Consenso Sobre Atención Temprana

A E NAsociacin Espaola de Neuropsiquiatra

C U A D E R N O S T C N I C O S , 1 0M A D R I D , 2 0 0 9

Consenso sobre Atencin Temprana a la Psicosis de la Asociacin Espaolade Neuropsiquiatra 2009

Informe elaborado por el Grupo de Expertos de la AEN

M. Fe Bravo Ortiz (Madrid)Oscar Vallina Fernndez (Cantabria)Maite San Emeterio Parra (Barcelona)Jordi Cid Colom (Girona)Vicente Ibez Rojo (Almera)Juan Gonzlez Cases (Madrid)Alberto Fernndez Liria (Madrid)

Edicin: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.C/ Magallanes, 1 Stano 2 local 4. 28015 Madrid.Tfno: 636.72.55.99 Fax: 91.847.31.82. [email protected], [email protected], www.aen.es

Texto completo disponible en www.aen.es/web/docs/CTecnicos10.pdf

Este estudio se ha realizado gracias a una subvencin del Ministerio de Sanidad y Consumo dentrodel desarrollo del Plan de Calidad.

Edicin: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.C/ Magallanes, 1 Stano 2 local 4. 28015 Madrid.Tfno: 636.72.55.99 Fax: 91.847.31.82. [email protected] , [email protected] , www.aen.es

NDICE

1. Antecedentes .............................................................................................................................................................................................................. 5

2. Justificacin .................................................................................................................................................................................................................... 9

3. Revisin de la evidencia cientfica .................................................................................................................................. 113.1. Estudios centrados en la fase de alto riesgo ................................................................................ 113.2. Estudios centrados en la fase aguda del episodio psictico ........................ 133.3. Estudios centrados en la fase postcrisis (recuperacin inicial) ............ 15

4. Poblacin diana ...................................................................................................................................................................................................... 19

5. Lneas estratgicas ............................................................................................................................................................................................ 215.1. Lnea 1. Deteccin temprana y acceso rpido ........................................................................ 22 5.2. Lnea 2. Facilitar la atencin y la recuperacin .................................................................... 235.3. Lnea 3. Desarrollar planes de formacin ........................................................................................ 275.4. Lnea 4. Promover la realizacin de investigaciones ................................................ 295.5. Lnea 5. Desarrollo de planes nacionales/autonmicos ...................................... 30

6 Evaluacin clnica y psicosocial ............................................................................................................................................ 336.1. Consideraciones generales .............................................................................................................................................. 336.2. Protocolo de evaluacin somtica en una primera

crisis psictica .............................................................................................................................................................................................. 356.3. Protocolo de evaluacin psicopatologica y psicosocial ........................................ 376.4. Resumen de reas e instrumentos y protocolos de evaluacin ............ 47

7. Intervencin .................................................................................................................................................................................................................. 497.1. Tratamientos psicologicos .................................................................................................................................................. 497.2. Tratamiento farmacolgico ............................................................................................................................................ 66

8. Aspectos organizativos ............................................................................................................................................................................ 71

9. Bibliografa ...................................................................................................................................................................................................................... 75

10. Anexos ...................................................................................................................................................................................................................................... 95A. Tablas resumen de estrategias, objetivos y actividades ............................................ 95

B. Indicadores de evaluacin de los programas de atencin temprana a la psicosis ...................................................................................................................................................................... 101

C. Traduccin de las estrategias de la IEPA/OMS ........................................................................ 107D. Enlaces a documentos de algunos programas

que estn funcionando en el Estado (Se recogen en la Web) ...................... 113I. Programa de Prevencin de Psicosis P3 de Torrelavega

(Cantabria) ............................................................................................................................................................................................ 113II. Programa de Atencin Especfico al Trastorno Psictico

Incipiente. Red de Salud Mental de Girona. IAS .............................................. 113III. Programa de Atencin Especfico al Trastorno Psictico

Incipiente. Les Corts / Sarri-Sant Gervasi .................................................................. 113E. Enlaces de inters: P3, IEPA, FERN, etc. .......................................................................................... 113F. Glosario de siglas ........................................................................................................................................................................................ 114

1. Antecedentes

El documento de consenso que se presenta nace del Proyecto que la AsociacinEspaola de Neuropsiquiatra (AEN, Profesionales de la Salud Mental) presental Ministerio de Sanidad para elaborar un consenso espaol sobre la AtencinTemprana a la Psicosis, con objeto de contribuir al desarrollo e implantacin eneste punto de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, apro-bada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 11 de di-ciembre de 2006. En esta Estrategia se plantea como objetivo que las Comunida-des Autnomas establecern procedimientos de apoyo desde la atencin espe-cializada en salud mental a la atencin primaria, para la deteccin y tratamientoprecoz de trastornos mentales.

La mayora de los casos de psicosis aparecen en los servicios de atencin ala salud mental cuando llevan aos de sufrimiento personal y familiar. En esassituaciones se ha producido un grave deterioro de la vida familiar y social, y dela integracin educativa o vocacional de las personas con psicosis. El primercontacto con la asistencia puede estar relacionado con el consumo de drogas oproblemas con la justicia, y en demasiadas ocasiones se produce de forma invo-luntaria. Las personas jvenes en esta situacin no se vinculan en los dispositi-vos asistenciales y abandonan los tratamientos producindose una tasa muy altade reingresos y suicidios los primeros aos. Por otro lado la duracin de la psico-sis sin tratar (periodo entre el inicio de la enfermedad y el inicio del tratamien-to, normalmente muy prolongado como se acaba de sealar) y la evolucin deltrastorno en los 5 primeros aos desde el inicio de la enfermedad (conocidocomo periodo crtico) han demostrado ser determinantes para el pronstico. To-do esto justifica acciones para mejorar la deteccin e intervencin temprana enla psicosis.

El propsito del proyecto aprobado para su financiacin por el Ministeriode Sanidad es impulsar la atencin temprana a la psicosis, estrategia apenas desa-rrollada en nuestro Estado y que en otros lugares se ha llevado a cabo con xito.Las acciones deben orientarse al control de los sntomas de la enfermedad, a evi-tar su evolucin hacia la cronicidad, a la recuperacin de la vida educativa o vo-cacional de los jvenes, y a que ellos y sus familias se sientan apoyadas y partci-pes del proceso de ayuda. Para implantar este nuevo paradigma de la atencin esnecesaria la implicacin de la sociedad en su conjunto ya que supone un cambioen la visin y el conocimiento de la psicosis tanto en los mbitos asistenciales yeducativos como por parte de las personas afectadas y sus familias.

En esta lnea este documento de consenso espaol sobre la atencin tem-prana a la psicosis, pretende contribuir a promover la cohesin sanitaria y definirlos objetivos, actividades, instrumentos de evaluacin, estndares de atencin e

indicadores de proceso y resultado en el abordaje de las fases tempranas de lapsicosis. Este objetivo de cohesin se debera traducir en la diseminacin en losdiferentes sistemas pblicos de salud del estado espaol de programas especfi-cos de atencin temprana a la psicosis, as como a una cierta homogeneizacin enlos abordajes.

Por otro lado junto con este documento la AEN pretende desarrollar unapgina web en la que se faciliten los instrumentos para la evaluacin e interven-cin en esta rea, se pueda enlazar con la bibliografa ms relevante y actualiza-da, con otros enlaces de inters (programas y recursos nacionales e internaciona-les) y se construya una base de datos con los programas de atencin temprana ala psicosis en el Estado Espaol.

El consenso que se presenta ha sido elaborado por un grupo de profesiona-les pertenecientes a la AEN, con amplia experiencia en el tema, que, tras unaintensa labor de revisin bibliogrfica, ha trabajado con metodologa delphicomplementada con varios seminarios presenciales. Un primer borrador fuerevisado por expertos de reconocido prestigio y experiencia implicados en laintervencin temprana en psicosis, y por las Asociaciones Autonmicas dandolugar a este documento final.

La composicin del grupo promotor del consenso ha sido la siguiente:

M Fe Bravo Ortiz. Psiquiatra. Psicloga. Jefa de Servicio de Psiquiatra delrea 5. Hospital Universitario La Paz. Profesora Asociada del Departa-mento de Psiquiatra. UAM (Madrid). Coordinadora del grupo.

Vicente Ibez Rojo. Psiquiatra. Hospital de Da del Complejo Hospita-la-rio de Torrecardenas (Almera). Subdirector del Master de Tratamiento deTrastorno Mental Grave de la Universidad de Almera. Miembro del Gru-po de trabajo sobre Intervencin Precoz en Psicosis del Servicio Andaluz deSalud. Secretario del grupo.

Oscar Vallina Fernndez. Psiclogo Clnico. Centro de Salud Mental deSierrallana (Torrelavega, Cantabria). Responsable del Programa de Pre-vencin de Psicosis (P3), que desde el ao 2000 est financiado por elMinisterio de Educacin y Ciencia, el Servicio Cantabro de Salud y la facul-tad de Psicologa de la Universidad de Oviedo. Vicepresidente de la AEN.

Maite San Emeterio Parra. Psiquiatra. Jefe de Servicio del Centro de SaludMental de Adultos de Les Corts y coordinadora del PSI y PAETPI (progra-ma de atencin especfico a las psicosis incipiente) de Les Corts (Barcelo-na). Coautora de la Gua de Practica Clnica para la atencin al paciente

6 MF Bravo Ortiz, O Vallina Fernndez, M San Emeterio Parra, J Cid Colom, V Ibez Rojo, J Gonzlez Cases, A Fernndez Liria

CONSENSO SOBRE ATENCIN TEMPRANA A LA PSICOSIS

con esquizofrenia de la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdi-ques. Miembro de la Comisin pedaggica y de seguimiento del Programade Atencin Especifico al Trastorno Psictico Incipiente (PAE-TPI) delPlan Director de Salud Mental y Adicciones de Cat Salut.

Jordi Cid Colom. Psicologo Clnico. Coordinador de Programas. DireccinAsistencial de la Xarxa de Salut Mental de las Comarcas Gironinas. InstitutdAssistencia Sanitaria (Girona). Responsable del Programa de Psicosis In-cipiente XSM-IAS. Miembro de la Comisin Pedaggica y de seguimientodel Programa de Atencin Especifico al Trastorno Psictico Incipiente (PAE-TPI) del Plan Director de Salud Mental y Adicciones de Cat Salut.

Alberto Fernndez Liria. Psiquiatra. Jefe de Servicio de Psiquiatra y SaludMental del rea 3. Hospital Universitario Principe de Asturias (Madrid).Profesor del Departamento de Especialidades Mdicas de la Universidadde Alcal. Codirector del Master de Psicoterapia Integradora de la Univer-sidad de Alcal. Presidente de la AEN.

Juan Gonzlez Cases. Psiclogo Clnico. Director del Centro de Rehabilita-cin Psicosocial de Alcal de Henares (Madrid).

Los revisores externos que aportaron comentarios al documento fueron:

Manuel Gonzlez Chavez. Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatra I delHospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid. Ex Presi-dente de la AEN. Presidente del Board de la International Society for thePsychological Treatments of the Schizophrenias (ISPS).

Jorge Luis Tizn. Psiquiatra. Director del Equipo de Prevencin em SaludMental-Equipo de Atencin Precoz a los Pacientes con Psicosis (EAPPP)del Institut Catal de la Salut en Barcelona.

Celso Arango. Psiquiatra. Jefe de Seccin de Psiquiatra. Unidad de Ado-lescentes del Hospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid.Profesor Titular de Psiquiatra de la UCM. Secretario de la Junta directivade la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Director Cientfico delCIBERSAM.

Merc Teixid. Psiquiatra. Psicloga Clnica. Jefe de Servicio de CSMA delCSM de Adultos de Sarri-San Gervasi (Barcelona) y Coordidora del PSI yPAETPI de Sarri-Sant Gervasi. Coautora de la Gua de Practica Clnicapara la atencin al paciente con esquizofrenia de la Agncia dAvaluaci deTecnologia i Recerca Mdiques.

Antecedentes 7


Cristina Merino del Villar. Psiquiatra. Speciality Doctor in Birminghan Ear-ly Intervention Service. Equipo Nord East. Birminghan. Reino Unido.

Berta Moreno Ktsner. Psicloga Clnica. Coordinadora del area de Servi-cios de Salud de la Fundacin IMABIS. Hospital Regional Carlos Haya.Profesora Universidad de Malaga.

Mariano Hernndez Monsalve. Psiquiatra. Jefe de los Servicios de SaludMental del Distrito de Tetuan-Area 5 (Madrid). Profesor de la UNED. ExPresidente de la AEN.

Carlos Cuevas Yust. Psicologo clinico. Coordinador de la URA Virgen delRocio de Sevilla.



2. Justificacin

La esquizofrenia y psicosis relacionadas son enfermedades complejas que gene-ralmente surgen durante el perodo de transicin hacia la vida adulta. Su preva-lencia es de alrededor del 3% (si se consideran los trastornos psicticos en suconjunto y no slo la esquizofrenia) en poblacin general, pero la discapacidadque produce y el impacto psicosocial en los individuos que la sufren, su familia yel entorno hace que se trate de una enfermedad con gran repercusin comunita-ria y que genera muchos costes sociales. A pesar de los enormes avances en lasciencias de la salud en las ltimas dcadas, su comprensin y reconocimientoson an deficitarios. No obstante tambin se ha experimentado un gran avanceen el abordaje de la enfermedad: nuevos antipsicticos y mejor ajuste de dosis,resurgir de diferentes formas de psicoterapia en la psicosis e intervenciones psi-cosociales cada vez ms especficas. Ello ha permitido por primera vez vislum-brar un poco de luz en las expectativas de los usuarios, y favorecer una orienta-cin de los servicios hacia la recuperacin.

La investigacin ha demostrado que los tratamientos instaurados lo msprecozmente al inicio de la enfermedad consiguen una mejor evolucin de sta.La razn del por qu el inicio temprano del tratamiento puede determinar elcurso de la enfermedad se ha buscado tanto en un posible efecto txico (neu-robiolgico, psicolgico y social) de los episodios psicticos, como en el impactode la enfermedad y la discapacidad en la vida del paciente y su entorno.

Desde la dcada de los 90 se han desarrollado en diferentes partes del mun-do, programas orientados a intervenir de forma temprana en la psicosis. En gene-ral incluyen tres tipos de intervencin con el objeto de que la deteccin y el trata-miento sean lo ms tempranos posible: a) aquellas que se orientan a la detecciny al tratamiento precoz de los sntomas prodrmicos de la enfermedad, tratandoincluso de evitar la transicin a la psicosis, b) aquellas que se centran en aumen-tar la deteccin y derivacin de posibles casos de psicosis con el objetivo de redu-cir el tiempo de psicosis sin tratar y mejorar el pronstico y el sufrimiento y lacarga personal y familiar, y c) aquellas que se dirigen a lograr el tratamiento tem-prano por tiempo e intensidad suficiente de los primeros episodios de psicosis yaidentificados. Segn los contextos asistenciales estos programas se desarrollan enorganizaciones de servicios diferentes con diferente orientacin hacia la recupe-racin o rehabilitacin de los pacientes. Los programas se orientan al trabajo for-mativo en Atencin Primaria y en el mbito educativo, incluyen actividades desensibilizacin y antiestigma, e intervenciones asertivas desde los servicios espe-cializados.

Tanto en el Reino Unido como en Australia y Nueva Zelanda se han inclui-do estos servicios dentro de los Planes Nacionales de Salud Mental. En Espaa, se

ha ido evolucionando desde la existencia de experiencias aisladas (Cantabria)hasta la inclusin de programas especficos en los Planes de Salud Mental dediversas comunidades autonomas (Catalua, Andaluca, Castilla La Mancha,).

De modo ms general cada Servicio de Salud est optando por modelos dedesarrollo de redes de dispositivos de Salud Mental y programas de intervencindiferentes y que tienen grados de implantacin desiguales, con un papel cada vezms importante en la intervencin precoz. Nos encontramos as con redes quetratan las fases tempranas de la psicosis sin ningn programa especfico pero conun desarrollo de dispositivos y oferta de tratamiento muy diferente segn hayasido la poltica de Salud Mental, otros dnde enseguida entran en programas degestin de casos habituales, y otros en los que se desarrollan intervenciones dife-renciadas y/o con equipos especficos los primeros aos. Por otro lado los contex-tos asistenciales son diferentes en cada Comunidad Autnoma, as como a nivelinternacional donde se han investigado e implantado este tipo de programas.Tampoco hay indicadores, estndares o sistemas de evaluacin que permitancomparar los resultados o desarrollo de los programas o las intervenciones.

Por todo ello se hace necesario consensuar unas lneas bsicas de actuacinen la fase temprana de la psicosis, adaptadas a nuestros sistemas de salud, quesigan las lneas de la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad yConsumo, que permitan establecer estndares e indicadores vlidos en todonuestro Sistema Nacional de Salud y estn en la lnea de las directrices de orga-nismos internacionales como la OMS y la IEPA.



3. Revisin de la evidencia cientfica

Aunque an sean escasos, en los ltimos quince aos se han venido desarrollan-do estudios experimentales destinados a comprobar la eficacia de las nuevas for-mas de tratamiento y de organizacin de los servicios orientados a la interven-cin temprana en psicosis. El foco de estas investigaciones se ha centrado en lastres primeras fases de la psicosis:

1. Estudios centrados en la fase de alto riesgo de desarrollar psicosis.2. Estudios centrados en la fase aguda inicial del episodio psictico.3. Estudios centrados en la recuperacin de la fase postpsictica.

3.1. Estudios centrados en la fase de alto riesgo de desarrollar psicosis

Los estudios prospectivos llevados a cabo durante las ltimas dcadas nos hanpermitido mejorar nuestro conocimiento de los momentos anteriores a la eclo-sin de la psicosis a la vez que han facilitado generar una serie de marcadores cl-nicos de riesgo de transicin a la psicosis que se han replicado internacionalmen-te. Gracias a ellos se han podido desarrollar los primeros estudios experimenta-les encaminados hacia la prevencin primaria indicada (concentrado en indivi-duos identificados por alto riesgo de padecer un trastorno psicotico).

Estaramos hablando de dos tipos de estudios. Uno de ellos tiene comoobjetivo central la observacin de la capacidad predictora a corto plazo de mar-cadores clnicos que permitan preveer el desarrollo cercano de una psicosis enaquellos pacientes que presentan uno de los tres perfiles clnicos de alto riesgode desarrollar psicosis diseados por el grupo de Melbourne. Estos estudios hanpermitido constatar la validez predictora de estos marcadores clnicos y actual-mente son aceptados y utilizados en toda la comunidad cientfica internacionalcomo perfiles de alto riesgo de transicin a la psicosis en las investigaciones deeste tipo.

El otro tipo de estudios est dirigido a comprobar si la aplicacin de diferen-tes formatos teraputicos en aquellas personas que presentan un elevado riesgoclnico de desarrollar psicosis consigue demorar o impedir el surgimiento de laenfermedad (en la tabla 1 se presenta una sntesis de los principales estudios, lostratamientos empleados y los resultados obtenidos). Hasta estos momentos se hanllevado a cabo estudios experimentales con diversa metodologa (aleatorizadosdoble ciego, prospectivos) y que han comparado a su vez diversas modalidades deintervencin. As se ha comparado la eficacia de distintos tratamientos farmacol-gicos (antipsicticos versus placebo) de distintos tratamientos farmacolgicosentre s (antipsicticos versus antidepresivos), de tratamientos combinados (antip-sicticos y terapia cognitiva conductual (TCC) versus antidepresivos y terapia de

apoyo; tratamientos psicosociales y antipsicticos versus tratamientos psicosocia-les y antidepresivos), la eficacia de tratamientos psicolgicos (TCC versus supervi-sin mensual), e incluso la eficacia de distintas organizaciones asistenciales (trata-mientos de intervencin temprana integrados versus tratamientos estndar habi-tuales). En todos ellos se observ que los tratamientos, ya sean farmacolgicos y/opsicolgicos son superiores al placebo o a la simple supervisin en conseguirdemorar la transicin a la psicosis, que las intervenciones combinadas (psicolgicasy farmacolgicas) son las que mejores resultados obtienen y que los serviciosorientados a la deteccin e intervencin temprana presentan mejores resultadosque los servicios tradicionales. Se observa que estos resultados son particularmenteimportantes durante el primer ao de intervencin activa, ya que reducen la tasade transicin de los estudios naturalisticos del 40% a cifras en torno al 26% (comopuede observarse en la siguiente tabla). Adems si se interrumpe dicho tratamien-to en los seguimientos a tres aos las diferencias intergrupos desaparecen.



Programas

Clnica PACEMcGorry et al. 2002; 2007

Clnica PRIMEMcGlashan et al. 2003; 2006

Programa EDIEMorrison et al. 2004; 2007

Programa RAPCornblatt et al. 2004; 2007

Programa OPUSNordentoft et al. 2006

Programa TorrelavegaVallina et al. 2005; lemos et al 2007

Programa OASISBroome et al. 2005(1) No presentan resultados a 3 aos

Tratamiento

TCC + RisperidonaTerapia de apoyo +Antidepresivos

Tto psicosocial + OlanzapinaTto psicosocial + placebo

Terapia cognitivaSupervisin mensual

Tto psicosocial + AntipsicticosTto psicosocial + Antidepresivos

Tto integradoTto standard

TCC+ IFB+ Antipsicticos atpicos o Antidepresivos

TCC+ Antipsicticos o IRSSApoyo+ Antipsicticos o IRSS

N

59

60

60

54

79

50

44

Transicin

1 ao 3 aos

10 25.8%36% 40%

16.1% 25.7%37.9% 48%

6% 26%26% 48%

26% (1)

8.15% 25%25% 48.3%

22% 26%

13.6% (1)

Tabla 1. Resultados de intervenciones en la fase de riesgo

3.2. Estudios centrados en la fase aguda del episodio psictico

En este periodo es donde se produce una mayor desestructuracin de los procesoscognitivos del individuo, de su comportamiento y de su funcionamiento social. Losobjetivos del tratamiento durante este periodo de exacerbacin van dirigidos aimpedir el dao del paciente hacia los dems o hacia si mismo, a controlar sus con-ductas alteradas, a reducir la gravedad de la sintomatologa psictica y los sntomasasociados a sta (agitacin, agresividad, ansiedad, miedo, disforia, depresin) y aintentar conseguir un retorno rpido al nivel de funcionamiento anterior a la apari-cin de la enfermedad. Es adems un momento muy propicio para el estudio de loselementos que hayan podido influir en el desencadenante de la crisis, para realizarun anlisis fenomenolgico de las experiencias psicticas y obtener una adecuadacomprensin de la formacin del contenido delirante y para el establecimiento dela alianza de trabajo con el paciente y su familia. El abordaje tradicional de estafase se viene reduciendo a un periodo de ingreso hospitalario en unidades de hospi-talizacin breve y a la aplicacin de un tratamiento farmacolgico. Adems, fre-cuentemente el ingreso hospitalario se produce de forma involuntaria, con el consi-guiente estrs que ello conlleva. Sin embargo este es un momento particularmentesensible y merecedor de intervenciones psicolgicas y familiares integradas con eltratamiento psicofarmacolgico inicial por tres razones fundamentales:

a) Se ha observado que los largos periodos de duracin de la psicosis agudadebilitan el efecto de los tratamientos farmacolgicos y alargan su tiempode respuesta lo cual prolonga el mantenimiento de la sintomatologa psic-tica activa. Asmismo se altera la red social de la persona afectada y sufamilia y la percepcin que tiene de s mismo y de sus posibilidades derecuperacin.

b) Los sntomas residuales habituales en la esquizofrenia parecen ser un rastrode los episodios psicticos agudos, de tal manera que, aquellos delirios quepermanezcan tras su fase aguda, persistirn o se repetirn durante lossiguientes dos a ocho aos.

c) La experiencia de la psicosis aguda y de los tratamientos para la misma es es-tresante de por si, pudiendo generar depresin postpsictica, estrs y au-mento del riesgo de suicidio. A esta experiencia de la enfermedad se sueleaadir en muchos casos la experiencia tambin traumtica del primer con-tacto con la red de salud mental, siendo de especial relevancia este contactoen la relacin que a partir de entonces el paciente tendr con los sevicios.

Revisin de la evidencia cientfica 13


Esto ha hecho que se hayan desarrollado modalidades de intervencin psi-colgica para aplicar en los momentos agudos de la enfermedad. En estosmomentos los estudios realizados vienen a valorar los efectos de aadir distintasmodalidades de psicoterapia al tratamiento farmacolgico habitual en estas eta-pas. Se han comparado especficamente los efectos de la terapia cognitiva conterapias de apoyo, con psicoeducacin, y con los cuidados habituales. Los resul-tados de estos estudios (detallados en la tabla 2) indican que la incorporacin detratamiento psicolgico de orientacin cognitiva en esta etapa consigue mejoresresultados que el resto de las modalidades teraputicas estudiadas y que los for-matos de cuidados habituales en las unidades de hospitalizacin de agudos.Especficamente, consigue una eliminacin ms rpida de los sntomas positivos,una mayor reduccin de la conviccin delirante, unas estancias ms breves en lasunidades de hospitalizacin durante la fase aguda y unos ndices ms bajos derehospitalizaciones o de recadas en los siguientes 2 aos.



Estudio

Drury et al.1996; 2000

Hadock et al.1999

Lewis et al.2002Tarrier et al.2004

Startup et al.2004; 2005

Jackson et al.2008

Resultados

Eliminacin mas rpida de sntomas +Menos sintomatologa +Menor grado de conviccin deliranteTiempo de recuperacin menor

Reduccin de sntomas por igualTC menos tiempo de ingreso agudoTC menos recadas a los dos aos

TC reduccin ms rpida de sntomas TC mejora mas rpida de las AAIgual tiempo estancia hospitalariaTC menos sintomatologa, ndices derecada o rehospitalizacin a 18 meses

TC menor sintomatologa y mejor funcio-namiento social a 1 ao en el 60%TC menos reingresos y menos tiempo deestancia hospitalaria a 2 aos

No diferencias significativas entre ambosprocedimientos al cabo de un ao enremisin de sntomas, en funcionamientoy en hospitalizacion

Tratamiento psicoterapetico

Terapia cognitiva Vs Apoyo informal

Terapia cognitivaVs Psicoeduacin y apoyo

Terapia cognitivaVs Cuidados habitualesVs Terapia de apoyo

Terapia cognitivaVs Atencin habitual

Terapia cognitiva activa Vs control amigable

N

40

21

315

90

62

Tabla 2. Resultados de las intervenciones en la fase aguda

3.3. Estudios centrados en la fase postcrisis (recuperacin inicial)

El desarrollo de esta nueva modalidad de asistencia en los momentos iniciales dela psicosis ha venido acompaada del crecimiento exponencial de los centros oservicios de intervencin temprana y de su fructfera tarea investigadora. En estosmomentos y segn datos de la IEPA (International Early Psychosis Association)ya son ms de 200 los centros o servicios de intervencin temprana en el mundo ycontina su creciente progresin. Estos programas de intervencin temprana enpsicosis estn habitualmente formados por equipos interdisciplinarios especializa-dos y especficos. As, unos estn dedicados a la deteccin temprana, otros al tra-tamiento de personas en situacin de riesgo (con clnica prodrmica) y otros altratamiento comunitario de los episodios ya claramente psicticos. Y todos ellosintegrados en una red comunitaria de atencin temprana que asume todos los cui-dados necesarios durante los 5 primeros aos de la enfermedad de los pacientes.Para ello proporcionan una amplia serie de servicios que suelen incluir educacinsobre la salud, evaluaciones amplias y rpidas, manejo clnico de casos, e interven-ciones grupales. Las intervenciones especficas incluyen generalmente farmacote-rapia, terapia cognitivo conductual, psicoeducacin, manejo de estrs, prevencinde recadas, solucin de problemas, consejo de apoyo y rehabilitacin social ylaboral. Tambin suelen disponer de servicios de terapia familiar y terapia cogniti-va. Para ilustrar los resultados experimentales (ver tabla 3) hemos realizado unaseleccin de aquellos programas que nos parecen ms relevantes y representati-vos de los efectos de la intervencin temprana desde distintos escenarios asisten-ciales internacionales.

Como se puede observar se han realizado tres tipos de estudios. Compara-cin de servicios especializados de intervencin temprana versus cohortes histri-cas, equipos especializados de intervencin temprana versus tratamiento estndarhabitual y estudios prospectivos de servicios de intervencin temprana. En todoslos casos los nuevos servicios se han mostrado superiores consiguiendo mejoresniveles de calidad de vida, utilizacin de dosis menores en los tratamientos farma-colgicos, reduccin del periodo de psicosis sin recibir tratamiento a varias sema-nas, menor carga sintomatolgica positiva y negativa, ndices de comorbilidadmenores, mayor tasa de adherencia al tratamiento, niveles de carga familiar msbajos y mejor funcionamiento social y laboral. Es interesante adems resaltar quelos resultados se replican en escenarios asistenciales y nacionales distintos, lo cualapunta a que las nuevas modalidades de intervencin temprana, con las reservaspropias de lo limitado an del nmero y metodologa de las investigaciones anali-



zadas, parecen apuntar hacia una mejor recuperacin clnica, funcional y social dela psicosis en sus inicios, lo cual supone una clara mejora del curso inicial de laenfermedad y abre un nuevo horizonte de posibilidades para el tratamiento de laspersonas que lo padecen.



Programas de intervencin temprana

EPPICMcGorry et al. 1996

Henry et al. 2008

TIPSLarsen et al. 2001Simonsen et al. 2007Melle et al. 2008

OPUSJorgensen et al. 2000Petersen et al. 2005Jeppesen et al. 2005Bertelsen et al. 2008

DNSPRosenbaum et al.2005; 2006

EPPAddington et al. 2003Addington et al. 2007

Tratamiento

Modelo EPPIC VsCohorte histrica

Cohorte prospectiva

Deteccin TIPS VstradicionalInterv temprana

Tto OPUS VsTto estandar

Tto habitual Vs Tto habitual mas psicoterapia psicodinamica de apoyo Vs Tto habitualmas tto asertivo integral

Programa deIntervencin temprana

Resultado

Mejor calidad de vida, menor DUP,menor hospitalizacin, menos estrs postraumtico y dosis farmacolgicasmas bajas

A los 7 aos remisin sintomtica entre el 37-59%Recuperacin social/vocacional en el 31%

Mayor reduccin DUP, menor sintomatologa positiva y negativaRemisin 66% al ao, 11% recaidaEl grupo de intervencin temprana tienemenor DUP y menos sintomatologanegativa a los dos aos

Menos sintomatologa y menos comorbilidad drogas, mejor funcionamiento social, residencia y trabajo, menos carga familiar, mejoradherencia al tratamiento.Los resultadosse mantienen 2 aos y se pierden a los 5

Los grupos de psicoterapia y tto asertivo mejoraron ms que el habitualen sintomatologa y funcionamientosocial al ao y mantuvieron la mejora en el segundo ao. El grupo asertivo fue superior al de psicoterapia

Menos sintomatologa positiva y depresiva,Menos % recadas en los 2 primerosaos (29-35%)

N

102

723

109

300281

547

562

180

Tabla 3. Resultado de las intervenciones en fase de recuperacin postcrisis (contina...)



Programas de intervencin temprana

Tratamiento ResultadoN

Addington &Addington. 2008

PEPPMalla et al. 2002

Malla et al. 2007;Cassidy et al. 2008

LEOGarety et al. 2005

Programa deIntervencin temprana

Tto psicosocial asertivo integral adaptado a la fase inicial de la psicosis

Comparacin de unprograma intervencintemprana en tres escenarios distintos y comparacin conuna cohorte hstorica

Servicio LEO VsServicio estandar

Mantenimiento de la mejora en sntomas positivos y en funcionamiento social a los tres aos.tras tres aos derivaciones:29,8% a programa esquizofrenia;39% a atencin primaria, 25,5% a centrode salud mental; 5% no seguimiento

Remisin al ao del 70% y rehospitalizacin del 20%. Mejora en todas las areas psicopatolgicas

Mejora en todas las dimensiones sntomaticas al cabo de un ao.Diferentes centros obtienen diferentesresultados con el mismo programa de intervencin. No reduccin de la DUP comparado con un sistematradicional de tratamiento

Mejor funcionamiento social, laboral,satisfaccin, calidad de vida y adherencia al tratamiento

200

53

172

144

Tabla 3. Resultado de las intervenciones en fase de recuperacin postcrisis

4. Poblacin diana

Estos programas de atencin temprana van dirigidos a personas con edades com-prendidas entre los 14 y los 35 aos de edad que presenten caractersticas de altoriesgo de desarrollo de psicosis (conocidos en la literatura como ultra high-risk[UHR] o estados mentales de alto riesgo [EMAR]) o que estn en el periodo cr-tico de hasta un mximo de 5 aos tras el inicio de la psicosis.

Entendemos por:

1. Personas con Ultra Alto Riesgo [UHR] o estados mentales de alto ries-go de psicosis [EMAR] (segn los criterios de la IEPA-OMS) aquellas quepresentan:a) Sntomas positivos subumbral que no son lo suficientemente graves o

persistentes para cumplir los criterios de primer episodio, o trastornopsictico breve segn el DSM o CIE.

b) Historia familiar de trastorno psictico en familiar de primer grado otrastorno esquizotpico del sujeto, ms un declive funcional persistenteo significativo dentro del ltimo ao (disminucin de 30 puntos en laescala GAF).

c) Sntomas psicticos breves intermitentes y limitados (BLIPS) que notengan ms de una semana de duracin y remitan espontneamente.

En la prctica clnica estos perfiles se pueden definir operativamente utili-zando diversos instrumentos como: La entrevista estructurada para sndromes prodrmicos (SIPS). La entrevista de evaluacin integral de estados mentales de alto riesgo

(CAARMS).2. Personas que han tenido un primer episodio de psicosis y se encuentra

dentro de los 5 primeros aos de evolucin de la enfermedad.

El conjunto de diagnsticos prioritariamente asociados a los trastornos psic-ticos establecidos puede comprender los siguientes (segn criterios DSM o CIE):

Esquizofrenia Trastorno esquizotpico Trastornos de ideas delirantes Trastornos psicticos agudos Trastornos esquizoafectivos Trastorno esquizofreniforme Trastornos psicticos no orgnicos

Episodio manaco con sntomas psicticos Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Trastorno depresivo recurrente con sntomas psicticos



5. Lneas estratgicas en Atencin Temprana a la Psicosis (ATP)

La Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra recomienda desarrollar accionesen las siguientes lneas:

1. Promover la deteccin temprana y acceso rpido a servicios de saludmental comunitarios especializados.

2. Facilitar la atencin y la recuperacin de aquellas personas que handesarrollado por primera vez una psicosis o estn en riesgo de desa-rrollarla.

3. Desarrollar planes de formacin que garanticen un adecuado desarrollode estos programas.

4. Promover la realizacin de investigaciones en todas aquellas reasimplicadas en la atencin a la psicosis en sus inicios.

5. Desarrollar planes y programas nacionales y/o autonmicos de atencintemprana a la psicosis.

Para desarrollar estas lneas la AEN recomienda plantear los objetivos,actividades e indicadores que se exponen en los siguientes apartados. Dada laimportancia la de evaluacin clnica, el desarrollo especfico de intervencionespsicolgicas y las peculiaridades del tratamiento farmacolgico en esta fase, lasactividades relativas a estos puntos se amplan y desarrollan en profundidad enapartados especficos. Los aspectos organizativos de los programas, con qufilosofa, con qu engarce en nuestra red asistencial, dnde, con qu personal,etc. tienen una especial relevancia para el desarrollo de esta estrategia en nues-tros sistemas de salud por lo que se han preferido deslindar tambin en unapartado propio.

Respecto a los indicadores se proponen, tras cada apartado de actividades,los que consideramos viables e imprescindibles para evaluar stas. En un anexose amplan estos indicadores y se refieren no especficamente a las actividadespropuestas sino a las dimensiones que se deben tener en cuenta en una evalua-cin integral (aceptabilidad, accesibilidad, adecuacin, competencia, efectividad,eficiencia, seguridad y continuidad).

As mismo se recoge en otro anexo la traduccin de la estrategia de laIEPA-OMS por su relevancia internacional en este campo.

Para facilitar su comprensin las lneas estratgicas con sus objetivos y acti-vidades se muestran como tablas en el anexo a.

5.1. Lnea Estratgica 1. Deteccin temprana y acceso rpido a servicios de salud mental comunitarios especializados

OBJETIVOS Detectar lo antes posible a las personas que presenten caractersticas de

alto riesgo de desarrollo de psicosis (ultra high-risk [UHR] o estadosmentales de alto riesgo [EMAR]) o que estn en el periodo crtico dehasta un mximo de 5 aos tras el inicio de la psicosis.

Facilitar el acceso inmediato a los servicios especializados a las personasdetectadas.

Dotar a los profesionales de los distintos niveles del sistema sanitario,servicios sociales, sistema educativo, as como a otros agentes socioco-munitarios de los conocimientos y habilidades suficientes para la detec-cin de la psicosis en sus fases iniciales.

Establecer estrategias de sensibilizacin de la poblacin general enca-minadas a la identificacin y bsqueda de ayuda, as como a la reduc-cin del estigma asociado a la enfermedad mental.

ACTIVIDADES Realizacin de talleres formativos a los distintos agentes del sistema

sanitario, servicios sociales, sistema educativo, as como a otros agentessociocomunitarios.

Desarrollo de un protocolo para la deteccin y derivacin directa desdeatencin primaria, servicios de urgencia hospitalaria, servicios sociales,equipos psicopedaggicos u otras agencias comunitarias, que garanticela atencin en 48-72 horas.

Diseo e implantacin de un protocolo de recepcin por parte del pro-grama de atencin temprana.

Edicin de materiales tcnicos para profesionales y de material divulga-tivo para familias, personas afectadas y poblacin general.

Campaas de sensibilizacin social orientadas al conocimiento de lossntomas, a la necesidad de la bsqueda temprana de ayuda y a la reduc-cin del estigma.

INDICADORES Tiempo de espera de primer contacto: media de das de espera entre la

fecha de derivacin del caso y el primer contacto con el programa deatencin temprana.



Media de la duracin de la psicosis sin tratar (DUP): DUP (en semanas)calculada por el clnico en la evaluacin inicial del paciente.

Admisiones en relacin a la poblacin general. Numerador: N de indi-viduos con primer episodio admitidos en el servicio durante un ao.Denominador: poblacin de riesgo comprendida entre los 14-35 aos.

N de sesiones formativas/coordinacin realizadas con las reas Bsicasde Salud.

5.2. Lnea Estratgica 2. Facilitar la atencin y la recuperacin de aquellas personas que han desarrollado por primera vez una psicosis o estn en riesgo de desarrollarla

OBJETIVOS Evaluacin integral de las personas que presenten caractersticas de alto

riesgo de desarrollo de psicosis (EMAR o UHR) o que ya manifiestanun primer episodio de psicosis.

Formular un Plan Integrado de Atencin Temprana (PIA) para cadapersona que est en el programa.

Disponer de intervenciones especficas (psicolgicas, farmacolgicas ypsicosociales) basadas en la evidencia cientfica adaptadas a las distintasfases iniciales de la psicosis, y orientadas hacia la recuperacin.

Reducir el impacto de la psicosis en el paciente y su familia. Evitar o demorar la transicin a la psicosis. Reducir el perodo de psicosis sin tratar (DUP). Evitar las hospitalizaciones traumticas y reducir los internamientos

involuntarios. Reducir el riesgo de recadas. Minimizar la comorbilidad y riesgos asociados (depresin, estrs

post-traumtico, abuso de sustancias, etc.). Reducir riesgo de suicidio. Facilitar y estimular la implicacin en el tratamiento de familia y

paciente. Favorecer el mantenimiento de la calidad de vida del paciente y su

familia. Facilitar y priorizar las intervenciones en entornos comunitarios.

Garantizar el mantenimiento de esta atencin integral de manera soste-nida durante el periodo crtico (5 aos) y la continuidad de la atencinnecesaria tras este periodo.

Lneas estratgicas en Atencin Temprana a la Psicosis (ATP) 23


Priorizar el uso de servicios lo menos restrictivos posible. Promover la participacin e implicacin activa de la familia a lo largo de

todo el proceso de atencin. Capacitar y/o mantener en las personas sus principales logros y reas de

desarrollo psicosocial (educacin, empleo, ocio y tiempo libre), priori-zando la utilizacin de recursos normalizados.

Sensibilizar y disminuir el estigma social acerca de la psicosis.

ACTIVIDADES

5.2.1. De evaluacin Diseo e implantacin de un protocolo de evaluacin para EMAR/UHR

donde se incluya: Exploracin psicopatolgica Exploracin, examen fsico y pruebas complementarias Evaluacin de riesgos Evaluacin de las necesidades de la persona y su familia

Diseo e implantacin de un protocolo de evaluacin integral para pri-meros episodios de psicosis que incluya: Exploracin de la psicopatologa de la psicosis o comorbilidad Exploracin, examen fsico y pruebas complementarias Evaluacin de la personalidad Evaluacin de riesgos [suicidio, agresividad (auto y hetero), consu-

mo de sustancias, exclusin social] Evaluacin de las necesidades personales Evaluacin estructurada de las funciones cognitivas superiores Evaluacin de la Calidad de Vida Evaluacin de la red social Evaluacin del impacto de la psicosis Evaluacin de la dinmica familiar Evaluacin de la Emocin Expresada Evaluacin de las variables psicolgicas relacionadas con la enfer-

medad (insight, creencias, estilo de recuperacin) Evaluacin de las expectativas del paciente y su familia

La evaluacin integral permitir el diseo de un plan de trabajo indivi-dualizado (que en este documento llamamos Plan Integrado de Aten-cin PIA). En el siguiente captulo se desarrollar extensamente unmodelo de evaluacin para las personas en estas situaciones.



5.2.2. Diseo de un Plan Integrado de Atencin (PIA)

Aspectos metodolgicos Para un adecuado desarrollo del plan de trabajo se han de tener en cuenta

los siguientes aspectos metodolgicos: Una adecuada vinculacin es la base para el desarrollo del trabajo con-

junto. La recepcin y atencin en el entorno ms aceptable y menos estigmati-

zante para el paciente y familia ayuda a ello. Por ello se ha de fomentarel tratamiento ambulatorio y domiciliario de las fases tempranas de lapsicosis frente al hospitalario evitando el uso de dispositivos que puedanser vividos como traumticos (siempre que se den las garantas de ade-cuacin y seguridad requeridas).

La priorizacin de las necesidades reconocidas por el paciente es funda-mental para su implicacin en el tratamiento.

La aplicacin de estrategias motivacionales. Designacin de un referente de vinculacin. Uso de nuevas tecnologas (mvil, mensajes SMS, correos electrnicos)

para facilitar la accesibilidad y promover la comunicacin y compromisode los usuarios.

Acceso gil en tiempo y espacio (incluye desplazamiento del equipo alambiente de la persona y/o familia), con un estilo de atencin activobasado en el modelo de terapia asertiva comunitaria.

Organizacin del plan integrado de atencin (PIA)Una caracterstica esencial del Plan Integral de Atencin es que debe ajus-

tarse a las necesidades, caractersticas y momento del paciente y ser coherente enla informacin que se da al paciente desde los profesionales y servicios que pue-den estar interviniendo de manera paralela o secuenciada. Esta caractersticahace referencia tanto al diagnstico y pronstico, como al objetivo de las diferen-tes intervenciones. Para ello es necesario establecer mecanismos que garanticenel seguimiento del paciente segn su PIA y que al menos incluyan:

Reunin de equipo que permita delimitar los objetivos a conseguir. Disponibilidad para ofrecer inicialmente, como mnimo, sesiones sema-

nales para las personas en programa. Establecimiento de un calendario de coordinaciones con otros dispositi-

vos y servicios implicados (atencin primaria, salud mental, drogas, ser-vicios sociales, etc.).



Entrevistas regulares con la familia con una frecuencia mnima mensualal menos durante el primer ao.

Revisin de los objetivos del Plan Integrado de Atencin cada 6 meses yuna reevaluacin completa de cada usuario (y su familia) cada ao.

5.2.3. Intervenciones

Atencin a las personas con EMAR/UHR El tratamiento debe adaptarse a cada caso individual, pudiendo ofrecer se-

gn las necesidades de la persona y su familia: Informacin y soporte al paciente y su familia. Terapia cognitivo-conductual. Tratamiento farmacolgico segn guas clnicas (en un captulo poste-

rior de este documento se desarrollarn estas recomendaciones). Intervenciones sobre el consumo de sustancias. Intervenciones socio-comunitarias: orientacin y apoyo escolar y labo-

ral, cobertura de las necesidades bsicas para la vida diaria, ocio

Atencin a las personas con primeros episodios psicticosEl abordaje integral de la atencin al primer episodio incluye: Tratamientos psicolgicos recogidas en guas. En el momento actual se

aconseja la terapia cognitivo-conductual: para trabajar los sntomaspositivos, morbilidad secundaria, dar apoyo psicolgico, prctico y am-biental para la reincorporacin ms rpida posible a las actividades quedesarrollaba el paciente.

Tratamiento farmacolgico basado en guas. Intervencin para la minimizacin de riesgos (suicidio, consumo sustan-

cias, etc.). Intervencin familiar individual y grupal (psicoeducacin y terapia

familiar). La atencin a la familia ha de estar basada en las necesidadesde esta en su conjunto y de sus miembros por separado. En la fase aguday durante la estabilizacin la atencin a la familia es ms aconsejableque sea individual. En fases posteriores adems se pueden utilizar losgrupos multifamiliares para resolucin de problemas y habilidades en elmanejo de la enfermedad.

Intervencin vocacional, intervenciones en habilidades sociales, inser-cin comunitaria social, dando consejo, apoyo, motivacin y orientacin



para el uso de recursos comunitarios, intervencin en la bsqueda deempleo, intercambio social y planificacin del ocio y tiempo libre. Puedehacerse de forma individual o grupal.

Intervencin en prevencin de recadas. Intervencin domiciliaria ante la descompensacin y las crisis. Intervencin en rehabilitacin cognitiva.

INDICADORES Implicacin del paciente (y familia) en las decisiones del tratamiento.

Numerador: N de pacientes (y familias) en el programa que han partici-pado en las decisiones de su tratamiento firmando su plan individualizadode atencin. Denominador: N de pacientes (y familias) en el programa.

Pacientes en tratamiento psicolgico. Numerador: N de pacientes en elprograma que reciben terapias psicolgicas en el programa durante unao. Denominador: N de pacientes en el programa durante el mismoperiodo.

Psicoeducacin de la familia. Numerador: N de pacientes cuyas familiashan sido atendidas al menos en 4 sesiones familiares con profesionalesdel programa durante el perodo de vinculacin al programa. Denomi-nador: N de pacientes del programa.

Proporcin de abandonos. Numerador: N de individuos que abandonanel programa antes de completar un ao (no incluye pacientes que setrasladan a otro lugar, que son derivados o que son rediagnosticados).Denominador: Todos los pacientes vinculados al programa.

Incidencia anual de ingresos hospitalarios. Numerador: N de ingresoshospitalarios durante el ao. Denominador: N total de personas atendi-das en el programa en un ao.

Proporcin de ingresos voluntarios/involuntarios de pacientes en pro-grama/ao

Proporcin de suicidios consumados/pacientes en programa/ao

5.3. Lnea Estratgica 3. Desarrollar planes de formacin que garanticen unaadecuada implementacin de estos programas

OBJETIVOS Proporcionar formacin en deteccin y tratamiento precoz de las psico-

sis a los profesionales de la salud mental, atencin primaria, serviciossociales, educativos y de otros mbitos socio-comunitarios.



ACTIVIDADES Diseo y aplicacin de un programa de actualizacin para profesionales

de salud mental en la identificacin de las primeras fases de la psicosis yen las intervenciones que se han mostrado eficaces.

Diseo y aplicacin de un programa formativo en ATP para PIR, MIRen psiquiatra y familia y EIR de salud mental.

Diseo y puesta en marcha de talleres de formacin para los profesiona-les de atencin primaria sobre la deteccin de la psicosis y los estadosmentales de alto riesgo (EMAR) y su adecuado manejo.

Diseo y puesta en marcha e implementacin de talleres de formacinpara los profesionales de los Equipos de Orientacin Psicopedaggica yprofesores de Bachiller/Formacin Profesional sobre la deteccin de lapsicosis y los estados mentales de alto riesgo (EMAR).

Diseo y realizacin de charlas y/o seminarios de formacin en psicosistemprana para Servicios Sociales.

Diseo y realizacin de charlas y/o seminarios de formacin para Insti-tuciones (ONG y Fundaciones) que trabajan para colectivos con riesgode exclusin.

Asesoramiento para realizar campaas de difusin en los medios decomunicacin que favorezcan en la poblacin general (en especial losjvenes) el conocimiento sobre la psicosis, cmo detectarla y su adecua-do manejo social.

Creacin por la AEN de un espacio en su web con informacin espe-cfica sobre las fases tempranas de la psicosis, donde se podr acceder alos materiales sealados anteriormente y se informar de los programasexistentes en el estado, as mismo se habilitar un espacio que facilite elintercambio entre profesionales y el acceso a publicaciones y experien-cias seleccionadas.

Edicin de folletos explicativos sobre la psicosis y la forma de acceso alos programas de atencin temprana a la psicosis.

INDICADORES N de sesiones formativas/coordinacin realizadas con las reas bsicas

de salud/ao. N de sesiones formativas/coordinacin realizadas con otros equipos

/ao



5.4. Lnea Estratgica 4. Promover la realizacin de investigaciones en todasaquellas reas implicadas en la atencin a la psicosis en sus inicios.

OBJETIVOS Profundizar en el conocimiento de los diversos factores epidemiolgicos

y etiolgicos (biolgicos, psicolgicos y sociales) que influyen en el ori-gen y curso de las fases iniciales de la psicosis.

Llevar a cabo proyectos de investigacin dirigidos al diseo, adaptacin,y evaluacin de instrumentos diagnsticos, procedimientos teraputicosy organizacin de programas de atencin temprana a la psicosis.

ACTIVIDADES Creacin de lneas prioritarias de investigacin en las fases iniciales de

la psicosis en convocatorias de mbito nacional y autonmico, tanto eninvestigacin bsica (bases biolgicas, psicolgicas y sociales), como eninvestigacin clnica (epidemiologa, psicopatologa, diagnstico e inter-venciones teraputicas) y en evaluacin de tecnologas sanitarias(modelos de organizacin de servicios).

Aumentar las becas y proyectos de investigacin sobre instrumentosdiagnsticos, procedimientos teraputicos adaptados a las fases inicialesde la psicosis y nuevos desarrollos en la organizacin de servicios comu-nitarios de atencin a la psicosis temprana.

Desarrollo de investigaciones multicntricas nacionales e internaciona-les en ATP.

Elaboracin de un registro que recoja, al menos, los casos de estados dealto riesgo y primeros episodios de psicosis que acceden al nivel especia-lizado.

INDICADORES Realizacin de actividades de investigacin en ATP. N de proyectos de investigacin en ATP / N de proyectos de investiga-

cin en SM en general. Publicacin en revistas internacionales/nacionales de resultados de

investigacin en Atencin Temprana a la Psicosis.



5.5. Lnea Estratgica 5. Desarrollo de polticas, planes y programasnacionales y/o autonmicos de atencin temprana a la psicosis.

OBJETIVOS Promover el desarrollo de polticas, planes y programas nacionales y

autonmicos de atencin temprana a la psicosis. Adoptar medidas en la organizacin de los actuales servicios de salud

mental que prioricen el acceso rpido y la mejora de la atencin que sepresta a aquellas personas que presentan estados mentales de alto ries-go o un primer episodio de psicosis y a sus familias.

Desarrollar en todas las reas de Salud un programa integral de detec-cin y atencin temprana a la psicosis orientado a la recuperacin, basa-do en la evidencia y con continuidad de la atencin en toda la franja deedad de la poblacin diana al menos hasta los 5 primeros aos.

Incrementar los recursos humanos y materiales de los dispositivos asis-tenciales de la red de salud mental para la creacin de equipos transver-sales especficos de atencin temprana a la psicosis.

ACTIVIDADES Desarrollo de planes y programas nacionales y/o autonmicos de ATP. Incorporacin de la ATP a las carteras de servicios y contratos de ges-

tin. Desarrollo de un protocolo para la derivacin directa sin lista de espera

desde atencin primaria, servicios de urgencia hospitalaria, serviciossociales, equipos psicopedaggicos u otras agencias comunitarias.

Diseo y aplicacin de un programa integral de atencin temprana a lapsicosis que incluya procedimientos teraputicos basados en la eviden-cia cientfica que incorpore al paciente y su familia.

Establecimiento de reuniones peridicas de coordinacin con los distin-tos dispositivos de la red de salud mental (CSM adultos e infantil, UHB,H. Da, C. Rehabilitacin, C A Drogodependientes, etc.)

Establecimiento de reuniones peridicas de Coordinacin y Soportecon la Atencin Primaria de Salud, los servicios sociales y los equipospsicopedaggicos.

Creacin de equipos mviles integrados en la red para deteccin y aten-cin temprana a la psicosis, interdisciplinares y transversales entre losdispositivos claves existentes en la red de salud mental de cada rea



(Centros, Equipos o Unidades de Salud Mental Comunitarios de adul-tos e infanto-adolescente, rehabilitacin, Hospital de Da, Centros deAtencin a Drogodependientes, etc).

INDICADORES Existencia expresa de esta estrategia en los planes autonmicos de salud

mental Existencia de un programa de ATP en cada Area de Salud Existencia de una nica autoridad de salud mental a nivel local que sea

responsable del programa.



6. Evaluacin clnica y psicosocial

En este apartado se abordarn los siguientes aspectos:

1. Consideraciones generales.2. Protocolo de evaluacin somtica. 3. Protocolo de evaluacin psicopatolgica y psicosocial:

a) Evaluacin de estados mentales de alto riesgo de desarrollar psicosis: Listas de sntomas para la evaluacin e identificacin de estados

mentales de alto riesgo en la atencin primaria de Salud. Entrevistas estructuradas para la evaluacin de Estados mentales

de alto riesgo. Evaluacin de Sntomas bsicos.

b) Evaluacin de los primeros episodios psicticos: Evaluacin sintomatolgica. Evaluacin de funciones cognitivas bsicas. Evaluacin de la respuesta psicolgica a la psicosis. Evaluacin de funcionamiento familiar. Evaluacin del funcionamiento social. Evaluacin de riesgos y necesidades.

4. Resumen de reas e instrumentos y protocolos de evaluacin

6.1. Consideraciones generales

Tal y como se recoge en las actividades de la segunda lnea estratgica, debe reali-zarse una evaluacin integral del paciente, que descansando fundamentalmentesobre la entrevista clnica, permita el establecimiento de un diagnstico, la detec-cin de sus diversas necesidades, y el diseo de un plan integrado de atencin quefacilite el mantenimiento de la implicacin del paciente a lo largo de todo el proce-so de cuidados necesario para su recuperacin. La evaluacin ha de ser, adems,un proceso continuado y abierto que permita ir aplicando los cambios necesariosque se vayan produciendo como consecuencia de la deteccin de nuevos proble-mas o de la incorporacin de nuevas informaciones relevantes. Esta aportacincontinua de nuevos datos va a ir reajustando a lo largo del proceso de tratamientola formulacin clnica del caso, guiando la evaluacin de los efectos de la interven-cin y modulando los ajustes o correcciones necesarios en la misma.

La evaluacin incluir las siguientes reas bsicas: Historia personal Evaluacin somtica Evaluacin de riesgos (violencia, suicidio, abusos)

Estado mental. Signos y sntomas Evaluacin neuropsicolgica Evaluacin fenomenolgica Reaccin a la psicosis (estigma, perdida y trauma) Estilo de recuperacin Funcionamiento social y evaluacin de recursos Funcionamiento familiar Funcionamiento acadmico y/o laboralLa base de la evaluacin ser el resultado de la combinacin de datos pro-

cedentes de las entrevistas clnicas, de la observacin en consulta y en entornosnaturales del paciente, de informacin procedente de aquellas otras personasrelevantes en su vida y de la realizacin de test y cuestionarios de autoinforme delas reas arriba detalladas.

Recomendaciones generales para la evaluacin: La entrevista clnica es el eje bsico sobre el que fundamenta el esta-

blecimiento del vnculo terapeutico y la evaluacin integral de cadacaso.

La evaluacin del paciente y su familia se plantea desde el inicio de loscontactos de stos con el equipo asistencial. El tipo de vnculo que segenere aqu condicionar en gran medida la informacin que se obtengay la propia intervencin. El proceso de evaluacin debe guiarse por elcuidado y consolidacin del vnculo teraputico. As, tanto la indicacinde las herramientas de evaluacin a utilizar: tipo de entrevista clnica ydiferentes instrumentos de evaluacin como el momento de su aplica-cin, se guiar y adaptar al equilibrio del proceso evaluacin-estadoclnico-asistencia-relacin.

El proceso de evaluacin inicial debe ser gil en el tiempo para asegurarque no se producen demoras en el comienzo de la intervencin.

La evaluacin se tiene que llevar a cabo en los distintos contextos quesean relevantes para cada caso (consulta, domicilio, atencin primaria,escuela, bar, parque,) utilizando el contexto de evaluacin que msfacilite el enganche y la relacin teraputica.

Las diferentes perspectivas integradas en la atencin multidisciplinar de-ben participar en el proceso de evaluacin, aunque no debe implicar nece-sariamente la intervencin directa de diferentes profesionales con el pa-ciente.



La finalidad de todo el proceso de evaluacin inicial es la elaboracin deun plan integrado de atencin y que ste sea consensuado, en la medidade lo posible, con el paciente y su familia.

Se promover la filosofa del consentimiento informado. En el caso de utilizar instrumentos autoaplicados se debe obtener retro-

alimentacin del paciente, asegurndose de que las preguntas han sidocomprendidas correctamente por los usuarios.

6.2. Protocolo de evaluacin somtica en una primera crisis psictica

A travs de la historia clnica, de la exploracin y de la realizacin de pruebascomplementarias hay que descartar en primer lugar la presencia de otras enfer-medades o tratamientos farmacolgicos que pueden ser causales, concomitantes,contribuyentes o consecutivas a la psicosis.

Las enfermedades a descartar como causantes de una psicosis orgnica son: Sndrome de Cushing Trastornos de tiroides Trastornos de paratiroides Sarcoidosis cerebral Lupus Eritematoso Sistmico VIH-SIDA Enfermedades de causa gentica conocida. Enfermedades desmielinizantes como pueden ser: la esclerosis mltiple

o la enfermedad de Schilder1. Enfermedades enceflicas como: sfilis cerebral o encefalitis p.e. herpes

simples. Enfermedad de Wilson. Enfermedad de Huntington Ataxia de Friederich Deficiencia de vitamina 12. Hemorragia subaracnoidea. Tumores cerebrales.

Evaluacin clnica y psicosocial 35


1 Enfermedad extraa, progresiva y fatal del sistema nervioso central, caracterizada por atrofia adrenaly desmielinizacin difusa del cerebro. Los sntomas clnicos ms importantes son demencia progresi-va, sordera, espasticidad, hemipleja, cuadripleja y parlisis pseudobulbar. La mayor parte de lospacientes mueren a los pocos meses. Tambin se conoce como enfermedad de Flatau.

Alteraciones metablicas (hipoglucemias, etc.) Psicosis debidas a frmacos (L-dopa, corticoides interfern, antidepresi-

vos, tiroxina, cloroquina, bromocriptina, etc.).El protocolo de evaluacin somtica, adems de la anamnesis y explora-

cin, debe incluir:a) Anlisis de orina:

Determinacin de sustancias psicoactivas en la orina. Estudio microscpico de la orina.

b) Anlisis de sangre: Anlisis de sangre completo. Velocidad de sedimentacin. Pruebas de funcin renal (urea, creatinina). Electrlitos. Calcio y fosfato sricos. Pruebas de funcin heptica. Pruebas de funcin tiroidea. Glucosa.

c) De forma rutinaria y lo antes posible, se tendrn que realizar las prue-bas de neuroimagen en un primer episodio de psicosis: Se recomienda la RMN antes que el TAC si es posible.

d) De forma optativa y en funcin del caso, se complementaran las prue-bas bsicas anteriores con: Analtica de orina:

Test de embarazo. Porfirias urinarias.

Analtica de sangre: ndices nutricionales (vitamina B12, hierro en el suero y folatos). Determinacin de anticuerpos. Determinacin de hepatitis. Determinacin de VIH y sfilis. Estudios de cobre.

Diagnstico por imgenes: Radiografa de trax.

ECGe) Valoracin y monitorizacin de los parmetros de salud fsica:

El cuidado de la salud fsica es un elemento ms del plan de trata-miento en la medida que por un lado el estilo de vida y por otro el



tratamiento con medicaciones antipsicticas determinan un mayorriesgo de morbilidad y mortalidad. Por lo que conjuntamente con losprofesionales de la atencin primaria se habr de evaluar y tratar (enlos casos indicados) los problemas de salud fsica.

Esta monitorizacin debe incluir: Antecedentes personales y familiares El abuso de tabaco, alcohol u otros txicos Resultado de la analtica general Tipo de alimentacin El patrn de atividades fsicas Medidas de tensin arterial, frecuencia cardaca, IMC (ndice de

masa corporal) y permetro abdominal. De esta monitorizacin podemos derivar dos tipos de situaciones:

Ausencia de factores de riesgo: Se recomienda reevaluacin a lostres meses y analtica anual.

Presencia de factores de riesgo: Se recomienda educacin sanita-ria y consejo diettico y en caso de hipertensin, diabetes, dislipe-mia y/o hiperprolactinemia coordinacin con la atencin prima-ria para su control y cuidado.

f) Si el paciente se encuentra en tratamiento psicofarmacolgico se deberealizar una evaluacin contnua de los efectos secundarios. Un instru-mento til para evaluar efectos secundarios es la escala UKU (LingjaerdO, Alhlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K, 1987; Lindstrom E, Le-wander T, Malm UF, Lublin H, Ahlfors UG. 2001).

6.3. Protocolo de evaluacin psicopatolgica y psicosocial

La evaluacin clnica en la atencin temprana a la psicosis es un proceso que seda simultaneamente a la estructuracin del vnculo teraputico y debe darse enel marco del respeto y comprensin hacia la persona y su sufrimiento. Dicha eva-luacin se mueve todava en un terreno especulativo, de consenso y an de esca-sa evidencia en torno a las distintas variables clnicas seleccionadas como las msadecuadas para la intervencin. La evaluacin debe integrar aquellos tipos deentrevista, de observacin y de instrumentos de medida que en cada momentode conocimiento se muestran como los ms validos segn la literatura cientficaen estos temas. As pues, el consejo en la utilizacin de los instrumentos de medi-da que presentamos no se debe interpretar como la nica indicacin valida y fia-



ble para la obtencin de un diagnostico o para el establecimiento de un planteraputico. Se trata de una serie de instrumentos de apoyo tiles en este proce-so de evaluacin y no del proceso en si mismo.

Estas cautelas conviene tenerlas particularmente en cuenta en el caso de ladeteccin de personas con un estado mental de alto riesgo de desarrollo de psi-cosis donde la certeza de tal diagnostico an est en proceso de validacin yaceptacin en la comunidad cientfica, donde an prevalece bajo su etiqueta unaimportante cantidad de falsos positivos (personas que nunca desarrollaran laenfermedad y a las que se les est alertando ante la misma) y donde la narracinde estados fenomnicos y el nivel de apertura de informacin de los pacientesest limitado por las caractersticas de las propias experiencias psicticas inci-pientes, el desconocimiento, el miedo o la no voluntad de informar.

Los instrumentos de evaluacin que se han seleccionado en esta gua deconsenso son aquellos que entendemos como los ms adecuados en estos mo-mentos de entre los existentes para la evaluacin de las distintas reas diana ne-cesarias en el inicio de la psicosis. A pesar de que en muchos de ellos no se hanllevado a cabo estudios de validacin, los incluimos debido a que estn disponi-bles en la literatura internacional y en algunos casos existe la traduccin y el pro-ceso de adaptacin previo a los estudios de validacin.

Presentaremos y detallaremos aquellos que consideramos bsicos en la tabla4 y en la descripcin en el texto o en la misma tabla se completarn con otras alter-nativas si se necesita profundizar en la evaluacin diagnstica y/ o del tratamiento.

6.3.1. Evaluacin de estados mentales de alto riesgo de desarrollar psicosisLa evaluacin de aquellas personas que pueden estar en un estado de alto

riesgo de desarrollar una psicosis se lleva a cabo basndose en la presencia demarcadores clnicos. Existen dos tipos de marcadores clnicos distintos con ins-trumentos de evaluacin diferentes. Unos se obtienen a travs de la evaluacinde formas atenuadas de los sntomas psicticos convencionales (menor intensi-dad, duracin y conservando an la atribucin interna del sntoma) y otros a tra-vs de la evaluacin de los sntomas bsicos, que son la percepcin subjetivafenomnica de las alteraciones neuropsicolgicas que produce la psicosis.

6.3.1.1. Listas de sntomas para la evaluacin e identificacin de estados mentales de alto riesgo en la Atencin Primaria de SaludEste apartado hace referencia a varios tipos de listas de sntomas para que

se utilicen en atencin primaria en la deteccin de personas que pueden presen-





Cuestionariosde Screeening

Entrevistas y cuestionariosde evaluacindiagnstica

Personalidad

Funcin cognitiva

Funcionamientosocial y familiar

RespuestaPsicolgica a la psicosis

Medicacin

Calidad de vida

Listas de sntomas

General

FuncionamientoSocial

Comportamientointrafamiliar

Estilo deRecuperacin

Creencias sobrela enfermedad

Autoestigma

Efectos secund.

Estados Mentales AltoRiesgo

ERIraos

Entrevista estructurada para sndromes prodrmicos(SIPS)

Entrevista de evaluacin global de los estados mentalesde alto riesgo (CAARMS)

Escala social y Escala de Rol(GF:SS- GF)

Primeros episodiosPsicticos

Entrevista PANSS

Evaluacin comunitaria de las experiencias psquicas (CAPE-42)

HoNOSEscala de FuncionamientoSocial (SFS)

Cuestionario EstiloRecuperacin

Cuestionario sobre CreenciasPersonales (PBIQ)

Escala de Estigma Interno de Enfermedad (ISMI)

Tabla 4. Tabla resumen reas e instrumentos de evaluacin

EDIE

PRIME

Inventario Psicopatolgico de Frankfurt (FBF-3)

Inventario clnico Multiaxial de Millon (M-IIII)

Batera Cognitiva MATRICS

Cuestionario Familiar (FQ)

UKU

Entrevista de Calidad de Vida de la OMS (WoQHOL)

Entrevista de Calidad de Vida de Lancashire

tar un riesgo de desarrollar una psicosis. Todos ellos tienen como objetivo unaidentificacin de sntomas y/o conductas dianas que indican riesgo de psicosis yfacilitar una derivacin rpida a un equipo especializado de atencin. Por lo tan-to, estos instrumentos, con una estructura similar, presentan un listado de snto-mas o conductas que son indicadores de riesgo, y describen un algoritmo de tomade decisiones y que facilita la identificacin positiva de riesgo de desarrollar psi-cosis.

Recomendamos como primera opcin el uso del Cuestionario de screeningdel EDIE (French & Morrisson, 2004) que es un listado de 22 signos de riesgo depsicosis, que se puntan en funcin de la significacin del riesgo. El punto de cor-te para la derivacin a los equipos de atencin temprana a la psicosis es una pun-tuacin de ms de 20 puntos o tener alguna de estos cuatro signos: sensacinque la gente te mira, sentir o escuchar cosas que otros no perciben, creenciasextraas o suspicacia, e ideas de referencia.

Una opcin alternativa, y con validacin en castellano (Fresan, Apiquian,Ulloa y Nicolini., 2007) sera el Cuestionario PRIME de tamizaje para sntomasprodrmicos (McGlashan TH, Miller TJ & Woods SW, 2001), cuestionario dedoce tems evaluados en una escala tipo likert de 0 a 6 y que permite la obtencinde tres factores de riesgo: alteracin del entorno, alteraciones sensoperceptivas yalteracin de las habilidades propias. Otra posibilidad de realizar un primer scree-ning nos la ofrece el Cuestionario ERIraos, una lista de 17 tems que combina pr-dromos iniciales y tardos (Hfner et al., 2004; en proceso de validacin al caste-llano por el equipo de JL Tizon y Anna Oriol; 2006)

6.3.1.2. Entrevistas estructuradas para la evaluacin de estados mentales de alto riesgoEn el caso de Estados Mentales de Alto Riesgo esta evaluacin es impres-

cindible para su identificacin y para decidir o no una intervencin en un progra-ma. De las diferentes entrevistas, recomendamos utilizar la Entrevista estructuradapara sndromes prodrmicos (SIPS) de McGlashan TH, Miller TJ, Woods SW,2001. Existe una traduccin por Bobes J, Arango C, Bobes-Bascarn T, Bascarn Ty Parellada, M. (2002) y una validacin espaola por Lemos, S., Vallina, O., Fer-nndez, P., Ortega, J.A., Garca, P., Gutirrez, A., Garca, A., Bobes, J. & Miller, T.(2005). Esta entrevista clnica estructurada evala la presencia de sndromes pro-drmicos de psicosis: a) Sndrome psictico breve intermitente; b) Sndrome pro-drmico con sntomas positivos atenuados; c) Sndrome de riesgo gentico y dis-funcin global y del sndrome psictico. Adems valora el nivel de funcionamiento



general del individuo (EEAG) y la presencia del trastorno esquizotpico de la per-sonalidad segn los criterios del DSM.

Otra entrevista para la evaluacin de estos estados mentales de riesgo es laEntrevista para la evaluacin general de los estados mentales de alto riesgo(CAARMS), desarrollada en Australia por Yung, A., Phillips, L., Simmons, M.,Ward, J., Thompson, K., French, P., y McGorry, P. (ultima versin 2006). Estaentrevista est en proceso de traduccin y validacin en nuestro pas.

Dentro de los Estados Mentales de Alto Riesgo, existe una nueva escalapara valorar los roles y el funcionamiento social que acaba de editarse y que anno est adaptada a nuestro pas. Se trata de la Escala social y Escala de Rol(GF:SS- GF) (Cornblatt et al. 2007).

6.3.1.3. Evaluacin de sntomas bsicosLa evaluacin fenomenolgica de las alteraciones neurocognitivas tal y

como las perciben los pacientes es un elemento que permite la comprensin de lapsicosis, su gnesis y su desarrollo. El conocimiento detallado de este tipo de sin-tomatologa complementa la evaluacin clnica obtenida en los otros instrumen-tos descritos para la evaluacin de estados mentales de riesgo, potencia la capaci-dad predictiva de transicin y contribuye a la reduccin de falsos positivos. Sinembargo los instrumentos disponibles para su medida an son escasos.

De entre los disponibles destacamos el Inventario Psicopatolgico deFrankfurt (FBF-3) (Sllwold & Huber, 1986), adaptado en una poblacin detrastornos psicticos de larga evolucin por Jimeno Bulnes N, Jimeno Valds A,Vargas Aragn ML. (1996). Se trata de un cuestionario autoaplicado para la eva-luacin de los sntomas bsicos, en el que el paciente valora la presencia de que-jas subjetivas en 10 escalas clnicas: prdida de control, percepcin simple, per-cepcin compleja, lenguaje, cognicin y pensamiento, memoria, motricidad, pr-dida de automatismos, anhedonia, y angustia e irritabilidad por sobreestimula-cin. No se dispone de resultados que indiquen su efecto en primeros episodios oen estados mentales de alto riesgo.

Recientemente se acaba de editar el Instrumento de propensin a la esqui-zofrenia, versin adulto (SPI-A) de Schultze-Lutter, et al., 2007). Esta entrevistapermite evaluar los sutiles trastornos cognitivos percibidos por los pacientes quesuelen preceder al desarrollo de una psicosis, son marcadamente distintos de lossntomas positivos atenuados y segn sus autores pueden conformar un momen-to prodrmico an anterior al de los estados mentales de alto riesgo y tener vali-dez predictiva en el desarrollo de la psicosis. Con esta prueba se evalan: altera-



ciones dinmico-perceptivas, defectos cognitivo-atencionales, alteraciones cogni-tivas, alteraciones en la experiencia del yo y del entorno, alteracin en la percep-cin del cuerpo y alteraciones perceptivas.

6.3.2. Evaluacin de los primeros episodios psicticos

6.3.2.1. Evaluacin de la sintomatologaLa presencia de sntomas positivos y negativos son los dos principales rasgos

definitorios de los trastornos psicticos y a la vez indicadores fundamentales delgrado de afectacin y posterior remisin de la psicosis as que su adecuada evalua-cin es imprescindible. Recomendamos como instrumento de primera eleccin laEscala de los Sndromes Positivo y Negativo (PANSS) de Kay, Opler y Fiszbein(1986) en su versin espaola de Cuesta, V., y Peralta, M. (1994). Esta escala, enformato de entrevista estructurada, permite una evaluacin global de la sintoma-tologa positiva y negativa, as como de 16 escalas de psicopatologa general.

La evaluacin psicopatolgica se puede completar con escalas o inventariosms especficos o monogrficos para la valoracin de alteraciones especficas. Deentre estas destacamos para la evaluacin de la psicosis la Evaluacin comunita-ria de las experiencias psquicas (CAPE-42) de Konings M, Bak M, Hanssen M,Van Os J & Krabbendam L. (2006), Este cuestionario de autoinforme evala laexistencia de experiencias psicticas y el nivel de malestar que estas generan.Incluye dimensiones de experiencias psicticas positivas, negativas y depresivas.

Para la evaluacin de la depresin la Escala de Depresin de Calgary(CDS) (Addington D, Addington J, Schissel B, 1990) o el Inventario de De-presin de Beck (BDI) (Beck et al., 1961), la mana con la Escala de Young parala evaluacin de la mana (YMRS) (Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, MeyerDA., 1978). Tiene especial relevancia clinica la valoracin del riesgo suicida en laque puede ser una ayuda la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Risk ofSuicide, RS) validada en su versin espaola por Rubio G, Montero I, Juregui J,Villanueva R, Casado MA, Marn JJ, Santo-Domingo J (1988).

6.3.2.2. Evaluacin de las funciones cognitivas bsicasLa alteracin de los procesos cognitivos bsicos en la persona es uno de los

principales efectos de la psicosis. Este mal funcionamiento de las capacidadescognitivas bsicas tiene una clara influencia en el nivel de discapacidad de lospacientes y limita sus posibilidades de recuperacin. Es importante conocer elfuncionamiento cognitivo para detectar sus posibles alteraciones y dficits, y



guiar el tipo, ritmo e intensidad de las intervenciones teraputicas y rehabilitado-ras, as como valorar la pertinencia y caractersticas de una posible rehabilitacincognitiva.

Para ello es imprescindible la evaluacin, al menos de screening, de lassiguientes funciones: atencin, funcin ejecutiva, memoria verbal y de trabajo ycognicin social. Esto se puede realizar utilizando los test especficos para estasfunciones incluidos dentro de una batera especfica para la evaluacin en psico-sis como la Batera Cognitiva de Consenso MATRICS (MCCB) (Nuechterleiny Green 2006). Desarrollada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH)de Estados Unidos para la evaluacin de la funcin cognitiva en la esquizofreniaa travs siete reas cognitivas bsicas: velocidad de procesamiento (evaluada atravs del Trail Making Test A (TMT), del Brief assesment of cognition inschizophrenia-Symbol Coding (BACS SC) y del Category fluency: animalsnaming), atencin- vigilancia (evaluada a travs del Continous performancetest-identical pairs CPT-IP), memoria de trabajo (evaluada por el Letter-num-ber span (LNS) y el Weschler memory scale-III SS), aprendizaje verbal (eva-luado por el Hopkins verbal learning test-revised HVLT-R), aprendizaje visual(evaluado por el Brief visuospatial memory test-revised BVMT-R), razona-miento y resolucin de problemas (evaluado por la Neuropsychological assess-ment batery NAB) y cognicin social (evaluada por el Mayer-Salovey-Carusoemotional intelligence test MSCEIT-. Managing emotions). Si se desea una eva-luacin ms extensa se puede aplicar toda la batera. Esta prueba tambin esten proceso de validacin en poblacin espaola.

Una opcin alternativa al uso de bateras generales es la utilizacin de ins-trumentos especficos que permitan obtener un screening de funciones, y queposteriormente, en funcin de este se puedan utilizar otras pruebas para valorarcon ms profundidad los dficits asociados a la psicosis.

6.3.2.3. Evaluacin de la respuesta psicolgica a la psicosis Tras el desarrollo de un episodio psictico la respuesta psicolgica de la per-

sona que lo padece resulta un elemento fundamental en la contencin o supera-cin del mismo. Dentro de las variables psicolgicas que se han mostrado rele-vantes e influyentes en la remisin de la psicosis destacaremos tres: el autoestig-ma por enfermedad mental, el estilo de recuperacin de la enfermedad comomanera general de afrontar la situacin estresante para la identidad psicolgica ypara el desenvolvimiento vital que supone la psicosis, y el modelo explicativo depsicosis que se tenga en formato de creencias personales sobre la enfermedad.



Para la evaluacin del modelo explicativo sobre la enfermedad que se tengaaconsejamos la utilizacin del Cuestionario sobre Creencias Personales (PBIQ)(Birchwood, Mason, MacMillan y Healy. 1993), Este cuestionario permite obte-ner las creencias personales del paciente sobre su enfermedad a travs de cincoescalas: Control sobre la enfermedad, yo como enfermedad, expectativas, estigmay contencin social.

Para la evaluacin del modo general de afrontamiento de la psicosis y elconsiguiente estilo de recuperacin que se genere recomendamos la utilizacindel Cuestionario de Estilo de Recuperacin (RSQ) de Drayton, Birchwood yTrower (1998). Es una escala de 39 items que mide los diversos estilos de adapta-cin y recuperacin de la psicosis: encerramiento, tendencia al encerramiento,mixto con predominio del encerramiento, mixto con predominio de la integra-cin, tendencia a la integracin.

Por ultimo para la medida del grado de autoestigma por psicosis recomenda-mos la Escala de Estigma Interno de Enfermedad (ISMI) de Ritsher, Otilingamy Grajales (2003). Escala de 29 tems con respuestas tipo likert que evala la auto-percepcin del estigma por los pacientes. Permite la obtencin de 5 subescalasque compondran esta visin del estigma: alienacin, aprobacin del estereotipo,experiencia discriminatoria, aislamiento social y resistencia al estigma. Los tresinstrumentos citados carecen de validacin espaola.

6.3.2.4. Evaluacin de funcionamiento familiarLa evaluacin familiar es imprescindible en la intervencin temprana pues

la familia es objetivo prioritario de la intervencin. Es importante conocer tam-bin los objetivos o demandas del paciente y su familia, as como el grado deimplicacin que manifiestan. Respecto a la familia es pertinente la evaluacin delos siguientes aspectos:

Relaciones familiares: criticismo, hostilidad, sobreimplicacin, calidez,etc.)

Relaciones de apoyo y/o confidencialidad en la familia Manejo de situaciones problemticas en la familia Nivel socio econmico y social. Entorno social de la familia Estrs-sobrecarga familiar relacionada con el paciente y otros conflictos

significativos en el medio familiar.Es particularmente til considerar la carga familiar para decidir interven-

ciones que la alivien desde el inicio y permitan al afectado y su entorno partici-par en la intervencin de forma ms efectiva, los estilos de comunicacin para



determinar si necesitamos trabajar en esta rea, y los problemas del funciona-miento del paciente en el entorno familiar. Estas reas estn bien recogidas porejemplo en el Cuestionario Familiar (FQ) de Quinn J, Barrowclough C yTarrier N (2003), del que existe una adaptacin de Vallina O, Lemos S, Garca A,Alonso M, Gutirrez AM (1998), pero no un trabajo de validacin psicomtrico.Evala 44 conductas disfuncionales frecuentes en el hogar de una persona conpsicosis y las agrupa en 5 factores: sntomas negativos, conductas antisociales,problemas interpersonales, sntomas afectivos y sntomas psicticos. Ademsevala el grado de malestar que generan estas conductas en los familiares queconviven

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Consenso Sobre Atención Temprana