DAVID ROSENSTOCK, M.D., P.A. MIEMBRO DEL CONSEJO AMERICANO DE REUMATOLOGIA Y MEDICINA INTERNA

3443 WEST WHEATLAND ROAD DALLAS, TEXAS 75237

Oficina: 972-709-8500 Fax: 972-709-8555

Direccion Internet: davidrosenstockmd.corn

DEBE LLEGAR A SU CITA 30 MINUTOS ANTES DE LA HORA ACORDADA, PARA QUE TENGAMOS TIEMPO SUFICIENTE PARA LLENAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS Y QUE EL DOCTOR LA PUEDA ATENDER A LA HORA DE SU CITA

Fecha:

Estimado Paciente:

Le queremos dar las gracias por haber seleccionado at Dr. Rosenstock para evaluarle.

Esperamos poder ayudarle. Hemos reservado una cita para usted el a las

. Adjunto encontrara los formularios de informaciOn del paciente de debera Ilenar a su

mejor conocimiento. Si tiene alguna pregunta, nos puede Ilamar en confianza. Si necesita

cancelar su cita, favor de notificarlo 24 horas antes de Ia misma, de manera que podamos citar a

otros pacientes. El Dr. Rosenstock le ha separado un tiempo de 45 minutos a una hora. Por

tanto, es importante que nos podamos comunicar con usted at menos 24 horas antes de su cita.

Si no hemos podido comunicarnos con usted para las 2:00 de Ia tarde del dia anterior a su cita,

asumiremos que usted no asistira a Ia misma. En ese momento, tendremos que darle otra cita y

darle Ia suya a otro paciente. Tambien, si su direcciOn, nOmeros de telefono, lugar de trabajo o

informaciOn de su seguro medico cambia, le solicitamos que por favor no los deje saber de ante

mano. De esta manera sabremos dOnde nos podemos comunicar con usted antes de su cita, y

podemos hacer los cambios a su informacion antes de Ia misma. Nuevamente, le damos las

gracias por haber seleccionado at Dr. Rosenstock y su equipo de oficina para sus necesidades

de salud.

Atentamente,

.R in Ethan

Robin Bean

Administrador de Practica

1

David Rosenstock, M.D., P.A.

HOJA INFORMATIVA DEL PACIENTE

EN LETRA DE MOLDE * *

NOMBRE DEL PACIENTE Apellido

Nombre Inicial

DIRECCION Ninnero y calle Apt# Ciudad Estado Codigo Postal

TELEFONO CASA TRABAJO CELULAR

CORREO ELECTRONIC°

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEGURO SOCIAL# SEXO

ESTADO CIVIL (circule uno) SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A)

i,ESTUDIANTE? SI NO i,Tiempo completo o parcial? ESCUELA

ASEGURADO PRINCIPAL RELACION CON EL PACIENTE

DIRECCION DEL ASEGURADO

SEGURO SOCIAL# TELEFONO

Numero y Calle Apt# Ciudad Estado C6digo Postal

FECHA DE NACIMIENTO

INFORMACION DEL SEGURO PRIMARIO fINFORMACION DERE ESTAR COMPLETA) SEGURO

INFORMACION DEL SEGURO SECUNDARIO

SEGURO DIRECCION

DIRECCION

TELEFONO # TELEFONO# ID# ID# GRUPO# GRUPO#

RAZON POR LA VISITA

zSE HA REALIZADO PRUEBA DE DENSITOMETRIA OSEA? SI NO Si se la ha realizado, favor indicar fecha y lugar

LQUIEN ES SU MEDICO PRIMARIO? DlRECCION

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: NOMBRE TELEFONO RELACION

AUTORIZACION Y RELEVO:

Mediante la presente autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente al Dr. David Rosenstock, P.A., y soy responsable economicamente de pagar por cualquier servicio que no este cubierto. Tambien autorizo a David Rosenstock, M.D., P.A., a divulgar cualquier informacion requerida pars procesar mi reclamacion.

FIRMA FECHA (Firma de tutor o encargado, de ser requerido por ley.)

2

CESION DE BENEFICIOS RELEVO PARA RECIBIR TRATAMIENTO

• Doy mi consentimiento para el tratamiento y pruebas necesarias para mi cuidado, segun

recetado por mi medico.

• Autorizo la entrega de mi expediente medico al medico que refiere, medico de familia y a

mi plan medico, de ser solicitado. Entiendo que cualquier otra solicitud para la entrega

de mi expediente medico para cualquier proposito sera denegada, a menos que yo

provea autorizaciOn por escrito para dicha entrega

• Permito el envio de mi expediente via fax, de ser necesario, a los destinatarios

autorizados.

• Por la presente cedo todos mis beneficios medico-quiriirgicos, incluyendo beneficios de

Procedimientos Mayores (Major Medical) a los que tenga derecho, y cualquier otro

beneficio gubernamental, seguro privado, y cualquier otro plan de salud, al Dr. David

Rosenstock.

• Reconozco que soy enteramente responsable de pagar por los servicios prestados por el

Dr. Rosenstock, en caso de que mi seguro medico no pague por los servicios recibidos.

• Entiendo que el pago de los cargos se debera hacer al momento de recibir los servicios

a menos que se hayan hecho arreglos financieros con anterioridad al tratamiento.

• He leido y comprendo completamente el anterior consentimiento para tratamiento,

responsabilidad financiera, relevo de informaciOn medica y autorizaciOn al seguro.

Firma: Fecha:

Nombre: Paciente

N° de licencia de conducir Estado:

Fecha de expiracion: 12 meses desde la fecha de la firma.

3

CUESTIONARO DE ELIGIBILIDAD PARA SEGURO

Para ayudar a nuestra oficina a determinar la cobertura de sus gastos medicos, favor de indicar con un circulo Si o No a cada una de las siguientes preguntas

1. LActualmente se encuentra trabajando?

2. ,Su enfermedad/lesiOn se debe a:

Si No

• Un accidente o condicion relacionado at trabajo? Si No

• Un accidente de auto? Si No

• Ha recibido algun tratamiento para su actual enfermedad/lesion? Si No

• Fecha de Tratamiento:

• ,Cuales fueron las circunstancias de la condiciOn/lesiOn?

3. seguro medico es a traves de su patrono? Si No

4. LSu seguro medico es a traves del patrono de su cOnyuge? Si No

Si contestO que si, favor proveer la siguiente informaciOn:

• Nombre de su cOnyuge:

• Nombre del patrono:

• Fecha de contrataci6n:

• Fecha de nacimiento de su c6nyuge:

• Seguro Social de su cOnyuge #:

5. ,Tiene alguna cobertura de seguro adicional?

Si No

Si contesto que si, favor indicar el nombre del seguro, direcci6n y telefono:

4

Informacidn del Paciente

Fecha de primera visits:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento MES DIA ANO

Edad Sexo: F El M

Apellido Nombre Inicial

Calle Apt #

Telefono Casa # Telefono Trabajo # Farmacia #

Ciudad Estado Codigo Postal

Nombre de persona que lo refiere:

Usted Familia Amigo

Medico Otro profesional de Ia salud

,Cual es el nombre del medico que le brinda su cuidado medico primario?

e:,Tiene un cirujano ortopedico? Si No Si su contestaciOn es "si" indique nombre:

Describa brevemente sus sintomas actuates

Fecha en que comenzaron sus sintomas (Aproximadamente)

DiagnOstico que se le ha dado:

Tratamientos previos para este problema (incluya terapia fisica, cirugias, inyecciones) (los medicamentos se indicaran despues)

Favor indicar otros profesionales de Ia salud que ha visitado para este problema:

Historial Reumatologico (Artritis)

4,En algun momento usted o un pariente ha tenido alguno de estos problemas? (marque para indicar que si)

Usted

Pariente

Usted

Pariente Nombre/Relacion

Nombre/Relacion

❑ Artritis (Tipo desconocido) ❑ Osteoartritis ❑ Artritis Reumatoidea ❑ Gota ❑ Otras condiciones artrIticas:

❑ Lupus o"SLE" ❑ Espondilitis anquilosante ❑ Artritis de la nifiez ❑ Osteoporosis

REPASO DE SUS SINTOMAS

MENSTRUAL

Edad que comenzO su regla:

Sangra despues de Ia menopausia:

Fecha de Ultima regla:

Fecha de Ultima placa de pecho:

Fecha de Ultimo Papanicolau:

(Ver proxima pagina)

Cuantos dias dura su ciclo:

Periodos Regulares: Si o No

Fecha de ultimo examen visual:

Fecha de Ultima prueba de tuberculina:

5

Aumento reciente de peso/cantidad

Perdida reciente de peso/cantidad

REPASO DE SUS SINTOMAS

Al repasar la siguiente lista, favor de marcar todos los problemas que le apliquen a usted:

Sensitividad o dolor de manos

Perdida de memoria

Adormecimiento de manos/pies

Dolor de lengua

Sangro de las encias

Llagas en la boca

Perdida de sabor

Dolores de garganta frecuentes

GENERAL

Cantidad

Cantidad

Fatiga

Debilidad

Fiebre

SISTEMA NERVIOSO

Dolor de cabeza

Mareos

Desmayos

Espasmos musculares

Perdida de conocimiento

OIDOS

Pito en los oidos

Perdida de audicion

OJOS

Dolor

Enrojecimiento

Perdida de vision

Vision doble o borrosa

Resequedad

Siente un objeto en el ojo

Ojos amarillos

NARIZ

Sangrado por la nariz

Perdida de olfato

Resequedad

BOCA

GARGANTA

Ronquera

Dificultad al tragar

CUELLO

Glandulas recrecidas

Glandulas tiernas/sensibles

CORAZON Y PULMONES

Dolor de pecho

Pulso irregular

Cambios subitos de pulso

Alta presiOn

Soplo

Tos

Tos con sangre

Pito en el pecho

Sudoraciones noctumas

ESTOMAGO E INTESTINOS

Nausea

Vomitar sangre o material

marron (borra de café)

Dolor de estOmago que

mejora con comida o leche

Estrenimiento

Diarrea persistente

Sangre en la excreta

Excreta negra

Acidez

RINONES/ORINANEJIGA

Dificultad al orinar

Dolor o quemazOn al orinar

Sangre en la orina

Orina turbida

Pus la orina

Descarga del pene/vagina

Orina frecuente

Levantarse por la noche a

orinar

Resequedad vaginal

Sarpullido/Olceras

Dificultad sexual

Problemas con la prOstata

SANGRE

Tendencia a sangrar

Anemia

PIEL

Moretones frecuentes

Enrojecimiento

Sarpullido

Erupciones

Sensitividad al sol

Piel apretada

Nodulos

Perdida de cabello

Cambio de color de

las manos o en el

frio

MUSCULOS/COYONTURAS/

HUESOS

Rigidez en las manos en

la manana

Duracion:

Minutos Horas

Dolor en las coyunturas

Debilidad muscular

Dolor muscular

Coyunturas hinchadas

Indique coyunturas afec-

tadas en los pasados

6 meses:

HABITOS:

4,Bebe café?

Tazas al dia:

,Fuma? Si No

# Cigarrillos al dia

Alguien le ha dicho que debe

beber menos Si No

tUsa drogas que no sean para

propOsitos medicos?

Si utiliza, liste:

4, Cuantas almohadas usa para

dormir en la noche?

4,Duerme lo suficiente en la

noche? Si No

6Se levanta descansado?

Si No

6

EDUCACIoN (Indique mas alto nivel alcanzado)

Escuela Primaria:

Intermedia 7 8 9 Universidad 1 2 3 4

Superior 10 11 12 Escuela graduada:

OcupaciOn: NOmero de horas trabajadas por semana

CONDICION DEL HOGAR

Marque uno: '_Casa FlApartamento Criene que subir escaleras? ❑SI ❑No Si "Si", e:,cuantas?

Numero de personas en su hogar RelaciOn y edad de cada uno:

e:,Quien realiza Ia mayoria de las tareas del hogar?

e:,Quien hace Ia mayoria de las compras?

En Ia siguiente escala, circule el numero que mejor describe su situaciOn:

La mayoria del tiempo, funciono

1 2 3 4 5

Muy mal Mal Regular (OK) Bien Muy bien

Por sus problemas de salud, indique si tiene dificultad al: (Marque Ia respuesta apropiada para cada pregunta)

Usualmente Algunas veces No

Utilizar manos para agarrar objetos pequefios

Caminar

Subir Escaleras

Bajar escaleras

Sentarse

Levantarse de Ia silla

Tocarse los pies mientras esta sentado

Alcanzar detras de la espalda

Alcanzar detras de Ia cabeza

Vestirse

Acostarse

Quedarse dormido a causa del dolor

Bafiarse

Corner

Trabajar

Llevarse bien con otros miembros de Ia familia

En sus relaciones sexuales

En sus actividades recreativas

,Por rigidez en Ia mafiana?

Utiliza bastOn, muletas, andador o silla de ruedas

(circule)

actividad le presenta la mayor dificultad?

e:,Recibe seguro por Incapacidad? Si No

e;Piensa solicitar seguro por Incapacidad? Si No

algun litigio pendiente por causas medicas? Si No

7

MEDICAMENTOS

Alergias a medicamentos:

No Si A cuales?

Tipo de reacciOn?

Presente: Indique todos los medicamentos que toma actualmente. Incluya aquellos como aspirina, minas, laxantes, su lementos de calcio, etc.

Nombre del medicamento

Dosis (Incluya miligramos & nilmero de pastillas at dig

Hace cuanto tiempo toma este

medicamento?

Favor marcar: ,Le ha ayudado? Mucho Algo Nada

a>

Pasado: Favor revisar esta lista de medicamentos para la artritis. Lo mas preciso que pueda, trate de recordar cuales de estos medicamentos ha tornado, cuanto tiempo los tornO, el resultado que obtuvo con estos medicamentos e indique cualquier reacciOn que hays tenido a los mismos. Naga los comentarios en el espacio

rovisto.

Nombre del medicamento/Dosis

DuraciOn Resultado

Reacciones Mucho Algo Nada

Azulfidine

Cyclosporin

Cvtoxan

Gold (IM)

Gold (Oral)

Imuran

Methotrexate

Penicillamine

Plaquenil

Prednisone

ANSAID

ASA

Clinoril

Daypro

Ecotrin

Feldene

Ibuprofen

Indocin

Lodine

Meclomen

Nalfon

Orudis

Relafen

Salsalate

Tolectin

Trillisate

Voltaren

Zorprin

Axid

Carafate

Cytotec

Pepcid

Prillosec

Taqament

Zantac

Calcium

Calcitonin

Didronel

Estrogen°

Fluoride

Deseryl

Elavil

Flexeril

Paxil

Prozac

Tofranil

Zoloft

Otro

Otro

HISTORIAL PASADO: Tiene o ha tenido: (Marque para indicar que "Si")

❑ Cancer

❑ Problemas del corazon

❑ Asma ❑ Gota

❑ Leucemia ❑ Derrame

❑ Epilepsia ❑ Crisis Nerviosa

❑ Fiebre Reumatoidea ❑ Dolores fuertes de cabeza

❑ Anemia ❑ Enfermedad de los rifiones

❑ Psoriasis

Otras enfermedades significativas Favor listar:

❑ Colitis

❑ Ictericia

❑ Pulmonia

❑ Cataratas ❑ Diabetes

❑ Ulceras

Cirugias Previas:

Procedimiento:

Alio

Cirujano Ciudad

(Ver prOxima pagina)

9

,Fracturas previas?

❑ No ❑ Si

Describa:

6Alguna otra lesiOn grave? No E Si

Describa:

HISTORIAL FAMILIAR SI VIVE

SI FALLECIO

Edad

Salud

Edad al morir Causa

Padre

Madre

# NUmero de hermanos # Numero vivos # NCimero fallecidos

# Numero de hermanas # Numero vivos # NOmero fallecidos

# de hijos # Vivos # Fallecidos Indique edad de cada hijo:

Enfermedades graves de sus hijos:

Sabe si algOn pariente tiene o ha tenido: (Marque e indique relaciOn)

❑ Cancer Enfermedad del corazOn

❑ Fiebre reumatoidea

❑ Tuberculosis ❑ Leucemia L: PresiOn arterial alta

❑ Epilepsia ❑ Diabetes D Derrame

❑ Tendencia a sangrar ❑ Asma ❑ Gota

❑ Colitis ❑ Alcoholismo

ESTATUS MARITAL:

Nunca se ha casado Casado Divorciado

Separado

C6nyuge Vive Edad Fallecio Edad

Enfermedades mayores:

10

David Rosenstock, M.D., P.A. MIEMBRO DEL CONSEJO AMERICANO DE REUMATOLOGIA Y MEDICINA INTERNA

3443 WEST WHEATLAND ROAD DALLAS, TEXAS 75237

TELEPHONE: (972) 709-8500

FAX: (972) 709-8555

Estimado Paciente:

Adjunto encontrard nuestra politica de la oficina. Esperamos que esta politica nos permita proveerle un cuidado de calidad a nuestros pacientes. Si tiene alguna pregunta o necesita alguna aclaracion sobre alguna de estas politicas, no dude en comunicarse con nuestro Administrador de Practica, Robin Bean.

Atentamente,

Dcwi,d,Rosenstacio, M.D.

David Rosenstock, M.D.

11

David Rosenstock, M.D., P.A.

Politicas de Ia Oficina

Estamos dedicados a proveerle un cuidado medico de alta calida a nuestros pacientes. Para lograr esta meta, reconocemos la necesidad de un entendimiento completo entre el paciente y la oficina en torno a los arreglos econOrnicos para el cuidado medico. Se espera que el paciente se haga responsable del pago at momento de Ia prestaciOn del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos con Ia oficina. Con esto en mente, se desarrollO Ia siguiente politica y Ia misma aplica a todos nuestros pacientes.

Medicare

Todo paciente es responsable del pago de las visitas, rayos-X e inyecciones at momento de la visita. La reclamaciOn a Medicare por todos los procedimientos se hara el prOximo dia laborable. Medicare luego le rembolsara at paciente el 80% de los gastos

permitidos. Los procedimientos de laboratorio se le facturaran directamente a Medicare y el rembolso viene directamente a nuestra oficina. La responsabilidad del paciente seria el co-pago o el deducible Nuestra oficina le facturara at seguro secundario unicamente si su plan es un plan de servicios medicos administrados contratado por nuestra oficina.

Seguros Medicos Administrados (PPO, HMO, EPO, POS)

Todo paciente es responsable de todo co-seguro, co-pago, deducibles y servicios no cubiertos por su plan medico, at momento de recibir el servicio. Toda reclamaciOn se tramitara a traves de nuestra oficina, tal como se nos ha instruido a hacer. En el caso de que un paciente pague de mas, nuestra oficina le rembolsara dicha cantidad.

Indemnidad

Todo paciente es responsable de todo co-seguro, co-pago, deducibles at momento de recibir el servicio. Los formularios de reclamaciOn at plan medico seran completados por nuestra oficina y enviados a su aseguradora. De conformidad con el Proyecto de la Camara 610 (House Bill 610), COdigo Administrativo de Texas 21.2801-21.2806, su compaiiia de seguro debera hacer el pago dentro de 45 dias desde la reclamaciOn. Es importante que se mantenga en comunicaciOn con su comparga de seguro para asegurar que su cuenta se pueda resolver rapidamente y asi no tenga dificultades econOmicas innecesarias.

Politica de Citas

Es nuestra politica comunicarnos con usted el dia antes de su cita. Por tanto, es muy importante que podamos comunicarnos con usted por lo menos 24 horas antes de su cita. Si no lo hemos podido conseguir para las 2:00 de Ia tarde del dia antes de su cita, vamos a asumir que usted no vendra a la misma. En ese momento, tendremos que darle otra cita en otra fecha y citar a otro paciente en su lugar. Asegurese de que nuestra oficina mantenga at dia su inforrnaciOn de contacto. Esta practica nos permite brindar tratamiento a los pacientes lo antes posible. El paciente que falta a su cita sin avisar ocasiona que ese espacio quede vacio y le crea un problema de acceso a otros pacientes. Si usted falta su cita sin avisarle a nuestra oficina por lo menos 24 horas antes, se le impondra un cargo de ausente de $25.

Reabastecimiento (Refills) de Recetas

Debera comunicarse con su farmacia para reabastecer sus recetas de medicamentos. Ellos podran enviar via fax Ia solicitud de reabastecimiento ("refill") al (972) 709-8555 o comunicarse con nuestro centro de correo de voz para cualquier pregunta con relacien a sus recetas y autorizaciones para reabastecerlas Ilamando at (972) 709-8500. Toda solicitud de reabastecimiento se le devolvera a mas tardar las 5:00 de la tarde at final de cada dia laborable.

12

En nuestros esfuerzos para cumplir con la Ley Federal HIPPA (Health Information Privacy Act), tenemos que asegurarnos de proteger su privacidad segun sus deseos cuando se trata de su familia, amistades, patrono y companeros de trabajo.

Favor circule su respuesta a las siguientes:

tLe podemos dejar mensaje con relacion a sus citas, tratamientos o su cuenta con su patrono, compafiero, recepcionista o secretaria que regularmente contesta sus Ilamadas en su trabajo? Si No N/A

Si contesta en Ia afirmativa, indique el nombre completo de las personas con quienes le podemos dejar mensajes.

,Podemos dejar mensajes en un buzon de voz con relacion a sus citas, tratamientos o su cuenta en su trabajo? Si No N/A Si su contestacion es "Si", favor indicar su numero de trabajo

e:,Podemos dejar mensajes con relaciOn a sus citas, tratamientos, o su cuenta en su casa o en su numero movil/celular? Si No N/A Si su contestacion es "Si", favor indicar numero de su casa o numero celular

6Podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con su conyuge? Si No N/A Si su contestacion es "Si", por favor indique el nombre completo de su conyuge

Si usted es mayor de 18 anos y todavia vive con sus padres, ,podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con sus padres o su tutor/encargado? Si No N/A Si su contestacion es "Si", favor de indicar el nombre completo de su padre o encargado.

Si usted es mayor de 18 &los, podemos discutir sus citas, tratamientos o su cuenta con sus hijos? Si No N/A Si su contestacion es "Si", favor de indicar los nombres completos de sus hijos

En caso de emergencia, Enos podemos comunicar con un miembro de su familia o amigo con relacion a Ia emergencia y los detalles de Ia emergencia? Si No N/A Si su contestacion es "Si", favor de indicar el nombre completo de las personas, su relacion con usted, y el numero de telefono al que podemos Ilamar para comunicarnos con estas:

Nos debe informar, por escrito, cualquier cambio en sus directrices. Este documento entra en vigor el 14 de abril de 2003 y se mantendra en su expediente, junto con su reconocimiento de recibo de su Aviso de Practicas de Privacidad.

Firma:

Nombre:

Fecha:

Fecha de nacimiento:

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David Rosenstock, M.D., P.A

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Y RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRIVACIDAD

ENTIENDO QUE COMO PARTE DE LA PRESTACIoN DE SERVICIOS DE SALUD, DAVID ROSENSTOCK M.D., P.A. CREA Y MANTIENE EXPEDIENTES MEDICOS Y OTRA INFORMACION QUE DESCRIBE, ENTRE OTRAS COSAS, MY HISTORIAL DE SALUD, SINTOMAS, EXAMEN MEDICO, RESULTADOS DE PRUEBAS, DIAGNOSTICOS, TRATAMIENTOS, Y PLANES PARA CUIDADO 0 TRATAMIENTO FUTURO.

Se me ha provisto el Aviso de Informed& sobre Practices de Privacidad que provee una descripciOn mas complete de los usos y divulgaciones de cierta informed& de salud. Entiendo que tengo derecho a reviser dicho aviso antes de firmar este consentimiento. Entiendo que la Organized& se reserve el derecho de cambiar sus avisos y practices. Previo a Ia implementation, se me enviara por correo una copia de cualquier aviso revisado a Ia direction que he proveido. Entiendo que tengo derecho a objetar al uso de mi informed& de salud para efectos de directorio. Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones a corm mi informed& de salud se puede utilizer o divulger para !lever a cabo tratamientos, pagos, o operaciones del servicio de salud (estudios de calidad y mejoramiento de actividades, verification, clasificacion, revision entre colegas, servicios legates, auditoria de funciones, entre otros) y que Ia organized& tiene que estar de acuerdo con las restricciones solicitadas.

Al firmar esta forma, consiento a que el uso y divulged& de Informed& de Salud Protegida sobre mi para propositos de tratamiento, pago, y operaciones del servicio de salud. Tengo derecho a revocar este consentimiento por escrito, excepto en el caso de que ya se hayan realizado las divulgaciones conforme a mi consentimiento anterior.

Este consentimiento se provee libremente y con el conocimiento de:

1. Todos y cada uno de los records, sean escritos, orates o en formato electronico, son confidenciales y no podran ser divulgados por ninguna razor) que no sea el tratamiento, pago o operaciones de salud sin mi previa autorizacion, a menos que alguna ley asi lo requiera

2. Una fotocopia y fax de este consentimiento es tan valido como el original.

3. Tengo derecho a solicitar que el uso de mi Informed& de Salud Protegida, Ia cual se utilize o divulge para propositos de tratamiento, pago o operaciones del servicio de salud, esta restringida. Tambien entiendo que Informed& de Salud Practice y estoy de acuerdo a terminar cualquier restriction por escrito sobre el uso y divulged& de mi informed& de Salud Protegida, con la cual ya he consentido.

NOMBRE DEL PACIENTE (EN LETRA DE MOLDE) FECHA

FIRMA DEL PACIENTE 0 ENCARGADO

#SEGURO SOCIAL (SOLO PARA PROPOSITOS

DE IDENTIFICACION)

TESTIGO (OPCIONAL) FECHA

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