual en ambos grupos “demuestra que la supervivencia es igual en ambos grupos “

Mortalidad a 7 años

CRM ACTP

“ “ ¡ pero estos fueron realizados sólo con dilatación,¡ pero estos fueron realizados sólo con dilatación, los stents han cambiado el mundo !los stents han cambiado el mundo !¡ Doble mentira !

¡ Doble mentira !

MASS I . Evolución libre de eventos cardiacos

Whady Hueb, MD. Heart Institute University of São Paulo, BRAZIL. ACC

2001

PCI no es efectivo tanto como CABG en el “mundo real”Sobrevida a largo plazo en pacientes con EMV después de CABG o PCI

Conclusion : En la práctica actual la supervivencia para pacientes con enfermedad de 3 vasos es mejor con CABG que con PCI, es una observaciónque los médicos tratantes deberían considerar cuidadosamente cuandodecidan una revascularización de miocardio.

Un vaso sin DAUn vaso sin DA

Un vaso sin DA Un vaso sin DA proximalproximal

Un vaso con DA Un vaso con DA proximalproximal

Dos vaso sin DA Dos vaso sin DA

Dos vasos sin DA Dos vasos sin DA proximalproximal

Dos vaso con DA Dos vaso con DA proximalproximal

Tres vasos sin DA Tres vasos sin DA proximalproximal

Tres vasos con DA Tres vasos con DA proximalproximal

00 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 11-0.2-0.2-0.4-0.4-0.6-0.8-1-1-1.2-1.2

CABG mejor PCI mejor

Estudio ARTS I. Población de 1,205 pacientes

Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and

stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

Lesión de 2 vasosLesión de 3 vasos

F. Eyección >50%Diabéticos

67%

30%

100%

18%

90 % de lesiones en DA

Otros criterios de Otros criterios de exclusiónexclusión

Bifurcaciones

Arterias calcificadas

Ramos laterales

Anatomía compleja

Arterias contrombos

Obstrucciones Largas(> de 20 mm)

Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

MACE A 5 AÑOSMACE A 5 AÑOS CABG

PCI P

CABG (%) 1.21.2 10.510.5 <0.001<0.001

PCI REPETIDO (%) 8.38.3 23.223.2 <0.001<0.001

CUALQUIER REVASCULARIZACION (%)

8.88.8 30.330.3 <0.001<0.001

CUALQUIER EVENTO (%)

21.821.8 41.741.7 <0.001<0.001

ARTS I : MACE a 5 años

Conclusión : a 5 años no hay diferencia deConclusión : a 5 años no hay diferencia demortalidad entre angioplastía vs cirugíamortalidad entre angioplastía vs cirugía

• 1981, Andreas Gruntzig: “ ¡Yo puedo tratar su su 1981, Andreas Gruntzig: “ ¡Yo puedo tratar su su obstrucción coronaria con este pequeño catéter o obstrucción coronaria con este pequeño catéter o puedo llamar al Dr. Guyton para abrir su tórax !.”puedo llamar al Dr. Guyton para abrir su tórax !.”

• En 1981, no hubo oposición a la declaración del En 1981, no hubo oposición a la declaración del Dr. Gruntzig, pues no había datos.Dr. Gruntzig, pues no había datos.

• En 2006, el intervencionista : “Los stents con En 2006, el intervencionista : “Los stents con drogas han resuelto el problema que teníamos drogas han resuelto el problema que teníamos con las reestenosis. Déjenos desobstruir sus con las reestenosis. Déjenos desobstruir sus coronarias con stents. No hay diferencia en la coronarias con stents. No hay diferencia en la mortalidad y podemos siempre regresar a mortalidad y podemos siempre regresar a realizar un by pass si se necesita. No queremos realizar un by pass si se necesita. No queremos abrir su tórax.”abrir su tórax.”

ERROR

La mortalidad no es la La mortalidad no es la misma !misma !

Relative Excess Mortality at Three Years with Initial Stenting vs. Initial CABG

24%28% 29% 29%

46%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2VD nonproxLAD

2VD c no LAD 2VD c proxLAD

3VD c nonproxLAD

3VD c proxLAD

NY CABG and Stent Registries ~ 60,000 patients 1997 –2000

NEJM 2005;352:2174

Exceso de mortalidad relativa a 3 años con angioplastía inicial vs. Cirugía inicial

• Pero muchos pacientes reconsiderarían su Pero muchos pacientes reconsiderarían su opción si ellos escucharan decir al opción si ellos escucharan decir al cirujano, para enfermedad de tres vasos cirujano, para enfermedad de tres vasos con D. anterior: “ La cirugía de coronaria con D. anterior: “ La cirugía de coronaria es el procedimiento que le brinda el mejor es el procedimiento que le brinda el mejor chance de estar libre de angina y si Ud. chance de estar libre de angina y si Ud. tiene a la angioplastía como primera tiene a la angioplastía como primera opción, Ud. Tiene el 46% más de opción, Ud. Tiene el 46% más de probabilidad de morir en los tres años probabilidad de morir en los tres años siguientes comparado a la cirugía como, siguientes comparado a la cirugía como, primer procedimiento.primer procedimiento.

•Ahora todos preferiríamos la angioplastía como Ahora todos preferiríamos la angioplastía como

el primer procedimiento si la mortalidad fuera la el primer procedimiento si la mortalidad fuera la

misma, como le hacen creer a los pacientes.misma, como le hacen creer a los pacientes.

Estudio S.O.S ( Surgery or Stent)Estudio S.O.S ( Surgery or Stent)

Mortalidad a 2 años . Estudio SOS(Surgery or Stent)

Estudio S.O.SEstudio S.O.S

El estudio S.O.S tiene una diferencia en mortalidad a favor de CABG.

La comunidad cardiológica intervencionista La comunidad cardiológica intervencionista masivamente ignoró los resultados del estudio masivamente ignoró los resultados del estudio SOS porque no vieron con agrado estosSOS porque no vieron con agrado estosresultadosresultados.

E. Topol

Respuesta a los resultados tempranos del Respuesta a los resultados tempranos del SOS:SOS:

““Pero estos fueron Stents de primera Pero estos fueron Stents de primera generación (BMS), los stents con drogas generación (BMS), los stents con drogas (DES) han cambiado el mundo”(DES) han cambiado el mundo”

No es verdad No es verdad La mortalidad no beneficia a los DES

comparados a los stents sin drogas (Bare Metal Stents).

Estudios con Stents con drogras (DES)Estudios con Stents con drogras (DES)

Rapamicina

“Syrolimus”

FIMFIM

RAVELRAVEL

SIRIUSSIRIUS

Estudio RAVEL Estudio RAVEL

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

•DiabetesDiabetes•ReestenosisReestenosis•Vasos pequeñosVasos pequeños•Stents previosStents previos•InfartoInfarto•Función baja de VIFunción baja de VI

00 00 00 00 00ReestenosisReestenosis

0

5

10

15

20

25

30

DES BMS

0

2

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6

8

10

12

14

DES BMS

% Reestenosis – 6 meses % Muerte – 5 años

¡Sustituir conclusiones puede ser peligroso!

Presentado en el WCC 2006Presentado en el WCC 2006

Estudio Ravel

Estudio SIRIUSEstudio SIRIUSSeguimiento a 1 añoSeguimiento a 1 año

Reestenosis proximalReestenosis proximal 5.2%5.2%

Reestenosis intra stentReestenosis intra stent 2.0%2.0%

Reestenosis distalReestenosis distal 2.0%2.0%

Significado de la lesión intra stentSignificado de la lesión intra stent

Martin León . París . 2002Martin León . París . 2002

Reacción inflamatoria inducida por StentsReacción inflamatoria inducida por Stents

80 citas bibliográficas80 citas bibliográficas

Gomes y Buffolo . Sao Paulo2005

Cuál es la escala del problema con la trombosis de stentsen más de seis millones de Stents con drogas implantados?

Cuál es la escala del problema de la trombosis de Cuál es la escala del problema de la trombosis de stents en más de seis millones de Stents con stents en más de seis millones de Stents con drogas implantados ?drogas implantados ?Aceptado universalmente que hay un problema pero de escala Aceptado universalmente que hay un problema pero de escala no clara a causa de :no clara a causa de :

•Duración limitada y falta de seguimiento ( follow up)Duración limitada y falta de seguimiento ( follow up)•La FDA ( dic 2006) acepta un riesgo elevado de trombosis La FDA ( dic 2006) acepta un riesgo elevado de trombosis con uso “ off label” ( fuera de recomendación ).con uso “ off label” ( fuera de recomendación ).

La trombosis puede ocurrir incluso con dos antiplaquetarios La trombosis puede ocurrir incluso con dos antiplaquetarios pero de alto riesgo si :pero de alto riesgo si :

•Uno o ambos antiplaquetarios son suspendidosUno o ambos antiplaquetarios son suspendidos•Lesiones no indicadas (Off label) (largas, múltiples, Lesiones no indicadas (Off label) (largas, múltiples, bifurcaciones) = 80%bifurcaciones) = 80%•Pacientes añosos, diabéticos, baja FE, IRC.Pacientes añosos, diabéticos, baja FE, IRC.

AHA /ACC recomiendan ASA + Clopidogrel por > 1 año ( JACC AHA /ACC recomiendan ASA + Clopidogrel por > 1 año ( JACC 2007)2007)

•Riesgo de sangradoRiesgo de sangrado•Costo de clopidogrel ( $ 1400 / año)Costo de clopidogrel ( $ 1400 / año)

““Debatiendo los riesgos de los DES”. Shuchman NEJM 24 . 01. 07Debatiendo los riesgos de los DES”. Shuchman NEJM 24 . 01. 07

¿ Son las recomendaciones para PCI en EMV adecuadas?

Porqué la PCI está reemplazando CABG contra Porqué la PCI está reemplazando CABG contra toda la evidencia disponible ?toda la evidencia disponible ?

Califf RM. Stenting or Surgery. JACC 2005; 46: 589 -91Califf RM. Stenting or Surgery. JACC 2005; 46: 589 -91

Es posible que la mayoría de gente que va a una angiografía coronaria, no sepa la Es posible que la mayoría de gente que va a una angiografía coronaria, no sepa la historia completa cuando toman la decisión de una angioplastía…auto referencia…historia completa cuando toman la decisión de una angioplastía…auto referencia…Incentivos financieros….sin opinión quirúrgica el paciente no está en posición de Incentivos financieros….sin opinión quirúrgica el paciente no está en posición de una racional decisión.una racional decisión.

Yusuf S. : Congreso Mundial de Cardiología, Barcelona, Set 6 2006Yusuf S. : Congreso Mundial de Cardiología, Barcelona, Set 6 2006

El uso de PCI está establecido en el IMA, angina inestable de alto riesgo y shockEl uso de PCI está establecido en el IMA, angina inestable de alto riesgo y shock cardiogénico. Sin embargo su uso en la enfermedad estable es una preguntacardiogénico. Sin embargo su uso en la enfermedad estable es una preguntatotalmente diferente. “ El abuso de la PCI es un cambio solapado en la cultura de latotalmente diferente. “ El abuso de la PCI es un cambio solapado en la cultura de la cardiología que necesita ser revertido. No hay influencia beneficiosa sobre la cardiología que necesita ser revertido. No hay influencia beneficiosa sobre la mortalidad. La PCI no previene un ataque cardiaco. Todo lo que estamos haciendo es mortalidad. La PCI no previene un ataque cardiaco. Todo lo que estamos haciendo es proporcionar alivio de corto plazo a la angina. proporcionar alivio de corto plazo a la angina. No son las reestenosis las que matan sino las miles de lesiones que Uds. no ven.No son las reestenosis las que matan sino las miles de lesiones que Uds. no ven.•Intereses financieros .. Compañías farmaceúticas que invierten billones de dólares Intereses financieros .. Compañías farmaceúticas que invierten billones de dólares en DES, y Cardiólogos en USA y Canadá que reciben pagos por procedimientos deen DES, y Cardiólogos en USA y Canadá que reciben pagos por procedimientos deangioplastías.angioplastías.

Impacto en la mortalidad

La La Carátula Carátula del del LANCET LANCET Enero Enero 2006:2006:

Cardiólogos : Juez y jurado ……

•Los pacientes con enfermedad coronariason referidos a los cardiólogos.

• Los cardiólogos investigan al paciente.•Los cardiólogos deciden la estrategia de revascularización.•En muchos sistemas de salud , los cardió-

logos reciben pagos directos por el procedimiento de angioplastía ( PCI).

Cirugía de Revascularización de Miocardio :

Tratamiento 5 estrellas

¡ Muchas Gracias !¡ Muchas Gracias !