Tuberculosis

TUBERCULOSIS

TBC: Definicin Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de flugger que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch)Bacteria intracelular aerobio estricto.Forma bastoncillo.Mide: 0,5m x 0,3 m.Resiste la decoloracin con alcohol y cido.

Ziehl- Nielsen.3Al ser aerobio estricto por lo cual se encuentra generalmente en vrtices y especialmente hacia dorsal de ambos pulmones. Se multiplica dentro de los macrfagos. Se multiplica en forma lenta (das), no produce toxinas (?), pero s alta cantidad de antgenos, especialmente de superficie.La resistencia se debe a que tienen en la pared gran cantidad de cidos miclicos, cidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados.Principal recurso esTBC: EpidemiologaGrandes cambios como consecuencia del VIH.1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000).Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 empez a cambiar dramticamente

4Reactivaciones y no primoinfeccin.TBC: EpidemiologaRelacin TBC- VIH:Aumento reportes en jvenes.Aumento de Primoinfeccin.Aumento resistencia multidrogas.VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin de infeccin latente (7- 10%/ ao).Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%.Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de casos.51992 alcanz peak.Aumento primoinfeccin en relacin a reactivacin. Resistencia multidrogas: se refiere a rifampicina e isoniazida.

TBC: epidemiologa

TBC: Factores Predisponentes.Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.Del ambiente: hacinamiento.Del husped: Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.Infecciones virales como el VIH.Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.Desnutricin: proteica, alcoholismo.Edad: en los extremos de la vida.Raza: menor en europeos, mayor en negros y mapuches.7menor peligro de 6 a 14 aos

Primoinfeccin: ContagioPequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL9Gotas pueden quedar flotando durante horas. Con cada estornudo o acceso de tos o el habla de una persona se pueden eliminar 3.000 gotitas contagiosas.Los pacientes que presentan baciloscopia de esputo positiva (bacilferos) pueden eliminar hasta 105 bacilos/ml y son los que contribuyen fundamentalmente a la diseminacin de la enfermedad.

Primoinfeccin: ContagioTransmisin:Baciloscopa positiva (bacilferos).En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.No son contagiosos:Baciloscopa y cultivo negativos.Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida. 10Pacientes que presentan baciloscopa de esputo (+) son los que contribuyen fundamentalmente a la diseminacin de la enfermedad. TBC: PatogeniaCuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares. Bacilo KochResistente a Respuesta Humoral.Sensible a Respuesta Celular. equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo.11Altamente resistente a mecanismos inespecficos (humoral) de defensa del pulmn. En cambio si son efectivos los mecanismos de defensa especficos (celular).Se establece un equilibrioTBC: PatogeniaBacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo.Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.Bacilos en macrfagosMultiplicacinMacrfago se lisa12Si el macrfago no destruye los bacilos, estos empiezan a multiplicarse, el macrfago se lisa y los bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo hasta la zona de infeccin por la accin de diversos. factores quimiotcticos, y los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpoTBC: sospechaTBC Primaria.Aparece consecutiva a infeccin inicial.Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms frecuente: Lbulo Medio Derecho:Rodeado ms densamente por nodulos linfticos.Mayor longitud y menor dimetro relativo.14Ms frecuente en menores de 5 aos de edad.No suele ser contagiosa.

TBC Primaria.2 Formas de evolucin:PRIMOINFECCINCOMPLEJO PRIMARIO CURACIN. Bacilos en inactividad metablicaPROGRESIN PRIMARIA15Los individuos sean capaces de montar una respuesta inmune en un plazo breve, cuando el N de BK es an pequeo, lo que determina su destruccin. Algunos grmenes intracelulares pueden permanecer vivos, pero metablicamente inactivos, mantenindose en ese estado en la medida que el aparato defensivo pulmonar sea eficaz. Son fuente eventual de enfermedad si los mecanismos defensivos fallan.Otra opcin, menos frecuente, es que por la gran magnitud del inculo inicial, por presencia de condiciones anergizantes o genticas, se observa respuesta inmune demasiado lenta, con lo cual la cantidad de BK llega a ser excesiva, lo que determina que la respuesta inmune posterior tienda a destruir los tejidos, lo que favorece la multiplicacin de germen y la mantencin de la enfermedad.

TBC PrimariaEn el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin.TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.17diseminacin al resto del pulmn y otros rganosFibrosis reconocible Rx. Frecuente compromiso ganglionar.Tras el desarrollo de la inmunidad especfica se forman las lesiones granulomatosas constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.TBC PrimariaAparicin Necrosis Caseosa.Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido).

Complejo de Ghon.Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin18Esta respuesta da lugar a la aparicin de necrosis en la parte central del tubrculo, que adopta el aspecto de queso blando (necrosis caseosa).Algunas lesiones en el parnquima pulmonar y en ganglios linfticos curan medianteTBC Primaria: Manifestaciones Clnicas Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%). Compresin va area con obstruccin bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de atelectasia.

Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)19TBC Primaria: se produce inmediatamente postinfeccin. > f en niosMuy variable. Estudio en que se vio la evolucin natural de la enfermedad: 1/3 desarroll manifestaciones pulmonares.En gral. De baja intensidad, pero en ocasiones llega hasta 39C.Compresin y obstruccin de estructuras vecinas

TBC PostprimariaRepresenta 90% de los casos adultos no VIH.Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena.Causas:

VIHDesnutricinAlcocholInsuficiencia RenalDiabetesFcos. InmunodepresoresSinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena.20Asociado a niveles socio-econmicos ms bajos.Reinfeccin exgena: ms probable en pacientes VIH +TBC PostprimariaMultiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms frecuente:Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores.Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores.21Lbulos superiores: donde la gran concentracin de O2 favorece el crecimiento de micobacterias.TBC Postprimaria Evolucin:En el centro de la lesin, el material caseoso presenta licuefaccin, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS.

Diseminacin broncgena.Diseminacin hematgena.22En algunos casos la respuesta de activacin de los macrfagos es dbil y la necrosis y la destruccin tisular siguen evolucionando.En las paredes de las cavidades los bacilos se pueden multiplicar exponencialmente y diseminarse:TBC Postprimaria: Manifestaciones ClnicasTos (50-70%).Prdida de peso.Fatiga.Fiebre y sudoracin nocturna (50%).Dolor torcico y disnea (70%).Inicio insidioso.23Lesiones parenquimatosas satlites que tb. Pueden terminar cavitndose.Tos: inicialmente seca y despus productiva con esputos de cuanta y caractersticas variables, en ocasiones hemopticos o con hemoptisis masiva.Dolor torcico de tipo muscular por tos persistente o pleurtico por irritacin pleural.

TBC Postprimaria: Manifestaciones ClnicasExamen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias.Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa.24En casos de afectacin deInfeccin latente Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga.

TBC miliarEnfermedad resultante de la diseminacin hematgena del M. tuberculosis

Puede presentarse tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin

rgano afectadoFrecuencia (%)Pulmn50Tracto gastrointestinal21Sistema nervioso central15-20Piel2Corazn / vasos10Glndulas suprarrenales42OtrosTBC miliar: diagnsticoLaboratorio:Anemia (50%), leucocitosis/leucopenia, monocitosis, pancitopeniaAumento de reactantes de fase agudaHiponatremia, hipercalcemia

TBC miliarImgenesRx de trax (65%)Patrn miliar Infiltrado/caverna/adenopatas/derrame pleuralTCBaciloscopaCultivoBiopsia

Rx de trax: Infiltrado micronodulillar difuso bilateral, con engrosamiento de la trama intersticialValoracin Diagnstica.Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).Diagnstico definitivo: Cultivo.29La clnica y los hallazgos de la exploracin fsica son inespecficos.Pero los hallazgos de la radiografa de trax son muy variables, desde un estudio normal en un 5,8%, infiltrados alveolares mnimos, ndulos, adenopatas, a la presencia de cavitaciones.PPD: poca sensibilidad y especificidad.

Cultivo: permitir identificar el bacilo, realizar estudio de resistencias y genotipar la micobacteria, lo que puede ser til para la investigacin epidemiolgica de conexin entre los casos o descartar contaminaciones en el laboratorio. Para cultivo se utilizan los medios Lwenstein-Jensen o Middlebrook 7H10 o 7H11 que pueden tardar entre 4 y 8 semanas en tener crecimiento; la obtencin de resultados se puede agilizar a 2-3 semanas con la utilizacin de medios lquidos y deteccin de crecimiento por mtodos radiomtricos (sistema BACTEC).

TBC: Diagnstico: Rx TraxManifestaciones variadas e inespecficas.TBC Primaria:Linfoadenopatas.Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de excavaciones

30Sello es la presencia de Linfadenopatas comunes en nios y adultos VIH.TBC: Diagnstico:Rx Trax Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores.

Otras manifestaciones:Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria.Enfermedad pleural: derrame de tamao variable.31Enfermedad traqueobronquial manifestada como atelectasias o hiperinsuflacin secundaria, causadas por compresin extrnseca de las vas respiratorias por los ganglios linfticos hipertrficos. 2) Enfermedad pleural, manifestndose por derrame de tamao variable, pudiendo comprometer incluso un hemitrax completo

TBC: Diagnstico:Rx TraxTBC Postprimaria:Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin.

Consolidacin del espacio areo: patrn comn. TBC: Diagnstico: Rx TraxLa excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB. Baciloscopa3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos.Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.34Si el paciente no tiene expectoracin puede ser necesario realizar un esputo inducido, o aspirados gstricos a primera hora de la maana enayunas, o proceder incluso a realizar una broncoscopia con broncoaspirado, lavado broncoalveolar o biopsias de las lesiones endobronquiales, o transbronquial en casos de sospecha de tuberculosis miliar. La realizacin de broncoscopia en el diagnstico de la tuberculosis pulmonar conbaciloscopia negativa ayuda a un rpido diagnstico entre un 10% a un 20% de los casos en pacientes VIH negativos, por lo que estara indicada en aquellos casos en los que puedan existir dudas sobre el diagnstico inicial. Las muestras de biopsia se remitirn para su estudio anatomopatolgico y tambin a microbiologa, sin introducir en formaldehdo.

TBC: Diagnstico:PPDIntradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa.Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado.Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.35PPD: antiguamente llamado tuberculina.Es resultado de la primoinfeccin o vacunacin con BCG.Induracn mayor de 5 mm en nios y 8 mm en adultos.PPD +: slo ha sido infectado, pudiendo estar o no enfermo; x lo que no debe usarse como criterio diagnstico en adultos.PPD -: no excluye la existencia de una enfermedad tuberculosa activa.La prueba de la tuberculina puede dar falso positivo por la infeccin por otras micobacterias o por la vacunacin previa con BCG, y falso negativo en caso de formas graves de enfermedad activa (miliares), por desnutricin proteica, insuficiencia renal crnica, alteracin de la inmunidad celular, otras infecciones vricas, bacterianas o fngicas simultneas, sarcoidosis, enfermedades reticuloendoteliales, tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

TBC: Diagnstico: PPDReaccin 5mm de induracinReaccin 10 mm de induracinReaccin 15 mm de induracinInfeccin por VIHNios 5 aos.Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.Conductas riesgo VIH y Rechazo analtica de deteccin de VIH.DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorcin.Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongadoInmigracin reciente de pases de alta prevalencia.Contacto reciente TBC bacilfera.Residentes y empleados de centros de salud.Transplante de rgano slido.Personal laboratorio microbacteriologa

TBC: Tratamiento.Principios Bsicos:Asociacin de drogas. Monoterapia produce resistencia.Frmacos usados en dosis apropiadas.Frmacos deben ser tomados regularmente.Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.TBC: Tratamiento:DrogasBactericidas: HIN (isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.Bacteriosttico: EMB (etambutol)39dado que incluso en las formas cavitadas de enfermedad no se alcanzan poblaciones bacilares suficientes para desarrollar una resistencia espontnea en presencia de los tres frmacos.Etambutol: a dosis habitual es bacteriosttico. Dosis mayores es bactericida.

TBC: Tratamiento:DrogasEsterilizantes: Pz (Pirazinomida*).RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.40*de eleccin.TBC: TratamientoFrmacoDosis Diaria Adulto (mg/Kg)Dosis Diaria Mxima (mg)Efectos Secundarios.Isoniazida5300Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad.Rifampicina10600Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos.Pirazinamida15- 302.000Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I.Estreptomicina10- 15750- 1.000Afectacin VIII par, nefrotoxicidad.Etambutol15- 252.500Neuritis ptica, rash cutneoTBC: tratamientoEfectos adversosHepatotoxicidad (20%)Control enzimtico cuando:Aumento de transaminasas previoSospecha de reaccin adversaHepatopata previa (HCV, HBV, abuso de alcohol)Embarazo y puerperioRgimen que incluya PirazinamidaToxicidad ocular (Etambutol)Rash (Rifampicina)Fiebre inducida por frmacos eosinifiliaNeuropata perifrica (Isoniacida)

MUCHAS GRACIAS