CTO Psiquiatria

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  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    P158 MIR 2008-2009Una pr egunta muy difcil, que incluso podra c onsiderarse discutible . La

    duda principal est entre las respuestas 2 y 3.

    Sobre la respuesta 2, cabra decir que el tr astorno obsesivo-compul-

    sivo (TOC) en s mismo,no se asocia con meticulosidad.Este rasgo es

    propio de las personas c on personalidad obsesiv a, cosa distinta al

    TOC. Es cierto que este tipo de personas tienen un riesgo ma yor de

    desarrollar TOC, pero no es un sntoma en s mismo.

    Los enfermos con TOC tienen c onciencia de enf ermedad, es decir,

    son capaces de criticar lo absurdo de sus compulsiones, y reconocen

    sus obsesiones como pensamientos intrusos. Por tanto,existe intros-

    peccin. Sin embar go, en casos gr aves y a vanzados, cada v ez es

    menor,pudiendo incluso desaparecer.Por tanto, esta pregunta hubiera sido candidata a ser impugnada, ya que

    en realidad existen dos posibles soluciones.

    P161 MIR 2008-2009

    Una pr egunta de dificultad media sobr e los tr astornos de ansiedad .

    Veamos opcin por opcin:

    R1: el sndrome obsesivo ms frecuente es el de c ontaminacin, con

    compulsiones de lavado. Le sigue la obsesin de duda, con compul-

    siones de comprobacin.

    R2: los trastornos de ansiedad son ms fr ecuentes en mujeres jve-

    nes, disminuyendo segn pasan los aos , y hay tendencia a la agre-gacin familiar en algunos de ellos (trastorno obsesivo-compulsivo y

    algunas fobias).

    R3: existe una ma yor t endencia al abuso de sustancias (alc ohol,

    sedantes), que ocurrira en un 30% de los casos . Tambin el suicidio

    es ms frecuente.

    R4: el trastorno por estrs postr aumtico, tal como dice esta opcin,

    aparece los seis meses siguient es al suc eso traumatizante. En algu-

    nos casos, aparece ms tarde, en cuyo caso se habla de inicio demo-

    rado, pero esta situacin es excepcional.

    La respuesta incorrecta es la 5, puesto que est describiendo un trastorno

    de pnico (crisis de angustia, con o sin agorafobia). El trastorno por ansie-

    dad gener alizada c onsiste en una sensacin de pr eocupacin crnica,

    acompaado de multitud de sntomas somticos,hasta el punto de produ

    cir un deterioro social o labor al (es decir, no se trata de crisis, sino de una

    ansiedad sostenida).

    P158 MIR 2006-2007Es muy impor tante ante un tr astorno de pnic o (trastorno por angustia)

    tener en cuenta que hay multitud de causas psiquitricas y or gnicas que

    pueden originar ansiedad , entre ellas el f eocromocitoma (en los par oxis-

    mos o crisis hipertensivas puede aparecer angustia,e incluso sensacin de

    muerte inminente), pero tambin el hiper tiroidismo se asocia a snt omas

    como nerviosismo y agitacin. Otros trastornos cardiovasculares, pulmo

    nares, neurolgicos,intoxicaciones, abstinencias...tambin han de ser des

    cartados.

    P162 MIR 2006-2007

    El paciente de la pregunta presenta,sin duda,lo que compone el principal sn

    drome obsesivo (obsesin de contaminacin),acompaada de compulsiones

    de lavado repetidamente, que supone un 50% del t otal. Otras supondran la

    obsesin de duda, los pensamientos intrusivos y la lentificacin obsesiva.

    RespuestasComentadas

    1

    Trastornos neurticosT1

    P158 (MIR 06-07) Causas orgnicas de la ansiedad

    Desgloses

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    Psiquiatra

    046 Desgloses

    P157 MIR 2005-2006

    Pregunta ambigua que se contesta con el M anual.

    La respuesta que en un principio dio el M inisterio como vlida fue la refe-

    rida a los trastornos depresivos (respuesta 1), pero tras las impugnaciones

    cambi la respuesta a la 2 (trastornos de ansiedad).

    Si bien la respuesta referida a la Atencin Primaria es difcil de encontrar enlos textos, s que es cier to que en la poblacin gener al los trastornos psi-

    quitricos con mayor prevalencia son los trastornos de ansiedad.

    P163 MIR 2005-2006

    Pregunta difcil acerca del TOC que no viene como tal en el Manual.

    Nos preguntan acerca de la respuesta que no se relaciona con el TOC.Como

    su propio nombre indica, el TOC se caracteriza por la presencia de obsesio-

    nes y c ompulsiones que generan malestar significativ o. Las obsesiones se

    definen como ideas, pensamientos o imgenes r ecurrentes y persistentes

    que el paciente reconoce absurdos,aunque sabe que son pr oductos de su

    mente, entre los cuales se pueden enc ontrar las ideas dismor fofbicasobsesivas (respuesta 1 correcta). Las compulsiones son actos motores que

    el paciente siente la nec esidad de r ealizar, a pesar de r econocerlos como

    absurdos (trastorno de control de impulsos),tales como el lavado repetitivo

    de manos, el robo de objetos,tics (respuestas 4 y 5 correctas).

    La hipocondra,que calma con la explicacin mdica,si bien vuelve a recu-

    rrir, se denomina hipocondra obsesiva y entra dentro del espectro del TOC

    (respuesta 3 correcta).

    La amnesia psicgena es la prdida parcial o total de informacin personal

    importante. Este trastorno puede ocurrir de f orma repentina despus de

    un ac ontecimiento t ensionante o tr aumtico. La persona per turbada

    puede no ser capaz de r ecordar informacin tal c omo su nombr e, direc-

    cin, amigos y parient es, pero recuerda las nec esidades de la vida diaria,

    como leer,escribir y conducir. La amnesia psicgena pertenece al espectro

    de los tr astornos disociativ os, caracterizados por la pr dida del sentido

    unitario de la conciencia (respuesta 2 incorrecta).

    P155 MIR 2004-2005

    El tr astorno obsesiv o c ompulsivo af ecta apr oximadamente al 2% de la

    poblacin general, comenzando en la adolesc encia o juv entud. El tr ata-

    miento de esta enfermedad se basa en frmacos (ISRS) y psicoterapia,pese

    a que en algunos casos se llega a r ecurrir a la psic ociruga (cingulotoma,

    por ejemplo). Recuerda que los ISRS mejor an sobre todo las ideas obsesi-

    vas, mientras que la psicoterapia es mejor para prevenir las compulsiones.

    P162 MIR 2004-2005

    En los trastornos somatomorfos, no existe ningn tipo de c ontrol voluntario

    de los sntomas (respuesta 4 falsa).En caso de que lo hubiese,se tratara de unsimulador o de un tr astorno facticio, donde s se pr oducen los snt omas de

    forma deliberada. Las diferencias entre el simulador y el tr astorno facticio es

    la distinta motivacin que el paciente tiene. El inters del simulador suele ser

    de tipo legal, laboral o econmico. En cambio,el trastorno facticio atiende a

    una necesidad psicolgica de asumir el r ol de enf ermo, no a una v entaja

    tangible.

    Puedes repasar los trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas

    somticos en la tabla de la siguiente pgina.

    P005 MIR 2003-2004

    Has visto Mejor imposible? En los TOC lo ms tpico son los problemas delimpieza y las dudas.

    Se pueden producir una gran variedad de fenmenos obsesivos.Todas las res-

    puestas son propias del TOC,pero nos estn preguntando LA MS FRECUENTE.

    Puedes repasar los principales sndromes obsesivos con la tabla de la pre-

    gunta 162, MIR 06-07, de esta misma pgina.

    P010 MIR 2003-2004

    El tema es bsico (psicofrmacos), pero la pregunta es un poc o ambigua,

    pues tras descartar con facilidad tres opciones (2, 3 y 4) queda una duda

    casi semntica sobre el enunciado.

    La palabra principal puede entenderse como ms frecuente o como ms

    importante. El efecto secundario ms comnmente asociado al uso de las

    benzodiazepinas es la sedacin.Otro efecto negativo importante es la apa-

    ricin de adiccin a su uso.

    Otros efectos adversos de las benzodiazepinas son:

    Alteracin de las habilidades psicomotoras.

    Deterioro de la memoria y riesgo de sndromes confusionales.

    Depresin respiratoria (a dosis altas o en enf ermos con problemas

    respiratorios).

    P163 (MIR 05-06) Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

    P162 (MIR 06-07) Principales sndromes obsesivos

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    P112 MIR 2002-2003

    Pregunta de dificultad alta englobada en el t ema de los trastornos neur-

    ticos, que para contestarla es necesario conocer bien las caractersticas de

    este trastorno, que, asimismo, se pregunta con bastante frecuencia.

    El trastorno por angustia o pnico se define por crisis de angustia recurren-

    tes, en un c ontexto de enf ermedad crnica, que algunas v eces pueden

    producirse de f orma espontnea, y otras veces por desencadenant es, sin

    que exista un tr astorno psiquitrico, orgnico o txic o que las justifique

    (un txico puede ac tuar como desencadenante, pero no es la causa). Se

    trata de crisis de inicio brusc o, caracterizndose por sntomas vegetativos

    (palpitaciones, hiperventilacin, sudoracin...), molestias pr ecordiales,

    parestesias, sensacin de muer te, de pr dida de c ontrol... Suelen dur ar

    menos de una hora, dejando un cansancio extremo. No cursan con agora-

    fobia, pero los pacientes van creando una especie de ansiedad anticipado-

    ra que les c onduce a c onductas de evitacin, pudiendo desembocar en

    una agorafobia.

    P113 MIR 2002-2003

    Se trata de una pregunta de dificultad media de tr astornos neurticos, en

    la que debemos hac er un diagnstic o dif erencial entr e los tr astornos

    somatomorfos.

    En la simulacin,el paciente crea una serie de sntomas de forma conscien

    te para llegar a algn fin u objetivo. En el trastorno de conversin,no existe

    control voluntario de los sntomas, ni el paciente busca un objetivo, pero s

    presenta una serie de signos o snt omas que sugier en una enf ermedad

    neurolgica. Igualmente, debe existir una conexin entre la clnica y un fac-

    tor psicolgico precipitante.Por ejemplo, tengo que estudiar una asignatu

    ra que no me gusta, y coincide que me da una jaqueca que me incapacita

    para ello. Por otro lado, en el tr astorno por somatizacin o sndr ome de

    Briquet,como es el caso de esta pregunta, el paciente tampoco controla los

    sntomas, y no persigue ningn fin,pero se producen una serie de sntoma

    que le ac ontecen desde lar go tiempo, incluso aos y que no se justifican

    PsiquiatraP162 (MIR 04-05) Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

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    048 Desgloses

    con ninguna prueba c omplementaria. Adems, el pacient e suele ser

    demandante continuo de atencin mdica.

    Si analizamos la pregunta, el cuadro que expone nos obliga a hac er diag-

    nstico dif erencial entr e las opciones 2 (tr astorno de somatizacin) y 5(simulacin). Las dems no encajan, y ms bien estn de r elleno. La inten-

    sidad del dolor le impide r ealizar su trabajo, de modo que puede tr atarse

    de una simulador a que busca una indemnizacin de la empr esa. Sin

    embargo, nos dan otro dato: el dolor tambin le impide cuidar de su hijo .

    Esto ya es ms r aro en una madr e (o es tr emendamente manipuladora, o

    se trata realmente de un dolor intenso). Lo ms razonable, en principio,es

    decantarnos por la opcin 2 (nos pr eguntan por lo ms probable).

    P154 MIR 2001-2002

    Resumiendo el caso , podemos decir que se tr ata de una pacient e que

    comienza bruscamente con dificultad respiratoria, mareo, sensacin dedesfallecimiento, palpitaciones y nuseas . Nos preguntan cul sera el

    diagnstico ms probable, para lo que vamos a repasar las opciones:

    Trastorno de ansiedad generalizada: consiste en un estado de ansie-

    dad y pr eocupacin crnico, con mltiples sntomas somticos que

    ocasionan malestar o mal funcionamient o social o laboral (opcin 1

    incorrecta).

    Trastorno de pnic o: estriba en la pr esencia de crisis de ansiedad

    recurrentes, con inicio brusc o y mximo en unos diez minut os. Se

    presenta con dos tipos de snt omas: vegetativos (palpitaciones, dis-

    nea, desfallecimiento,nuseas, malestar abdominal,...) y psicolgicos

    (sensacin de muer te, de estar v olvindose loc o, sentimientos de

    despersonalizacin y desrealizacin); todo ello coincide con el enun-

    ciado, por consiguiente la respuesta correcta es la 2.

    Trastorno mix to ansioso-depresivo: exige sntomas de las dos cat e-goras que engloba de forma crnica (opcin 3 inc orrecta), sin cum-

    plir criterios de ninguna de ellas.

    Trastorno fbico:temor persistente a algo que, a pesar de ser recono-

    cido como irracional, permanece fuera del c ontrol voluntario, gene-

    rando conductas de evitacin (opcin 4 incorrecta).

    Trastorno de adaptacin: suele r esponder a un fac tor estr esante

    identificable, y se expresa clnicamente como un malestar mayor de

    lo esperable por la magnitud del estr esante, con deterioro significa-

    tivo de la actividad social o laboral (opcin 5 incorrecta).

    P157 MIR 2001-2002

    Existen una serie de datos que nos ayudan a enfocar este caso.Se trata de

    una mujer con varios datos de f ocalidad neurolgica incongruentes, sin

    hallazgos en la exploracin, que en el episodio actual de ceguera bilateral

    tiene un desencadenante emocional . Todo ello, junto a la indiferencia

    con la que la pacient e lo relata hace pensar que se tr ata de un trastorno

    de conversin (respuesta 1 correcta), dado que cumple las caractersticas

    tpicas.

    Vamos a analizar el resto de las opciones:

    Trastorno facticio: radica en la pr oduccin de snt omas de f orma

    voluntaria por parte del paciente,con el objetivo de ser considerado

    enfermo y obtener as beneficio psicolgico (opcin 2 incorrecta).

    Trastorno de somatizacin (sndr ome de Briquet): consiste en la

    presencia de mltiples snt omas fsic os, predominando los dolo-

    res. Se necesitan al menos cuatr o dolores distintos, junto a otr os

    sntomas gastr ointestinales, sexuales y neur olgicos distint os al

    dolor,con inicio antes de los 30 aos, persistentes y que conducena la bsqueda incesante de atencin mdica o producen un dete-

    rioro significativo en reas impor tantes de la vida (opcin 3 inc o-

    rrecta).

    Simulacin: no es un tr astorno psiquitrico, sino un problema mdi-

    co-legal, puesto que la motivacin para provocarse lesiones o inven-

    tarse sntomas es obtener un beneficio econmico o legal (opcin 4

    incorrecta).

    Trastorno por estrs agudo: supone una r eaccin a un ac onteci-

    miento traumtico ms all de la experiencia habitual humana (vio-

    lacin, accidente grave, atentado, catstrofe...). Cursa con reexperi-

    mentacin del episodio , conductas de evitacin, embotamiento

    emocional y sntomas de hiperalerta (opcin 5 inc orrecta). Se dife-

    rencia del trastorno de estrs postraumtico en que dura menos deun mes.

    En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que te ayudar en el

    diagnstico diferencial de los trastornos psiquitricos con sntomas som-

    ticos.

    P160 MIR 2001-2002

    Es una pr egunta dir ecta sobr e el frmac o ms eficaz en las crisis de

    angustia, pero no especifica si se estn r efiriendo al control agudo de la

    crisis o a la profilaxis de nuevos episodios (tratamiento de mantenimien-

    to). Probablemente ste es el motivo por el que fue anulada,al existir dos

    respuestas vlidas.

    El tratamiento de las crisis de angustia, sea con agorafobia o sin ella,es far-

    macolgico,pudiendo combinarse con psicoterapia cognitivo-conductual.

    La mejora sintomtica es espectacular, tanto de las crisis c omo de la ago-

    rafobia. Como hemos visto, el tratamiento puede dividirse en:

    Abortivo de la crisis: benzodiazepinas, por ejemplo diazepam (opcin

    2 correcta), alprazolam o lorazepam.

    Preventivo de las recurrencias: es posible usar dos grupos de frmacos:

    - Benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam o clonazepam), con

    el consiguiente riesgo de dependencia.

    P157 (MIR 01-02) Datos que sugieren el carcter conversivo de

    un sntoma

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    5/52 1Desgloses

    - Antidepresivos, igualmente eficaces, pero cuya accin no apar ece

    hasta las cuatro o seis semanas de tratamiento.Son tiles los IMAOs

    como la fenelcina, los tricclicos como la clomipramina o imiprami-

    na y los ISRS como la fluoxetina o la paroxetina (opcin 3 correcta).

    P167 MIR 2000-2001F

    La paciente de este caso muestra un sntoma fsico (hinchazn de una parte

    de la cara), que no puede ser explicado por ninguna justificacin mdica (el

    cirujano no ha podido c omprobarlo). Es decir, nos enc ontramos ant e un

    trastorno somatomorfo, que se caracteriza porque la queja fundamental es

    un sntoma o una pr eocupacin somtica que no se c orresponde con los

    hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatolgicos conocidos.

    En este caso se trata de un trastorno dismrfico corporal,ya que est cen-

    trado en una preocupacin excesiva por un defecto fsico.

    En las otras opciones figuran otros trastornos somatomorfos:

    No es un tr astorno de conversin, puesto que la hinchazn de la

    cara no es un sntoma neurolgico.

    No es un tr astorno de somatizacin, ya que slo ha y una sensacin

    de hinchazn de la car a y no un c onjunto de quejas somticas que

    afecte a mltiples rganos.

    No hay nada en el caso que oriente a que el cuadro sea un trastorno

    bulmico.

    En lo referente a lasimulacin,sta se caracteriza por el deseo impl-

    cito de obtener un beneficio ec onmico en la ma yora de los casos ,

    pero no por acudir al cirujano plstico.

    Entre las opciones no figuran algunos de los cuadros con los que es nece-

    sario establecer un diagnstico diferencial:

    En la hipocondra hay un t emor a una enf ermedad determinada, si

    bien a veces el lmite entre enfermedad y defecto no est muy definido.

    La anorexia nerviosa, en la que abundan las distorsiones de la ima-

    gen corporal.

    Trastornos delirantes de somatizacin.

    Trastorno facticio, en el que se busca un beneficio emocional del

    hecho de estar enfermo.

    En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que t e ayudar en

    el diagnstic o dif erencial de los tr astornos psiquitric os c on snt omas

    somticos.

    P168 MIR 2000-2001F

    Muchos de los trastornos psiquitricos modifican su incidencia en funcin

    de la edad y sex o de los pacient es, lo que te permite contestar preguntas

    directas o ayuda en algn caso clnico.Vamos a ir repasando las opciones:

    La mayora de los trastornos psicticos tienen lugar en gent e rela-

    tivamente joven, entre los 35-45 aos en la depr esin mayor y entre

    los 30-35 aos en el tr astorno bipolar. Aunque tengas la impr esin

    contraria, en ancianos es poc o habitual que se inicie un tr astorno

    depresivo mayor.

    La esquizofrenia y otr os trastornos psicticos aparecen en eda-

    des jvenes; en los v arones entr e los 15-25 aos y en las mujer es

    entre los 25-35 aos.

    Los trastornos fbicos son uno de los grupos de aparicin ms pre-

    coz: la fobia ambiental aparece en la infancia,la fobia social en la adolescencia y la fobia situacional en la juv entud.

    En el suicidio s que aumenta la incidencia c on el aument o de la

    edad del paciente:en los hombres la proporcin mxima se produce

    despus de los 45 aos y en las mujer es pasados los 65 aos. Debes

    tener en cuenta que el nmer o de intentos de suicidio no aumenta

    con la edad y que el grupo de poblacin donde ms rpido cr ece e

    nmero de suicidios es entre los 15-24 aos.

    El trastorno de ansiedad generalizada es ms frecuente al final de

    la adolescencia.

    P169 MIR 2000-2001F

    El trastorno por estrs postraumtico es una reaccin caracterstica anteun acontecimiento traumtico ms all de la experiencia humana habitua

    (accidente grave, tortura, catstrofe natural...).

    Cursa tpicamente con:

    Reexperimentacin del suc eso en f orma de r ecuerdos intrusiv os

    pesadillas, flashbacks.

    Sntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia).

    Conductas de evitacin (de ideas, de personas o lugares).

    Sensacin de embotamiento emocional (prdida del inters, arre

    actividad emocional, desapego del entorno).

    Asimismo puede cursar, aunque no necesariamente, con ansiedad, dificul

    tad cognitiva o depresin,entre otros. Consecuentemente,la depresin no

    es un criterio diagnstico del trastorno de estrs postraumtico.

    P153 MIR 1999-2000

    Nos describen un cuadr o clnico en el que un pacient e sufre dos tipos de

    manifestaciones:

    Sntomas somticos de tipo vegetativo.

    Sntomas psicolgicos como el miedo a morir,a perder el control de

    uno mismo.

    ste es el cuadro que presenta tpicamente un paciente con una crisis de

    angustia o ataque de pnico (respuesta 4 cierta).

    Aparece de f orma brusca y pr ogresiva, alcanzando el mximo en

    diez minutos, y suele durar menos de una hor a, dejando un cansan-

    cio extremo. La aparicin es tpicamente espontnea e inespera-

    da, en momentos de tranquilidad o por la noche.

    En las manif estaciones somticas juega un papel fundamental la

    hiperventilacin que, si bien no se menciona en el enunciado

    puede sospecharse por sus consecuencias.

    El tratamiento indicado para abortar las crisis son las benzodiaze-

    pinas. Una f orma casera de mejor ar el cuadr o es hac er respirar a

    paciente el contenido de aire de una bolsa. De este modo, al acumu

    Psiquiatra

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    Psiquiatra

    050 Desgloses

    larse CO2 en su int erior, el paciente r espira un air e enriquecido en

    CO2, lo que disminuye la alcalosis respiratoria.

    Si aparecen crisis recurrentes en ausencia de otro trastorno que lo justi-

    fique, hablaremos de trastorno por angustia . En este caso las crisis sepueden hacer reactivas a estmulos inicialmente (miedo a la crisis de pni-

    co) que desembocan en c onductas de evitacin y en casos ex tremos en

    agorafobia.

    P169 MIR 1999-2000F

    Los fenmenos obsesivos son ideas o imgenes , a veces con apariencia

    de impulsos agresivos o sexuales (fobias de impulsin),de carcter intruso

    y repetitivo, egodistnico (son vividas como extraas, originando rechazo)

    y reconocidas como propias, ante lo cual el enfermo opone una resistencia

    interna ineficaz, generadora de c ompulsiones y de angustia. En estados

    avanzados esta resistencia puede faltar.

    Las compulsiones son ac tos mot ores o mentales v oluntarios que el

    paciente siente la necesidad de realizar a pesar de reconocer como absur-

    dos, displacenteros, estereotipados,sin fin til en s mismos , cuyo propsi-

    to es anular, con un carc ter mgico y arbitr ario, de forma ritualizada, el

    contenido de la obsesin.

    Recuerda que el tratamiento de eleccin es la clorimipramina (tambin se

    usan ISRS e IMAO) en combinacin con terapias conductuales (ver tabla de

    la parte inferior de la pgina).

    P169 (MIR 99-00F) Formas de trastornos obsesivos compulsivos (TOC)

    P153 (MIR 99-00) Fisiopatologa de la crisis de ansiedad

    P153 (MIR 99-00) Clnica de la hiperventilacin

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    P236 MIR 1999-2000F

    Las benzodiazepinas se clasifican en funcin de su vida media (ver tabla de

    esta pgina) en:

    - Ultracorta (30 horas): cloracepato, diazepam, bromazepam.

    P159 MIR 1998-1999

    El ataque de pnico tiene varios sinnimos, como trastorno por angustia.

    No obstant e, no debes c onfundirlo c on crisis de angustia: el ataque de

    pnico se caracteriza por crisis de angustia o ataques de pnic o recurren-

    tes, que inicialmente deben ser espontneas y sin un tr astorno orgnico,

    psiquitrico o txico que las justifique . Esto fue preguntado en el MIR 06-

    07 y mucha gente fall la pregunta.

    Las crisis de ansiedad deben, por tanto, ser recurrentes, normalmente de

    inicio brusco, y alcanzan el mximo en diez minut os. Las primeras crisis

    suelen despertar al pacient e durante la noche y suelen ser espontneas;

    ms tar de, algunas acaban r elacionndose c on cier tas situaciones y se

    hacen reactivas.Despus se desarrolla ansiedad anticipatoria, que condu

    ce a conductas de evitacin.Tienden a la cronicidad.

    Para tratarla, debes tener en cuenta que no es lo mismo el manejo en una

    crisis aguda que el de la prevencin de una recurrencia. En el primer caso

    dars benzodiazepinas (BZD) como alprazolam o diazepam,mientras que

    en las recurrencias se usan antidepresivos (ISRS, clomipramina, imipra

    mina...) y/o BZD, como alprazolam o clonazepam.

    P171 MIR 1998-1999F

    Este cuadr o clnic o es el tpic o de la neur osis obsesiv o-compulsiva: e

    paciente r elata su malestar por que tiene la c onviccin de que hac e las

    cosas mal y, por ello, las tiene que revisar una y otra v ez. Esto es un ejem-

    plo de pensamiento obsesivo, que tiene las siguientes caractersticas:

    Las ideas obsesivas son reconocidas como propias.

    Hay resistencia ineficaz a realizarlas (al final revisa el trabajo).

    Las ideas no son placenteras en s mismas (aunque s pueden liberar

    de ansiedad o tensin).

    Son reiteradas y molestas.

    PsiquiatraP236 (MIR 99-00F) Clasificacin de las benzodiazepinas

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    8/52

    Psiquiatra

    052 Desgloses

    Estos pensamientos estn provocando que el paciente se sienta fracasado y

    con baja autoestima,lo que puede llevarlo a una depresin.De hecho, la rela-

    cin pensamient o obsesiv o-depresin es par ticularmente estr echa. En un

    episodio agudo se har diagnostico de una u otra enfermedad dependiendo

    de cul sea el sntoma que aparezca antes: si son los sntomas depresivos losprimeros, el diagnstico ser de depr esin. Si ambos estn pr esentes en la

    misma intensidad,tambin es mejor considerar la depresin como primaria.

    Por otra parte, los actos o actitudes obsesivos son iguales de frecuentes en

    ambos sexos pero,en las mujeres, el ms usual es el del lavado de manos y

    en los hombres,el enlentecimiento sin repeticiones. Los actos obsesivos se

    relacionan menos que los pensamient os con la depr esin, y responden

    mejor a las tcnicas de modificacin del comportamiento.

    Los pensamientos obsesivos mejoran, sobre todo,con antidepresivos (clo-

    mipramina) y nuevos serotoninrgicos.

    P032 MIR 1997-1998En las opciones ofrecidas nos encontramos con varios trastornos de ansie-

    dad (crisis de angustia,ansiedad generalizada,ansiedad fbica),un trastor-

    no somatomorfo y un trastorno disociativo.

    El trastorno hipocondraco es un tr astorno somatomorfo con una

    creencia o preocupacin excesiva de que uno tiene una enfermedad

    fsica importante y se comenta en la pregunta 35 de esta misma con-

    vocatoria. La neur osis histrica es un trmino clsic o que engloba

    dos situaciones clnicas:

    Enfermos que se presentan con sntomas o signos somticos inexpli-

    cables que se suponen debidos a un conflicto psicolgico (trastornos

    somatomorfos conversivos y por somatizacin).

    Enfermos que manifiestan sntomas psquicos inexplicables (trastor-nos de memoria y de la c onducta), igualmente de origen psicgeno

    (trastornos disociativos).

    En ambos casos, la ansiedad no es un sntoma predominante.

    Luego esta pr egunta parece enf ocada al diagnstic o dif erencial de los

    trastornos de ansiedad:

    Lo fundamental del cuadr o clnico de la crisis de angustia (o panic

    attack) y que lo diferencia de otras formas de ansiedad, es su aparicin

    aislada y de maner a brusca. Se acompaa de, al menos, cuatro snto-

    mas de una lista de 13 (palpitaciones,sudoracin,temblores,sensacin

    de ahogo,atragantamiento,opresin torcica, molestias abdominales,

    mareos o desmayos,desrealizacin o despersonalizacin,miedo a per-

    der el control, miedo a morir, parestesias y escalofros o sof ocaciones)

    que alcanzan su mxima expresin muy rpidamente (en minutos).

    Muchos de los sntomas estn causados por la hiper ventilacin, que

    es importante tanto para el inicio como para el mantenimiento de las

    crisis. En la pregunta 153, MIR 99-00,puedes ver un esquema sobre la

    fisiopatologa del ataque de ansiedad.

    Recuerda que el tr atamiento de eleccin de las crisis de pnic o son

    las benzodiazepinas, y que par a su profilaxis se emplea, sobre todo

    los ISRS. Podemos hac er que el pacient e r espire en una bolsa

    (aumento de la PaCO2) si no t enemos las BZD a mano y , as, rompe-

    mos el crculo vicioso.

    La ansiedad generalizada se caracteriza por un estado persist ente

    de ansiedad (ansiedad flotante). Puede tener una expresin con pre-

    dominio de:

    - Tensin motora.

    - Hiperactividad autonmica.- Expectacin aprensiva.

    - Vigilancia y alerta.

    La ansiedad fbica es la ansiedad que provoca la exposicin o anti-

    cipacin a un estmulo c oncreto, que puede alcanzar la int ensidad,

    en ocasiones, de crisis de angustia, cuando no se puede evitar dicha

    exposicin. Las crisis de angustia, por consiguiente, vemos que pue-

    den formar parte sindrmica de det erminados trastornos de ansie-

    dad o pueden ser un diagnstico en s mismo.

    P035 MIR 1997-1998

    La hipocondra se clasifica dentr o de los tr astornos somatomorfos (en la

    pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que te ayudar en el diag-nstico diferencial de los trastornos psiquitricos con sntomas somticos)

    y se define c omo una pr eocupacin c orporal de enf ermedad que no

    puede explicarse por una enfermedad mdica u otro trastorno mental.

    La preocupacin por padecer una enfermedad grave, a partir de la interpre-

    tacin personal de snt omas somticos normales , persiste a pesar de las

    exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas y que el paciente solicita

    insistentemente.Ante la prescripcin facultativa,se muestran cautelosos por

    la posibilidad de padec er los ef ectos adversos potenciales del frmac o y

    pueden llegar a consultar a un segundo profesional.No abusan de los frma-

    cos prescritos, precisamente son muy recelosos de la toma de cualquier fr-

    maco y,por ello,incumplen con frecuencia los tratamientos mdicos prescri-

    tos. La opcin 2 (abuso de medicament os) nos dirige hacia el tr astorno por

    somatizacin,en el que no es raro asistir a una automedicacin por parte del

    paciente para lograr el alivio de snt omas fsicos inexplicables (sobr e todo

    analgsicos). En este trastorno, igualmente se asiste a una distribucin des-

    igual por sexos (claro predominio en mujeres) y a la presencia de anteceden-

    tes de trastorno antisocial de la personalidad y alc oholismo en los v arones

    de la familia (a donde apunta la opcin 4). Es necesario que esta alt eracin

    persista (>6 meses) y cause malestar o deterioro en alguna esfera del indivi-

    duo para que se considere como tal trastorno hipocondraco.

    Se presenta sin diferencia de sexos y sin ant ecedentes familiares especia-

    les. Se han int entado identificar v ariables asociadas al tr astorno (edad

    avanzada, estado civil, categora laboral) sin gr an xito, aunque s par ece

    que existe una atencin desviada, del medio exterior hacia el medio int e-

    rior, que hace que el pacient e est hiper vigilante de cualquier snt oma osensacin corporal nueva.

    Hay que diferenciarlo del trastorno delirante hipocondraco (preocupacin

    delirante),de preocupaciones hipocondracas, de un trastorno depresivo o

    un trastorno por ansiedad (impor tancia del r esto de la sint omatologa) o

    una hipocondra obsesiva (calma la preocupacin con la explicacin mdi-

    ca, si bien vuelve a recurrir).

    P182 MIR 1997-1998

    El sndrome de Mnchausen por poderes se considera una forma de abu-

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    9/52 1Desgloses

    sos al nio en la que los padr es falsean los dat os de la hist oria clnica. Se

    presentan sntomas complejos que no suelen encajar en ninguna enf er-

    medad conocida. Suele tratarse de nios menores de siete aos que mani-

    fiestan cuadros de diarrea, vmitos y hemorragias. Los mtodos utilizados

    para simular la clnica suelen ser muy sutiles , al contrario de lo que ocurr een los casos de malos tr atos; las manifestaciones osteoarticulares no sue-

    len, por tanto,formar parte de este cuadro.Los sntomas aparecen siempre

    que estn juntos madre e hijo.

    La madre suele ser una madre modelo y niega cualquier participacin en la

    produccin de los sntomas. Suele establecer relaciones estrechas con los

    equipos asistenciales. La base fisiopatolgica de este tipo de c onducta se

    desconoce, si bien parece ser que el familiar af ectado obtiene algn tipo

    de beneficio, principalmente en lo que se refiere a las relaciones que esta-

    blece con quienes le rodean.

    P162 MIR 2008-2009

    Una pregunta de dificultad media-alta sobr e las alt eraciones neuroendo-

    crinas de la depresin.

    En los pacientes con depresin mayor no es raro encontrar hipercortisolis-

    mo. El test de supr esin c on dexametasona en dosis nica noc turna es

    negativo en cerca del 50% de los pacientes (recuerda que la depresin,por

    ello, puede simular un sndrome de Cushing desde el punto de vista de las

    pruebas diagnsticas). Por ello, la respuesta correcta es la 5.

    De todas formas, debemos hacer algunas consideraciones aparte:

    Las alt eraciones enc ontradas c on est e t est son poc o especficas .

    Tambin puede estar alterado en pacientes con trastornos obsesivos,

    anorexia nerviosa o trastorno lmite de la personalidad.

    Recuerda que los corticoides pueden producir alteraciones del esta-

    do de nimo.Por ello,cuando se administran en exceso (o cuando se

    padece un verdadero sndrome de Cushing), se han descrito altera-

    ciones de diversa ndole (desde euforia hasta nimo deprimido).

    P164 MIR 2008-2009

    El litio es uno de los frmac os ms preguntados en el Examen MIR, por loque debes conocerlo bien.

    Los efectos secundarios ms frecuentes los primeros das de tratamiento con

    litio son molestias gstricas , aumento de peso , temblor, fatiga y det erioro

    cognitivo leve reversible. Otros efectos frecuentes son la poliuria y la leuc o-

    citosis. No se consideran sntomas de toxicidad, sino simplemente de que se

    est tomando el frmaco, puesto que despus mejoran poco a poco. Desde

    el punto de vista endocrinolgico,merece la pena recordar que el litio puede

    producir hipotiroidismo, por lo que conviene la vigilancia de la funcin tiroi-

    dea (respuesta correcta 2). Tambin es posible la aparicin de otr os efectos,

    como la diabetes inspida nefrognica y el hiperparatiroidismo.

    Las interacciones del litio tambin son muy impor tantes para el examen

    Merece la pena que recuerdes lo siguiente:

    Las nefr opatas que disminuy en el filtr ado glomerular elev an los

    niveles de litio. Los AINEs tienden a aumentar la lit emia, ya que la inhibicin de las

    prostaglandinas hace que disminuya el filtrado glomerular por vaso-

    constriccin de la ar teriola aferente, efecto que no apar ece con los

    salicilatos, el sulindac ni el par acetamol (que en r ealidad no es un

    AINE, porque no es antiinflamatorio).

    La hiponatremia aumenta los niv eles de litio. Por ello, los diurticos

    que tienen mayor tendencia a producir hiponatremia (tiazidas) pro-

    vocan este mismo efecto. Los diurticos del asa y los ahorradores de

    potasio tambin lo hacen, pero en menor medida.

    Los IECAs, al disminuir la ac tividad del sist ema renina-angiotensina

    aldosterona, son propensos a aumentar la litemia.

    Tienen tendencia a elev ar la lit emia los antibitic os que c ontienen

    las letras TR:EriTRomicina, teTRaciclinas y meTRonidazol.

    P166 MIR 2008-2009

    Un caso clnico lar go pero sencillo dado lo tpic os que r esultan los snt o

    mas que se describen.

    Como su nombr e indica, la hipomana es una f orma leve del episodio

    manaco, que permite un funcionamiento social ms o menos normal. E

    diagnstico puede no r esultar fcil, puesto que est os pacient es (como

    ocurre en este caso) no suelen demandar tr atamiento, entre otras cosas

    porque se sienten estupendamente. Adems, los sntomas pueden no se

    claramente anormales. Por ejemplo, en este caso podra tr atarse, simple-

    mente, de un hombre alegre y emprendedor para alguien que no le cono

    ciese previamente. Lo que llama la atencin de su hijo es que nunca haba

    sido as.

    El resto de las opciones no tienen sentido:

    El trastorno esquizotpico se caracteriza por una personalidad fra,dis-

    tante, con escaso int ers por el c ontacto social, con excentricidades

    en el comportamiento o creencias (brujera,extraterrestres,etc).

    El nimo de una persona c on distimia es completamente opuesto a

    de este paciente.

    La clnica del tr astorno lmite es muy dif erente. La pregunta 159 de

    esta convocatoria,08-09, es un ejemplo muy bueno y t e invitamos a

    que la leas.

    En este paciente no existe sintomatologa psictica, sino nicamente alte

    raciones del estado de nimo hacia la euf oria y optimismo. Por ello, sera

    difcil pensar en un trastorno psictico breve.

    P158 MIR 2007-2008

    Una pregunta bastante sencilla sobr e la depr esin ma yor, que repite un

    concepto varias veces preguntado en el MIR.

    Los pacientes c on episodios depr esivos presentan con cier ta frecuencia

    ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo de que

    Psiquiatra

    Trastornos del estado de nimoT2

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    054 Desgloses

    la vida t ermine cuanto ant es (tedio vital) hasta la aparicin de planes o

    intentos de suicidio.Recuerda que la depresin es el principal diagnstico

    psiquitrico relacionado con el riesgo de suicidio . Este riesgo es t odava

    mayor cuando aparecen sntomas psicticos. En estos pacientes, siempre

    debemos preguntarles CLARAMENTE por la ideacin suicida, sobre todo apacientes con riesgo, puesto que preguntar sobre el suicidio no induc e a

    cometerlo. De hecho, hasta el 80% de las personas que se suicidan dan

    algn tipo de aviso antes de hacerlo (con frecuencia, una visita a su mdi-

    co poco tiempo antes).En consecuencia, plantear esta pregunta no es slo

    un academicismo, sino que puede a yudarnos a evitar que un pacient e se

    suicide, si le diagnosticamos y tratamos de forma adecuada.

    P160 MIR 2007-2008

    Una pregunta que,en el examen MIR,no debera plantearte ninguna duda.

    El frmaco ms pr eguntado del MIR es el litio , y debes saber TODO sobre

    l: desde los niv eles ptimos en sangr e hasta sus int eracciones medica-

    mentosas.

    El litio es un ion monovalente que pertenece a los metales alcalinos, como

    el sodio y el potasio. No se une a protenas plasmticas ni se metaboliza en

    hgado, de maner a que no es hepat otxico. Vamos a r ecordar algunos

    aspectos sobre la toxicidad de este frmaco:

    Renal: puede producir poliuria, por su interferencia con la ADH en el

    mbito tubular.

    Tiroidea: hipotiroidismo.

    Paratiroidea:hiperparatiroidismo.

    Gastrointestinal: nuseas,vmitos,diarrea.

    Neurolgica: temblor fino distal. A veces,fatiga y debilidad muscular.

    Leves trastornos cognitivos. Cuando existe intoxicacin franca, tem-blor grosero, vrtigo, ataxia, disartria,convulsiones

    Cardaca:debido a la interferencia con el potasio, puede ocasionar

    sntomas similar es a los de la hipopotasemia (aplanamient o o

    inversin de la onda T). Tambin puede pr oducir tr astornos del

    ritmo.

    Hematolgicos: leucocitosis benigna y r eversible, con neutrofilia y

    leucopenia.

    Dermatolgica: acn,empeoramiento de la psoriasis.

    Fetal: es teratognico y,por ello, se contraindica durante el embarazo.

    Sin embargo, como puedes ver,no produce toxicidad heptica ni pulmonar.

    P161 MIR 2007-2008

    Un caso clnico muy sencillo, que en r ealidad podras haber ac ertado por

    pura lgica y por descarte de opciones.

    R1: para hablar de tr astorno esquizoafectivo, debera cumplir t odos

    los criterios para los dos diagnsticos:trastorno afectivo recurrente y

    esquizofrenia (DSM-IV).

    R2: se habla de distimia en los casos de sndromes depresivos de ms

    de dos aos de duracin e intensidad leve.

    R3: el trastorno por ansiedad gener alizada consiste en un estado de

    preocupacin crnica, acompaado de mltiples snt omas somti-

    cos, que produce un int enso malestar y/o un mal funcionamient o

    sociolaboral, lo que tampoco encaja con el cuadro descrito.

    R4: el trastorno por estrs postr aumtico se car acteriza por r eexperi-

    mentaciones del ac ontecimiento traumatizante, conductas de evita-

    cin, embotamiento emocional (arr eactividad) y sntomas de hiper a-

    lerta. Esto tampoco tiene nada que ver con lo que nos mencionan.

    En cualquier caso , cmo esperas que reaccione una persona de 47 aos

    ante un diagnstico c omo ese? Si a ti t e dijesen que tienes una enf erme-

    dad cancerosa diseminada, no tendras ansiedad y desesperanza en rela-

    cin con ella? Podras dormir por la noche? No cr ees que tendras triste-

    za, ideas de muerte y algn que otro llanto?

    P166 MIR 2007-2008

    La terapia electroconvulsiva ya se haba preguntado alguna vez en el MIR,

    aos antes de enero del 2008.No obstante, esta pregunta se anul, porque

    podra utilizarse en varios de los diagnsticos de las opciones, pero en nin-

    guno de ellos sera indiscutiblement e de primer a eleccin. En cualquiercaso, si hubier a que ac eptar c omo correcta una de las opciones , sera la

    depresin mayor con sntomas melanclicos.

    La principal indicacin es la depr esin mayor; en funcin de su alta efica-

    cia antidepresiva se va a utilizar en depr esiones resistentes a antidepresi-

    vos y en depr esiones psicticas; en funcin de su r apidez de accin se

    usar en depresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas o

    muy inhibidas.

    La otra gran indicacin del TEC es el sndr ome catatnico de cualquier ori-

    gen; la posibilidad de c omplicaciones fsicas secundarias a los snt omas

    motores obliga a utilizar este tratamiento,de alta eficacia y rapidez.Tambin

    se pueden utilizar en cuadr os manacos y esquizofrnicos resistentes al tr a-

    tamiento o en los casos de esquizofrenia con depresin pospsictica (de altoriesgo suicida).

    P221 MIR 2007-2008

    Una pregunta bastante sencilla sobre psicofrmacos. En relacin con ella,

    deberas saber:

    Existen dos IMAOs que has de c onocer: la tranilcipromina y la fenel-

    cina (respuestas 1 y 5 falsas). La sertralina es un ISRS, y la duloxetina

    tiene un mecanismo de accin dual, sobre la recaptacin de la nor-

    adrenalina y ser otonina. Recuerda que la dulo xetina tambin est

    P160 (MIR 07-08) Interacciones farmacocinticas del litio

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    11/52 1Desgloses

    aprobada para la inc ontinencia urinaria y par a el dolor neur optico

    de la diabetes mellitus.

    El bupropin es un antidepresivo tricclico con pocos efectos antico-

    linrgicos,cardacos y sexuales. Parece tener cierto efecto estimulan-

    te,probablemente relacionado con su accin sobre la recaptacin dela dopamina. En Espaa, est autorizado para el tr atamiento de la

    dependencia de la nic otina, aspecto que ya se ha pr eguntado en el

    MIR. Su efecto secundario tpico son las convulsiones.

    La iproniacida (r elacionado estructuralmente c on la isoniacida) fue

    uno de los primer os antidepr esivos y per tenece al grupo de los

    IMAOs.

    La respuesta correcta es la 4,dado que el citalopram pertenece al grupo de

    los ISRS. Recuerda que el CIT alopram es el que menos int eracciones pre-

    senta con el CITocromo P450,evitando uno de los mayores inconvenientes

    de este tipo de frmacos.

    P223 MIR 2007-2008Una pregunta muy difcil, puesto que esta int eraccin nunca haba sido

    preguntada con anterioridad.No obstante,es predecible que vuelva a apa-

    recer, ya que se establece un paralelismo entre la interaccin ISRS-linezolid

    y la de los IMAOs con el queso y otros alimentos ricos en tiramina.

    El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO. El uso conco-

    mitante de linezolid con un ISRS produce un sndrome serotonrgico que

    puede resultar peligroso. Se recomienda el uso de linezolid solamente des-

    pus de dos semanas de suspendido el tratamiento con el ISRS.

    P156 MIR 2006-2007

    Recuerda que se considera distimia a un tr astorno depresivo que cursa deforma crnica (tpicament e ms de dos aos de dur acin e int ensidad

    leve), pese a que en nios y adolescentes la duracin suele ser inferior a un

    ao, segn el DSM.

    P159 MIR 2006-2007

    Entre los factores sociodemogrficos que influyen en el suicidio , recuerda

    que ste es dos o tres veces ms comn en varones en todos los grupos de

    edad. Pero no olvides que es distint o a las tentativas de suicidio, en la que

    la pr oporcin se in vierte, siendo hasta cuatr o v eces ms fr ecuente en

    mujeres. Dentro de las otr as opciones hay menor tasa de suicidio en cr e

    yentes, y es ms usual en pr ofesiones como mdicos, policas o militares

    (altamente estresantes).

    En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio.

    P164 MIR 2006-2007

    Dentro de los trastornos de la atencin,recuerda que los hay por defecto y

    por exceso. Por exceso (hiperprosexia) suele asociarse al sndr ome mana-

    co. Este aumento de la atencin produce una gran distraibilidad y un des-

    censo del rendimiento laboral y acadmico. Por contrapartida, tenemos la

    hipoprosexia o inatencin que puede asociarse o acompaarse al delirium

    como primera consecuencia del descenso del nivel de conciencia y apare-

    cer en otros cuadros psiquitricos (depresin,trastorno de ansiedad).

    P155 MIR 2005-2006Pregunta de dificultad media que no se encuentr a, tal cual, en los textos y

    que depende en gran medida del sentido comn.

    De las situaciones que se nos plant ean, las cuatro primeras necesitan de un

    tratamiento psiquitrico,mientras que la ltima se trata de un trastorno adap

    tativo (que es un tr astorno leve y de pr onstico benigno) secundario a un

    conflicto laboral que requerira,en principio, slo un abordaje psicolgico.

    P156 MIR 2005-2006

    Pregunta de dificultad media ac erca del litio . ste es un frmac o muy

    importante en el MIR, por lo que debes estudiarlo con detalle.

    El litio es un elemento que en condiciones normales no est presente en e

    cuerpo humano. En c onsecuencia, no ha y dficit que pueda justificar la

    existencia de un trastorno bipolar (respuesta 5 correcta).

    El litio se absorbe en su t otalidad en el tracto digestivo,no se une a prote-

    nas ni se metaboliza en el hgado, atraviesa lentamente la BHE (por eso son

    ms peligrosas las intoxicaciones crnicas que las agudas) y se elimina,fun-

    damentalmente, por va renal.

    Acta mediante la inhibicin de la r egeneracin de PIP-2, reduciendo as la

    excitabilidad neuronal.Asimismo,inhibe la adenilatociclasa y modifica la fun-

    cin de varios canales inicos (respuesta 4 correcta).

    Psiquiatra

    P156 (MIR 05-06) Controles necesarios en el tratamiento con litio

    P156 (MIR 06-07) Formas de presentacin de la depresin segn

    intensidad/duracin

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    056 Desgloses

    El litio es un frmaco con un rango teraputico muy estrecho y con poten-

    ciales efectos txicos, lo cual obliga a la determinacin seriada de sus nive-

    les en sangre (respuesta 1 correcta). Las litemias deben medirse, de inicio,

    semanalmente para, al final,hacerlo cada 3-6 meses.

    El litio no genera dependencia ni sndrome de abstinencia y se puede sus-

    pender bruscamente. Determinadas situaciones (aquellas en las que ha y

    tendencia del rin a r ecuperar Na+) pueden pr oducir un aument o de la

    litemia y hacer que sta alcance rangos txicos. El tratamiento con litio oca-

    siona una gr an gama de ef ectos secundarios, incluyendo efectos a escala

    renal (DIN produciendo tendencia a la prdida de volumen y no a la HTA)

    (respuesta 2 incorrecta) y tiroideo (hipotiroidismo),adems de otros niveles

    como neurolgico (temblor,etc.),cardiolgico (efectos similares a una hipo-

    potasemia), digestivos y t eratognicos (anomala de Ebst ein) (respuesta 3

    correcta).

    En caso de retirada del litio por intolerancia o por los ef ectos secundarios

    se introduciran otros estabilizadores,siendo los de eleccin el v alproico yla carbamazepina (respuesta 3 incorrecta).

    P159 MIR 2005-2006

    Pregunta fcil anulada por el M inisterio, porque hay dos r espuestas que

    son incorrectas.

    El tema del suicidio es un tema que ha cado con relativa frecuencia en el MIR,

    y aunque las preguntas que han aparecido se pueden sacar usando el senti-

    do comn, no conviene olvidarlo a la hora de estudiar.

    Se nos est preguntando por la afirmacin inc orrecta con relacin al sui-

    cidio,y en este caso tanto la respuesta 2 como la 3 son incorrectas; la tasa

    de suicidio es ma yor en las r eas rurales que en las z onas urbanas, enparte en r elacin c on la ma yor accesibilidad a las armas de fuego que

    existen en las primeras (respuesta 2 incorrecta). Los primeros meses des-

    pus de un brote psictico son un perodo de tiempo en el que el riesgo

    de suicidio es ma yor (respuesta 3 incorrecta), siendo mayor al c omienzo

    de la enf ermedad, en pacientes varones con sntomas depresivos tras el

    primer brote.

    La principal pat ologa relacionada con el suicidio es la depr esin, apare-

    ciendo esta relacin hasta en el 80% de los suicidios (respuesta 1 correcta).

    Este riesgo aumenta en las formas graves y con la edad.

    Un factor de riesgo muy destacado es la edad a vanzada, estando directa-

    mente relacionado el riesgo de suicidio c on la edad. Al aumentar la edad

    disminuyen el nmero de intentos, pero un mayor nmero de stos alcan-

    zan el xito (respuesta 4 correcta). En cuanto al sexo, los intentos de suici-

    dio son ms fr ecuentes en las mujer es, mientras que los suicidios c onsu-

    mados lo son en los varones (respuesta 5 correcta).

    En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los fac-

    tores asociados al riesgo de suicidio.

    P162 MIR 2005-2006

    Pregunta de dificultad media en la que dudamos r azonablemente entre

    dos opciones.

    Los snt omas r eferidos en el caso clnic o son los tpic os de un cuadr o

    depresivo, sin presentarse los sntomas tpicos de los tr astornos de ansie-

    dad (palpitaciones, disnea, hiperventilacin, sensacin de prdida de con-

    trol, angustia) ni refieren el cuadro tpico de la anorexia (prdida de peso,

    preocupacin infundada por la figur a, rechazo del aliment o, amenorrea,aumento del ejer cicio fsico) (r espuestas 1, 4 y 5 inc orrectas). Por consi-

    guiente, la duda razonable quedara entre las respuestas 2 y 3 (distimia y

    depresin mayor).

    El episodio depresivo mayor exige la presencia de un mnimo de sntomas

    depresivos,de suficiente intensidad como para producir deterioro del fun-

    cionamiento global del pacient e y c on una dur acin de , al menos , dos

    semanas. La distimia se define como un sndrome depresivo de intensidad

    leve-moderada y de duracin prolongada; segn el CIE-10, se requiere un

    perodo de, al menos, dos aos par a el diagnstico de distimia, mientras

    que, segn el DSM, para el diagnstic o de distimia en el adolesc ente es

    necesario al menos un ao. Segn esto,la pregunta podra ser impugnable,

    pero la clnica es mucho ms c ompatible c on una distimia que c on unadepresin mayor, y sta es la r espuesta que dio el M inisterio (respuesta 2

    correcta). En la pregunta 156, MIR 06-07, puedes ver un esquema sobre la

    depresin en funcin de la intensidad y duracin.

    P156 MIR 2004-2005

    El litio es un frmaco con un rango teraputico bastante estrecho. Por este

    motivo, deben medirse sus niveles peridicamente (respuesta 1 correcta).

    Los niveles que hay que mant ener para la profilaxis de los episodios son

    0,6-1,2. En el episodio agudo, es ms eficaz el haloperidol, que es el tr ata-

    miento fundamental,pero el litio a niveles de 1-1,5 tambin tiene un papel

    (respuestas 2 y 4 correctas).

    Desde el punt o de vista endocrinolgic o, el litio puede pr oducir

    HIPOtiroidismo (respuesta 5 cierta). Al nivel del paratiroides, el efecto es el

    opuesto: HIPERparatiroidismo.

    La respuesta falsa es la 3, porque la toxicidad del litio a nivel renal no con-

    siste en eso , sino en una diabet es inspida nefr ognica, de modo que es

    causa de poliuria y polidipsia.

    P159 MIR 2004-2005

    La respuesta claramente falsa es la 5. Desde que se intr oduce la medica-

    cin antidepresiva hasta que hace efecto, puede tardar entre cuatro y seis

    semanas, as que sera inc oncebible c omo duracin del tr atamiento. Por

    este motivo, el tratamiento puede durar meses o aos, y en algunos casos(recadas mltiples) puede plantearse incluso un tratamiento de manteni-

    miento indefinido . En depr esiones endgeno-melanclicas muy gr aves

    (alto riesgo suicida, presencia de sntomas psicticos) puede plantearse la

    necesidad de t erapia elec troconvulsiva, pero no estara indicada en las

    depresiones neurticas.

    Del resto de las opciones , merece la pena que r ecuerdes en especial las

    opciones 3 y 4. Los IMAOs se emplean relativamente poco,pero en el caso

    concreto de la depr esin atpica funcionan mejor que los tricclic os. No

    olvides tambin que el per fil de ef ectos secundarios es ms fa vorable en

    los ISRS que en los tricclicos.

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    13/52 1Desgloses

    P160 MIR 2004-2005

    Esta pregunta puede r esolverse por lgica. Se habla de distimia cuando

    persisten snt omas depr esivos de int ensidad lev e dur ante ms de dosaos. La depresin mayor es la que muestr a un predominio de sintoma-

    tologa endgeno/melanclica (anhedonia, despertar precoz, mejora ves-

    pertina...). La c oexistencia de estas dos entidades es lo que se c onoce

    como depresin doble.Entre las opciones que nos presentan, slo la 3 nos

    habla de dos enfermedades que producen alteraciones de tipo depresivo,

    por lo que es la nica en la que encajara.

    P221 MIR 2004-2005

    La clave para responder a esta pregunta es conocer el grupo al que perte-

    nece cada frmaco. Los ms txicos de los antidepresivos son los tricclicos,

    entre los que se encuentr a la amitriptilina. Una intoxicacin leve produci-

    ra una clnica fundamentalment e anticolinrgica. No obstante, en casos

    moderados y graves aparece el efecto ms temible,la cardiotoxicidad: pro-longa el QT, produce ensanchamiento del QRS... Esto puede producir una

    arritmia que acabe con la vida del paciente.

    P001 MIR 2003-2004

    Se trata de una pr egunta muy evident e sobre un t ema primordial en el

    examen MIR (trastornos afectivos).

    Los sntomas de la mana son:

    Estado de nimo eufrico, expansivo o irritable.

    Disminucin de la necesidad de sueo.

    Aumento de la actividad.

    Verborrea, llegando en casos extremos a la fuga de ideas. Distraibilidad.

    Ideas de impor tancia y gr andeza, que pueden alcanzar int ensidad

    delirante.

    Implicacin en actividades placenteras de riesgo.

    P004 MIR 2003-2004

    Muy evidente;anhedonia es la incapacidad para experimentar placer y eso

    es tpico de la depresin.

    Los sntomas de la depresin incluyen las alt eraciones para experimenta

    placer que, pese a que se pueden v er en otr as enf ermedades, cuando

    alcanzan un gr ado extremo (anhedonia total) sugieren el diagnstico de

    depresin. Adems, en la mana y en la personalidad antisocial NO se da

    este sntoma.

    P104 MIR 2002-2003

    Se trata de una pr egunta de dificultad media del t ema de trastornos de

    estado de nimo.

    Hay que tener en cuenta que para que un trastorno depresivo se denomi-

    ne mayor,se debe dar la existencia de un mnimo de sntomas depresivoscon una int ensidad suficiente par a causar det erioro del funcionamient o

    global del pacient e, y c on una dur acin de , al menos , dos semanas

    Asimismo,ten en cuenta que en las formas ms graves no son raros los sn

    tomas psicticos (delirios, alucinaciones...),que deben ser congruentes con

    el estado anmico del paciente.En caso de que los episodios depresivos se

    alternen con estados de mana o hipomana,tendramos un trastorno afec

    tivo bipolar. Recuerda que, si queremos hacer un diagnstic o diferencia

    entre trastorno afectivo mayor y la distimia,si se producen sntomas psic

    ticos, siempre hemos de pensar en un trastorno afectivo mayor.

    P155 MIR 2001-2002

    Nos preguntan sobre el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (TAB), unestado afectivo mixto del que se distinguen varios tipos:

    TAB I: episodio manaco,con o sin sntomas depresivos.

    TAB II:episodios depresivos mayores ms episodios hipomanacos en

    un mismo paciente.

    Aunque st os son los dos nic os tipos oficialment e ac eptados, existen

    otros cuatro en estudio:

    TAB III: depresin ms mana/hipomana farmacgena.

    TAB IV: ciclotimia (sndrome afectivo prolongado en el que se suceden

    perodos de sntomas depresivos y sntomas manacos de intensidad

    leve-moderada,con escasos perodos de normalidad intercalados).

    TAB V: depresin ms antecedentes familiares de TAB.

    TAB VI: mana unipolar (actualmente se c onsidera TAB I).

    En el esquema de la pgina siguiente se puede ver la clasificacin de estos

    trastornos en funcin de la intensidad y la duracin de los sntomas.

    Piden sealar la opcin falsa, para lo que v amos a repasar brevemente e

    tratamiento.Deben distinguirse:

    Episodio manaco agudo: el litio y los anticomiciales (carbamazepi

    na, valproato) son autnticos frmacos antimanacos. Igualmente, la

    discinesia tarda es un efecto adverso tpico de los neurolpticos (po

    Psiquiatra

    P001 (MIR 03-04) S ntomas manacos agrupados

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    058 Desgloses

    lo tanto, la opcin falsa es la 4). Sin embargo, en el pacient e grave

    suele iniciarse tratamiento con antipsicticos intramusculares, debi-

    do a la lat encia de los ant eriores, la agitacin int ensa y la falta de

    colaboracin. Los antipsictic os deben int entar r etirarse cuant o

    antes para evitar que por su efecto depresgeno produzcan un cam-bio de fase (respuesta 1 verdadera).

    Episodio depr esivo agudo : en gener al se maneja igual que la

    depresin unipolar , aunque es posible int entarlo nicament e

    aumentando la dosis del estabilizador del estado de nimo en los

    casos lev es. Los antidepr esivos tienen riesgo de inducir una fase

    manaca o una ciclacin rpida (opcin 2 verdadera).

    Mantenimiento: de eleccin es el litio , siendo cada vez ms usados

    la carbamazepina y el cido v alproico, pudiendo usarse solos o en

    combinacin (respuesta 3 verdadera).

    Existen situaciones en las que la r espuesta al litio est disminuida, tales

    como la ciclacin rpida, los episodios mixtos/disfricos o la mana secun-

    daria, siendo tiles en estos casos los anticonvulsivos (opcin 5 verdadera).

    P148 MIR 2000-2001

    Para el diagnstic o de un episodio manac o (respuesta 1 c orrecta) hace

    falta una duracin de al menos una semana y deben ser lo suficientemen-

    te graves como para alt erar de f orma significativa la vida labor al y social

    del paciente, tal y como sucede en este caso.

    La clnica consiste en un estado de nimo eufrico y aumento de la vitali-dad (los dos snt omas principales y que pr esenta tambin la pacient e)

    junto con alguno de los otros sntomas manacos.

    No se trata de un trastorno bipolar porque para su diagnstico es preciso

    que haya habido al menos dos episodios afectivos,uno de ellos manaco o

    hipomaniaco y el otro,depresivo; bipolar l si ha habido al menos un episo-

    dio manaco; bipolar ll si slo ha habido episodios hipomanacos.

    No presenta ni sntomas psicticos, ni sntomas de ansiedad ni pr dida

    del sentido unitario de la c onciencia, por lo que descar tamos las r es-

    puestas 3, 4 5.

    P150 MIR 2000-2001

    El concepto de depresin mayor se solapa con el de melanclica o end-

    gena. Se refiere a una depresin grave con anhedonia completa o arreac-

    tividad del humor, adems de tres de los siguientes sntomas:

    Mejora vespertina.

    Despertar precoz.

    Agitacin o inhibicin psicomotriz.

    Tristeza vital.

    Anorexia o disminucin de peso.

    ldea sobrevalorada de culpa.

    P148 (MIR 00-01) Episodio manaco

    P150 (MIR 00-01) Sntomas de la depresin

    P155 (MIR 01-02) Formas de trastornos bipolares segn

    intesidad/duracin

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    15/52 1Desgloses

    Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos en funcin del

    perfil de snt omas: depresiones c on sntomas endgenos/melanclicos y

    depresiones c on sntomas atpic os. La presencia de snt omas del primer

    grupo conlleva un mayor riesgo de suicidio, asocindose con ms frecuen-

    cia a alteraciones neurobiolgicas y a una mejor r espuesta al tratamientocon TEC o antidepr esivos. En las depr esiones c on sntomas atpicos, los

    pacientes suelen pr esentar r asgos de personalidad dependient e, presen-

    tando, asimismo, una mejor respuesta a los IMAOs y una menor gravedad

    de los sntomas depresivos.

    Los pacientes deprimidos muestran con frecuencia anorexia y ansiedad

    (que incluye crisis de pnico con palpitaciones), pero estos sntomas no

    son en absoluto especficos de la depr esin mayor (respuestas 2, 3 y 4

    falsas).

    Los pacientes refieren tristeza vital , de modo que no experimentan ese

    alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta 5.

    La mejora v espertina, sin embar go, s es bastant e caracterstica de la

    depresin mayor (respuesta 1 correcta).

    Aproximadamente un 50% de los pacient es sufren variaciones diurnas en

    sus sntomas, que revisten mayor gravedad por las maanas y se v an ali-

    viando a medida que pasa el da.

    P151 MIR 2000-2001

    La terapia electroconvulsiva ( TEC) consiste en pr ovocar crisis c onvulsivas

    generalizadas tnico-clnicas mediante la aplicacin de una c orriente

    elctrica en el crneo.

    Es una tcnica segur a y muy eficaz en sus indicaciones . Se realiza bajo

    anestesia general breve y miorrelajacin. En la depresin se suelen dar 9-

    12 sesiones a das alternos; en la esquizofrenia suelen requerir ms.

    La depresin delirante hace referencia a la depresin endgena en la que

    aparecen sntomas psicticos.Si bien todas las depresiones psicticas son

    tambin endgenas, no t odas las depr esiones endgenas son psicticas

    (slo una pequea parte lo son).

    P165 MIR 2000-2001F

    El litio es un frmaco que requiere un manejo cuidadoso por dos razones:

    Se absorbe por completo por va oral, pasa a sangre rpidamente, no

    se metaboliza y se elimina principalmente por el rin, compitiendo

    con el sodio (lo que explica el aument o de toxicidad producido por

    la deshidr atacin o por algunos diurtic os); el rin es un r gano

    que se afecta en la insuficiencia r enal, en la que se r educe el aclara-miento de casi todas las sustancias.

    Interacciona con facilidad con muchos frmacos.

    La pregunta MIR estaba orientada al segundo aspecto,de ah la importan-

    cia de que conozcas las principales interacciones.

    El ibuprofeno (opcin 1), junto con otros antiinflamatorios no esteroideos

    disminuyen la eliminacin de litio , con el c onsiguiente aumento de los

    niveles en sangre,de manera que podra ser la contestacin adecuada.

    El problema de esta pr egunta, claramente impugnable, lo constituye e

    resto de las opciones:

    La furosemida, como la mayora de los diurtic os, puede aumentar

    los niveles de litio al provocar una deplecin de volumen. No obstan

    te, su mecanismo no es exac tamente una reduccin del aclaramien-

    to renal, por lo que no se considera la respuesta correcta.

    La carbamazepina no tiene un ef ecto claramente descrito. Por una

    parte, puede aumentar los niveles de litio y,por otra, puede tener un

    efecto sinr gico c on st e. Como curiosidad , recuerda que el litio

    puede tener un efecto protector sobre la granulocitopenia leve indu

    cida por la carbamazepina (no sobre la agranulocitosis).

    Las tetraciclinas tambin pueden aumentar los niveles de litio, aun

    que se suelen considerar seguras.

    La teofilina es claramente falsa, ya que ha demostrado disminuir los

    niveles de litio aumentando su excrecin.

    P170 MIR 2000-2001F

    Dentro del diagnstico de los trastornos del estado de nimose encuentran

    Episodio depresivo: al menos se requiere de dos semanas de dur a

    cin de los sntomas, y que estn presentes dos de los tres sntomas

    ms importantes: tristeza, anhedonia y falta de ener ga. El episodio

    puede ser leve, moderado o grave,segn el nmero e intensidad de

    los sntomas.

    Psiquiatra

    P165 (MIR 00-01F) I nteracciones farmacocinticas del litio

    P151 (MIR 00-01) Caractersticas de la terapia electroconvulsiva (TEC)

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    060 Desgloses

    Trastorno depresivo mayor: es necesario que slo haya habido epi-

    sodios depresivos (uno o ms , pero nunca episodios manac os ni

    mixtos).

    Trastorno ciclotmico: alternan sntomas hipomanac os con snto-

    mas subdepresivos en fases muy c ortas (das) y cambio brusc o deunas a otras con muy cortos perodos de nimo normal. Se requiere

    de dos aos de duracin de los sntomas.

    Trastorno distmic o: lo ms car acterstico es el nimo trist e lev e

    (subdepresivo) crnico, la astenia y la anhedonia lev es, y la irritabili-

    dad. Destacan tambin mucho los snt omas neurticos, y son muy

    raros los episodios manac os. Tambin se r equiere de dos aos de

    duracin de los sntomas.

    La anorexia es un tr astorno de la alimentacin, caracterizado entre

    otras cosas por reduccin de la ingesta, prdida de peso y distorsin

    de la imagen corporal.

    P214 MIR 2000-2001F

    Las clulas que c ontienen serotonina a niv el c erebral se localizan en los

    ncleos del rafe del tr onco del encfalo, tal y como afirma la r espuesta 5.

    Esta sustancia est implicada en la enfermedad de Alzheimer.

    P152 MIR 1999-2000El rasgo ms llamativo del caso clnico propuesto es, sin duda, la presencia

    de ideas hipocondracas, absurdas, que encajan perfectamente en la defi-

    nicin de delirio.

    Se trata de un deliriopeculiar, pues el paciente est convencido de la

    falta de algn r gano vital, de su pr opia muerte o de la de algn

    familiar cercano. Esto se denomina delirio de negacin (sndr ome

    de Cotard) y constituye el extremo de gravedad del delirio hipocon-

    draco. Este delirio, junto c on el de culpa y el de ruina, forman la

    expresin delirante y congruente de las ideas de culpa y los aut orre-

    proches tpicos del sndrome depresivo.

    Cuando la depresin se presenta con delirios u otras manifestaciones

    psicticas como pseudoalucinaciones auditivas o, incluso,alucinacio-

    nes olfat orias ( olor a c adver) hablamos de depresin psictica

    (opcin 2 correcta).Este tipo de depresin es poco frecuente y puede

    manifestarse,como en este caso,con destacados sntomas psicticosy escasas o inespecficas alteraciones del estado de nimo. La depre-

    sin psictica es grave, tiene alto riesgo de suicidio y suele ser nec e-

    saria la hospitalizacin y la TEC.

    Con respecto al resto de opciones:

    La esquizofrenia (respuesta 1) requiere una duracin del trastorno

    de seis meses c omo mnimo par a poder diagnosticarse. Los delirios

    suelen ser incongruentes y de persecucin (subtipo paranoide).

    El inicio de la demencia (respuesta 3) es ms pr ogresivo y c on pre-

    dominio de dficits c ognitivos (en el caso de demencias c orticales),

    lo que no se corresponde con nuestro caso.

    En laneurosis hipocondracas

    (respuesta 4) se malint erpretan sn-tomas somtic os banales y no apar ecen ideas delir antes. Revisa el

    esquema adjunto que relaciona los trastornos psiquitricos con sn-

    tomas de hipocondra.

    Finalmente,la paranoia involutiva (respuesta 5) es un trmino en des-

    uso que engloba cuadr os de psic osis endgena de aparicin tar da

    que se combinan con los sntomas de la involucin.Son ms intensas

    y de peor pr onstico que las mismas psic osis aparecidas en edades

    ms tempranas.En la paranoia involutiva predominaran ideas deliran-

    tes de ruina, indignidad y c ondenacin, sin alteracin del estado de

    nimo (paranoia primaria) junto con sntomas demenciales (respuesta

    5 falsa). La CIE-10 clasifica al estado par anoide involutivo en una cate-

    gora residual dentro de los trastornos de ideas delirantes persistentes.

    P214 (MIR 00-01F) TC de paciente con enfermedad de Alzheimer

    P152 (MIR 99-00) Hipocondria.Definiciones y conceptos

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    17/52 1Desgloses

    P154 MIR 1999-2000

    La TEC (terapia electroconvulsiva) consiste en provocar crisis convulsivas

    generalizadas tnic o-clnicas mediant e la aplicacin de una c orrienteelctrica en el crneo. A pesar de su injustificada mala fama es una tcnica

    segura y eficaz. Se realiza bajo anestesia general breve y miorrelajacin.

    De manera general, puedes ver que se emplea en el tratamiento de

    algunas formas de algunas pat ologas psiquitricas graves, resisten-

    tes a la medicacin o con alto riesgo de suicidio (respuesta 4 cierta).

    Los pacientes c on PMD (r espuesta 1), esquizofrenia (respuesta 2) o

    depresin (respuesta 3), salvo que cumplan est os criterios, deben

    recibir tratamiento mdico como primera opcin.

    El trastorno esquiz oafectivo es una cat egora muy discutida del

    DSM-IV en la que se incluy e a los pacient es que cumplen t odos los

    criterios para trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia. La CIE-10

    incluye a los pacient es con cuadros manac os o depr esivos incon-

    gruentes con su estado de nimo . El tratamiento se r ealiza combi-nando tcnicas: antipsicticos, estabilizadores del nimo (r ecuerda:

    litio,cido valproico, carbamazepina,fundamentalmente), antidepre-

    sivos y TEC.Sin embargo, no se puede afirmar que el TEC sea de pri-

    mera eleccin (respuesta 5 falsa).

    P166 MIR 1999-2000F

    Entre los nuevos antidepresivos, el grupo que ha cobrado mayor relevancia cl-

    nica lo c onstituyen los inhibidores selectivos de la r ecaptacin de la ser o-

    tonina (ISRS).Aunque se duda de su eficacia en depresiones graves (no supe-

    ran a los antidepresivos tricclicos, y un 30% de los pacientes no responden al

    tratamiento), son de primera eleccin en depresiones leves. Asimismo, tienen

    mucho mejor perfil de ef ectos secundarios; de modo que , mientras el tr ata-miento c on ADT e IMA O se inicia a dosis bajas par a minimizar los ef ectos

    secundarios (fundamentalment e antic olinrgicos y car diovasculares) y las

    dosis teraputicas se alcanzan en una semana,los ISRS pueden iniciarse a dosis

    plenas y en la ma yora de los casos no pr ecisan aumentos de dosis. Por estas

    razones,las respuestas 1 y 3 pueden descar tarse. Igualmente, conviene saber

    de cara al MIR y a la prctica real que, como norma general,todos los antide-

    presivos (ISRS,ADT e IMAO) tienen un tiempo de latencia de 4-6 semanas

    antes de determinar la buena o mala r espuesta al frmaco; por ello,la res-

    puesta correcta es la nmer o 4. Para sorpresa de muchos, en esta opcin nos

    ofrecen dos semanas de latencia,no las 4-6 semanas consabidas; de hecho,se

    discute si algunos antidepr esivos tienen un tiempo de lat encia ms c orto:

    amoxapina,velanfaxina,mirtazapina y fluoxetina.

    Respecto a la pauta temporal de empleo:

    Hay que mantener el tratamiento antidepresivo a la dosis que pr o-

    dujo la mejora completa del episodio durante al menos seis meses.

    De lo contrario,el riesgo de recadas es elevado.

    Si se producen varias recadas (al menos 3) hay que valorar el trata-

    miento de mantenimiento para toda la vida.

    La tabla siguiente,ilustra los mrgenes de espera cuando se cambie

    de un tipo de antidepresivo a otro

    Hay una salvedad en el cuadro siguiente y es que el tiempo de espera para

    la fluoxetina es de cinco semanas.

    P168 MIR 1999-2000F

    El tr atamiento preventivo de eleccin par a los tr astornos bipolares es el

    litio, a dosis menores que en el tratamiento agudo (litemias de 0,6-1 mEq/l)

    No obstante,actualmente se admite que la ciclacin rpida (al menos cuatro

    episodios depresivos,manacos o mixtos por ao) es un estado relacionado

    conceptualmente con la epilepsia,y su tratamiento de eleccin son los anti-

    convulsivos o estabilizadores del humor solos o coadyuvando al litio (que, s

    bien es menos eficaz que ellos , es superior al plac ebo). La carbamazepina

    es el ms usado, y tambin se indican el v alproato y el clonaz epam. Un

    objetivo fundamental es reducir la frecuencia de los ciclos , as pues, estn

    contraindicados los tratamientos con alto potencial de viraje, como los anti

    depresivos o los antipsicticos a dosis altas: muchos cicladores responden a

    la retirada de est os frmacos si los estaban t omando. Tambin se ha pr o

    puesto la levotiroxina como eutimizante,pues se ha observado que muchos

    cicladores rpidos tienen hipotiroidismo subclnico.

    El diazepam (opcin 5), aunque usado c omo anticonvulsivante, no es un

    estabilizador del humor de eleccin.

    P170 MIR 1999-2000F

    El apoyo al paciente deprimido se basa en el modelo mdico de la enfer-

    medad como cualquier otra, con un carcter transitorio, y sin las connota-

    ciones de culpabilidad ( falta de v oluntad o debilidad de c arcter) tan fr e

    cuentes en los enf ermos depr esivos. Conviene ofr ecer al pacient e una

    explicacin de sus sntomas dentro del sndrome depresivo,insistiendo en

    su carcter autolimitado y la normalizacin tr as el tratamiento. Es necesa

    rio implicar a la familia en el tr atamiento para disminuir las fuent es deestrs,como puede ser el empeo en que el enfermo participe en activida-

    des para las que no est capacitado o en que tome decisiones sobre aspec-

    tos importantes de su vida. Una vez empieza la recuperacin hay que des

    tacar los avances alcanzados,insistiendo en el carcter benigno del trastor

    no y en la posibilidad de una r estauracin completa del estado basal. De

    todas las tcnicas de psicoterapia disponibles slo dos se han demostrado

    eficaces en ensa yos clnicos c ontrolados: la terapia cognitiva y la t erapia

    interpersonal. Las dems no es que no puedan ser tiles , pero su v alidez

    queda cuestionada por la ausencia de dat os cientficamente avalados. En

    la tabla de la pgina siguiente te recordamos las principales caractersticas

    de los distintos tipos de psicoterapia.

    PsiquiatraP166 (MIR 99-00F) Tiempo de espera para el cambio de frmacoantidepresivo

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    18/52

    Psiquiatra

    062 Desgloses

    P171 MIR 1999-2000F

    El riesgo de padec er un trastorno afectivo en los familiar es de primer

    grado de un enfermo es del 20%, siendo las cifras mayores en el trastorno

    bipolar que en el unipolar (depresin mayor sin fases manacas o hipoma-

    nacas). Expresado en forma de riesgo relativo, o sea, tras estudios longitu-

    dinales,es de 8 a 18 veces ms probable que los parientes de primer grado

    de los af ectados por un tr astorno bipolar (pr eponderancia de episodios

    manacos) sufran el mismo trastorno. El trastorno bipolar es la enferme-

    dad psiquitrica donde los estudios gentic os han demostr ado unamayor importancia de la her encia en la etiopa togenia; se ha llegado,

    incluso,a implicar zonas cromosmicas concretas y se ha demostrado que

    los factores genticos tambin par ticipan en la expr esin clnica y en el

    curso. Los pacientes bipolares II (episodios depresivos mayores recidivan-

    tes con episodios hipomanacos) tienden a t ener ms parientes bipolares

    II y unipolares que los bipolares I.

    Pese a que ha y estudios que muestran mayor riesgo de padec er la enfer-

    medad entre familiares de personas c on anorexia nerviosa o alcoholis-

    mo, los resultados distan de ser c oncluyentes: para aqulla hay un riesgo

    del 7% y para sta hay un riesgo de 3-4 veces mayor.

    El trastorno por soma tizacin es el tr astorno somat omorfo en el que

    mayor asociacin familiar se ha enc ontrado: los datos indican que tiende a

    agruparse en determinadas familias,apareciendo en un 10-20% de los com-

    ponentes femeninos de primer gr ado; asimismo se ha destacado que los

    componentes masculinos son ms proclives al abuso de sustancias y al tras-

    torno antisocial, por lo que se especula sobre la posible asociacin gentica

    de todos estos trastornos.

    P173 MIR 1999-2000F

    Se trata de una pregunta ya clsica en el MIR: los factores de riesgo o pro-

    nsticos del suicidio, que en esta ocasin han denominado circunstancias

    que aumentan el riesgo de repeticin de la c onducta suicida. stos son:

    1. Epidemiolgicos: edad (la tasa de suicidio aumenta c on la edad, pese

    a que los int entos de suicidio no c onsumados sean bastant e ms fr e-

    cuentes en jvenes), sexo (los hombres se suicidan tres veces ms que

    las mujeres, si bien ellas lo int entan cuatro veces ms que ellos), etnia

    (es ms comn entre la raza blanca que entre los afroamericanos), reli-

    gin (los catlicos se suicidan menos que los pr otestantes y los judos,

    aunque esta diferencia se atribuye, sobre todo, al grado de integracin

    en la comunidad religiosa).

    P170 (MIR 99-00F) Caractersticas de las tcnicas psicoterpicas

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

    19/52 1Desgloses

    2. Psiquitricos: casi el 90% de los que se suicidan o hacen tentativas tie-

    nen un tr astorno mental diagnosticado. En la depr esin mayor la tasa

    de suicidio es del 10-15% (80% de los c onsumados, con gran riesgo en

    la forma psictica y en la involutiva-senil, y escaso en la neurtica o las

    distimias); en la esquizofrenia la tasa de suicidio es del 4% (int entos enel 20%), raramente por alucinaciones mandat orias, casi siempre por la

    sensacin de desampar o. Tambin se asocia c on el alc oholismo y el

    abuso de dr ogas, el tr astorno borderline de la personalidad ( suicidios

    impulsivos y parasuicidios o intentos de llamar la atencin) y la anorexia

    nerviosa (2 causa de muerte).

    3. Sociales:

    Estado civil. Divorciados>solteros>viudos>casados.

    Grado de aislamiento social.

    Estado laboral y econmico. El trabajo, en general, protege del suici-

    dio. Cuanto ms elevado es el estatus laboral, mayor es el riesgo ante

    un descenso brusco en la posicin social. Las profesiones con mayor

    riesgo suicida son: la mdica, seguida por msicos, dentistas,aboga-

    dos y agentes de seguros.

    4. Problemas mdicos: enfermedades t erminales, dolorosas o incapaci-

    tantes.

    5. Historia previa de suicidio propia o en familiares,e historia de ame-

    nazas de suicidio : en general, cuanto ms violent o sea el mt odo y

    ms seguridad letal t enga, ms finalidad r eal de morir ha y, indepen-

    dientemente del resultado.

    En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los fac-

    tores asociados al riesgo de suicidio.

    Es difcil dar datos fiables sobre el suicidio.En nuestro pas se da la circuns-tancia de que la estadstica de suicidios consumados es superior a la de

    intentos, lo inverso de la r ealidad (1/10 1/20): los intentos no figuran en

    las estadsticas porque no se declaran.Se estima que entre el 0,5 y el 1% de

    todas las muertes son por suicidio.Es la 2 o 3 causa de muerte en el ado-

    lescente y la 25 en el anciano.

    P175 MIR 1999-2000F

    Los adjetivos psictico-neurtico y endgeno-reactivo constituyen una

    de las mltiples clasificaciones clnicas de f ormas de depr esin. Sin

    embargo, no delimitan unos tipos bien definidos , puesto que un nmer o

    destacado de casos no puede ubicarse estrictamente en ninguna de estas

    categoras.

    En la actualidad, la diferencia entre depresin endgena y reactiva est en

    desuso, pues lo importante de cara al tratamiento es la gravedad de la cl-

    nica y la r esistencia a la teraputica, independientemente de que en la

    etiopatogenia intervengan ms o menos fac tores biolgicos que factores

    psicosociales. Por ello, la respuesta 1 es falsa: aunque la psicoterapia est

    indicada en depresiones leves y moderadas, no excluye el tratamiento far-

    macolgico, que es de primer a eleccin en t odos los casos, y el nic o efi-

    caz en depresiones severas.

    El error puede surgir con el siguiente razonamiento:puesto que el concep-

    to depresin reactiva se solapa c on los trminos atpica, neurtica y disti-

    mia, cuyo tr atamiento fundamental es la psic oterapia, se podra pensar

    que los psic ofrmacos no son tiles . No obstante, esto no es as, ya que

    tanto las distimias c omo las depr esiones atpicas (pese a r esistirse a los

    antidepresivos tricclicos) pueden responder a IMAOs e ISRS. De hecho, se

    recomienda combinar psicoterapia y frmac os, pues se pot encian losefectos de ambos.

    La diferenciacin entre endogenicidad y reactividadpuede tener su utilidad

    a la hora de elegir el tratamiento;as,en las depresiones atpicas,alejadas

    del curso fsico recidivante y de la bipolaridad (al c ontrario que las end-

    genas),hay poco riesgo de provocar hipomana farmacgena con los anti

    depresivos (respuesta 2 es falsa) y, por esta misma r azn, el litio no es un

    tratamiento de eleccin, a lo sumo se podra utilizar como potenciador de

    los antidepresivos (respuesta 4 falsa).

    Lo propio en mayores de 65 aoses la melancola involutiva o depresin senil

    con sntomas psicticos,alto riesgo suicida y excelente respuesta a la TEC, tres

    rasgos incompatibles con el concepto de reactividad(respuesta 5 falsa).

    Si bien jams hay que desdear el riesgo suicida en cualquier depr esin por

    leve o neurtica que sea,lo cierto es que ste es mucho menor que en las for-

    mas fsicas (riesgo bipolar>unipolar>neurtica) y las depr esiones psicticas

    o la melancola involutiva.La respuesta 3 es, por consiguiente, la correcta.

    P161 MIR 1998-1999

    La pr evalencia del suicido c onsumado en Espaa r onda alr ededor de

    6,9/100.000 habitantes/ao. Hay que diferenciar el suicidio del int ento de

    suicidio, que es ms tpic o de mujeres y muchas v eces, tiene un fin mani-

    pulativo.Es esencial preguntarle al paciente con fac tores de riesgo acerca

    de ideas al respecto, porque ten en cuenta que hablar de ello no induce asuicidio y que, por el contrario, lo puedes coger a tiempo y evitarlo; natu

    ralmente,el sentido comn es fundamental en estos casos.

    Psiquiatra

    P161 (MIR 98-99) S uicidio:factores de riesgo

  • 8/13/2019 CTO Psiquiatria

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    Psiquiatra

    064 Desgloses

    P162 MIR 1998-1999

    En esta pregunta se nos plant ea el diagnstico diferencial entre la depresin

    endgena y la depresin neurtica.Esta cuestin sera difcil que aparecieseen un MIR de los prximos aos , porque hacen referencias a clasificaciones

    de los trastornos de nimo clsicas. stas son muy variadas y en algunos casos

    no coincidentes. La realidad actual es que las dos principales guas de r eferen-

    cia en el diagnstico psiquitrico (DSM IV y CIE-10) han llegado a un acuer do

    casi completo, de modo que otr as clasificaciones han quedado bastant e rele-

    gadas.A pesar de ello,vamos a tratar de explicar la pregunta.Para ello,lo prime-

    ro es determinar qu es la depr esin endgena y la neurtica; esta ltima se

    correspondera con lo que en el Manual se recoge como depresin atpica.

    Recuerda que los pacientes que tienen depresin atpica tienen sntomas

    como hipersomnia, hiperfagia, empeoramiento v espertino, ansiedad,

    fobia, irritabilidad y humor reactivo, principalmente.Sin embargo, los de la

    depresin endgena tienen los tpicos sntomas que todos nos imagina-

    mos al pensar en un pacient e depresivo, como insomnio por desper tarprecoz, anorexia con prdida de peso, mejora v espertina, disminucin de

    la lbido, amenorrea y estr eimiento, entre otros. Se corresponde con un

    cuadro de mayor gravedad.

    En el tratamiento,tienes que saber que la eficacia de los distintos frmacos

    antidepresivos en las distintas f ormas de depresin es diferente. As, en la

    endgena son de eleccin los antidepr esivos tricclicos (ADT) y los ISRS

    (por sus escasos y poco graves efectos secundarios).En las depresiones at-

    picas, son de eleccin los IMAOsjunto con distintas formas de psicotera-

    pia, al haber demostrado mayor efectividad.

    P163 MIR 1998-1999

    El litio es uno de los frmacos ms preguntados en el MIR y,consecuen-

    temente, lo debes conocer. Recuerda que tras su administracin por va

    oral se absorbe completamente en el tubo digestivo y que, al no unirse

    a protenas plasmticas, es eliminado, casi en su totalidad, por el rin.

    Tampoco has de olvidar su dosis y que sta debe ser ajustada midiendo

    peridicamente sus niveles en sangr e (litemias). As, fjate en que la dosis

    recomendada par a un pacient e adult o ha de oscilar entr e 600-1800

    mg/da (repartida en dos o tres tomas) y en el anciano son suficientes 900

    mg/da, porque tiene disminuido el aclaramiento renal.

    Las litemias a saber son:

    Niveles subteraputicos: 1,5 mEq/l.

    Sus principales indicaciones son:

    Prevencin y tratamiento del trastorno bipolar:

    - Fases manacas: es el tratamiento de eleccin, aunque debe aso-

    ciarse con neurolpticos, en la fase aguda, debido al perodo de

    latencia en el inicio de su accin.

    - Fases depresivas: si son leves o moderadas, puede intentarse tra-

    tar solamente con litio, pero si son gr aves se nec esita combinarlo

    con ADT o terapia electroconvulsiva (TEC).

    Trastorno unipolar: se puede utilizar en la pr evencin de recurren-

    cias en aquellos pacient es con fases hipomanacas farmacgenas ocon antecedentes familiares de trastorno bipolar.

    Trastornos esquizoafectivos, esquizofreniformes,T. ciclotmico.

    En c onductas e xplosivas o impulsiv as, trastornos de personali-

    dad inestable.

    Tambin debes conocer sus efectos secundarios,que te presentamos en la

    siguiente tabla.

    P165 MIR 1998-1999

    Los efectos adversos y las