Colestasis del lactante

Colestasis del lactanteE. Frauca

S. Hepatologa y Trasplante Heptico

H. U. Infantil La Paz. Madrid

Formacin de la bilis

ACIDOS BILIARES

FOSFOLIPIDOS

COLESTEROL

Bilirrubina Conj.Na , Cl, K , Bicarb, Proteinas , Drogas

CANALICULO

Aa biliares primarios+ taurina,glicina

Colesterol

A. BILIARES primarios clico/quenodeoxiclico

A. BILIARES secundarios : deoxiclico/litoclico

95% reabsorcin ilen5% eliminacin fecal deoxiclico/litoclico

Circulacin entero-heptica

Vena porta

BESEP

ASBT

NTCP

OATP

Intestino

CFTR

MDR3

Receptor nuclear farnesoide FXR

sensor aa biliares regula sntesis , secrecin , reabsocin , recaptacin hepatocito

Protege hepatocito de exceso sales biliares

Colestasis - Definicin

Alteracin en flujo biliar

(mltiples causas)

AlteraciAlteracin en flujo biliarn en flujo biliar

(m(mltiples causas)ltiples causas)

Retencin de sustancias no eliminadas en bilis

Retencin de sustancias no eliminadas en bilis

cidos biliares BiliT/D

en hepatocito en sangre

Mecanismos de aumento de produccin y/o paso a circulacin

Mecanismos de aumento de produccin y/o paso a circulacin

GGT, Colesterol, Fosfatasa alcalina

>>AcAc biliar sbiliar sricoricoMarcador bioqumico

Efecto

txico

Ictericia, coluria, hipocolia-acolia y/o pruritoIctericia, coluria, hipocolia-acolia y/o prurito

Incidencia 1/ 5000 rn

Proceso diagnsticoProceso diagnsticoOrientado segn edad / sntomasOrientado segn edad / sntomas

ABE

Alagille/CIFPDef.alfa1AT

Neonatal

F.viral/metablico

NiP,FQ

Hiperamoniemia

2

Nio

HVB

HVC

HAI

HVA

EWalfa1AT Otras metab

ColestasisFallo hepticoAlt. neurolgicaVisceromegaliaInespecfica

H.I.La Paz

RN Lactante : inmadurezConjugacin aa. BiliaresSecrecinRecaptacin por hepatocitos

AVBEH HN idiop. alfa-1-ATotras hepatitis Alagille Quiste col.

Kings College 1970-1990

Alagille5,6%

AVBEH

34,7%

HN idiop30,7%

Alfa-1AT 17,4%

Otras hepatitis8,7%

AVBEH 41%

Idioptica13%

Essen 2009-2013

Prematur. 10%CIFP 10%

Hep. cel gig. 4%Alagille 2%

Colestasis del Lactante - Etiologa

Causas de Colestasis

Patologa Neonatal Importante

Colestasis Secundarias

RN Lactante sin Patologa Neonatal

Trastorno Intrnseco

Inmadurez Heptica +

Noxa (hipoxia, infeccin NPT..)

1 Atresia Biliar Extraheptica2 Dficit afa-1-AT3 S. Alagille4 CIFP

Colestasis secundarias (patologa neonatal grave)

Combinacin hgado inmaduro + causa precipitante

Relacin intensidad colestasis con severidad patologa asociada.

Causa de colestasis ms frecuente neonatos/lactantes con patologa grave.

Diagnstico

Resolucin causa precipitante resolucin colestasis

No resolucin colestasis estudio

Buen pronstico : Resolucin desencadenante resolucin colestasis

81 nios con factor distress neonatalDuracin media ictericia 3,5 mesesFuncin hep. normal 10 meses de vidaBH: Colestasis . Cels. Gigantes , focos hematopoyesis normalizan

-Prematuridad-RNPT (< 34 semanas) y RN bajo peso ( 1500 grs : 7%

-Infecciones- Bacterianas : Gram (-) endotoxinas red flujo biliar- Lysteria M/ E. Colli (buscar galactosemia) / ITU.- Virales: Connatal (TORCH) ; Neonatal (HSV, CMV, adeno/enterovirus)

-Asfixia perinatal- PAEG : 8,5%; BPEG : 33%- Causa multifactorial : hipoxia heptica + inmadurez

-Alteraciones hormonales: -Panhipopituitarismo

-Fracaso Intestinal

Hepatopata por trastorno intrnseco

Con insuficiencia heptica ( APP < 50% tras Vit K )

Hemocromatosis neonatal (hepatitis aloinmune fetal ) Galactosemia , Tirosinemia

Sin insuficiencia heptica AVBEH Dficit -1-antitripsina S. Alagille Colestasis Intrahepticas Familiares Errores innatos sntesis cidos biliares

Fallo heptico 0-90 das

4

3

2

1

Hemocromatosis Neonatal (Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)

IgG materna + Complemento

Fallo Heptico sobre Enf. Crnica (cirrosis)Hepato-esplenomegaliaHipertensin portalAscitisSangradoInsuficiencia heptica

Fallo Heptico sobre Enf. Crnica (cirrosis)Hepato-esplenomegaliaHipertensin portalAscitisSangradoInsuficiencia heptica

Depsito hierro pncreashgadogg salivarescorazntiroides

Alt. Regulacin flujo Fe< hepcidina

Ag ?

Causa + frec F.Hep RNRecurrencia hermanos de madre 90%

C5b9+

Hemocromatosis Neonatal ( Enfermedad Aloinmune del Hgado Fetal)

Kings Coll 19 Chicago 16 HLP 12

PRN2 84% 100% 100%Hipoalb. 89% 60%AST/ALT600 94% 93% 100%IST>80% 100%Patologa Pre-natal 42% 40%


Diagnstico : Fallo heptico neonatal + 2

Diagnstico Diferencial : Otras causas FH en RN Infecciosas (HV, CMV, Adenovirus, coxackie, parvovirus ) Metablicas (galactosemia, tirosinemia, enf. Mitocondrial) Hematolgicas ( linfohistiocitosis primaria)

Antecedente hermanos (= madre) afectos Niveles elevados de ferritina / IST

AP : Depsito Fe hgado / extrahep. No SRE RMN con depsito Fe hep/extrahep.


Tratamiento Exanguinotransfusin

( 2 volemias) Gammaglobulina (1 gr/kg) Soporte fallo heptico Antioxidantes

N-acetil-cisteina (100 mg/kg/da perf.) Vitamina E (alfa-tocoferol) 20-30

u/kg/da

Supervivencia 75%(n 16 ; Whitington)

Supervivencia 75%(n 16 ; Whitington)

Trasplante HepTrasplante Hepticotico

Profilaxis : Madre Gammaglob. 1gr/kg desde sem. 18

Atresia biliar - Definicin Proceso inflamatorio de etiologa

desconocida que afecta progresivamentea va biliar intra y extraheptica.

Fibrosis obliterativa de la va biliar extraheptica. Fibrosis e inflamacin en parnquima heptico. Colangitis de la va biliar intraheptica.

Incidencia: -1 de cada 18.000 en Europa-1 de cada 8.000 en Japn.

Primera causa de hepatopata en la infancia Indicacin mas frecuente de trasplante heptico en la edad peditrica.

Formas anatmicas de AVBHE

Va biliar extraheptica

coldoco

Conducto heptico

+ quiste

Etiopatogenia Desconocida

Fenotipo AVBEH

GenticoFenotipo HLA Genes lateralidad CFC1

InmunolgicoReactividad aberrante Autoinmunidad Incompetencia inmune neonatalOtros

Alteracin bilis

PrenatalDesarrollo anormal via bilar Alteracin vascular

InfeccinRotavirusReovirusCMV

Respuesta inflamatoria / inmune como causa de inflamacin y fibrosisRespuesta CD4-CD8-Th1 mediada por IL-2, IFN-, TNF. Estimulacin de macrfagos con dao al epitelio biliar.

FORMAS CLNICASFORMA EMBIONARIA FORMA PERINATAL

Prevalencia 10-30% 70-90%

Inicio de colestasis Desde el nacimiento En las primeras semanas de vida.

Ictericia No hay intervalo libre Puede existir un intervalo sin ictericia

Asociacin con otras malformaciones

Si (10-20%)Poliesplenia/aspleniaPorta preduodenalAusencia de cava retroheptica. Situs inversus cardiacoSitus inversus intestinal

No

Vestigios de va biliar extraheptica Ausentes Presentes

Patogenia Defecto morfognesis Agresin epitelio biliarinflamacin

NO HAY DIFERENCIAS EN LA HISTOLOGIA

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPTICA

Analtica: signos de

colestasis

Hiperbilirrubinemia de predominio BD

Rara vez la bilirrubina total es>12mg/dl

Aumento de GGT y FA GGT generalmente>

300 UI/L Elevacin moderada de

transaminasa con inversin.

No signos de insuficiencia heptica en fases inciales.

Si INR anormal valorar dficit de vitamina k

AVBEH - Diagnstico

Sospecha clnica

Ictericia AcoliaHepatomegaliaBEGNo anteced. RN

Ecografa

Hipoplasia vescula/va biliarMalformaciones

Gammagrafa

NO excrecin intestinal 24 hFenobarbital 3 dias previos.

Alta SensibilidadBaja especificidad

AVBEH - Diagnstico

ColangiografiaintraoperatoriaBiopsia heptica

Sens. 99% Especif. 92%

1- Proliferacin ductal2- Trombos biliares (40%)3- Edema de espacios porta4- Fibrosis periportal

5- Infiltrado inflamatorio portal

6- Transformacin gigantocelular (25-45%)

7- Hematopoyesis extramedular

AVBEH - DiagnsticoMomento de consulta

> 4 meses6 semanas - 4 meses< 6 semanas de vida

Kasai

Estudio PreoperatorioLaparotoma Diagnstica

Biopsia

Laboratorio completodespistaje otras etiologas(alfa-1-AT,FQ, hormonas)

EcografiaGammagrafa HIDA?

BiopsiaLaparotoma Diagnstica

Trasplante

AVBEH -Tratamiento

HEPATO-PORT-ENTERO ANASTOMOSIS DE KASAI

Restablecimiento del flujo.No se corrige lesin del parnquima

50 %30 %

20 %

PronsticoFactores no modificables Factores modificables Asociacin de

malformaciones esplnicas.

Forma anatmica completa de atresia

Dimetro de dos ductos biliares en porta hepatis menos de 150 micras.

Grado de fibrosis

Edad en el momento de Qx: Flujo se restablece en un

80% en nios con ciruga en primeros 60 das vs. 20% a los 90 das.

No ventajas antes de 30 das Experiencia del equipo

quirrgico. Manejo medico

postoperatorio.

AVBEH-Diagnostico precozIMPORTANCIA

1- Consecuencias de la colestasis2- Influye en el pronstico del paciente

Protocolo de deteccin de colestasis

Yellow Alert Iniciado en Gran Bretaa en 1993

Determinacin de bilirrubina fraccionada si: Si ictericia. Si se visualizan heces hipocolicas o

aclica Remitir a centro especializado

Bili Directa > 1mg/dl si BT es 20% del total si BT>5mg/dl

Exploracin de todo recin nacido a los 15 das de vida

AVBEH- Manejo mdico postquirrgico Mejorar el drenaje biliar:

Acido ursodesoxiclico (20mg/kg/da) Corticoides: Uso controvertido

Argumentos Inducen flujo biliar (transporte electrolitos a nivel canalicular) Anti-inflamatorio e inmunomodulador

Estudios retrospectivos: mejora del drenaje y una mayor supervivencia del hgado nativo.

Ensayo (Kings College) Journal of Hepatology 2013: 153 nios (Kasai

Atresia biliar - Pronstico El 80% de los pacientes se trasplantan (50% < 2 aos) PE (Kasai) + trasplante heptico se ha conseguido

una supervivencia del 90% a los 10 aos. Bilirrubina total srica a los 3 meses del Kasai es

marcador de pronostico de la supervivencia con hgado nativo a los 2 aos. BT>6mg/dl: 16% BT

Colestasis intrahepticas

S. Alagille

Colestasis intrahepticas familiares progresivas (CIFP)

Errores innatos en la sntesis de cidos biliares.

SNDROME DE ALAGILLEMUTACIN GEN

JAG 1 NOTCH 2Cromosoma 20 (20p12) Cromosoma 1 (p13-p11)

95% < 1%

Herencia AD 30-50%

Espordicos (de novo)50-70%

Penetrancia : 96%Gran variabilidad clnica ( sanos gran afectacin)

No existe relacin genotipo fenotipo variabilidad intrafamiliar

> 400

Seal intercelular en la morfognesis / angiognesis

Desarrollo nuevos conductos biliares mientras crece el hgado

Ductopenia evolutiva conducto interlobular

LesinOtros rganos

SNDROME ALAGILLECARDIACAS

90%Estenosis perif. ramas art.

Pulmonar, Fallot

SEASVrtebras 80%

OCULARESEmbriotoxon

post 80%

FACIES PECULIAR

96%Colestasis crnica

Otras Renales

Vasculopatias (ACV)Retraso motor 16%Insuf. Pancreticavasculopata primaria?

S. Alagille Enf. Heptica-Colestasis crnica caracterizada por hipoplasia de vas biliares intrahepticas

-Mecanismo patognico desconocido vasculopata? (JAG1 angiognesis)

-Forma de presentacin(1) Colestasis Neonatal 70-80 %

-Ictericia mantenida , hipo-acolia, coluria -Prurito intenso ( al 3-5 mes ) desproporcin frente cifra BT-Malabsorcin grasa severa y de vitaminas liposolubles , Xantomas , retraso crecimiento-Laboratorio :

-aa. biliares x 100 V.N-FA y GGT x 3-20 V.N-Colesterol (total, LDL, HDL, lipoproyeina X) 500-1500 mg/dl-Transaminasas x 3-10 VN-Vitaminas liposolubles muy bajas

(2) No colestasis neonatal 20-30% : Hepatomegalia, prurito, retraso crecimiento , alt funcin heptica.

- Evolucin: 50% colestasis grave cirrosis biliar y fibrosis severa trasplante heptico 20%-50%

PronPronstico SAstico SAHI La Pazn=48

p

r

o

b

a

b

i

l

i

d

a

d

0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0

0 5 10 15 20 25 30 35

T sup (aos)

inicio precoz(ictericia

S. Alagille Enf. HepticaLesin histolgica pobreza de ductos biliares intrahepticos

< 0,9 / espacio porta60% < 6 meses / 95% > 6 meses

- Muestra idnea > 6 espacios porta -Otras enfermedades con pobreza ductal

-Dficit alfa-1-AT-FQ-Panhipopituitarismo-S. Down

- otras lesiones

- Leve fibrosis perisinusoide-Clulas gigantes

-Colestasis intra hepatocitaria

S. Alagille Enf. HepticaS. Alagille AVBEH

Vescula pequea 30% 100%

Acolia 60% 100%

ColangiografaNo opacificacin va extraheptica

10-20 %( hipoplasia )

100% (parcial/completa)

Biopsiapobreza ductosclulas gigantes

60% < 6 mpueden

Proliferacin ductal pueden

SSndrome de Alagille ndrome de Alagille -- DiagnDiagnsticostico

HepatopatHepatopataa

Ictericia +PruritoHiperlipemia>GGT

Escasez ductos interlobularesEscasez ductos interlobulares

+

FaciesCardiopataEmbriotoxonVrtebras

Alt. RenalAlt. PsquicaVoz aguda

FaciesCardiopataEmbriotoxonVrtebras

Alt. RenalAlt. PsquicaVoz aguda

definenno especfica

Secuelas gravesde colestasis

3 criterios mayores3 criterios mayores++

S. Alagille Diagnstico Estudio gentico

Diagnstico de pacientes (sujetos ndices o familiares) que no cumplen todos los criterios clnicos necesarios

Estudio de los potenciales donantes vivos para trasplante heptico del paciente afecto

Consejo gentico (mutacin heredada vs de novo) Diagnstico prenatal

Difcil variabilidad clnica

Diagnstico CASO NDICE Mutacin JAG1 / Notch2 + 1 criterio clnico mayor

No Mutacin + pobreza conductos + 3 criterios mayores

No mutacin + no pobreza conductos + 4 criterios mayores

Diagnstico de familiar de caso ndice

Mutacin en JAG 1/Notch2 con ninguno o cualquier criterio mayor

Colestasis Intra-heptica Familiar Progresiva CIFP

Concepto : 2 premisas

Alteracin formacin de bilis

secundaria a mutaciones ( AR / de novo?) en genes de sistemas de transporte canalicular de los hepatocitos ausencia disfuncin de proteinas implicadas

Colestasis Crnica - debut temprano - prurito severo- mal pronstico

cirrosisTH (

CIFP Clasificacin Clnica

Normal

ATPasamemb. canalicular

OtrosCIFP tipo 2

CIFP tipo 1

CIFP tipo 3

Alta

Bomba sales biliares

Gen ATP8B1Crom 18

Transportador fosfolpidos bilis

Otros

Gen ABCB4Crom 7

Gen ABCB11Crom 2

GGT- Localiz. memb canalicular hepatocito- Sales biliares liberan GGT- Colestasis :reflujo sales biliareshepatocito sangre- Valor normal < 30-45 UI/l

0-2 m< 230 UI/L

Defecto FIC1

Defecto BSEP

Defecto MDR3

18%22% 60% 30-35%

CIFP1 CIFP2 CIFP3

Gen (estudio) ATP8B1 ABCB11 ABCB4

Cromosoma 18q21-22 2q24 7q21

Protena FIC1 (ATPasaP) BSEP (ABCprot) MDR3 (ABCprot)

FuncinProtena traslocadora de

aminofosfolpidosBomba exportadora de sales

biliaresTranslocadora de fosfolpidos

LocalizacinIntestino, pncreas, hepatocitos,

colangiocitosMb canalicular hepatocito Mb canalicular hepatocito

ClnicaColestasis neonatal, prurito,

curso en brotesColestasis neonatal, prurito,

litiasis biliarColestasis neonatal con acolia o inicio ms tardo, < prurito

Evolucin Cirrosis 1 dcadaInsuficiencia heptica precoz,

hepato/colangiocarcinomaHTP precoz

Manifestaciones extrahepticas

Diarrea, pancreatitis, retraso talla

No No

Analtica GGT normaL GGT normal GGT elevada

Bilis cidos biliares cidos biliares cidos biliares normales

HistologaColestasis canalicular,

ductopeniaHepatitis de cels gigantes,

colestasisProliferacin ductal

Inmunohistoqumica Expresin normal de MDR3, BSEP No expresin de BSEPExpresin nula, dbil o

normal de MDR3

TratamientoDerivacin biliar externa

Tx heptico: no catch up,diarrea crnica, esteatosis.

Tx hepticoNo complicaciones postxDerivacin biliar externa

UDCA si actividad residualTx heptico

Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Gen Serpina1

Bajo nivel srico

variante Z

Lesin heptica

variante M

Lesin Pulmonar

Pi ZZ : 10-15% Pi SZ ?

AcmuloApoptosis Regeneracin+ genes modificadores

Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)

Incidencia: 1/2000 RN

10-20% tienen enfermedad heptica

Clnica: 50% hepatopata debuta como colestasis en

primeros meses de vida con hipocolia o acolia, sin

coagulopata

Antecedente de bajo peso al nacer

Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Diagnstico

Niveles sricos A-1-AT. Incremento en inflamacin. Indetectable alelos N (null)

Genotipado alelos Z/S (PCR) Kit comercializado

Isoelectroenfoque variantes Z/S Ictericia : No diferencia S/Z

Secuenciacin gen SERPINA 1 Biopsia heptica

Fibrosis , colestasis Glbulos PAS + ( >3-4 meses)

Nivel srico alfa-1-AT

< 50-80 mgr/dlNormal

Improbable

PCR alelos S / Z

Isoelectroenfoque

Secuenciacin SERPINA 1

Deficit Alfa-1 Antitripsina (AAT)Trtaamiento /Evolucin

Tratamiento: No especfico / UDCA

Evolucin:

- desaparicin de la ictericia en la mayora de los casos signos de HTP (por fibrosis progresiva e IH)

- 60-70% trasplante heptico

79 nios con enfermedad heptica y dficit alfa-1-AT73 PiZZ / 6 SZDebut con Colestasis Neonatal : 56 (71%) Valor inicial medio de bilirrubina 7.83.2 mg/dL.

S

u

p

e

r

v

i

v

e

n

c

i

a

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30

Edad (aos)

Neonatal cholestasis n=56

Without Neon cholest n=23

p=0.0001

Errores innatos metabolismo de los cidos biliares

Colesterol

7-alfa-hidroxi-5Beta-colesten-3-ona

7-alfa-hidroxicolesterol

7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona

7alfa,12alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona

7alfa,12alfa-dihidroxi-5beta-colesten-3-ona

5beta-colestano-3alfa 7 alfa diol 5beta-colestano-3alfa 7 alfa , 12alfa triol

Acido ClicoAcido Quenodesoxiclico

CYP7A1colesterol 7-alfa hidrolasa

3beta-HSD 3beta-hidroxi-c27esteroide dehidrogenasa

AKR1D 4-3 oxosteroide 5 beta-reductasa

27-hidroxicolesterol

CYP7B1 oxisterol 7alfa-hidroxilasa

Autosmico Recesivas 1-2 % casos enf. hepatica en lactantes

Deficit sintesis disminucin aa. biliares + acmulo metab.intermedios

txicos

Consecuencias

Conjugacin con taurina y glicina

Hepticas- Metabolitos intermedios

hepatotoxicidad- Disminucin aa biliares reduccin flujo biliar colestasis

Intestinales- Alteracion absorcion grasas y

vitaminas liposolubles

cidos biliares normales en sangre

3-hidroxi-C27esteroide dehidrogenasa /isomerasa(3-HSD)

4-3-oxosteroide-5 -reductasa (AKR1D)

Oxysterol 7--hidrolasa(CYP7B1)

Clnica Colestasis , vit. liposol Colestasis , insufic. hepat. precoz

Colestasis cirrosisinsuf. hep. precoz

GGT Normal Alta Normal

Prurito No No No

Biopsia Colestasis, celgigantes , fibrosis

Colestasis, cel. gigantes

ColestasisFibrosis precoz

Diagnstico

Confirmacin Secuenciacin gen HSD37 (crom 16)

AKR1D CYP7B1

Tratamiento A. Clico A. Clico Trasplante Heptico

Orina (espectometra masas) FAB-MS ; LC-MSAumento excrecin aa biliares, reduccin clico / queodeosiclico y aumento derivados

Restaura funciones (flujo biliar, absorcin vitaminas liposol.)Restaura biofeedback - sobre sntesis aa biliares (no lo hace el UDCA)2009 (Jacquemin) 13 nios (seguim 12 a) normalidad bioquim e histologica de todos. No TH

Errores innatos sntesis de los cidos biliares

Tratamiento Colestasis

Enfermedad de base

Sndrome colestsico Tratamiento nutricional

Vitaminas liposolubles

Inductores flujo biliar

Tratamiento prurito.

Tratamiento Nutricional Colestasis

EsteatorreaMalnutricinDficit Vitaminas

raquitismocoagulopataalt. neurolgica

Reduccin Coc Resp< Reservas glucgenoFuente Energa Oxidacin lpidos

Aumento gasto energtico 40%Aumento rgano-especifEnf. HepticaMalnutricin Estado catablico

infeccionesprurito

Anorexia

Disfuncin hepticaHT Portal

Reduccin bilis /sales biliares en luz intestinalAlt. formacin micelas

Fallo crecimiento

Aumento morbi-mortalidad pre y post-TH.Deterioro cognitivo.Infecciones

Tratamiento Nutricional Colestasis

-Aporte Energa = 120-150 Kcal/kg/da (125-130% segn peso ideal)

-Composicin-Hidratos Carbono :

-Fuente principal energa = 2/3 energa no proteica-Polmeros cadena corta (DMT)-Sin lactosa

-Grasas-30-50% de aporte calrico.-30-70 % MCT (absorcin directa)-PUFA (a. Grasos poli-insaturdos) 10% aporte calrico.-AG esenciales = frmulas lactante sano (colestasis malabsorcin AGL)

-Proteinas- 2-3 gr/kg/da (salvo amonio >120: 0.5-1 gr/kg/da)- Hidrolizado (atrofia intestinal)- Suplemento 10% aa ramificados (fases avanzadas )

-Va- Oral preferentemente- Frecuente necesidad NEDC (SNG) por anorexia, compresin abdominal- Gastrostoma (frecuente existencia HTPortal / gastropata).- Ayunos cortos (aumenta oxidacin lpidos)

Lactante < 6mhidrolizado + MCT + DMT

Lactante > 6mGeneraid Plus

prot 2,4 gr/100ml32 % aa ramificadosMCT 32%bajo aporte Naosm 390460 kcal / 100gr

Dosis 2500 UI/daNivel 0,3-0,6 microgr/ml ; cociente A (retinol)/RBP > 0,8Dficit : sequedad piel,

xeroftalmia, ceguera nocturna

Exceso : fibrosis heptica

Dosis : Oral : semanal :10kg: 10 mg

alt. coagulacin 5-10 mg iv x 3 das

DosisAlfa-tocoferol (Auxina E ) : 100 mg/daTocofersolan (Vedrop) 17 mg (25 UI)/kg/da

nico hidrosolubleNivel : 7-15 microgr/ml ; cociente vit E / lpidos > 0,6 mgr/grDficit: arreflexia tendinosa, ataxia, neuropata perifrica, prdida visin

DosisColecalciferol 2000 U/da25-OH-calcifediol 2-5 microgr/kg/daInsuf Renal: 1-25 diOH: calcitriol 0,01-0,015 microgr/kg/da (Rocaltrol)Nivel: 15-100 ngr/ml ; cociente orina

Ca/Cr < 0,25.

Vitamina A

Vitamina K

Vitamina D3Hidrofbica dficit con aportes 49-77% CIFP/Alagille

Vitamina E

sntesis F II , VII, IX , X, prot C, protS

-Colestasis malabsorcin A-D-E-K-Dficit Sntomas a partir 4 mes.-Dosificacin : medicin peridica niveles sangre

Tratamiento Nutricional Colestasis - Vitaminas

2 x necesidades recomendadas (alteracin metabolismo heptico)

Vitaminas hidrosolubles

-Calcio 50 mgr/kg/da (esteatorrea, frmulas sin lactosa-Fsforo : 25 mg/kg/da--Hierro --> fibrosis heptica --> solo en defectos comprobados.

Minerales

Tratamiento Prurito

Inductores del flujo biliar:

Fenobarbital 3-5mg/kg /da cada 8 horas va oral

Ac. Ursodesoxiclico 10-20 mg/Kg/da cada 8-12 horas va oral

Resinas de intercambio inico:

Resincolestiramina 0,25-0,5 g/kg/da en 2-3 dosis va oral . Mal sabor , malabsorcin.

Rifampicina (5-10 mg/kg/da): inductor heptico, toxicidad heptica

Naltrexona (0,25-0,5 mgr/kg/da) antagonista opiode / abstinencia

Ondansetron (5-10 mgr/kg/da) antagonista serotoninrgico

Antihistamnicos : sedacin . Asociacin otro frmaco.

Derivacin biliar parcial externa (vesculaasapiel) / exclusin ileon terminal

MARS (Dilisis albmina)

Trasplante heptico.

No tratamiento ptimo causa prurito?: sales biliares + sobre-estimulo receptores opiceosSuelen precisar combinacin distintos frmacos xito (parcial)

Colestasis - Diagnstico

Deteccin precoz cuadro colesttico Ictericia > 2 semanas bilirrubina directa

Ingreso hospitalario.

Prioridad diagnstica enfermedades con tratamiento causal.

Problemas Etiologa muy variada (extracciones)

Disponibilidad mtodos diagnsticos

Superposicin clnica / bioqumica / histolgica

Atresia Atresia biliarbiliar

HepatitisHepatitisNeonatalNeonatal

SindromeSindrome(Alagille)(Alagille)

ColestasisColestasisIntrahepIntrahepticaticafamiliarfamiliar

ICTERICIA ( Bili Directa > 2 mgr/dl > 20% de BiliT )RN lactante < 2 m

Descartar

AVBEHS.Alagille

Alfa-1-AT

MDR3

Alt. hormona

GGT?Alta

Ingreso para estudio

No insuficiencia heptica

ACOLIA NO ACOLIA

FIC1 , BSEP

(prurito)Sint. Aa biliar

(No prurito)

NormalColestasis

Secundaria.

No insuficiencia heptica

Hemocromatosis

Galactosemia

Tirosinemia

Hepatitis grave TORCH,

Mitocondrial

Insuficiencia hepticaAPP < 60% tras vit.K

Anamnesis, Expl., Antec. famil. Analtica Perfil heptico ,

CoagulacinPh / amonio / glucemiaCultivos / TORCHAlfa-1-ATHH tiroideas / TSH

Patologa Neonatal GraveRNPT/Sepsis/Hipoxia /NPT/NEC

Lactante sano

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Colestasis del lactante