Cirugía II

W.M.F. Cirugía 2007

INFECCIONInfección: Es la colonización de un organismo por agentes patógenos que tratan de utilizar los recursos del huésped para multiplicarse, a costa del mismo (resultan perjudiciales para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped).La enfermedad aparece cuando el equilibrio entre el huésped, el ambiente y el microorganismo se rompe, lo que generalmente ocurre cuando se alteran los mecanismos defensivos del huésped y permite la entrada de microorganismos, que se vuelvan patógenos y acceso a nuevas zonas del huésped.La patogenicidad depende de la virulencia intrínseca del organismo particular y La concentración o posible multiplicación del microorganismo en el lugar de la infección y el estado inmune del huésped.

SISTEMA INMUNE: mecanismos con los que el organismo enfrenta a agentes externos. BARRERAS NATURALES: Piel: Epitelio plano, estratificado con capa de queratina descamante, que elimina microorg adheridos Es impermeable:

Glándulas sebáceas: Ác. Láctico y Ác. Grasos inhiben el crecimiento bacteriano Con Células de Langerhans, macrófagos

Mucosas: Secretan mucus adhiere los microorganismos y contiene lisozima, Lactoferrina, betalisina y l sistema peroxidasa que son antimicrobianaLas cilias que barren lo adherido y la flora residente compite por los nutrientes y crea condiciones desfavorables.

PH estomacal: Evita la entrada de microorganismosLa Tos, los estornudos, el parpadeoCuando las barreras son superadas juega otro mecanismo la inflamación

1ª Etapa : La inflamación, Tetrada de Celso,: tumefacción, rubor, calor, dolor y trastorno de la función. Se produce una previa y fugaz fase de contracción (reflejo axónico), y una dilatación lenta y progresiva debido principalmente por la histamina (liberados por los plasmocitos), que produce dilatación arterial directa y aumento de la permeabilidad capilar que producirá un exudado y edema local de la tumefacción, la apertura de de otros capilares y arteriolas que aumenten el flujo sanguíneo local responsable del calor y rubicundez de la zona inflamada.

Los leucocitos neutrófilos se marginan por (quimiotactismo) contra la pared vascular y la atraviesan con movimientos ameboidales pasando al liquido intersticial (diapedesis). Los neutrofilos atacan a los microorganismos por fagocitosis (ingestión o inclusión, digestión, y exocitosis del producto metabólico). A las 5 horas de la inflamación aguda llegan otras células con acción fagocitaria y también llegan los linfocitos con la potencialidad de formar anticuerpos específicos con capacidad inmunológica.Si la invasión bacteriana es grande, con microorganismos virulentos y de rápida multiplicación, la destrucción de los granulocitos en el procesos de fagocitosis puede alcanzar al 75% de los mismos. Esta destrucción de leucocitos y bacterias es causa importante del descenso del pH local y formación de pus.

Sistema Complemento : Conjunto de 20 proteínas del plasma que interactúan entre sí y con otros del sistema inmune. Produce una reacción en cascada de modo que la acción de una actúa como enzima para la siguiente.

Funcion: Provocan lisis de microorganismos mediante el CAM Proteínas el complemento que forman poros en la membrana del microorganismo y permite entrada de H2O y Electrolitos Produce la opsonización: Recubrimiento de la membrana del microrganismo con proteínas C3b que facilita ser reconocido por el fagocito.Actúan como factores quimiotácticos: Atrayendo a fagocitos neutrófilos y eosinófilos

Rutas de activación del sistema complementoRuta clásica: Reconocimiento del complejo antígeno-anticuerpo, y cascada complemento (En inmunidad adquirida).Ruta alternativa: Reconocimiento de macromoléculas de membrana de ciertas bacterias y levaduras (Inmunidad innata)Citoquinas: Proteínas de bajo peso molecular Función- Diferencia y madura células del sistema inmune- Mediador químico entre células.

Linfocitos B: Memoria y Plasmocitos Linfocitos T: T Helpers CD4 y T Cititóxicos CD8 CPA: Presentadoras de antígenos: Dendríticas, Macrófagos, linfocitos B activados y Células infectadas por virus. LINFOCITOS T: Poseen en superficie receptor TCR 1 y 2 que le permite reconocer en membrana de una CPA, antígenos insertos en una molécula del CMH (Complejo mayor de histocompatibilidad).TCR 1: En el 15 % de los T, no está en circulación. Presente en epitelio intestinal, donde reconoce patógenos que intentan ingresar por mucosas.TCR 2: En 85% de los T. Son circulantes. Tiene dos subpoblaciones CD8 (Cititóxicos): Reconocen antígenos insertos en molécula del CMH Tipo I, y provocan la toxicidad de esta célula mediante enzimas hidrolíticas. CD4 (Helpers ): Reconocen antígenos insertos en molécula del CMH Tipo II LINFOCITOS B: 5 a 15 % de los circulantes, poseen en superficie receptor BCR que reconoce al antígeno en su forma natural. Presentan variedad, Tienen memoria inmunogénica, reconocen lo propio de o ajeno.

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Luego de la infección aguda y si el paciente tiene sus defensas normales sobreviene la1. Celulitis .- Aumento de la vascularización, edema y tumefacción blanda con limites mal definidos, sin que exista

destrucción de tejidos ni formación de pus.2. Linfangitis , Inflamación de los vasos linfáticos, no es detectable en boca, pero se ve una zona roja dolorosa que

media entre el foco infeccioso y la primera estación ganglionar.3. Flemón (celulitis flemonosa-R. Centeno).- Hay pus dispersa en el tejido celular.4. Absceso.- Tumefacción blanda con bordes bien definidos, existiendo destrucción y formación de pus.(pus en

una cavidad neoformada). 5. Linfoadenitis.- se infarta el ganglio regional ej: ganglio de la axila o de la ingle. Presenta el ganglio aumentado

de tamaño, palpable, duro, doloroso y móvil, puede ser único o múltiple.6. Adenocelulitis.- Se pueden formar abscesos en forma de pequeños focos de reblandecimiento, que al confluir

transforman al ganglio en una bolsa de pus que luego se abre al tejido celular. En este estadio, el ganglio se encuentra ya fijo a los tejidos vecinos. Si la infección puede ser dominada, al igual que el foco primario, la inflamación cede y el ganglio poco a poco volverá a la normalidad.

7. Bacteriemia :, Entrada discontinua y ocasional de bacterias en sangre, independiente del estado del organismo que ocasiona un solo foco de metástasis bacteriana generalmente sin manifestaciones clínicas o poco características. Ej. En casos de Exodoncia, Tratamientos periodontales.

8. Septicemia : Infección de etiología variada caracterizada por el ingreso regular de gérmenes a la corriente sanguínea a partir de un foco de sepsis que genera una infección con varias metástasis sépticas. Está relacionado con un estado inmunológico agotado en el paciente. Que presenta astenia, estado de excitación o delirio, porque esta actuando sobre los centros nerviosos, hay disociación entre el pulso y la temperatura, puede haber esplenomegalia y hepatomegalia, porque son los últimos reservorios que quedan de elementos de defensa.Síndrome septicémico: Cefaleas, alergias, decaimiento, anorexia delirio, deshidrataciónHay estado febril, síndrome digestivo, (Nauseas, vómitos, diarreas) agrandamiento del hígado y temblores

Infeccion Quirurgica: pueden ser Odontogenas y No OdontogenasLas odontógenas: Por caries o enfermedad periodontal. Se pueden dar por continuidad, por contigüidad, la primera es por ser vecino, y la segunda es por intima relación, también por diseminación que puede darse en un acto quirúrgico donde no se tiene la precaución de aislar debidamente ese foco infeccioso, también puede ser por la punción, por lo general se dice que esta debe ser a distancia para no provocar la diseminación a los tejidos por la presión que puede movilizar el proceso.Las no odontógenas pueden ser las estomatitis, las sialoadenitis, las micosis, la osteomielitis, quemaduras infectadas, o lesiones secundarias.Las inmunodeficiencias primarias o secundarias van a ser condicionantes de la infección, y a su vez contribuyen a estados de inmunodeficiencia: la hipovitaminosis, desnutrición, alteraciones hormonales.Inmunodeficiencias primarias: disglobulinémias, y enfermedades inmunitarias respecto de los linfocitos B y T.Inmunodeficiencias secundarias: Pueden condicionar procesos infecciosos por ejemplo Diabetes, Lupus eritematoso sistémico, TBC, Linfomas, Leucemias y el SIDA Signos y síntomas de la sepsis focal, síndrome infeccioso viral.En la sepsis focal hay una infección circunscripta, hipertermia, sensación de punción en esa zona, dolor a palpación cuando la zona es accesible, o la repercusión inflamatoria que va a provocar en los tejidos vecinos. El síndrome febril va a estar compuesto por escalofríos, astenia, falta de fuerza, anorexia, dolores generalizados, resequedad de la mucosa, constirpación o diarrea, nauseas, vómitos, taquicardia.

Factores locales que condicionan una infección, isquemia, necrosis histica, posibilidad de ingresar cuerpos extraños, infecciones por aerobios.Factores generales, diabetes, alteraciones de la inmunidad, citostáticos y corticoides como inmunodepresores.

El conocimiento de la flora normal (en determinados lugares) facilita la decisión del tratamiento.1. Infecciones Gram (-) provocan infecciones en la cavidad bucal, son muy contaminantes. Ej. Enterobacterias

(bacilos) E. coli, Klebsiella, Salmonella.2. Infecciones por Anaerobios: ej. Clostridium tetani y otros causan gangrena gaseosa.

En el caso del tetanos damos Penicilina endovenosa (10000000 U por dia) junto con inmunoglobulina humana y ademas lo podemos sedar para controlar los ataques y las convulsiones.Clostridium Perfringes: causante de gangrenas gaseosas (heridas llenas de gas). Esta indicado un amplio debridamiento quirurgico radical con dosis masivas de Penicilina y Tetraciclinas endovenosas. También debe administrarse la Antitoxina Polivalente. Y si se puede Oxigeno Hiperbarico.Bacteroides: bacterias gram (–), estrictamente anaerobias. Son habitantes normales del tracto respiratorio, genital e intestinal y se asocia a enfermedades debilitantes subyacentes. El B. fragilis y el B. melaninogenicus se Flora normal de la cavidad bucal, son causa de osteomielitis del maxilar inferior.El tratamiento es con Penicilina, Tetraciclinas, Cloranfenicol y Clindamicina que es el mas efectivo. Tambien se recomienda el Metronidazol que es un bactercida en In Vitro.Actinomicosis: lesion granulomatosa cronica que presenta fistula y pus. La causa es el Actinomices Israelis El tratamiento es Penicilina, tetraciclina.

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3. Infecciones Fungicas: es muy comun encontrar la Monoliasis (Candida), caracterizada por una placa adherente sobre la mucosa bucal con dolor, molestias y alteraciones de el gusto, etiologia Candida Albicans.Frecuente en inmunodeprimidos, o por ATB terapia por tiempos prolongados o quimioterapia. Tratamiento Nistatina (100000 a 300000 U por 3 a 4 veces en el dia)Blastomicosis: es una infeccion fungica de piel y visceras en donde hay lesiones ulcerativas y eritematosas. Es causado por el Blastomices dermatitides y el Paracoxidioides brasiliensis (por haber dos tipos de infecciones). El tratamiento es el uso de Anfotericina B junto con la reseccion quirurgica de los tejidos destruidos (norteamericana) y Sulfamidas (sudamericana).Histoplasmosis: Histoplasma Capsulatum. Se manifiesta en labio, lengua, nariz y laringe en donde hay lesiones ulcerosas y dolorosas. El tratamiento es Anfotericina B via endovenosa.

Los microorganismos que predominan en: lengua y saliva son los Streptococos Viridans y Salivarius que son cocos Gram (+). Placa dentaria, hay una masa de microorganismos fuertemente adherida a la estructura dentaria y los

microorganismos estan incluidos en un matriz de glucoproteinas salivales en un medio acuoso con productos microbianos. Podemos encontrar Streptococos Sanguis, Neisseria, Bacilos Gram (+) y formas filamentosas.

Surco gingival, se favorece en crecimiento de bacterias anaerobias y encontramos Espiroquetas, Fusobacterias, Bacteroides, Actinomices y Peptostreptococos y bacterias aerobias como los Haemophilus, Neisseria.

Bacterias aisladas en la cavidad bucal: El 25 % son aerobias de las cuales el 85 son cocos gram (+) como los Streptococos del grupo Viridans.El 75 % son anaerobios y encontramos a los Peptostrptococos, Fusobacterias y Bacteroides.

Cuando nos infectamos con bacterias aerobias y anaerobias se desarrollan 2 estadios de la enfermedad: la primera fase de la infeccion se caracteriza por presentar celulitis (inflamación del tejido celular subcutaneo) y la segunda fase de infeccion es la formación de abscesos. Los microorganismos responsables de la celulitis son las bacterias Aerobias y los microorganismos de los abscesos son los Anaerobios, ambos en relacion simbiotica. Una vez que las aerobias provocan la celulitis, queda un ambiente pobre de O2 y es ahí donde aparecen las anaerobias y causan la destrucción tisular y formación de abcesos a traves de las toxinas que producen.“Las bacterias Anaerobias no dan Pus, ellas provocan Gases” ojo.

Clasificación de los neutrófilos según Arneth: Clasifica los PMN que actúan en 1ra instacia en un proceso infeccioso Agrupándolos por el numero de lobulaciones: Mono (Inmaduros no son buena defensa), bi, tri, tetra y pentalobulados. Dice que los PMN con mayor cant de Lóbulos son los maduros y en mejor condición para contrarrestar un proc infecc. INDICE DE ARNETH: En una muestra sanguínea cuenta el número de lobulaciones de los PMN por campo. Esto suele hacerse por autoanalizadores. Si es mayor de 276 se dice que hay una desviación a la derecha y implicando que hay una buena proporción de de elementos maduros, porquelo tanto el organismo está apto para contrarrestar la infección. Si el recuento da menor de 276, se dice que hay una desviación hacia la izquierda.

INDICE DE SCHILLING: En el proceso infeccioso determina tres fasesFase 1: Neutrófila o de lucha

Aumento de leucocitos leucositosisAumento de NeutrofilosAumento de los tramos no segmentados hacia la derecha o izquierda.Disminución de linfocitos Linfocitopenia

Fase 2: Monocitaria o de defensaDisminucion de NeutrofilosReaparición de EosinofilosDismincion de Linfocitos o en su valor normalAumento de Monocitos

Fase 3: Linfocitaria o de reparaciónAumento de leucocitos o en su valor normal (encargados del descombro)Disminución de NeutrofilosAumento de los Linfocitos y eosinofilos.Desaparición de la desviación nuclear Neutrofilia hacia la izquierda.

LINEA DE DEFENSA DE SODERNLeucocitosis = DefensaNeutrofilia = Ataque

Dism Neutrófilo y Aum Leucocitos = Infección Leve y Buena defensaDism Neutrófilo y Dism Leucocitos = Infección Leve y Mala defensaAum Neutrófilo y Aum Leucocitos = Infección Grave y Buena defensaAum Neutrófilo y Dism Leucocitos = Infección Grave y Mala defensa

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Inspección. Ver, Oir, Tocar, OlerDiagnostico por imágenes: Tomografía computarizada y la resonancia magnética, aunque la mas utilizada es la

panorámica, y otros como ser la de waters, mentonasoplaca, etc.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DIFUSIÓN DE LAS INFECCIONES SON: Las inserciones musculares y aponeuróticas mas próximas a la infección y en segundo lugar el Grado de condensación de

las diploes óseas que impideden exteriorizarse la colección. Hay que hacer una trepanación de tejido óseo para permitir la salida al exterior del material purulento.

Vías de Propagación Maxilar Superior

Hacia el paladar: formando un absceso palatino, causado por el incisivo lateral y las raíces palatinas de los molares, abomba el paladar, esta cubierto por una gruesa capa de mucosa. La apertura espontanea es tardía, Cuando está cerca del reborde puede drenarse por el surco gingivodentario o haciendo una incisión longitudinal para evitar la herida de la arteria palatina anterior, luego se coloca gasa iodo formada para la evacuación de la pus

Hacia el espacio periodontal: El drenaje se hace por el surco gingivodentario. Hacia el seno maxilar: Por la proximidad de los ápices dentarios de PM y M es el proceso radicular

drena a cavidad sinusal, formando primeramente una Parulia sinusal: colección de pus debajo del muco periostio sinusal (membrana de Snaider). Posteriormente puede darse un Empiema: cuando se rompe la membr y el pus invade la cavidad sinusal. El drenaje puede ser espontaneo por el ostium o cuando se cierra parcialm por el edema y el foco primario no es eliminado, la sinusitis odontogénica pasa a la cronicidad.

Por encima del buccinador (ascendente): da celulitis y absceso En región cigomática y temporal. Por debajo del buccinador: La colección purulenta se da dentro de la cavidad bucal.

Maxilar Inferior Absceso del piso bucal: el pus se labra el camino hacia lingual, afecta el piso de la boca y se sitúa por

encima del milohioideo (el absceso es doloroso, traba los mov de la lengua). Drenaje se realiza de tres formas: - Apertura con espátula entre la cara interna y la tumefacción. - Con bisturí en donde mayor sea la turgencia o - Con una aguja de grueso calibre para su aspiración.

Absceso submilohioideo o del espacio submaxilar: El pus se propaga por debajo de la inserción del milohioideo, profundamente entre el digástrico y cara interna de la glándula submaxilar. Va a la cronicidad porque no drena espontaneamente. (Eleva la lengua, trastornos en movilidad y problemas respiratorios).

Abscesos por debajo del buccinador: Originados en piezas inferoposteriores Se exteriorizan en la piel. En el cuadrilátero de Chompret y L’Hirondelle. Los limites son la cara externa de la tabla ósea por dentro, el buccinador por arriba, el masetero por detrás, el triangular de los labios por delante y las inserciones del cutáneo del cuello y de la aponeurosis cervical superficial por abajo. Pasan la Arteria y la vena facial.

Por arriba de la inserción del buccinadoir: Va a l vestíbulo bucal Hacia el espacio periodontal: Absceso submaseterino: En accidentes del 3er molar inferior, el proceso suele correrse hacia atrás, debajo

del músculo masetero. Absceso pterigomandibular: La difusión es por la tabla interna, hacia atrás y el absceso compromete el

músculo pterigoideo interno o el espacio pterigomaxilar. Absceso del espacio parafaringeo: la propagación es hacia atrás siguiendo la pared externa del músculo

constrictor de la faringe. Las infecciones de los espacios retrofaringeos se drenan porque pueden migrar al mediastino anterior a

través de la facie alar

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Tratamiento clinicoAntibioticoterapia, Analgésicos, AntiinflamatoriosCalor húmedo aplicado localmente (toalla mojada con bolsa de agua caliente)Alimentación (rica en proteínas y vitaminas, para que se encuentre en las mejores condiciones de defensa y reparación el organismo del enfermo)Los diabéticos son propensos a infecciones por anaerobios (ojo con pacientes inmunocomprometidos) porque tienen diminuido el transporte de O2 a los tejidos.

Tratamiento quirurgico Eliminación del factor causal Eliminación de la colección (foco primario por medio de drenajes) Ej. aspiración para el cultivo y

antibiograma (clase)

Zonas de riesgoTriángulo de Finochietto Yoel: Borde inferior de mandíbula, Borde posterior de rama ascendente, horizontal que pasa por borde superior de cartílago tiroides, adelante vertical que pasa por la comisura. Las incisiones deben hacerse en área triangular inferior para evitar la parálisis de los músculos de la comisura labial.Se Investiga el Nervio de Bockenhaimer y Jaffe, terminales de la facialCuadrilatero de Poggiolini: Borde anterior del esternocleidomastoideo, basal mandibular, 1,5 debajo de la basal mandibular una vertical por la comisura. Nervio de Jafe ZiarahLineas de Langer: Líneas de tensión de la piel del rostro y cuello. En caso de incisiones para drenaje de infecciones se realizan las incisiones de acuerdo a las arrugas faciales.

Técnica quirúrgica adecuadaDebe realizarse en un Ambito y Habito adecuados.Anestesia: Algunos opinan que en el mismo foco, otros que enmarcando el proceso para no dufundir la infecciónIncisión: Palpar y ejecutar la incisión con bisturí en el punto mas reblandecido (Epitelio adelgazado), en tejido sano de piel o mucosa (La cicatriz mas es mas aceptable que si se realiza en tejido necrótico) debe ser lo mas abajo posible para aprovechar la acción de la gravedad y en lugares de estética y función aceptables, las extraorales por debajo del reborde mandibular.Divulsión roma: Con pinza hemostática se realiza exploración y el debridamiento destrucción de posibles tabiques en la cavidad del absceso, evitando estructuras vitales.

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Drenaje: En todos los casos para permitir la salida de pus y secreciones, para que no se forme una cicatriz umbilicada o se produzca una toxemia. Se fijan con sutura a la piel o mucosa.

Por gravedad, por imbibición (gasa), Por capilaridad (Goma)Cura plana: se cubre la zona con una gasa y se fija con cinta adhesiva.

Angina de Ludwing:Es una tumefacción bilateral y simultánea de los espacios sub lingual, submental y sumaxilar.Es un flemón del piso de la boca causado por anaerobios. Puede propagarse rápidamente hacia los espacios faciales secundarios y provoca obstrucción de la vía aérea, por elevación y desplazamiento posterior de la lengua. El paciente presente trismos, disfagia y obstrucción progresiva de la vía aérea. Se requiere tratamiento agresivo con desbridamientos amplios y antibioticoterapia.(Raspall)

Osteomielitis: Cuadro inflamatorio de los espacios medulares del hueso, en respuesta a infección por estafilococos aureus. La inflamación produce una disminución del flujo sanguíneo y acumulación de exudado inflamatorio y purulento entre la cavidad medular y la cortical, si se evacúa al canal medular produce una trombosis séptica de los vasos nutricios y la aparición sectores necróticos que se desprenden o Secuestro (cronicidad) que luego es rodeado por neoformación ósea o Involucro.Absceso Subperióstico: El pus retenido a tensión se evacúa a la zona perióstica el cual llega a la piel a través de una fístula.Halisteresis: Deposito de sales de calcio en los involucros. Se ven más radiopacos en la radiografía.Mas frecuente en maxilar inferior, puede cursar a partir de una osteítis, podemos clasificarlas en osteomielitis aguda supurada y crónica supurada.La aguda supurada: presenta el streptococcus aureus beta hemolítico donde los signos van a ser bastante ruidoso, es una sintomatología dolorosa, con un dolor exquisito, terebrante aparición de pus en el espacio periodontal en algunos casos, piezas dentarias móviles, toda la sintomatología de los procesos inflamatorios, pero el dolor es intenso, porque se desarrolla en un lugar inextensible y ante la imposibilidad de evacuarse hacia el exterior, por este motivo el tratamiento es una trepanación para su drenaje que permita evacuar el contenido, además aplicación de antibióticos, y se puede ayudar localmente mediante la irrigación de la zona con hipoclorito, que libera cloro, peroxido de hidrogeno que libera oxigeno, y también es útil el acido acético glacial.En el caso de la crónica: es un proceso mas atenuado y a veces fistuliza con fístula de tipo hiperplasica, el proceso es el mismo, a veces es conveniente tratamiento con cámara hiperbárica, para aumentar la concentr de oxigeno en los tejidos. En un principio la osteomielitis aguda no tiene imagen radiográfica; entre la primera y segunda semana da una imagen de vidrio esmerilado para después ir conformando el involucro y un posterior secuestro. El involucro es un resto de tejido óseo, separada totalmente del resto de la economía.

Osteoradionecrosis: Hueso irradiado por tratamiento de procesos neoplásicos vecinos, La radiación es absorbida por el hueso y deja de ser vital. El hueso irradiado con otro factor externo provoca hipovascularidad, hipoxia e hipocelularidad que cursa con dolor, perdida ósea, alteración de la función y la estética del paciente en el área afectada. (Raspall).El exceso de radiación no es suficiente, resulta desencadenante la ruptura de una barrera (puede quirúrgica o traumatica) y luego una infección. Se da con mas frecuencia el maxilar inferior. Tratamiento: Resección del hueso afectado hasta planos vascularizados y cirugías reconstructivas. Administración de O2 en cámaras hiperbáricas.

Osteoperiostitis condensante o de Garre, que es patrimonio de personas que han sufrido infecciones de baja virulencia o que se les ha administrado antibióticos que no son específicos para esa cepa microbiana, entonces la acción es parcial, y el periostio reacciona exageradamente depositando hueso en forma de catafilas de cebolla. Si la deformación es mucha el tratamiento es el cosmético y obviamente el antibiótico especifico para eliminar la causas de la respuesta exagerada.Absceso subperiostico o en botón de camisa de Belpeau: es característico de los niños.Trombosis del seno cavernoso, puede darse por tres vías una vía anterior, otra trans sinusal y una posterior. Anterior: Por vena facial va a la angular que puede derivar a la oftálmica superior o inferior y de allí al seno cavernoso. Posterior: Por el plexo venoso pterigoideo llegar a la oftálmica inferior y de allí al seno cavernoso. Esto se da en forma ascendente porque las venas son avalvulares y entonces se invierte el sentido de la propagación infecciosa.Dacriosistitis: Afección del saco lagrimal proveniente de una infección en el canino superior y a través de los conductos de Parinaud (en la cara anterior del seno maxilar que comunica la fosa canina con desembocadura del cond lacrimonasal).

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CIRUGÍA EN REALACION A LA ENDODONCIA: Objetivo Fundamental es la conservación de la pieza dentaria, mediante la eliminación proceso agudo, impedir recidivas, sellar el conducto apical y orientar a la cicatrización.Abulcasis 1050 D.C. medico. Trato de solucionar los procesos por medio de los drenajesMeister 1747 AlemanMagitos 1865 – 70 descubrió la osteoperiostitis del alveolo dentario.Parch 1896 descubrió la técnica - bases quirúrgicas - tratamientoLesión Endoperiodontal - Diagnostico

1. Pulpa necrótica con salida de exudado a través del espacio periodontal.2. Lesión aislada3. Buenos niveles óseos en ambos lados …4. Se observa gran cantidad de placa

CAUSAS QUE PRODUCEN PROBLEMAS PULPARES- Caries, bruxismo- Causas mecánicas: Coronas en sobreoclusión o filtradas- Causas Químicas: Ácido fosfórico, formaldehído.- Causas térmicas: Calor por el fresado, frío.

Las caries: Puede avanzar y llegar a la pulpa, determinando una pulpitis, que produce la muerte pulpar.Necrosis: Muerte pulpar secundaria a una pulpitis producto de abrasiones, bruxismo, traumatismos, Etc. Se transmite a la canastilla ósea (No hay infección microbiana).

Por liquefacción: Intervienen encimas proteolíticas de leucocitos, producen destrucción celular total.Caseosa: es sólida (Ej Tuberculosis)

Gangrena: Es una necrosis a la que se le agregan bacterias saprófitas que producen putrefacción. Producto de una infección por pasaje al periápice de microorganismos que producen dolor (se Intensifica con el calor y calma con el frío).

Seca: En órganos con poco aporte sanguíneo. Se ve color pardo negruzco.Húmeda: En órganos com líquido, Ej. Intestinos. Producto de lesión isquémica a la que se agrega infección

Gaseosa: Causado por el Clostridium (Gram + y anaerobio) es grave y lleva a la muerte. Libera toxinas que causan necrosis, avanza y destruye el tej muscular. Si gangrena no se trata Absc alveolar crónico.

COMPLICACIONES PERIAPICALES QUE PROVIENE DE UNA PULPITISPERIODONTITIS APICAL AGUDO:Es la inflamación del ligamento periodontal en la zona periapical.Hay edema inflamación y dolor, infiltrado de PMN, lo que eleva la pieza dentaria y produce dolor al ocluir.Si la noxa es temporal o transitoria puede curar sin dejar signos o si es muy activa, pasar a la cronicidad formando pus y convertirse en: Absceso Apical Agudo mas doloroso y pulsátil. Que se trata con ATB y desinflamatorios, si no da resultado hay que hacer trepanación.ABSCESO ALVEOLAR AGUDO Muy doloroso, pulsátil , elevación y movilidad dentaria. Comienza generalmente en el región apical como resultado de una pulpa necrótica, los gérmenes determinan la formación de pus, que se encuentra diseminada entre los tejidos. A veces pasa a través de hueso esponjoso y cortical invadiendo tejidos blandos (Absceso sub o supraperióstico). Si es poco grave drena por el periodonto.Rx es escaso al comienzo, luego de 7 o 10 días tiene expresión Rx.Tratamiento ATB, apertura de la cámara pulpar para aliviar la presión.

Incisión con drenaje y luego tratamiento de conducto (Puede esperar)ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICOEs una colección de pus en una cavidad formada por la destrucción del hueso periapical a causa de una osteomielitis localizada. En su evolución el pus va drenar formando fístulas a través de la encía o la pielLos síntomas están disminuidos no hay tanto dolor y movilidad Rx. área osteolítica heterogénea, límite y borde indefinido borroso similar a mancha de grasa.Tratamiento: Curetaje o raspaje.GRANULOMA APICALLas toxinas de la pulpa pasan al periápice y forman una bolsa fibrosa que se continúan con las fibras periodontales, tienen venas arterias y tejido conjuntivo laxo. (Es un absceso alveolar + tejido fibroso) no hay multiplicación de gérmenes.Rx: Lesión radiolúcida redondeada de borde netos, difícil diferenciarlo de un quiste.Tratamiento: Si es chico: menor a ½ Cm Tratamiento de conducto Si es mediano hasta ½ Cm Tratamiento de conducto con contro C/ 6 meses.

Si es grande mas de ½ Cm Curetaje o apicectomíaUn granuloma contiene restos epiteliales de Malazzes. Con potencial para formar quistes.QUISTE APICAL:Cavidad rodeada por una pared interna (tejido epitelial pavimentoso estratificado 3 a 4 capas de cél y una externa (tejido conectivo bien fibroso (fibroblastos y fibrocitos). Es una masa esférica, 1 a 2 cm. Que contiene (pus) maloliente.).Evoluciona del granuloma apical a partir de restos epiteliales de Malazes. Consecuencias: reabsorc ósea, adelgazam de las tablas, desplazam y reabsorc externa de las raíces. Tratam apicectomía.ABSC EN BOTON DE CAMISA: Absceso superficial que se comunica con otro más profundo por un paso estrechoAbsceso Subperióstico: El pus retenido a tensión se evacúa a la zona perióstica y llega a la piel a través de una fístula.

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TÉCNICAS PERIAPICALESTrepanación, trefinación o fístula artificial: Periodontitis apical agudaIncisión a la altura de la patología, se trepana con fresa redonda hasta caer en la cavidad (fístula artificial), se coloca un drenaje, se cierra y se medica con ATB. Puede hacerse una endodoncia posterior. Incisión o aireación del foco: Absceso alveolar agudoEn la zona mas baja de la lesión, se hace una incisión con bisturí Nro 11, mientras que se lava con H2O2 y suero. Colocamos drenaje gasa con fenol, ác tricloroacético o electrobisturí. Puede endodoncia posterior.Curetaje: Absceso alveolar crónico y granuloma apicalIncisión, legrado, osteoctomía hasta llegar al ápice, se curetea, se raspa ala patología, se lava, la raíz debe quedar intácta.Apicectomía: Granuloma apical grande y quiste apical

Simple: Luego de cortar el ápice y con un bruñidor caliente se aplastan los conos de gutapercha para sellar. Obturación retrógrada: Simple

Masura ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN APISECTOMÍA

- Insuficiente resección del ápice (se debe eliminar la zona de los deltas apicales).- Insuficiente resección del proceso apical (Quedan restos epiteliales y forma quiste residual).- Lesión en dientes vecinos.- Lesión en órganos vecinos: Perforación del seno (Caninos y premolares)

Perforación de fosas nasalesLesión de vasos y nervios palatinos anteriores y mentonianos

- Fractura o luxación del diente tratado- Perforación de tablas L o P (La infección puede migrar a región glososuprahioidea)

CURETAJE PERIAPICALEl curetaje periapical se realiza eliminando tejido patológico alrededor del ápice de un diente, sin afectar al diente. Ello puede ser todo el tratamiento necesario, o puede ser el paso inicial de una apicectomía y obturación retrógrada.Indicaciones:Para liberar un exudado o irritante comprimidos Para eliminar tejidos periapicales que pueden deteriorar la curación periapical, incluyendo los quistes Para preparar la porción apical para procesos quirúrgicos adicionales, como una resección apical o una retrobturación. APICECTOMÍA O RESECCIÓN APICALComprende el abordaje apical transmaxilar (Alveolectomía externa) para la resección de la porción apical infectada de la raíz y el curetaje de los tejidos necróticos e inflamados.Indicaciones:

- En fracaso de la endodoncia para eliminar una porción de la raíz no obturada hasta el nivel donde el mat de obturación del conducto está íntegro.

- Como un paso en la preparación para la obturación retrógrada - En las 6 piezas dentarias anteriores (Sup e Inf) o aquellas donde el acceso apical es posible.- Donde la destrucción ósea no sea superior a 1/3 de la raíz- Reabsorción periapical- Fracturas por traumatismos- Instrumentos fracturados en el ápice.

Contraindicaciones- Salud general disminuida- Piezas con bolsas profundas y excesiva movilidad.- Proximidad con el seno maxilar o el conducto dentario inferior- Cuando debe ser eliminado mas de 1/3 de la raíz.

A pesar de que el ápice puede ser cortado con fresas redondas, las de fisura son más eficientes. El corte se hace con un ángulo de 15º que permita el examen de la superficie cortada, descubrir otros conductos, reducir marginalmente la relación corona-raíz y proveer una superficie plana para la obturación retrógrada. OBTURACIÓN RETRÓGRADA O RETROBTURACIÓN Colocación de un material de obturación en una preparación del foramen apical para conseguir un sellado.Cada preparación va precedida por una resección radicular con un grado variable de bisel que permite una visión directa de la apertura apical, lo que facilita la realización de la preparación y su obturación. La preparación se realiza con fresas redondas y retenciones con cono invertido 33 o 34Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y láminas de oro, pero la amalgama de plata es el más común. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno húmedo....

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TECNICA DE MATSUDA Para casos de cercanía a un elemento anatómico como ser el seno maxilar o el conducto dentario inferiorSe realiza el abordaje de la sección apical de la pieza, se practica una apicectomía con inclinación mínima. Por vestibular y con fresa de fisura, se talla una rielera vertical que comunica el conducto radicular con la cara vestibular de la raíz, luego a modo de anclaje y a través de la preparación se pasa una fresa redonda o cono invertido de tallo largo por el eje del conducto, queda una preparación en forma de ojo de cerradura, por donde se lleva el material de obturación y se condensa. Inconvenientes. La resección de hueso deja al cemento sin nutrición por lo que la pieza no va a durar mucho.

RADECTOMÍA eliminación de una raíz de un diente multirradicular, dejando la porción coronaria del diente intacta.Indicaciones- Imposibilidad de tratamiento endodóntico por obliteración o calcificación del canal.- Falsa vía con compromiso periodontal- Caries muy profundas- Reabsorción radicular- Fracturas dentarias subgingivales- Cuando una raíz ha sido destruida por caries extensa. Contraindicaciones:- Cuando la pérdida ósea involucra más de una raíz y las raíces restantes no tengan un soporte óseo adecuado. - Cuando la longitud del puente sea muy larga y los dientes pilares no den un adecuado soporte. - Cuando las raíces estén fusionadas. Tener en cuenta- Verificación clínica radiológica del estado periodontal de la zona a operar.- Comprobar la correcta amputación de las raíces para evitar rebordes en punta y afilados del remanente dentario.- Evitar comprometer el hueso de la tabla done se aloja la raíz como de la furcación.- Especialmente la correcta cicatrización de los tejidos que rodean a la pieza. Hemisección: Es la eliminación de una raíz y su porción coronaria en un diente multirradicular, Su objeto es tratar de mantener porciones sanas de una o dos raíces con fines protéticos.Bicuspidización: es la separación de un diente multirradicular por un corte vertical a través de la bifurcación radicular.Indicaciones: Cuando la lesión periodontal de una raíz es muy severa.

Cuando la pérdida de hueso en la furca es extensa Cuando la caries involucra la mayor parte de la raíz

EXTRACCIÓN POR SECCIONAMIENTOConsiste en seccionar en dos o mas partes una pieza dentaria (que presenta anomalías de posición o radiculares), a efectos de reducir su tamaño y por consiguiente la resistencia ósea, facilitando su enucleación.IndicacionesAnomalías coronarias:- Caries de gran tamaño - Piezas ectópicas- Piezas en retención óseaAnomalías radiculares- Forma y disposición anormal- Fragilidad por endodoncia- Hueso con gran condensación o esclerosis

TÉCNICA DE REMOCIÓN RADICULAR Siempre que sea posible, el tratamiento endodóntico debe preceder a la remoción radicular. Además, la amalgama colocada en la cámara pulpar debe haber cristalizado completamente antes de la radicectomía o hemisección para evitar despedazarla y salpicar los tejidos adyacentes en la operación.

TECNICA OPERATORIA Via de acceso: Siempre vestibular, la palatina o lingual hay visión es nula, con impedim y molestias de toda índole.Tiempos de la operación: Anestesia, incisión, legrado, osteotomía, Operación propiamente dicha, tratamiento de la cavidad y toilete, tratamiento conservador del reborde óseo y sutura- Anestesia: En maxilar inferior es igual que siempre

En maxilar superior, se extiende a piezas vecinas de acuerdo a la extensión de la incisión y el colgajo.- Colgajo: Separación quirúrgica de una porción de tejido, conservando su irrigación- Incisión: un solo trazo, sin desgarros, amplio, buen acceso, sutura sobre hueso sano y favorecer cicatrizac por 1°.

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- Incisión semilunar o de Partsch.- Se realiza una incisión semilunar con la porción convexa orientada hacia la zona gingival. Está en desuso por el poco campo quirúrgico que proporciona, el traumatismo tisular mantiene un mayor tiempo de inflamación y una cicatriz más visible.- Incisión de Neumann.- La de elección en endodoncia y se realiza de una incisión en el surco gingival, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias, acompañadas de (colgajo triangular) o dos (colgajo rectangular o trapezoidal) incisiones verticales liberadoras. Asi el tejido movilizado contiene todos los vasos supraperiósticos, la cicatrización es por primera intención, sin alterar el epitelio de inserción ni provocar recesiones gingivales.- Incisión Wassmund: Requiere una incisión horizontal en encía adherida a 3 o 5 mm del margen gingival y dos incisiones verticales liberadoras. En la unión de las incisiones verticales con la horizontal se evitarán los ángulos de 90°, siendo preferible una aproximación redondeada o ángulo obtuso. Con esta técnica no se altera la encía marginal ni se lesiona la inserción epitelial, evitando recesiones gingivales, sin embargo, hay mayor dificultad para suturar y una mayor cicatriz por fibrosis en los tejidos blandos.- Incisión festoneada palatina o colgajo palatino.- Se realiza siguiendo los márgenes gingivales de las caras palatinas de los dientes y se utiliza, generalmente, para el tratamiento de raíces palatinas. En caso necesario se pueden realizar incisiones liberadoras, obteniendo colgajos palatinos triangulares o cuadrangulares.Despegamiento del colgajo.- Desprendimiento de la fibromucosa junto con el periostio que debe formar parte del colgajo que, a su vez, se despegará y elevará desde la cara interna y en dirección hacia apical mediante Legras, espátula roma, periostótomo. La separación del colgajo debe ser apoyándose sobre el hueso y no en tejidos blandos, para evitar equímosis y tumefacciones postquirúrgicas por la compresión de los separadores.- Osteoctomía: Eliminación de la tabla ósea externa a efectos de permitir el acceso y la enucleación de la lesión, y un control visual de las raíces afectadas, mediante Escoplo, martillo y fresa quirúrgica.La cicatrización es más rápida con fresa de tungsteno a alta velocidad y bajo irrigación constante. Esta ostectomía debe de ser realizada con un movimiento de pincelada.Fresa quirúrgica Nro 8, de carburo de tungsteno, que realiza la osteoctomia extirpando hueso (con irrigación) Fresa quirúrgica Nro 2 o 3, de carburo de tungsteno, que colabora con la osteoctomía efectuando orificios en la periferia del hueso a eliminar (con irrigación), los que se unen con escoplo. Se reseca hasta la mitad de la raíz o su tercio apical. Salvo patologías periapicales en donde hay que alcanzar la altura de la malformación.- Tratamiento de la cavidad o legrado: El legrado o cureteado consiste en la remoción del tejido patológico que rodea el ápice dentario y el cemento apical. mediante curetas, limas, etc. accediendo por la ventana ósea. Eliminación de espículas óseas y restos dentales. Se debe alisar el hueso con fresas redondas o lima para hueso (con irrigación).- Operación o Extirpacióin propiamente dicha: - Apicectomía o trat apical.- Es la resección apical con los objetivo de eliminar los conductos accesorios apicales infectados, tener un buen acceso a la parte lingual o palatina de la raíz y facilitar la obturación retrógrada.En la actualidad se recomienda ser económico en la resección apical, normalmente alrededor de 2 ó 3 mm, que permite eliminar el 90% de los conductos laterales y ramificaciones accesorias, y sellar parte de los conductos accesorios restantes con la colocación de la obturación retrógrada en el conducto principal.La amputación radicular debe realizarse preferentemente con fresa de fisura, el ángulo y la extensión de la resección dependen de la etiología del tratamiento. El corte se recomienda con un ángulo de 45º que permita el examen de la superficie cortada, descubrir otros conductos y proveer una superficie plana para la obturación retrógrada.Actualmente se tiende a aproximarlo a un ángulo recto o bisel de 0°. Debido a que los microespejos y ultrasonidos, permiten mejor visualización del campo operatorio y además por el hecho de a medida que el bisel es mayor aumenta la superficie de túbulos dentinarios expuestos y, por consiguiente, la filtración. Preparación de la cavidad retrógrada. Para conseguir mejor sellado apical, se realiza una microcavidad retentiva en el mismo eje de la raíz del diente, con el fin de colocar un material de obturación que selle perfectamente el extremo apical. Las características que debe cumplir una preparación retrógrada ideal son: limpieza y conformación de los 3 mm últimos de conducto radicular y de 1´5 mm de diámetro, preparación con paredes paralelas superpuestas al conducto radicular, adecuada retención, eliminación del tejido del istmo y no debilitar las paredes dentinarias remanentes. Con puntas ultrasónicas para uso en endodoncia quirúrgica CT1 para exploración y profundización y CT5 para retentividad, se puede realizar cavidades retrógradas eliminando casi de forma exclusiva la gutapercha del conducto con excelente retención, limpieza y paralelismo del conducto radicular, y con accesibilidad muy superior a las piezas de mano con fresa redonda 3 mm y cono invertido (para retención). La preparación con fresa origina una gruesa capa de barrillo dentinario, que se eliminan con el lavado con ácido cítrico y con los ultrasonidos. A pesar de todas estas ventajas el uso de ultrasonidos se ha relacionado con la presencia de microfracturas en la dentina radicular, que pueden servir de nichos para el crecimiento bacteriano y el acumulo de sus metabolitos tóxicos e irritantes.Obturación retrógrada.- La obturación retrógrada permite sellar herméticamente el extremo radicular, evitando que productos perjudiciales contenidos en el conducto alcancen los tejidos perirradiculares. debe realizarse en un ambiente seco y aséptico, por ello es importante el control de la hemorragia. La retrocavidad se seca con aire y con puntas de papel estériles. A continuación el material de obturación (Amalgama de plata libre de Zinc) se coloca en la preparación se condensa con atacadores y se realiza una radiografía para comprobar la calidad de la obturación y la limpieza de la cavidad ósea y del campo quirúrgico.Estos materiales deben adaptarse a las paredes de la preparación, sellar el sistema de conductos radiculares, no ser tóxico, fácil de manipular, radioopaco, dimensionalmente estable, no absorbible y no ser afectado por la presencia de humedad.- Tratamiento conservador del reborde óseo: Injerto óseo (Autólogo o heterólogo) PRP (Plasma Rico en Plaquetas)MRTG (Membrana de regulación tisular guiada)

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- Sutura: El colgajo debe ser devuelto a su sitio y mantenido en tal posición con suturas para conseguir una cicatrización por primera intención. Bastan dos o tres puntos, los que se retiran luego de 4 o 5 días. No reabsorbible: Seda, Nailon, Algodón y poliéster. Reabsorbibles: Cat-Gut, Ác. Poliglicólico, Poliglactín. - Cuidados postoperatorios.- Tras la sutura el factor más importante para la cicatrización de los tejidos blandos es el cumplimiento de las normas de higiene oral. Se recomienda cepillo dental postquirúrgico, utilización de un antiséptico (digluconato de clorhexidina al 0,12%) y aplicación de frío en la zona. Se prescribe medicación postoperatoria para el control del dolor y la infección, normalmente un antibiótico de amplio espectro y AINEs. El éxito de la intervención se considera cuando no hay sintomatología y el diente permanece funcional. La imagen radiográfica forma parte de los criterios de éxito, pero puede tardar más de un año en mostrar evidencias satisfactorias de cicatrización, si después de este tiempo no hay signos de regeneración ósea en la zona del ápice no se debe esperar que la situación mejore la cicatrización1.PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:No alérgicos a la penicilina:

Amoxicilina 2g, 1 h antes (oral)Ampicilina 2g 1/2 h antes (Parenteral)

Alérgicos a la penicilina:Clindamicina 600 mg 1 h antes (oral)Azitromicina 500 mg 1 h antes (oral)Clindamicina 600 mg 1/2 h antes (parenteral)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICONo alérgicos a la penicilina:

Amoxicilina 500 mg, 1 c/8 h x 7 días (oral)Ampicilina 500 mg, 1 c/6 h x 7 días (oral)

Alérgicos a la penicilina: GlicosamidasEritromicina 500 mg 1 c/6 h x 7 días (oral)Clindamicina 150-300 mg C 6 Hs por 7 días

DOLOR: Ibuprofeno, Paracetamol, Ketorolac

ERUPCIÓN DENTARIA: Migración de la corona desde el lugar de desarrollo dentro del hueso max h/ su posición funcional en la cavidad bucal. La erupción sigue una secuencia determinada a intervalos de tiempo concretos. Se hay un retraso de 6 meses se piensa que es retenido o hay agenesia.Factores que ayudan: Formación de la raíz, presión hidrostática, Presión vascular, Presión pulpar, formación del ligamento periodontal, migración fibroblástica. Crecimiento del hueso alveolar.DIENTES RETENIDOS: Las que habiendo alcanzado el período normal de erupción no consiguió hacerlo.CAUSAS DE LA RETENCIÓN: FILOGENÉTICA: Evolución.PRENATALES:

Sistémicas: Genéticas (relacionados con la herencia): Mutaciones y alteraciones genéticas que inciden en el desarrollo de inclusiones Disostósis cleidocraneal Acondroplasia Alteraciones del desarrollo maxilar, Micrognatia, Fisura palatina. Macrodoncia, Microdoncia Supernumerarios

Congénitas (relacionados con el embarazo): Varicela Rubéola Trastornos metabólicos Traumatismos

Locales: Asimetrias facialesRetrognatismoMacrodonciaMicrodoncia

POSTNATALES:Sistémicas: Alteraciones metabólicas

Trastornos endócrinos.Locales; Embriológicas:

Malposición ganglionarMecánicas:

Falta de espacio Condensación ósea Extracciones prematuras

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Persistencia del temporario Hipodesarrollo de los maxilares Restauraciones defectuosas Habitos: Presión labial.

SÍNDROMES ASOCIADOS CON DIENTES RETENIDOSDisotosis cleidocraneral: Cráneo voluminoso, fontanelas amplias (tardan en cerrar), cara hipoplásica, cintura escapular anómala por hipoplasia de ambas clavículas, retraso de la dentición, espina bífida, malformación de extremidades.Enfermedad de Couzón: Trastorno genético, huesos de cara y cráneo fusionan muy pronto y deforma cabeza y dientes.Síndrome de Gardner: Enf heredit con osteomas múltiples, quistes sebáceos cutáneos, fibromas subcutáneos y pólipos múltiples del intestino delgado.Síndrome de Fabri: Insuficiencia cardíaca y renal,Trastornos de la visión y neurológicos. Oxicefália: Cierre prematuro de la sutura coronal. Cráneo en forma de pirámide.Acondroplasia: Trastorno genético, tejido cartilaginoso se convierte en hueso, detiene el desarrollo fetal y niñez.Progeria: Enfermedad de Huchinson Gilford. Envejecimiento prermaturo.DIENTES RETENIDOSTotalmente retenidosParcialmente retenidos

Parcialmente erupcionados Sub MucososParcialmente intraóseos

PERICORONARITIS: Infección del saco coronario por colonias de Peptostreptococos, Fusobacterium, BacteroidesSerá tratado con atibioticoterapia y analgésicos, hasta que sea posible la eliminación quirúrgica del molar.

FRACTURAS: Se facilita, cuando el diente se encuentra retenido cerca de la basal.QUISTES Y TUMORES: Signos: Acufenos, Otitis, problemas oculares Visión borrosa

CegueraDolor ocularGlaucoma

POSIBLES TRATAMIENTOS Extracción: El intento de erupción puede provocar accidentes patológicos variados que hace lo hace necesario.Liberación: Liberación (exposición quirúrgica de su corona para facilitar su erupción) Ortodoncia quirúrgica: Exposición quirúrgica de su corona para movilizarlos por medio de ortodoncia hasta su sitioTransplante: extracción del retenido antes de que complete el desarrollo del apex y colocación en otro sitio del maxilar).

FACTORES QUE JUSTIFICAN SU EXTRACCIÓN Signos inflamatorios reiteradosAumento de la zona radiolúcida en el saco pericoronarioIndicación ortodónticaTrauma masticatorioLesiones en piezas dentarias vecinasMucosos: Pericoronaritis, Inflamación infección del capuchón dentario. GUN por la unión fusoespiralar. Nerviosos: Incidencia sobre el N dent Inf. Puede despertar herpes, eccemas,Celulares: Abscesos, en pilar anterior, en suelo de boca, Flemón maseterino, Absceso buxinatomaxilar en Triang de Chompret y Lirondell. (B ant Masetero, B inf Buccinador, basal mandib y B post triang de la barba).Linfáticos: La infecc pericoronaria, es acompañada por adenitis, infección de los gánglios tributarios de la región del 3° molar (Submaxilares, Chaseinac). Cuando el estado general está resentido puede convertirse en adenoflemón. El pus compromete la cápsula del gánglio y se infiltra por los tejidos que rodean al ganglio.Tumorales: Inician tumores odontogénicos (Quistes dentígeros y queratoquistes)

ACTITUD CORRECTA ACTITUD INCORRECTAActiva PasivaExodoncia Contraindicaciones - Locales y generales Silencio cómpliceCirugía ortodóntica Control radiográfico negativo Sacar piezas dentarias vecinasTransplantes Negativa del paciente Imprudencia

ESTUDIO CLÍNICO DE DIENTES RETENIDOS Historia clínica y consentimiento informado Examen clínico: T de Tromboplastina- KPTT- Coagulación- Protrombina- Sangría- Plaquetas. Examen por imág: Panorámicas, periapicales, oclusales, teleradiografía de perfil (en caninos retenidos)

Ubicación Forma u tamañoInclinación de su eje eruptivoCaracterísticas del tejido duroElementos anatómicosPatologías asociadas

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Examen clínico localPresencia de temporarios

Persistencia del espacioDesplazamiento de dientes vecinos Elevación mucosaFístulasAusencia de piezasTejidos Blandos Grado de aperturaCondición de higiene.

ESTADÍOSSilenciosos Intra y extramaxilarEvidentes Intra y extramaxilar

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICAPara el éxito de las técnicas exodónticas deberá tenerse en cuenta la corona, la porción radicular y las estructuras vecinas.1. Accesibilidad: Espesor de hueso hacia cara distal de 2do molar

Respecto de LOE y rama ascendenteRespecto de la tuberosidadCantidad de Hueso circundante Relación con diente vecino

2. Profundidad: Definido por Winter por 3 líneas1ra: Por encina de la cara oclusal de 2do y 3er molar.2da: MI Línea oblicua externa3ra: Perpendicular a la última línea

Winter decía que si el espacio con esa última línea era mayor a 5 mm lo debía hacer un especialista.3. Eje longitudinal: Inclinación respecto del 2do molar.4. Estudio de la corona: Es importante la forma, cuantas cúspides o lóbulos en Rx, Tamaño, si es chica mas fácil.5. Estudio de las raíces: Nro presente, dilaceraciones, relación con respecto al Conducto y Nervio Dent. Inferior.6. Estudio de los espacios periodontales y el septum: respecto del 2do molar.7. Estudio del hueso circundante: Densidad y volumen (si menos trabéculas mejor posibilidad de dilatación ósea)8. Relación con dientes vecinos: Accesibilidad a caras mesiales para uso del elevador.9. Relación con estructuras y elementos y espacios anatómicos vecinos

Sacos pericoronarios: Cuando están aumentados de tamaño pueden ser quistes dentígeros.Nervio dentario inferiorSeno maxilar

ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL 3ER MOLAR INFERIOR RETENIDOEl diagnóstico radiográfico se centra en el estudio de tras factores. Posición, desviación y acceso a la cara mesial.POSICIÓN DEL RETENIDO SEGÚN WINTER (3ER MOLAR): 1. Vertical: Cuando el eje mayor del retenido es sensiblemente paralelo al vecino2. Horizontal: El eje mayor del retenido forma con el vecino un ángulo recto3. Mesioangular: Forma un ángulo abierto hacia abajo con relación al diente vecino.4. Distoangular: Forma un ángulo abierto hacia arriba con relación al diente vecino.5. Paranormal: El eje mayor sensiblemente paralelo al vecino pero el ápice está hacia oclusal y corona h/ apical.6. Buco angular: La corona se encuentra hacia la tabla externa (Bucal).7. Linguangular: La corona se encuentra hacia la tabla interna (lingual).

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DESVIACIONES RESPECTO DEL PLANO HORIZONTAL (se diagnostica con una periapical)

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1. Sin desviaciones: La corona del retenido no sobrepasa el plano bucal ni lingual del 1ro y 2do molar. 2. Con desviación bucal: Todo o parte de la corona del 3r molar está desplazado hacia bucal. 3. Con desviacion lingual Todo o parte de la corona del 3r molar está desplazado hacia lingual. 4. Con desviación bucolingual: Es un retenido mesioangular que además orienta su corona hacia lingual.5. Con desviación linguobucal: Es un retenido mesioangular que además orienta su corona hacia Bucal.RADIOGRÁFICAMENTE: Se puede decir lo siguiente:Sin desviación: Retenido en posición vertical, se ve las cúspides bucal y lingual superpuestas, sin retrato oclusal, sin superposición de las coronas en el punto de contacto.

Con desviación bucal: Se observa el tercero sobre el segundo con superposición coronaria y ausencia de caras oclusales en los tres molares.

Con desviación Lingual: Se observa ausencia de superposición coronaria en los tres molares y presencia neta de cara oclusal en el tercer molar.

Con desviación Bucolingual: Se observa el tercero sobre el segundo con superposición coronaria y cara oclusal visible del tercer molar.

Superposición de puntos de contacto Retrato oclusalSin desviación No NoDesviación vestibular Si NoDesviación Lingual No SiDesviación Bucolingual Si Si

RAICES RXFusionadas, Divergencia, Supernumerarias, Dilaceración hacia apical o lingual (Generalmente hacia lingual)

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3ROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS: Hueso mucho menos compacto.1. Vertical: Cuando el eje mayor del retenido es sensiblemente paralelo al vecino2. Horizontal: El eje mayor del retenido forma con el vecino un ángulo recto3. Mesioangular: Forma un ángulo abierto hacia arriba con relación al diente vecino.4. Distoangular: Forma un ángulo abierto hacia abajo con relación al diente vecino.5. Paranormal: El eje mayor sensiblemente paralelo al vecino pero el ápice está hacia oclusal y corona h/ apical.6. Buco angular: La corona se encuentra hacia la tabla externa (Bucal).7. Linguangular: La corona se encuentra hacia la tabla interna (lingual).

CANINOS RETENIDOS: Mayor porcentaje en maxilar superiorObservar: Persistencia del canino temporario

- Pérdida del espacio- Desplazamiento de dientes vecinos- Elevación de la mucosa- Fístulas

POSICIÓN DE CANINOS SUPERIORESSituación labial: Canino retenido del lado vestibular de la arcada1. Corona con intima relación con el incisivo 2. Corona muy por encima de los ápices del incisivo central y lateral3. Corona profundamente incluida en estrecha relación con incisivos central y lateral.Situación intermedia1. Corona entre raíces de Incisivo lateral y 1er premolar bastante cerca de la superficie2. Corona encima de dientes en situación labial con raíz palatina o viceversa.Situaciones raras: 1. Incluida en apófisis ascendente de maxilar superior y en relación con el piso de seno y fosas nasales.

POSICIÓN DE CANINOS INFERIORESSituación labial: Canino retenido del lado vestibular de la arcada1. Vertical oblicua y horizontal Situaciones raras: 1. En el borde inferior de la mandíbula2. En eminencia mentoniana

Caninos superioresPalatino 87%Vestibular 8%Intermedia 5%Coronas en relación a raíces de dientes vecinos 36%A la altura de los ápices 22%Bajo el suelo del seno 20%Mas alta que los ápices vecinos 16%

TECNICA DE CLARCK: Para la determinación de la ubicación lingual o vestibular del canino retenido Esta por Vestibular: El elemento buscado se desplaza en dirección contraria al movimiento del tubo.Esta por Palatino: El elemento buscado se desplaza en el mismo sentido que le movimiento del tubo.

RELACIÓN DE LAS PIEZAS DENTARIAS CON EL HUESO INTERÁPICO SINUSAL.Canino 7,1 mm1° PM 7,52° PM 2,91° M 2,62° M 1,33° M 2,3

ORDEN DE RETENIDOS3° inferiorCanino superior3° superior2° PMIICS1° PMIIL SupIL Inf

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Los supernumerarios pueden ser causa de retención de dientes permanentes (Mesiodens. Distomolaris).RELACIÓN PACIENTE PROFESIONALInformaciónConvencimientoPreparación emocionalIndicaciones previasPremedicaciónPlanificación:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DIENTE RETENIDOSegún Landete: Es la eliminación de un cubo contenido (el molar) del interior de un cubo continente (el hueso).

CUBO QUIRURGICO DEL TERCER MOLAR INFERIORPor presentar forma cubica tiene 6 caras:Anterior: Correspondiente con la cara distal del 2º molar.Posterior: Paralela, plano trazado aprox a 1 cm por detrás del punto mas distal del tercer molar.Superior: Prolongación del plano oclusal o triturante del primero y segundo molares.Externa o bucal: Correspondiente a la cara externa del maxilar.Interna: Dada por la cara interna del maxilar.Inferior: paralela al plano oclusal y debajo del punto mas inferior del molar retenido.

Exodoncia o extracción: Es la búsqueda por medios mecánicos e instrumentales, del diente retenido y su eliminación de su continente óseo donde está ubicado. Ello mediante colgajo, Odontosección y/o Osteoctomía (para disminuir el volumen del cubo contenido y disminución de la resistencia del cubo continente).

En la extracción se aplica la acción de palanca, por lo que hay que considerar a. La palanca propiamente dicha: Debe ser definida y específica aplicada mediante elevadores adecuados. b. El punto de apoyo: Hueso disponible (mesial o bucal) y con acceso para aplicación de la fuerza.c. La fuerza aplicada: Sobre el extremo distal de la palanca y destinada a vencer la resistencia y movilizar el molar d. La resistencia: Dada por el molar (corona y raíz) y el hueso que lo contiene

TIEMPOS OPERATORIOS1. Incisión2. Preparación de los colgajos3. Osteoctomía4. Operación propiamente dicha (Exodoncia del molar retenido)5. Tratamiento de la cavidad ósea6. Sutura de los colgajos7. Tratamiento postoperatorio

INCISIÓN: Un trazo enérgico hasta el hueso o la cara oclusal del molar retenido, en la parte mas alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal del segundo molar, al llegar a la cara distal del 2do molar festonea su cuello y luego el del primer Molar hasta el espacio interdentario del 1er molar y 2do PM y con profundidad hasta el hueso seccionando los ligamentos correspondientes.PREPARACIÓN DE LOS COLGAJOSLuego de la incisión se insinúa el periostótomo en la brecha quirúrgica desde distal a mesial, apoyándolo en el hueso y mediante lateralidad y giro se desprende el labio bucal de la herida en toda su extensión desde lo más distal hasta el extremo mesial. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con separadores de Austin.OSTEOCTOMÍACon escoplo recto de Sorensen o fresas de cirugía Nro 8 de carburo de Tungsteno, bajo chorro de suero fisiológico. Se reseca la cantidad necesaria de hueso como para acceder al molar y disminuir la resistencia. Osteoctomía de acceso: Remoción del hueso necesario para llegar a la cara mesial inaccesible.Osteoctomía para la extracción: Remoción de hueso pericoronario y el que resulte necesario según la posición del molar, forma y disposición de sus raíces.OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHALuego de eliminados los factores de resistencia, se aplica sobre la cara mesial del molar un elevador Nro 2 de Winter, con palanca de 1ro y segundo género, con punto de apoyo en borde óseo mesial o mesiobucal, se aplica presión apical y se rota, elevando el molar hacia distal y hacia arriba.

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Odontosección: Según el eje mayor: se aplica el escoplo sobre la cara oclusal del molar entre las cúspides, distal y mesial y se aplica un solo golpe rígido y exacto. Con fresas de fisura de carburo de tungsteno y refrigeración. Las partes seccionadas se extraen mediante la aplicación de un elevador recto entre ambos fragmentos y se gira tratando de desplazar el fragmento distal hacia distal. Eliminada esta sección se aplica elevador Nro. 2 de Winter por debajo de la cara mesial y se rota sobre su eje dirigiendo el fragmento hacia distal. Según el eje menor: Con escoplo a nivel del cuello del molar, se aplica un golpe con la intensidad para lograr el cometido en un solo intento. O con fresa redonda de carburo de tungsteno y refrigeración. Las partes seccionadas se extraen introduciendo un elevador Nro. 2 de Winter o un elevador recto en la cara mesial de la corona y se gira en sentido horario, si la corona no asciende se utiliza el elevador como palanca de 1er género haciendo punto de apoyo en el hueso mesial y se desciende el mango. Si las raíces son fusionadas se utiliza un elevador Nro 11 de Winter que se insinúa entre el hueso y la cara mesial de la porción radicular y se gira el instrumento dirigiendo el fragmento hacia arriba y distal. Puede practicarse un orificio en la cara distal de la raíz y mediante un Winter Nro 14 introducido en él se efectúa una palanca con apoyo en el hueso distal y se desplaza la raíz hacia el espacio dejado por la corona.Raíces no fusionadas: La raíz distal según la técnica anterior y la raíz mesial mediante elevadores aplicados en la cara mesial y a favor del alvéolo vacío.Tratamiento de la cavidad ósea: Tratamiento post operatorio:

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Cirugía II