COQUELUCHECOQUELUCHE

Bioq. Mariela L. Bayón - JR

Bioq. Karina Simonte - R1

Bioq. María Inés Urteneche - R1

Octubre 2010

COQUELUCHE

• Enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por la bacteria Bordetella pertussis

• Caracterizada por : – ataques de tos– estridor inspiratorio– vómitos post- tusivos– apneas y cianosis

• Afecta principalmente a niños < 1 año

• Constituye una de las 10 principales causas de muerte en niños en el mundo

SÍNDROME COQUELUCHOIDE

Bordetella parapertussis

Bordetella bronchiseptica

Micoplasma pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Chlamydophila pneumoniae

Virus sincicial respiratorio

Adenovirus

Bordetella pertussis

• Coco-bacilo gram negativo, aerobio estricto

• Inmóvil, de crecimiento lento

• Su cultivo exige condiciones especiales

• Patógeno humano obligado

• Sintetiza múltiples toxinas, responsables de los síntomas y signos

de la enfermedad y de la inducción de una respuesta inmune

protectora

ETIOPATOGENIA

1. Fijación de la bacteria al epitelio respiratorio

2. Evasión de los mecanismos de defensa del huésped

3. Daño local

4. Enfermedad sistémica mediada por toxinas

FACTORES DE VIRULENCIA

ADHESIÓN A CELULAS CILIADAS:Hemaglutinina filamentosa (HAF)

Pertactina (PRN)

DIFICULTAN LA ELIMINACIÓN DEL MICROORGANISMO:Toxina pertussis (TP)

Citotoxina traqueal (CTT)Adenilatociclasa (AC)

DAÑO EPITELIAL LOCALFactor dermonecrótico

CTTAC

SÍNTOMAS SISTÉMICOSToxina pertussis

Toxina pertussis o pertusinógeno

• Causa linfocitosis, hipoglucemia, sensibilización a la histamina

• Inhibe funciones de leucocitos• quimiotaxis• fagocitosis • estallido respiratorio

• Oligopéptido: Fracción tóxica A, causa principal de la tos anormal

Fracción atóxica B que contribuye a la fijación de la bacteria

CARACTERISTICAS CLINICAS

• Se transmite de persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo infectado

• Período de incubación : entre 6 y 21 días

• La evolución clínica se divide en 3 etapas:

– Fase catarral período de máximo contagio– Fase paroxística– Fase de convalecencia

FASE CATARRAL PAROXÍSTICA DE CONVALECENCIA

Duración 1-2 semanas 3-6 semanas 3-16 semanas

Síntomas RinitisTosEstornudos

ParoxismosEstridor inspiratorioVómitos post-tusivosCianosisApneasMuerte súbitaLeucocitosis a predominio linfocitario

Van decreciendo en severidad

Múltiples factores modifican las manifestaciones clínicas:• Edad del paciente• Estado de vacunación• Antecedentes de infección previa

COMPLICACIONES • Neumonía

• Hipertensión pulmonar (HTP)

• Otitis media

• Atelectasias o rotura alveolar (con enfisema o neumotórax)

• Alteraciones del sueño o la nutrición

• Deshidratación

• Alcalosis metabólica

• Hemorragias (epistaxis, melena, hematoma subdural)

• Convulsiones

• Encefalopatía

• Coma

• Muerte

Determinación de la respuesta inmune específica

Métodos diagnósticos

Directos

Indirectos

Aislamiento de la bacteria

Detección de alguno de sus componentes

CultivoMetodología de referencia

Alta especificidad

Baja sensibilidad

Características de la bacteria

Crecimiento lentoSensible a la inhibición por sustancias presentes en los medios de cultivo

Requerimientos Glutamato y/o prolinaÁcido nicotínico o nicotinamidaGlutation o cisteína

Medio de transporte Regan-Lowe modificadoNunca StuartNunca congelar la muestra

Medios de cultivo de rutina

Agar Bordet-Gengou ó Agar Regan Lowe suplementado con sangre

Tipo de muestra

Aspirado nasofaríngeo Mejor tipo de muestraMayor rendimiento

Hisopado nasofaríngeo Hisopo de dacrón o alginato cálcicoHisopos de Algodón o Rayón inhiben el cultivo

Esputo Aceptable sólo en adultos

Tiempo entre toma de muestra y cultivo

Requiere siembra inmediata

↓ el rendimiento el tratamiento con macrólidos

Tiempo de evolución de la enfermedad

Administración previa de ATB

Final del periodo de incubación y durante la fase catarral

Sensibilidad ↓ si la muestra es tomada después de las 2 semanas de la aparición de tos

Resultado positivo confirma el diagnóstico

Resultado negativo no descarta la infección

PCREspecificidad : 97-98%

Sensibilidad : 97%

↓ Sensibilidad Tiempo de evolución de la enfermedad Vacunación Tiempo de tratamiento ATB Edad del paciente

Aspirado nasofaríngeo

Hisopado con hisopo de dacrón - alginato cálcico inhibe la PCR -

Menos estrictos que el cultivo

No requiere medio de transporte

Muestra refrigerada a 4ºC

Tipo de muestra

Requerimientos de transporte y preservación

Región promotora del gen que codifica a TP

Secuencia repetida de inserción 481 (IS481)

Gen de la adenilato ciclasa, porina y flagelina

Dianas de amplificación

Positivo Negativo

Control de inhibición

Confirmación mediante una segunda PCR

β-actinaβ-globina

PCR

Ventajas Desventajas

Espécimen más fácil de transportar

Los resultados pueden estar rápidamente

Útil en infantes

Falta de estandarización inter-laboratorios

Contaminación de la muestra durante la toma o en el laboratorioPresencia de Bordetella holmesii -

coloniza el tracto superior-

Anticuerpos Características

IgM Baja especificidadNo se recomienda como elemento diagnóstico

IgG Se usa como elemento diagnóstico

IgA Raramente aparece luego de la vacunaciónSe considera marcador de infecciónNo es útil en niños < de 2 años

SerologíaEvidencia indirecta de la infección

Útil en jóvenes y adultos:retraso en la presentación de los síntomas ↓ la sensibilidad de otras metodologías

Ensayos Características Inconvenientes

Seroconversión entre dos muestras pareadas

Requiere una muestra de fase aguda y una en fase de convalecencia

Positiva: Variación de al menos 2 títulos entre ellas

Diagnóstico no es temprano.

↓sensibilidad:

- Obtención de la 2º M luego del tratamiento

- Demora en la obtención de la 1º M

- Vacunación

Anticuerpos IgG anti PT para muestras únicas

Sensibilidad del 76 %

Útil en personas con más de 3 años desde la última vacunación

Punto de corte continua en estudio

No es útil en niños

Sensibilidad de los métodos diagnóstico de Laboratorio según la fase de la enfermedad

Catarral Paroxística Convaleciente

Serología -/+ ++ ++

PCR ++ ++ +/-

Cultivo ++ -/+ -

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorioy notificación a través del SIVILA

Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

Colocar como resultadode laboratorio No conclusivo

PCR

Resultado Positivo

Resultado Negativo

Clínica incompleta o datos insuficientes, consignar como

resultado de laboratorio Probable COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o

parapertussis)

+ Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio Confirmado COQUELUCHE

(Bordetella o pertussis o B.parapertussis)

B.holmesii

B.bronchiseptica

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorioy notificación a través del SIVILA

Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

A los fines de la notificación sedeberá conservar el resultado

de laboratorio obtenido en PCR

Sin aparición de colonias sospechosas antes de los 10 días

Confirmado COQUELUCHE

(Bordetella o B.pertussis o B.parapertussis)

Tipificaciónmediante pruebas

bioquímicas

CULTIVO

ó, B.bronchiseptica,ó, B.holmesii

Aparición de colonias sospechosas antes de 10 días de incubación

PCR POSITIVO

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorioy notificación a través del SIVILA

Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

Se procesan las dos muestras de suero al mismo momento

y en forma paralela

+ Clínica incompleta o datos insuficientes consignar como

resultado de laboratorio: Probable COQUELUCHE (Bordetella)

SEROLOGIA

Resultado Positivo

Resultado Negativo

+ Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio: Confirmado

COQUELUCHE (Bordetella)

En caso de que hubiera resultados previos por cultivo o PCR, deberá conservarse el resultado obtenido

por dichas técnicas.

En caso de que No hubiera resultados previos deberá

consignarse como resultado de laboratorio: No conclusivo

Definiciones clínicas de casoNormativa para la Vigilancia a través del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial

SIVILA. Ministerio de Salud de la Nación. Septiembre 2010

•Mayores de 11 años: Tos persistente de 14 o más días de duración, sin

otra sintomatología acompañante.

En situaciones de brote se ajustará la definición de caso

• Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al

menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor

inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística.

•Mayores de 6 meses hasta 11 años: Tos de 14 o más días de

duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos

paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra

causa aparente.

Clasificación de caso

Caso descartado

Clínica incompleta o datos insuficientes, resultados de laboratorio negativo y sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Caso confirmado

Paciente con infección respiratoria que presenta tos de cualquier duración y con cultivo positivo para el agente causal.

Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante un ensayo de PCR específico.

Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante ensayo serológico específico.

Paciente que cumple la definición clínica de caso y es nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio.

Caso probable

Paciente con clínica compatible con la definición de caso pero sin confirmación en el laboratorio.

Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o por seroconversión.

Vacunas

VACUNAS CELULARES VACUNAS ACELULARES

Componentes Células enteras de B. pertussis muertas por calor y detoxificadas

Purificados de B. pertussis: TP, PRN, HAF, aglutinógenos de dos tipos de fimbrias.

Presentación Triple bacteriana (difteria, pertussis, tétanos)

Cuádruple bacteriana (DPT mas H. influenzae tipo b)

Pentavalente con Hepatitis B.

Combinada con componentes de tétanos y difteria.

Destinatarios Menores de 7 años Mayores de 7 años

Duración de la protecciòn

4-14 años 5-10 años

Reacciones adversas

Eritema e induración local, dolor, inflamación, fiebre, malestar, escalofríos, irritabilidad, llanto persistente, somnolencia, inapetencia, vómitos.

Dolor, fiebre, eritema, cansancio, cefaleas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

Incidencia de Pertussis cada 100.000 habitantes en Argentina. Período 1997 -2006.

D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004-2007. Journal of Infection (2009) 59, 225-231

Incidencia de Coqueluche Re-emergencia

0

200

400

600

800

1000

1200

2008 2009 2010

Primer semestre

Nº

de

ca

so

s

Probables

Confirmados

Reporte semestral: Coqueluche 2008-2010

LNR: INEI Anlis Malbrán-IBBM FCE UNLP

Casos confirmados Htal. Elizalde / CABA

93%

4%2%1%

CABA 2010*

< 1 año

1 año

2 a 4 años

35 a 44 años

Año Htal. Elizalde

CABA

2008 48 166

2009 10 42

* Datos hasta 1º de Octubre de 2010

2010* 18 85

Hipótesis de la Re-Emergencia

• Corta duración de la inmunidad post-vacunación

• Baja efectividad de la vacuna (70% con la 3° dosis)

• Cobertura de vacunación sub-óptima

•Circulación de cepas antigénicamente diferentes a las cepas vacunales que harían disminuir la efectividad de la vacuna

• Cambios en la edad de afectación de los casos

• Mejora en el diagnóstico y vigilancia

• Deficiencias en el control de focos y tratamiento de contactos

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN

Vacunación universal de adultos y adolescentes con la triple acelular

Vacunación del equipo de salud

Protección indirecta de niños a través de la vacunación parental cercana al momento del nacimiento o el posparto inmediato

Caso Clínico

Edad al ingreso: 3 meses

Peso: 4,500 kg

Motivo de consulta : catarro de vías aéreas superiores y

dificultad respiratoria de tres semanas de duración con

tratamiento ambulatorio

Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, embarazo controlado.

Primera internación: a los 25 días de vida por 48 h con

diagnóstico de Bronquiolitis sin requerimientos de oxígeno

Vacunas: 1 dosis pentavalente

Se constata tos quintosa y cianosis

HMG: GB 32600/ mm3, Hb 11.5 g/dl, Hto 37%, %L:48.2,

plaquetas 579000/ mm3

Se interna en UTI y comienza tratamiento con claritromicina.

Estudios de laboratorio microbiológico:Virológico de ANF (IFI para RSV, Influenza A y B, Parainfluenza,

adenovirus): negativoPCR para Bordetella pertussis: positiva

Diagnóstico definitivo: Coqueluche

Diagnóstico: Síndrome Coqueluchoide

Comienza con mayor dificultad respiratoria

Requiere oxígeno y asistencia respiratoria mecánica (ARM)

Se presenta febril de forma persistente

Se asume Neumonía intra-hospitalaria asociada a respirador

Laboratorio Microbiológico

16/07 HMC x 2: negativo ceftriaxona 100 mg/k/día.

19/07 HMC x 1: negativo

20/07 AT: negativo piperacilina-tazobactam y amikacina

23/07 HMC x 2: negativoPunta de catéter: negativo

AT: negativo

Meropenem 60 mg/k/dia y Vancomicina 40 mg/k/dia

29/07 HMC x 2: negativosRetrocultivo: negativo

Minibal: negativo (muestra representativa)Cultivo de lisis centrifugación: negativo

Meropenem 60 mg/k/dia y Vancomicina 40 mg/k/dia

colistín 5 mg/k/dia

6/08 HMC x 2: negativo URC: positivo Candida tropicalis sensible a

fluconazol y anfotericina

ciprofloxacina 20 mg/k/dia

9/08 HMC x 2: negativos 14 días de ciprofloxacina, 7 de vancomicina y 14 de fluconazol 10

mg/k/dia.

INTERCONSULTAS Cardiología

Inmunología

Infectología

HTP leve

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía asociada a ARM

Se realiza traqueotomía por permanecer por más de 4 semanas en ARM

Luego del último tratamiento antibiótico permanece afebril y se la traslada a Sala.

Diagnóstico Actual

Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche HTP leve

Pendientes:-Test de sudor - Videodeglución -Estimulación temprana- Servicio Social (O2 domiciliario y construcción de vivienda)

CONCLUSIONES

Continúa siendo un problema de Salud Pública porque a pesar de tratarse de una enfermedad inmunoprevenible ha re- emergido.

El aumento de la incidencia y las modificaciones en el perfil epidemiológico llevan a un replanteo de las estrategias y herramientas de prevención.

Los niños menores de 1 año continúan siendo el grupo de riesgo que presenta mayor incidencia y morbi- mortalidad.

Destacamos la importancia de la vigilancia, siendo imprescindible el trabajo interdisciplinario entre epidemiología, clínica y laboratorio.

La PCR es una de las metodologías más utilizadas en la actualidad, debido a su rapidez, especificidad y alta sensibilidad.

El cultivo cobra vital importancia en la vigilancia epidemiológica permitiendo identificar y obtener las cepas circulantes.

COQUELUCHE

Muchas gracias

BIBLIOGRAFÍA

• Cherry et al. Defining Pertussis Epidemiology Clinical, Microbiologic and Serologic Perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: S25–S34

• Mattoo S, Cherry J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clinical Microbiology Reviews. 2005; (18): 326–382

• Actualización De Algoritmos Empleados en el Diagnóstico De Coqueluche. IBBM-FCE-UNLP INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. 2007

• Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews. 2008 (9): 201–212

• Donoso A. et al. Coqueluche grave: Puesta al día. www.neumologia-pediatrica.cl

• Immunological Basis for Immunization / Module 4: Pertussis. WHO/EPI/GEN/93.14

• D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004-2007. Journal of Infection. 2009 (59): 225-231

• Gentile, A. Infección por Bordetella pertussis. Bordetella pertussis infection. Arch Argent Pediatr. 2010;108(1):78-81 / 78