La donación de

órganos y

tejidos, acto

médico y jurídico.

Entrevista a

Octavio

Casamadrid

PGR: No hay

tráfico de órganos

en México.

Seminario sobre el

tema en el Inacipe

Número 25, enero-marzo de 2010Revista del Centro Nacional de Trasplantes

Programa defortalecimientode comités internosen hospitales delDistrito Federal

DetrasplantesDetrasplantes

Centro Nacionalde Trasplantes

ContINSTITUCIONAL

62

ACTIVIDAD

La donación de órganos,acto médico y jurídico.Entrevista a OctavioCasa Madrid Mata.

Programa de fortalecimientode los comités internos en hospitales del Distrito Federal.

4

Sus comentarios, críticas y sugerencias sonimportantes para nosotros, contáctenos en: Carretera Picacho Ajusconúm. 154, 6º piso, Colonia Jardines en la Montaña. Delegación Tlalpan,C.P 14210, México, D.F. Teléfono: 5644 8148 ext. 1505.

BUZÓN DEL LECTOR:

Secretaría de Salud

Directorio Detrasplantes

Director GeneralDoctor Arturo Dib Kuri

Director EditorialDoctor Omar Sánchez Ramírez

Comité EditorialDoctor Rubén Argüero Sánchez Doctora Ingrid Brena SesmaDoctor Enrique Martínez Gutiérrez

Editora

Coordinación EditorialGuadalupe Ramírez

Secretario

Lic. Marco Antonio García AyalaPresidente del Comité Ejecutivo Nacional SNTSA

Subsecretaria de Integración y Desarrollo

Subsecretario de Prevención y Promoción

Lic. Laura Martínez Ampudia

Lic. Miguel Ángel Toscano VelascoComisionado Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Comisionado de los Institutos Nacionales de Salud

Comisionado Nacional de Protección Social

Coordinador de Asesores del Secretario de Salud

Director General de Asuntos Jurídicos

Director General de Comunicación Social

C.P. Tomás Limón LepeTitular del Órgano Interno de Control

Titular de la Unidad de Vinculación yParticipación Social

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Dr. Mauricio Hernández Ávila

Dr. Romeo Sergio Rodríguez Suárez

Dra. María de los Ángeles Fromow

Dr. Germán Fajardo Dolci

Dr. Julio Sotelo Morales

Lic. Bernardo Fernández del Castillo

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Secretario Técnico del Consejo Nacional de SaludDr. Jorge Manuel Sánchez González

Licenciada Sara Hilda Álvarez Belaunzarán

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Julieta Trujillo Oseguera

14Pensar en un hijo después de la quimioterapia:autotrasplante de ovario.

Dr. Solomon Chertorisvsky Woldenberg

F otografía de portadaJosé Rosales

Fotografía y diseñoGuadalupe RamírezRicardo Romero Morales

Directorio

PGR: No hay tráfico deórganos en México.Seminario en el Inacipe.

ÉTICA Y LEGAL

del Sector Salud

enido

Si usted desea recibir esta revista en forma gratuitasolicítela a la dirección electrónica de la publicación.detrasplantes@gmail.com

La revista Detrasplantes es una publicación bimestral delCentro Nacional de Trasplantes.Número de Reserva de Derechos de Título: 04-2003-081113531700-102.Los artículos firmados son responsabilidad de los autores.Se prohíbe su reproducción total o parcial sin la expresa autorizacióndel Centro Nacional de Trasplantes.

Número 25, enero-marzo de 2010.

Impresa por:

22¿Por qué, cómo y para quése debe medir la filtraciónglomerular?

16 Trasplante de manos¿Una realidad en México?

19 Manos.

ONU y ONT: Uno de cadadiez trasplantes provienedel tráfico ilegal deórganos.

25

TRASPLANTESY CULTURA

BREVESDETRASPLANTES

MMIIRRAADDAAQUIRÚRGICA

Suplemento publicado con esta edición.

Turismo de trasplantes:ilegalidad e indefensión.24

2 Detrasplantes

Programa de Fortalecimiento de los comites

internos en hospitales del Distrito Federal

Actividadinstitucional

a Ley General de Salud decreta que los establecimientos de salud en los que se extraen órganos y tejidos deben contar Lcon un comité interno de coordinación para la onación de

órganos y tejidos, el cual es responsable de hacer la elección del hospital que cuente con un programa de trasplante autorizado, al que enviará los órganos y tejidos. A su vez, determina que las unidades médicas hospitalarias que realizan actos de trasplante, deberán contar con un comité interno de trasplante, que será responsable de hacer la selección de disponentes y receptores para trasplante.

Por tal motivo, el Centro Nacional de Trasplantes (Cenatra) y el Centro de Trasplantes del Distrito Federal (CTDF) iniciaron en el mes de marzo del 2010 el Programa de fortalecimiento de los

comités internos de donación y de los comités internos de

trasplantes en los hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de la entidad, con la finalidad de supervisar, asesorar y dar seguimiento a la distribución y asignación de órganos y tejidos que realizan los comités internos.

El programa de fortalecimiento incluye los siguientes aspectos: 1. Verificación de la vigencia de la licencia sanitaria para la

disposición de órganos, tejidos y células con fines terapéuticos en las diferentes modalidades.

2. Integración del comité interno correspondiente y el cumplimiento de sus funciones, que implica la periodicidad de las reuniones, la constancia documental de sus acuerdos, las decisiones colegiadas sobre la asignación de órganos y tejidos en apego a lo establecido por las disposiciones sectoriales e institucionales vigentes.

3. Propuestas para mejorar la calidad del proceso de donación multiorgánica y acciones para intensificar la transparencia en el reporte de las actividades de donación y de trasplantes en el Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes (SIRNT).

4. Análisis de acciones para optimizar el protocolo de evaluación de potenciales receptores de órganos y tejidos, controlar la asignación de órganos y tejidos a los pacientes e incrementar la productividad en los programas de trasplante.

5. Reforzar la promoción y difusión de la cultura de la donación en la población derechohabiente del IMSS.

Las visitas fueron presididas por Enrique Martínez Gutiérrez, director del Registro Nacional de Trasplantes; Omar Sánchez Ramírez, director de Planeación, Coordinación Nacional y Enseñanza, ambos del Centro Nacional de Trasplantes, y por

Detrasplantes 3

?Hospital de Pediatría del Centro Médico Siglo XXI.?Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del

Centro Médico La Raza.?Hospital General del Centro Médico La Raza.?Hospital de Cardiología del Centro Médico Siglo XXI.?Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”.?Hospital General Regional No. 25 “Gral. Ignacio Zaragoza” .

Foto

s: G

uada

lupe

Ram

írez

Integrantes del Comité de Trasplantes del Hospital "Victorio de laFuente Narvaez".

Pleno del Comité de Trasplantes. Hospital de Especialidades La Raza.

El director del Centro de Trasplantes del Distrito Federal, Román Rosales Avilés, responsable de la supervisión de los comités de donación y trasplantes de los hospitales de la capital del país.

Román Rosales Avilés, director del Centro de Trasplantes del Distrito Federal. Además en cada unidad hospitalaria participó la División de Donación y Trasplantes del IMSS representada por Rafael Lechuga García, jefe del Área de Donación de Órganos, Tejidos y Células, así como los integrantes del comité interno de trasplantes.

Se visitaron seis unidades médicas de alta especialidad y un hospital general regional: ?Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo

XXI.

De las conclusiones más sobresalientes destacan: 1. En tres unidades médicas se debe actualizar la licencia sanitaria

correspondiente, pues en algunos casos la modalidad para la que fue expedida se ha modificado.

2. Los comités Internos de donación o de trasplante se comprometen a actualizar su conformación, relacionado con el cambio de autoridades en diferentes unidades médicas y al gran número de integrantes con funciones inespecíficas y apegarse a los lineamientos generales sectoriales propuestos. Específicamente deben contar con un presidente (director del hospital), un secretario técnico (coordinador de donación) y vocales permanentes de las áreas relacionadas con los procesos de donación multiorgánica y de trasplantes (por ejemplo áreas críticas, servicios auxiliares del diagnóstico, responsables de los programas de trasplante), así como un representante del comité de bioética del hospital.

3. Es necesario fortalecer las acciones de supervisión y de control de las actividades relacionadas con los procesos de donación, en donde destaca la participación del médico tratante de los pacientes neurocríticos en la identificación y certificación de la muerte encefálica (tanto para su registro correspondiente en el SIRNT, indispensable para determinar el potencial de donación), así como en el mantenimiento hemodinámico para concretar la donación multiorgánica.

4. En los diferentes programas de trasplante, es indispensable actualizar los datos de los pacientes activos en espera de un órgano o tejido que por su antigüedad, algunos de ellos de más de 10 años, no se encuentren en condiciones clínicas de recibir un órgano o incluso hayan fallecido. Además, el comité interno debe avalar las decisiones de los diferentes programas de trasplante de la unidad relacionadas con las propuestas para aceptar a un posible receptor para su inscripción en el SIRNT, así como asegurar que la asignación de un órgano o tejido corneal se realizó en apego a los criterios de gravedad del receptor o en su caso, la oportunidad del trasplante, los beneficios esperados, la compatibilidad y demás criterios médicos vigentes.

5. En todos los hospitales, existen irregularidades relacionadas con información extemporánea, incompleta o incorrecta por lo que con carácter urgente, el comité interno correspondiente revisará estos casos para caracterizar la problemática.

Las visitas al IMSS finalizaron con énfasis en que la colaboración interinstitucional para consolidar los programas de donación y trasplante es indispensable para conseguir las soluciones más adecuadas a la escasez de órganos y tejidos y hacer realidad el tratamiento oportuno e integral de quienes esperan un trasplante.

4 Detrasplantes

n México no se ha detectado un solo caso de tráfico de órganos, debido a que existen reglas sanitarias Eperfectamente establecidas, afirmó la titular de la Unidad

Especializada de Investigación de Tráfico de Menores, Indocumentados y Órganos de la Procuraduría General de la República (PGR), Guillermina Cabrera Figueroa.

Indicó que lo que sí se tiene registrado es el delito de trata de personas por el que han sido consignadas cuatro personas y existen dos órdenes de aprehensión, así como varios casos en investigación: “en todos los antecedentes que tenemos en la Unidad no hay un solo caso que hable de tráfico de órganos, no tenemos indicios siquiera de tráfico de órganos, solamente son de explotación sexual y también con fines de trata laboral”.

Al participar en la mesa redonda ''Comercio y tráfico de órganos'', realizado el 27 de enero de 2010, Cabrera Figueroa reconoció que es necesario dar capacitación a los peritos médicos que trabajan en las procuradurías de justicia estatales y federal, por parte de las autoridades de salud, para que adquieran el conocimiento general del procedimiento de trasplantes.

La funcionaria explicó que cuando se ha llegado a mencionar casos de supuesto tráfico de órganos, generalmente se deben a la nula sensibilidad de los médicos para establecer una comunicación efectiva con sus pacientes y los familiares. La mayoría de los casos de denuncias contra los profesionales de la salud se evitarían si hubiera una buena información, apuntó.

En las instalaciones del Instituto Nacional de Ciencias Penales (Inacipe), propuso realizar campañas de difusión para dar a conocer a la sociedad y a las autoridades involucradas que se tiene el material humano y hospitalario para dar vida a otra persona: “y generar convicción de que en México sí se cuenta con un sistema integral de donación y trasplantes, y apegado a la legalidad”.

En su oportunidad, el director general del Centro Nacional de Trasplantes, Arturo Dib Kuri, comentó que los trasplantes en el país se hacen en hospitales que cuentan con alta tecnología y personal especializado con el aval de la Secretaría de Salud Federal.

Refirió que México cuenta desde hace 10 años con el Centro Nacional de Trasplantes, institución rectora de la donación y los trasplantes en el país que vigila y coordina estas actividades.

En tanto la coordinadora de donación de órganos y tejidos de la Cruz Roja, Lina Portillo Mendoza, afirmó que el tráfico de órganos es casi imposible ya que debe existir compatibilidad entre las personas, además de que un órgano fuera del cuerpo sólo sobrevive unas horas y requiere de un manejo muy preciso a través de médicos especializados.

PGR: No hay tráfico de órganos en México

Se cuenta con un sistema integral de

donación y trasplantes apegado

a la legalidad.

Actividadinstitucional

Procuración y trasplante de riñón. Hospital Juárez de México.Fotos: Guadalupe Ramírez

Detrasplantes 5

A su vez el presidente de la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario, Octavio Casa Madrid Mata, indicó que es urgente que las personas tengan conciencia de lo útil que es recurrir a la donación para salvar vidas, ''lo cual es verdaderamente urgente y no pensar en el tráfico de órganos, que desde mi punto de vista es una falacia''.

Los participantes coincidieron en que los mitos que rodean a la

Foto

s: R

icar

do R

omer

o M

oral

es

El Auditorio "Alfonso Quiroz Cuarón" del Instituto Nacional de Ciencias Penales fue la sede del evento que tuvo una gran participación de estudiantesy abogados, así como la asistencia de los representantes de la prensa nacional, tanto de medios electrónicos como impresos.

donación y los trasplantes afectan la confianza de los ciudadanos hacia los programas de donación de órganos y tejidos para salvar vidas y que es necesario que los medios de comunicación ayuden a desmentir y, sobre todo a informar a la sociedad acerca del desarrollo científico y tecnológico que hay detrás de esta área de la medicina y de la importancia de ser donador de órganos.

Para la Procuraduría General de la República el tráfico de órganos se inscribe en el ámbito de la delincuencia organizada y lo describe de la siguiente manera:Aspecto socialEl tráfico de órganos, consiste en la extracción, venta y compra clandestina de partes del cuerpo humano. Comprendemos por órgano a la "entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño del mismo trabajo fisiológico". Asimismo, son reconocidos como órganos los tejidos o cualquier sustancia excretada o expedida por el cuerpo humano como resultante de procesos fisiológicos normales, la sangre, su plasma o cualquier componente de ella, los concentrado celulares, los derivados de la sangre, cadáveres de seres humanos, incluyendo los embriones y fetos, la placenta y los anexos de la piel.

La situación de realizar un trasplante comienza por tener un órgano saludable, entonces se necesita saber si realmente la persona de donde se extrajo el órgano no padeció enfermedades crónicas o no murió en condiciones violentas, ya que en esta medida se sabrá si el que recibirá el órgano no lo rechaza o acepta.

Es por tal razón que referirse al tráfico de órganos o tejidos de seres humanos, implicaría referirse a toda una organización bien estructurada con la capacidad de mantener una tecnología médica de punta y contar con el personal médico adecuadamente capacitado para realizar dichas operaciones. De los datos proporcionados por la Secretaría de Salud a través de la Dirección de Informática y procreación de órganos y tejidos, se sabe que no ha podido constatar fehacientemente la realización delictiva del tráfico de órganos.

Aspecto jurídicoEl delito de tráfico de órganos lo encontramos en el artículo 461 de la Ley General de Salud al señalarnos que "al que saque o pretenda sacar del territorio nacional, órganos, tejidos y sus componentes de seres humanos vivos o cadáveres, sin permiso de la Secretaría de Salud, se le impondrá prisión de uno a ocho años y multa por el equivalente de diez a ciento veinticinco días de salario mínimo general vigente en la zona económica de que se trate.

"La imposición de las penas se establecen en el artículo 462, que a la letra dice "se impondrá de dos a seis años de prisión y multa por el equivalente a ciento cincuenta días de salario mínimo general vigente en la zona económica de que se trate: I. Al que ilícitamente obtenga, conserve, utilice, prepare o suministre órganos, tejidos y sus componentes, cadáveres o fetos de seres humanos, y II. Al que comercie con órganos, tejidos, incluyendo la sangre y sus componentes, cadáveres, fetos o restos de seres humanos. Si intervinieren profesionistas, técnicos o auxiliares de las disciplinas para la salud, se les aplicará además suspensión de uno a tres años en el ejercicio profesional y hasta cinco años más en caso de reincidencia.

Asimismo, los artículos 320 y 322 establecen que "se considerará disposición ilícita de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, aquella que se realice en contra de la ley y el orden público". "Queda prohibido realizar el trasplante de un órgano único esencial para la conservación de la vida y no regenerable de un cuerpo humano vivo a otro cuerpo humano vivo".

Necesariamente para la realización de la extracción de un órgano o tejido humano con la finalidad de poder venderlo a un donante, es necesario de la utilización de todo un aparato médico sofisticado, que realice tal cirugía, así como de tecnología para que su preservación pueda ser aceptable de recepción. Independientemente de que tanto el donante como el receptor deben coincidir en todo una serie de características determinadas, así como el mantenimiento de buenas condiciones de salud de ambos.

Fuente: http://www.pgr.gob.mx

6 Detrasplantes

Entrevista a Octavio Casa Madrid Mata

La donación de órganos, acto médico y jurídico

Octavio Casa Madrid Mata, especialista en Derecho Sanitario Mexicano. Ha participado estrechamente en el desarrollo de la legislación en materia de donación y trasplantes en nuestro país. Es licenciado por la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional Autónoma de México; académico de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y de la Universidad Anahuac. Fue director general de Arbitraje en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Dentro de su obra escrita destacan los textos: La objeción de conciencia en el Derecho Sanitario Mexicano; La

atención médica y el derecho sanitario; El acto médico en el derecho sanitario, y Responsabilidad civil y penal en la práctica médica. También ha publicado diversos ensayos y artículos jurídicos de Filosofía, Filosofía del Derecho y de Historia, y es autor de cinco libros de poesía. Actualmente es presidente de la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario.

Por Guadalupe Ramírez

En esta amplia entrevista, el experto aborda algunos de los temas que para el Cenatra son fundamentales para la claridad y comprensión de las responsabilidades que tiene cada uno de los actores del Sistema Nacional de Trasplantes y la organización del mismo.

Casa Madrid habla, desde la teoría y la práctica, de los aspectos jurídicos que enmarcan la labor de las autoridades sanitarias, los comités internos de donación y trasplantes, las agencias del Ministerio Público y los médicos. Pero no lo hace desde la rigidez de los artículos de leyes y reglamentos. La historia, la filosofía y sobre todo, la ética, acompañan sus argumentos en todo momento, dando un profundo sentido del deber ser a sus aseveraciones, a sus críticas y a sus sentencias.

Esperamos que en estos párrafos los participantes en las tareas de donación y trasplantes encuentren respuestas, respuestas necesarias para el entendimiento amplio de la responsabilidad que conlleva el compromiso con los pacientes y sus familias, pero también con la ciudadanía en su conjunto, a través de las leyes y su justa aplicación.

¿Existe el conocimiento jurídico necesario en los servicios médicos

de donación y trasplante?

Infortunadamente, no, los establecimientos médicos no tienen una capacitación jurídica suficiente. He visto, no de ahora, sino desde hace muchísimos años –25 o 28 años que tengo trabajando en derecho sanitario–, no le han dado la importancia necesaria. El mismo personal jurídico (de hospitales) no está capacitado. Pero, además, hay una enorme reticencia para cambiar de paradigmas.

Lo atribuyo, primero a un problema de cultura, nadie ha sido preparado en la cultura de la muerte, esto no lo he dicho yo, aparece en cualquier cantidad de libros, hay una reticencia a tratar el tema. Siempre que tenemos la necesidad de hablar o hablamos de la muerte, es la de otros, no la mía, es la muerte de mi amigo, de mi mamá, de mi papá, de mi tío, pero no la muerte mía.

Desde hace muchos años, con dos obras fundamentales: La

separación de los amantes de Igor Caruso y la obra de Elizabeth Kubler Ross, Sobre la muerte y los moribundos, se empezó a hablar del proceso de duelo. Bajo ese tenor es que se ha descubierto el gran universo que existe, la gran deficiencia que existe en la necesidad de enfrentar ese proceso tanatológico.

No es sencillo que la gente acepte que es un ser finito, no es fácil. Pero tampoco es fácil que alguien decida disponer de sus órganos o tejidos o de los de terceros para un proceso terapéutico. Es una hecatombe, un enorme problema de rechazo. Entonces no podemos soslayar que ante ese rechazo, la respuesta para la cultura de la disposición de órganos sea un elemento negativo.

Donación no, sí disposiciónAquí debo aclarar un punto, el término donante no me acaba de

gustar, a mí me gusta ser preciso en los términos. He sido testigo de las disposiciones legales correspondientes casi desde el principio, casi desde que empezaron y le platico un poco la historia. Cuando empezó el asunto de los trasplantes yo estaba entre la preparatoria y la facultad. Me acuerdo que a un grupo de nosotros nos impactó muchísimo el tema, tan es así que uno de mis grandes amigos, Carlos de la Parra Mariscal, hizo su tesis sobre donación de órganos, entonces entrevistó a quien había hecho las leyes, al doctor Federico Chávez Peón.

Yo soy de la generación que le tocó vivir varios hechos de importancia. Uno de ellos fue el trasplante de órganos, otro la píldora (anticonceptiva), los Criterios de Harvard (Criterios médicos para el diagnóstico de muerte encefálica, Harvard Medical School, 1968). Cuando era niño, mi padre recibía en casa la revista Life, entonces pude observar cualquier cantidad de hechos científicos que me dejaron muy marcado y me llevaron a seguir estos temas prácticamente desde que empezaron. Cuando me tocó tratar el asunto de la donación, algunos de mis amigos decían que había que clasificar las donaciones, a mí no me parecía lo más conveniente y le platico por qué.

Estrictamente una donación es un contrato y como tal supone forzocidad. Además en un contrato de donación el objeto indirecto en contrato son bienes. ¿Qué son los bienes?, son cosas suscepti-bles de evaluación en dinero.

y legalÉtica

Detrasplantes 7

Desde ese punto de vista, la llamada donación de órganos no puede ser tal porque, primero, supondría un contrato y la idea de forzocidad; y si alguien no cumpliera estaríamos pensando en la posibilidad de embargar, de retener o de ejecutar forzadamente la obtención del órgano. Esto sería un despropósito y un absurdo. Segundo, ¿cuánto puede costar un órgano o un tejido?, por eso no se puede hablar de donación.

Aquí debo aclarar por qué empezó la historia. El derecho sanitario, en este tema como en otros, ha estado mal utilizando los términos, ha llegado hasta el absurdo de hablar de donación de células germinales, y yo les pregunto ¿quién es el donante y quién es el donatario? Este tema está emparentado con la fertilización asistida, con la disposición de órganos y tejidos para investigación, cadáveres para enseñanza; en fin hay un género próximo en todos estos actos, pero por una deficiencia estrictamente cultural y por la falta de estudios jurídicos de la época se empezó a hablar de donación pensando que esto se parecía al contrato. Se parecía, pero no es.

Pero, además, quienes estaban hablando de esto no fueron abogados, fueron médicos, entonces empezaron a construir este tipo de teorías y generaron una serie de problemas interpretativos. Por esos años, hubo un libro muy interesante que incluso fue de los grandes acontecimientos literarios. Un libro del doctor en derecho Javier Lozano y Romen, se llamaba Anatomía del trasplante

humano. Aquí el autor se preguntaba si se podía comprar y embargar el cadáver, eran preguntas básicas que seguramente siguen siendo de utilidad para quien se empieza a aproximar a estos temas. Obviamente ni se puede pagar, ni se puede embargar, está fuera del comercio, no se trata estrictamente de una donación, no puede ser susceptible de evaluación en dinero, no puede ser embargado, no puede ser comercializado, pero, además, se preguntaron si se podía disponer de él.

Entonces, al hablar de disposición cambia la terminología jurídica pues disponer supone entrar un poco en el tráfico jurídico, pero cuidado, tráfico jurídico no supone tráfico de órganos en el sentido ilegal que le han querido dar. Me preocupa que estos temas, del derecho sanitario, hayan sido analizados por legos.

Le voy a platicar de qué tamaño está el asunto de la ignorancia. He oído hablar a muchos agentes del Ministerio Público (MP) de los delitos contra la salud, gente que se dedica al derecho penal y supone que los delitos contra la salud son los de tráfico de drogas. Esos no son los únicos delitos contra la salud, también pueden ser la investigación ilícita en seres humanos, el mal manejo de sustancias radiactivas, el mal manejo de aguas, la contaminación de aguas, de alimentos, de medicamentos. Entonces entre todos estos encontramos la disposición indebida del cuerpo humano, encon-tramos la negativa de ayuda en casos de urgencia, en fin, pero no es

lo único, ni lo más importante, el tráfico de drogas. Eso hay que dejarlo muy claro.

El problema, insisto, es que en estos temas incursiona gente que no es perito en la materia, esto es un enorme problema, ya se imaginará usted que ante esa historia de impericia, de falta de conocimiento, se manosean los términos, nos metemos en problemas y después, bueno, las consecuencias son obvias.

Por ejemplo, se llegó a creer y a legislar que el supuesto tráfico, indebido de órganos para trasplante era un delito de alta peligrosi-dad cuando (en México) no se ha visto consumado ese delito.

Bajo ese tenor, no me extraña nada que los establecimientos hospitalarios, –ahora seguimos con el asunto de donación o disposición–, que el personal no conozca la materia. No sólo porque ha habido muy pocos esfuerzos serios para que el personal de salud conozca la legislación, también porque los esfuerzos que ha habido son poco informados. Por regla general no se conocen las disposiciones (legales), hay quien sólo se ha acercado a esto tangencialmente.

A lo que tienen que dedicarse es a procurar órganos

Pero además hay una reticencia larga, sostenida y una actitud bastante reactiva, les cuesta trabajo entender que lo primero a lo que tienen que dedicarse es a procurar órganos. Es mucho más sencillo llegar y sentarme a esperar a que me den los órganos y yo simplemente me considero el trasplantólogo experto, espero tener los órganos puestos en el quirófano y listo. No puede ser así. Tarde o temprano, los que hemos estado en esta problemática sabemos que parte del asunto es modificar esta costumbre, trabajar en la trinchera.

El termino donación, ya quedamos claros, no es pertinente, no es correcto. En efecto, donación en el sentido original habla de un contrato que recae sobre bienes, si alguien no cumple se corre la posibilidad de embargar o ejecutar. Donación supone regalo, dice la ley que puedo regalar parte de mi patrimonio, no la totalidad. Patrimonio supone evaluación en dinero.

Entonces firmamos un contrato ante notario; también puede ser un contrato particular o una simple carta; si yo no cumplo usted tiene derecho a embargar el bien, a retenerlo y la ejecución forzada de esto.

Imagínese si eso fuera posible en materia de órganos y tejidos y de cadáveres: el día de mañana me llevo el cadáver, o me llevo el órgano o me llevo el tejido. Esto, desde un principio se pensó que era un despropósito, entonces no puede ser entendido a título de donación.

Ahora, en la ley, en una de las tantas reformas que ha tenido se 4

Foto

s: R

icar

do R

omer

o M

oral

es

8 Detrasplantes

le puso donación para recoger este concepto que se había mantenido desde hacia mucho tiempo, pero se aclara en la misma ley, bien preciso, que se trata de un acto de disposición, no es lo mismo donar que disponer.

Disponer supone un acto unilateral, personalísimo, revocable y libre, por el cual alguna persona sin estar obligado a ello dispone, cede, transfiere sus derechos sobre un órgano o un tejido a título gratuito. Es muy distinto.

También se ha dicho como parte de la tradición de la medicina y la bioética, que es un acto supererogatorio, es decir, que no está prohibido pero tampoco es obligatorio. Por ejemplo, si una persona se está ahogando en una alberca y yo me tiro, incluso a riesgo de mi vida para salvarlo, no estoy obligado a exponer mi vida para beneficio de terceros, no es un acto prohibido pero tampoco me pueden obligar.

Esa es la naturaleza jurídica de los actos de disposición del cuerpo humano, en general, puede ser del cadáver completo, del cuerpo humano completo, incluso cuando alguien contrae matrimonio tiene ya una relación formal admitida por la ley; los cónyuges a través del afecto conyugal disponen de su cuerpo para una buena relación, y en su caso para procreación de la especie.

Entonces es un acto de disposición total del cuerpo humano, fíjese bien, no hubo estrictamente un embargo del cuerpo humano o ninguna cuestión inconfesable, entonces sí se puede disponer.

Los órganos y tejidos no están dentro del comercio pero sí se puede disponer de ellos, disponer es ceder, transferir sus derechos de uso o de goce, ese es el acto de disposición.

Entonces, disponer del cuerpo humano puede ser desde el disponer totalmente para beneficio de una relación matrimonial, disponer de un cadáver para la ciencia, dejarlo a una escuela de medicina para el estudio de la anatomía o disponerlo para investi-gación científica. Puede haber disposición total o disposición parcial, de hecho la disposición total clásica que todos hacemos es disponer de nuestro cadáver para el destino final, esto es: “quiero ser enterrado, quiero ser incinerado”, etcétera, es un acto de disposición del cadáver.

Pero hay actos de disposición para beneficio de terceros y uno de estos es para fines médicos. Y habitualmente en esta hipótesis hablamos de disposición parcial. Por eso se ha distinguido entre dos tipos de acto: inter vivos, es decir entre vivos o mortis causae, por causa de muerte.

Entonces, para un acto entre vivos podemos disponer de órganos pares, fíjese, no donar, disponer; y por causa de muerte puede disponer de todo el cadáver o de los órganos únicos y esenciales para la conservación de la vida.

¿Cuáles son las consecuencias jurídicas de esto?, ¿por qué decimos que no es una donación?, bueno, porque es un acto revocable. Ya quedamos que por definición era un acto unilateral, personalísimo, revocable y libre, y además un acto supererogatorio, esa fue la definición que dimos y está reconocida por la ley.

Entonces, es revocable. Qué pasa si yo dispuse de mi órgano o de algún tejido para beneficio de un tercero, de algún paciente, pero

Disposición: acto unilateral, personalísimo, revocable, libre y supererogatorio

me da miedo cinco minutos antes de entrar al quirófano, o ya en el mismo quirófano me echo para atrás; es válido cambiar de opinión y no tengo por qué indemnizar en daños y perjuicios, esto es bien importante pues de otra manera no garantizaríamos la libertad del disponente, que no donante.

¿La solicitud de donación de órganos y tejidos a la familia es un

acto médico?

Sí, claro, es un acto médico y también es un acto jurídico. Hemos de entender que todo acto médico es un acto de naturaleza jurídica. Celebro que lo está usted retomando, es la primera vez que me hacen una pregunta como esta.

Si me permite, –escribí este artículo que habrá de formar parte de algún libro– hablamos de lo qué es un acto médico y aquí tenemos una definición que dimos en el Anteproyecto del Reglamento General de Atención Médica de los Estados Unidos Mexicanos, yo estaba en esa comisión redactora: “Toda clase de examen, intervención, tratamiento e investigación de un paciente o razonamiento clínico, con fines de protección a la salud e incluye actos de prevención, diagnóstico, prescripción, recomendación terapéutica y rehabilitación, llevados a cabo por personal de salud o bajo su responsabilidad. En razón de lo anterior, no se considerará por su naturaleza, acto mercantil”.

Pero llegados a este punto hemos de precisar que, si bien es cierto, la disposición es un acto médico también es un acto jurídico al que deben darse elementos de existencia y de validez, por ejemplo: voluntad y objeto lícito porque, por ejemplo, si nosotros nos ponemos de acuerdo para matar a un ser humano con fines de apariencia médica, es un acto médico pero sería un hecho ilícito, como acto jurídico sería anulable pero también sería ilícito.

Bajo ese tenor hay cualquier cantidad de actos médicos que deben cumplir una serie de formalidades y los actos de disposición del cuerpo humano son actos formales, no solemnes, porque por ejemplo para distinguir entre formalidad y solemnidad pensemos en el matrimonio o en asumir una nacionalidad, por esto la añeja fórmula de la protesta legal: “y que si no, la patria me lo demande”.

Esos son actos solemnes pero desde el punto de vista jurídico el acto de disposición de órganos, si bien no es un acto solemne sí es formal, debe constar por escrito y no sólo esto, cumplir determina-dos requisitos: debe ser por escrito, ante dos testigos idóneos o bien ante un notario, si no es así el acto es anulado.

Esos son elementos formales pero además, nos dice la reglamentación que debe determinarse en un documento clausulado, si bien no es un contrato.

Ahora sí, vamos a la cancha, al terreno operativo. Cuando el médico va a hablar con la familia, primero tenemos que distinguir que existen dos grandes tipos de disponentes: originario y secundario.

El disponente originario es uno mismo con respecto a su cuerpo y eso de “su” póngalo subrayado pues no hay una propie-dad estrictamente pero sabemos que hay un derecho de disposi-ción.

Todo acto médico es un acto de naturaleza jurídica

Detrasplantes 9

La teoría mexicana de la disposición del cuerpo humano

Esto lo hace uno mientras esta vivo pero al momento de fallecer este derecho se traslada a los deudos, a los familiares, pero estrictamente hay un derecho de preferencia o de prelación razonada entre los disponentes secundarios que esa es una de las cosas que afortunadamente volvieron a retomar en la ley. Fui parte de la comisión redactora de la Ley General de Salud, la primera versión, y de hecho fui el que estableció los términos disponente originario y disponente secundario.

Entonces, hay una teoría mexicana de la disposición del cuerpo humano, me tocó redactarla, claro no fui el único estuvo Héctor Fernández Varela, participó el doctor Guillermo Soberón Acevedo, en fin, pero a mí me tocó diríamos la redacción fuerte de esto que empezamos a trabajar desde la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala, donde era director Fernández Varela, yo era asesor jurídico. En aquel entonces teníamos problemas para disponer de cadáveres y material anatómico para la institución donde se enseñaba medicina, enfermería, odontología y requerían material biológico humano para efectos de sus prácticas. Ahí fue cuando empezamos a analizar estos temas y llegamos a la conclusión de que no se podía hablar estrictamente de donación, ahí fue cuando empezamos con la teoría mexicana.

Años después nos invitan a trabajar, al doctor Fernández Varela como subsecretario, a mí como asesor jurídico de la subsecretaría, y nos invitan a la comisión redactora de la Ley General de Salud. Uno de los títulos que me tocó redactar fue este, entonces incorpora-mos esta teoría mexicana de la disposición del cuerpo humano; también quiero citar en aras de justicia, que otras de las tres fuentes importantes que tuvimos, insisto, fue el doctor en Derecho, Lozano Romen con ese libro de Anatomía del Trasplante Humano. Otro libro que también tuvimos a la mano cuando redactamos la iniciativa de ley, era El patrimonio de Ernesto Gutiérrez y González, donde aborda la clasificación de los actos de disposición del cuerpo humano. Y hubo un tercer libro que también nos sirvió de docu-mento base: Los trasplantes de órganos humanos, de la colección Cuadernos Criminalia en donde concurrieron los grandes pensado-res jurídicos del momento.

Estas fueron las tres fuentes documentales que nos sirvieron y el resto ya fue redacción original. Entonces, hablamos de disponen-te originario y de disponente secundario, esa es la teoría mexicana, esto no lo copiamos de ningún lado. Lo primero de lo que hablamos fue de entender que no era donación sino disposición y a través de ese concepto se podían explicar todos los actos jurídicos.

Ahora, los disponentes secundarios son de orden familiar pero después de estos interviene el Estado: es decir la autoridad judicial, el Ministerio Público (MP) y la autoridad sanitaria. Lo que establecimos una vez puesto esto en la ley fue el régimen de prioridad, que le llamamos prelación razonada o simplemente prelación.

El derecho de disposición siempre es limitado, nunca es absoluto. Primero el titular, el disponente originario sobre su cuerpo y los productos del mismo, así lo dice la ley. Entonces él lo puede hacer, obviamente en tanto no contravenga la ley, porque hay quien dice: el acto de suicidio es un acto de disposición del cuerpo

humano, sí, pero es un acto no permitido pues contraría al orden público. Ahora, el acto de automutilación, un acto como el de Vincent Van Gogh (pintor francés que en una crisis emocional se cortó parte de la oreja izquierda), no lo van a sancionar pero no es un acto lícito.

Los familiares pueden disponer en dos hipótesis: para sostener la voluntad del disponente originario o para decidir cuando él no dijo nada. Pero también hay momentos en donde interviene el Estado, una de las grandes discusiones era hasta dónde éste podía intervenir.

La respuesta es muy sencilla, en determinados actos o situaciones jurídicas perfectamente localizadas: en investigación de delitos. Aquí puede intervenir el MP, la autoridad judicial y en su caso la autoridad sanitaria, porque también puede darse el caso de ilícitos sanitarios, por ejemplo, vamos a suponer que se trata de investigar si un paciente falleció a causa del mal uso de un medicamento o un medicamento contaminado, adulterado, caducado; es un hecho de interés jurídico.

Pero tal vez hay actos que no tienen interés desde el punto de vista del MP por lo que no estaríamos pensando en un delito pero sí se trataría de investigación de cuestiones de naturaleza sanitaria. Vamos a pensar, por ejemplo, que no estamos seguros de cuál fue la causa de defunción de un paciente y suponemos o tenemos temor o preocupación respecto de una epidemia; entonces se puede ordenar una necropsia por motivos epidemiológicos, ¿quién la puede ordenar?, la autoridad sanitaria. Esto es un acto de disposi-ción del cuerpo humano sujeto a una causal.

Cuando se analizaron las posibilidades jurídicas, lo primero que nos preguntamos era si podía existir un régimen tan intervencionis-ta, como algunos llegaron a preconizar, en el sentido de que fuera el Estado el que decidiera y ya no tuvieran que intervenir los familiares, por razones de piedad, de prudencia y de costumbres. Además nos parecía un atentado contra los derechos de la familia. Entonces se decidió que solamente en determinadas hipótesis el Estado podían intervenir para disponer de órganos y tejidos.

La prioridad es: primero el disponente originario, después cuando el disponente haya fallecido, entra la familia como disponentes secundarios y en el orden que establece la ley; y para determinados actos jurídicos, intervienen las autoridades ministe-riales, la Secretaría de Salud o los tribunales.

Ahora, ¿qué pasa con los cadáveres no reclamados?, habitual-mente los que llegan a las facultades y escuelas de medicina son cadáveres de personas que fallecieron en un hecho de tránsito, en un hecho ilícito, terminan en el forense y los pueden mandar después a las instituciones de docencia o de investigación.

Cuando se trata de un asalto o de un acto de violencia, sí lo tienen que investigar las autoridades penales: se ordena la necropsia o se puede ordenar una exhumación. Todos estos son actos dispositivos pero solamente están localizados para determi-nado tipo de propósitos. A falta del disponente originario, a falta de la familia es el Estado al que le toca decidir, incluso decide todos los días, no es algo por lo que nos debamos espantar y no se está haciendo un acto de violencia ni de intervención injustificada o alguna felonía contra el disponente originario o su familia.

Lo mismo sucede en un evento de órganos y tejidos, el MP solamente tendrá que intervenir en aquellos casos de muerte 4

10 Detrasplantes

relacionada con un hecho ilícito o muerte con violencia o muerte de una persona desconocida; en este caso el MP no nada más es autoridad investigadora del delito, es el representante de la sociedad y además, puede ser el representante de particulares en determinado tipo de hipótesis. Imaginen el caso de un expósito, ahí entra el DIF (Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia) o entra el MP o los dos. Ahora, la Secretaría de Salud también tiene mucho que decir. Qué pasa por ejemplo en un caso de epidemia, puede ordenar una incineración masiva de cadáveres, digo ojalá que no pase, pero vamos a pensar qué hacían las autoridades sanitarias durante muchos siglos, qué pasaba en aquellos casos de gente que padecía piojos, podían tener tifus, ¿qué ordenaba?, corte de cabello obligatorio para evitar infecciones, ordenaban vacuna-ción.

También los actos de disposición del cuerpo humano pueden ser de origen sanitario y con esto estoy tratando de establecer la participación de cada uno de los involucrados. Incluso si me preguntan cuál es el régimen jurídico de cada órgano o tejido en particular, yo diría que depende de la situación en concreto porque no es lo mismo disposición inter vivos que por causa de muerte y si es está última yo les preguntaría ¿cuál es la situación jurídica?

Al momento de saber que el fallecido tenía familiares, entra en un régimen jurídico; pero si es una persona que fue encontrada en la vía pública que no tenía familiares, nadie lo representa, entonces ahí su régimen jurídico es el de la disposición por el Estado. Dependiendo de la situación de cada persona en lo particular.

Para que quede claro a nuestro lectores, la disposición de

órganos es un acto médico pero también es un acto jurídico…

Sí claro, es un acto jurídico y un acto médico, las dos cosas y está sujeto a determinadas formalidades establecidas en las leyes.

Entonces, ¿cuando se pide la donación por escrito no es un

contrato?

No, es una declaración unilateral de voluntad, pero debe ser realizada conforme a la ley y debe señalar cuál es el objeto indirecto del acto dispositivo. La regla es que al ser unilateral, es gratuito, entonces no necesariamente debe señalar quién es el beneficiario, pero si el disponente lo dice no tiene ningún problema.

¿Qué implicaciones jurídicas tiene el dar estímulos a los

coordinadores de donación por cada donación que obtienen?

A mí me parece preocupante, no necesariamente es ilícito o no ético pero sí preocupante. Voy a poner el ejemplo clásico de si todos los actos por más gratuitos que sean están sujetos a no recibir una contraprestación.

Qué pasa con la disposición altruista de sangre, no se compra, no se vende, pero está establecido desde siempre que después de disponer de la sangre ¿qué hacemos?, habitualmente dan de desayunar; y alguien puede decir: “es que vendió la sangre a cambio del desayuno”, ¿no es cierto?

En este caso entendemos que el desayuno al paciente es una especie de donación remuneratoria para ayudar a su sobrevida, al cuidado de su salud.

La transgresión ética también estransgresión legal

Otro caso: una fundación altruista decide apoyar con dinero para que no se desperdicien los órganos, en este caso es completa-mente altruista. Pero si dan dinero y a cambio de esto el órgano o tejido va a pasar a determinado tipo de personas a determinado tipo de paciente o vamos a violentar las bases de datos (del Registro Nacional de Trasplantes) se trataría de un acto totalmente ilícito.

Son dos hipótesis jurídicamente distintas. Ahora, sí me parece preocupante que de repente algunas instancias pretendan manipular con dinero el proceso de asignación de órganos, esto sí es cuestionable.

Tengo otro caso, en el Cinvestav, ¿si ha oído hablar de los cultivos de piel?, pues tomaron piel de prepucio y comenzaron a hacer kilómetros de piel para quemados, entonces nos pregunta-ron: “¿cómo le hacemos en el Seguro Social para tener acceso (a la piel cultivada) porque si dicen que no se puede comprar ni vender, qué hacemos?”. En ese tiempo trabajaba yo en regulación de los servicios de salud, entonces les dijimos no tienen ningún problema pueden ustedes pedir un dinero a cambio pero no es compra venta del tejido sino el pago de los gastos del procesamiento y la conservación, porque se gasta y ni modo que el Cinvestav no fuera resarcido en gastos.

De repente se pueden pagar determinados procesos de conservación, vamos a pensar que nosotros necesitamos un trasplante para sobrevivir, a quién le deberían de cobrar los actos de conservación, en principio si somos pacientes privados, pues a nosotros. Esto no supone desvío jurídico o algo falto de ética, o algo ilegal. Hay actos que tengo que hacer para beneficio de la salud.

Aquí tal vez la cuestión es ética, ¿por qué le tienen que dar

estímulos a los coordinadores de donación para obtener órganos si

su trabajo está remunerado y las actividades de otros servicios en

un hospital tienen el mismo valor social que el de ellos?

En este caso, si les van a dar dinero y ese dinero ingresa al patrimonio, a la esfera personal del coordinador de donación, es ilegal. Esto me parece ilegal. Incluso las transgresiones éticas no nada más quedan en esta materia, en un punto de vista que me reproche mi consciencia, no, la transgresión ética también es transgresión legal.

Recuerde que según la legislación sanitaria, especialmente el artículo 9 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, se establece que la atención médica estará sujeta a los principios científicos y éticos que orientan la atención médica; fíjese bien, entonces si se viola un principio ético se está violando la ley y al violar la ley se hace acreedor a una sanción administrativa y en este caso, una sanción penal.

La recepción de dinero por obtener órganos yo creo que sí es un hecho ilícito, en ese contexto. Me van a dar dinero, ¿por qué?, no tienen porque darles sobresueldos, eso me suena a inmoralidad pues ello supone una cierta orientación extralegal. Ahora, si por ejemplo el dinero se da, no al coordinador sino a la institución, al hospital para la conservación de los órganos o para determinados fines específicos, no ilícitos, o no cuestionables o no reprochables desde el punto de vista ético, yo no diría que sería irregular. Claro habrá quien quiera hacer una simulación jurídica y diga, “bueno los

Detrasplantes 11

desviamos al patrimonio de la institución y de ahí lo tomo”, es una simulación jurídica. Esto tiene que ser limpio y transparente, como se lo estoy diciendo. Si estimulan a la institución y le apoyan desde el punto de vista de un fin lícito, se vale, pero no al personal médico.

¿Cuando un hospital privado ofrece sus servicios a una

institución pública a cambio de recibir órganos o tejidos para sus

pacientes, es lícito?

Tendrían que plantearse las bases, el mismo problema se ha dado en el caso de sangre. Originalmente los sangraban en el mismo hospital, ese fue el origen, pero ahora ya se permite que, por ejemplo, alguien sea sangrado en Chihuahua y el acto médico se realice en el Distrito Federal. Hay intercambio, porque no necesa-riamente es sangre, puede haber un producto que se requiera, puede haber insumos, puede haber material, entonces se ha liberalizado el sistema y se ha hecho un poco más efectivo diría yo, sin que sea ilegal o falto de ética.

Entonces, yo no le pondría ningún pero a que de repente alguien, en lugar de los disponentes altruistas que decidieran entregar sangre, alguien entregara albúmina, alguien entregara otro tipo de insumo a cambio de. Lo importante es que se beneficie el programa.

Ahora, si alguien decide entrarle al programa de trasplantes con algunos servicios gratuitos, si no interviene y no violenta la prelación de la base de datos (del RNT) es probable que sea válido, pero si a cambio de esto van a coptar voluntades y lo que va a hacer es comprar y vender o permutar, violentando el régimen jurídico, ahí no estaría de acuerdo. Debemos ser muy claros en esto y habría que ver en qué condiciones sí se podría.

No existe ningún problema siempre y cuando no se violente la base de datos de pacientes en espera, porque si a cambio de atender a determinados pacientes yo estoy comprando y en lugar de pagarlos con dinero los pago en especie, estoy violentando el principio: gratuidad.

El hospital privado participa como hospital público

Pero no nos engañemos, la gratuidad no supone falta de financiamiento, son dos cosas distintas. Yo sé que es un terreno espinoso, es un terreno de difícil acceso. Lo ilegal sería que yo atiendo a determinado tipo de pacientes y diga: “esas córneas me las dejan aquí”. Si yo violento la base da datos de un programa nacional para obtener un beneficio ilegal, no ético y con dinero yo compré órganos, porque obviamente yo se lo repercuto (el costo) al paciente, esto, además, sería un fraude.

Pero si por ejemplo se establece: “a cambio de tener acceso a determinada cuota de córneas y de atender a determinado tipo de pacientes de la prelación nacional”, fíjese bien, “a cambio de eso yo hago determinado tipo de trasplantes y te apoyo”, yo no lo veo mal.

Simplemente le voy a decir una cosa, ¿cuánto vale un trasplan-te?, ¿cuánto vale la logística, los insumos?, ¿qué cantidad de personal se requiere para hacerlo?, ¿todos los hospitales públicos tienen la posibilidad?, no la tienen. Sí podría haber un convenio de colaboración; sin embargo ese convenio no puede violentar los principios de la ley, esto es: el acto tiene que ser gratuito, no puede

violentarse la base de datos y sobre todo no puedo violentar la voluntad de ningún paciente; porque si esto supone un acto de compra venta de órganos es ilegal y será delictivo. Y si supone una simulación será delictivo también.

Pero hay hipótesis donde sí, imagínese que una institución equis, privada, participa en el programa y a cambio de eso compra los medicamentos para evitar rechazo inmunológico yo creo que es justo que también tenga participación. De otra manera estaríamos pensando que los mismos hospitales públicos estarían haciendo barrabasadas; porque el hospital público de todos modos compra los medicamentos para la inmunosupresión, con nuestros impuestos se pagan, ¿qué no es el mismo régimen?, lo que pasa es que en este caso sería hacer intervenir a instituciones privadas en estos objetivos sociales, ellos también tienen una población objetivo, en esas condiciones sí.

En este caso el hospital privado participaría en un programa público como si fuera hospital público, así sí se vale. Pero si lo que yo voy a hacer es disfrazar esto para tener un negocio, para un comercio particular, no. Ahora, no puedo negar que de repente esto supone beneficiar a determinados pacientes, pero existen reglas admitidas para ello.

Tiene que haber reglas de transparencia de manera que no se permita la simulación

Esto debe ser tan transparente que no se permita la simulación. Porque si no de otra forma le cierro a la iniciativa privada toda puerta.

Ahora hay otros casos, hace muchos años, cuando yo trabajaba en el Instituto Nacional de Pediatría, establecimos una asociación para obtener insumos, qué pasa con los trabajos de las damas voluntarias, con los patronatos, se requiere inversión privada para beneficiar los programas.

No cerraría las puertas a los hospitales privados, lo haría bajo determinadas reglas. El caso contrario, qué pasaría si por ejemplo, un privado otorga financiamiento y nos da la posibilidad de determinadas cuotas y además ellos hacen determinadas interven-ciones quirúrgicas para pacientes públicos; por favor no nos engañemos, esto beneficia al sistema. De lo que se trata es que sea transparente.

Un hospital privado tendría que participar como un hospital más de la red. Quiero pensar que hay hospitales donde no podemos hacer una sola recuperación de órganos porque no tenemos infraestructura, qué pasa, se están perdiendo los órganos y de gente que de buena voluntad, de manera altruista se está decidien-do a disponer de los órganos.

La pregunta es: ¿es lícito dejar que se desperdicien esos órganos? En cambio, si a través de un programa como este se pueden recuperar los órganos yo creo que es perfectamente válido.

Entonces, se valen convenios, lo que pasa es que debemos hacerlos de manera transparente. El principal problema en los trasplantes es voluntad y voluntad que no se refleja en dinero, que no se refleja en presupuesto pues no es voluntad, eso es bien sabido.4

12 Detrasplantes

El comité interno, auxiliar de la autoridad sanitaria

¿Cuál es la naturaleza jurídica del comité interno de trasplantes o

donación?

Primero es un comité asesor, un comité asesor interno que debe ser inscrito ante la autoridad sanitaria, bajo ese tenor se asimila a un órgano colegiado. Hay varios colegiados obligatorios (en los hospita-les), la comisión de investigación, ética y bioseguridad, esas se llaman comisiones; hay el comité interno de trasplantes y algunos otros comités de bioética y así mismo, comités auxiliares en asuntos de establecimientos psiquiátricos.

Este conjunto de colegiados son auxiliares de la autoridad sanitaria, son auxiliares del director del establecimiento porque obviamente en algunas hipótesis debe pedir la participación y la asesoría, por ejemplo, qué pasa si usted sigue un protocolo de investigación, si no pasa la comisión de investigación, de ética y la de seguridad, el protocolo no lo debe firmar el director. Algo similar podría pasar con esto, los comités internos de trasplantes son la sanción ética, jurídica, administrativa y médica del protocolo.

También son los que asignan los órganos y tejidos a los pacientes…

Debiera ser, incluso ha habido problemas, hay quien ha discutido la fundamentación de la reglamentación jurídica de los comités internos, pero yo sigo creyendo que ellos deben asignar los órganos y le voy a decir por qué: esto me garantiza transparencia. Imagínese que el propio equipo de cirujanos o el jefe del área quirúrgica o el propio director del establecimiento decidiera la asignación, podría ser no transparente, en cambio, si lo hace un comité interno que además está sancionando el protocolo, se dedica al análisis de los casos, de las reglas éticas, analiza el problema médico, el problema jurídico, por ello es perfectamente válido que lo haga el comité.

Es el principio que dejamos desde el reglamento. Esto viene por ahí de 1985. Le platico un poco la historia del comité interno de trasplan-tes. El primero que yo conocí fue en el Hospital Infantil de México, no se preveía como obligatorio en ninguna ley, entonces cuando hicimos una evaluación de qué se requería o qué necesidades teníamos para el reglamento –ya habíamos redactado la ley–, se siguió el modelo que estableció en aquel entonces el Hospital Infantil de México, ellos nos dieron un poco la idea de cómo funcionaba y siguiendo ese modelo y las necesidades que nos establecimos en la comisión redactora, lo instauramos en el reglamento y una de las cosas que dijimos es que el comité fuera el responsable de la base de datos interna, algunos hospitales nos dijeron que no querían, nosotros dijimos que sí porque esto garantiza transparencia.

Hay hospitales que no quieren tomarse la molestia de hacer la procuración de órganos

Entonces la base de datos no puede ser tan nacional en el sentido de que: “yo me espero y nada más asígname”, cuidado, aquí hay un criterio nada favorable. Cuando un hospital les dice: “asígname tú, no me dejes hacer nada, tampoco yo voy a hacer la procuración, me los das y me das todo resuelto”. Perdóneme, el problema, uno de los grandes problemas es que hay hospitales que no quieren tomarse la molestia de hacer la procuración de órganos –y se los digo con la mejor buena voluntad–.

Yo se lo puedo platicar porque cuando escribimos la ley precisa-mente era lo que buscábamos, que cada hospital pudiera hacer la procuración por sí mismo. Entonces algunos dijeron: “espérenme, yo no me voy a meter en problemas”. Vimos un problema de pánico.

Luego dijeron: “es que la ley generó que se parara el programa”. No se paró ningún programa, lo que pasa es que hubo quien no quiso participar. Porque además, esto supone varias cosas: voluntad, dinero y ganas de trabajar, y en esto hemos de ser muy claros.

Estoy de acuerdo en que de repente habrá cosas en las que el Cenatra, como coordinador nacional, como autoridad definitoria de las políticas de asignación, tendrá que intervenir y de repente habrá órganos y tejidos que se pongan a disposición, sí, pero eso no quita que pueda haber un sistema de auto procuración, no podemos seguir en la subcultura del dame, del yo no arriesgo, del yo no hago. Necesitamos centros de procuración.

Ahora, por eso no me parece que un hospital privado no pueda ser un centro de procuración, por el contrario, yo pienso que sí debe ser un centro de procuración, el problema es que en un hospital privado no es tan fácil que yo de repente llegue y pida la disposición altruista. Sin duda habrá determinados actos que en un hospital privado no sean bien vistos.

Entonces habrá centros de procuración privados, que tengan más infraestructura y que puedan hacer la distribución de órganos, yo no lo veo mal y tal vez determinados centros receptores que participen pagando insumos o financiamiento, a lo mejor también le entran al sistema. No lo veo mal, aquí lo que me preocupa es que el acto de obtención del órgano sea transparente, que no se violente la voluntad de un particular, que no le compren el órgano y tejido, que no se violente la base de datos, todo eso sí es importante, entonces, cómo le hacemos: el cómo sí, no el cómo no.

Yo no le tengo miedo al tema, yo no le tengo miedo al cómo sí, nada más debemos hacerlo bien. En esta hipótesis hemos de entender que los hospitales, los establecimientos necesitan buscar cómo participar. Quizás lo que nos esté haciendo falta y una aportación a concretar es cómo hacer para que existan estos centros de abastecimiento, de procuración que transfieran a todo el sistema.

Quiero pensar una cuestión, vamos a pensar que yo tengo cinco trasplantólogos en mi hospital privado, ¿y qué?, si no hago procuración no puedo tener órganos. Me parece que este tema debe ser visto con toda la responsabilidad, buscar la salida y bueno siempre habrá salidas éticas y legales, porque insisto, a mí sí me parecería aberrante que de repente haya instituciones que con dinero simplemente se conviertan en instancias parasitarias del sistema y compren los órganos, no es la idea, sino que participen todos bajo un mismo fin.

Ahora, si una institución privada financia la disposición de órganos y tejidos de manera altruista para otros pacientes que no son los suyos, y a cambio de eso ya están en la lista de distribución de hospitales, ello sería correcto.

El Cenatra está fomentando redes de hospitales procuradores en

instituciones sociales y privadas, pero en el ámbito privado ha costado

mucho trabajo…

Tenemos que entender que no son hermanas de la caridad, y que sin que se trate de algo malo, también es un acto de inversión económi-ca ¿no? Ahora, aquí el asunto es definir cómo pueden participar, cuáles serían las bases de colaboración, incluso considerando que el regla-

Detrasplantes 13

mento de atención médica establece la posibilidad de que ellos participen. Pero la sugerencia jurídica, sería que fuera a través de convenios de colaboración en donde aporten determinado tipo de recursos, insumos, etcétera, a cambio de algo más. Se vale participar en el sistema pero el Cenatra como autoridad sanitaria tendría que ser muy claro en decirles qué no pueden hacer o qué sería discutible.

¿Cómo se distribuye la responsabilidad entre los integrantes del

comité cuando hay algún ilícito?

Es la pregunta del millón. Yo diría depende del nivel de participa-ción.

Entonces habría que hacer un análisis de las decisiones que se

tomaron y con base…

Y quién participó y qué hicieron y qué omitieron. A mí me preocupa que en un asunto como este estemos pensando qué responsabilidad tengan en un ilícito. En principio yo le diría que estos comités fueron hechos para que no se cometan ilícitos.

Ellos están obligados a ver que las cosas se hagan bien y por eso tienen un amplio margen de libertad. He formado parte de comités internos de trasplantes o de comités de ética, me ha tocado ver que el personal médico ya llevaba determinado criterio y al momento del análisis interdisciplinario, salen con otro. Lo primero que debemos entender es que el comité debe ser imparcial y al momento de ser imparcial e interdisciplinario o pluridisciplinario o multidisciplinario, las decisiones se toman por consenso y se deben tomar por consenso razonado.

Ahora, si alguien no toma una decisión de consenso razonado es que está haciendo las cosas mal, a mí lo que me preocupa es que el comité no trabaje bien. Y les voy a decir algo, a mí me preocupa más que haya comités que no sirvan, sería mejor que no hubiera comités a que sesionen comités con problemas.

Me ha tocado ver casos en instituciones nacionales de salud o de seguridad social donde la institución adopta un criterio ilegal y lo hace firmar a sus superiores, a sus representantes legales, contrariando disposiciones legales o políticas nacionales de salud. He llegado a ver cosas de ese tamaño.

Muy al principio de estos comités, sesionaba yo en un comité de ética y nos dijeron que la institución iba a decidir en qué momento quitar el respirador artificial de sus pacientes, yo dije: “espérense, entonces díganme a dónde les mando sus cigarros, porque ustedes lo que están decidiendo es el momento de matar a una persona”. No es por ahí, lo que estaban proponiendo tenía una deficiencia desde el principio, o sea, el asunto no es si ustedes tienen el derecho de quitar un respirador o no; en todo caso vamos a informarnos cuándo se conside-ra que murió una persona y en el momento que se muera una persona, lo desconectan, pero no es decisión de ustedes. ¿Si nos damos cuenta de la magnitud, de la barrabasada que estaban diciendo?

Entonces lo modificaron. Me ha tocado también ver cualquier cantidad de personajes que andan en el ambiente y no tienen la menor idea de lo que dice la ley, de lo que dicen los reglamentos oficiales, y se ponen a opinar de lo que no saben.

La función del comité interno de trasplantes es: sanción de protocolos, es decir, cuál es el mérito científico, cuál no es el mérito científico, qué está sustentado y qué no está sustentado, cómo proteger la salud y la vida de los pacientes involucrados –porque tanto

y legalÉtica

4Continúa en la página 20

Fotos: Ricardo Romero Morales

14 Detrasplantes

Pensar en un hijo después de la quimioterapia:autotrasplante de ovario

ada vez son más las mujeres jóvenes con cáncer que pueden preservar su fertilidad. CLos métodos de diagnóstico y tratamiento

han avanzado por lo que es posible idear estrategias y afrontar de mejor forma cada situación. Ahora pensar en un hijo, luego de la quimioterapia, puede ser una realidad. Actualmente entre un 70 y un 80 por ciento de las mujeres que sufren cáncer se

1curan . Sin embargo los tratamientos que reciben son tan agresivos que puedan afectar a su fertilidad.

Más de la mitad de las mujeres con cáncer tienen un pronóstico alentador y superador de la enfermedad. La técnica es una opción para secuelas post procedimientos agresivos como la quimioterapia que comprometen la fertilidad a largo plazo y producen una falla ovárica prematura y a veces permanente.

El mantenimiento de la capacidad reproductiva en las jóvenes con cáncer representa un nuevo campo de discusión y acción. Todas las posibilidades deben ser analizadas en su contexto con el equipo médico de cada paciente. Lo más importante es no crear falsas expectativas pero la posibilidad existe y debe informarse a las pacientes y familiares los verdaderos alcances de los métodos de conservación de fertilidad que existen.

Hay que tener en cuenta que muchas jóvenes, en el momento de recibir el diagnóstico de la enfermedad, planificaban la idea de tener un hijo o contemplaban esa posibilidad a futuro. Por esta razón la dualidad en la que se confronta un diagnóstico de cáncer con el profundo deseo de ser madre y la posibilidad de preservar la fertilidad antes de encarar una terapia oncológica, constituye un tema muy sensible tanto para quien debe enfrentar el diagnóstico, como para su pareja, sus familiares, sus amigos y los médicos.

El abordaje multidisciplinario debe integrar especialistas en medicina reproductiva, médicos clínicos, cirujanos, oncólogos, endocrinólogos, urólogos, obstetras y ginecólogos, genetistas, psicólogos y bioéticos, entre otros.

Por un lado, hay que resguardar y mejorar la calidad de vida de la paciente y, por otro, proteger

2su capacidad fértil .

Métodos disponiblesEn la actualidad, para aquellas mujeres que enfrentaron un diagnóstico positivo de cáncer y lograron superar la enfermedad, existen dos posibilidades que aseguran su capacidad reproductiva. Una de ellas es la vitrificación de óvulos y embriones obtenidos a través de la estimulación ovárica, es un método alternativo a la crioconservación de gametos (óvulos y espermatozoides), embriones y tejido ovárico. Consiste en una congelación ultrarrápida de ovocitos o tejido ovárico con

Obra: Feto en el útero, a los siete meses de gestación que se muestra de forma aislada. Útero en sección coronal para mostrar el feto, el cordón umbilical y la placenta. También se muestran las trompas de Falopio, la vagina y la vejiga. Vista anterior.Autor: William Hunter (1718 – 1783). Médico escocés, pionero de la obstetricia. Creador de un maravilloso atlas del embarazo y el desarrollo fetal. Su obra constituye un hito significativo en la historia de la atención de las mujeres embarazadas cuando la disciplina médica de la obstetricia comenzó a tomar forma en contra de la tradición de la partería, ancestralmente un coto femenino. En 1762, Hunter fue el primer varón en asistir a una reina inglesa durante su confinamiento por embarazo, en este caso la reina Carlota, esposa del rey Jorge III.

Por María de la Luz Casas*

y legalÉtica

Detrasplantes 15

gran cantidad de la sustancia llamada "crioprotectante", que 3protege a la célula de los problemas del congelamiento .

Por lo general, esto se pone en marcha antes de comenzar los tratamientos para el abordaje del cáncer y, posteriormente, cuando la paciente tiene deseos reproductivos se desvitrifican o descongelan los óvulos, se unen a los espermatozoides extraídos de su pareja y se realiza su fecundación in vitro para luego implantarlos en el útero de la mujer.

Por otra parte, está la posibilidad de realizar un trasplante de tejido ovárico, mediante el que se extrae una porción del ovario por laparoscopia (técnica mini invasiva) para después congelarlo por el método tradicional o por el de vitrificación para preservarlo.

Más adelante, cuando la paciente desee ser madre, el tejido se descongela y se inserta en un lugar del cuerpo definido de acuerdo con el tipo de tratamiento y zona en donde se recibió el tratamiento oncológico. Una opción es trasplantarlo en su lugar anatómico y esperar a que se produzca la gestación de manera espontánea.

Una segunda opción es que el transplante de ovario se haga en el abdomen o en otro sitio con el fin de proteger al ovario. Si la paciente recibe radiación sólo en la pelvis, otros sitios del cuerpo son adecuados y más simples para insertar el ovario, como en el tejido celular del abdomen, la axila, el antebrazo o los músculos del

4abdomen, entre otros . Finalmente, si el ovario fue trasplantado fuera del territorio

anatómico natural, para conseguir el embarazo hay que realizar una fertilización in vitro ya que los óvulos desde ahí no pueden salir hacia la trompa de falopio para encontrarse con el espermatozoide.

Los donadores que han sido considerados para estas técnicas pueden ser:

a) La propia paciente (homóloga)b) Heterotrasplante ovárico (heterólogo)c) De ovários de fetos o neonatos

Como ventajas adicionales se mencionan:a) Producción hormonal, por tanto reversión de la

menopausia precoz.b) Prevención de enfermedades ligadas a la menopausia

(osteoporosis, cambios tróficos, etcétera).c) No tener que recibir hormonas externas.

Hasta ahora estas pacientes tenían como única opción terapéutica la administración de estrógenos y progestágenos de forma indefinida. En los casos en que la regulación del eje hipotálamo-hipofisario está intacto y no existe enfermedad autoinmune, el trasplante de ovario supone una opción teóricamente efectiva. De esta forma el ovario recupera sus funciones y vuelve a secretar las hormonas femeninas (estrógeno y progesterona) en el torrente sanguíneo.¿Han nacido bebés con esta técnica?

Sólo cuatro en todo el mundo: uno en Israel, uno en Bélgica y dos en Estados Unidos.

La reflexión ética varía según sea el manejo, especialmente el 5embrionario y además del tipo de donador de que se trate .

Su contenido se encuentra en las declaraciones éticas que sustentan el deber ser moral de la medicina a través de la

Referencias: 1. Bridget M. Kuehn. Woman Gives Birth After Ovary Transplant. JAMA. 2005;294:33.2. Bridget M. Kuehn. Woman Gives Birth After Ovary Transplant. JAMA. 2005;294:33.3. Kutluk Oktay, Jonathan Tilly. Livebirth after cryopreserved ovarian tissue autotransplantation. Lancet 364; 1405, 2004.4. Fundación Sant Joan du déu. Programa de trasplante de ovario. 2009. http://www.fsjd.org/cas/ic2_noticies.php?art_id=175&idioma=25. Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia. Transplante de órganos. Comentarios. http://www.observatoriobioetica.com/index2. php?option=com_content&do_pdf=1&id=706. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki. http://www.wma. net/s/policy/handbook.htm7. Federal Drug Administration. Normas de Buenas prácticas clínicas. http://www.fda.gov/cder/guidance/959fnl-spanish.pdf8. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina http://www.prodiversitas.bioetica.org/doc16.htm

*Doctora en bioética. Jefa del Departamento de Bioética de la Universidad Panamericana, México.

promoción de sus valores propios como son: la vida humana, los significados propios, como es el caso de la sexualidad humana, los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, entre otros.

Consideraciones sobre el manejo ético del embrión humano en las técnicas de reproducción asistida.

El principio moral del valor de la vida humana posee un reconocimiento histórico y universal recogido por las declaraciones de derechos humanos y por las legislaciones positivas de los países democráticos occidentales.

Si se admite que es moralmente reprobable quitar la vida a un ser humano inocente, entonces, si el embrión humano, es ser humano inocente, su manipulación y posible destrucción es un acto moralmente reprobable.

Desde la perspectiva ética científica, la manipulación embrionaria en las técnicas de reproducción asistida no cumple con las declaraciones sobre investigación, como lo son los Postulados

6 7de Helsinki , las Normas de buena práctica clínica de la FDA , el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las Aplicaciones de la Biología y la Medicina; y el Convenio sobre los Derechos Humanos

8y la Biomedicina que a continuación cito:Artículo 2. Primacía del ser humano.1. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer

sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. En este sentido, el trasplante ovárico para revertir menopausia

precoz sería aceptable y terapéutico, así como su colocación in situ, con la posibilidad de embarazo en sitio natural, más al eliminar embriones mediante el uso de técnicas de reproducción asistida, ya sea por la misma técnica o congelación de los mismos, estaría en contra de estos lineamientos.

16 Detrasplantes

ira a tú alrededor y pregúntate: ¿cómo sería el mundo sin manos? Piensa en todo lo que la especie humana ha Mcreado con sus manos; desde la rueda hasta naves

espaciales. Nada sería igual, los habitantes de la Tierra no podrían ser humanos, ya que una de las herramientas con la que el hombre ha logrado sobrevivir durante miles de años han sido sus propias manos. Imagínate un mundo en el que desde el inicio el hombre estuvo imposibilitado para poder recolectar, hacer fuego o tallar una lanza. Los brazos y las manos son la vía de expresión y creación del cerebro, todas las ideas se concretan por medio de las manos; con ellas el hombre ha inventado, ha descubierto, ha conquistado y ha vivido.

Ahora bien, estamos imaginándonos un mundo totalmente distinto, uno en el que nada sería como lo conocemos, uno donde tal vez ni siquiera existiría esta revista. Un viejo dicho dice “no se sabe lo que se tiene hasta que se pierde”. Volvamos a nuestro mundo y por un momento, viaja a cualquier lugar, a cualquier plaza, mercado, oficina o casa y de nuevo, mira a tú alrededor y pregúntate: ¿cómo sería perder mis brazos? En cualquier lugar que te encuentres notarás que la extremidad superior se utiliza en todo momento, hasta para la más sencilla de las actividades. Comer, beber, escribir y hasta saludar a una persona se vuelve complicado y no olvidemos todas las sensaciones que perdemos, esas que nos conectan con el mundo. Nuestras manos no sólo sirven para expresar, también son la vía de entrada para múltiples estímulos que el medio ambiente genera. Las manos del hombre son fantásticas, con ellas sientes, escribes, percibes, creas; con ellas te

Trasplante de manos ¿una realidad en México?Por Martin Iglesias Morales, Diego Iván M. Ricaño Enciso, Juan Pablo Negrete Najar, Selene A. Santander Flores.*

mantienes interactuando con tú realidad en todo momento y, en un instante, en un accidente, puedes perderlas.

Miles de personas en el mundo pierden sus brazos en distintos tipos de accidentes. Las naciones en vías de desarrollo como México, tienen un alto índice de lesiones en las extremidades superiores por el tipo de trabajo que se realiza en ellas. Accidentes laborales, quemaduras (químicas y eléctricas) y el uso de explosivos son la principal causa de pérdida de brazos y manos, las mismas que incapacitan a cientos de personas en edad productiva, cambiando radicalmente su estilo de vida. En nuestro país, las lesiones de extremidades torácicas alcanzan el 90 por ciento de las lesiones, provocando gastos y pérdidas económicas a los distintos servicios de salud.

¿Qué pasa con las lesiones de extremidad superior?Cuando la lesión de las extremidades es extensa o se secciona parcial o totalmente, el tratamiento de elección es la reconstrucción o el reimplante. Los cirujanos reconstructivos son los encargados de realizar éstos procedimientos, por medio de distintos métodos, pero para lograrlo es necesario que el segmento amputado o lesionado preserve la mayor integridad anatómica posible, para así optimizar su función. En numerosos casos, cuando la lesión es muy extensa o no se puede recuperar la extremidad, se tiene que recurrir a la amputación y a la creación del muñón para poder utilizar una prótesis.

Mucho tiempo atrás las prótesis ya eran comunes entre los pacientes amputados. Desde ganchos, garfios o aditamentos

Miradaquirúrgica

Las imágenes que ilustran este artículo son ganadoras del premio World Press Photo, que tiene como objetivo apoyar la fotografía de prensa profesionala nivel internacional. Izquierda: 1993, Roger Hutchings, “Ancianos evacuados”, Sarajevo. Derecha: 2005, Finbarr O'Reilly, “Dedos desnutridos”,Nigeria.

ajustables e intercambiables hasta llegar a las modernas y costosas prótesis mioeléctricas. Una prótesis busca volver funcionales a los pacientes, tratando de integrarlos a una vida normal, donde puedan convivir con la sociedad y realizar por lo menos sus actividades cotidianas. Algunas prótesis son solamente estéticas, otras son funcionales, algunas se pueden adaptar a los distintos tipos y nivel de los muñones, pero muy pocas logran reunir todas estas características, dejando al paciente con distintas necesidades físicas y psicológicas, sin olvidar el problema de la aceptación personal y social de una discapacidad.

Una prótesis puede hacer que las personas amputadas puedan seguir con sus actividades, claro que tienen que pasar por un periodo de adaptación y entrenamiento para poder usar las prótesis e integrarse de nuevo a una vida productiva. No podemos negar la aportación de las prótesis estéticas y funcionales a la reintegración del paciente con amputación pero todavía no se ha creado la prótesis perfecta: una que sea parecida totalmente a una mano normal y que sea sencilla para utilizar. Muchas investigaciones se llevan a cabo tratando de resolver este problema, buscando distintas alternativas y generando nueva tecnología que lamentablemente no se encuentra al alcance de todas las personas. Hasta hoy la mejor prótesis funcional son los ganchos.

Actualmente no existe la prótesis perfecta y la Medicina a través de la cirugía han optado por otras alternativas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Cuando alguno de los órganos del cuerpo humano comienza a deteriorarse, no responde a un tratamiento o tiene alguna enfermedad muy agresiva como cáncer y pierde su función, la opción es un trasplante ya que no hay una mejor prótesis que otro órgano. Por muchos años los trasplantes han sido el último recurso para miles de enfermos, volviéndose esta terapéutica en procedimientos necesarios para la vida.

Entonces ¿se puede trasplantar una extremidad?Alrededor del mundo los trasplantes de órganos sólidos (como el corazón, pulmones, riñones o hígado) son procedimientos que se realizan frecuentemente, salvando la vida de los pacientes.

Adicionalmente en otros países no solo se trasplantan órganos sólidos, que son necesarios para la vida (por estar formados de un solo tipo de tejido), sino también otros tejidos compuestos que son necesarios para mejorar la calidad de vida. Desde 1998, se han trasplantado “tejidos compuestos”, llamados así por ser partes del cuerpo humano que se componen de distintos tipos de tejidos (piel, hueso, vasos sanguíneos, músculo, etcétera), como son las manos, brazos y cara. En Francia, España, Alemania, Estados Unidos, Colombia y otros más se han trasplantado desde rodillas hasta laringes, caras y brazos, con lo que han mejorado indudablemente la calidad de vida de quienes sufrían lesiones no letales, pero sí altamente incapacitantes1.

En 1993, Langer R. Vacanti, realizó un estudio y determinó que en Estados Unidos existen más de siete millones de personas con lesiones corporales complejas que requerían de algún tipo de trasplante de tejidos compuestos2, esto representa el doble de requerimientos de trasplantes de órganos sólidos en esa nación.

Los trasplantes de mano y brazos se realizan en muchas naciones y los resultados obtenidos son documentados exhaustivamente. De 1998 a 2010 se han trasplantado 36

Detrasplantes 17

2006, Finbarr Oreilly, “Joven abotona el cuello de su padre”,Nigeria.

2001, Erik Refner, “Cuerpo de un niño preparado paraser enterrado”, Pakistán.

4

18 Detrasplantes

Fuentes:Tobin GR, Bridenbach III, WC, Ildstad ST, Marvin MM, Buell JF, Ravindra KV. The History of Human Composite Tissue Allotrnasplantation. Transplantation Proceedings 2009; 466-471.Langer R, Vacanti JP: Tissue engineering. Science 1993; 260:920-926.International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation. IRHCTT Web site. Available at: http://www.handregistry.com. Estadísticas sobre accidentes de trabajo por tipo de lesión y sexo. División técnica de información estadística en salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. www.imss.gob.mx

?

?

?

?

A la fecha, el Instituto ha evaluado a tres pacientes, dos de ellos no fueron candidatos adecuados para la cirugía. El paciente que sí está en posibilidades de recibir el trasplante de extremidad superior bilateral ya está registrado en la base de datos de pacientes en espera del Registro Nacional de Trasplantes del Cenatra y está vigilado medicamente por el equipo de trasplantes de Nutrición, en espera del donador y así tener la portunidad de reintegrase a la sociedad.

La donación de una extremidad superior la puede realizar una persona que haya perdido la vida, ya sea en muerte encefálica o por paro cardiaco y que tenga características físicas similares a las del receptor, sobre todo en tamaño. La procuración (extracción) de la extremidad se debe realizar en un lapso no mayor a cuatro horas.

Como en el caso de donación de otros órganos o tejidos, el donador tiene que ser un paciente sano, sin lesiones en manos y brazos, sin tatuajes o enfermedades que afecten la integridad musculo-esquelética de la extremidad.

Desafortunadamente, la falta de difusión y el poco conocimiento que se tiene de este tipo de trasplante limita que las personas que perdieron un brazo o mano busquen esta opción para mejorar su calidad de vida, y por otra parte, la familia de un paciente que ha perdido la vida, tiene mucha menor disposición a donar una extremidad que otro órgano o tejido.

Son grandes los retos que se tienen que superar para poder llevar a cabo este programa y la donación es el paso primordial. El trasplante de tejidos compuestos es una puerta con cientos de oportunidades para pacientes jóvenes y adultos, pero es imprescindible la participación de toda la sociedad para poder realizar este primer trasplante.

pacientes. Las extremidades trasplantadas han sido 46 manos y cuatro brazos. Esta cifra aumenta rápidamente. En Alemania en julio de 2008 se realizó el primer trasplante de dos brazos. En Francia en abril de 2009 se efectuó un trasplante de dos manos y cara en un mismo paciente que sufrió quemaduras extremas3. Así el trasplante de toda la extremidad superior o de una parte de ella se torna necesario para mejorar la calidad de vida, porque permite al paciente recuperar su integridad corporal y obtener la funcionalidad necesaria para sus actividades cotidianas como el comer y vestirse, además de poder obtener un trabajo con remuneración. Todo lo anterior le brinda independencia económica, sin dejar de lado el beneficio psicológico que brinda el reintegrarse a la sociedad y el recuperar su integridad física.

¿Y en México?En nuestro país es fundamental iniciar el trasplante de extremidad superior ya que sólo en 2006 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), reportó mil 47 casos de amputación traumática de la muñeca y/o de la mano en trabajadores, quienes en un futuro pueden verse beneficiados con este tipo de tratamiento.

Por ello es necesario crear un programa para trasplantes de extremidad superior, sin embargo formar un equipo capacitado para realizarlo no es sencillo, hay que reunir doctores especialistas en cirugía reconstructiva, inmunología, psiquiatría y muchas otras ramas de la Medicina para emprender un proyecto de tal magnitud. Durante la cirugía se utilizan técnicas microquirúrgicas para poder unir vasos y nervios pequeños, todo bajo microscopio, se utilizan distintos medicamentos para que no se rechace el tejido trasplantado, y se necesitan médicos que cuiden el estado de salud general del paciente.

Todo comienza con prácticas en cadáveres, para observar los aspectos técnicos y anatómicos; luego se realizan ensayos en animales de laboratorio con los medicamentos inmunosupresores que se utilizan para que el paciente trasplantado acepte el nuevo tejido u órgano. Se llevan a cabo simulacros para ver la capacidad del hospital de poder soportar un procedimiento quirúrgico de tal magnitud y, por último, se debe informar y solicitar las autorizaciones necesarias con las entidades gubernamentales responsables de los trasplantes: el Centro Nacional de Trasplantes (Cenatra) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), ambas dependencias de la Secretaria de Salud. Todo esto para asegurar el mejor resultado del trasplante y poder brindar el servicio a la población mexicana.

El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (Instituto de Nutrición) ha preparado desde 2005 a un numeroso equipo de médicos y enfermeras para poder realizar este tipo de trasplante. Los integrantes del equipo se encuentran en constante capacitación y preparación.

En este momento el Instituto de Nutrición, se encuentra listo para realizar el primer trasplante de extremidad superior en México, ya que cumple con todas las condiciones administrativas y legales para iniciar con este programa. Tanto el Cenatra como la Cofepris han autorizado al Instituto por tener la infraestructura, los protocolos y el fundamento científico y legal necesario para llevar a cabo esta complicada pero necesaria cirugía.

*Integrantes del equipo de trasplantes de tejidos compuestos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. transmanoincmnsz@gmail.com

Detrasplantes 19

piedra que curaba a los peregrinos que venían en busca de salud.Entre los aztecas también tenía una carga ritual, era la

portadora del tonal o fuerza de poder, por eso las manos y los dedos de las mujeres muertas en el parto eran usadas como amuletos por los guerreros y los brujos.

Esta fascinación por las manos se sigue manifiestando en distintos ámbitos de nuestra cultura. En el popular “mano”, aféresis de la palabra hermano, con la que se acostumbra saludar en el centro de la república y que también se usa con el diminutivo “manito”, que de acuerdo con el Diccionario de mejicanismos de Francisco J. Santa María es “la abreviatura vulgar de hermano; compañero, vale, valedor. De uso entre la gente del hampa y sólo familiarmente entre otras”.

Entre los narcos tiene un significado macabro cuando es cercenada de un cadáver sirve para indicar la muerte del mayor soplón (para uno menor bastaría con un dedo), un capo o para señalar la extinción de una familia.

La mano se nos ha vuelto institución, tal vez porque es la primera expresión de mando; los niños que juegan a las canicas saben que “ser mano” significa ser primero, ir hasta adelante. Basta recordar el monumento al presidente Álvaro Obregón, vencedor de nuestra muy mentada Revolución, en donde por varias décadas se exhibió el miembro que el General perdió en la batalla de Trinidad como el símbolo del poder prolongado que sólo puede conservarse en un frasco de formol.

e todos los miembros del cuerpo humano, las manos tienen el simbolismo más especial porque son los Dinstrumentos con los que el hombre actúa sobre los seres

y las cosas que lo rodean. Impresas, grabadas o dibujadas en las pinturas rupestres, las manos dejan un testimonio vivo de su paso por el tiempo.

En la religión alcanzan expresiones diversas. Los santeros del Caribe, los cultos moros de Fátima y los espiritistas reconocen en la mano el poder del mismísimo creador. La presentan con una diestra en la que cada dedo pertenece a un miembro de la Sagrada Familia: Santa Ana, San Joaquín, San José, la Virgen María y el Niño Jesús, que de acuerdo con las distintas tradiciones puede representarse por el índice o el pulgar.

En el esoterismo su imagen es la de un puño cerrado en el que sobresale el pulgar entre los dedos medio e índice. Se le conoce como la higa o figa y es de origen celta. Es común en talismanes; se acostumbraba colgarlos en las camas de los recién nacidos para protegerlos del mal de ojo, ahora las muchachas los lucen a medio escote para encantar las miradas.

En México, la mano aparece en los pictogramas mayas con el prestigio del agente que ejecuta las decisiones de la voluntad, y por eso se le relaciona con los verbos, “tomar”, “completar” y “coronar”. En el pueblo de Itzamal en Yucatán se halla el templo Kabul o “Templo de la mano” que los antiguos mayas dedicaron a Itzamná Thul, rey taumaturgo, capaz de curar enfermos y revivir a los muertos. En este templo se guardaba la figura de una mano de

ManosPor Jorge Arturo Borja*

La Higa o Figa, de origen celta. La esotérica, Mano poderosa. Mano cercenada. La mano de Obregón.

Trasplantesy cultura

*Poeta y narrador mexicano. Creador, junto con el escritor Eusebio Ruvalcaba del taller literario Los hijos de la uva. ojeteperro.blogspot.com; Facebook: Revista Los bastardos de la uva.

20 Detrasplantes

el disponente originario como el receptor son pacientes–, cuáles son las pruebas mínimas, cuáles son los requisitos mínimos de ética, y cómo cumplir con la ley.

Entonces, desde ese punto de vista y considerando también las cuestiones administrativas necesarias, si esa es la función del comité, no tienen por qué incurrir en algún ilícito, al contrario, es la garantía de no incurrir en uno.

Los comités de trasplantes deben sercapacitados, conocer la ley y la historia

En cambio si llegamos y decimos: “a mí se me ocurre innovar y no tomo en cuenta la ley ni al personal que tengo ahí”, sí es un verdadero riesgo. ¿Esto a dónde me lleva? a que los comités de trasplantes deben ser capacitados y conocer la ley y conocer la historia de esto.

Es necesario publicar los cursos para los comités de bioética y asumir puntos de capacitación necesaria. Lo mismo tendríamos que hacer con los comités internos de trasplante: capacitarlos. Son auxiliares de la autoridad sanitaria, precisamente son los garantes de que no se viole la ley.

Ahora, el analizar cómo, es harina de otro costal, es necesario resolver los que anteriormente se llamaban casos de conciencia, ahora se les llama en términos de la nomenclatura generalmente aceptada, dilemas bioéticos.

¿Hay dilemas bioéticos en trasplantes?, cualquier cantidad, por eso (los integrantes del comité) tienen que ser avezados en esto, conocer ética médica, conocer derecho sanitario, conocer algunas cuestiones civiles y quizá algunas cuestiones penalísticas.

Por eso lo primero que debemos hacer es incluir a un abogado, se dice que un abogado deontólogo, y en algunos comités si no tienen personal jurídico se vale con que tengan el deontólogo, pero uno bien orientado para evitar que se transgreda la ley.

Todos sabemos y somos conscientes de que no queremos ensañamientos terapéuticos, no queremos gastos excesivos, queremos que haya trasplantes, nos interesa que todo el mundo esté bien, que se respete la seguridad, que no se mate a alguien antes de tiempo, y que al momento que fallezca –simplemente por seguridad médica jurídica y ética– se decrete la muerte en condiciones de seguridad, que no sea con juicios apriorísticos, que no sean cuestiones apresuradas.

Por eso se ha revisado el criterio de muerte cada tiempo, debe ser periódico. No ha habido un sexenio en que no se haya revisado, por lo menos una vez, el criterio de muerte en México.

Es precisamente por eso, para garantizar que cuando se certifique ese momento de no regreso, el momento del deceso, sea en las mejores condiciones de seguridad y de asimilación tecnoló-gica.

Ese es uno de los rubros, otro, que no haya conflictos de ética, que no haya verdades sospechosas; eso es lo que se busca y que sea en condiciones de razonable seguridad.

Esos son los temas sobre los que ha de trabajar el comité interno de trasplantes y, por lo tanto, se requiere que estén altamente capacitados, si no el comité está condenado al fracaso.

Las decisiones del comité de consensorazonado, no mayoría de votos

Luego resulta que es bien fácil lavarse las manos. Lo que quiero entender es que hay un comité de trasplantes que tiene determina-das funciones. Todos los integrantes debieran intervenir sin tomar decisiones sobre juicios preconcebidos. Me queda claro que cuando uno llega a este tipo de sesiones hay algún integrante que tiene más peso específico que otros, siempre hay liderazgos morales, eso queda claro, pero amén de esto todo mundo debe ser libre en sus apreciaciones y por eso deben ser resoluciones de consenso razonado, no es mayoría de votos, ni es imposición de criterios, es consenso razonado.

Entonces, la técnica supone que vamos a analizar algo en lo que todos estamos de acuerdo, fíjese cómo se lo planteé, todos estamos de acuerdo que los trasplantes son útiles, todos estamos de acuerdo en que no hay que engañar a los pacientes, hay que preservar su voluntad, hay que tener razonable seguridad, toda una serie de principios. Eso es lo que vamos a buscar y por ahí es donde se forman los acuerdos, es el como sí, no el como no.

En el momento en que buscamos un consenso razonado y dicen: “no ese punto ni lo toquen, no se te ocurra ir por allá porque aquí tengo objeción”, en el momento que se plantea una objeción y esa objeción es general o existen determinados puntos de vista que no debemos rebasar, en ese momento nos abstenemos todos. Entonces solamente llegamos a donde podemos. Hay que replantear la hipótesis a discusión.

Es así como se deben tomar las decisiones en este tipo de comités, incluso creo que amén de que algunos no quieran estar de acuerdo; fíjese cómo utilizo el término, el principio es seguir el constructivismo o las reglas de la ética del discurso tal y como lo ha estado trabajando (Jürgen) Habermas. Él habla de un consenso razonado, entonces buscamos dentro del debate ético: esto es justo o esto no es justo, esto es correcto o no es correcto. Bajo ese tipo de tenores es como bordamos los acuerdos, no de otra manera.

Y habrá cosas donde no hay consenso ético porque hay tres o cuatro puntos de vista distintos y son diametralmente opuestos. Si la cuestión no es suficientemente discutida entonces ese punto lo regreso a discusión, incluso hay por ejemplo lo que le llaman un problema taiku, es aquel donde hay igualdad de razones para la afirmativa como para la negativa.

Cuando sucede eso, ¿se debe tomar la decisión? No. Se tiene que regresar a discusión el asunto. Porque esto supone que es un falso dilema, es una falsa controversia y está mal planteada. Esto lo he aprendido en cantidad de comités y comisiones en las que he participado. Entonces, hay una metodología para llegar a consenso y algunos dirán: “es que Habermas plantea una moral de consenso”, no es una moral de consenso, no es cierto, que quede claro, la moral es lo que habitualmente aceptamos, pero ha habido morales que son profundamente inmorales: la moral de quemar a los herejes en la hoguera, por favor, que estupidez, como la moral del autoritaris-mo también es una estupidez.

Lo que estamos buscando es una serie de contribuciones científicas de la ética, fíjese bien. Son tres parámetros, el ético, ese es uno; el de medicina forense –y cuando decimos medicina forense no estoy hablando de la medicina tanatológica, sino estoy

Continuación de la página 13

Detrasplantes 21

hablando de la clínica, incluso de la ciencia y el arte de hacer trasplantes adaptado al medio forense, es decir, cómo hago relatorios, cómo los técnicos opinan–, y junto con estos dos, el derecho sanitario. Son los tres parámetros y son equivalentes, no son contradictorios, son complementarios y los tres son herramien-tas que debemos manejar, pero si seguimos pensando, por ejemplo, el especialista en ética: “simplemente me dedico a hacer charlas de café”; el clínico está en el laboratorio y (dice): “no tengo nada que ver con la realidad”, y el abogado (dice): “me dedico a defender pura gente necia y a regañar a los médicos”; estamos mal, son desviaciones patológicas del método.

El método nos tiene que servir para aterrizar conclusiones. Cómo se hace: en qué estamos de acuerdo y por qué hay consenso. También analizar por qué hay disenso y de ese disenso revisar cómo sí se pueden hacer las cosas, qué sí es lo lícito, qué sí es lo válido. O analizar por qué hay objeción, porque muchas veces el asunto ya no tiene que ver con lo que se está debatiendo sino con un tema colateral o tangencial y, por supuesto, no tiene nada que ver con el debate. No vamos a revisar ahora cómo se hace todo un dictamen, pero con esto podemos tener una idea general.

¿Cuál es el papel del Ministerio Público en una disposición?

Primero, el MP no tiene que intervenir en actos inter vivos, no tenemos ni para que invitarlo, en actos inter vivos no hay ningún ilícito. Ahora, ¿dónde sí interviene?, donde hubo un atropellado, un baleado, un muerto desconocido, o sea una muerte violenta, cuando hubo violencia, se acabó, ahí entra el MP.

Ahora la segunda parte. Lo que tendríamos que analizar es simplemente si el MP tiene objeciones o no en cuanto a la toma del órgano pero ¿en cuanto a qué podría tener la objeción?

Originalmente el problema era –y quiero que quede muy claro– que el MP y muchos penalistas no sabían ni siquiera sobre el concepto de muerte. Durante muchos años me tocó participar en ese debate, incluso algunos celebrados penalistas mexicanos, no digo nombres, que formaban parte del Colegio de Profesores de Derecho Penal de la Facultad de Derecho, llegaban a sostener, –pese a la ley– que no estaban muertos, lo cual es un señor despropósito.

Esto me tocó discutirlo con directores de averiguaciones previas, decían: “es que está vivo”. No puede ser, si ya había una disposición legal que señalaba el criterio de muerte conforme a Harvard, pero además con una serie de criterios de razonable seguridad que iban todavía más allá de las previsiones de Harvard.

El criterio de muerte en México, de máxima seguridad

El criterio de muerte en México siempre ha sido de máxima seguridad, no de seguridad razonable, de máxima seguridad. Bajo ese tenor, el MP sólo puede tener objeciones para la toma de un órgano cuando interfiriera en su averiguación previa. Aquí sí el MP tiene que cerciorarse de cómo va a ser el estudio criminalístico del caso, esto es, pedirle al personal médico que le dé un buen resumen clínico, si hubo algún hecho de importancia criminalístico, médico o forense que no lo soslaye, y que no lo oculte.

El Ministerio Público no debe tener objecio-nes de carácter ético

En ese momento cuándo se ve que no hay inconvenientes se autoriza la toma del órgano, o sea, lo que tiene que ver el MP es simplemente que no se obstaculice la labor de la justicia. El MP no tiene porque tener objeciones de carácter ético, no es su función. Su función es cómo hacer bien su averiguación previa y en su caso cómo hacer la consignación del presunto o presuntos responsables que es muy distinto, no debe ponerse a ver: “es que a mí me parece que la familia…” no, no, no. Ni opinar en cuestiones de consenti-miento (sólo debe asegurarse que exista).

Entonces hay que centrarlo, el MP va a intervenir en la averiguación y establecimiento de delitos, nada más. Me puede decir que tiene interés en que no se tome el órgano por motivos médico forenses, bueno, o me puede decir “no tengo interés en eso, lo puedes tomar”. El MP pide los documentos correspondien-tes, exige pruebas, se documentan, se manda incluso al personal forense que tenga a su disposición para brindarle el apoyo respectivo y santo remedio, con eso está listo el asunto.

¿Sería conveniente una capacitación para los MP en materia

médica?

En derecho sanitario y materia médica, sí claro… y un no despreciable grado de experticia (prueba pericial). Aquí quiero que se dé cuenta de una cosa, por ejemplo, llegan y le dicen al MP: “aquí hay una autorización de la familia”. Bueno, el agente revisa que el consentimiento es válido, incluso, muchas veces se pide que se haga la ratificación del que firmó la disposición. Bajo ese tenor yo creo que es muy sano, y eso beneficia a todos porque ahí el MP es copartícipe de una garantía de calidad en la atención y una buena toma de órganos.

El problema es que a los MP les causa un problema porque no están suficientemente compenetrados en lo que estamos haciendo. Ellos están acostumbrados a ver toda suerte de ilícitos y hechos aberrantes y no se han puesto a pensar que también forman parte de un apoyo a los servicios de salud.

La Ley General de Salud dice que en el caso de lesionados, heridos en la vía pública, atropellados o de pacientes que requieran alguna intervención de urgencia, el MP debe asegurarse de que sean canalizados inmediatamente, tiene un deber de garante. Entonces el mismo criterio hemos de aplicar para el caso del trasplante, el MP sería corresponsable de que se hiciera el trasplan-te, no son nada más un grupo de personas que van a ver cómo ponen taxativas, ellos debieran facilitar. Por ejemplo, –y esto lo voy a decir a contrario sensu–, qué pasaría si un MP se opone a la toma de un órgano por motivos de ignorancia, por burocratismo o por no querer intervenir o simplemente le quiere correr al problema. Sería copartícipe de la pérdida de un órgano y de un perjuicio a la salud de un paciente.

Insisto, lo que tiene que hacer el MP es una pulcra averiguación previa, buscar los elementos periciales necesarios, allegarse de todo eso y no interferir en la toma de un órgano que es beneficioso para salvar vidas.

22 Detrasplantes

¿Por qué, cómo y para qué se debe medir

la filtración glomerular?

l riñón es el órgano vital para mantener la homeostasis interna e interviene en la regulación del equilibrio Ehidroelectrolítico, ácido base, la presión arterial, en

mantener el metabolismo de proteínas, purinas, calcio y fósforo y la producción de eritropoyetina, también interviene en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y de varias hormonas y oligoelementos, mediante múltiples procesos fisiológicos que se reflejan en la producción de orina de 24 horas a través de la hemodinámica renal, cuyo parámetro fundamental es la filtración glomerular sus valores normales son 120 + 15 ml/minutos, 10% menor en la mujer.

Cuando se presenta la insuficiencia renal crónica (IRC) progresiva va en descenso la filtración glomerular (FG) tan es así que las clasificaciones del grado o estadio de la IRC van del I al V están determinados por la FG.

La FG decae con los años, en los adultos de más de 60 años se espera una FG normal para ellos del 50% (60 ml/min.), y esta cifra viable también es la resultante cuando ha habido un trasplante

renal en el riñón único, tanto del receptor, como del donante vivo, tienen una FG alrededor de 60 ml/min., lo cual seria el límite entre suficiencia e insuficiencia, ya que algunos trastornos como la elevación de la hormona paratiroidea (HPT) sucede alrededor de estas cifras.

La elevación en sangre de la creatinina es un solo indicador, de IRC pero desorienta ya que una elevación menor representa un decremento importante de la FG, sobre todo en la etapas intermedias, es decir, si se eleva la creatinina sérica de 2.0 a 4.0 mg% manifiesta una pérdida de mas de 8 ml/minuto de FG, lo cual es de mal pronóstico. Hay que señalar que una vez instalada la IRC la FG, no se recupera, va en constante descenso, de ahí que se habla de la reciproca de la creatinina, que se extrapola con el tiempo (meses). La enfermedad renal progresiva crónica es paralela a la fibrosis renal y a la diminución de tamaño de los riñones. El esquema anexo modificado del folleto de la Asociación de Médicos Renales (de Estados Unidos, la RPA) orienta a este respecto.

Miradaquirúrgica

Por Alejandro Treviño Becerra*

*Director de Investigación del Hospital Juárez de México

Detrasplantes 23

A mayor pérdida de FG, por debajo de 30 ml/min se inician los síntomas propios o asociados del estado urémico, si progresa lleva al enfermo al llamado “coma urémico” y a la muerte al menos que el paciente ingrese a un programa de diálisis crónica (peritoneal o hemodiálisis) o reciba un trasplante renal, tratamientos que se indican cuando la FG tiene valor por abajo del 5 al 10% de lo normal.

Para obtener la (FG) existen dos procesos; medirla o calcularla mediante formulas muy elaboradas, que parten de la creatinina sérica, pero en la literatura reciente especializada han demostrado, su complejidad, su margen de error y su variabilidad y quienes se empeñan en usarlas, no son competentes o no tienen otros recursos para medir la FG.

Para medir la FG se han empleado varias técnicas de laboratorio: la inicial llamada hemodinámica renal mediante la infusión y medición de la inulina, pero en desuso. Después aparecieron técnicas de radioisótopos precisos pero que tienen que realizarse por personas capacitadas y experimentadas en interpretar la información y no tan solo copiar las cifras que da el gamagrama renal, así sea con el equipo más moderno. En los últimos años se han puesto en practica con resultados aceptables la Cistatina C y el Iohexol, esta técnica poco difundida en nuestro país y costosa por ahora. Todo ello nos lleva a reconocer y aceptar que la técnica mas apropiada, confiable, sin limitaciones técnicas y no

costosa es medir la FG mediante la depuración de creatinina en orina de 24 horas, para ello el paciente tiene que reunir la orina como se señala a continuación.

Indicaciones para la colección de orina de 24 horas

1. El día que se inicie la colección de la orina se debe eliminar la primera orina.

2. Colectar toda la orina de ese día (tarde y noche) sin excepción. En caso de que se olvide alguna muestra, suspenderla e iniciar al siguiente día.

3. Se debe incluir la primera orina del siguiente día. Acudir al laboratorio en ayuno.

4. Reunir la orina en un recipiente (plástico, vidrio, etc.) que solo este limpio y seco. Esta es la principal y única limitación, que el paciente conozca el procedimiento y coopere, en colectar correctamente la orina para ello hay que explicarle detalladamente y solicitar su colaboración. El enfermo tiene que llevar la orina al laboratorio personalmente, en ayuno para que le tomen una muestra de sangre que mida la Creatinina Sérica, con la orina colectada se toma una alícuota y se dosifica la concentración de Creatinina en orina y mediante la siguiente sencilla fórmula se obtiene la FG:

Depuración de creatinina = U. mg % V. ml/min.------------------------------

P. mg %Donde: U: es la creatinina en orina. P: es la creatinina en plasma. V: es el volumen urinario: se obtiene en dividir el volumen urinario colectado entre 1440 (no olvidar que los riñones en condiciones normales producen 1 ml de orina por minuto y el día completo tiene 1440 minutos)Ejemplo:

U: 60 • V: 1.0FG ----------------------- = 30 ml/min

P: 2.0

En este caso con creatinina plasmática casi normal se tiene una pérdida del 70% de la función renal.

Los detractores de esta técnica argumentan:?Orina puede estar mal colectada.?Presencia de cromógenos en plasma.?Costos. ?Incomodidad para el paciente.?Otros intrascendentes.

Pero estos inconvenientes son solo, eso pequeños inconvenientes ante el beneficio de que el individuo sano o enfermo y su médico tratante conozcan en 24 horas el grado de trabajo del riñón sano o enfermo y a partir de ahí lo cuide, lo proteja y no lo agreda.

Ante lo valioso de este parámetro vital en todos los humanos sanos o enfermos así como nos preocupamos por saber nuestro peso, presión arterial, niveles de azúcar, colesterol, papanicolao, etcétera, debemos conocer nuestra Filtración glomerular, exijámoslo.

24 Detrasplantes

Turismo de trasplantes:

ilegalidad e indefensiónPor Omar Sánchez Ramírez

y legalÉtica

l 18 de diciembre de 2009, el ministro de Salud de Perú, Óscar Ugarte Ubilluz, denunció el caso de un trasplante Eilegal de riñón al que fue sometido, en esa nación, el

ciudadano mexicano Óscar Soberón Cueto, empresario de aproximadamente 50 años.

Ugarte Ubilluz informó que tras ser enterado del hecho por la clínica privada San Felipe, solicitó a la procuradora Pública de Salud, Fanny Fregueiros, denunciar ante la Fiscalía Provincial Penal, la “Intermediación onerosa de órganos y tejidos”, delito contemplado en el artículo 318-A del Código Penal de Perú.

Asimismo refirió que el informe de la clínica San Felipe, señaló al médico Mario Eduardo Garrido Toribio como autor del trasplante realizado en un establecimiento médico privado de manera clandestina. La clínica que hizo la denuncia dijo que Garrido huyó después de dejar a Soberón en estado crítico en sus instalaciones.

En los días posteriores el paciente presentó serias complicaciones, pues además de presentar datos de rechazo al órgano que le fue trasplantado, padecía diabetes, hipertensión arterial y era portador de un marcapaso.

Soberón, presidente de la compañía mexicana Constructores de Sistema, salió de Perú a principios de enero en un vuelo humanitario después de que declarara ante el fiscal peruano José Ulloa. El empresario brindó datos al fiscal sobre el lugar y los contactos que hizo antes de la cirugía clandestina y se comprometió a dar nuevas pistas.

Sin embargo, el 14 de enero de 2010, tres meses después de realizado el trasplante, Soberón Cueto murió en México al no poder superar su estado crítico.

Fue hasta el 5 de febrero que la prensa peruana informó que el donante fue un panadero de 34 años que vendió por 10 mil dólares el riñón que le fue trasplantado al empresario mexicano. También reveló que Soberón declaró al fiscal, en Lima, que pagó 150 mil dólares por la operación y dio el nombre de la clínica en la que fue trasplantado.

Después de esta enumeración de hechos, la primera pregunta que hay que hacerse es ¿por qué una persona en quien se puede presumir, contaba con un nivel educativo y social suficiente para indagar y obtener una respuesta a su problema de salud, dentro del marco legal en nuestro país recurrió a esta práctica?

Hay que recordar que en México de manera anual se realizan alrededor de 2 mil 500 trasplantes de riñón; órganos que son obtenidos con pleno apego a la legalidad y que pueden ser de procedencia de alguna persona fallecida –y que fueron donados de manera altruista o de donación de vivos –familiares o amistades.

¿Acaso el hombre no pudo haber sido registrado por sus médicos en la base de datos de pacientes en espera de un trasplante del Registro Nacional de Trasplantes?, ¿acaso no tenía el

–

dinero necesario para esperar el trasplante con los tratamientos de diálisis y la atención médica necesaria para su sobrevivencia?

¿Qué sucedió?, ¿quién le aconsejó o malinformó sobre los trasplantes en nuestro país?, ¿qué motivó que el paciente aceptara someterse clandestinamente a una cirugía que requiere de destreza, responsabilidad y alta tecnología?, ¿cómo se formó esta red ilegal que lo llevó finalmente a la muerte? No lo sabemos.

Lo que sí sabemos es que en los años recientes, varios países del mundo se han visto afectados por el llamado turismo de trasplantes y que como casos aislados se han visto involucrados médicos y hospitales en hechos ilícitos de trasplantes de órganos y tejidos.

Estas actividades del todo reprobables, y el caso del empresario mexicano en particular y de quién vendió su riñón para el trasplante, revelan una vez más que en este tipo de delitos el dinero está siempre por encima de la dignidad humana. Y nos referimos a los médicos y hospitales que actúan sin ética y con dolo, porque los menos culpables son el donante y el receptor, ya que finalmente ambos son víctimas: uno de la desinformación y otro de la necesidad económica.

Ya sea un grupo organizado o un médico, estas personas se conducen simulando el apego a la normativa, evadiendo los mecanismos de control y traspasando los límites éticos y legales, así como las normas internacionales que condenan este tipo de conductas. Y además se enriquecen a costa de quien requiere atención médica o se encuentra en un estado de vulnerabilidad económica y social.

Mientras, el más afectado, el más engañado, quien corre mayores riesgos de manera directa, es el enfermo. Cuando un médico actúa fuera de la legalidad, coloca al paciente en una situación crítica, de vida o muerte, en un estado de desprotección legal.

Este es el potencial riesgo para quien opta por un trasplante ilegal: perder la vida.

El Cenatra hace un llamado a los profesionales de la salud para que conozcan la legislación de donación y trasplantes, para que la difundan entre los pacientes y sus familias. Y más importante aún, para que denuncien cualquier acción que contravenga esta normativa, ya que los actos médicos que se realicen fuera de la ley son delitos que merman la confianza de la población en las instituciones de salud y dañan el funcionamiento del Sistema Nacional de Trasplantes. Pero lo más grave es que estos médicos ponen en riesgo la vida de los pacientes que les pagan por sanar y que confían en ellos.

La legislación vigente en materia de donación y trasplantes, tanto nacional como internacional puede consultarse en el portal de Cenatra en internet: www.cenatra.salud.gob.mx.

Breves de trasplantes

14 de octubre, 2009. España. El 10 por ciento de los trasplantes mundiales se realiza con órganos que provienen del tráfico ilegal. Lo dice un documento que la ONU aprobó anoche y que ha elaborado la Organización Nacional de Trasplantes de España (ONT). Este texto constituye la primera declaración de Naciones Unidas para condenar y combatir el tráfico de órganos. Los receptores pagan hasta 150 mil dólares por un hígado; 120 mil dólares por un riñón; 60 mil por un corazón o 45 mil dólares por la córnea.

Se compran sobre todo en China, Filipinas y Pakistán. Los venden mayoritariamente mujeres y los reciben hombres de Europa, Estados Unidos, Japón, pero sobre todo de Israel.

"De los 100 mil trasplantes que se hacen en el mundo, aproximadamente un 10 por ciento se hace bajo alguna forma de comercialización, es decir, se encuadrarían dentro de lo que se llama “turismo de trasplantes", señaló el director general de la ONT, Rafael Matesanz.

Se trata de la primera vez que las Naciones Unidas se involucran junto con el Consejo de Europa en la lucha contra el tráfico de órganos. Es un proyecto que empezó el año pasado que

ha contado con la colaboración de la ONT que ha preparado toda la parte técnica del documento. Se aborda por primera vez de una forma integrada y se dan las claves de la radiografía en el mundo del tráfico de órganos.

La mayoría de las veces las mujeres se trasladan al país donde venderán su órgano basándose en una situación de vulnerabilidad. Personas que se desplazan de un país a otro de forma ilegal. Se centra como la única solución de favorecer la autosuficiencia en materia de disponibilidad de órganos. En estos momentos se calcula que sólo una de cada diez personas que necesita un trasplante en el mundo lo consigue. Ahí está el caldo de cultivo para este tipo de tráfico.

La mayoría están concentrados en Asia, América Latina y África como vendedores y como compradores los ciudadanos del llamado primer mundo nacionales de Europa, Japón, Estados Unidos y sobre todo Israel que es el mayor demandante de órganos bajo alguna forma de comercialización. Las necesidades no son inferiores a un millón, es el caldo de cultivo ideal.

Fuente: El País.

ONU y ONT: Uno de cada diez trasplantes proviene del tráfico ilegal de órganos

www.cenatra.salud.gob.mx

www.salud.gob.mx

www.gobiernofederal.gob.mx

El Centro Nacional de Trasplantes, la Universidad Nacional Autónoma de México yla Fundación Mexicana para la Salud convocan a la XIV edición del Diplomado

universitario para la formación de coordinadores de donación

Profesores:?Coordinador: doctor Arturo Dib Kuri. Director general del Centro Nacional de Trasplantes?Profesor asociado: doctor Rafael Lechuga García. Jefe del área de donación de la División de donación y trasplantes del IMSS

Objetivo general:Formar profesionales de la salud capaces de dirigir el proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el ámbito hospitalario.

Población a la que se dirige:Médicos de instituciones públicas, sociales y privadas.

Duración y contenidos:El diplomado se realiza en seis semanas, con un total de 240 horas y valor curricular de 20 créditos. El programa se compone de dos fases: contenidos teóricos y práctica clínica.

Fase teórica:80 horas (2 semanas) en cinco módulos:

I. Estructuras organizacionales y fundamentos jurídicos y de bioética

II. Proceso de obtención de órganos y tejidosIII. Fallas orgánicas terminales y de trasplantesIV. Aspectos administrativos del proceso de la donaciónV. Sistema Informático del Registro Nacional de

TrasplantesVI. Taller de procuración de córneas.

Fase práctica:120 horas (cuatro semanas) en dos rotaciones en los servicios de donación de órganos de los hospitales sedes, bajo la tutela de un instructor clínico.

Fecha de ejecución:Abril - mayo de 2011.

Proceso de inscripción:Enero - marzo de 2011.

Los aspirantes deberán remitir al Departamento de Enseñanza del Centro Nacional de Trasplantes, la siguiente documentación:1. Resumen curricular con extensión de una cuartilla.2. Copia fotostática de titulo de licenciatura (con los sellos y

firmas de la parte posterior)3. Copia fotostática de la cédula profesional de licenciatura (con

los sellos y firmas de la parte posterior)4. Oficio de solicitud de ingreso al diplomado, firmado por el

director del hospital donde labora, en el que se especifique si el candidato desarrolla o desarrollará actividades relacionadas con la donación.

5. El oficio deberá ser dirigido a Arturo Dib Kuri, director general del Centro Nacional de Trasplantes, con copia para Omar Sánchez Ramírez, director de Planeación, Enseñanza y Coordinación Nacional.

6. Carta de motivos de la solicitud (por parte del solicitante) dirigido a los mismos destinatarios en el Centro Nacional de Trasplantes.

7. Dos fotografías tamaño infantil (puede ser en medio electrónico)

8. Ficha de identificación del candidato(formato disponible en: www. cenatra.gob.mx).

Los aspirantes deberán realizar una entrevista para su aceptación en el diplomado.En los casos en que el aspirante labore en el IMSS, su inscripción deberá tener el visto bueno de la División de Trasplantes, misma que será gestionada por el Cenatra.Los alumnos aceptados, deberán realizar el pago correspondiente a la cuenta de Banamex 6928 366, sucursal 515, a nombre de la Fundación Mexicana para la Salud, A. C.

Costo de la inscripción:Por definirse.

Mayores informes:Centro Nacional de Trasplantes: Carretera Picacho Ajusco No 154, 6º piso, colonia Jardines en la Montaña, delegación Tlalpan. C.P. 14210.Teléfono: 56 31 14 99 extensiones 1903, 1501 y 1503Correo electrónico: diplomado_cnt@yahoo.com.mx

Centro Nacionalde Trasplantes