Introducción

Profesional en OPTOMETRÍA

DIPLOMADO

Compilación y diseño: Alfonso Xavier Fierro Fernández.

INTRODUCCIÓN Este diplomado es el resultado de la recopilación del material pedagógico empleado en la formación de optometristas en el contexto mexicano en los últimos años y su adaptación al nuevo escenario educativo y los nuevos modelos docentes que plantea el proceso de reforma educativa. Este nuevo espacio curricular exige un cambio en la metodología docente, que debe focalizarse en el aprendizaje de competencias profesionales y debe estar centrada en el alumno. Por lo tanto, requiere que los estudiantes de optometría tengan a su disposición fuentes de información y materiales adaptados y estructurados pedagógicamente para promover la consecución de los nuevos objetivos de aprendizaje y la adquisición de las competencias profesionales fomentando su participación activa en el aprendizaje, frente a los modelos docentes clásicos unidireccionales en los que el alumno es un receptor del conocimiento que transmite el profesor. Este cambio de modelo implica la apuesta por estrategias docentes más motivadoras, con mayor participación del alumno, centradas en adquirir las competencias profesionales necesarias para el ejercicio profesional y útiles para el aprendizaje significativo de la optometría. Por lo tanto, este diplomado se ha diseñado con una orientación eminentemente práctica para permitir una aproximación del estudiante a aquellos aspectos útiles en la exploración de las anomalías visuales, reduciendo en la medida de lo posible los aspectos puramente teóricos, que podrán consultarse en la bibliografía existente si se desea profundizar en algún aspecto concreto, y enfatizando los aspectos clínicos para resolver problemas cotidianos en el gabinete. Se pretende ofrecer materiales sencillos de aprehender y centrados en los aspectos más necesarios para el desarrollo del quehacer profesional diario del optometrista, pero no, por ello, menos rigurosos, amplios y completos.

El Diplomado Profesional en Optometría es eminentemente práctico, que permite una aproximación eficaz a los aspectos útiles en la exploración de las anomalías visuales, proporcionando las pautas de actuación profesional centradas en las competencias necesarias para el ejercicio habitual de la optometría. OBJETIVOS. Con este diplomado se pretende conseguir que los alumnos adquieran las competencias adecuadas para ser capaces de:

• Comprender las bases teóricas de las diferentes técnicas de exploración. • Identificar la indicación de cada una de las técnicas de exploración. • Conocer los materiales necesarios y el procedimiento adecuado para llevar a cabo las pruebas de exploración. • Aplicar las pautas de actuación apropiadas para homogeneizar los resultados y minimizar los errores metodológicos que puedan inducir la obtención de valores erróneos. • Aprender a interpretar correctamente los resultados de las pruebas. • Saber realizar un diagnóstico diferencial para llegar a emitir un juicio clínico optométrico. • Ser capaz de proponer un plan de acción o manejo adecuado para cada problema visual. • Detectar las necesidades de derivación de los pacientes al profesional adecuado (médico familiar o especialista en oftalmología).

ESTRUCTURA DEL DIPLOMADO.

Módulo 1 I.1 Salud Ocular I.2 Anatomía y fisiología ocular I.3 Farmacología aplicada de optometría I.4 Servicios ópticos I.5 Introducción a la refracción Módulo 2 II.1 Refracción pediátrica II.2 Operación de instrumentos ópticos II.3 Laboratorios ópticos II.4 Ventajas y servicios de productos ópticos Módulo 3 III.1 Administración de empresas ópticas III.2 Psicología clínica III.3 Relaciones humanas III.4 Mercadotecnia

I.1 Salud Ocular La visión no empieza y termina en el ojo. El cerebro está íntimamente implicado en la visión y es responsable de la misma. Eso lo saben muy bien las personas que no

tienen ningún problema en el ojo y que, sin embargo, tienen una mala visión como consecuencia de alguna irregularidad cerebral. Porque la visión es producto global de un proceso que se inicia con la percepción sensible que se produce en el ojo, que es uno de los cinco sentidos. Pero esta percepción está ligada a una sucesión de fenómenos neurológicos que se inician en el ojo y que prosiguen hacia las neuronas visuales cerebrales, las cuales identifican la imagen en su base de datos y nos ofrecen la comprensión de lo que vemos. Por lo tanto, hemos de distinguir dos conceptos: la percepción y la visión. Los mecanismos de la visión son complejos y no están desligados, por ejemplo, de los cambios circulatorios o vasculares, porque la retina es una estructura muy activa metabólicamente y, por ello, consume gran cantidad de oxígeno de la sangre que le llega. Por esta razón, no hay que olvidar que todos los cambios vasculares influyen definitivamente en la visión, de modo que los cambios de tensión o la cantidad de flujo sanguíneo que llega al ojo determinan una mejor o peor visión. Todas estas razones nos inducen a hablar de la fenomenología de la visión en su calidad de proceso dinámico de carácter sensitivo, el cual se precisa en las siguientes fases:

♦ la capacidad y ejercicio de la percepción ♦ un proceso neurológico o transporte de esta percepción ♦ y otro proceso cerebral como interpretación de la misma, en calidad

de información que llega al cerebro y que ha de ser decodificada. Y todo ello está sujeto a los problemas del entorno fisiológico:

♦ Normalidad o anormalidad refractiva que afectará a la percepción de las imágenes, circulación sanguínea, tensión arterial, calidad del transporte neuronal, capacidad de recepción cerebral, decodificación e identificación, interpretación y conciencia de esta interpretación.

♦ La vista: fisiología y función ♦ La vista es el sentido animal integrado por diversos órganos que

cumplen la función de ver. Los órganos más externos implicados en la función visual son los ojos, no sólo capaces de captar la luz, su intensidad y las líneas y contornos de los objetos, sino también su volumen, su color y de reproducir la imagen de lo que ven y transportarla al cerebro que la interpreta.

El ojo humano percibe imágenes en forma de haces luminosos que son captados por la retina, la cual los transforma en estímulos nerviosos que llegan a los

centros decodificadores del cerebro. Allí son procesados y traducidos al lenguaje de las formas, los colores, el movimiento y los conceptos. Esto nos permite recibir información visual y reaccionar ante ella. Los mecanismos de la visión se basan en la capacidad de percepción de la luz de los fotorreceptores o células especializadas de las neuronas (células de tejido nervioso), las cuales son sensibles a la luz porque utilizan las ondas electromagnéticas de esta energía para producir una reacción química en la cual, a su vez, se desprende energía que se transforma en impulso eléctrico de mayor o menor intensidad en función de la cantidad de luz percibida y de la longitud de onda. Este impulso eléctrico se transmite a determinados centros nerviosos en los que se produce la percepción visual. La visión, como la audición, son percepciones a distancia y sus receptores son, en realidad, telerreceptores, ya que perciben la luz emitida o el sonido en función de su proximidad o distancia. En la visión, la luz reflejada por un objeto más o menos lejano determina sus formas, su color, su situación, su distancia, su relieve y su movimiento. La visión del color es sólo una categoría de visión específica de los animales no nocturnos como los humanos y la mayoría de mamíferos. Tiene lugar gracias a unas células específicas denominadas conos que son las que perciben el color porque trabajan con alta intensidad de luz; mientras que las otras células de la visión, los bastones, sólo perciben el blanco, el negro y los grises y trabajan tanto en altas como en bajas intensidades. Los murciélagos, por ejemplo, sólo están preparados para ver de noche. Con lo que el color no forma parte de su visión ya que no cuenta con las células denominadas conos. CÓMO PROTEGER NUESTROS OJOS

Prevenir los problemas oculares es la mejor forma de luchar contra la patología oftalmológica. La prevención comienza con las revisiones periódicas por parte del oftalmólogo y el seguimiento y recomendaciones del óptico. El segundo aspecto de una buena prevención es, no sólo acudir a unos

profesionales competentes y en el momento adecuado, sino desarrollar nuestra propia competencia respecto del conocimiento de qué nos conviene y qué perjudica a nuestra visión. Es decir, ser conscientes de la buena utilización de nuestros ojos y protegerlos frente a nuestra relación con elementos que pueden perjudicarlos como el sol, las pantallas de ordenador, situaciones laborales especiales, deportes, etc. La Sociedad Nacional Americana para la Prevención de la Ceguera señala que el 90% de los traumatismos oculares podían haberse prevenido. Veamos, entonces, las situaciones más frecuentes en las que es necesario tomar medidas preventivas. 1.- En el trabajo Tener sumo cuidado en el ejercicio de actividades en las que se está en contacto con productos químicos, materiales irritantes como grasas, polvo, tintes, etc. Tomar todo tipo de precauciones o llevar protección ocular para realizar trabajos en los que exista riesgo de que salgan despedidos pequeños fragmentos metálicos, plásticos, etc. Este tipo de actividades constituyen un serio riesgo para nuestros ojos porque, en un momento dado, puede producirse un hecho incontrolado que induzca una lesión en los mismos. Es recomendable, por tanto, en estos casos, utilizar medidas de protección, básicamente gafas o máscaras específicamente diseñadas para este fin. Han de tener la particularidad de ser cerradas o adaptarse al máximo a la anatomía facial más que una montura normal de las que utilizamos en las gafas corrientes porque el peligro que han de superar, en caso de incidente, es mayor. Han de ser resistentes y poco pesadas para mejorar la comodidad y la visión a través de las mismas. Actualmente, la legislación de la mayoría de países obliga a utilizar gafas de protección en actividades como las descritas anteriormente. Quizás la más conocida es la protección de filtros contra las radiaciones ultravioleta de los soldadores con arco voltaico. 2.- En la casa

Los riesgos de accidentes domésticos cada vez son mayores. De hecho, muchas de las urgencias de un servicio de Oftalmología se deben a accidentes de este tipo. Las actividades cotidianas o la costumbre inducen a no prestar la atención necesaria a lo que hacemos creyendo que lo

tenemos controlado. Nada más lejos de lo correcto, porque la falta de atención es la responsable de este tipo de accidentes que provocan hechos lamentables y frecuentes como salpicaduras de aceite caliente, quemaduras, salpicaduras de detergentes y lejías o productos químicos de jardín, alergias al tocarse los ojos con las manos impregnadas de productos que pueden ser tóxicos y un largo etc. Quizás uno de los apartados más importantes sea el de las lesiones que aparecen como consecuencia de actividades como la de reparar el coche o de bricolaje. Los traumatismos oculares por acción de productos químicos, erosiones por martillos, clavos, etc., son muy frecuentes. La primera medida contra estos accidentes es la protección de los ojos. Es difícil mentalizamos de que es necesario utilizar gafas específicas para realizar tareas como colgar un cuadro; pero una vez que hemos padecido un accidente de este tipo, vemos con mayor claridad la necesidad de proteger los ojos. Desgraciadamente, solemos adoptar estas medidas después de haber sufrido el traumatismo, cuando lo ideal era haberlo evitado. Hay que insistir en estas medidas, ya que, como hemos dicho, el 90% de los accidentes domésticos pueden prevenirse. Existen una serie de recomendaciones a tener en cuenta en caso de accidente:

Contusión del ojo:

- Cubrir el ojo con algún apósito o gasa, con esparadrapo, sin presionar, sólo para tapar el ojo dañado hasta llegar a un centro de urgencias. - No aplicar gotas, pomadas u otros fármacos, incluso es preferible no irrigar el ojo con ningún tipo de solución, sueros o agua del grifo. - Evitar tocar el ojo y no frotarse, ya que podrían lesionarse todavía más los tejidos dañados. - Evitar fármacos antiinflamatorios o analgésicos como aspirinas o ibuprofenos etc., ya que pueden incrementar la hemorragia.

Traumatismo químico: - Lo más importante es eliminar el producto químico, para lo cual, lo primero es irrigar la zona de contacto, incluso colocando la cabeza debajo de un grifo de agua para que se irrigue profusamente el ojo, inclinando la cabeza hacia el lado del ojo dañado para que el agua que arrastra el

producto químico no alcance el ojo sano. Con esta medida, diluimos el producto químico. Se recomienda un tiempo de entre 5 y 15 minutos.

- El paso siguiente es tapar el ojo con un apósito o gasa y dirigirse a un centro de urgencias con el frasco o el nombre del producto químico que alcanzó el ojo.

Traumatismo por cuerpo extraño:

- La primera medida fundamental es no tratar de quitarse uno mismo el posible cuerpo extraño evitando frotarnos los párpados para que no ocasionemos abrasiones en la conjuntiva o que el cuerpo extraño pueda clavarse más profundamente. - Debemos tapar el ojo con una gasa o apósito y acudir a un centro de urgencias. - Si vemos el cuerpo extraño flotando en la parte blanca del ojo, podemos intentar eliminarlo mediante una gasa o un bastoncito de algodón de los que se utilizan para limpiar los oídos.

3.- Actividades lúdicas y deportes La práctica de actividades lúdicas o deportivas puede ser origen de un traumatismo ocular, especialmente si en el deporte se utilizan pelotas que pueden impactar en la cara. Otra causa de lesión ocular es por contacto físico como un golpe o codazo que impacte en la cara y que afecte al ojo, algo habitual en deportes duros como el fútbol. En todas estas situaciones, es necesario tratar de prevenir el traumatismo mediante la utilización de gafas protectoras, las más adecuadas son las de policarbonato que son muy resistentes. Hay que ser especialmente precavidos en deportes como el squash, en el que la pelota va a gran velocidad y su tamaño es pequeño y se adapta a la órbita del ojo pudiendo ocasionar graves problemas que llegan hasta el estallido del globo ocular, tal como se ha reportado en publicaciones especializadas. Somos conscientes de que utilizar estas medidas de protección comporta dificultades. Pero debemos insistir en ello, dado que el índice de accidentes se ha incrementado de forma alarmante en los últimos años, quizás porque hay más gente que los practica o porque el nivel e intensidad de juego es cada vez más alto y, sobre todo, porque la conciencia de hacerse daño es cada vez menor.

4.- En el sol La luz solar es beneficiosa

siempre que se controle el tiempo y el grado de exposición. Las radiaciones ultravioleta que forman parte del espectro de la luz solar pueden ser muy negativas para la piel y para los ojos. Lo mismo sucede con todas las fluentes de luz artificial que emitan cantidades elevadas de radiación ultravioleta, como las lámparas de sol artificial o los soldadores de arco voltaico. En todos estos casos, se produce una lesión de las células que constituyen los finos epitelios de la conjuntiva y la córnea, pudiendo llegar a lesiones graves con destrucción completa del epitelio corneal e incluso con la afectación de estructuras internas como la retina, ocasionando edemas maculares que pueden desencadenar visión borrosa o producir lesiones de difícil tratamiento y resolución. La mejor forma de evitar esta situación es utilizar gafas con filtros especiales para radiaciones ultravioleta. En la mayoría de gafas con este tipo de filtros, se especifica el grado o porcentaje de filtrado. Es necesario asegurarse de que el filtrado es del 90 al 100% de las radiaciones ultravioleta A y B. En condiciones especiales de fuerte insolación, como en la nieve, alta montaña o en las playas, es necesario asegurarse no sólo de que nuestras gafas están provistas de buenos filtros, sino también de que estas gafas se ajustan bien a nuestra anatomía facial a través de buenas protecciones laterales que eviten el paso de luz para que ésta no alcance nuestros ojos, lo cual provocaría lesiones. Es importante no olvidarse de la piel de los párpados. Hay que protegerla igual que cuidamos el resto de la piel, con la salvedad de que esta zona es más sensible y hay que tener especial cuidado. Es recomendable utilizar cremas con filtros solares altos, cuidando de que no entren en contacto con el globo ocular, pero repitiendo la aplicación con cierta frecuencia si el tiempo de exposición es elevado. Recomendaciones para la exposición solar: - Utilizar gorros o protectores con visera, ya que el 50% de la radiación solar que llega a los ojos pasa por el espacio entre la cara y las gafas, puesto que la insolación es vertical y el sol lo tenemos sobre la cabeza. - No mirar al sol directamente, aunque utilicemos gafas de sol, ya que podemos lesionar la mácula de forma irreversible. - Utilizar cremas de protección solar en la cara y piel de los párpados. - En las salas de sol artificial utilizar las gafas de protección ocular acreditadas por organismos oficiales como la CE. - Ciertos fármacos hacen que se incremente la sensibilidad de los ojos a la luz, como las tetraciclinas, doxiciclinas, alopurinol, clorpromacina y otras. En caso de estar tomando algún tipo de medicación, es necesario leer atentamente el prospecto para asegurarse de que no hay estos efectos secundarios o consultar

con su médico o farmacéutico. En caso positivo, será necesario extremar las medidas de protección. - En caso de padecer alguna enfermedad ocular que se relacione con la radiación ultravioleta como las maculopatías, cataratas o pterigión, es necesario extremar las precauciones. Recomendamos consultar con su oftalmólogo para que establezca las medidas necesarias para proteger sus ojos. - Las gafas de sol con filtros deben utilizarse de forma general cuando salimos a la calle o en ambientes con alto grado de insolación. No deben reservarse sólo para el rato que estamos en la playa, piscina o en la nieve. La exposición a las radicaciones ultravioleta es constante, incluso en días nublados. Por ello, recomendamos su utilización de forma rutinaria. 5.- Cansancio ocular Existe la creencia popular de que realizar actividades que supongan utilizar la visión de cerca durante periodos prolongados de tiempo puede suponer un daño irreversible para nuestros ojos. Es frecuente escuchar frases como “se me han quemado los ojos de tanto leer o coser a lo largo de mi vida”. Este tipo de afirmaciones no son ciertas. Actualmente, sabemos que actividades de este tipo, incluso bajo condiciones de baja iluminación o de aparente esfuerzo, como cuando nos aproximamos la lectura o el tejido que cosemos en exceso, no son causa de grandes males, aunque sí de un cansancio excesivo que puede inducir a reducir el rendimiento y a que aparezca una sintomatología que se conoce como astenopía ocular, que se manifiesta con dolores de cabeza, pesadez de párpados, visión borrosa, hipersensibilidad a la luz, irritación y lagrimeo. Esta sintomatología, si bien no es grave, tampoco es recomendable y es preferible evitarla. Para prevenir estos síntomas existen una serie de recomendaciones prácticas de gran utilidad: - Las actividades que requieren fijar la vista de cerca deben realizarse con buena iluminación, evitando reflejos y sombras indeseables. Para evitar esto, es necesario que la fuente de luz sea del tipo antirreflejos (luces halógenas), que enfoque aquello que estamos mirando, que la luz provenga desde atrás y que su disposición evite las sombras. Por ejemplo, si estamos escribiendo y somos diestros, la luz debe estar situada en la izquierda para que la mano no haga sombra en el papel y podamos ver con claridad lo que estamos escribiendo. - Las personas que padecen algún tipo de problema ocular con pérdida de visión, deberían consultar la posibilidad de utilizar bombillas de mayor voltaje, 150 ó 200 W, asegurándose de evitar los reflejos que suelen acompañar a un incremento de

intensidad lumínica. - Cuando se trabaja con ordenadores, hay que evitar fuentes de luz delante o detrás de nosotros. Es preferible que la luz venga lateralmente, cuidando que la iluminación ambiente no sea excesiva y siempre inferior a la que tenemos en la pantalla. - Delante del televisor debemos evitar cerrar completamente la luz de la habitación, así como evitar un brillo y contraste excesivo de la pantalla. Se recomienda una iluminación ambiente suave y una distancia que sea cómoda para distinguir detalles. No es cierto que debamos situarnos a 5 metros de distancia del televisor. La medida de la distancia depende del tamaño del televisor así como del nivel de visión de cada uno. Las pantallas actuales no emiten radicaciones perniciosas para los ojos. Por ello, no es necesario guardar una distancia mínima. 6.- Ordenadores En la actualidad, es frecuente la necesidad de trabajar con ordenadores y pasar un número importante de horas delante de la pantalla de un ordenador. Las características especiales de este tipo de instrumento determinan un mayor cansancio de los ojos. En el apartado anterior hemos señalado la importancia de la iluminación ambiente y el contraste de la pantalla. Aquéllos que deban pasar largo tiempo con el ordenador deben ser conscientes de que esta actividad les supone un esfuerzo extra; porque las pantallas del ordenador, a pesar de las mejoras experimentadas en los últimos años, no tienen una definición elevada y se produce una constante vibración que es imperceptible, pero que obliga a nuestro sistema visual a realizar un esfuerzo para compensarla. Junto a estos factores, cuando trabajamos con ordenadores, solemos cambiar frecuentemente el punto de mira o enfoque que va de la pantalla al teclado o a algún texto o referencia externa, obligando a nuestro sistema a realizar otro esfuerzo extra. Finalmente, solemos trabajar sentados, muchas veces adoptando posiciones anatómicas que obligan a forzar grupos musculares, lo que también provoca problemas en la espalda, la nuca o las cervicales. Para evitar todo este cúmulo de problemas, es necesario analizar nuestra actividad y revisar tanto las condiciones del ordenador como la postura de trabajo.

Recomendaciones para trabajar con ordenadores: - Cada 10 minutos, relajar la mirada desplazando el enfoque a objetos lejanos, durante 10 o 20

segundos, seguido de la oclusión de los ojos otros 10 segundos. - Cada 2 horas, levantarse y moverse, cambiar de postura y realizar otra actividad diferente y relajante. - Es necesario mentalizarse sobre la necesidad de parpadear con frecuencia, ya que es normal que cuando nos fijamos en algo, como la pantalla del ordenador, se reduzca la frecuencia de parpadeo induciendo a un cuadro de sequedad ocular. Es aconsejable utilizar lágrimas artificiales, especialmente si trabajamos en edificios cerrados con calefacciones o aires acondicionados. - Hay que buscar una postura cómoda para que no se produzcan contracturas musculares. La espalda debe estar recta, con la cabeza alineada con ella para evitar la sobrecarga de los músculos del cuello, con la pantalla situada más baja, de forma que, entre la posición de los ojos y la pantalla, se forme un ángulo de 30 grados. Así, los ojos no miran recto al frente, sino que adoptan una mirada hacia abajo que es mucho más cómoda y menos cansada. - Procurar que la pantalla esté a una distancia en la que veamos los detalles de forma clara. Se recomienda que la situemos a 40 cm. y que ajustemos el tamaño de letra al nivel más óptimo para cada uno. - Intentar que el teclado esté frente a la pantalla y si trabajamos con un texto adicional, procurar que esté lo más alineado posible con la pantalla y el teclado, así como a la misma distancia, para evitar los movimientos laterales de los ojos y los cambios de acomodación, origen de cansancio adicional. - Es imprescindible para las personas que utilizan gafas o lentillas que se aseguren de que su graduación es la apropiada para la distancia de trabajo. Muchos de los problemas relacionados con el trabajo con ordenadores tienen esta causa.

7.- Dietas y nutrición Desde antiguo se han señalado los efectos beneficiosos de ciertos alimentos para los ojos, como zanahorias, frutas, etc. Vivimos en una sociedad en la que la dieta y la nutrición cada vez tienen un papel más importante en nuestro estilo de vida. Existen datos objetivos que ratifican esta opinión. El informe AREDS (Age Related Eye Disease Study) de 2001 señala el impacto de añadir suplementos en la dieta para los

pacientes con riesgo de desarrollar procesos como maculopatías degenerativas. Los resultados mostraron que el riesgo se reducía en un 25%, con un descenso de la evolución de la pérdida de visión en estos pacientes, que alcanzaba e1 19% de los que padecían la enfermedad. La dieta debía ser rica en vit A, vit C, vit E, zinc y cobre. Los datos referidos no se traducen en afirmar que todas las enfermedades oculares se benefician con este tipo de suplementos. De forma general, parece que las dietas ricas en antioxidantes (vitaminas, minerales y ciertas enzimas) pueden ayudar a mantener las células de nuestro organismo en un mejor estado de salud y de la misma forma el sistema ocular. Sabemos que ciertas patologías como las cataratas, glaucoma o degeneraciones maculares, se relacionan con la acción de radicales libres que ocasionan la oxidación de los tejidos. Por ello, una dieta rica en sustancias antioxidantes puede ser positiva para prevenir este tipo de enfermedades, aunque no existen datos plenamente satisfactorios que apoyen esta presunción, únicamente en el caso de las maculopatías se han mostrado beneficiosas de forma objetiva. En pacientes afectos de miopía elevada, con problemas de visión nocturna, se pudo demostrar que la dieta rica en carotenoides (zanahorias) y antocianósidos o antioxidantes mejoraba las condiciones de visión nocturna y adaptación a la oscuridad. En la actualidad, se están realizando múltiples estudios para identificar los grupos de riesgo en los que la dieta puede ser beneficiosa en la prevención y evolución de enfermedades oculares. Si bien todavía faltan resultados, todo parece apuntar hacia el aspecto positivo que ejerce sobre la salud ocular la ingestión continuada de frutas, verduras y sustancias minerales con capacidad antioxidante. ¿Qué alimentos aportan sustancias antioxidantes? - Vitamina E. La podemos encontrar en aceites vegetales y derivados, así como en frutos secos como avellanas, almendras, nueces, cacahuetes, etc. - Vitamina C. La encontramos en la mayoría de frutas, fresas, naranjas, kiwis, y en las verduras, como espinacas, brócoli, tomates y patatas. - Carotenoides. Las zanahorias, patatas, brócoli, tomates, papaya, melón, sandía y melocotones son fuente de este principio, básicamente beta-caroteno, tan necesario para la función visual. - Antocianósidos. Los encontramos en las moras y frambuesas. Son principios activos que parecen tener un efecto muy positivo en el metabolismo retiniano y en la microcirculación ocular. - Taninos. Se encuentran en el vino tinto y parece que también tendrían un efecto beneficioso para la salud ocular, así como para la prevención de trastornos

circulatorios sistémicos. Se recomienda un vaso de vino diario.

I.2 Anatomía y fisiología ocular

La mejor forma en que podemos cimentar nuestros conocimientos de cómo educar a las personas con ceguera o deficiencia visual grave es conocer y entender por qué esas personas tienen alterada su función visual. Para ello nos proponemos desarrollar en este capítulo, desde las bases del conocimiento oftalmológico, los fundamentos de la anatomía del globo ocular y de la vía óptica así como los mecanismos funcionales de las diferentes estructuras del sistema visual. En otro apartado se exponen las bases de la óptica, con ello siempre

podremos comprender mejor las anomalías ópticas del sistema visual que tan frecuentemente presentarán nuestros alumnos. Creemos que tras su asimilación estaremos en mejores condiciones para acercarnos con una base pedagógica más sólida para entender al niño ciego, evaluarlo eficazmente y satisfacer adecuadamente las necesidades educativas especiales y ordinarias de nuestros alumnos. También nos será más fácil conocer las nuevas tecnologías en la educación de estas personas con deficiencia visual e incluso tomar parte activa en la estimulación temprana y en la rehabilitación visual.

Este tema está extraído del capítulo I titulado "Visión normal" cuyo autor es Bueno, M., del libro "Deficiencia Visual: aspectos psicoevolutivos y educativos" cuyo coordinador en Bautista, R. (1994), de Ediciones Aljibe. Asimismo, del capítulo I titulado "Percepción visual y ceguera", cuyo autor es Marcos, M. que se encuentra en el libro "Aspectos evolutivos y educativos de la deficiencia visual" de Checa, F; Marcos, M; Martín, P; Nuñez, A. y Vallés Arándiga, A. (1999), de la colección Manuales editado por la ONCE. 1.1. Conceptos básicos de anatomía y fisiología ocular El ojo humano es el órgano anatómico que recoge en su interior la estructura sensible que hace posible el inicio del complejo proceso de la visión. Por su forma se le denomina Globo ocular. Es un órgano par situado a ambos lados del plano sagital, protegido por grasa y tejidos blandos y por las paredes óseas que componen las cavidades orbitarias, donde además del globo ocular se alojan el nervio óptico, los músculos oculares, la glándula lagrimal, vasos y nervios. Los párpados, las pestañas y las lágrimas son protectores del ojo. Cuando miramos a una persona de frente, vemos que sus dos ojos están separados por la nariz. Es por ello por lo que a la parte interna de los ojos se la puede calificar con el adjetivo de parte nasal. Por el contrario, la externa de cada ojo está en la zona más próxima a los huesos temporales del cráneo y por ello recibe este adjetivo posicional (temporal). Además la parte interna o nasal recibe el calificativo anatómico de medial y la parte externa o temporal es denominada asimismo lateral. Añadiendo los términos superior e inferior y en otra orientación anterior y posterior podremos reconocer espacialmente cualquiera de las estructuras del ojo.

El globo ocular, esfera de unos 24 mm de diámetro anteroposterior, está formado de fuera a dentro por tres capas concéntricas: La exterior es la túnica fibrosa o córneo-escleral que se compone de dos segmentos esféricos; el anterior la córnea, es la porción más pequeña y prominente; el posterior es la esclerótica. Revistiendo los párpados por su cara posterior (interior) y parte de la esclera anterior (por su exterior) está la conjuntiva, membrana en

la que se vierte la secreción lagrimal que participará en la nutrición y protección de las capas superficiales de la córnea. La capa intermedia (úvea) es la túnica vascular, la componen por delante, el iris, por detrás, la coroides, y la unión de ambos, un engrosamiento que se conoce

con el nombre de cuerpo ciliar. La capa interna, túnica nerviosa es la retina, que se continúa por delante con la capa profunda del cuerpo ciliar y del iris.

La córnea es la porción anterior clara y transparente de la capa externa del globo ocular. Es la superficie refractante mayor del ojo y la más sensible del cuerpo, dada la abundancia de fibras nerviosas que contiene. Su función fisiológica principal es mantener la superficie del ojo lisa y transparente, mientras protege el contenido intraocular. Se continúa con la esclerótica. Tanto por

delante como por detrás se encuentra la córnea bañada por líquidos, que le proporcionarán los elementos nutrientes para el metabolismo corneal dado que no tiene vasos sanguíneos. La lágrima humedece el epitelio corneal o cara anterior y el humor acuoso hacen posible la nutrición desde la cara posterior o endotelial.

La esclerótica o esclera es la túnica que junto con la córnea, forma la capa fibrosa externa del globo ocular. Constituye el esqueleto del globo ocular. Está compuesta de haces de tejido conjuntivo y fibras elásticas que le dan una consistencia fuerte, permitiéndole mantener la forma del ojo a pesar de alcanzar un espesor máximo de 1 mm. En su parte delantera presenta las inserciones de los músculos extrínsecos del ojo, y en el

polo posterior, la salida del nervio óptico, la vena central de la retina y accede al interior del ojo la arteria central de la retina.

La coroides constituye la mayor parte de la región uveal. Se sitúa entre la esclerótica y la retina. Se compone principalmente de vasos sanguíneos que le confieren su color pardusco. Tiene como función primaria nutrir la retina, el cuerpo vítreo y el cristalino.

La retina es la capa más interna del ojo, situada entre la coroides y el cuerpo vítreo. Entre otros elementos está constituida por una expansión del nervio óptico. Es una estructura compleja, con numerosos tipos de células y una disposición anatómica en diez estratos o capas. En las más externas están los elementos celulares encargados de la transformación de la energía luminosa en energía bioeléctrica (fotorreceptores) mientras que las más internas están

encargadas de la transmisión de dicha energía, conduciendo el estímulo visual hacia el cerebro y representando el primer escalón de la vía óptica. Las primeras neuronas de esta vía óptica son las células bipolares; las segundas las ganglionares. La zona anatómica más importante de la retina es la mácula. Es la retina central y a ese nivel aparece únicamente un tipo de fotorreceptores que se denominan conos. En la retina periférica los fotorreceptores predominantes son denominados por su forma más alargada bastones; éstos aumentan en número o densidad a medida que nos alejamos de la zona macular al tiempo que disminuyen los conos. Los conos son sensibles a la luz intensa y su riqueza en pigmentos fotosensibles les confiere la capacidad de discriminar los colores. Los bastones están dotados de un pigmento que les permite generar sensación visual en condiciones de baja iluminación y en la oscuridad; no pueden percibir los colores pero están muy capacitados, gracias también a las conexiones interneuronales, para percibir los movimientos de los objetos dentro del espacio en el que originan estímulos visuales que pueden ser captados por el ojo estático (esa porción de espacio será denominada campo visual). Por lo tanto, a los conos conciernen la agudeza visual y la discriminación del color con iluminación de gran intensidad. A los bastones corresponde la visión con iluminación escasa. Como explicamos en el párrafo anterior, en el punto correspondiente al eje del globo ocular sobre la superficie interna, la retina presenta una extensión avascular, la mácula lútea, en cuyo centro se encuentra una pequeña depresión, la fóvea central. Provista de una gran concentración de conos, y casi sin bastones constituye la zona de la visión nítida. A unos 3 mm hacia el lado interno del polo posterior del ojo, se encuentra la cabeza del nervio óptico (papila), zona constituida por fibras nerviosas sin poder visual, motivo por el cual se llama también punto ciego. En el resto de la retina existe abundancia de bastones y la concentración de conos decrece paulatinamente a medida que aumenta la distancia a la mancha amarilla.

El iris es una membrana situada detrás de la córnea e inmediatamente delante del cristalino.

Es llamativo al observador por ser la parte que da el color que caracteriza a nuestros ojos (marrón, castaño, azul, verde, etc.). Es de color variable, de forma circular y está perforada en su centro por una abertura también circular (pupila), cuyo tamaño varía por la acción del músculo esfínter y dilatador de la pupila que, de manera refleja, controlan la cantidad de luz que entra en el ojo. La contracción pupilar no sólo se produce en el ojo expuesto a un aumento en la iluminación, sino que también se manifiesta en el otro ojo (contracción consensual).

El cuerpo ciliar se compone de los procesos ciliares y el músculo ciliar, que lleva a cabo la acomodación o enfoque del cristalino. Los procesos ciliares, en extremo vasculares, sirven para la secreción de los líquidos nutricios del interior que alimentan especialmente a la córnea, al cristalino y al vítreo. Es la estructura especializada en la producción del humor acuoso ocular, que será

necesario en el mantenimiento de la anatomía y fisiología del segmento anterior del ojo (las partes fundamentales que conforman este segmento anterior ocular son la córnea, el iris y el cristalino).

El humor acuoso es un líquido cuya composición se asemeja a la del plasma con supresión de casi todas las proteínas. Contribuye al mantenimiento de la presión intraocular, y facilita el metabolismo del cristalino, y de la córnea que carecen de vasos. Secretado por el cuerpo ciliar fluye en la cámara posterior entre el iris

y el cristalino, desde aquí pasa a la cámara anterior a través de la pupila. También es el responsable en gran medida del mantenimiento de un adecuado tono o tensión ocular.

El cristalino es una lente, un órgano encapsulado, de forma lenticular, transparente, biconvexo, formado por una serie de laminillas concéntricas. Suspendido de los procesos ciliares por filamentos es una esfera hueca de células epiteliales. La función del cristalino, junto con la córnea consiste en enfocar los rayos de manera que formen la imagen sobre la mácula. Su poder refringente varía según la

distancia a la que se sitúe el objeto. La modificación en la refringencia del cristalino, acomodación, se produce con el cambio en su forma por acción del músculo ciliar. La capacidad de acomodación es máxima en el recién nacido, disminuyendo progresivamente con la edad. Sobre los 40 años se pierde toda potencia acomodativa (presbicia). La visión neta cercana a partir de esa edad se ha de conseguir mediante el uso de lentes.

El cuerpo vítreo es una masa transparente, incolora, de consistencia blanda, que ocupa la cavidad posterior del globo ocular. Situado entre el cristalino, el cuerpo ciliar y la retina, constituye el volumen más amplio del ojo. Carente de vasos, se nutre de los tejidos próximos: coroides, cuerpo ciliar y retina. El vítreo es una estructura implicada en la génesis de los desprendimientos de retina y todavía tenemos grandes lagunas en el conocimiento de su

fisiología. 1. 2. Las vías ópticas.

El sistema visual que se inicia en el globo ocular se continúa por las vías ópticas hasta llegar a los centros ópticos. La vía óptica comunica el globo ocular con el cerebro. Las vías ópticas, que transportan los estímulos luminosos, están representados por dos nervios ópticos, el quiasma óptico y las dos bandas o cintillas ópticas, el tálamo y las radiaciones ópticas. La vía óptica tiene una estructura compleja y permite que la información que procede de los dos ojos se mezcle de manera que cada hemisferio cerebral recibirá parte de los estímulos recogidos por cada uno de los ojos. En líneas generales podemos resumir esta distribución de fibras como sigue:

La retina quedaría dividida por una línea vertical que pasaría por la mácula en dos grandes campos, retina nasal la interna y retina temporal la externa. Las fibras nerviosas, axones de las células ganglionares, procedentes de la retina temporal quedan dispuestas en la parte lateral o externa del nervio óptico y las fibras que se originan en la retina nasal se colocan en la parte medial o interna. Además están ordenadas de modo que las fibras procedentes de la parte superior de la retina quedan en posición superior en el nervio óptico y las relacionadas con la retina inferior están en la parte inferior del nervio. A nivel del quiasma tiene lugar la mezcla o cruce de la información procedente de ambos ojos, de modo que las fibras nasales se cruzan en su totalidad, permaneciendo en su lado las fibras temporales. De este modo en las cintillas ópticas encontramos fibras de la retina temporal del ojo del mismo lado y fibras de la retina nasal del ojo contralateral. Más concretamente, en la cintilla derecha hay fibras temporales del ojo derecho y nasales del izquierdo y en la cintilla izquierda se reúnen las fibras temporales del ojo izquierdo con las nasales que provienen de la retina del ojo derecho. Las cintillas llegan al tálamo, estructura del diencéfalo, en el que tiene lugar la sinapsis o unión con la tercera neurona de todas las vías sensibles del organismo. La escala de las fibras implicadas en la visión tiene lugar en el denominado cuerpo geniculado externo. Desde el cuerpo geniculado externo talámico los estímulos visuales son conducidos a la zona occipital cerebral por las radiaciones ópticas. Las radiaciones del hemisferio cerebral derecho proceden de las mitades derechas de las retinas (temporal del ojo derecho y nasal del ojo izquierdo). Las fibras superiores, originadas en la retina superior, terminan por encima de la cisura calcarina y las fibras inferiores realizan sus sinapsis por debajo de la misma. Las radiaciones ópticas del hemisferio izquierdo proceden de la retina temporal del ojo izquierdo y de la nasal del derecho (mitades izquierdas de las retinas). La retina recoge la sensibilidad de forma cruzada de manera que las hemirretinas derechas son estimuladas por luz y objetos localizados espacialmente a la izquierda del observador y al contrario en el caso de las retinas izquierdas. Llamamos hemirretinas derechas a la mitad derecha (nasal) de la retina del ojo izquierdo y a la mitad temporal del ojo derecho. Son hemirretinas izquierdas la temporal del ojo izquierdo y la nasal del derecho. De esta forma, y debido a la disposición de las fibras a lo largo del proyecto de la vía óptica, el lóbulo occipital derecho recoge la información visual de lo que acontece a la izquierda del observador y el lóbulo occipital izquierdo procesará los estímulos originados por la luz y los objetos situados a la derecha. El ojo humano funciona de tal manera que permite la transformación de la energía de la luz en una energía bioeléctrica que recorre la vía óptica y llega al

cerebro. Es en este nivel en el que se procesa la información, y por la diferente modulación de la corriente originada por cada tipo de estímulo se realiza la interpretación de la imagen visual. 1.3. La movilidad ocular.

El ojo gira libremente en todas las direcciones gracias a sus seis músculos, los músculos extrínsecos, los cuatro rectos y los dos oblicuos, que tienen su origen en las paredes de la órbita y se insertan en la esclerótica. Ambos ojos se mueven simultáneamente (movimientos asociados), regulados por centros de asociación que inervan grupos de músculos de los dos ojos al mismo tiempo.

1.4. El ojo como sistema óptico

El ojo se puede considerar como un sistema óptico compuesto concéntrico ya que posee una serie de estructuras encargadas del correcto enfoque de los haces de luz que deben ser proyectados sobre la retina con la mayor nitidez posible para una correcta visión. El ojo tiene un funcionamiento similar a una cámara oscura cuyo objetivo está constituido por el conjunto de

medios transparentes que, de fuera a dentro, son la capa delgada de lágrimas, la córnea, el humor acuoso, el cristalino, el vítreo y las primeras capas de la retina, previa a los conos y los bastones. Transparencia, curvatura e índice de refracción de los diversos medios, así como la regularidad de las superficies limitantes, dan como resultado la formación de la imagen al nivel de la capa sensible de la retina. Tal disposición permite a los rayos que penetran en el ojo converger progresivamente hasta unirse a la capa sensible de la retina, formando la imagen de objetos. Esto ocurre en el ojo emétrope u ojo ópticamente normal. El primer dioptrio que se encuentra la luz en su camino hacia la retina es la córnea que se puede considerar como una lente convergente de unas 43 dioptrías de potencia. A continuación los haces luminosos encuentran el humor acuoso que tiene menos importancia porque su índice de refracción es 1.33, similar al de la córnea y apenas modifica la trayectoria. La segunda lente está

constituida por el cristalino, que a diferencia de la córnea tiene un poder refractivo variable, ya que su forma puede ser modificada por la acción del músculo ciliar, que aumenta o disminuye su grosor según sea necesario para el enfoque de las imágenes en función de la distancia a que se encuentren los objetos. Este mecanismo de enfoque se conoce como acomodación y es de gran importancia en la visión cercana (menos de 6 metros). El acto de acomodación se acompaña de la contracción de la pupila y de la convergencia de las líneas visuales. El grado de acomodación ha de variar para cada distancia a la que se sitúe el objeto, no pudiendo estar adaptado a la vez para dos distancias diferentes. De ahí que mientras se mira a lo lejos, los objetos distantes aparezcan claros y los cercanos, nublados. Debido a que los rayos paralelos, procedentes de los objetos lejanos, se reúnen en la retina y los que provienen de los objetos cercanos, divergentes, se enfocan detrás de la retina. Ahora bien, cuando aumenta el poder refringente del ojo por la acomodación, los rayos paralelos provenientes de los objetos lejanos se enfocan delante de la retina y los divergentes, procedentes de los objetos cercanos, se enfocan en la retina. Aquellos aparecen borrosos y éstos, con nitidez. Una vez superado el cristalino, los haces tienen que atravesar el humor vítreo, medio que tampoco tiene gran influencia en la refracción. Dada la gran potencia refractiva de la córnea y del cristalino, el foco del sistema óptico se encuentra en la cámara vítrea, lo que hace que los rayos inviertan su trayectoria y formen una proyección “al revés” sobre la retina. Esta imagen invertida será corregida una vez que llegue a la corteza cerebral, donde cada punto será “recolocado” en su verdadera posición. 1.5. La visión normal.

La visión es la función del ojo, del sistema visual. Por razones metodológicas, para su estudio, se subdivide la función en: sentido de la forma, sentido cromático y sentido luminoso (May y Allen, 1979). El sentido de la forma es la facultad del ojo para percibir la figura y la forma de los objetos. Se denomina también agudeza visual. El contraste, la iluminación, el estado

fisiológico y la edad del sujeto son factores que la modifican para un ojo normal. Para que un ojo tenga una agudeza visual normal se deben cumplir las siguientes

condiciones: El estado de refracción ocular debe ser de emetropía o en el caso de que exista un defecto de refracción (ametropía) estará bien corregido por cualquiera de los métodos posibles. Las estructuras oculares que son atravesadas por la luz deben mantener la transparencia. La mácula (retina central) y la vía óptica que le corresponde, así como el área 17 del córtex tienen que estar en condiciones de normalidad anatomofisiológica. En estado de reposo, el ojo normal está adaptado para converger los rayos paralelos procedentes de los objetos lejanos sobre la mácula, por acción de los poderes refringentes de los medios transparentes del ojo, preferentemente de la córnea y del cristalino. Es lo que constituye la visión lejana. Los rayos divergentes que proceden de un objeto cercano son enfocados también sobre la retina, visión próxima. Requiriéndose para ello el concurso del aumento del poder refringente del cristalino (acomodación) que permite la disminución de la distancia focal, aumentando el grosor de la lente intraocular. Los rayos luminosos que caen sobre un lado de la retina proceden del lado opuesto del campo visual. La porción superior de la retina recibe las imágenes de los objetos situados en la parte inferior del campo visual y la mitad temporal de la retina recibe las imágenes de los objetos situados en el campo nasal. Por tanto, la imagen retiniana es siempre una imagen invertida. Tras el cruce de las fibras nerviosas en el quiasma, la proyección en la corteza dará lugar a una imagen derecha. La mayor agudeza visual se alcanza en la mácula mientras se mira directamente. Es lo que constituye la visión central. Cuando la imagen de un objeto no cae sobre la mácula determina una visión sin nitidez, pero de gran importancia para la lectura, para ver imágenes de gran tamaño, para el desplazamiento y otras actividades de seguridad y guía. Se trata

de la visión periférica. El espacio en el que pueden ser vistos los objetos mientras la mirada permanece fija en un punto determinado es el campo visual. Su amplitud varía con el tamaño de los objetos y con su color, con la intensidad de la iluminación ambiente, con el contraste entre objeto y fondo y con el estado de adaptación del ojo. En un ojo normal abarca hacia fuera 90º ó más; hacia dentro, entre 45º y 60º; hacia arriba entre 45º y 55º; y, hacia abajo, entre 50º y 70º. Un campo visual normal exige: La transparencia de córnea, cristalino y vítreo. La retina debe mantener su integridad tanto en la zona macular (que se corresponderá con el campo visual central) como en la zona periférica (que determinará la extensión total del campo (campo visual periférico). Cuando tenga que determinarse la normalidad del campo visual central, el ojo que se explora tiene que estar en óptimas condiciones refractivas, puesto que el campo central se influye por una buena agudeza visual, circunstancia que no ocurre con el campo visual periférico, que puede mantenerse normal con bajas agudezas visuales.

El sentido cromático es la capacidad del ojo para percibir los colores. Compete a los conos, sensibles sólo con iluminación de gran intensidad. En condiciones de baja iluminación o de oscuridad, los objetos aunque puedan verse aparecen de color grisáceo. El campo visual para los colores es más reducido que para el blanco. Los límites del campo cromático

corresponden a los puntos en los cuales los colores son reconocidos; dependiendo su extensión del tamaño de los objetos, del brillo y de la iluminación. El sentido luminoso es el poder del ojo para distinguir gradaciones en la intensidad de la iluminación. La acomodación de la sensibilidad de la retina a las variaciones de intensidad de luz es la adaptación. El ojo se ajusta al pasar de ambientes luminosos a ambientes oscuros, adaptación a la oscuridad. Después de un cambio brusco de luz brillante a oscuridad, la adaptación máxima a pequeñas intensidades de luz se alcanza a los 30 minutos. En el fenómeno inverso se produce deslumbramiento, que se contrarresta gradualmente por el efecto de la

adaptación a la luz.

1.6. La visión binocular. Cuando miramos un objeto se producen simultáneamente, en la retina de ambos ojos, sendas imágenes, que no son iguales, ya que cada ojo observa el objeto desde un ángulo distinto, aunque la diferencia es muy pequeña. Estas dos imágenes, ligeramente diferentes, producen la sensación de relieve, de profundidad del objeto.

La visión binocular es un reflejo condicionado que exige la alineación correcta de los ojos desde el período neonatal y la proyección de imágenes similares en cada retina. La visión binocular es una facultad que se adquiere a partir de reflejos posturales, de fijación, de acomodación y de convergencia, dominados por el reflejo de fusión. Percepción simultánea, fusión y estereopsia son tres fenómenos perceptores que se incluyen en la visión binocular, pudiendo actuar simultáneamente. El primero de ellos es el menos desarrollado, y el último el de mayor desarrollo en el ojo normal. La imagen que se proyecta en la retina de cada ojo es distinta y así se transmite al cerebro, percepción simultánea. No obstante, las imágenes de un objeto visto con ambos ojos caen sobre porciones correspondientes de las retinas, dando lugar a una impresión visual única. La fusión es el resultado de los objetos proyectados en los puntos retinianos correspondientes, con sus dos imágenes fundidas a nivel del SNC en una sola percepción La estereopsia es la percepción de la tercera dimensión. La cercanía o el alejamiento relativo de los puntos del objeto obtenidos de las imágenes retinianas fundidas aunque ligeramente dispares, desplazadas, dan lugar a una sensación de relieve.

FISIOLOGÍA DEL GLOBO OCULAR:

I.3 Farmacología aplicada de optometría

El siguiente es un resumen de la presentación Farmacología aplicada en la optometría presentada por la Lic. en Opt. Concepción Rodríguez Salgado en el 6to Congreso de Actualización en Optometría, Morelia 2010. Una de las áreas de trabajo del optometrista es la atención primaria de la salud ocular. Los fármacos utilizados por este personal son:

♦ Fármacos de apoyo y diagnóstico: midriáticos y ciclopléjicos, para

dilatar la pupila e inhibir la acomodación; anestésicos, usados para tomar la presión intraocular; y medios de tinción como fluoresceína para valorar la integridad de la córnea.

♦ Lubricantes: usados para tratar problemas de ojo seco, como

metilcelulosa, alcohol polivinílico, hialuronato de sodio. Teniendo siempre cuidado con el uso de los conservadores que pudieran contener.

♦ Antialérgicos: cromoglicato de sodio para los casos leves; si el cuadro

es agudo se recomienda antihistamínico; y diclofenaco si es crónico. ♦ Antibióticos: en este tema es importante el estudio de la patología ocular,

y educar al paciente sobre el peligro de automedicarse, provocando con ello la resistencia de los microorganismos.

Muchos medicamentos oculares pueden tener efectos secundarios que debemos conocer, así como el riesgo en el uso de los conservadores como el cloruro de benzalconio. Se considera fármaco a aquella sustancia medicinal, o a una combinación de sustancias que son susceptibles de ser usadas en personas o animales y que se utilizan para prevenir, diagnosticar tratar o curar enfermedades. En este grupo se encuentran las sustancias diagnósticas para la valoración específica de las posibles anomalías refractivas o patológicas de los ojos. El ojo, en su estado normal, no está habitualmente en reposo, esto hace que en los casos de refracciones complejas sobre todo susceptibles de variaciones acomodativas, el uso de fármacos diagnósticos sea imprescindible en la práctica diaria.

El uso de los fármacos de diagnóstico, comprende también a aquellos que nos ayudan a someter al sistema ocular u oculomotor a situaciones de reposo, que permiten corroborar sospechas diagnósticas imposibles de observar sin los mismos. Algunos fármacos, sobre todo en los casos de los colorantes vitales, ayudan a ver la extensión de lesiones por medio de su fluorescencia, o de su capacidad para teñir células muertas o debilitadas. Y en el caso de adaptaciones de lentes de contacto también son de gran utilidad al poder valorar lo que ocurre en la adaptación de las mismas, si existe alguna alteración de la superficie o bien, la lente no se sostiene idóneamente sobre el menisco lagrimal. Se deduce de lo anteriormente dicho, que el uso de fármacos de diagnóstico ocular, abriría unas nuevas vías en el desarrollo de nuestra profesión, que permitirían en muchos casos ser más certeros en el análisis de anomalías visuales en la práctica diaria de la optometría. Los fármacos de uso ocular son en su mayoría de uso tópico, salvo contadas excepciones que son vía parentenal o como diagnósticos más extremos, hechos que se escapan de la práctica diaria y por tanto que merecen ser tratados de otra manera. Si nos centramos en la inmensa mayoría, estos al ser tópicos tienen la gran ventaja de que la toxicidad y sobre todo los efectos secundarios que en algunos casos pudieran ser potencialmente nocivos para la salud del paciente, son mínimos. Por otro lado esta forma de administración presenta como inconveniente que la cantidad de fármaco administrada no se corresponde en absoluto con la que el organismo recibe, pues este debe atravesar varias barreras fisiológicas antes de la penetración en el ojo. Como primera barrera protectora tenemos a la lágrima, que con su efecto diluyente hace que el tanto por ciento de fármaco administrado sea evacuado en un cincuenta por ciento antes de 1 minuto vía sistema excretor lagrimal, pasando este a la mucosa naso-faríngea y por tanto puede tener efecto sistémico, el otro cincuenta por ciento forma una mezcla con las sustancias, acuosa, mucínica y lipídica de la lágrima, situación esta que puede alterar la polaridad del medicamento y por tanto su penetración en los tejidos. La relación entre fármaco administrado y efectivo que penetra en la cámara anterior es de alrededor de un uno por ciento, lo cual corrobora aún mas si cabe que la parte perniciosa de los medicamentos a nivel sistémico es prácticamente inexistente. La segunda e importante barrera es el epitelio corneal, para penetrar a través de la misma deben ser liposolubles, salvo que a raíz de algún traumatismo esta esté desestructurada, lo cual favorece la penetración del compuesto También es cierto que si el medicamento alcanza la capa profusa vascular que el globo ocular posee, este llega muy rápido al sistema vascular periférico y los efectos secundarios se potencian.

I.4 Servicios ópticos El Consejo Mundial de Optometría (www.worldoptometry.org) el cual es reconocido por la Organización Mundial de Salud de la ONU y representa a 250,000 optometristas de 80 organizaciones de 45 países, tiene la siguiente definición: Optometría es una profesión independiente, encargada del cuidado de la salud visual que requiere educación superior y regulación (licencia y/o registro). Los optometristas son los profesionales encargados del cuidado primario del ojo y del sistema visual. Consejo Mundial de Optometría establece en un comunicado: La detección temprana de enfermedad y anormalidades que solo pueden ser detectadas mediante un examen ocular exhaustivo que incluye una valoración de salud ocular es esencial para la salud pública puesto que la detección tardía aumenta la probabilidad de que pueda ocurrir un daño irreversible. El Consejo Mundial de Optometría cree que no se debe ofrecer refracción como “servicio sólo” aún en zonas en que hay elevados niveles de pérdida de vista por error refractivo. El personal optométrico debe desarrollarse globalmente, permitiendo que recursos oftalmológicos, escasos y más costosos, sean dirigidos a áreas en que es necesaria la intervención médica. Los pacientes que reciben un servicio de “sólo refracción” pueden suponer que sus ojos han sido examinados para ver si están sanos. Un examen ocular completo incluye una valoración completa de cómo los dos ojos trabajan juntos, una evaluación de la salud ocular, así como la refracción. Además de examinar la salud de los ojos, esta valoración puede identificar otros problemas de salud que incluyen, pero no están limitadas a lesiones, ciertos trastornos neurológicos, hipertensión arterial y diabetes. Existe evidencia de que es más probable que se detecten signos de enfermedad retiniana y del polo posterior del ojo tratables durante procedimientos efectuados como parte de un examen ocular completo. Aunque algunas de estas enfermedades pueden estar acompañadas de síntomas de pérdida o trastorno visual, hay otras que pueden ser asintomáticas. Se ha sugerido que la detección de glaucoma se podría mejorar al incrementar la participación de la población general en exámenes oculares. La salud visual es demasiado importante para tomar riesgos innecesarios. El World Council of Optometry cree que tomar salvaguardias para evitar la “refracción sola” sería positiva para los pacientes y reduciría el costo financiero de la ceguera evitable para pacientes individuales, así como para la sociedad.

El optometrista es un profesional sanitario de atención primaria cuya formación científica y clínica le capacita para realizar exámenes de la función visual, analizar los datos de las respuestas visuales encontradas en los exámenes, y planificar el tratamiento más adecuado para aliviar los síntomas que pueden

producir las disfunciones visuales, desequilibrios oculomotores, alteraciones de la percepción visual que pueden estar relacionados con problemas de rendimiento escolar o laboral, así como para aumentar los niveles mínimos de funcionalidad del sistema visual mediante el uso de gafas, lentes de contacto y terapias visuales. A fin de que los pacientes puedan comprender las funciones del optometrista en una clínica oftalmológica, es necesario que conozcan cómo se produce el proceso de la visión, las funciones del sistema visual, los problemas visuales debido a una disfunción, y el tratamiento mediante terapias visuales. El Examen de Refracción se define como aquel procedimiento llevado a cabo por el Óptico Optometrista que tiene como fin medir el Error Refractivo ocular a través de técnicas objetivas y subjetivas para posteriormente determinar cual es la compensación óptica adecuada en base a múltiples factores, como pueden ser: acomodación, visión binocular, sintomatología, rendimiento visual, etc.

I.5 Introducción a la refracción

El sistema visual ESTRUCTURA ÓPTICA DEL OJO.

Los primeros estudios sobre los ojos y su relación con el cerebro se remontan a los trabajos de Alcméon de Crotona en el siglo VI a. C. Probablemente, Herófilo de Alejandría (300 a. C.) fue quien describió por primera vez la retina. A partir del Renacimiento surgen los grandes anatomistas y con ello el conocimiento del sistema visual se profundiza. En cuanto al funcionamiento óptico del ojo, no podemos dejar de mencionar el famoso Handbuch der Physiologischen Optik del berlinés Hermann von Helmholtz (1821-1894) y los trabajos del sueco Allvar Gullstrand (1862-1930). Semejanzas entre el ojo y la cámara fotográfica. Podemos comparar el ojo con una cámara fotográfica ya que ambas estructuras tienen amplias semejanzas. La lente de la cámara y la córnea del ojo cumplen objetivos semejantes. Ambas son lentes positivas cuya función es la de hacer que los rayos de luz que inciden en ellas enfoquen en un solo punto, película fotográfica o retina respectivamente. Para que córnea y lente trabajen en forma óptima deben ser perfectamente transparentes y tener las curvaturas adecuadas. De no ser así, la imagen proporcionada será defectuosa o no enfocará en el sitio debido. Detrás de la lente fotográfica se halla el diafragma, que es un dispositivo que regula la cantidad de luz que debe llegar a la película. A diferencia de la película fotográfica, la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida (limitada sólo al espectro visible). En el ojo, el diafragma corresponde al iris, que es una estructura muscular perforada en su centro (pupila), y es el responsable del control de la luz que incide en la retina. Así, cuando existe poca luz ambiente, el iris se dilata creando una pupila muy grande, mientras que si la luz es intensa el iris se contrae cerrando al máximo la pupila.

Figura 1. Acomodación.

Acomodación. Al diseñar una cámara fotográfica el poder y la posición de la lente deben calcularse de forma que los rayos paralelos de luz que incidan sobre ella enfoquen exactamente sobre la película fotográfica. Sin embargo, si el objeto se acerca a la cámara, los rayos de luz que salen de este ya no son paralelos sino divergentes, por lo que la lente objetivo, cuyo poder de refracción es fijo, ya no puede enfocarlos a la misma distancia sino detrás de la película fotográfica, tanto más lejos de ella cuanto más cerca esté el objeto por fotografiar. El sistema está entonces desenfocado. En este caso, basta con alejar la lente de la película fotográfica la distancia necesaria para que el foco caiga nuevamente sobre la película. El sistema está nuevamente enfocado. En las cámaras fotográficas esto se logra mediante un sistema de enfoque que permite alejar la lente de la película. En el ojo, el proceso de enfoque existe aunque el mecanismo es distinto. Detrás del iris se encuentra una estructura en forma de lente biconvexa, como una lupa, llamada cristalino. Este cristalino también es transparente pero, a diferencia de la córnea, es sumamente elástico de forma que su poder refractivo es variable. En toda su periferia el cristalino está sujeto al ojo por unas fibrillas conectadas a un músculo circular. Cuando el cristalino está en reposo el sistema óptico del ojo que corresponde a la suma óptica de los poderes de la córnea y del cristalino hace que el ojo esté enfocado al infinito, es decir, a la visión lejana. Cuando el objeto se acerca, los rayos luminosos que llegan al ojo ya no son paralelos sino que paulatinamente se hacen cada vez más divergentes, por lo que el ojo tiene que modificar su fuerza en el músculo ciliar para poder enfocarlos en la retina. Como ya se mencionó, en la cámara esto se obtiene alejando la lente de la película fotográfica. En el ojo, el mismo resultado se obtiene modificando las curvaturas del cristalino, es decir, haciéndolo más y más convexo conforme el objeto observado se acerca. Para ello el músculo ciliar se contrae relajando la tensión a la que está sometido el cristalino, y éste se abomba aumentando por consiguiente su poder óptico. A este fenómeno se le conoce como acomodación y es el que nos permite poder ver con nitidez los objetos cercanos. En la cámara fotográfica la imagen del objeto llega a la película donde ocasiona cambios físicos y químicos en la emulsión, que serán tratados después en el laboratorio para fijar la imagen en el papel. En el ojo, el equivalente de la película es la retina. La retina recibe entonces la imagen en foco gracias a las propiedades ópticas de la córnea y del cristalino, con la intensidad luminosa óptima determinada por el iris. Esta imagen se "fija" en la retina, ocasionando cambios físicos y químicos. La gran diferencia es que esta imagen es transformada por la retina en impulsos químicos y eléctricos que viajarán posteriormente hasta los centros visuales del cerebro para hacer que la imagen sea "vista" por el individuo. El interior del ojo

Al igual que el cuerpo interior de una cámara fotográfica, el interior del ojo es una cavidad oscura que tiene como finalidad evitar que la luz que entra a ella produzca reflejos e imágenes parásitas que se imprimirían también sobre la película. Existe sin embargo una gran diferencia. El interior de la cámara está lleno de aire mientras que el interior del ojo contiene en su mayor parte un gel transparente (humor vítreo) que ocupa todo el espacio comprendido entre el cristalino y la retina, y un líquido igualmente transparente (humor acuoso) que llena la pequeña cavidad comprendida entre el cristalino y la córnea. En resumen, vemos que cámara fotográfica y ojo son similares ya que ambos cuentan con un sistema óptico que permite hacer converger los rayos de luz , un sistema de enfoque, un sistema regulador de la cantidad de luz , y un sistema de registro de la imagen. VÍAS Y CENTROS VISUALES

La comparación del sistema óptico ocular con una cámara fotográfica es una visión simplista para comprender su funcionamiento desde el punto de vista óptico pero las cosas no son tan sencillas como parecen. El ojo es simplemente la primera etapa de un sistema sumamente complejo. La visión es una función del sistema nervioso central, es decir, una función cerebral. Para obtener la sensación de la visión es preciso que toda la información que ha quedado impresa en retina sea procesada por esta y a través de las vías visuales llegue a la corteza cerebral donde se producirá finalmente la sensación de la visión. Las vías visuales son los nervios que parten del ojo llevando la información visual a los centros cerebrales localizados en la corteza occipital del cerebro, que son los encargados de decodificar la información y traducirla en una percepción visual que el individuo pueda interpretar. El sistema visual cuenta además con otras conexiones dentro del mismo sistema nervioso que amplían enormemente sus potencialidades, permitiendo al individuo interpretar la información recibida, conectando ésta con la información de otros sistemas sensoriales, con la memoria, etc. Por tanto, el sistema visual está formado por los receptores (ojos), sistema de transmisión (nervios) y centros de interpretación (cerebro). Las propiedades

ópticas de dicho sistema sólo se aplican a la primera porción, es decir, a los ojos, puesto que no intervienen ni en los nervios ni en el cerebro. AGUDEZA VISUAL

Para estudiar la capacidad que tiene el ojo de enfocar una imagen nítida en la retina se han ideado numerosas pruebas. Todas ellas presuponen que las demás porciones del sistema visual son normales y que el único parámetro anormal es un trastorno en la refracción, es decir, un trastorno óptico. Normalmente, para determinar la agudeza visual de un individuo, el profesional médico o el optometrista coloca frente a él a una distancia fija un test con letras o figuras impresas que tiene que reconocer visualmente. Las letras o figuras tienen distintos tamaños y se registra la última fila de símbolos que pudo reconocer el individuo examinado. Por tanto, en un test de agudeza visual, lo que se determina es el tamaño mínimo de una letra o símbolo que el paciente reconocer a una distancia determinada. Si la agudeza visual no corresponde a lo aceptado como normal se puede inferir que el trastorno se debe a un defecto de refracción, siempre y cuando todas las demás estructuras del sistema sean normales, ya que, la disminución de la agudeza visual puede corresponder a otras alteraciones que no son de índole óptica. Una vez establecido que se trata de una alteración óptica, quedará por definir cual es el tipo del error refractivo que produce dicha alteración.

Tipos de defectos refractivos (Ametropías) Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Existen muchas otras circunstancias en las que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento óptico. Por ejemplo, un individuo miope que corrige su visión defectuosa con con lentes, es un caso típico de trastorno de refracción o ametropía. Pero si un segundo sujeto tiene un desprendimiento de retina que determina que su visión esté seriamente alterada, esta situación no es susceptible de ser corregida con lentes y, por lo tanto, no corresponde a una ametropía. Si el individuo es operado con éxito la visión se restituye parcial o totalmente sin necesidad de recurrir a dispositivos ópticos, por lo que el desprendimiento de retina no corresponde en ningún momento a una ametropía. Las dos situaciones anteriores tienen una característica común: la visión defectuosa. La miopía, por ser una ametropía, se corrige con lentes, el ojo con desprendimiento de retina sólo puede mejorar mediante una intervención quirúrgica. Por tanto, el desprendimiento de retina no es una ametropía. Lo mismo se puede decir de cualquier trastorno de la agudeza visual que no tenga como origen un defecto en el sistema óptico del ojo.

Para catalogar como ametropía o trastorno de refracción una reducción de la agudeza visual, debe ser susceptible de corregirse mediante medios ópticos. No obstante existen igualmente trastornos de la visión que no afectan la agudeza visual, como serían, por ejemplo, una reducción del campo visual, una percepción cromática anómala, etc. También existen alteraciones de la agudeza visual que no son ametropías, como las ocasionadas por una catarata, una opacidad en la córnea, un glaucoma o un daño del nervio óptico, ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con medios ópticos puesto que su causa no es un trastorno de la refracción del ojo. Alguno de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) aparecerán tarde o temprano a lo largo de la vida, por lo que es importante saber cómo se corrigen y cuáles son las indicaciones específicas en cada caso particular. En cualquier caso, son los oftalmólogos y los optometristas los profesionales que poseen los conocimientos y las técnicas para darnos una solución a los problemas refractivos de visión, y son ellos quien deben aconsejarnos sobre la forma más adecuada de solucionarlos. A continuación se exponen los tipos más comunes de ametropías. AMETROPÍAS ESFÉRICAS. La miopía, hipermetropía y presbicia son ametropías esféricas porque corresponden a situaciones ópticas que se corrigen con lentes que tienen superficies esféricas.

Miopía. La miopía es, la ametropía más conocida, simplemente porque es la que se presenta con más frecuencia. Cuando una persona es miope ve mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Son varias las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope. Para explicarlas será útil de nuevo la comparación del ojo con la cámara fotográfica. Para que la lente enfoque la imagen sobre la película esta última deberá estar exactamente en el foco de la lente. Si por algún error de construcción la caja de la cámara fuera más grande que lo calculado, la película quedará por detrás del foco de la lente y, al tomar la fotografía, ésta estará desenfocada. Por tanto, una primera causa de miopía consiste en que el ojo es más grande de lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la córnea y la retina es mayor que la normal, lo que hará que la retina esté por detrás del punto donde normalmente la córnea y el cristalino deben enfocar la imagen. Otra causa habitual de la miopía consiste en que la córnea o el cristalino tengan un poder óptico mayor que el debido. Esto hará que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamaño del ojo sea normal. El resultado es el

mismo que el anterior: el punto de enfoque está por delante de la retina. Por tanto, cuando un ojo miope mira al infinito (visión lejana), la luz que incide en él llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que la imagen en retina queda desenfocada y la visión será borrosa. Cuando este mismo ojo mira un objeto cercano, los rayos de luz que inciden en él son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrás. Si el objeto al que se mira está en una distancia próxima apropiada, los rayos de luz se refractarán a través de cornea y cristalino de forma que enfocarán en la retina, proporcinando una visión nítida. Las figuras 2 y 3 nos explican gráficamente la condición óptica del ojo miope. En la primera vemos un ojo miope que mira al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder óptico de la córnea y cristalino o por un diámetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina está fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto más cuanto mayor sea la miopía. En siguiente figura el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que inciden sobre él son divergentes. El poder óptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atrás, acercándose a la retina o superponiéndose a ella.

Figura 2. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Figura 3. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.

El principal síntoma visual de un sujeto miope es que la visión lejana es defectuosa, tanto más cuanto mayor sea la miopía. Para mejorar su visión lejana,

el miope tendría que aplanar al máximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrás, para acercarlo lo más posible a la retina. Sin embargo el cristalino solo es susceptible de ser abombado por la acomodación para ver objetos próximos, pero no puede ser aplanado más desde el punto de relajación, que corresponde con la visión lejana habitual. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visión cercana es normal en el miope, y llega a ser óptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopía menor será esta distancia y por ello quienes tengan una miopía muy aguda deberán acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad. La miopía puede aparecer en cualquier individuo aunque es más frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopía se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en la adolescencia. Hasta la fecha se han experimentado varias formas de detener o ralentizar la progresión de la miopía, pero los resultados no han sido concluyentes.

Hipermetropía La hipermetropía es mucho menos frecuente que la miopía y, por lo tanto, se le conoce menos. Volviendo al símil de la cámara fotográfica podremos entender mejor el mecanismo de esta ametropía. Al construir la cámara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que están al infinito sobre la película, y se diseñó de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometió uno de tres errores al construir la cámara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la película está más cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formará la imagen detrás de la película, por lo que la fotografía estará fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamaño adecuado, colocara la lente un poco por detrás de su posición normal, lo que se traducirá en una situación en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamaño de caja y posición de lente los adecuados, el fabricante pudo haber situado por error una lente de menor potencia que la debida. Esta lente hará que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrás del foco teórico calculado, es decir, por detrás de la película. En todos los casos la imagen se formará detrás de la película haciendo que la fotografía esté desenfocada. Por tanto, al igual que el miope, el sujeto hipermétrope ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 4 y 5 nos explican gráficamente esta situación.

Figura 4. Ojo hipermétrope en visión lejana. La imagen se enfoca por detrás de la retina.

Figura 5. Ojo hipermétrope en visión cercana. La imagen se enfoca también por detrás de la retina.

La hipermetropía se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente más corto que lo normal, la imagen enfocada por la córnea o el cristalino caerá por detrás de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamaño normal pero la córnea puede ser más plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder óptico de estas estructuras será menor y no podrán hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrás de ella. Si la capacidad de acomodación del sujeto no es suficiente para enfocar los rayos de luz sobre la retina, el enfoque se producirá igualmente detrás de esta por lo que la visión será defectuosa. Al fijar la mirada en la visión próxima, se precisará aun mayor capacidad de acomodación para lograr enfocar la imagen (abombar más el cristalino), pero, como hemos visto, esto ya no era posible por lo que la imagen de cerca será aun más borrosa. Las molestias del hipermétrope difieren de las del miope por la sencilla razón de que el hipermétrope sí cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodación, es decir, el esfuerzo del músculo ciliar para abombar el cristalino y dar con ello mayor poder óptico al ojo para así enfocar la imagen sobre la retina. Ésta es la razón por la cual el hipermétrope, que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante el esfuerzo de la acomodación. Esto se traduce en malestar, irritación ocular, e incluso en cefaleas.

Un dato interesante consiste en que los niños muy pequeños son habitualmente hipermétropes, pero esta situación se corrige espontáneamente conforme el niño crece, ya que los ojos crecen también. La hipermetropía es hereditaria, por lo que los hijos de hipermétropes tienden a ser igualmente hipermétropes. Al igual que para la miopía, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle.

Presbicia La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. Hemos visto que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo más convexo y poder así enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en él en forma divergente. Se dijo igualmente que esto se logra con la contracción del músculo ciliar, que libera la tensión del cristalino permitiendo que éste se abombe gracias a su elasticidad propia. Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el músculo ciliar al contraerse lo relaja, la pérdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar así su poder de refracción. El cristalino ya no es capaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visión lejana, presenta una visión cercana defectuosa. Este fenómeno ocurre, a todo el mundo sin excepción, después de los cuarenta años de edad aproximadamente. Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermétrope, es fácil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que él ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermétrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. Un sujeto présbita nota que tiene dificultad para leer letras pequeñas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder enhebrar las agujas. Conforme avanza el problema la situación se vuelve más incapacitante. De todos es bien conocida la expresión: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por más que se aleje el objeto de la vista, la visión sigue siendo defectuosa.

Astigmatismo El astigmatismo es una situación óptica tan frecuente como la miopía pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos más contacto con lentes esféricas que con lentes cilíndricas, que son las que pueden corregir este tipo de defectos. En este tipo de lentes, la potencia refractiva depende del meridiano de incidencia de la luz. El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condición óptica en la que la córnea o el cristalino dejan de ser lentes esféricas para incluir, en mayor o

menor grado, un defecto cilíndrico. ¿Cómo puede ocurrir esto? Un nuevo símil ayudará a entender la situación. Para entender la forma de una córnea normal basta con imaginar un balón esférico al que se le secciona una porción cualquiera. Esta porción es una sección de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 6).

Figura 6 Córnea como lente esférica.

Figura 7. Lente astigmática.

Tomemos ahora una llanta de automóvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus diámetros (Figura 7). Esta porción de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, más plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, más acentuada, corresponde a la sección de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta sección de llanta fuera una lente óptica sería una lente astigmática, ya que no tendría el mismo poder de refracción en todos sus meridianos. Los más planos funcionarían como una lente esférica poco potente,

los más curvos como una lente esférica muy potente. El resultado óptico se deduce fácilmente. Si una lente esférica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmática lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos más planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos más curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco. Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la córnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos más adelante. Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopía o una hipermetropía. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, ésta se añade al astigmatismo previo (en caso de que éste existiera), complicando aún más la condición óptica del ojo. Por tanto, una cornea astigmática muestra dos meridianos principales, uno más plano y otro más curvo, perpendiculares entre sí. A título de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser más curvo, enfocará por delante de ella. El resultado será que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocará por detrás de ella (ya que es más plano). El sujeto verá entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Lo más usual es que los dos meridianos estén fuera de foco con respecto a la retina. Si el astigmatismo es leve, la visión no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante. Mediante un esfuerzo de la acomodación, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca éstos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia óptica entre ambos no es mucha, el constante juego con la acomodación le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imágenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodación/relajación constante cansa, por lo que el astígmata, además de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar.

Astenopía Ver es una actividad del organismo que precisa de la conjunción de múltiples factores entre los que destaca una adecuada agudeza visual. Sin embargo, si en la interrelación de todas las funciones involucradas en el acto de ver, una o varias

fallan, la agudeza visual podrá ser normal pero la visión no será confortable. Estos síntomas se conocen con el nombre de Astenopía. Las condiciones de vida del hombre moderno han modificado sustancialmente los requerimientos visuales del individuo en un lapso tan breve que el sistema visual no ha podido evolucionar al ritmo que se han modificado las demandas. El hombre actual ha reducido paulatinamente su entorno visual. Si analizamos nuestra vida diaria veremos que en la mayoría de las actividades nuestras necesidades visuales se reducen a un entorno de sólo unos cuantos metros. Las horas pasadas en el interior de una casa, de una oficina o de una fábrica, los reducidos sitios de esparcimiento son sólo algunos ejemplos que nos señalan que, para la mayoría de los humanos, la visión se desenvuelve fundamentalmente en un espacio de unos cuantos metros. Si a ello agregamos el uso cada vez más frecuente de iluminación artificial, el incremento en las actividades que implican una visión fina (como son la lectura, la escritura, y en los últimos tiempos el empleo generalizado de las pantallas VGA), la tensión propia de la vida moderna y la contaminación ambiental creciente, entre muchos otros factores, no es extraño que, aun con una agudeza visual óptima, sean numerosos los individuos cuya visión no sea lo confortable que debiera. Las manifestaciones de la astenopía son características. El esfuerzo sostenido por mantener una visión lo más adecuada posible no puede mantenerse en forma constante por lo que, al ceder, el individuo experimenta una disminución en su visión o una confusión visual que si bien son transitorias no por ello pasan inadvertidas. El cansancio ocular, producto de un esfuerzo muscular sostenido, puede evolucionar a dolor ocular e incluso dolor de cabeza que no en pocas ocasiones se acompaña de mareos de intensidad variable. El enrojecimiento ocular y el lagrimeo son acompañantes obligados de estos trastornos. Para entender mejor la astenopía analicemos brevemente algunas de sus principales causas.

Factores oculares en la astenopía Destaca por su importancia la presencia de una ametropía. Si la agudeza visual es deficiente, el individuo, al esforzarse constantemente por mejorar su visión, caerá en la astenopía. La corrección óptica de la ametropía no es garantía para evitarla, ya que ésta puede ser inadecuada. Una graduación óptica impropia puede ser la causa de una astenopía o agravar una ya existente. Lo limitado del entorno visual hace de la acomodación una función imprescindible en la vida moderna, por lo que cualquier trastorno en esta función será igualmente motivo de astenopía. Acomodar implica igualmente converger. Acerquemos un objeto a nuestros ojos y veremos como éstos deben converger para seguir observándolo. Si la convergencia es deficiente o francamente inadecuada, aun en presencia de visión y acomodación normales, la astenopía estará presente. Para obtener una

adecuada visión binocular, el cerebro tiene que recibir las imágenes proporcionadas por ambos ojos con un mínimo de semejanza en cuanto a tamaño y forma. Si existe alguna anomalía en el sistema muscular que controla los movimientos oculares, es posible que ambos ojos no se coordinen adecuadamente, dificultando que lleguen al cerebro imágenes lo suficientemente semejantes. El esfuerzo por parte del sistema muscular ocular en el mantenimiento de la coordinación binocular para obtener una buena fijación sobre el objeto que se mira, puede provocar la aparición de Astenopías. Además, el sistema muscular de control de los movimientos oculares y el sistema acomodativo están relacionados, de forma que la alteración de uno de ellos afectará al otro. Brevemente enunciadas, todas estas situaciones que son ajenas propiamente a la agudeza visual del individuo, se convierten en factores prioritarios en el desarrollo de una astenopía. Pero existen además, otros factores. Un individuo con visión normal o con ametropía que ha sido corregida en forma adecuada y que carece de trastornos en la motilidad ocular y en la acomodación puede igualmente presentar astenopía. Ello se debe a que en la génesis de este trastorno intervienen igualmente otros factores como son el tamaño del objeto, su contraste o la luminosidad, que hacen que el objeto sea fácil o difícilmente visible. La cantidad de luz requerida dependerá esencialmente de las necesidades particulares de la actividad y de los individuos que la desempeñan. Numerosos estudios se han llevado a cabo para determinar la iluminación óptima requerida en diferentes actividades, ya que una iluminación defectuosa o excesiva redunda invariablemente en astenopía. Es evidente que dentro de una casa las necesidades de iluminación en la cocina, la estancia, el estudio o la sala de baño son distintas, y que en una escuela los requerimientos de iluminación son mayores que en un restaurante. La calidad de la iluminación, es decir el tipo de luz, es asimismo un factor determinante en el bienestar visual. La luz natural es sin duda alguna la mejor fuente de iluminación, ya que además de ser la que mejor reproduce los colores de los objetos, es el tipo de luz para la que el sistema visual humano presenta una mayor sensibilidad. La iluminación artificial que más se parece a la iluminación natural es la de incandescencia, proporcionada por las clásicas bombillas de filamento de tungsteno y por las lámparas halógenas. Es además una fuente luz de espectro continuo y no sufre fluctuaciones. La luz fluorescente no da un espectro de iluminación continuo y presenta fluctuaciones, por lo que con frecuencia induce cansancio visual. En todos los casos deberá tenerse especial cuidado en la colocación y distribución de la fuente de luz, que nunca deberá incidir directamente sobre los ojos del usuario, ni crear sombras o reflejos. Además de estos factores ambientales existen otros factores individuales, relacionados con la salud del sujeto que pueden aumentar las astenopías.

Es de todos sabido que un sujeto debilitado, cualquiera que sea el motivo, tiene dificultad para llevar a cabo actividades que en condiciones normales podría ejecutar sin esfuerzo alguno. De igual forma, tensiones y trastornos emocionales hacen que el funcionamiento normal del individuo se vea afectado en mayor o menor grado. Debilidad física y trastornos psicológicos pueden ser también fuentes de astenopía. En resumen, podemos decir que la astenopia es un trastorno que se presenta con creciente frecuencia debido a los requerimientos visuales de la vida moderna y que, si bien las ametropías son causa habitual, existen muchos otros factores que intervienen en su génesis que poco o nada tienen que ver con las ametropías. La adecuada corrección de una miopía o de un astigmatismo, por ejemplo, puede hacer que disminuya o desaparezca una astenopia, pero si en su origen intervienen otros factores tales como iluminación incorrecta y trastornos en la motilidad ocular, la corrección de la ametropía no producirá una mejoría en la astenopia. Cuando un paciente nos informe de síntomas astenópicos será necesario un estudio en profundida tanto de sus defectos refractivos como de sus sistemas de acomodación, convergencia. En definitiva es necesario establecer con la mayor exactitud posible la eficacia del sistema visual del paciente. Una vez determinada la existencia de alguna anomalía en el funcionamiento y eficacia visual del sistema ocular, podremos aconsejar el inicio de un tratamiento de entrenamiento visual que en la mayoría de los casos es efectivo para la recuperación de las habilidades visuales necesarias para un correcto funcionamiento del sistema visual y el fin de los síntomas astenópicos.

Patologías oculares que provocan ametropías QUERATOCONO

El queratocono o córnea cónica es un trastorno progresivo bastante frecuente en el el que la córnea adquiere una forma cónica irregular. No suele ocasionar ceguera aunque puede perturbar de forma importante la calidad de visión. Se trata de una enfermedad, no una ametropía, pero se manifiesta con miopía y astigmatismo. Suele iniciarse alrededor de la pubertad y progresa lentamente, aunque puede estacionarse en cualquier momento. Si el queratocono progresa, la cornea se abomba y adelgaza tornándose irregular y algunas veces formando cicatrices.

Figura 8. Córnea con queratocono

La etiología de esta afección no está clara y el papel de la herencia no ha sido completamente definido si bien alrededor de un 10 % de los pacientes tienen familiares con queratocono. El queratocono suele aparecer con mayor frecuencia en afecciones como el Síndrome de Dawn, síndrome de Turner, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, retinitis pigmentaria, esclera azul o la aniridia. La incidencia real de queratocono no es conocida. No es una de las afecciones más comunes del ojo pero tampoco es de ninguna manera una enfermedad rara. Se estima que ocurre en uno de cada dos mil personas. Se encuentra en todas partes del mundo sin seguir ningún patrón geográfico, cultural o social conocido.

Síntomas que produce el queratocono Visión borrosa que en un principio puede corregirse con gafas. Como es una enfermedad progresiva, se necesitarán cambios frecuentes en la graduación de las gafas. La evolución es en ocasiones muy rápida y en estados avanzados el paciente puede experimentar visión borrosa súbita en un ojo. Esto es llamado "Hydrops agudo" y se debe a la súbita entrada de líquido hacia la cornea adelgazada. Este hydrops mejora con el tiempo, y tarda desde unas semanas a varios meses en desaparecer. En casos avanzados se forman cicatrices superficiales en el ápice de la cornea resultando en mayor disminución de la visión.

Tratamiento del queratocono En las fases tempranas la miopía y astigmatismo que produce puede corregirse con gafas. Al avanzar la enfermedad los lentes de contacto rígidos permeables al gas son la única forma de corregir la visión adecuadamente, y la mayoría de las veces son un tratamiento permanente. Se trata de una adaptación difícil a la que hay que efectuar un seguimiento especial debido a los frecuentes cambios en la refracción y en la forma de la córnea.

AFAQUIA

La afaquia, como el queratocono, no es una ametropía sino la condición por la cual se ha extraído, mediante una operación quirúrgica, el cristalino. Como este es una lente de potencia positiva, el resultado es una hipermetropía elevada. Como otra función del cristalino es la de enfocar los objetos para ver en distancias próximas, su ausencia determina la imposibilidad de acomodación, es decir, que el sistema óptico del ojo quedará enfocado permanentemente a una misma distancia. Las causas que pueden dar lugar a tener que extraer quirúrgicamente el cristalino pueden ser varias. La más frecuente es la pérdida de transparencia de la masa de fibras que lo forman, con el paso del tiempo tiempo. A esta situación de falta de transparencia se la denomina catarata. Las causas de la catarata son múltiples: edad avanzada, infecciones oculares, glaucoma, traumatismos oculares, enfermedades como diabetes. También pueden ser resultado de intoxicaciones y diversas causas hereditarias. En cualquier caso, las manifestaciones se reducen esencialmente a una pérdida progresiva de la visión hasta llegar a la sola percepción de bultos. La solución principal a este problema hoy en día es la intervención quirúrgica. Esta consiste en extraer el cristalino opaco lo que permite el libre paso de la luz hasta la retina. Sin embargo, la condición óptica ocular ya no vuelve a ser la misma. Como la potencia óptica del ojo está dada por la suma de los poderes refractivos de la córnea y el cristalino, al extraer este, se produce una fuerte reducción de la potencia óptica total de forma que los rayos de luz enfocarán muy por detrás de la retina, es decir, el ojo se habrá vuelto fuertemente hipermétrope. Por tanto, un ojo operado de catarata muestra muy mala agudeza visual hasta que no se corrija el defecto óptico resultante. Además, como se ha indicado, al extraer el cristalino también se pierde la capacidad de acomodación. En la figura 9 se compara el funcionamiento óptico de un ojo normal y de uno operado de catarata (áfaco). Nótese que el ojo áfaco se ha vuelto fuertemente hipermétrope, por lo que el foco cae por detrás de la retina.

Figura 9. Condición óptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo normal, (b) ojo áfaco.

MIOPÍA DE LA DIABETES La diabetes es una enfermedad frecuente que se caracteriza, entre muchas otras cosas, por cantidades elevadas de azúcar en la sangre. El aumento de glucosa en la sangre puede hacer variar el índice de refracción de alguno de los medios transparentes del ojo. Un aumento del índice de refracción produce un aumento de la potencia refractiva, lo que se traduce en una miopía transitoria. Es transitoria ya que al disminuir el exceso de azúcar en la sangre la condición óptica del ojo se normaliza automáticamente. No es raro entonces que ciertos sujetos diabéticos que presentan cambios importantes y bruscos en sus niveles de azúcar en la sangre tengan periodos de visión borrosa, que corresponden a una miopía transitoria determinada por cambios en los índices de refracción del ojo.

Corrección de los defectos refractivos HISTORIA Las lentes convexas se conocían ya desde hacía tiempo tanto en la antigua Grecia como en Roma y en el mundo árabe, pero es en el Opus Majus de Roger Bacon (1267) donde encontramos la primera descripción de lentes para corregir ametropías (presbicia). En la misma época, en la corte de Kublai Khan, Marco Polo menciona la utilización de lentes para lectura utilizados en China aparentemente desde el siglo X. Es a Che Hang, carcelero chino, a quien se le atribuye la invención de los Ai-Ti o lentes de cristal de roca. Promotores del uso de estos lentes en Europa fueron Salvino d'Armati y Alesandro di Spina, ambos italianos. Una de las primeras manifestaciones pictóricas en las que aparece el uso de los anteojos es el retrato de Hughes de Provence por Tomaso da Modena (Treviso 1352). Ya durante el barroco, aparecería el libro del cordobés Daza de Valdés "Uso de los anteojos para todo género de vistas" impreso en 1622, en el que se expone la naturaleza y propiedades del ojo así como el tipo de corrección que hay que emplear en cada ametropía. En los primeros anteojos se utilizó el cuarzo y el agua marina, pero conforme aumentó la demanda fue necesario elaborar vidrio óptico. Los principales centros de manufactura del vidrio óptico fueron Nuremberg y Venecia. El vidrio óptico ha sido perfeccionado debiéndose mencionar las contribuciones de Ernest Abbe y Otto Schott (1855) basadas en los trabajos de Michael Faraday (1791-1867), para llegar al crown glass y al flint glass que se utilizan actualmente. El vidrio óptico puede romperse, por lo que constituye un peligro inminente para el sujeto que utiliza gafas, motivo por el cual se ha diseñado un cristal endurecido que resiste, hasta cierto punto, los impactos. Por el mismo motivo desde hace

varios años se ha utilizado con gran éxito el plástico para la fabricación de gafas, ofreciendo así un menor peso además de una mayor protección. Veamos ahora aspectos prácticos de la corrección con anteojos de las distintas ametropías. MIOPÍA En la miopía, el ojo tiene un poder refractivo superior al conveniente para hacer enfocar los rayos en la retina, es decir que la imagen del objeto se forma por delante de la retina. Por tanto, basta colocar una lente esférica negativa (cóncava) frente al ojo que le reste exactamente al ojo ese exceso de poder refractivo, haciendo enfocar los rayos de luz en retina y corrigiendo de esta forma el problema. La miopía puede presentarse desde los primeros años de vida y, si es elevada, puede ser incapacitante. Durante la infancia y la adolescencia la miopía puede sufrir incrementos ya que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es importante que todo miope en esta edad sea revisado por su optometrista periódicamente, para modificar la graduación cuantas veces sea necesario. HIPERMETROPÍA El sujeto con hipermetropía leve no sufre grandes trastornos en su agudeza visual, pero por tener que modificar constantemente su acomodación, sí sufre numerosas molestias, como pueden ser irritación de ojos, cansancio visual y dolores de cabeza. Quien tiene una elevada hipermetropía no padece molestias ya que no se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve mal. En este caso, para corregir el problema, habrá que situar delante de los ojos del paciente una lente positiva que añada la cantidad justa de potencia que le falta al sistema visual para enfocar los rayos en retina. En caso de hipermetropías leves no tanto para mejorar la visión del individuo que puede ser incluso normal sino para eliminar las molestias. A veces es conveniente no adaptar la graduación completa al hipermétrope con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de no corregir totalmente la visión. En los niños, la hipermetropía puede ser regresiva en los primeros años por lo que es preciso un seguimiento frecuente del problema para ir disminuyendo la graduación. ASTIGMATISMO Como se dijo anteriormente, un ojo astigmático no enfoca los rayos de luz exactamente en un solo punto, sino que lo hace a lo largo de una serie de puntos, uno de los cuales corresponde a su máxima potencia y el otro, el más alejado de

él, al de mínima potencia. Suele deberse a que la córnea no es una superficie esférica sino ovalada. Por tanto, las lentes que pueden corregir este tipo de defecto deben ser igualmente de superficies ovaladas o tóricas. A este tipo de lentes se las llama cilíndricas y pueden ser a su vez una combinación de cilíndricas y esféricas. La primera aplicación médica de estas lentes se debe al astrónomo inglés sir George Airy, director del Observatorio de Greenwich, quien fabricó unos anteojos para corregir su propio astigmatismo en 1827. PRESBICIA La presbicia se corrige muy fácilmente: basta con poner frente a los ojos lupas de distinta potencia hasta encontrar aquella con la que el individuo pueda ver claramente letras u objetos pequeños. Este sistema de adaptación había sido ya descrito en la antigua China por Suen Seumiao (581-682) en su Tratado de Oftalmología (Yin-hai tsing-wei). Incluso en la actualidad vemos cómo en numerosos establecimientos comerciales de autoservicio existen estantes de gafas premontadas donde el sujeto llega para probarse aquel con el que mejor ve. Si el sujeto en cuestión usa ya lentes para corregir la visión lejana, la graduación para ver de cerca deberá calcularse en función de la graduación para ver de lejos. En la corrección óptica de estos casos existen varias posibilidades. Se pueden adaptar dos pares de gafas, unas para lejos y otras para cerca. Se pueden adaptar unas gafas con cristales bifocales o trifocales que consisten en un cristal para la visión de lejos sobre el que se talla o pega un segmento o ventana con la graduación apropiada para cerca (bifocales), o incluso otro segmento para distancias intermedias (caso de las trifocales). Estos segmentos son visibles normalmente en forma de una media luna, y el sujeto que utiliza dichos lentes percibe un salto óptico cuando pasa de una a otra porción de su lente. En la actualidad se ha extendido el uso de lentes progresivos debido a que poseen un rango de distancias intermedias y no se aprecia ningún salto de imagen. Igualmente tampoco se aprecia ningún tipo de segmento o discontinuidad en el cristal resultando adaptaciones más estéticas. El inconveniente es que en determinados casos no es fácil adaptarse a este tipo de compensaciones. QUERATOCONO El queratocono, como explicamos antes, consiste en una miopía progresiva y un astigmatismo irregular también progresivo. Cuando el queratocono se inicia, los anteojos pueden corregir su manifestación óptica. Sin embargo, conforme avanzan miopía y astigmatismo, los anteojos son insuficientes para corregir el defecto. En este caso, las lentes de contacto rígidas suponen la principal solución ya que uniformizan la superficie corneal mejorando mucho la calidad de visión. Esto ha hecho que el transplante de quede como el último recurso en los casos muy avanzados en donde las lentes de contacto, además de ser difícilmente

toleradas, no logran ya corregir la visión del sujeto. AFAQUIA Hemos visto que el ojo sin cristalino (áfaco) se vuelve fuertemente hipermétrope, por lo que la corrección con lentes positivas se hace difícilmente tolerable por la gran potencia de los lentes lo que produce fuertes distorsiones ópticas y un aumento considerable en el peso de la gafa, haciendo muy incómodo su uso, a parte de el inconveniente estético que supone llevar dos lentes de gran aumento delante de los ojos. Además, hay muchas personas que son operadas de una sola catarata, es decir, individuos en los cuales un ojo es áfaco y el otro normal o con una ametropía cualquiera. Esta situación corresponde a una anisometropía muy marcada, imposible de corregir con anteojos convencionales. Es decir, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede, con gafas, tener visión binocular. Las lentes de contacto han venido a solucionar satisfactoriamente dichos problemas aunque, como veremos más adelante, han ocasionado otros que no existían con los anteojos.

Las Lentes de Contacto EVOLUCIÓN HISTÓRICA Leonardo da Vinci, es su "Códice sobre el ojo" de 1508, describe un dispositivo para eliminar los vicios de refracción del ojo que consistía en un tubo sellado por una lente por uno de sus extremos que, lleno de agua, se colocaba sobre el ojo. El agua, al uniformizar la superficie corneal, eliminaba el astigmatismo. La misma observación óptica fue hecha años más tarde por Renato Descartes en su Discurso del método, en donde señala que al sumergir un ojo en el agua se anula la refracción corneal. Desafortunadamente los comentarios de Da Vinci y Descartes fueron olvidados hasta 1845, año en que aparece la Encyclopedia Metropolitana, en la que John F.W. Herschel sugiere el uso de una lente de gelatina para la corrección de los astigmatismos. La forma de dicha lente debía obtenerse gracias a un molde tomado directamente del ojo. El primer lente utilizado con éxito se debe a F.G. Muller en Wiesbaden, Alemania. Muller fabricaba prótesis oculares y tuvo la brillante idea de fabricar una cuya córnea fuera transparente (de vidrio). Esta la aplicó a un colega médico suyo para protegerle su único ojo, cuyos párpados habían sido destruidos por un tumor. Ya con fines ópticos, en especial en casos de queratocono, el suizo Eugen Fick reporta en su famoso artículo Eine contactbrille el uso de lentes de contacto fabricados con vidrio soplado (1887). Por esas fechas los trabajos de Helmholtz (1856) y de Javal y Schiotz (1881) permiten calcular ópticamente las curvaturas

de la córnea, por lo que se desecha el uso del molde para fabricar las lentes de contacto. En los años siguientes se realizan numerosas mejoras que terminan con las lentes utilizadas hoy día, entre ellas la utilización de plástico (por la firma Farben en 1936), de metacrilato (Obrig, 1938), las lentes ventiladas (Bier, 1943), microlentes (Dickinson, Sohnges y Nell, 1954), lente de contacto bifocal (Collins, 1958). Las lentes hidrofílicas o blandas fueron introducidas en 1961 por Otto Wichterle después de varios años de investigación ya que el monómero HEMA fue sintetizado en 1954 con fines terapéuticos. Este tipo de lentes ofrecen gran comodidad en el porte, motivo por el cual se han convertido en pocos años en el tipo de lentes de contacto más empleadas. CÓMO ACTÚAN LAS LENTES DE CONTACTO La córnea está en contacto con el medio ambiente, protegida por los párpados y por las lágrimas que la cubren, lubrifican, y protegen químicamente. La lente de contacto flota sobre esta capa de lágrima permitiendo que esta circule entre la lente y la córnea permitiéndole la respiración (intercambio de oxígeno con el aire). Para adaptar una lente de contacto es necesario conocer perfectamente la curvatura de la córnea y la ametropía del ojo. La curvatura y potencia de la córnea se determina mediante aparatos especialmente diseñados para ello. Con los datos anteriores la lente se fabrica en el laboratorio dándole la curvatura y potencia necesarios. Ventajas de las lentes de contacto: Al colocar una lente perfectamente esférica sobre una córnea irregular (astigmática o con deformaciones como en el caso del queratocono), la lágrima que se intercala entre la lente y la córnea corrige estas irregularidades. Esto ocurre principalmente con lentes de contacto rígidas aunque también en cierta medida, cuando las deformaciones corneales son muy pequeñas, con las lentes hidrofílicas (blandas). En la figura 10 vemos la ilustración del proceso. La córnea es irregular, y entre esta y la lente de contacto está la lágrima que viene a "regularizar" la superficie corneal. El resultado final es una lente cuya superficie anterior es la cara anterior de la lente de contacto, la superficie posterior es la cara posterior de la córnea, formada por tres elementos distintos que son la lente, la lágrima y la córnea. Al haber neutralizado la irregularidad corneal, se ha neutralizado igualmente el astigmatismo.

Figura 10. Corrección del astigmatismo corneal mediante una lente de contacto.

Al contrario de lo que sucedía con las lentes montadas en gafas, este tipo de corrección óptica no produce magnificación de la imagen ya que la lente está pegada al ojo. Por este motivo, es un tipo de compensación ideal para sujetos con diferencias de graduación elevadas entre ambos ojos. Cuando esta diferencia es mayor de 3 dioptrías aproximadamente la compensación óptica con gafas produce una diferencia apreciable en el tamaño de las imágenes, lo que imposibilita la fusión sensorial de las mismas y con ello se impide la visión binocular. Finalmente, ya que la lente se desplaza con el ojo, la corrección óptica es la óptima, independientemente de la posición de la mirada. Se evitan así todo tipo de aberraciones. TIPOS DE LENTES DE CONTACTO Existen esencialmente dos tipos de lentes de contacto: las duras y las blandas o hidrofílicas. Las lentes duras son pequeñas y rígidas, y corrigen tanto miopías, hipermetropías y astigmatismos de hasta 3 dioptrías aproximadamente. Por su tamaño se colocan y retiran fácilmente de la superficie de la córnea. El periodo de adaptación es prolongado ya que, por ser rígidas, constituyen un cuerpo extraño al que el ojo debe habituarse. Las lentes blandas o hidrofílicas son mucho más grandes en diámetro y son sumamente blandas (pueden doblarse o enrollarse), por lo que no son útiles para corregir astigmatismos corneales elevados, ya que se amoldan a la superficie corneal. Por tanto, su uso se restringe a miopías, hipermetropías y astigmatismos leves. Su manejo es más delicado aunque por su blanda consistencia su comodidad es mucho mayor. Dentro de las lentes de contacto hidrofílicas (blandas) existen a su vez varios tipos, dependiendo de su forma de fabricación y de su composición. Debido al gran avance realizado en la obtención de materiales cada vez más compatibles

con la bioquímica y metabolismo corneal, se han fabricado lentes de uso continuado que no es necesario extraer del ojo para dormir. Estas lentes pueden permanecer en la córnea ininterrumpidamente durante una o varias semanas, periodo tras el cual se desechan y se adaptan unas nuevas. Esto hace innecesario el empleo de productos y soluciones de mantenimiento y desinfección, haciendo aun más atractivo su uso. Este tipo de lentes de contacto de uso continuado son tan delgadas y tan permeables al oxígeno que pueden ser utilizadas por largo tiempo de forma ininterrumpida. Los cuidados de las lentes difieren igualmente. Las lentes duras requieren sólo de un aseo cuidadoso y una desinfección periódica, mientras que las blandas requieren mantenerse siempre húmedas; de lo contrario, pierden sus propiedades ópticas y se rompen, y deben ser desinfectadas constantemente ya que, por su estructura porosa, acumulan todo tipo de residuos fisiológicos (células muertas, lípidos, proteínas, etc) y microorganismos. INDICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO Las lentes de contacto, duras o blandas, son ideales para corregir ametropías elevadas, especialmente la miopía y los astigmatismos con las lentes duras, ya que la visión obtenida es mucho mejor que con las gafas por eliminarse la magnificación y las aberraciones. En la afaquia, la lente de contacto evita tener que usar lentes sumamente gruesas y, en caso de tratarse de afaquia en un solo ojo, permite la corrección total sin importar la anisometropía. En todo tipo de anisometropías el uso de lentes de contacto es el indicado ya que prácticamente elimina la diferencia de tamaños de las imágenes, permitiendo así una excelente visión binocular. Finalmente, en los astigmatismos elevados e irregulares, como el que se da en los queratoconos, estas lentes rígidas constituyen la solución óptima. Las lentes de contacto blandas son igualmente de gran utilidad en la práctica de deportes ya que no existe peligro de pérdida o rotura. Las lentes rígidas no se recomiendan para la práctica de deportes por su mayor facilidad de pérdida. Las lentes de contacto pueden aplicarse a niños, incluso muy pequeños, siempre y cuando los familiares se adiestren en la técnica de uso para poder colocarlas y retirarlas. LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO Existen limitaciones y contraindicaciones en su uso, y en ocasiones ellas mismas producen trastornos que no se presentaban con el uso de las gafas. Los gafas no tienen limitación de uso en cuanto a horario se refiere, pero sin embargo, las lentes de contacto pueden causar problemas de intolerancia e incluso infecciones si no se limpian y esterilizan debidamente y si no se restringe su uso un número determinado de horas. Las lentes de contacto deben retirarse

diariamente por la noche para permitir que la córnea se oxigene en forma adecuada, ya que de lo contrario puede dañarse. Por ello, con excepción de las de uso prolongado, no es prudente dormir con ellas. Las condiciones de porte de las lentes empeoran severamente si el paciente se desenvuelve en un medio ambiente contaminado o con polvo en suspensión. Exiten por tanto gran cantidad de situaciones laborales que hacen desaconsejable su empleo. Algunos sujetos tienen intolerancia a las lentes de contacto. Hay unas cuantas personas que reaccionan a la presencia de la lente de contacto mediante una reacción de intolerancia. El lagrimeo, la hipersensibilidad a la luz, el malestar físico, dolor inclusive, impiden la utilización de éstas. Otras personas se muestran muy sensibles a la disminución de la oxigenación. Si bien en la mayoría de los casos las lentes son permeables al oxígeno, la respiración corneal se ve afectada por el uso de la lente. No es raro que el uso excesivo o incluso normal de lentes de contacto en estos sujetos ocasione ulceraciones sumamente dolorosas que pueden limitar o contraindicar su uso. En numerosas enfermedades de la córnea o de la conjuntiva el uso de lentes de contacto es imposible, ya que produce dolor, ocasiona graves molestias o agrava la enfermedad misma. En estos casos el uso de gafas es la única solución óptica al problema. Lo mismo sucede en sujetos portadores de lentes de contacto que sufren alguna infección ocular. En estos casos las lentes deberán retirarse hasta que ceda el problema infeccioso ya que, de lo contrario, éste puede agravarse y prolongarse. Por otro lado es necesaria suficiente motivación para que el sujeto acate los cuidados que las lentes de contacto necesitan y difícilmente tolerará las molestias iniciales propias a las lentes de contacto. Los niños pequeños o los ancianos pueden ser igualmente malos candidatos para el uso de lentes de contacto y difícilmente podrá manejarlas una persona torpe en sus movimientos.

TÉCNICAS DE REFRACCIÓN. 1. AV. 2. Agujero estenopéico

♦ Reducción de los circulos de difusión de la imagen retiniana que van a ser mayores mientras mayor es la ametropía.

♦ Sustituye un grueso fasciculo por un delgado haz, proyectándose

sobre una superficie muy reducida.

3. Hendidura estenopéica

♦ Tiene como finalidad aislar los diferentes meridianos del aparato dióptrico orientándola en el meridiano que queremos estudiar.

♦ Si se coloca sobre un ojo emétrope o amétrope esférico corregido

todas las líneas se verán igualmente nítidas.

♦ Si un ojo padece de astigmatismo cuando la hendidura coincida sobre los meridianos emétropes todas las lineas se verán nítidas y las verá borrosas cuando la hendidura coincida con el meridiano amétrope.

4. Método de Donders Hipermetropía, Cristal corrector: el mas fuerte con que ve mejor los optotipos. Miopía, Cristal corrector: el de menor valor dióptrico entre varios que producen buena AV. 5. Método de la neblina: relajación de la acomodación mediante la miopización del ojo. 6. Cilindros cruzados: de igual fuerza y diferente acción. 7. Test bicromático: Comprobar la refracción con mayor exactitud

♦ Azul o verde: longitud de onda corta, se refracta mas, foco mas próximo.

♦ Rojo: longitud de onda larga.

8. Prueba de lentes QUERATOMETRIA

♦ mide los 3 mm. centrales de la córnea. ♦ mide el radio de curvatura de la córnea en dos meridianos a una

distancia de 90º.

♦ mide el valor dióptrico de cada meridiano principal y su eje. Tipo de coincidencia

♦ Figuras que se proyectan en la córnea y debemos hacer coincidir.

♦ El sistema gira sobre un eje anteroposterior, que permite calcular los ejes de los meridianos principales.

RETINOSCOPIA Es el método objetivo mas simple y al que proporciona tanto el valor de la esféra como el poder y eje del cilindro. En pacientes analfabetos en los que cooperan poco y en los niños es el mas práctico.

♦ Principio: consiste en la medición del punto remoto del sistema óptico evaluado.

♦ Punto Remoto: el punto mas lejano observable claramente.

♦ Principio clínico: se basa sobre el hecho que el examinador intercepta con su propio ojo la luz que parte del ojo del paciente.

◎ Si los rayos que emergen del ojo son paralelos: situación de emetropía.

◎ Si son divergentes: Hipermetropía.

◎ Si son convergentes: Miopía; la imagen reflejada de la retina se forma entre paciente y el observador, los movimientos del reflejo y la luz exterior siguen direcciones contrarias, si esta imagen queda fuera de esta zona los movimientos siguen la misma dirección.

♦ Punto neutro: Si el punto remoto coincide con la posición del

retinoscopio, los movimientos de este no determinarán ningún cambio en la iluminación de la pupila. Si nos colocamos a 6 metros el PN correspondería a la emetropía.

♦ Distancia de trabajo: Se coloca a un metro del paciente, el PN

corresponde a una miopía equivalente a esta distancia.

♦ Hallazgos:

♦ Dirección

♦ Grosor: a mayor defecto mas angosta la banda.

♦ Velocidad: aumenta la velocidad conforme disminuye el defecto.

♦ Brillo: Aumenta el brillo mientras disminuye el defecto.

Determinación del PR: añadimos lentes hasta alcanzar el PN. Procedimiento para encontrar el PR

♦ Neutralización de la sombra: añadir lentes hasta que la sombra pupilar se observe totalmente uniforme, este llena.

♦ Inversión: busca la inversión de la sombra.

Valor real: el valor obtenido menos la distancia de trabajo.

♦ 2 metros 2 D.

♦ 1 metro 1 D.

♦ 0,66 mt. 1,5 D.

Ametropía esférica: la banda de luz y el reflejo pupilar son paralelos en todos los meridianos, en la misma dirección misma velocidad y no muetsra modificación en el grosor y brillo.

Ametropía astigmática: vemos que la banda de luz y el reflejo no son paralelos, tratamos de colocar la banda de luz paralela al reflejo y así hallamos el eje de los meridianos principales. Añadimos lentes par buscar el punto neutro de cada meridiano.

♦ Distinto grosor, brillo y velocidad del reflejo pupilar en distintos meridianos.

♦ Distinta dirección de desplazamiento del reflejo pupilar en relación a

la banda de iluminación.

♦ Distinta dirección de desplazamiento.

Inscripción de los resultados:

♦ Ejemplo: Distancia de trabajo: 66 cm.

♦ Punto neutro con +9,50 esfera

♦ Equivalente dióptrico de la DT: +1,50 esfera

♦ Valor Real: (+9,50) - (+1,50) = +8,00 esfera Tipos de Esquiascopia

♦ En franja, la fuente luminosa es lineal obteniendose una iluminación en banda.

♦ Estática, esquiascopia que se realiza con la acomodación relajada, el

sujeto fijando un objeto situado mas allá de 5 o seis metros o bajos la acción de un ciclopléjico.

♦ Dinámica, cuando se realiza con la acomodación puesta en juego.

◎ Si el sujeto acomoda se produce un aumento de la refringencia del ojo explorado así como estrechamiento pupilar lo cual modifica los resultados, este inconveniente se evita relajando la acomodación.

◎ La dilatación exagerada facilita la aparición de movientos en tijeras.

◎ Movimiento en tijera: el reflejo luminoso aparece partido en dos partes que se mueven en sentido contrario: astigmatismo irregular, posición anormal del cristalino.

♦ Con cilindros, en la que una vez obtenido el punto neutro en un o de

los meridianos, se van colocando cilindros, de manera que su eje coincida con el meridiano del punto neutro.

CICLOPLÉJICOS Ciclopléjico ideal:

1. Relajación completa de la acomodación. 2. Midriasis moderada.

3. Efecto relativamente fugáz. 4. Carecer de efectos tóxicos locales o generales.

AUTOREFRACTOR

Se basa en el principio de valorar la vergencia de los rayos que salen del ojo. SI el ojo es miope los rayos de salida serán convergentes y la imagen se formará en un punto mas próximo; si es hipermétrope los rayos divergirán y la imagen se formará mas lejos; el grado de alejamiento dependerá de la ametropía. Según la posición de la vergencia de estos rayos, el detector automático orienta la dirección de estos hasta

situarse en el punto remoto cuando se realiza el registro, explorándose el ojo repetidamente en diferentes meridianos. Cada año aparecen en el mercado nuevos y perfeccionados aparatos para determinar objetivamente la refracción ocular, sin embargo, la decisión definitiva de la prescripción de determinada fórmula de lente la tiene la apreciación subjetiva del examinado.

II.1 Refracción pediátrica El estudio precoz de los defectos de refracción o ametropías permite detectar problemas oculares importantes y tratarlos. Los primeros años de vida son fundamentales para el perfecto desarrollo de la visión. Por eso, a partir de un diagnóstico precoz, se efectuará un tratamiento adecuado y así los defectos oculares podrán ser corregidos a tiempo, evitando secuelas que pueden persistir toda la vida. La medida de la agudeza visual es un método sensible para evaluar la función visual en los trastornos ópticos. Tiene especial interés la detección de las anisometropías, refracción diferente en cada ojo, por su asociación a la ambliopía. La corrección de los defectos refractivos será necesaria o no dependiendo del déficit visual, de las molestias que produzca y de la cuantía del defecto. Aproximadamente el 20% de los niños en edad escolar padecen defectos de refracción significativos. La hipermetropía, miopía y astigmatismo son los defectos refractivos más comunes y se deben detectar y tratar en la edad infantil(1,5). Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que, por un mal funcionamiento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Los errores refractivos, como la hipermetropía, miopía y astigmatismo, son problemas muy comunes en los ojos. La mayoría de las personas lo padecen y suelen ser fácilmente corregidos con una prescripción óptica adecuada. La detección precoz de los mismos es muy importante para evitar problemas de ambliopía en la edad adulta. Aproximadamente, el 20 por ciento de los niños padecen defectos de refracción significativos y el éxito del tratamiento dependerá del estudio y tratamiento temprano(1).

Tipos de ametropía. En un ojo normal o emétrope, los rayos de luz convergen sobre la retina, dando lugar a imágenes nítidas. Los defectos de refracción son aquellos que impiden que los objetos se vean con claridad. Básicamente, son tres(2,6,5). Hipermetropía Es la ametropía más frecuente de la edad infantil y suele ser fisiológica. Los rayos de luz que entran en el ojo, en lugar de reunirse en un punto de la

retina, lo hacen detrás de esta, cuando el ojo está en reposo. Es la condición óptica normal en el niño y persiste durante toda la vida en el 50% de la población. Tiende a decrecer en la adolescencia, estacionarse en la edad media y aumentar en la vejez, debido a los cambios del cristalino. El ojo hipermétrope es pequeño. Según la magnitud del error, puede ser: • Baja: defectos de 0,25 a 3 D. La agudeza visual no suele alterarse. • Media: defectos de 3 a 5 D. Puede afectarse la agudeza visual. • Alta: defectos de mas de 5 D. La visión es siempre más baja de lo normal. El niño hipermétrope ve bien pero se cansa con el esfuerzo visual sostenido. Las manifestaciones clínicas de la hipermetropía dependerán del grado de la misma, puede ser asintomática si el defecto es leve y el niño tiene buena capacidad de acomodación, o cuando esto no ocurre los síntomas serán los correspondientes a ese esfuerzo acomodativo: • Ojos enrrojecidos después de la lectura o escritura. • Cefalea, sobre todo en las regiones frontal y occipital, que tienden a agravarse durante el día y disminuyen al cesar el esfuerzo visual. • Estrabismo convergente esporádico o permanente. • Bajo rendimiento escolar. • Lagrimeo, orzuelos de repetición, fotofobia… Cuando la hipermetropía es alta, el síntoma principal será la visión borrosa, sobre todo en distancias próximas, el niño alejará los objetos para mejorar su visión. El trastorno se agrava por la actividad continuada, sobre todo a corta distancia. Si una hipermetropía intensa no se corrige de niño, la agudeza visual será mala, dando lugar a una ambliopía que será más intensa si existe diferencia de graduación de un ojo a otro y secundariamente puede dar lugar a un estrabismo convergente por un exceso de convergencia. Las hipermetropías elevadas también conllevan un aumento de riesgo de glaucoma por ser ojos pequeños con córnea aplanada y cámara anterior poco profunda. El astigmatismo se asocia con gran frecuencia a la hipermetropía. El estrabismo convergente muchas veces es el debut de una hipermetropía elevada(3,4). Miopía Es el problema visual con mayor prevalencia en el mundo, sobre todo en la

comunidad asiática, siendo su incidencia en España aproximadamente de un 30%. En el ojo miope, la imagen de los objetos situados en el infinito se forma delante de la retina. Es un ojo cuyo eje anteroposterior es más largo de lo normal. La agudeza visual disminuye claramente en visión lejana incluso en miopías ligeras de 0,5 a 1 D. En distancias próximas la visión es buena. El niño miope ve mal de lejos y se acerca a los objetos próximos para verlos bien, suele guiñar los ojos para verlos mejor(2). Factores de riesgo de la miopía

• Genéticos. • Raciales y culturales. • Ambientales y geográficos.

La miopía es más frecuente después de la edad infantil. Puede ser congénita o adquirida. La primera suele ser elevada, mayor de 5 D y no suele aumentar durante la época del crecimiento. En cambio la adquirida suele aparecer en la etapa escolar y aumentar después. Algunas enfermedades congénitas se asocian a miopía precoz, como el albinismo, síndrome de Down, rubéola congénita o síndrome alcohólico fetal, entre otras. El síntoma cardinal del miope es la mala visión lejana que le obliga a acercarse exageradamente los objetos y a cerrar la hendidura palpebral. Tienen mala adaptación a la oscuridad porque las pupilas tienden a la midriasis o dilatación pupilar. Las revisiones periódicas son de suma importancia para detectar y tratar las posibles complicaciones que pudieran aparecer. Astigmatismo En este caso, la potencia óptica del ojo es diferente en los distintos meridianos debido a diferencias entre los radios de la curvatura corneal. Hay tres tipos básicos de astigmatismo: hipermetrópico, miópico y mixto. Puede existir aislado o asociado a miopía o hipermetropía. Cursan con una agudeza visual relativamente baja cuando son altos, la imagen no puede ser enfocada con nitidez ni en la visión lejana ni en la cercana. El esfuerzo acomodativo de los pacientes no adecuadamente corregidos conlleva una fatiga o astenopia. También, es frecuente el parpadeo y las modificaciones en las posiciones de la cabeza, la congestión conjuntival después de la lectura,

cefalea y el bajo rendimiento escolar.

Desarrollo visual(1,6) El periodo de maduración visual comienza al nacimiento y finaliza, aproximadamente, a los 7 años. Cualquier alteración que interfiera el buen desarrollo de la visión puede dejar como secuela una incapacidad de la misma si no se diagnostica y se trata a tiempo. Es difícil determinar los niveles normales de la agudeza visual (AV) durante la maduración. Como métodos principales cabe destacar el test de mirada preferencial, los potenciales evocados visuales y el nistagmus optocinético. En el nacimiento, la AV determinada con estos métodos oscila entre 20/400 y 20/800; hacia los 4 meses la AV normal es de 20/200 y entre lo 30 meses se alcanza una AV de 20/20. La fijación se establece hacia los 2 meses. El campo visual se aproxima al del adulto hacia los 6 meses de edad al igual que la estereopsis o capacidad de ver en tres dimensiones, que suele estar desarrollada de forma paralela a la agudeza visual. Anisometropía Es la diferencia de refracción de un ojo a otro.

En el niño esto puede dar lugar a dos problemas importantes, el primero es la ambliopía, que suele aparecer en el ojo con más defecto de refracción y que es más probable y más grave cuanto mayor sea la diferencia del defecto entre un ojo y otro; así, las altas miopías congénitas unilaterales suelen cursar con ambliopía grave y, si el diagnóstico es tardío, nunca se obtendrán buenos resultados funcionales a pesar del correcto tratamiento. En cambio, en las miopías que aparecen en la edad escolar, la ambliopía es mucho más raro que se produzca.

El segundo problema es que, una vez recuperada la visión del ojo peor, existirá

una diferencia del tamaño de las imágenes retinianas o aniseiconia, lo cual dificulta una buena imagen binocular. El diagnóstico precoz de la anisometropía es de suma importancia, cuanto antes se detecte mejores serán los resultados obtenidos. El tratamiento consistirá en una correcta prescripción óptica y en el tratamiento de la ambliopía con oclusiones parciales o totales de un solo ojo o alternantes. Diagnóstico La detección precoz de los defectos de refracción es muy importante para el buen funcionamiento del sistema visual en la edad adulta(1,5). Es importante detectar los defectos de refracción precozmente, ya que pueden conllevar un bajo rendimiento escolar y producir una ambliopía irreversible si no se trata a tiempo. Resulta difícil decidir el momento adecuado para llevar a un niño al oftalmólogo por primera vez. Es tarea de los padres y del pediatra valorar en qué momento se debe acudir. Los primeros años de vida representan un periodo crítico en el desarrollo visual, si no se detectan los problemas visuales a tiempo podría producirse una ambliopía irreversible. Cuándo acudir al oftalmólogo

• Si el niño tiene problemas en la visión cercana o lejana. • Si desvía los ojos. • Dolores de cabeza tras esfuerzo visual. • Ojo rojo. • Lagrimeo. • Reflejo rojo anómalo. • Guiño excesivo. • Anomalías palpebrales. • Diferente visión de un ojo a otro • Antecedentes familiares de miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Todos los niños deberían ser revisados por el oftalmólogo antes de iniciar la etapa escolar, de esta forma se evitarían muchos problemas de aprendizaje. En ocasiones, los niños rechazan la lectura o la escritura debido a problemas en la visión cercana, que ellos no saben interpretar y otros tienen un retraso escolar por problemas para leer la pizarra por baja visión lejana. Exploración oftalmológica general(1) La capacidad de realizar un examen oftalmológico pediátrico efectivo se va obteniendo con la práctica diaria. Cuando los niños son muy pequeños y no colaboran, el examinador debe hacer todo lo posible para trabajar con eficacia y obtener la mejor información con rapidez antes de perder la atención del niño. Se debe crear un buen ambiente y, mientras se realiza la anamnesis, el examinador tomará nota de la conducta visual y la alineación ocular del paciente. ¿Sigue los movimientos de la linterna? ¿Mantiene la cabeza girada o inclinada hacia el hombro? ¿Tiene un comportamiento normal? En todas las etapas, se derivará al oftalmólogo si presenta cualquier alteración ocular con el fin de realizar una exploración oftalmológica completa, que incluye: Agudeza visual si la edad lo permite, reflejos pupilares, motilidad extrínseca, exploración del polo anterior con lámpara de hendidura, fondo de ojo y refracción bajo cicloplejia. 1. Prueba de Bruckner o test del reflejo rojo. Valora el reflejo rojo que se produce al incidir la luz del oftalmoscopio directo sobre ambos ojos. Es una prueba rápida que proporciona una información valiosa y debe formar parte del examen oftalmológico pediátrico habitual. En una habitación con poca luz el observador mira a través del oftalmoscopio desde una distancia de 1 metro, los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Cualquier asimetría justifica un estudio mas exhaustivo. A veces el reflejo es mate en un ojo con defectos de refracción o con opacidad de medios. Se debe emplear la menor iluminación que permita ver adecuadamente los reflejos. 2. Toma de agudeza visual. Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2,5 o 3 años mediante optotipos adecuados. En niños pequeños por debajo de 2 años, no se puede realizar un test de AV normal, pero sí podemos estimar la función visual basándonos en signos

indirectos. A los 2 o 3 meses ya pueden mirar directamente un objeto, seguirlo mientras se mueve y mantener la fijación; esta fase se conoce como periodo crítico del desarrollo visual. Algunos lactantes pueden tener algo retrasada la maduración visual, pero si a los 4 o 5 meses tiene una mala fijación habrá que hacer un estudio exhaustivo incluyendo pruebas de electrofisiología y neurorradiología en busca de anomalías de la vía visual aferente o de la vía motora ocular. Se utilizarán objetos que atraigan su atención a una corta distancia de la cara, moviéndolos horizontalmente. Hay que tener en cuenta que los niños siguen mejor los objetos que se desplazan desde el campo temporal al nasal, esta preferencia desaparece hacia los 6 meses de vida. Si no se aprecia respuesta visual, se repite el test en oscuridad usando una linterna. Los neonatos responden guiñando los ojos ante la luz, incluso con los párpados cerrados mientras duermen. Es importante preguntar a los padres acerca del comportamiento del niño, si creen que reconoce caras a distancia, si responde a sonrisas o si protesta cuando se ocluye alguno de los dos ojos. Uno de los test que se utilizan son las gráficas de Tellen, que consisten en unas láminas con una retícula de líneas en uno de los extremos. Se basa en la visión preferencial, el niño dirigirá la mirada a la zona de la lámina donde hay una imagen discernible. Es un test impreciso que necesita la atención del niño, pero que es especialmente útil para apreciar la evolución visual de algunas patologías oculares hasta que los niños alcancen la madurez suficiente para contestar a test más precisos. A partir de los 3 años, usaremos los test convencionales. La visión se tomará en la primera visita sin corrección y tendremos en cuenta la diferencia de visión entre un ojo y otro. Se realizará en un cuarto adecuado a unos 5 metros del panel de optotipos. Se tomará la visión de cada ojo por separado, ocluyendo el contrario. Entre los test más usados tenemos: – Test de Pigassou: entre los 2 años y medio y los 4 años. Son dibujos fácilmente reconocibles por el niño. – Test de la E de Snellen y de la C de Landolt: entre los 4 y 5 años. El niño indicará la orientación del optotipo. Resulta fácil conseguir la colaboración de los niños tímidos o no verbales. – Letras: una vez que el niño conoce el alfabeto se utilizarán las letras, normalmente entre los 5 y 7 años. El test de visión cercana se hará a unos 40 cm con unas gráficas que se sujetan en la mano y demuestra la habilidad del niño para ver a una distancia de lectura normal.

El método más común para expresar la medida de la agudeza visual es la notación de Snellen, pero también la decimal o la métrica. La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los 2 años de 0,5, a los 3 de 0,8 y entre los 4 y 5 años se suele alcanzar el máximo de visión. 3. Dilatación, cicloplejia y refracción. La cicloplejia adecuada es esencial para evaluar la refracción en el niño. Los niveles altos de hipermetropía pueden no detectarse sin cicloplejia. El oftalmólogo usará ciclopentolato, homatropina o atropina. El primero tiene el efecto de comienzo más rápido y es el que más usamos en la práctica diaria: pautamos 3 gotas en cada ojo separadas 15 minutos. En los neonatos, se diluye el colirio de ciclopléjico al 50 por ciento. A los 30 minutos ya podemos explorar al niño para buscar los posibles defectos de refracción, con esquiascopia o con autorefractómetro automático. El estudio se completa con la lámpara de hendidura y el fondo de ojo. El estudio de la refracción constituye un punto esencial en el examen del niño. En términos generales: los RN a término suelen nacer hipermétropes de 1,5 o 2 D, ésta irá disminuyendo con el crecimiento hasta alcanzar la emetropía sobre los 5 o 6 años. Los prematuros tienen una alta tendencia a la miopía. La miopía escolar aparece entre los 8 y 10 años y los recién nacidos suelen tener astigmatismos mayores de 1 D, que disminuyen a partir del primer año de vida. Pronóstico Depende del grado de anisometropía, del defecto de refracción, de la edad de comienzo del tratamiento y del cumplimiento del paciente. Si el tratamiento se inicia precozmente, los resultados son mejores. Debe prescribirse la corrección adecuada del defecto de refracción. Cuanto más tarde se detecte el problema, más difícil será obtener buenos resultados tras el tratamiento. Tratamiento Los defectos de refracción esféricos, como la miopía y la hipermetropía, se corrigen con lentes esféricas, el astigmatismo con lentes cilíndricas(2,6). • Hipermetropía. Si el error refractivo es pequeño, no tiene síntomas y la agudeza visual es normal, no se tratará; en caso contrario, se prescribirá corrección óptica con lentes positivas. Es imprescindible explorar la refracción después de instilar colirio de cicloplejico con el fin de paralizar la acomodación.

En los menores de 6 años, cierto grado de hipermetropía es fisiológica y sólo se corregirá si el error es alto o existe un estrabismo convergente. La corrección debe ser permanente y, dado que la hipermetropía disminuye con el desarrollo, debe examinarse periódicamente a los niños. Si se asocia a estrabismo convergente, la corrección debe ser total para mejorar la convergencia. En los casos asociados a ambliopía, el tratamiento debe ir encaminado a una correcta rehabilitación visual, con oclusiones, penalizaciones… • Miopía. La corrección óptica de la miopía se realiza con lentes negativas mediante el uso de gafas o lentes de contacto. La gafa suele ser bien tolerada por el niño. Las lentes de contacto no se suelen mandar hasta que el niño tiene cierta madurez para poder manipularlas. Sólo en casos especiales, como las altas ametropías unilaterales, afaquia, postcirugía de catarata congénita, aniridia, se prescriben lentes de contacto en edades tempranas. • Astigmatismo. La corrección óptica se hará con lentes cilíndricas. En los niños, los astigmatismos débiles pueden no ser corregidos si no aparecen manifestaciones funcionales que puedan ser atribuidas al mismo. Por otra parte, un astigmatismo que aun siendo de pequeña cuantía conlleve alteraciones funcionales, ha de ser corregido. La falta de detección y corrección de los problemas oculares durante la niñez conlleva disfunciones oculares importantes en la edad adulta. Un 30% de los casos de fracaso escolar están directamente relacionados con problemas visuales sin corregir. Se recomienda que el primer examen ocular sea realizado a los 2 meses, un segundo control a los 6 meses, el siguiente a los 3 años, antes de empezar el colegio y después una revisión anual. El 41% de los niños entre los 2 y los 10 años nunca han ido al oftalmólogo.

II.2 Operación de instrumentos ópticos Tareas Comunes de Mantenimiento y Técnicas para Manejarlas. Polvo: el polvo y las manchas son dos cosas que afectan a todos los instrumentos. El polvo es inevitable en la mayoría de nuestros hospitales. Es partículas finas de arena mezclada con material orgánico que no sólo estropean la apariencia, sino también el funcionamiento de los instrumentos. Todos los instrumentos deben mantenerse bajo cubierta guardapolvo cuando no estén en uso. Los instrumentos pequeños que se proporcionan con cajas de almacenamiento o cubiertas de polvo también deben mantenerse en las cajas o bajo la cubierta cuando no estén en uso. El mantenimiento del césped y la vegetación que rodea a un hospital y la colocación cortinas en las puertas y ventanas ayudan a reducir el nivel de polvo. Mantener el suelo, muebles y artefactos libres de polvo ayuda a una menor acumulación de polvo en los instrumentos. Manchas: Además del polvo, los usuarios que manejan los instrumentos pueden dejar sus huellas digitales sobre ellas. La huella digital consiste más que todo de sudor y de grasa que deja una mancha en los instrumentos. Las manchas también son causadas por el derrame de medicinas, otros líquidos y secreciones de los pacientes. Tanto el polvo como las manchas tienden a acumularse cuando no se limpian con regularidad. Las manchas viejas suelen ser difíciles de eliminar y pueden afectar el funcionamiento de un instrumento. Algunas manchas también pueden ser fuentes de infección. El material orgánico en las manchas y en el polvo también puede ayudar en el crecimiento de los hongos. El polvo y las manchas sobre los instrumentos normalmente se pueden eliminar con un paño húmedo limpio y esto se debe hacer todos los días, preferiblemente al final del día. Las manchas que pueden ser infecciosas en instrumentos como los tonómetros deben ser atendidos después de cada uso. El paño puede ser mojado ligeramente con soluciones ligeras de agua y jabón. El agua o soluciones de jabón no se deben rociar directamente hacia los instrumentos. La fuerza del rocío puede colocar gotas de agua adentro de los instrumentos y causar corrosión y daño a los componentes. Este procedimiento sencillo no debe ser intentado para eliminar las manchas y el polvo en los componentes ópticos de los instrumentos. Polvo / manchas en componentes ópticos: Casi todos los instrumentos utilizados en el ámbito oftalmológico tienen componentes ópticos como placas de vidrio, lentes, espejos, prismas, etc. Esto componentes tienen una superficie muy lisa y algunos de ellos pueden tener una capa especial en su superficie para fines

específicos. Por esto se debe ejercer gran cuidado al eliminar el polvo y las manchas en los componentes ópticos. Si se limpia con un paño, las partículas de polvo pueden dejar un rasguño permanente en la superficie de los componentes ópticos causando de ese modo la dispersión no deseada de la luz y la reducción de la calidad de la imagen vista. Para evitar esto, se debe intentar primero soplar el polvo. Existen sopladores pequeños para este propósito. Latas de aire comprimido también existen para este propósito. Estos sin embargo tienden a empañar la óptica debido al gas freón que contienen. Si las partículas de polvo se adhieren a la superficie, un cepillo de pelo de camello limpio puede ser utilizado para eliminar el polvo. Para eliminar las manchas, un hisopo de algodón humedecido en agua destilada o detergente suave o alcohol (para ser intentados en este orden) se puede utilizar para eliminar la mancha dependiendo de la severidad de la mancha. El hisopo se mueve en forma circular a partir del centro y hacia el borde en una forma espiral (Figura 2.1).

Esto se repite utilizando un hisopo nuevo cada vez hasta que la mancha ya no es visible desde cualquier ángulo de observación bajo luz brillante. La presión aplicada en la óptica debe ser justamente suficiente para eliminar la mancha. El exceso de presión debe evitarse ya que se puede desgastar la capa en la superficie óptica y hacer que pierda sus propiedades especiales. Cualquier fibra de algodón permaneciendo en el componente óptico debe eliminarse mediante soplado o con un cepillo limpio de pelo de camello. Para elementos ópticos

rectangulares o cuadrados, el hisopo se debe mover siempre en una dirección (Figura 2.2). Ver Apéndice II para más detalles. Hongos en los componentes ópticos: A veces los hongos crecen en los componentes ópticos de los instrumentos. El hongo puede ser removido como mancha en una etapa muy temprana de su crecimiento en la óptica. Es muy difícil eliminar el crecimiento de hongos si tienen raíces profundas. Cualquier intento de eliminar el hongo en estas etapas daña a la óptica. Muy a menudo la única opción es sustituir la óptica. Por lo tanto el primer paso en el cuidado contra los hongos es prevenir su crecimiento. Esto se puede lograr manteniendo el instrumento seco, ya que la humedad ayuda a que el crecimiento de los hongos. Se sugiere una humedad relativa de menos del 60%. Una pequeña bolsa de agente desecante como gel de sílice mantenido dentro de la cobertura del instrumento ayuda a mantener el equipo seco. Cuando un equipo no se encuentra en una sala con aire acondicionado, la sala debe mantenerse bien ventilada ya que esto ayuda a

Fig. 2.1 Muestra el camino de espiral del hisopo cuando se limpia un componente optico circular

Fig. 2.2 Muestra el camino lateral del hisopo cuando se limpia un componente

ó ptico cuadrado o

rectangular

disminuir el nivel de humedad. Cuando el piso en el espacio donde se encuentra el instrumento ha de ser lavado y si es probable que el ambiente se mantendrá húmedo durante algún tiempo, el instrumento debe ser trasladado a un sitio hasta que el ambiente esté seco. En lugares húmedos como en las ciudades costeras, se puede controlar la humedad alrededor del equipo usando la calefacción. Un bombillo de filamento eléctrico (de 60 a 100 W) encendido y colocado por encima del equipo puede proporcionar el calor necesario. Si se trata de una zona de lluvia monzón una buena limpieza de toda la óptica al final del período del monzón ayuda a eliminar cualquier hongo en la etapa temprana del crecimiento. Cuidado de partes mecánicas móviles: Todas las partes mecánicas deben ser cuidadosamente engrasadas para asegurar un movimiento fluido. No se debe rociar aceite directamente hacia el instrumento. El aceite lubricante SAE 30 disponible en todas las estaciones de servicio de automóviles es adecuado para la mayoría de las situaciones. Sin embargo, consulte el manual del usuario para obtener recomendaciones específicas de lubricación. Instrumentos montados sobre rodillos deben ser revisados periódicamente para asegurar que los rodillos ruedan suavemente y sin vibración la cual es comunicada a los componentes ópticos cuando se mueve el instrumento. Asimismo, el mecanismo de bloqueo debe ser revisado y corregido, si no está funcionando. Sería frustrante para el usuario si el equipo se desliza en un momento crítico. Cuidado de las superficies pintadas: La mejor manera de mantener limpias las superficies pintadas de los instrumentos es utilizar una cera de coches aplicado con un paño limpio. Uno siempre debe tener mucho cuidado que la cera no alcance los componentes ópticos, las articulaciones de los componentes mecánicos o las piezas de plástico. El exceso de cera debe ser removido. Cuidados contra el robo: En algunas situaciones instrumentos o algunos de sus componentes desmontables pueden ser robados con o sin intensión. Es esencial que se preste atención para evitar los robos. Un instrumento puede ser inútil si falta alguna parte del mismo y si tal parte no está disponible fácilmente. Precauciones durante el desmontaje y el montaje: La reparación de un equipo es como llevar a cabo una cirugía. Cuando un equipo se desmonta, se retiran varios tornillos, pernos y tuercas, perillas, etc. Cada uno de ellos debe ser devuelto a su lugar correcto antes de que el instrumento se haya cerrado. Puede suceder que al final de una reparación uno puede terminar con algunas partes excedentes como tuercas, pernos, arandelas, etc. o puede terminar en una situación en donde faltan unos tornillos. Aunque el instrumento pueda parecer que funcione bajo tales deficiencias, por regla general esto se debe evitar en el interés del funcionamiento correcto del instrumento en el largo plazo. Dado que la anatomía de los diferentes equipos es diferente y es difícil recordar es una buena práctica mantener un registro en papel de las piezas desmontadas para el reemplazo adecuado. Pequeños tornillos, resortes o bolas de acero pueden deslizarse fácilmente durante la “cirugía”. Debe hacerse un esfuerzo para

prevenir estas pérdidas y para buscar estas partes cuando se caigan. Los reemplazos de resortes, bolas de acero, etc., no siempre serán tan buenas como las partes originales. Mientras se trabaja en instrumentos con componentes diminutos es una buena idea cubrir la mesa de trabajo con una tela áspera. Los tornillos, tuercas y resortes no ruedan tan fácilmente en la tela como en la superficie dura y lisa de una mesa. Durante el desmantelamiento de un instrumento es un buen hábito alinear en la mesa de trabajo los componentes removidos de izquierda a derecha y durante el montaje que se pongan en su lugar los componentes de derecha a izquierda. Cuidado de los fusibles: Un fusible es un dispositivo incluido en aparatos eléctricos para protección contra el mal uso. Debido a defectos en el funcionamiento del instrumento o debido al mal funcionamiento de alguno de sus componentes, el instrumento puede consumir un exceso de corriente y esto es cuando el fusible se quema para proteger el equipo contra el calor producido por el exceso de corriente. El valor nominal del fusible es sugerido por el fabricante del equipo teniendo en cuenta el calor máximo que el instrumento puede soportar sin causar un accidente o dañar el equipo. Cuando el fusible se funde debido a las fluctuaciones eléctricas o al uso indebido, al rectificar el problema y cambiar el fusible se restaurará el equipo a su uso normal. Cuando se quema el fusible debido a un mal funcionamiento de cualquier componente del equipo, cambiar el fusible inmediatamente no ayudará y el fusible se puede fundir de nuevo. El procedimiento defectuoso debe ser evitado y el componente defectuoso debe ser reemplazado. A veces, debido al envejecimiento del fusible puede que se queme al encenderse el instrumento. Solamente si uno está seguro de que no hay fallos en el funcionamiento y si no hay mal funcionamiento evidente de las partes del equipo, el fusible puede ser sustituido. Cuando un fusible se reemplaza, debe ser sustituido por un fusible del mismo amperaje. Si el fusible adecuado no está disponible, un fusible de menor valor puede ser utilizado. Por ejemplo, un instrumento con un fusible de 300mA puede trabajar con un fusible de 250 mA. Sin embargo, en ningún caso debe ser utilizado un fusible de una valor mayor de que lo que sugiere el proveedor. Un cortocircuito en el fusible mediante un alambre delgado o papel de aluminio puede hacer que el equipo trabaje pero elimina la protección de seguridad contra cualquier corriente alta accidental. Esto puede resultar en daños extremados al equipo. Nunca cortocircuite el fusible con un alambre o sustituir por otro de valor incorrecto. La mayoría de los fusibles se parecen. Así que siempre comprobar su valor antes de su uso. El cuidado de otras partes eléctricas: muchos de los instrumentos oftálmicos necesitan electricidad para su funcionamiento. El cuidado de las piezas eléctricas incluye verificar y limpiar el interruptor, el toma-corriente, el enchufe y el cable de conexión. Los enchufes dañados deben ser cambiados. Un adaptador puede ser utilizado para conectar un tipo de conector a otro tipo de conector diferente pero

esto debe ser solo para pruebas y uso a corto plazo. Los enchufes adecuados se deben instalar lo más antes posible. Los cables deben colocarse evitando curvas agudas y asegurarse de que no queden aplastados debajo de las ruedas de los instrumentos o debajo de las patas de la silla del médico o del paciente. Después de unos años de funcionamiento, el aislamiento de los cables se vuelve quebradizo y puede agrietarse. Esto puede dar lugar a cortocircuitos y descargas eléctricas. Defectos notados en el interruptor, el cable, el enchufe o la toma de corriente deben ser rectificados inmediatamente.

Cuidado de los bombillos: El bombillo de un instrumento se debe apagar cuando el instrumento no esté en uso. Un bombillo eléctrico se debe utilizar a su voltaje nominal. Varios fabricantes de bombillos indican que un aumento del 5% en el suministro de voltaje por encima del voltaje nominal puede disminuir el tiempo de vida un 50%. Si un bombillo se apaga y se enciende frecuentemente su tiempo de vida disminuye. Al cambiar un bombillos, se debe tener cuidado de no tocarlo con los dedos (Figura 2.3), sobre todo si el bombillo es de tipo halógeno. Se deben utilizar guantes de algodón o toallas de papel para agarrar los bombillos. Si la lámpara se ha tocado accidentalmente, se debe limpiar con un paño humedecido en alcohol. Al remover un bombillo recién quemado de un instrumento siempre se debe recordar que dicho bombillo, especialmente si es halógeno, estará muy caliente y puede quemar los dedos. Uno debe permitir suficiente tiempo de enfriamiento y el uso de aislamiento térmico adecuado antes de intentar reemplazar el bombillo. Es por esta razón que los microscopios quirúrgicos y algunas fuentes de luz

cuentan con dos bombillos. Cuando uno de ellos se quema se puede remover rápidamente y un segundo bombillo puesto en su lugar y así evitar una interrupción de iluminación. En todos casos, el bombillo quemado debe ser reemplazado tan pronto como sea posible para que no se utilice el equipo con un solo bombillo. Cuidado de los pedales: Estos siempre deben mantenerse secos y pueden ser cubiertos con una cubertura impermeable (una bolsa plástica) sin obstaculizar ninguna de sus funciones. Un pedal nunca debe ser recogido o movido tirando del cable de conexión. El cable se puede romper y puede que uno no lo note hasta que el pedal se vuelve a utilizar y puede ser en un momento crucial. Cuidado de la tierra eléctrica: Para la seguridad de los usuarios, los pacientes y los equipos, todos los equipos eléctricos deben estar conectados correctamente a tierra. Esto se debe garantizar desde el momento de su instalación. La

Fig. 2.3 Como se debe y como no se debe agarrar un bombillo

comprobación periódica de la tensión de tierra es muy esencial. La tierra eléctrica del hospital debe estar bien mantenida y el voltaje medido periódicamente en el punto de tierra en todos los paneles eléctricos. Idealmente este voltaje debe ser cero pero en la práctica puede ser aproximadamente 1 voltio. Muchos de los instrumentos electrónicos modernos basados en microprocesadores suelen trabajar con voltajes bajos y pueden fallar si la tensión de tierra mide más de un voltio. Cuidado de las baterías: Algunos instrumentos oftalmológicos como los oftalmoscopios directos utilizan baterías. Las baterías pueden ser de tipo descartable o de tipo recargable. En cualquier caso, cuando se anticipa que el instrumento no se va a utilizar por varios días continuos, se deben sacar las baterías del instrumento. En el caso de baterías descartables, las baterías nuevas tienen un poco más que la tensión nominal de 1,5 V y esto debe ser tenido en cuenta durante el uso del instrumento. Por ejemplo, la mayoría de los oftalmoscopios tienen bombillos diseñados para trabajar con 2,5V o 2,8V. Un conjunto de dos baterías frescas tendrá un voltaje total de más de 3V. Bajo esta condición, si el control de brillo se gira a su máximo, el bombillo recibirá la tensión máxima de más de 3V, y se puede quemar el bombillo. Cuando el instrumento está en funcionamiento durante mucho tiempo las baterías se descargan y la tensión se reduce y bajo esa condición el control de brillo puede ser puesto al máximo. Las baterías recargables vienen con diferentes capacidades de voltaje para adaptarse al equipo. Estos no deben mantenerse sin recargar por un largo tiempo. Al mismo tiempo, no deben recargarse cada vez después de su uso. Deben ser recargadas al final del día. Las baterías tienen una memoria. Si se cargan durante mucho tiempo suelen rendir por un tiempo más largo. Si se cargan a intervalos cortos tienden a descargarse rápidamente. Al colocar las baterías en los instrumentos se debe prestar atención a la polaridad indicada (+/-). Las baterías descartables y varias de las pilas recargables contienen materiales tóxicos como compuestos de litio, zinc, mercurio, etc. Se debe tomar cuidado especial para descartarlos después de su uso. Deben mantenerse fuera del alcance de los niños cuando no están en uso y, finalmente, desechadas de acuerdo con las leyes y prácticas locales. Las baterías pueden provocar una explosión cuando están cerca del fuego y no deben desecharse en los incinadores. Después de su uso hay que asegurarse de desconectar la batería. Algunas veces el interruptor puede no funcionar correctamente mientras uno puede pensar que el interruptor está apagado. Esto puede ser debido a algún contacto flojo y puede conducir a una fuga de corriente continua resultando en una vida reducida de las baterías. La comprobación periódica de los interruptores de los instrumentos es

necesaria para asegurar una vida más larga para las baterías. Las baterías tienen una vida útil. Cuando se almacenan durante mucho tiempo los productos químicos en ellos tienden a endurecerse y la vida de la batería se reduce. La electricidad es un buen sirviente pero un mal amo. General: La mayoría de los equipos hechos por fabricantes bien conocidos y suministrados por proveedores bien conocidos son resistentes y se mantendrán en buenas condiciones de trabajo una vez que estén correctamente instalados y probados. Si posteriormente hay un informe de que el instrumento no funciona, no sospechar cualquier defecto en el instrumento y comenzar a meterse con él. Es posible que el instrumento no está correctamente encendido. Puede haber más de un interruptor entre el instrumento y la toma de corriente, además del interruptor en el propio instrumento. Es posible que el instrumento ha sido desconectado de la toma de corriente por alguien que no sea el usuario. Es posible que no hay electricidad en ese socket aunque puede haber electricidad en la habitación. Sólo después de comprobar todos estos factores hay que examinar el instrumento para determinar la posible causa de que no funcione. INSTRUMENTOS.

Linterna Descripción y finalidad: Una linterna es el primer instrumento usado por el oftalmólogo para examinar el ojo de un paciente. Una buena linterna debe proporcionar un parche de luz circular de brillo casi uniforme. Varios modelos de linterna están disponibles en el mercado. Cualquiera de ellos puede ser adecuado para el propósito. La luz de una linterna que usa dos baterías normales de 1,5 V y un bulbo de 1 o 2 vatios son suficientes para el examen inicial. Si la linterna utiliza las baterías de tipo D puede ser utilizada por varias semanas para el uso normal antes de que las baterías tengan que ser reemplazadas. Linternas con pilas recargables también existen. La cubierta de vidrio delantera, el bombillo, el reflector cóncavo, el interruptor, las células y el cilindro son las partes principales de la linterna.

El uso adecuado y consejos para un rendimiento óptimo y una larga vida útil: Las baterías requieren reemplazo constante. El costo por cada batería

puede convertirse en un gasto significativo, especialmente si la linterna se utiliza con mucha frecuencia. Esto se puede superar mediante la sustitución de las baterías por un transformador reductor de 220 a 3 voltios (500mA) fácilmente

disponibles en el mercado. El transformador cabe convenientemente en el espacio del barril destinado a las baterías (Figura 4.1).

Fig. 4.1 Una linterna con la parte delantera abierta y el transformador afuera

Un refinamiento adicional a esto podría ser un simple regulador de voltaje que también podría ser colocado en el barril con el transformador. Esto daría una mayor vida útil al bombillo al proporcionar una tensión constante a pesar de que varíe la tensión de alimentación (una tarjeta de circuitos diseñado en Aravind Eye Hospital de Madurai está disponible a un costo nominal para aquellos que lo deseen). Con esta disposición, la linterna se puede utilizar con el suministro eléctrico regular de los tomacorrientes. La desventaja es que no se puede utilizar en todos los lugares o en momentos en que no hay ninguna fuente de alimentación. ♦♦ Mantenga la linterna apagada cuando no está en uso ♦♦ Si es probable que la linterna no se utilice por más de un día retire las baterías y manténgalas por separado. Si las baterías permanecen en el barril de la linterna sin estar en uso durante varios días, habrá fuga de las baterías que resulta en la corrosión del barril y los contactos del interruptor. ♦♦ La linterna frecuentemente cae de la mesa de los oftalmólogos y el cristal delantero o el barril de la linterna se agrieta o rompe. Para evitar esto, proporcionar un soporte especial o una bandeja para la linterna en el que podría ser colocado después de cada uso. En el caso de que un soporte o bandeja no está disponible, mantener la linterna en una toalla de mano extendida sobre la mesa que impida la rodadura de la linterna. ♦♦ En el caso de la linterna con un transformador, el cable de conexión debe ser lo suficientemente largo para que no se tense durante el examen. Al mismo tiempo no debe ser demasiado largo, ya que podría enredarse con los pies de las personas, especialmente de los pacientes caminando cerca de la mesa de

examen. Atención y mantenimiento a nivel del usuario: ♦♦ Limpie el polvo en el barril y en el cristal delantero de la linterna cada día. ♦♦ Cuando la iluminación no es suficiente, reemplazar las células con baterías frescas. ♦♦ Cuando el bombillo se queme reemplácelo con el mismo tipo de bombillo. Un bombillo diferente puede tener el filamento desplazado y puede que no esté en el foco del reflector. Cuando esto es así, el haz de luz puede no ser uniforme. Puede haber algunas regiones oscuras en el parche de luz proporcionada por la linterna. ♦♦ En el caso de una linterna con el transformador descrito anteriormente, comprobar las conexiones eléctricas soldadas hechas a los terminales del transformador y en el interruptor. ♦♦ Los proveedores de equipos o medicamentos a veces proporcionan linternas de bolsillo como parte de su actividad de promoción de negocios. Éstos generalmente son de tipo descartable. Los bombillos de estas linternas duran más tiempo que sus baterías. Se pueden poner de nuevo en uso cortando cuidadosamente el barril, removiendo las baterías usadas y sustituyéndolas con dos baterías AAA disponibles en el mercado y sellando barril con cinta adhesiva. Este proceso puede ser repetido hasta que el bombillo se queme. Los bombillos son especiales con un lente integral en la parte superior. Bombillos de repuesto también pueden ser vendidas en algunos lugares.

Oftalmoscopio Descripción y finalidad: Hay dos tipos de oftalmoscopios directo e indirecto. El oftalmoscopio directo, que se suele denominar simplemente como oftalmoscopio, es un instrumento muy útil para el examen de la retina alrededor del fondo de ojo. La luz de un bombillo se refleja en ángulo rectos y se proyecta como punto a través del iris del paciente para iluminar la retina. Esta reflexión se logra mediante un espejo frontal plateado frontalmente o un espejo parcialmente plateado o un prisma de reflexión total. La retina iluminada es vista directamente por el médico a través del iris del paciente. El instrumento incluye un disco con lentes de potencias differentes y el lente de potencia requerida puede ser puesto en la línea de visión para corregir cualquier error refractivo del paciente o del propio médico si él no está utilizando sus anteojos sus anteojos. El médico mira justo por encima del espejo o del prisma reflectante mencionado anteriormente. Se ve una imagen magnificada cerca de quince veces. Descripción de los subsistemas principales: el oftalmoscopio tiene dos subsistemas principales. ♦♦ Un sistema eléctrico

♦♦ Un sistema óptico también conocido como el cabezal. Todos los oftalmoscopios son casi idénticos en construcción. Una foto de un oftalmoscopio con sus piezas marcadas se muestra en la Figura 5.1

Fig. 5.1 Oftalmoscopio con sus partes y sus nombres

1. Reposo para anteojos 2. Apertura anti polvo 3. Disco de lentes +20 a -35D

4. Lectura de la dioptría

5. Reposo para el pulgar

6. Bombillo Halógeno

7. Espiga de posicionamiento 8. Ventana a prueba de polvo 9. Disco de aperturas 10. Selector de filtros 11. Ranura de posicionamiento

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El sistema eléctrico: Este consiste en baterías desechables o una batería recargable utilizadas para encender un bombillo a través de un interruptor y un reóstato (resistencia variable) que controla la corriente que fluye a través del bombillo para cambiar su brillo. Algunos oftalmoscopios se alimentan del suministro eléctrico principal a través de un transformador reductor. El barril en el que se mantienen las baterías también sirve como el mango para el instrumento. El instrumento que trabaja con la red eléctrica está provisto de un mango sólido. Como en el caso de la linterna descrita en el capítulo 4 es posible convertir localmente un oftalmoscopio de batería a uno que funciona con la red eléctrica utilizando un transformador reductor y un circuito regulador asociado. El sistema óptico (el cabezal): Éste se monta en el mango con un sistema de cierre con resorte o con un mecanismo de tornillo. Se compone de (1) un sistema de lentes de condensación y de enfoque y un reflector (un espejo cubierto frontalmente o un prisma de reflexión total) para producir el punto de altura y (2) el sistema de visualización que consta de un disco con lentes de diferentes potencias que varían generalmente desde -20 hasta 20 D. En algunos instrumentos que tienen una gama mucha más amplia de poderes (-40 a +40 D) se proporcionan dos ruedas que llevan los lentes y la combinación de dos lentes le dan la potencia requerida. La potencia del lente utilizado para la visualización se indica en el disco y puede ser vista a través de una ventana en el cabezal. La lectura se ilumina mediante una placa parcialmente reflectante puesta en la ruta de la luz principal. Existen disposiciones en el cabezal para cambiar el tamaño del punto o para obtener un punto semicircular o para reducirla a una racha o para proporcionar círculos concéntricos en el punto de luz usando diferentes paradas en la trayectoria del haz de luz. También hay disposición para la introducción de filtros (libre de rojo o de polarización) en la trayectoria de la luz para aplicaciones especiales. El diagrama de rayos del sistema óptico se muestra en la Figura 5.2. Atención y mantenimiento a nivel del usuario: ♦♦ Quitar el polvo y las manchas en el exterior del instrumento diariamente. ♦♦ Cuando no está en uso, mantener el instrumento en la caja o la bolsa suministrada.

Fig. 5.2 Diagrama de rayos del sistema óptico.

♦♦ Al guardar el instrumento, mantenga el disco de lentes en la posición cero de modo que no se acumula polvo en los lentes (la posición cero es sólo un agujero). ♦♦ Algunos oftalmoscopios se proporcionan con el obturador de la mirilla. Debe ser utilizado para mantener el orificio cerrado cuando el instrumento no está en uso. ♦♦ Ya que es un instrumento portátil que el médico puede querer cargar durante sus rondas, siempre debe llevarse en su caja o en su bolsa para evitar cualquier daño accidental durante el transporte. En algunos instrumentos el cabezal de oftalmoscopio se encaja en el mango con un acople con un resorte. El resorte es resistente y generalmente dura mucho tiempo. Se aconseja no alterar la configuración. Sin embargo, es posible colocarlo de nuevo en caso de que sea necesario. Alguna práctica puede ser necesaria para esto.

Retinoscopio Descripción y objetivo: Hay varios tipos de retinoscopio. Uno de ellos, el retinoscopio de franja que se describe aquí, es el instrumento más común. Se utiliza en la evaluación objetiva de la potencia de los anteojos necesarios para corregir el error de refracción de los pacientes y también en la determinación del eje y de la potencia cilíndrica requerida para pacientes con astigmatismo. Así como en el oftalmoscopio directo la luz de un bombillo se refleja en ángulo recto y se proyecta sobre el ojo del paciente. La luz es o bien un parche rectangular (conocido como modo de espejo plano) o una franja de luz de ancho variable (modo espejo cóncavo). El instrumento se utiliza generalmente en el cubículo del refraccionista / optometrista que es generalmente oscuro.

Descripción de los sistemas principales: El retinoscopio de franja tiene los dos subsistemas importantes como el oftalmoscopio directo: ♦♦ Un sistema eléctrico ♦♦ Un sistema óptico conocido como el cabezal. Varios proveedores suministran un cabezal de retinoscopio de franja que se acopla al mango de un oftalmoscopio directo que contiene el sistema eléctrico. Así, se puede obtener un conjunto de dos-en-uno y ahorrar un poco de dinero. Todos los retinoscopios de franja son casi idénticos en su

Fig. 6.1 Dos modelos de cabezales de retinoscopio

construcción. Una imagen del cabezal de un retinoscopio con piezas nombradas se muestra en la Figura 6.1 El sistema eléctrico: Igual al del oftalmoscopio directo, excepto que los retinoscopios de franja utilizan un bombillo con filamento recto (Los bombillos de oftalmoscopios y retinoscopios no son intercambiables). El sistema óptico: La distancia entre el lente de enfoque del instrumento y el bombillo es variable. Esto se hace moviendo el mango hacia arriba o hacia abajo. Esto produce una franja de luz de ancho variable. El bombillo está situado de tal manera que puede girar alrededor del eje del instrumento generalmente girando el mismo mango. Esto resulta en la rotación de la franja de luz sobre la línea de visión del usuario. El reflector utilizado es siempre un espejo plateado frontalmente y es mucho más amplia. En algunos instrumentos el reflector tiene una mirilla en el centro del reflector. En otros instrumentos el usuario tiene que mirar justo por encima del reflector. El disco de lentes presente en los oftalmoscopios no está presente en el retinoscopio de franja. Atención y mantenimiento a nivel del usuario: Igual que para el oftalmoscopio directo.

Oftalmoscopio Indirecto Descripción y Propósito: El Oftalmoscopio indirecto moderno funciona como el ocular de un microscopio estereoscópico en el cual un lente asférico positivo (17D, 20D o 30D) sostenido con la mano sirve como el objetivo. Cuando se ve correctamente, se observa una imagen ampliada de la retina. Algunas de las ventajas del instrumento en comparación con el oftalmoscopio directo son (1) imagen estereoscópica (2) un mayor campo de visión (3) mayor iluminación y (4) reducción de la distorsión. Una ventaja adicional es que el médico está a una distancia del paciente. Sin embargo, la imagen vista es invertida y el aumento es mucho menor que en un oftalmoscopio directo. Descripción de los subsistemas principales: Un oftalmoscopio indirecto consta de cuatro subsistemas principales: ♦♦ Un sistema de iluminación ♦♦ Un sistema eléctrico ♦♦ Un sistema de visión estereoscópica (caja de visión) ♦♦ Una cinta de cabeza que soporta el sistema de iluminación y la caja de visión

Todos los modelos de los oftalmoscopios indirectos son similares en construcción. Una foto de oftalmoscopio indirecto se muestra en la Figura 7.1

El sistema de iluminación: Este consiste en una lámpara de filamento de tungsteno o una lámpara halógena y un reflector de plateado frontalmente cóncavo adecuadamente situado detrás de la lámpara. Dos lentes condensadoras se colocan delante de la lámpara. El lente más cercano a la lámpara es fijo mientras que el otro lente puede ser movido hacia adelante o hacia atrás y fijado en su posición con la ayuda de un tornillo con resorte. Existe una disposición para la introducción de filtros de características requeridas en el camino de la luz. La luz que entra a través del segundo lente se refleja mediante un espejo de frente plateado para proporcionar la iluminación en el ojo del paciente. El espejo puede ser inclinado y fijarse en cualquier posición requerida para facilitar el examen. El tamaño del punto de luz se puede variar empujando paradas cerca del bombillo de diferentes tamaños en el camino de la luz. El Sistema eléctrico: Este consiste de un transformador reductor con un interruptor, un reóstato, un fusible y un cable de conexión suficientemente largo.

El transformador se puede fijar en la pared cerca de la mesa de examen o se mantiene en la caja del instrumento. La caja de Visión: Contiene dos oculares que se pueden mover lateralmente para que coincidan con la distancia intepupilar del médico. El lente asférico positivo de alta potencia sostenido con la mano proporciona una imagen real invertida de la retina del paciente en el espacio delante del lente. La luz procedente de esta imagen cae en una cuña de 90 ° formado por dos espejos en la caja visión. La cuña divide el haz en dos haces que se reflejan además por dos espejos de 45 ° (o prismas de reflejo total) antes de llegar al ojo del médico a través de los oculares.

Fig. 7.1 Oftalmoscopio indirecto. Superior- Montado en una cinta de cabeza. Inferior- Montado en anteojos

El diagrama de rayos indicando el funcionamiento de la caja de visión se muestra en la Figura 7.2. La caja de visión está unida rígidamente al sistema de iluminación. Generalmente está bien sellado para que el polvo no entre en la caja.

Fig. 7.2 El diagrama de rayos indicando el funcionamiento de la caja de visión

Fig. 7.3 El accesorio de enseñanza

En algunos instrumentos, un par de reflectores semiplateados pueden ser fijados a la caja de visión. Estos son conocidos como espejos de enseñanza. Son útiles para que los asistentes (estudiantes) vean lo que el médico está mirando. La imagen de un oftalmoscopio indirecto con este accesorio se muestra en la Figura 7.3. Atención y mantenimiento al nivel del usuario: ♦♦ Remueva el polvo y las manchas en el instrumento diariamente. ♦♦ Cuando no esté en uso, mantenga el instrumento en su caja y mantenga la caja cerrada. ♦♦ La cinta de cabeza puede obtener grasa y también puede llegar a mojarse con el sudor del médico. El instrumento debe ser limpiado para quitar el aceite y el sudor. A pesar de prestarles cuidado, después del uso continuo las almohadillas de espuma de la cinta de cabeza pueden ensuciarse y gastarse. Pueden ser reemplazados con almohadillas nuevas.

Lámpara de Hendidura Descripción y finalidad: La lámpara de hendidura es uno de los instrumentos de diagnóstico más comúnmente usados por un oftalmólogo de hoy. Proporciona iluminación y magnificación para examinar las varias partes del ojo. La luz se proyecta como una franja o hendidura brillante, lo que permite el examen detallado del ojo en pequeños segmentos. Se utiliza en el examen del segmento anterior del ojo, incluyendo el lente cristalino. Con lentes suplementarios la lámpara de hendidura es útil en el examen de la región posterior del ojo y el ángulo de la cámara, el fondo del ojo y buena parte de la retina. Una serie de

accesorios se pueden añadir a una lámpara de hendidura para convertirlo en un instrumento de medida. Uno puede medir la presión intraocular, la curvatura de la córnea, el espesor de la córnea, la distancia entre la córnea y el lente, el volumen de la cámara anterior, la opacidad, etc. utilizando accesorios diferentes. Algunas lámparas de hendidura tienen accesorios para conectar una cámara fotográfica. Las lámparas de hendidura también se utilizan para proporcionar energía láser en cualquier lugar del ojo para el tratamiento. Descripción de los subsistemas principales: una lámpara de hendidura moderna consta de tres componentes principales: ♦♦ Un sistema de iluminación - fuente de luz, espejos y prismas ♦♦ Un sistema de magnificación - el biomicroscopio ♦♦ Un sistema mecánico que une el sistema de magnificación con el sistema de iluminación y proporciona movimientos verticales y laterales para enfocar la luz en la parte deseada del ojo.

1. Oculares x10

2. Control de elevación de la mentonera

3. Control del ancho de la hendidura

4. Objetivo de fijación

5. Reposo de frente

6. Palanca de cambio de magnificación

7. Mango de control de rotación

8. Rueda de control de longitud y abertura de la hendidura

9. Palanca de selección de filtros

10. Joystick 11. Base de deslice

Fig. 8.1 Lámpara de Hendidura (dos

modelos distintos)

Los modelos genéricos: Hay esencialmente dos tipos de lámparas de hendidura que se usan actualmente. Uno tiene el sistema de iluminación en la parte superior mientras que el otro tiene el sistema de iluminación en la parte inferior. La otra variación es en el sistema de ampliación tal como se describe a continuación. El instrumento con el sistema de iluminación en la parte superior se puede inclinar alrededor de un eje horizontal, de modo que la luz se proyecta hacia arriba o hacia abajo en un ángulo. En el otro, la luz se proyecta horizontalmente en todo momento. Imágenes de los dos tipos de lámparas de hendidura con las partes marcadas se muestran en las Figuras 8.1. El sistema de iluminación: El sistema de iluminación proporciona una franja de luz brillante bien definida con bordes afilados. La anchura de la franja es variable. La franja puede inclinarse como se requiere. Cuenta con una fuente de luz con una lámpara de filamento o una lámpara halógena utilizada en algunos modelos para una luz más brillante. La posición y orientación correcta del filamento es muy importante para evitar que la imagen del filamento sea proyectada sobre el ojo del paciente. En algunos modelos se puede inclinar el sistema de iluminación hacia delante a un ángulo de 20 grados en pasos de 5 grados. La conexión eléctrica de la lámpara es sólo una conexión en serie a través de los interruptores y una lámpara piloto. La tensión suministrada al bombillo es ajustable en dos o tres pasos. Esto se hace girando una perilla, designado como control de brillo (el brillo puede tener dos pasos (bajo o alto), o tres pasos (bajo, medio y alto). Hay un interruptor principal de la lámpara de hendidura. La lámpara piloto se ilumina cuando la unidad está encendida. El sistema de magnificación: el biomicroscopio es un microscopio estéreo que proporciona una vista estereoscópica y enfocada del objeto (la parte del ojo) la cual se logra moviendo el microscopio hacia o lejos del objeto después de asegurarse de que está a la altura adecuada. El microscopio está siempre enfocado en la imagen de hendidura formada por el sistema de iluminación. ♦♦ (Óptica inclinada) El tipo más común, tiene el eje de los dos tubos que forman los microscopios estéreos inclinados en 13 ° entre sí, que constituye esencialmente dos microscopios, cada uno con su propio objetivo. Generalmente hay dos tipos de objetivos disponibles para dos aumentos diferentes. La conmutación de un objetivo a otro se puede hacer con una pequeña asa dispuesta cerca del objetivo. ♦♦ (Óptica paralela) En este tipo, dos haces de luz son recogidos a partir de dos puntos diametralmente opuestos del lente del objetivo y dos haces paralelas

atraviesan dos aberturas en el instrumento. En tales instrumentos, con combinaciones de dos pares de lentes, que forman un telescopio de Galileo, y un dispositivo giratorio, se pueden lograr cinco aumentos diferentes. Los oculares dan generalmente una magnificación de 10X o 12,5X. Un segundo conjunto de oculares con un aumento de 15X o 16X también se suministran normalmente con el instrumento. La alineación de la óptica en el microscopio generalmente permanece inalterada mientras el microscopio no se somete a un choque mecánico o térmico. Si la alineación se altera se requiere el trabajo de un especialista para corregirlo. Se proporciona una varilla con la lámpara de hendidura que se utilizará como objeto mientras se lleva a cabo la alineación del microscopio. Sistema mecánico: Este consta de tres partes principales. Parte I: Esto incluye la mesa sobre la que se monta la lámpara de hendidura. La mesa está provista de ruedas giratorias para facilitar en mover el equipo de un lugar a otro. Las ruedas también tienen un mecanismo de bloqueo para fijar el equipo en un lugar. Un mecanismo manual o accionado por motor se proporciona para el movimiento de la superficie de la mesa hacia arriba o hacia abajo. El controlado por motor se activa mediante un interruptor de pie o de mano. El transformador mencionado anteriormente se fija a la mesa. Un cajón se proporciona en la mesa para almacenar los oculares adicionales y otros accesorios. Parte II: Una mentonera montada en un soporte vertical se proporciona para colocar la cabeza del paciente en la posición correcta. Un apoyo para la cabeza con una cinta de cabeza está disponible para fijar la cabeza del paciente en el soporte si es necesario. La altura de la mentonera se puede ajustar manualmente para colocarlo al nivel de la barbilla del paciente. Parte III: Un joystick (palanca) se proporciona para mover el sistema de iluminación y el microscopio juntos hacia arriba o hacia abajo, hacia la izquierda o hacia la derecha, hacia delante o hacia atrás según sea necesario durante la observación. Además de estos, el sistema de iluminación por sí sola puede ser girado en relación con el microscopio y también inclinado para proporcionar la luz desde diferentes direcciones de observación. Atención y mantenimiento al nivel del usuario: ♦♦ Remover el polvo y limpiar la lámpara de hendidura diariamente. Generalmente el microscopio está bien sellado y mientras que el sello no se rompa, el polvo no puede entrar en el microscopio.

Polvo en la superficie frontal del objetivo y en la superficie trasera del ocular debe ser removido con suavidad. ♦♦ Cuando no está en uso, mantener el equipo cubierto con su funda (si no se encuentra, una cubierta simple puede ser hecha de tela o polietileno). ♦♦ Las partes ópticas del microscopio pueden facilitar el crecimiento de hongos si el instrumento no está bien cuidado. La instrucción para el cuidado contra el crecimiento de los hongos en las ópticas descritas en otra parte en el manual debe ser seguida. La humedad ayuda al crecimiento de los hongos. Es importante mantener una bolsa de agente desecante como el gel de sílice en una bolsa dentro de la funda del instrumento cuando el instrumento no está en uso. También es importante remover el instrumento de la sala si la sala se va a lavar y es probable que permanezca húmedo durante algún tiempo.

Queratómetro

Se utiliza para medir la potencia de la córnea de los ojos. Una imagen de un queratómetro se muestra en la Figura 9.1.

La parte que se parece a un telescopio (T) del equipo puede ser levantado o bajado girando una perilla (K1). derecha manualmente por rotación alrededor de un eje vertical y fijarse en cualquier posición deseada girando una perilla (K2). Un pequeño movimiento de izquierda a la derecha en esta posición fija es posible girando otra perilla (K3). La parte que se parece a un telescopio (T) del equipo se puede girar alrededor de un eje horizontal con la mano. La posición angular se puede leer en una escala circular (S). La perilla (K4)

se utiliza para enfocar en la córnea. Al hacer las mediciones, dos tambores (D) dispuestos en cada lado del equipo se giran para obtener la coincidencia en el patrón visto por el telescopio. Los tambores están calibrados en unidades de dioptrías de potencia de la córnea. El instrumento tiene un bombillo que proporciona la iluminación necesaria. Un apoyo para la barbilla y un reposacabezas se proporcionan en el equipo para su uso por los pacientes. Los

Fig. 9.1 Queratometro

S

T

V

K4

K3

K2

K1

queratómetros de diferentes fabricantes son muy parecidos. Cuidado y mantenimiento al nivel del usuario: Quite el polvo y las manchas en el equipo, incluyendo las piezas ópticas y las superficies externas. Cuando no esté en uso, apague la unidad y mantener el equipo cubierto. En ocasiones, cuando la alimentación está activada, puede que no haya luz. El bulbo puede haberse quemado o puede haber algún fallo en el sistema eléctrico. Para ello, el procedimiento descrito para las lámparas de hendidura puede ser seguido. Además de mantener limpio el instrumento, otros trabajos de mantenimiento importantes serán la de lubricar todas las partes móviles de modo que el movimiento de todos los mandos y los tambores es sin esfuerzo.

Lensometro. Se utiliza para medir las potencias focales de los lentes (esférico, cilíndrico y esferocilindrico) También puede determinar el descentramiento del lente. Hay dos

tipos genéricos de estos instrumentos. Uno en el que el objetivo visto a través del ocular del instrumento consiste en un número de puntos brillantes formando un círculo, y otro en el que el objetivo tiene un conjunto de tres líneas anchas, con un espaciamiento amplio entre ellos y otro grupo de tres líneas estrechas con menor espacio entre ellas. Estos dos conjuntos de líneas se cruzan en ángulo recto. El equipo viene en diferentes formas. Una imagen de un lensometro típico, también conocido como foquímetro, se muestra en la Figura 9.2. El equipo tiene una abrazadera (C) para el montaje de la lente cuya potencia se necesita saber. Existe una disposición para marcar puntos con tinta en el lente en los puntos deseados. Para medir la potencia del lente, un disco calibrado (D) se gira hasta que una imagen clara y nítida Fig. 9.2

Lensometro del objetivo se ve a través del ocular (E). Para la medición de la potencia focal de lentes cilíndricos y esferocilindricos que tienen potencias diferentes en diferentes meridianos, la óptica del equipo puede ser rotado alrededor del eje. La posición angular se puede observar en una escala circular en el instrumento. Cuidado y mantenimiento al nivel del usuario: Eliminar las manchas y el polvo, si existen. Limpiar las superficies ópticas delanteras y traseras. Lubricación de las piezas móviles y mantener el equipo bajo cubierta cuando no están en uso.

Comprobar el bombillo y fallos eléctricos en su caso, cuando el bombillo en el instrumento no está brillando cuando se enciende, es otra de las funciones de mantenimiento que se llevará a cabo como se describe anteriormente. La función de mantenimiento exclusiva para este equipo es mantener húmeda la almohadilla de tinta.

Foróptero Un foróptero es un instrumento utilizado para evaluar lentes en cada ojo durante el examen.

Si durante el examen el profesional de la salud visual descubre un problema de visión, como miopía, hipermetropía o astigmatismo, es probable que en uno de los siguientes pasos del examen se use un foróptero. Un foróptero es un equipo especial que permite cambiar varios lentes frente a sus ojos para corregir la visión.

Un foróptero parece un visor imponente de la era espacial, pero en realidad es una forma ingeniosa de determinar rápidamente la corrección exacta que necesita cada ojo. Al hacerle mirar una referencia visual, una imagen o la tabla de la E (la tabla de Snellen) a través de un foróptero; el profesional de la salud visual puede guiarlo hacia los lentes que corrigen su dificultad visual, intercambiando lentes al instante en el equipo. ¿Cómo funciona un foróptero? A pesar de la naturaleza imponente del dispositivo, el proceso de intercambiar lentes frente a sus ojos es más simple de lo que parece. El foróptero se usa de forma manual para determinar la “refracción”; es decir, para determinar exactamente la forma y curva que debe tener el lente para corregir su visión hasta un estado normal. No es más que esto. Los forópteros son subjetivos; sin embargo, se basan en la percepción y respuesta a las preguntas que formula el profesional de la salud visual. ¿Su visión mejora o empeora? ¿Con este lente o este lente? ¿Y ahora? Existen otros procedimientos y tecnologías disponibles que miden automáticamente la refracción necesaria dentro del ojo y producen una medida de “prescripción”, sin la intervención del paciente. Se denominan autorrefractores y aberómetros.

III.1 Administración de empresas ópticas Plan de Negocios para Instalar una Óptica El concepto de una óptica como negocio esta basada en atender la necesidad de mucha personas de mejorar su visión o brindarles soluciones a problemas comunes como resultado de las deficiencias oculares.

Un negocio cuya demanda es alta y que por tal razón ocasionalmente se ha visto saturado de oferta. Aún así, instalar una óptica sigue siendo una alternativa atractiva de negocios a considerar. Las opciones van desde el montaje de una óptica individual hasta la posibilidad de trabajar con una franquicia con una marca reconocida, en ambos casos siempre autorizadas por las entidades de gobierno y asociaciones de optometristas reconocidas en cada ciudad. Descripción del Negocio. Esencialmente hablamos de instalar un local mediano para brindar servicios

básicos y opcionalmente avanzados de optometría. Se estima que un local de entre 50 y 100 metros cuadrados puede ser ideal dependiendo de la demanda y del mercado objetivo al cual esté enfocado el negocio. Se debe contemplar la contratación de un empleado dependiente y es requisito que el negocio esté respaldado responsablemente por un optometrísta colegiado. Oportunidades del Negocio. El aumento en el uso de computadoras, la edad y la estética son algunos de los factores que hacen de este un negocio en constante crecimiento. Se estima que después de los 40 años toda persona necesita utilizar lentes para mejorar su visión. Y los índices de medición nos muestran que un alto porcentaje de la población tiene capacidades visuales disminuidas por lo que tarde o temprano acudirán en búsqueda de una óptica para su tratamiento. Inversión Inicial. En términos generales se debe considerar dentro de la inversión inicial el mobiliario, el inventario de producto, acondicionamiento del local, promoción y

publicidad y trámites legales para registrar el negocio así como la herramienta y maquinaria para la operación del taller. Dependiendo del tamaño de la óptica estamos hablando de una inversión inicial de entre 25,000 a 50,000 Euros. Inventario. El inventario inicial tiene que ver con el nivel socio-económico al cual estamos enfocando el negocio así como las dimensiones del local. Se debe diversificar el stock entre gafas graduadas, lentes de contacto y lentes de sol así como accesorios como fundas, líquidos limpiadores, etc. Para estimar el valor de la inversión se debe considerar que el precio de los aros promedia los 25 euros. Promedio que puede elevarse si se trabaja con marcas más finas y costosas pero ello será elección del emprendedor. Mobiliario. Fundamentalmente el mobiliario para equipar tu óptica se resume en un juego de exhibidores para gafas, mostradores para atención al público, equipo para el área

de taller y equipo de oficina que incluye el software especializado de gestión. Desde luego que la cantidad y medidas de los mismos dependerán del tamaño del local, el presupuesto disponible y la imagen que pretendamos darle al negocio. Un local mediano podría requerir hasta unos 5 a 10 mil euros.

Equipo recomendado: caja de pruebas, frontofocómetro, retinoscopio, autorrefractómetro, quetatómetro. Aspectos Estratégicos de Ventas. Como en todo negocio, es fundamental llevar un buen equilibrio entre compras y ventasa fin de garantizar en todo momento las existencias del producto requerido por los clientes. Así mismo es importante ofrecer tanto opciones económicas como alternativas más lujosas para complacer tanto a quienes buscan solamente suplir su necesidad como a quienes además desean algo fino y de muy buen gusto. La negociación con los proveedores es fundamental para poder mantener los mejores precios y beneficios en todo momento así como poder acceder a opciones de crédito queapalancarán tu negocio y te permitirán crecer. De ahí que

el manejo de las finanzas y el buen comportamiento de pago es fundamental para que tus proveedores te brinden estos beneficios. Legalización de una Óptica. Estos documentos pueden variar en cada ciudad, sin embargo algunos trámites y sus costos son comunes y se deben considerar dentro del montaje del negocio:

♦ Trámites generales de apertura como inscripciones mercantiles y en Hacienda

♦ Inscripción como sociedad mercantil o comerciante individual ♦ Autorización por parte de las entidades Nacionales de Optometría ♦ Nombramiento o Certificación del Optometrista responsable ♦ Registro de contratos con la Secretaría del Trabajo ♦ Licencias sanitarias respectivas

Amenazas del Negocio. Finalmente como toda empresa, siempre habrá puntos débiles internos y externos. Las ópticas no son la excepción y la principal amenaza que tendrás que enfrentar es lanumerosa competencia que tiende a hacer una guerra de precios como su única estrategia. Un juego en el que no se debe caer pues es esta la principal razón por la quefracasan muchos negocios. Por el contrario se debe competir con calidad en el servicio y asesoría entre otros.

Anexos.

Lecturas complementarias.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

0

Protocolo de Atención

en el Examen

Optométrico

2011

Departamento de optometría

Colegio de Ópticos y Optómetras en Chile

29/06/2011

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

1

Contenido

GENERALIDADES ………………………………… 4

El CONSULTORIO Y EQUIPAMIENTO……………… 5

HISTORIA CLÍNICA

Características y componentes básicos…………….. 7

ANAMNESIS

Información del paciente, motivo de consulta,

antecedentes médicos personales, antecedentes

oculares y visuales, antecedentes familiares……….. 8

LENSOMETRÍA

Propósito. Anotación ..…………………………….. 11

DISTANCIA PUPILAR

Propósito. Consideraciones. Anotación………… 12

AGUDEZA VISUAL

Propósito. Consideraciones. Anotación………... 13

BIOMICROSCOPÍA OCULAR

Propósito. Consideraciones. Aplicación con técnicas

de iluminación. Anotación………………………... 15

EVALUACION PUPILAR

Propósito. Consideraciones. Anotación….…….... .. 18

OFTALMOSCOPÍA

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

2

Propósito. Consideraciones. Anotación………… 20

QUERATOMETRÍA

Propósito. Consideraciones. Anotación……….... . 23

RETINOSCOPÍA

Propósito. Consideraciones. Autorrefractometría.

Retinoscopía bajo cicloplejia; dosis y

compensaciones……………………………………… 24

SUBJETIVO

Propósito. Consideraciones. Anotación ………….. 28

MOTILIDAD OCULAR

Consideraciones. Ángulo Kappa. Hirschsberg.

Cover test. Punto próximo de convergencia.

Anotación ………………………………………..…. 29

EVALUACIÓN DE LA SENSORIALIDAD

Propósito. Consideraciones. Anotación. Fusión y

Estereopsis …….…………………………………… 33

EVALUACIÓN DE LA VISIÓN CROMÁTICA.

Propósito. Consideraciones. Utilidad de los test

de visión cromática …………...……………….….. 35

TONOMETRÍA

Propósito. Consideraciones. Anotación.

Métodos; ventajas y desventajas …………...…… 37

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

3

PAUTAS DE CORRECCIÓN EN NIÑOS

Hipermetropía y astigmatismo…………………… 39

PAUTAS DE CORRECCIÓN EN MIOPÍA………. 42

DIAGNÓSTICO Y DERIVACIONES…………….. 43

ANEXO 1. Formato de consentimiento informado

de la retinoscopía bajo.

Cicloplejia…………………..…………………….... 44

ANEXO 2. Formato de derivaciones……………. 46

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

4

GENERALIDADES

El Optómetra es un profesional independiente, no medico; encargado

del cuidado primario de la salud visual a nivel mundial, reconocido

por la Organización Mundial de la Salud y La Organización

Panamericana de la Salud.

El Optómetra ejerce labores de atención en salud visual y ocular

dentro de un equipo interdisciplinario de salud que comprende la

detección de los vicios de refracción, prescripción y adaptación de

lentes ópticos, control y verificación de las diferentes ayudas ópticas

de los pacientes.

Cabe mencionar que el Optómetra está capacitado para realizar

actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de alteraciones de la visión binocular, disfunciones

visuales y baja visón.

Los exámenes Optométricos permiten conocer el estado visual del

paciente y poner en manifiesto posibles patologías locales o

sistémicas; sí mismo derivar en caso de ser oportuno al médico

cirujano especialista que corresponda.

Este protocolo propone procedimientos clínicos con la finalidad de

unificar criterios, lenguaje y conceptos. No obstante, en la práctica

diaria el criterio profesional de cada optómetra prevalece ante los

distintos procedimientos clínicos.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

5

El CONSULTORIO Y EQUIPAMIENTO

El examinador debe mantener su consultorio organizado, contar con

la iluminación adecuada, con la dotación y los elementos necesarios

que garanticen una adecuada evaluación visual al paciente.

Equipamiento:

• Optotipos o Proyector.

• Montura de pruebas.

• Caja de pruebas.

• Foróptero (opcional)

• Retinoscopio.

• Oftalmoscopio Directo.

• Transiluminador.

• Auto refractómetro (opcional).

• Lensómetro.

• Lámpara de hendidura con mínimo 3X.

• Tonómetro.

• Test de evaluación cromática.

• Test de estereopsis.

• Regla milimétrica.

• Queratómetro.

• Regla de Krimsky (opcional).

• Interpupilómetro (opcional).

• Caja de prismas (opcional).

• Fluoresceína.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

6

• Medicamentos de uso tópico: anestésicos y ciclopléjicos.

• Schirmer.

• Oclusor.

• Filtros (rojo y verde opcional).

• Agujero estenopeico.

Todo el equipamiento debe contar con las condiciones técnicas de

calidad y soporte. Es indispensable verificar su buen funcionamiento y

asepsia antes de realizar el examen optométrico.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

7

HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica debe contemplar las siguientes características:

• ser una para cada paciente, almacenada y conservada

adecuadamente.

• contener la identificación completa del paciente, así como del

profesional que interviene en todos sus procesos, con su nombre y

apellidos legibles.

• ser legible y sin enmendaduras.

• ser confidencial.

• ser un documento veraz y exacto.

• realizarse de forma simultánea con la atención prestada al

paciente.

• ser completa; contener datos suficientes del seguimiento del

paciente.

Los componentes básicos que debe contener la Historia Clínica son:

• Datos subjetivos (proporcionados por el paciente).

• Corrección óptica en uso.

• Datos objetivos (obtenidos de la exploración Optométrica).

• Diagnóstico.

• Pronóstico.

• Tratamiento.

• Derivaciones.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

8

ANAMNESIS.

Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

paciente, o familiar, en caso de los niños, o pacientes que tienen algún

tipo de discapacidad que limite su colaboración.

Se establece por medio de un interrogatorio, los datos de

identificación, el motivo de consulta, antecedentes personales y

familiares, así como la existencia de enfermedades actuales.

Se debe correlacionar adecuadamente la información suministrada por

el paciente con la obtenida por medio del interrogatorio establecido por

el examinador.

Se debe registrar de forma ordenada la información relevante durante

el examen, de tal manera que oriente a un diagnóstico presuntivo.

Aspectos básicos que deben incluirse en la Anamnesis

Información del Paciente:

• Apellidos y nombres completos.

• Identificación.

• Edad.

• Sexo.

• Ocupación.

• Dirección.

• Teléfono.

• Último control ocular.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

9

Motivo de Consulta:

Deben registrarse de forma clara y concisa los problemas que han

llevado al paciente a acudir a la consulta. Es importante registrar la

antigüedad, la situación y frecuencia con que se presente el

problema. Se debe anotar de manera textual, tal como el paciente

describe su problema, utilizando comillas, por ejemplo: “dolor en los

ojos”. Se deben registrar síntoma y signos.

Es necesario adecuar el lenguaje técnico a uno que permita mejorar la

comunicación con el paciente.

Antecedentes médicos personales:

• Presencia de enfermedades sistémicas; su aparición y

evolución, indagar sobre el estado de salud en general, su

última revisión de exámenes (presión arterial, colesterol, tiroides

etc.)

• Intervenciones quirúrgicas.

• Alergias.

• Consultar si toma medicamentos ( dosis y concentración).

Si son niños, consultar:

• Antecedentes obstétricos (Desarrollo y evolución del embarazo,

si contrajo alguna enfermedad viral o general).

• Estado nutricional de la madre durante el embarazo.

• Si el parto fue a término o prematuro.

• Si estuvo en incubadora, si se utilizó fórceps en el parto.

• Desarrollo psicomotor del niño.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

10

Antecedentes oculares y visuales:

• Si utiliza corrección óptica (lentes de contacto o anteojos).

• Determinar la potencia óptica de la corrección del paciente

(lensometría).

• Si existe tendencia a rechazar corrección óptica.

• Con qué frecuencia usa su corrección (permanente, flexible).

• Última revisión ocular, dónde y qué profesional.

• Si usa lentes de contacto; horas de uso, clase de lentes,

reemplazo.

• Intervenciones quirúrgicas.

• Tratamientos visuales (ortóptica , medicaciones, terapias)

• Traumas oculares.

Antecedentes Familiares (personales y oculares)

• Consultar si algún integrante de la familia usa corrección óptica,

existen antecedentes de ambliopía, estrabismo, catarata, etc.

• Consultar sobre enfermedades hereditarias (diabetes,

hipertensión arterial, etc.)

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

11

LENSOMETRÍA

PROPÓSITO:

• Determinar la potencia óptica de los lentes (ópticos y/o de

contacto) que está usando el paciente.

• Evaluar que la prescripción óptica coincida con la receta emitida.

• Evaluar si los lentes tienen algún tipo de aberración o presenta

fallas en el montaje.

ANOTACIÓN:

Especificar qué tipo de lente óptico utiliza (monofocal, bifocal o

progresivo; si tiene corrección prismática, algún filtro especial,

fotocromático, antirreflejo, etc.)

Se sugiere, en caso de lentes esferocilíndricas, registrarlo con

cilindro negativo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

12

DISTANCIA PUPILAR

(D.P) PROPÓSITO:

• Conocer la distancia interpupilar del paciente para centrar el

foróptero o montura de pruebas.

• Al finalizar el examen visual será importante para la prescripción

de la receta óptica.

CONSIDERACIONES:

• Idealmente utilizar interpupilómetro, de lo contrario fuente

luminosa (tenue) u objeto real y regla milimétrica.

• Realizar procedimiento en visión lejana y visión próxima.

ANOTACIÓN:

• En heteroforias: DP cerca / DP lejos en milímetros (mm)

Ej.; 60/64.mm

En casos especiales como (asimetrías faciales, estrabismos, prótesis

oculares) el procedimiento se registra:

Ej. Nasopupilar 30 / 32 mm OD.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

13

AGUDEZA VISUAL.

PROPÓSITO:

• Medir la capacidad para detectar y reconocer detalles espaciales

del sistema visual del paciente.

• Detectar tempranamente las alteraciones de la visión.

• Prevenir y controlar anomalías visuales.

CONSIDERACIONES:

• Contar con los optotipos o proyectores de agudeza visual

adecuados (visión lejana y visión próxima).

• Realizar la toma de la agudeza visual en un espacio con

iluminación suficiente y adecuada.

• Realizar el examen a la distancia adecuada (visión lejana y

próxima).

• Controlar la posición de la cabeza.

• Realizar toma de visión monocularmente, ocluyendo el ojo no

examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre él.

• Se debe tomar agudeza visual con agujero estenopeico (PH) en

agudeza visual inferior a 0,4.

ANOTACIÓN:

• Especificar el optotipo usado, si es angular o morfoscópico.

• Se sugiere utilizar anotación en decimal.

• Si se realiza con corrección óptica, realizar el registro.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

14

• Si la agudeza visual es tomada con agujero estenopeico (PH),

registrar los datos precedidos de la A.V.

• Si la agudeza visual es igual o superior a 0,02; utilizar estímulo

luminoso, si el paciente percibe la luz se registra estímulo

luminoso positivo E.L (+). Si el paciente no percibe el estímulo

luminoso: E.L (-).

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

15

BIOMICROSCOPÍA OCULAR

Lámpara de Hendidura

PROPÓSITO:

• Evaluación del segmento anterior del ojo y sus anexos.

• Evaluación de la profundidad de la cámara anterior.

• Evaluar espesores corneales.

• Adaptación de lentes de contacto.

Pueden acoplarse accesorios como el tonómetro de aplanamiento

para medir la presión intraocular y la lente de Goldman para examinar

fondo de ojo. También se utiliza para fotografía oftalmológica.

CONSIDERACIONES:

El segmento anterior del ojo se examina usualmente en una secuencia

de anterior a posterior. Las estructuras se examinan generalmente en

el siguiente orden: párpados y pestañas, conjuntiva, película lagrimal,

córnea, ángulo irido-corneal, iris y cristalino. Primero se examina el ojo

derecho y, posteriormente, el ojo izquierdo.

Generalmente se debe realizar tinción con fluoresceína o rosa de

Bengala en caso de evidenciar daño a nivel del epitelio corneal y

conjuntival.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

16

Aplicación con técnicas de Iluminación (Lámpara de hendidura).

TTTTÉÉÉÉCNICACNICACNICACNICA SE EVALSE EVALSE EVALSE EVALÚÚÚÚAAAA

Difusa Observación general de superficies y anexos

oculares

Sección óptica Lesiones epiteliales, estromales, endoteliales;

profundidad de cámara anterior

Paralelepípedo Córnea; nervios, cicatrices, abrasiones,

pliegues estrías, iris; superficie del cristalino;

evaluación de lentes de contacto

Van Herrick Evaluación del ángulo iridocorneal -

profundidad de la cámara anterior

Haz Cónico Observación de células o flare en cámara

anterior.

Reflexión Especular Observación del endotelio corneal y de la capa

lipídica de la lágrima

ILU

MIN

AC

IÓIL

UM

INA

CIÓ

ILU

MIN

AC

IÓIL

UM

INA

CIÓ

N D

IRE

CT

AN

DIR

EC

TA

N D

IRE

CT

AN

DIR

EC

TA

Retroiluminación Alteraciones de la transparencia corneal y

cristalino

Proximal Lesiones corneales como quistes, vacuolas,

distrofias, etc.

Dispersión Escleral Edema y otras lesiones corneales.

ILU

MIN

AC

IIL

UM

INA

CI

ILU

MIN

AC

IIL

UM

INA

CI ÓÓ ÓÓ

N

N

N

N

IND

IRE

CT

AIN

DIR

EC

TA

IND

IRE

CT

AIN

DIR

EC

TA

Retroiluminación Alteraciones de la transparencia corneal o de

la película lagrimal

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

17

ANOTACIÓN:

• Describir los hallazgos monocularmente.

• Registrar técnicamente lesiones observadas; en caso de

detectar alteraciones, anotar las características, tamaño, forma,

bordes, color y localización. Si se utiliza tinción indicar el tipo de

oftálmico que se utilizó (fluoresceína o rosa de Bengala).

• Se sugiere utilizar escala de graduación según Efron para

determinar el grado de alteración.

IMPORTANTE

Al evidenciar patologías de segmento anterior derivar

oportunamente al médico oftalmólogo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

18

EVALUACIÓN PUPILAR

PROPÓSITO:

• Evaluar tamaño, forma y reflejos de la pupila.

• Esta valoración nos puede indicar alguna anomalía de la

transmisión del estímulo visual desde la retina al sistema nervioso

central (S.N.C).

CONSIDERACIONES:

• El nivel de iluminación del box debe ser suficiente para que el

examinador pueda observar la reacción pupilar.

• Medir diámetro pupilar.

• Se debe evaluar el reflejo directo, consensual y acomodativo.

ANOTACIÓN:

En caso de evidenciar alguna deficiencia o ausencia en la respuesta

al evaluar los reflejos pupilares, se debe registrar.

Ejemplos:

• Reflejo pupilar directo deficiente o ausente.

• Reflejos pupilares directos: presente.

• Reflejo pupilar consensual: ausente.

IMPORTANTE

Si se evidencia alguna anormalidad en la respuesta pupilar a este

test, se debe derivar de inmediato al médico cirujano que

corresponda.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

19

OFTALMOSCOPÍA

PROPÓSITO:

• Determinar anomalías en las estructuras del fondo del ojo,

incluyendo cristalino, vítreo, papila, relación papila excavación,

vasos, áreas centrales y periféricas de la retina.

• Ubicar y describir cualquier lesión en el fondo del ojo.

• En pacientes pediátricos se utiliza para evaluar la simetría del

reflejo pupilar y transparencia de medios. (reflejo de Bruckner).

CONSIDERACIONES

• Luz ambiente tenue.

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

ANOTACIÓN:

• Describir técnicamente los hallazgos clínicos, al evidenciar

alteraciones, anotar las características, tamaño, forma, bordes,

color y localización.

• Al graficar los hallazgos se podrán controlar las anomalías del

segmento posterior del ojo.

Aspectos a evaluar:

• Tamaño de la papila: (2 discos papilares de mácula).

• Color de la papila: naranja, pálido, rosáceo, etc.

• Elevación de la papila: a nivel / elevada.

• Bordes: definidos / no definidos.

• Anillo neuroretiniano: rosado y homogéneo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

20

• Excavación / Papila ( E / P): 0,2(disminuida) / 0,5 (normal) / 0,8

(amplia).

• Tronco vascular: sin anomalías, pulso venoso espontáneo.

• Relación A / V: 1/2 a 2/3.

• Tortuosidad vascular.

• Mácula: homogénea.

• Reflejo Foveal. (presente / ausente).

IMPORTANTE

Al detectar patologías del segmento posterior derivar de

inmediato al médico oftalmólogo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

21

Aspectos anatómicos visuales a Evaluar con la Oftalmoscopía.

ASPECTOS A EVALUARASPECTOS A EVALUARASPECTOS A EVALUARASPECTOS A EVALUAR POSIBLES PATOLOGÍASPOSIBLES PATOLOGÍASPOSIBLES PATOLOGÍASPOSIBLES PATOLOGÍAS

Transparencia de medios,

opacidades en el cristalino.

Catarata cortical

Segmento anterior; párpados,

conjuntiva, cornea; cámara anterior,

iris.

Patologías evaluadas con

lámpara de hendidura.

Cristalino Catarata nuclear, Catarata

subscapsular posterior.

Vítreo Opacidades, Coroiditis....

Cabeza del nervio óptico Cabeza del nervio óptico Cabeza del nervio óptico Cabeza del nervio óptico color,

elevación, bordes, excavación.

Vasos. Vasos. Vasos. Vasos. Relación arteria/vena Cruces

arteriovenosos, Pulsación arterial.

MMMMáááácula. cula. cula. cula. Reflejo fóveal, pigmentación.

Atrofias, Glaucoma, papilitis,

papiledema, retinopatías,

edema macular, distrofia

macular.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

22

QUERATOMETRÍA

PROPÓSITO

• Técnica también llamada oftalmometría; empleada para medir

los radios de curvatura de los meridianos principales de la

superficie anterior corneal.

• Medir astigmatismo corneal.

• Ayuda a detectar algunas patologías corneales como

queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida, etc.

APLICACIONES

• Adaptación de lentes de contacto.

• Conocer el astigmatismo corneal y su relación con el

astigmatismo total.

• Conocer regularidad de la superficie corneal.

• Conocer la calidad y estabilidad de la lágrima.

• Medir radio de lentes RGP.

ANOTACIÓN

Se registra el valor del meridiano más plano, el cual corresponde al eje

del astigmatismo y la diferencia de potencia entre los meridianos

corresponde al astigmatismo corneal.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

23

RETINOSCOPÍA

PROPÓSITO:

• Diagnosticar y evaluar el estado refractivo del paciente.

• Desenmascarar pacientes simuladores.

• Identificar anomalías de la acomodación.

CONSIDERACIONES

• El examinador debe aplicar la distancia de trabajo acorde a la

técnica retinoscópica a usar.

• Emplear punto de fijación dependiendo de la técnica.

• Mantener la iluminación baja o en penumbra.

• Explicar el procedimiento al paciente.

En caso de detectar incongruencias importantes en el valor de la

retinoscopía y examen subjetivo, fluctuaciones en la acomodación o

poca colaboración del paciente, especialmente en niños; es

conveniente realizar Retinoscopía bajo cicloplejia o la Técnica de

Mohindra, la cual obtiene valores muy similares a la cicloplejia.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

24

Autorrefractometría.

Aunque no es una técnica objetiva fiable, del autorefractómetro se

obtienen beneficios en el ahorro de tiempo y puede ser operado por

un asistente o técnico. Éste instrumento no proporciona una clara

ventaja en comparación con la refracción clínica convencional.

RETINOSCOPÍA BAJO CICLOPLEJIA Indicaciones:

• Sospecha de alteraciones acomodativas.

• Endodesviación latente o manifiesta.

• Pacientes poco colaboradores cuyas respuestas subjetivas son

variables.

• Incoherencia importante entre el valor de la retinoscopía y el

examen subjetivo.

• Pseudomiopías.

• Ambliopías.

Consideraciones:

No realizar el procedimiento en caso de:

• Síndrome de Down.

• Antecedentes convulsivos o neurológicos.

• Cardiopatías

• Glaucoma de ángulo cerrado.

• Pacientes con lente intraocular en cámara anterior.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

25

Si se requiere realizar retinoscopía bajo cicloplejia el examinador

debe:

• Explicar verbalmente el procedimiento al paciente.

• Presentar por escrito al paciente el formulario de

Consentimiento Informado “Retinoscopía bajo Cicloplejia”.

(anexo 1) El cual debe contemplar los siguientes requisitos:

? Capacidad del paciente para tomar la decisión, en caso de

los menores de edad; debe explicar el proceso a sus

padres o apoderados.

? El paciente toma la decisión libremente de someterse a la

valoración.

? Debe ser comprensible, debe contener objetivo del

procedimiento, beneficios, riesgos.

? Debe ser firmado por ambas partes, el paciente y el

examinador.

• El ciclopentolato en concentración del 1% es el fármaco

ciclopléjico más utilizado clínicamente.

• Para determinar el error refractivo debe tenerse en cuenta el

fármaco utilizado y la distancia de trabajo.

Dosis y compensaciones. Ciclopentolato:

• Compensar -0,75 D en niños mayores de 5 años.

• En niños menores con endodesviaciones compensar solo la

distancia.

• Se deben aplicar dos gotas, una cada 5 minutos y realizar el

examen media hora después de la última gota.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

26

Atropina:

• Compensar -1,25 D.

• La instilación debe hacerse dos días antes del examen y dos

veces en ambos ojos.

La retinoscopía bajo cicloplejia se debe realizar posterior a una

evaluación preliminar de la agudeza visual, del estado refractivo y de

la visión binocular.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

27

SUBJETIVO PROPÓSITO Determinar la mejor agudeza visual posible, mediante la colaboración

del paciente.

CONSIDERACIONES:

• Explicar el procedimiento al paciente.

• No se recomienda realizar en niños menores de 4 años.

• El examen debe ser ágil para evitar fatiga visual.

• Aplicar las distintas técnicas de afinación (emborronamiento,

cilindro cruzado, prueba bicromática).

ANOTACIÓN:

Se debe registrar la técnica de afinación utilizada y el dato obtenido

monocularmente con la agudeza visual alcanzada.

Se recomienda realizar prueba ambulatoria, en especial a:

1. Pacientes con astigmatismo mayor a 3,00 D.

2. Pacientes con miopías mayores a 6,00 D.

3. Pacientes con hipermetropías mayores a 4,00 D.

4. Pacientes con anisometropías y antimetropías.

Se debe registrar en la historia clínica la realización de la prueba

ambulatoria; si fue aceptada o rechazada.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

28

MOTILIDAD OCULAR

En este procedimiento se evalúa el equilibrio motor ocular mediante la

existencia de alineación de los ejes visuales que permiten visión

binocular.

Tiene como objetivo determinar si existen disfunciones del sistema

visual que puedan inducir a la sintomatología presentada por el

paciente.

CONSIDERACIONES:

• Colaboración del paciente.

• Paciente con la corrección óptica.

• Explicar al paciente claramente las indicaciones por parte del

examinador.

• Evitar posiciones compensatorias de cabeza.

• Determinar el ojo dominante del paciente.

• El box debe estar con iluminación normal.

Evaluación de la posición de los ojos

Ángulo Kappa

Propósito:

• Determinar la posición del globo ocular.

• Enmascarar o evidenciar desviaciones oculares.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

29

Anotación:

La forma de anotación se realiza de forma cuantitativa. Se describe si

está centrado, positivo (ubicado nasalmente) o negativo (ubicado

temporalmente).

Hirschberg

Propósito.

Evaluar la posición relativa alcanzada por los ejes visuales por medio

de la primera imagen de Purkinje.

Consideraciones:

• Debe existir transparencia e integridad corneal.

• Se debe realizar con y sin corrección óptica, para descartar que

el estrabismo no sea acomodativo.

• Si se requiere evaluar el grado de desviación se puede utilizar

test de Krimsky.

Este test nos puede dar un valor aproximado del estrabismo,

especialmente en niños y personas con discapacidad que limite su

colaboración.

Anotación

Se debe registrar el hallazgo con corrección y sin corrección óptica.

• Hirschberg centrado AO.

• Hirschberg descentrado nasal o temporal (del ojo derecho o

izquierdo).

• Hirschberg descentrado superior o inferiormente (del ojo derecho

o izquierdo).

En caso que el examinador encuentre evidencias de alteraciones,

puede complementar el examen de la motilidad ocular con el test de

ducciones y versiones.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

30

Cover Test.

Propósito:

• Evaluar la presencia y magnitud de una foria o tropia.

• Determinar la presencia o ausencia de la función motora del

paciente.

Consideraciones:

• Iluminación adecuada.

• Realizar test con y sin corrección.

• Realizar cover test alternante y cover - uncover.

Anotación:

• Orto, endo, exo, hiper, hipo, coclo. (foria o tropia) y nistagmus.

• Punto próximo de Convergencia (P.P.C)

Propósito:

Valorar el poder de convergencia de los ejes visuales de los ojos del

paciente.

Consideraciones.

• Este test se inicia con la prueba menos disociante. Ideal utilizar

regla de Krimsky.

? P.P.C. con objeto real.

? P.P.C. con luz.

? P.P.C. con filtro rojo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

31

Anotación

El registro debe realizarse en centímetros (cm) para las tres medidas:

• Con objeto real (O.R.)

• Si se realizó con luz, pero sin filtro (S.F).

• Si se realizó con luz y filtro (C.F.).

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

32

EVALUACIÓN DE LA SENSORIALIDAD

PROPÓSITO

• Descartar la supresión o presencia de diplopía.

• Evaluar la integridad de las vías visuales y visión binocular.

• Evaluar la alineación ocular.

Fusión.

Luces de Worth.

Consideraciones:

• No se debe realizar bajo cicloplejia.

• Paciente con corrección, fijación central, ausencia de ambliopía

profunda y daltonismo.

• Realizar procedimiento con el consultorio semioscuro.

• Explicar procedimiento al paciente.

• Registrar los hallazgos.

Posibles respuestas:

4 luces, 1 roja, 2 verdes y una combinada: Fusión

3 luces verdes: Supresión del OD.

2 luces rojas: Supresión del OI

5 puntos, 2 rojos y 3 verdes: Diplopía.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

33

Estereopsis.

Propósito:

Evaluar la visión de profundidad.

Consideraciones:

• No se debe realizar bajo cicloplejia.

• Paciente con corrección.

• Iluminación similar a la luz día.

• Técnicas utilizadas (Random Dot E, ideal para niños; Test de

Frisby, Test de Lang, Test de Titmus)

• Explicar al paciente el procedimiento.

Anotación:

• Registrar el test utilizado.

• Realizar anotación en segundos de arco.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

34

EVALUACIÓN DE LA VISIÓN CROMÁTICA

PROPÓSITOS:

• Evaluar el estado de la visión cromática y su discriminación

detectando posibles patologías.

• Determinar la calidad de visión del color en relación a su

actividad laboral.

• En caso de los niños es un test de importancia, ya que los

colores son muy utilizados al inicio de su escolarización y, en

consecuencia, de alguna alteración podría suponer una causa de

fracaso escolar.

CONSIDERACIONES:

• Los test se realizan con corrección óptica, binocularmente; en

caso de sospecha de alguna anomalía de tipo adquirido,

realizar test monocularmente.

• No se debe realizar bajo cicloplejia.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

35

Utilidad de los test de visión cromática más empleados en la práctica

Clínica.

TEST UTILIDAD CLÍNICA

Láminas Pseudoisocromáticas

de Ishihara

El test más preciso para

deficiencias tipo protan y

deutan

Láminas Pseudoisocromáticas

American Optical Co. (HRR)

Prueba de detección limitada.

Detecta alteraciones protan,

deutan y tritan, como defectos

leves, medios o moderados.

Test de Farnsworth D15-

Mundell 100 Hue

Detección de protan, deutan y

tritan

Test de Farnsworth D15 y City

University Test

Detección de defectos

moderados o severos protan,

deutan y tritan. Pacientes con

alteraciones leves pasarían la

prueba sin ser detectados.

Anomaloscopio de Nagel

Permite detectar tipos protan y

deutan. Permite diferenciar

entre dicrómatas de tricrómatas

anómalos.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

36

TONOMETRÍA

La presión intraocular (PIO) es una medición que debe incluirse en

toda evaluación optométrica de rutina, especialmente en personas

mayores a 40 años.

PROPÓSITO:

• Determinar y controlar la presión del globo ocular.

• Relacionar los hallazgos clínicos; especialmente en el polo

posterior del ojo.

CONSIDERACIONES:

• Si el paciente usa lentes de contacto blandos debe retirarlos con

dos días de anticipación, si usa lentes de contacto semirrígidos,

retirar con tres días de anticipación.

• A todos los pacientes mayores de 40 años se debe realizar

tonometría.

• Se debe explicar al paciente sobre el procedimiento y posibles

complicaciones, según el método a utilizar.

• Cualquier paciente con PIO 21 mm Hg o más debe ser derivado

al oftalmólogo.

• En los tonómetros de aplanación: cuando existe un astigmatismo

mayor a tres dioptrías es necesario hacer correcciones en el

método de medida; en el cono del plástico están grabados con

trazos negros los grados desde cero hasta ciento ochenta y en el

cilindro existen dos marcas, una blanca y otra roja; es preferible

hacer coincidir los grados del astigmatismo con los grados del

tonómetro para una toma confiable.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

37

Métodos utilizados para Tonometría. Ventajas y desventajas.

ANOTACIÓN:

Se debe registrar la técnica utilizada, el registro obtenido y

hora de la toma del procedimiento.

MMMMÉÉÉÉTODOTODOTODOTODO VENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS Y DESVENTAJAS

Tonometría de

Indentación

(Schiotz)

Requiere de anestesia.

Abrasión corneal.

No proporciona medición pura de la

PIO

Aplanación

(Goldman)

Accesorio de lámpara de hendidura.

Permite mediciones más exactas.

Requiere de anestesia y fluoresceína

sódica.

De no contacto

No requiere anestesia.

Instrumento de alto costo.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

38

PAUTAS DE CORRECCIÓN EN NIÑOS

En este protocolo se dedica una sección especial a las pautas de

corrección en niños, debido a la importancia de potenciar el desarrollo

ocular y madurez del sistema visual.

Se deben considerar los siguientes aspectos para la corrección

óptica:

• Edad del niño.

• Agudeza visual.

• Escolaridad del niño

• Astenopia

• Proceso de emetropización.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

39

Hipermetropía

EdadEdadEdadEdad Valores encontrados Valores encontrados Valores encontrados Valores encontrados

en Dioptríasen Dioptríasen Dioptríasen Dioptrías

ConductaConductaConductaConducta

De 2,00 a 3,00 No dar corrección óptica Control en 6 meses.

De 3,00 a 5,00 Si presenta estrabismo o niveles pobres de

seguimiento. Dar corrección óptica.

Menor a 1 Menor a 1 Menor a 1 Menor a 1

añoañoañoaño

Mayor a 6,00 Dar corrección óptica. Control en 6 meses.

De 1,50 a 2,00 No dar corrección óptica. Control en 6 meses o

1 año.

2,50 a 3,50 Dar corrección óptica en presencia de

Estrabismo o anisometropías. Control en 6

meses.

1 a 2 años1 a 2 años1 a 2 años1 a 2 años

Mayor a 4,00 Dar corrección óptica. Control en 6 meses.

0,75 a 1,50 No dar corrección óptica.

2,00 a 2,50 Si presenta sintomatología que impide su

desempeño dar corrección. Control en 6

meses.

2 a 3 años 2 a 3 años 2 a 3 años 2 a 3 años

Mayor a 3,00 En general se debe dar corrección óptica.

De 0,50 a 1,00 No corregir. A menos que presente

sintomatología, alergias, astenopia. Si no

existe sintomatología. No corregir.

De 1,50 a 2,50 Si la agudeza visual es buena y existe

síntomas astenópeicos dar corrección. Si la

agudeza visual es inferior a 0,6 con síntomas

astenópeicos y/o imbalances musculares dar

corrección.

Mayor a 4 Mayor a 4 Mayor a 4 Mayor a 4

años años años años

Mayor a 3,00 Dar corrección. Control en 6 meses.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

40

Hipermetropía y Astigmatismo

En niños de 1 a 2 años

Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de

0,25 a 2,000,25 a 2,000,25 a 2,000,25 a 2,00

Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de

2,25 a 3,002,25 a 3,002,25 a 3,002,25 a 3,00

Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo

mayor a mayor a mayor a mayor a

3,503,503,503,50

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

hasta 2,00hasta 2,00hasta 2,00hasta 2,00

No dar corrección

óptica. Control en 6

meses

Dar corrección

óptica. Control en 6

meses.

Dar

corrección

óptica.

Control en 6

meses.

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

de 2,25 a de 2,25 a de 2,25 a de 2,25 a

4,00 4,00 4,00 4,00

En la presencia de

estrabismo y signos

oculares dar

corrección óptica.

Control en 6

meses.

Dar corrección

óptica. Control en 6

meses.

Dar

corrección

óptica.

Control en 6

meses.

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

mayor a mayor a mayor a mayor a

4 ,50 4 ,50 4 ,50 4 ,50

Dar corrección

óptica. Control en 6

meses.

Dar corrección

óptica. Control en 6

meses.

Dar

corrección

óptica.

Control en 6

meses.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

41

En niños de 2 a 3 años

Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de

0000,,,,25 a 25 a 25 a 25 a

1111,,,,00000000

Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de Astigmatismo de

1111,,,,25 a 225 a 225 a 225 a 2,,,,0000

Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo

mayor a 2mayor a 2mayor a 2mayor a 2,,,,50505050

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

hasta 1hasta 1hasta 1hasta 1,,,,00000000

En ausencia de

sintomatología e

imbalances

musculares;

no dar corrección

óptica.

Control en 1 año.

En ausencia de

sintomatología e

imbalances

musculares; no dar

corrección óptica.

Control en 1 año.

Dar corrección

óptica. Control

en 6 meses.

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

hasta 2hasta 2hasta 2hasta 2,,,,00 a 00 a 00 a 00 a

3333,,,,00000000

Dar corrección en

presencia de

Estrabismo

o anisometropías.

Control en 6

meses.

En ausencia de

sintomatología e

imbalances

musculares; no dar

corrección óptica.

Control en 1 año.

Dar corrección

óptica. Control

en 6 meses.

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

mayor a 3mayor a 3mayor a 3mayor a 3,,,,50505050

Dar corrección

óptica.

Control en 6

meses.

Dar corrección

óptica. Control en 6

meses.

Dar corrección

óptica. Control

en 6 meses.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

42

En niños mayores de 4 años

Astigmatismo de 0Astigmatismo de 0Astigmatismo de 0Astigmatismo de 0,2,2,2,25 a 5 a 5 a 5 a

1111,,,,00000000

Astigmatismo mayor a Astigmatismo mayor a Astigmatismo mayor a Astigmatismo mayor a

1111,,,,50505050

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

hasta 2hasta 2hasta 2hasta 2,00,00,00,00

Si la Si la Si la Si la agudeza visual es agudeza visual es agudeza visual es agudeza visual es

buena y no hay buena y no hay buena y no hay buena y no hay

síntomas astenópeicos síntomas astenópeicos síntomas astenópeicos síntomas astenópeicos

dar control en 1 año. De dar control en 1 año. De dar control en 1 año. De dar control en 1 año. De

lo contrario dar lo contrario dar lo contrario dar lo contrario dar

corrección.corrección.corrección.corrección.

Dar corrección óptica. Dar corrección óptica. Dar corrección óptica. Dar corrección óptica.

Control en 1 año.Control en 1 año.Control en 1 año.Control en 1 año.

Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía Hipermetropía

mayor a 2mayor a 2mayor a 2mayor a 2,50,50,50,50

Dar corrección óptica. Dar corrección óptica. Dar corrección óptica. Dar corrección óptica.

Control en 1 año.Control en 1 año.Control en 1 año.Control en 1 año.

PAUTAS DE CORRECCIÓN EN MIOPÍAS

Miopía simpleMiopía simpleMiopía simpleMiopía simple

En niños no prescribir en miopías de >3.00En niños no prescribir en miopías de >3.00En niños no prescribir en miopías de >3.00En niños no prescribir en miopías de >3.00 D. D. D. D.

En adolescentes y adultos no realizar cambios En adolescentes y adultos no realizar cambios En adolescentes y adultos no realizar cambios En adolescentes y adultos no realizar cambios

menores de 0,5 menores de 0,5 menores de 0,5 menores de 0,5 D. Controles periódicosD. Controles periódicosD. Controles periódicosD. Controles periódicos

Miopía Miopía Miopía Miopía

nocturnanocturnanocturnanocturna

Corrección óptica para uso nocturno. Controles Corrección óptica para uso nocturno. Controles Corrección óptica para uso nocturno. Controles Corrección óptica para uso nocturno. Controles

periódicos.periódicos.periódicos.periódicos.

PseudomiopíaPseudomiopíaPseudomiopíaPseudomiopía Reducir respuesta acomodativa. Reducir respuesta acomodativa. Reducir respuesta acomodativa. Reducir respuesta acomodativa. Controles Controles Controles Controles

periódicos.periódicos.periódicos.periódicos.

Miopía Miopía Miopía Miopía

PatológicaPatológicaPatológicaPatológica

Dar Dar Dar Dar corrección óptica. Derivar al oftalmólogo.corrección óptica. Derivar al oftalmólogo.corrección óptica. Derivar al oftalmólogo.corrección óptica. Derivar al oftalmólogo.

Miopía Miopía Miopía Miopía

InducidaInducidaInducidaInducida

Identificar agente inductor. Derivar al médico Identificar agente inductor. Derivar al médico Identificar agente inductor. Derivar al médico Identificar agente inductor. Derivar al médico

cirujano correspondiente.cirujano correspondiente.cirujano correspondiente.cirujano correspondiente.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

43

DIAGNÓSTICO Y DERIVACIONES

• El optómetra podrá realizar diagnóstico y tratamiento de vicios

de refracción.

• Podrá detectar alteraciones del globo ocular y disfunciones

visuales, a fin de derivar oportunamente al médico cirujano

especialista que corresponda.

• Cuando preste sus servicios a personas que, al ser examinadas,

evidencien la presencia de patologías locales o sistémicas,

deberán derivar de inmediato al paciente a un médico cirujano

con especialización en oftalmología.

• Al detectar alguna patología ocular debe describir de manera

técnica los hallazgos encontrados y registrarlos de manera

escrita en un formato de Derivación (Anexo 2).

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

44

ANEXO 1.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROCEDIMIENTO: RETINOSCOPÍA BAJO CICLOPLEJIA

Con ciclopentolato

La retinoscopía bajo cicloplejia es un procedimiento de diagnóstico

comúnmente usado por optómetras para medir el estado refractivo

(miopía, hipermetropía, astigmatismo) del ojo.

Al administrar este medicamento el tamaño de su pupila aumentará y

tomará de treinta a sesenta minutos en hacer efecto. Una vez que sus

pupilas se encuentran dilatadas, es común presentar sensibilidad a la

luz. síntoma que es usualmente aliviado usando lentes para el sol.

Otro síntoma común es la visión borrosa, especialmente de cerca.

También podrá presentar taquicardia, enrojecimiento en su rostro,

somnolencia y fiebre. Se requieren aproximadamente de 4 a 6 horas

para que la visión retorne a la normalidad. Durante este periodo usted

debe tener especial precaución cuando camine, baje o suba escaleras,

conduzca un vehículo, opere maquinaria o lleve a cabo alguna

actividad que presente algún tipo de riesgo de lesión física.

En cerca del 2% de la población se presenta la posibilidad de

presentar complicaciones asociadas a la retinoscopía bajo cicloplejia

y existe la posibilidad de que usted esté en este rango de población.

Dentro de las complicaciones asociadas a la retinoscopía bajo

cicloplejia se encuentra el aumento de la presión intraocular. El

término médico para esta eventualidad es “glaucoma de ángulo

cerrado”. En caso de presentarse esta complicación se deben

administrar medicamentos oftálmicos para bajar la presión intraocular.

De ser necesario, usted será derivado(a) a otro especialista para que

le administre el tratamiento médico indicado para esta complicación u

otras que pueda presentar.

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

45

Dentro de las contraindicaciones para realizarse este examen se

encuentran las siguientes: lente intraocular apoyado en el iris,

subluxación del cristalino, subluxación de lente intraocular, cámara

anterior de ángulo cerrado y sospecha de glaucoma de ángulo cerrado

sin tratamiento médico, síndrome de Down, antecedentes convulsivos

y neurológicos y cardiopatía.

La decisión de someterse a este procedimiento es suya. Usted puede

optar por no someterse a este procedimiento.

______ Entiendo los riesgos y los beneficios de la Retinoscopía

bajo cicloplejia y doy mi consentimiento para que se realice el

procedimiento.

______ Entiendo los riesgos y beneficios de la Retinoscopía bajo

cicloplejia que han sido adecuadamente explicados, pero no

deseo someterme al procedimiento.

Fecha: ______________

Nombre del paciente: ______________________________________

Identificación: _______________

Firma: _________________________________________________

Nombre del examinador: ____________________________________

Identificación:______________________

Firma:_________________________________________

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

46

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

47

DERIVACIÓN

FECHA________________________

NOMBRE Y APELLIDOS________________________

IDENTIFICACIÓN_____________________________

EDAD________________

MOTIVO DE LA REMISIÓN:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

________________________________

OPTÓMETRA _________________________

IDENTIFICACIÓN_____________________________

TELÉFONO __________________________

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

48

DERIVACIÓN

FECHA________________________

NOMBRE Y APELLIDOS________________________

IDENTIFICACIÓN_____________________________

EDAD________________

MOTIVO DE LA REMISIÓN:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

________________________________

OPTÓMETRA _________________________

IDENTIFICACIÓN_____________________________

TELÉFONO __________________________

Protocolo de Atención en el Examen Optométrico

49

MANUAL DE PROCEDIMIENTO

OPTOMETRIA

CÓDIGO: CE CGE 04 – M01 FECHA: 2009

INTRODUCCION El presente manual se ha dividido en nueve unidades que agrupan diferentes pruebas clínicas encaminadas al estudio de una parte del mecanismo visual, con énfasis en la parte clínica: HISTORIA CLINICA EXAMEN OCULAR GENERAL TEST REFRACTIVOS TEST MOTORES TEST ADICIONALES OTRAS PRUEBAS PRESCRIPCION FINAL Cada una de ellas separada entre sí por una pagina de diferente color, encaminada a un manejo ágil. Los test constan básicamente de las siguientes partes: GENERALIDADES. Incluye: objetivos, descripción del test, requisitos para su realización. TECNICA. Estructura de forma secuencial numerada. ANOTACION HALLAZGOS Y/O INTERPRETACION. Comprende alguno de los resultados más frecuentes. En algunos test se encuentran incorporados a la técnica, diferenciándose por guiones (-). RECOMENDACIONES. Pautas encaminadas a la mejor realización de las pruebas, incluyendo posibles causas de error. Debido a la estructura de algunos de los test, se han adicionado, omitido o fusionado partes en unos de ellos. El manual se ha desarrollado como una guía o fuente de consulta rápida, dando por hecho que se manejan las bases teóricas de las pruebas. RECOMENDACIONES GENERALES

Para proporcionar al paciente una buena atención, asegúrese de:

Mantener una actitud positiva para así transmitirle a su paciente seguridad y confianza.

Tener su equipo completo y organizado.

Hablar en términos claros, evitar lenguaje técnico, para lograr una buena comunicación.

Tratar al paciente con confianza y respeto.

Aceptar la responsabilidad al ser OPTOMETRA.

Con respecto a la historia Clínica tenga en cuenta: Hacer sus anotaciones en letra imprenta de forma clara y sin tachones, especialmente en los números.

Si el paciente no responde o no entiende una prueba, registre: Paciente No Colabora.

Si no puede llevar a cabo alguna prueba, registre impracticable y explique por que.

Si considera necesario aplazar al paciente, cítelo otra vez y explique por que.

HISTORIA CLINICA

Generalidades El registro de los datos y hallazgos obtenidos durante el examen se consignan en la HISTORIA CLINICA. Objetivos Identificar el problema principal por el cual consulta el paciente, así como los problemas

secundarios. Permitir una visión generalizada del caso. Orienta en la solución del problema principal consulta. Controlar la evolución del caso y la respuesta a los tratamientos. Ayudar en la investigación clínica y epidemiológica.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA DATOS PERSONALES: Información general del paciente ANAMNESIS: Comprende el interrogatorio HALLAZGOS CLINICOS DATOS PERSONALES En esta parte se registra una información general que comprende: Nombres y Apellidos Dirección y Teléfono Procedencia Remisión Número de Historia Clínica Fecha y hora de realización del examen Edad: Número de años cumplidos Ocupación: Determina los requerimientos visuales Pasatiempos preferidos Pregúntele además sobre las condiciones de iluminación, distancia posición, condiciones

ambientales y duración de la tarea visual. ANAMNESIS En ella el paciente narra su padecimiento. Usted debe escuchar con atención, ya que le permite:

- Identificar el motivo principal de consulta - Aclarar y precisar datos sobre la sintomatología - Dialogar con el paciente, facilitándole conocer su perfil psicológico, social, cultural y económico. - Valorar la información de modo que se descarte lo accidental y se profundice en lo esencial.

Se inicia preguntando al paciente cual es el motivo de su consulta, teniendo en cuenta los siguientes aspectos.

- ORIGEN, gradual o espontáneo - LOCALIZACION - ASOCIACION CON ACTIVIDADES OCULARES - DURACION - TRATAMIENTOS ANTERIORES

ANTECEDENTES FAMILIARES: pregunte sobe la salud ocular visual y generales de sus familiares directos (padres, hermanos, abuelos) para descartar problemas hereditarios.

ANTECEDENTES PERSONALES: Comprende dos partes

Generales: Descartar alergias, enfermedades sistémicas y la toma de medicamentos. Oculares: Cirugías, uso de anteojos RECOMENDACIONES

- La anterior descripción le sugerirá varios diagnósticos tentativos y sus preguntas deberán ir encaminadas a confirmar uno de ellos.

- Si el motivo de consulta es vago, haga preguntas que lo ayuden a clarificar. - Si el paciente viene con un problema especifico, usted debe asegurarse de solucionarlo, si no

puede debe remitirlo al especialista adecuado, explicándole con anterioridad. - Usted debe tener habilidad para controlar la situación; de modo que si el paciente es

introvertido hable con libertad y si es extrovertido, conteste lo esencial. - Es necesario continuar el interrogatorio durante el examen hasta aclarar el problema. - Mantenga una posición objetiva de selección de información.

SINTOMATOLOGIA Ya que la anamnesis permite la identificación de los síntomas que presenta el paciente, en los siguientes cuadros se sintetizan los más comunes con algunas de sus posibles causas, para facilitar su interpretación. NOTA: En los cuadros realizados en el manual se presentan los hallazgos más comunes sin llegar hacer completamente exhaustivos.

CLASIFICACION DE LOS SINTOMAS MÁS FRECUENTES

CLASIFICACION SINTOMAS MAS FRECUENTES

VISUALES

- Cambios en el color de los objetos - Defectos en el campo visual - Halos alrededor de la luz - Metamorfopsias - Miodesopsias - Nictalopía - Perdida gradual de la visión - Problemas de enfoque - Salto de letras y/o renglones - Visión borrosa

OCULARES

- Ardor - Astenopia - Diplopía - Dolor ocular - Epifora - Fotofobia - Inflamación del parpado - Ojo rojo - Prurito - Ptosis - Sensación de cuerpo extraño - Sensación de ojo seco

REFERIDAS

- Cefalea - Dolor peri orbitario - Nauseas o mareos - Vértigo

SINTOMAS VISUALES MAS COMUNES Y SU POSIBLE ETIOLOGIA

SINTOMAS VISUALES

POSIBLE ETIOLOGIA

Cambios en el color de los objetos

- Lesiones coriorretinianas - Alteraciones en el cristalino

Defectos en el campo visual - Lesiones tapetoetinianas - Lesiones intracraneales que afectan las vias Opticas

Halos alrededor de la luz - Edema producido por glaucoma - Infiltraciones corneales

Metamorfopsias - Lesiones en retina - Edema o desprendimiento de la retina

Miodesopsias - Opacidades vitreas

Nictalopia - Retinitis pigmentaria - Glaucoma - Miopia no corregida

Perdida subita de la vision - Oclusion de la arteria o vena central de la retina - Neuritis retrobulbar - Hemorragias oculares o vitreas - Lesiones corneales - Glaucoma agudo - Desprendimiento de retina

Problemas de enfoque - Problemas acomodativos - Hipermetropia no corregida

Salto de letras y/o renglones - Astigmatismo no corregido - Imbalances musculares

Vision borrosa - Defectos refractivos no corregidos - Alteracion patologica

Perdida gradual de la vision - Catarata - Enfermedades sistémicas que afectan la agudeza visual

SINTOMAS OCULARES MAS FRECUENTES Y SU POSIBLE ETIOLOGIA

SINTOMAS OCULARES POSIBLE ETIOLOGIA

Ardor - Inflamaciones en los parpados o conjuntiva - Ambientes contaminados - Defectos refractivos - Insuficiencia de convergencia

Astenopia - Defectos refractivos no corregidos (hipermetropia, astigmatismo,presbicie e imbalances musculares)

Dolor ocular - Cuerpo extraño - Desequilibrio muscular - Esfuerzo binocular - Aumento de la presion intra ocular - Uveitis

Epifora Epifora mucopurulenta

- Cuerpo extraño - Inflamaciones - Alegias - Defectos refractivos sin corregir - Obstruccion mecanismo de salida de lalagrima - Obstruccion canaliculos

Fotofobia - Cuerpo extraño - Lesiones corneales - Alteraciones en el cristalino - Insuficiencia de convergencia - Defectos refractivos - Desprendimientos de retina

Inflamacion del parpado

- Blefaroconjuntivitis refractiva o cronica - Inflamaciones locales(orzuelo o chaazion) - Edema

Ojo rojo - Glaucoma - Uveitis anterior - Conjuntivitis - Lesiones corneales - Imbalances musculares(insuficiencia de convergencia)

Prurito - Infecciones Diplopia - Constante Monocular:lesiones maculares de necrosis

- Subluxacion del cristalino - Constante binocular:tropia traumatica reciente - Paralisis del musculo extraocular - Intermitente Binocular:Imbalance muscular

Ptosis - Paralisis del tercer par craneano(m.o c)

Sensacion de cuerpo extraño asociado a abrasiones corneales

- Cuerpo extraño en parpado superior - Infecciones conjuntivales cronicas - Triquiasis

Sensacion de ojo seco:calor Ardor Inconfort

- Asociado a la edad(ancianos) - Disfuncion glandular(sindrome de sjogren) - Hipovitaminosis

SINTOMAS REFERIDOS MAS FRECUENTES Y SU POSIBLE ETIOLOGIA

SINTOMAS REFERIDOS POSIBLE ETIOLOGIA

Cefaleas

Al levantarse poco despues desaparece Es rara la afeccion ocular. Si es leve al terminar el día y con descanso

desaparece, puede ser por: Defecto refractivo no corregido(hipermetropia, astigmatismo,presbicie)

Imbalances musculares. Precedida por perdida parcial del campo visual, con o

sin miodesopsias: migraña Dolor periorbitario

Sinusitis Fiebre Imbalances musculares oculares Fatiga muscular general

Nauseas o Mareos

Glaucoma Imbalances Muculares Anisometropias

Vertigo Nistagmos

DEFECTOS REFRACTIVOS Y SU SINTOMATOLOGIA

DEFECTO REFRACTIVO

SINTOMATOLOGIA

Hipermetropia - Astenopia - Blefaroconjuntivitis crónica - Cefaleas interciiares que se acentuan en V.P - Fatiga Visual - Fotofobia - Epifora - Prurito - Visión borrosa en trabajo en V.P sostenido

Miopía - Blefaroconjuntivitis crónica - Hendidura estenopeica - Mala agudeza visual en vision lejana

Astigmatismo Depende del esfuerzo para sostener el circulo de menor difusion. El astigmatismo bajo es el que mayor sintomatologia produce.

- Astenopia - Blefaroconjuntivitis crónica - Cefalea - Emborronamientos transitorios - Irritabilidad - Mala agudeza visual de lejos y de cerca - Mareos - Orzuelos recidivales - Posiciones compensatorias - Salto de letras y/o renglones - Vertigos

Anisometropia - Astenopia - Cefalea - Dificultades al leer - Dificultad en la fijación - Nauseas - Perdida de la estereopsis - Tendencia a la diplopía

Presbicie - Cefaleas que aumentan con el trabajo continuo en vision proxima - Fatiga ocular (lagrimeo) - Perdida gradual de la visión proxima, mejora alejando los objetos.

IMBALANCES MUSCULARES Y SU SINTOMATOLOGIA

Imbalances Musculares

Sintomatologia

Heteroforias - Astenopias - Blefaritis - Cefaleas intensas asociadas a actividades

oculares - Epifora - Hiperemia Conjuntival y tarsal

Exoforia - Alteración en la acomodación

- Ardor - Cefalea occipital - Cierre de un ojo inicialmente,inhibe con facilidad - Desplazamiento de las letras - Diplopía ocasional - Emborronamiento - Fotofobia - Salto de renglones - Secreión acuosa - Somnolencia al leer

Endoforias

- Acerca mucho el material de lectura - Baja percepción de profundidad - Dificultad al manejar el automovil - Dolor frontal que se iradia a toda la cabeza - Siente que los ojos se le cruzan - Sintomatologia marcada

Verticales y ciclotorsionales

- Distorsión esencial (mareo)

Heterotropias Congénita

- Ausencia de sintomatologia

Aparición tardia

- Al inicio diplopía y ision borrosa

Traumaica

- Diplopía y confusión

PROBLEMAS ACOMODATIVOS Y SU SINTOMATOLOGIA

Problemas acomodativos Sintomatologia

Acomodacion poco contenida - Astenopía - Cefalea - Dificultad en los trabajos de cerca - Fatifa ocular - Irritación de los ojos

Espasmos de Acomodación - Astenopía

- Dolor periorbitario - Macropsia - Miopía (mala visión de lejos)

Exceso de Acomodación - Confusión

- Fluctuación de la visión - Salto de letras

Inercia de Acomodación - Dificultad para variar la distancia de

fijación - Esfuerzo para enfocar

Insuficiencia de Acomodación - Sintomatología igual a la acomodación poco contenida

Paralisis de Acomodación - Asociado a enfermedades sistémicas - Dilatación paralitica de la pupila - Mala visión adelante y atrás del punto de enfoque - Micropsia

EXAMEN OCULAR GENERAL Comprende varios test preliminares como son: - AGUDEZA VISUAL (A.V)

- AGUJERO ESTENOPEICO (P.H)

- DISTANCIA PUPILAR (D.P)

- EXAMEN EXTERNO

- EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL GLOBO OCULAR

- OFTALMOSCOPIA

A continuación se explicará su importancia tecnica de realización y la forma de registro de la historia clinica, así como algunos elementos utiles en la interpetación de los resultados.

AGUDEZA VISUAL Generalidades: La determinación y mejoramiento de la agudeza visual son los propositos básicos de toda practica refractiva. La agudeza visual es un acto clínico importante por la información que contiene, así como por las correlaiones clínico refractivas y clínico patológicas a las que podemos llegar a través de él. Existe un número de factores que afectan la medición de laagudeza visual y sise ignoran, sus resultados varian. En el siguiente cuadro se resumen estos factores. Cuadro 2.1 FACTORES A CONTROLAR DURANTE LA TOMA DE AGUDEZA VISUAL OPTOTIPOS Existen diferentes cartillas con las que se pueden examinar la A.V diseñadas para unapoblación en particular: las hay para adultos letrados, para analfabetas, para niños, con caractersticas diferentes dependiendo del diseñador. Los que más se utilizan en la practica son los diseñados por Snellen debido a su facilaplicación. Todos los optotipos estan diseñados con base en el ángulo visual de 1 minuto, minimo ángulo en que dos puntos pueden ser vistos separados, minimo visible. APLICACIÓN La distancia a la cual se deben colocar los optotipos diseñados para vision lejana es de 6 metros, considerado como el infinito optico, donde el sistema dioptrico ocular está en reposo. Cuando no s posible conservar esta distancia puede:

Utilizar optotipos impresos a la inversa colocados po detrás de la cabeza del paciente,

haciendole mirar su reflejo en un espejo situado al frente, y por tanto una habitación de 3 mts corresponderá opticamente a una de 6 metros.

Hacer una conversión para la distancia requerida del nivel de A:V obtenido, por ejemplo en una habitación de 3 metros el 20/20 corresponderá al 20/10 y se debe

registrar como 20/10. Su inconveniente es que la acomodación no esta completamente relajada y puede afectar el resultados.

TECNICA 1. Seleccione el diseño del optotipo adecuado para su paciente. (ver optotipos)

2. Ubique comodamente al paciente frente al optotipo a una distancia de 6 metros y al mismo nivel de este.

3. Ocluya el ojo izquierdo del paciente.

4. Pida al paciente que lea con su ojo derecho la linea más pequeña que pueda, o que lea la primeralinea del optotipo y que continue hasta que ya no pueda leer.

Detengase cuando el paciente sea incapaz de leer algunas de las letras de una linea.

5. Ocluya el ojo derecho y repita el procedimiento para el ojo izquierdo y luego para ambos ojos (A.O) desocluidos.

6. Si el sujeto no puede ver la letra más grande, se acerca a 3 metros, si aun así es imposible, acerquelo metro y medios más y convierta el dato obtenido según el cuadro 2.2

Cuando el paciente no lee ninguna letra a ninguna distancia, pregunte:

- Si observa el movimiento que usted realiza con las manos a 50 cms, pida que cuente los dedos (la mano se debe presentar por el dorso para que no exista confusión con los dedos doblados) registre cuenta dedos a 50 cms.

- Si no ve los dedos, ubique una luz a 50cms y desplacela alos 4 puntos del campo visual (superior, inferior,nasal y temporal), pregunte si puede verla y de donde proviene. Registre como PROYECCION LUMINOSA, si es defectuosa, especifique en que dirección.

- Si no tiene proyección luminosa, pero puede distinguir si hay o no hay, registre como PERCEPCION LUMINOSA.

- Si no tiene percepción luminosa, pida que cierre los ojos y haga una presión suave con los dedos. Pregunte si percibe destellos luminosos. Registre FOSFENOS.

- Si finalmente no percibe los fosfenos, registe AMAUROTICO.

7. Si considera que existe ambliopía, presente un optotipo en forma aislada (A.V angular) y observe si mejora la A.V o no.

VISION PROXIMA Se toma en el mismo orden, cambiando la distancia a 33 cms o según la distancia de trabajo del paciente con las cartillas de vision proxima (V.P). ANOTACION Existen diferentes formas de registrar la agudeza visual para vision lejana , la más usada es la fracción de Snellen donde el numerado representa la distancia a la cual esta colocado el optotipo (en pies) y el denominador señala la distancia a la cual el ojo normal puede leer la linea seleccionada. La agudeza visual se registra como la fracción correspondiente a la linea más pequeña que el paciente pudo leer, los erores se anotan con un signo menos, seguido por el numero de letras que no pudo leer, las adicionales con un más(+) seguido por el numero de letras que pudo leer de la siguiente linea. Otros metodos de anotación se explican en el cuadro 2.3 Para vision proxima, el sistema de anotación más utilizado es el sistema métrico o anotación M donde el número M indica la distancia en metros a la que la letra subtiende 5 minutos de arco. Otro es la cartilla de JAEGER en el que el tamaño de la letra varia de 0.5 mm a 19.5 mm, se anota como J (la más pequeña) a J20 (la más grande). J1 es aproximadamente 20/30 a 35 cms. La agudeza visual tomada con la corección va precedida de C.C y la que se toma sin corrección S.C, especifique con que optotipo trabajó. AGUDEZA VISUAL

6 METROS 3 METROS 1 metro 20/200 20/100 20/70 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20 20/15 20/13 20/10

20/400 20/200 20/140 20/100 20/80 20/60 20/50 20/40 20/30 20/26 20/20

20/800 20/400 20/280 20/200 20/160 20/120 20/100 20/80 20/60 20/50 20/40

Cuadro 2.2 Conversion de agudeza visual según distancia INTERPRETACION En el momento de la correlación de datos tenga en cuenta que una agudeza visual de 20/20 no descarta la existencia de patología ni la presencia de un defecto refractivo. Una de las causas más frecuentes de la disminución de la agudeza visual son los defectos refractivos. En el cuadro 2.4 se presenta una relaión aproximada de estos con la agudeza visual. Si su paciente lee sólo las primeras o últimas letras de cada línea anotelo como perdida del campo visual (derecho o izquierdo) e indique la cantidad de letras leídas. RECOMENDACIONES Para que la toma de agudeza visual sea confiable,tenga en cuenta:

Controle la posición de la cabeza del paciente (derecha y al frente).

Evite que el paciente realice esfuerzos por ver mejor (hendidura estenopeica).

La agudeza visual debe medirse antes de realizar cualquier test con intensidad luminosa fuerte, como oftalmoscopia o retinoscopía ya que deslumbra y altera el valor real.

FRACCIONARIO (PIES) SNELLEN

DECIMAL INVERSO SNELLEN

EFICIENCIA VISUAL( % )

20/200 20/100 20/70 20/60 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20 20/15 20/10

0.1 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 0.66 0.8 1.0 1.3 2.1

10 20 25 30 40 50 65 89 100 130 200

Cuadro 2.3 Formas de anotacion y eficiencia visual

Si el paciente usa Rx , debe iniciar la medición sin corrección (S.C) y luego con corrección (C.C).

Si el paciente se demora en responder indica que hay dificultad y esta llegando al limite de su agudeza visual.

Siempre este alerta con respecto a que el ojo se encuentre bien ocluído o que el paciente no mueva la cabeza para ver por el ojo ocluído, esta trampa puede hacerse de manera involuntaria en un intento de ver por el ojo sano.

Nunca permita al paciente cubrir su ojo con los dedos, por que puede ver a través de ellos.

Siempre persuada al paciente que presenta agudeza visual disminuida, a tratar de leer la siguiente linea ya que con frecuencia puede leerla.

AGUJERO ESTENOPEICO GENERALIDADES Al disminuir los círculos de difusión y aumentar la profundidad de foco, mejora la agudeza visual (ver fig 3.1). La agudeza visual con agujero estenopeico se toma cuando la agudeza visual habitual en visión lejana es menor a 20/40 ó cuando la agudeza visual con corrección es menor a 20/20 luego de haber realizado el examen refractivo. TECNICA * Anteponga el agujero estenopeico en el ojo con la agudeza visual disminuida mientras el otro se ocluye. * Siga el mismo procedimiento usado para la toma de agudeza visual en vision lejana. INTERPRETACION Mejora la A.V en caso de: Miopía Astigmatismo Miopico Queratocono Parálisis de Acomodación Opacidades cornéales que no afecten el área pupilar. NO mejora la A.V en casos como: Iridociclitis Uveitis Retinitis Afecciones del Nervio Óptico Edema Corneal Catarata Lesiones que afecten la visión central Hipermetropias Altas Astigmatismos Hipermetropicos. ANOTACION Registre la A.V obtenida precedida de la sibla P.H. Pin Hole

Figura 3.1 AGUJERO ESTENOPEICO

DISTANCIA PUPILAR GENERALIDADES Tenga en cuenta la distancia que existe entre los ejes visuales para alinearlos con los centros ópticos de las lentes correctoras para evitar efectos prismáticos, ya sea en el uso del foropter, la montura de prueba ó en los anteojos que se van a prescribir. El efecto prismático es mayor: Si la formula es superior a 5.00 dioptrías. En la corrección del paciente con visión subnormal. En pacientes cuyas tareas ocupacionales se realizan a distancias muy cortas. La cantidad de defecto0 prismático inducido se calcula con la FORMULA DE PRENTICE: EP= dpts x descentración en cms. Descentración = DM – DP/2 En donde: EP= Efecto Prismático dpt= Poder del Lente DM= Distancia Mecánica en mm DP= Distancia Pupilar en mm El signo del resultado nos indica hacia donde esta dirigida la base del prisma. (+) Base Externa y (-) Base Interna. TECNICA VISION LEJANA 1. Ubíquese frente al paciente 40 cms aproximadamente y a la misma altura de sus ojos. 2. Pida al paciente que mire su ojo izquierdo. 3. Cierre el ojo derecho y alinee el cero de la reglilla con el limbo esclero-corneal temporal del ojo derecho del paciente. 4. Ahora pida al paciente que mire su ojo derecho. 5. Cierre su ojo izquierdo y observe la medida en la que coincide el limbo esclero corneal nasal del ojo izquierdo del paciente.(la medida siempre debe hacerse del limbo nasal derecho al temporal izquierdo, o del temporal derecho al nasal izquierdo).

Fig 4.1 TOMA DE DISTANCIA PUPILAR

6. Esta medida nos da la distancia interpupilr para visión lejana. (ver FIG 4.1) NOTA: La medida también se puede realizar teniendo en cuenta como referencia los extremos nasal o temporal de la pupila, así como también los reflejos cornéales en ambos ojos, siempre y cuando no haya tropia

VISION PROXIMA 1. Ubíquese frente al paciente a una distancia de 40 cms aproximadamente y en la misma altura de sus ojos. 2. Pida al paciente que mire el arco interciliar del examinador. 3. Cierre su ojo derecho y alinee el cero de la reglilla mm con el limbo esclero corneal nasal del ojo derecho del paciente. 4. Ahora cierre el ojo izquierdo y observe l medida en el limbo temporal del ojo izquierdo del paciente. 5. Las medidas tomadas deben anotarsen en forma de fraccionario donde el numerador es la medida tomada para visión lejana y el denominador la medida para visión próxima en mm. La diferencia entre estas dos medidas es generalmente de 2 a 3 mm NASO-PUPILAR Se toma en estrabismos monoculares o en asimetrías faciales notorias. TECNICA II 1. Ubíquese frente al paciente a una distancia de 40 cms aproximadamente y a la misma altura de sus ojos 2. Demarque un punto de referencia en el cetro del puente nasal del paciente. 3. Ocluya el O.I. Del paciente y pídale que mire su ojo izquierdo. 4. Alinee el cero de la reglilla con el limbo nasal del ojo derecho del paciente. Registre el valor que marca hasta el punto de referencia. 5. Realice el mismo procedimiento para el ojo contrario, teniendo en cuenta de alinear el cero con el punto de referencia y tomar la medida del limbo temporal de O.I del paciente. 6. Registre el dato como D.P para visión lejana.

Fig. 4.2 TOMA DE DISTANCIA NASO PUPILAR TECNICA Nº 2 1. Ubíquese frente al paciente a una distancia de 40 cm aproximadamente y a la misma altura de sus ojos. 2. Demarque un punto de referencia en el puente de la nariz del paciente. 3. Ocluya el ojo izquierdo del paciente. 4. Coloque una luz que ilumine uniformemente ambos ojosa más o menos 33 cms y pida al paciente que la 5. observe. 6. Tome la medida desde el reflejo corneal al punto de referencia (centro del puente nasal) y luego al

contrario del punto de referencia al reflejo corneal. 7. Registré el dato como D.P. Para visión próxima ANOTACION La distancia pupilar se registra en forma de quebrado, en el que puede ir indistintamente la medida para cerca en la parte superior, y en la parte inferior la medida para lejos. En caso de haber utilizado la técnica naso pupilar, registre cada medida de manera independiente para cada ojo. Ejm: OD: 30mms OI: 28mms

EXAMEN EXTERNO GENERALIDADES La observación general del paciente se debe hacer desde el momento en que entra al consultorio y durante todo el examen. Se debe estar atento a lo que haga o diga, cualquier información verbal o no verbal nos pueda ayudar a conocer al paciente y sus necesidades visuales. No olvide tener en cuenta: Aspecto general, posición de la cabeza (si existe alguna inclinación), comportamiento9, presentación persona, movilidad, lenguaje, higiene, etc. El examen externo comprende: OJO DOMINANTE MANO DOMINANTE OJO DOMINANTE El saber cual es el ojo dominante es útil para: Los test disociantes. Casos de parcialización de corrección final: para dar a este ojo su mejor corrección. TECNICA OBJETIVA Punto Próximo de Convergencia: el ojo que mantiene la fijación es el dominante. TECNICAS SUBJETIVAS Agujero estenopeico: se le pide al paciente que mire a través del agujero estenopeico. El ojo que utilice es el dominante. Otra pida al paciente que a través de una argolla (objeto hueco) situada a 50 cms, observe un objeto situado a los 6 mts (la E de 20/200). Luego ocluya alternadamente los ojos y pregunte: con cual ojo vé la letra a través de la argolla?, este es el ojo dominante. Estas pruebas se deben realizar en forma rápida y sin que el criterio del paciente tenga influencia combinado la prueba objetiva con una subjetiva. NOTA: Existen casos en los que la dominancia varia de visión próxima a visión lejana. MANO DOMINANTE También existen varias maneras de determinar cual es la mano dominante. Ubíquese frente al paciente, en la línea media: Pida que reciba algo: un lápiz, el oclusor, etc. La mano con la cual recibe el objeto, es la mano dominante. Preguntar con que mano escribe. La mano dominante le ayuda a determinar la relación que existe con la dominancia ocular: dominancia cruzada o dominancia homónima.

EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR GENERALIDADES La exploración física del segmento anterior nos ayuda a determinar la existencia de algunas patologías en cualquiera de las estructuras oculares externas o de sus anexos. TECNICA La realización del examen del segmento anterior comprende: 1. Inspección: Se realiza con buena iluminación ambiente y con iluminación local (linterna o transiluminador). Las superficies expuestas se exploran buscando anormalidades en su integridad. 2. Palpación: Mediante una suave presión alrededor del globo ocular podemos encontrar manifestaciones objetivas y subjetivas de gran diagnóstico. En cada estructura se deben tener en cuenta aspectos diferentes: GLOBO OCULAR Observe su posición dentro de la órbita, tamaño, relación con el otro ojo, distancia entre el borde palpebral y el ápice corneal. CEJAS En ellas se observa su espesor, textura, color, posición y aspecto, también debe tener en cuenta el aspecto de la piel. PESTAÑAS Observe además de las características mencionadas en cejas, la dirección hacia donde están dirigidas. PARPADOS Observe espesor, textura, el estado de sus bordes, la facilidad de abrir y cerrar sus ojos, la amplitud de la abertura palpebral, la calidad del parpadeo la presencia de secreciones. SACO LAGRIMAL Se nota si esta inflamado o si al hacer presión sobre él con la yema del dedo índice provoca la salida de secreción por los puntos lagrimales, con ellos verificamos la permeabilidad de los puntos lagrimales. CONJUNTIVA En la conjuntiva bulbar, observe si hay edem o congestión. Para observar la conjuntiva tarsal superior debemos realizar la mni-obra de EVERSION DEL PARPADO SUPERIOR: 1. Pida al paciente que mire sus rodillas

FIG 6.1 MANIOBRA DE EVERSION DEL PARPADO SUPERIOR

2. Tome las pestañas y el borde palpebral superior desde el tercio medio con el índice y el pulgar de la mano izquierda. 3. Fraccione el párpado hacía abajo y adelante separándolo del globo ocular. 4. Con la yema del índice de la mano derecha o un aplicador, empuje hacía abajo, la parte media del párpado y hale suavemente de las pestañas hacía arriba. 5. Así se revierte y queda al descubierto la superficie posterior del párpado, donde debe observar su lisura, color, textura, presencia de algún cuerpo extraño o secreciones (ver Fig 6.1) Para observar la conjuntiva tarsal del PARPADO INFERIOR: 1. Pida al paciente que mire hacía arriba. 2. Coloque la yema del dedo pulgar o índice de la base de dicho párpado y fraccione hacía abajo. (ver Fig 6.2). En el párpado inferior observe además si existen papilas, foliculos o algún signo de inflamación o infección.

FIG 6.2 EVERSION PARPADO INFERIOR CORNEA En ella debe tener en cuenta: el brillo, el tamaño la estructura, lisura, transparencia. ESCLEROTICA Observe su color y vascularización. CAMARA ANTERIOR Se observa la profundidad así como l transparencia del Humor Acuoso. IRIS Determine su color, lisura, espesor, si el dibujo de su superficie está bien definido o es borroso, si se mantiene inmóvil o tiembla, si existen adherencias a la córnea o al cristalino, compare la coloración de los dos iris. CRISTALINO Las IMGENES DE PURKINGE-SANSON en la inspección del cristalino son de gran ayuda. 1. Pida al paciente que mire hacía arriba. 2. Con un foco luminoso (linterna o transiluminador) ilumine directamente el ojo a examinar. 3. Observamos la presencia de tres imágenes del foco luminoso. La primera es corneal y corresponde a la cara anterior de la córnea, se observa derecha brillante y próxima. La segunda corresponde a la cara anterior del cristalino, se observa derecha, es virtual y más grande que la primera. La tercera corresponde a la cara posterior del cristalino, es invertida real y más pequeña. , 4. Estas imágenes le ayudan a observar la presencia, transparencia y ubicación del critalino, dependiendo de las imágenes que observe.

PUPILA En ella observe el tamaño de una con respecto a l otra, posición, forma y los reflejos: fotomotor, consensual y acomodativo. El objetivo de la observación de los reflejos pupilareses el examinar el estado de las vías ópticas. Reflejo Fotomotor Consiste en la contracción pupilar causada por l iluminación directa. 1. El cuarto deberá estar uniformemente iluminado para que las dos pupilas reciban la misma cantidad de iluminación. 2. Ocluya el ojo izquierdo, mientras observa el ojo derecho. 3. Ilumine directamente el ojo a examinar con una fuente luminosa. 4. Observe la rapidez y cantidad de la contracción. 5. Repita el mismo procedimiento para el ojo izquierdo y compare las dos respuestas. Reflejo Consensual Consiste en la contracción simultánea que ocurre en un ojo al estimular el otro.. 1. Con un ojo ocluido coloque la luz delante del otro ojo. El examinador nota la reacción de la pupila del ojo ocluido ya sea por detrás del oclusor o moviendo este notando si se ha contraído mientras estaba cubierto. 2. El ojo ocluido es ahora estimulado y el ojo previamente expuesto se ocluye y el examen se repite. La miosis que se produce en el ojo no estimulado es menor que la que producen el ojo que es directamente estimulado El estimulo luminoso se debe aplicar 3 veces a cada ojo para evaluar la llamada fatiga. Reflejo Acomodativo Es l contracción pupilar simultánea que ocurre en ambos ojos al observar un objeto en visión próxima, acompañada de la acomodación y la convergencia “REFLEJO SINQUINETICO DE LA ACOMODACION”. Este reflejo es necesario para reducir los círculos de difusión causados por l aberración esférica del cristalino. 1. Paciente observando al infinito 2. Pida al paciente que observe algún dibujo en V:P (paleta o la reglilla milimétrica). 3. Observe en la contracción las mismas características: rapidez, cantidad. Reflejo de la Luz Oscilante Compara las respuestas directa y consensual en un mismo ojo. Se realiza con el fin de evaluar el escape pupilar o respuesta de “MARCUS GUNN”, indicando lesiones en la vía óptica aferente (sensorial).

Fig 6.3 REFLEJO DE LA LUZ OSCILANTE

1. Pida al paciente que mire un punto de fijación de lejos. 2. Ilumine el ojo derecho por espacio de 3 a 5 segundos, con una fuente luminosa (linterna o transiluminador). 3. Observe el reflejo directo en el ojo derecho y el consensual en el otro ojo (miosis) 4. Desplace en forma pendular la fuente luminosa hacía el ojo izquierdo y manténgalo iluminado por el mismo tiempo. Realiza el mismo procedimiento tres veces. - Si la conducción es normal, en ambos ojos se presentará miosis pupilar cuando la luz pasa de un ojo al otro. Si la conducción está alterada en uno de los ojos, al pasar del ojo intacto al ojo alterado se observará una midriasis paradójica en este último, es decir una falla en el reflejo directo, del ojo lesionado(ver Fig 6.8). Esta condición se conoce como DEFECTO AFERENTE o PUPILA DE MARCUS GUNN. NOTA: Observe la reacción pupilar inicial, ya que se presenta un efecto de juego pupilar (pequeñas contracciones y dilataciones) conocido como HIPUS FISIOLOGICO. INTERPRETACION En los siguientes cuadros se explica en que consisten algunos de los hallazgos clínicos más comunes en las estructuras del segmento anterior, así como en algunos su posible etiología. Cualquier anomalía que encuentre, la debe consignar en la historia clínica para controlar su posible evolución.

OFTALMOSCOPIA GENERALIDADES La oftalmoscopía se realiza para: Observar la transparencia de los medios refringentes. Determinar la existencia de patologías o alteraciones oculares y seguir su evolución Determinar la fijación del paciente. Valorar aproximadamente el defecto refractivo según el lente con el cual se logra nitidez MIRAS DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO El oftalmoscopio directo consta de dos ruedas principales: una para focalizar (rango de lentes) y otra para cambiar las miras. Las miras más utilizadas son: (vea Fig 7.1). A) FILTRO AZUL COBALTO. Se utiliza para fluoresceina en adaptaciones de lentes de contacto, teñido corneal B.U.T B) FILTRO VERDE (ANERITRA). Detección de pequeñas hemorragias y alteraciones vasculares a nivel retiniano; elimina la coloración roja del fondo de ojo dejando percibir en contraste las alteraciones vasculares. Al aumentar el contraste entre el borde y la excavación nos permite medir con mayor claridad su profundidad.

C) FILTRO POLAROID. Disminuye la intensidad de l luz. Se utiliza en pacientes fotofobicos. D) GRAN ABERTURA Se utiliza en la oftalmoscopía a distancia y permite una visión generalizada, del estado del fondo del ojo. E) RETICULO DE FIJACION Se utiliza para determinar la zona de la retina con la cual el paciente fija. F) PEQUEÑA ABERTURA Permite el mejor enfoque de una zona específica. Disminuye la miosis por estimular una zona más pequeña de la retina. G) HENDIDURA Determinar elevaciones o depresiones del tapete retiniano, también se puede utilizar para determinar la fijación.

FIG 7.1 MIRAS DEL OFTALMOSCOPIO

OFTALMOSCOPIA A DISTANCIA Se hace con el fin de observar la transparencia de los medios. TECNICA 1. Pida al paciente que mire al infinito un punto fijo (E del 20/200). con el cuarto oscuro para obtener una midriasis amplia. 2. Ubíquese a 50 cms de frente al paciente (alineado con el eje visual) con el oftalmoscopio en neutro (0.00Dpts). 3. Se observa un fondo rojo claro brillante y continuo, cualquier opacidad se ve como un punto negro y contrasta con el fondo. OFTALMOSCOPIA DIRECTA Se realiza para observar en detalle cada estructura. TECNICA 1. Pida al paciente que mire al frente un punto fijo (E de 20/200) por encima de su oreja 2. Con el oftalmoscopio en la mano derecha y con el ojo derecho proceda a examinar el ojo derecho del paciente. 3. Coloque una lente de +2.00 dpts y aproxímese a 5cms del ápice corneal (Distancia focal del lente), con una inclinación con respecto al eje visual del pte de +/- 3.00 temporalmente observe cornea. 4. A medida que reduzca en forma gradual la potencia positiva del lente, el foco de observación se extiende hacia atrás, aproximadamente así: +15.00 IRIS +12.00 A +10.00 CRISTALINO + 8.00 A + 5.00 HUMOR VITREO NEUTRO(0.00) RETINA Esto depende del error refractivo del paciente y del examinador. 5. En cada una de las estructuras se debe estar pendiente de cualquier anomalia. 6. Si observa alguna opacidad, pida al paciente que mueva suavemente el ojo horizontal y vertical, para determinar el lugar de ubicación de la opacidad así: MOVIMIENTO CON: Implica que esta antes de punto nodal (Cornea, Capsula anterior del cristalino, núcleo del cristalino) MOVIMIENTO CONTRA: Implica que ésta después del punto nodal (Capsula posterior del cristalino, vitreo). 7. Al anotar el lugar donde se encuentra la opacidad debe hacerse con referencia a la ubicación de los números en el reloj. 8. La inclinación del + 3.00 temporalmente, se realiza para llegar directamente a la cabeza del nervio óptico. 9. En el fondo de ojo se debe tener en cuenta: - PAPILA O CABEZA DEL NERVIO OPTICO: Tamaño. Forma: Redonda, ligeramente ovalada verticalmente. Color: amarillo suave. Bordes papilares: Regulares y Nitidos. Profundidad de la excavación.

Se debe medir así: * Aumentar lente negativo desde el borde de la papila hasta observar la lamina cribosa. Teniendo en cuenta la diferencia entre el lente inicial y el lente final: cada 3 dpts equivalen a 1mm de profundidad. - A NIVEL DE LA IRRIGACION. Nacimiento y distribución del árbol vascular. Relación arteria-vena (1-2), siendo la vena más ancha y oscura. Recorrido y entrecruzamiento de los vasos sin indentar, comprimir o desplazar unos a otros. Color del fondo de ojo: Rojizo pálido uniforme con variaciones normales según la raza, el estado refractivo y la edad. - MACULA: Situada temporalmente a 2 diametros de la papila. Avascular, color rojo cereza con un reflejo central brillante (fovea). * Cambie la mira al retículo de fijación y pida al paciente que mire la luz, mientras ocluye el otro ojo. 10. Repita el procedimiento con el ojo izquierdo, teniendo en cuenta utilizar su ojo izquierdo y su mano izquierda. 11. Los hallazgos se deben dibujar en un esquema señalando su extensión, ubicación y forma. OFTALMOSCOPIA INDIRECTA MONOCULAR Es una alternativa para observar un área mayor de la retina con mejor iluminación aunque con menor magnificación. Esta técnica un poco abandonada por su complejidad, se basa en una conjugación de focos de los lentes utilizados. TECNICA 1. Pida al paciente que mire al frente un punto fijo. 2. Coloque un lente de + 13.00 a + 15.00 dpts delante del ojo manteniendo la distancia de su foco (7.5 cms o 6.5 cms respectivamente). Ubique el oftalmoscopio directo en un lente de + 3.00 o + 4.00 a una distancia de 33 cms o 20 cms según el lente utilizado, formando así un lente telescópico. 3. La imagen invertida del fondo de ojo se forma a mas o menos a 8 cms por delante del lente. 4. Si después de colocar el lente frente al ojo, no se hace visible inmediatamente es mejor retener el examen, remover el lente y verificar la posición del paciente. VENTAJAS Produce un campo mucho mayor, lo que permite un reconocimiento general del fondo y así estimar el tamaño y posición relativa de las posibles lesiones en relación con la papila y entre unas y otras. Hace posible la visualización de cambios en la periferia del fondo en casos de pupilas mióticas, al no incidir la luz directamente sobre la retina. INTERPRETACION En los siguientes cuadros se presenta un resumen de los hallazgos más frecuentes en el fondo de ojo, con sus características y posible etiología. NOTA Estos cuadros presentan los hallazgos más frecuentes, sin llegar a ser completamente exhaustivos.

TEST REFRACTIVOS La refracción es un proceso complejo compuesto por los siguientes test: QUERATOMETRIA RETINOSCOPIA SUBJETIVO AFINACION BALANCE MUSCULAR

QUERATOMETRIA GENERALIDADES Sirve para determinar: La cantidad y el eje del astigmatismo corneal; se relaciona en forma directa con el astigmatismo refractivo. En lentes de contacto: La curva base y el tipo de lente a adaptar. El estado corneal y controlar variaciones en su estructura. La relación entre la curvatura corneal y el estado refractivo. REQUISITOS Para realizar la queratometria se necesita transparencia corneal y una superficie regular que permita el reflejo de las miras. También es necesario cierto grado de colaboración por parte del paciente. TECNICA 1...Enfocar el ocular: Coloque una superficie blanca a la distancia donde se ubica el paciente y gire el ocular hasta que la línea de fé quede perfectamente nitida. A. En el B & L la cruz + B. En Javal la línea 2. Acomode al paciente moviendo la frentonera y mentonera de tal forma que el ángulo externo del ojo quede a la altura de la línea gris del aparato. El paciente debe estar bien apoyado con la cara perfectamente de frente. 3 Observe lateralmente del lado derecho si coincide la línea de referencia con el canto externo, sino, mueva el aparato hasta hacerlo coincidir. 4. Ocluya el ojo izquierdo del paciente. 5. Encienda el aparato.

6 Dé las instrucciones al paciente: No moverse, mirr fijamente el reflejo de su ojo, procurando no parpadear. PARA EL B & L 7A alinee el telescópico con el centro de la córnea del ojo derecho del paciente. La cruz guia de enfoque debe colocarse en el centro del círculo inferior derecho (ver fig 8.2 A). 8A Enfoque las miras, evitando que se vean dobles. 9A Nivelación: Gire el cuerpo del aparatobuscando el eje del astigmatismo, hasta que las líneas horizontales de los signos positivos sean continuas y los signos negativos estén enfrentados. (Registre los grados que aparecen en el transportador. (ver fig 8.2 B). 10A Contactación: (ver fig 8.2 C) Rote el tambor de la izquierda que indica el meridiano horizontal, hasta que los signos positivos se superpongan formando uno solo, este será el valor del primer meridiano. Ahora rote el tambor de la derecha que indica el meridiano vertical hasta que lo signos negativos se superpongan en uno solo, este será el valor del segundo meridiano. 11A Registre los resultados obtenidos e los dos tambores y el eje del astigmatismo. 12A Repita el procedimiento para el ojo izquierdo

PARA EL JAVAL 7B. Alinee el telescópico con el centro de la córnea del ojo derecho del paciente. Se debe tratar que las miras estén ubicadas en el centro del campo y atravesadas por la línea de fé (ver fig 8.2 A). 8B. Enfoque las miras, evitando que se vean dobles. 9B. Nivelación: Gire el cuerpo del aparato buscando el eje del astigmatismo Rote el instrumento hasta que las líneas centrales de las miras sen continuas. (ver fig 8.2 B) 10B. Contactación: Gire el tornillo micrométrico que desplaza las miras sobre el arco, observe la medición sobre este. Localice el segundo meridiano principal girando el arco 90 grados al valor encontrado en la primera medida y proceda a contactarlas. (ver fig 8.2 C). Las miras superpuestas significan que existe un astigmatismo corneal contra la regla y debe medir primero el meridiano vertical. O si a los 90 grados no coinciden se encuentra ante un astigmatismo irregular y debe repetir el procedimiento del numeral 9.

11B. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo. 12. En algunos casos como: Queratocono, cirugía refractiva, y astigmatismos irregulares altos, la nivelación de las miras es imposible y la contactación incompleta. Entonces se procede a “ANGULAR LAS MIRAS”. (ver fig 8.3). En estos casos el eje del astigmatismo no es un línea, sino una zona o rango: Gire el cuerpo del queratómetro u oftalmómetro hasta que las miras se contacten en la parte superior. Registre el valor que marca el transportador. Gire nuevamente el aparato hasta que las miras se contacten en la parte inferior. Registre este segundo valor del transportador. Entre los dos valores registrados se encuentre el eje del astigmatismo. REGISTRE: “ANGULACION DE MIRAS DE X grados” (Cantidad en grados del rango de angulación).

13 El rango de los queratómetros en su mayoría está entre 36.00 y 52.00 dpts, cuando el valor de la

queratometría sobre pasa estos valores debemos ampliar el rango con el ORTOGON: Lente de + 1.25 (para córneas muy curvas) ó - 1.00 (para córneas muy planas) que se ubica frente al sistema óptico, disminuyendo o aumentando la imagen reflejada sobre la córnea.

Un artículo publicado por el Dr. Nelson Gutiérrez en la revista Franja Visual año 1 No. 2 de 1989, demuestra que la teoría de sumar 9.00 dpts al resultado obtenido con el lente Ortogón cundo las córneas son muy curvas o restar 6.00 dpts en córnes muy planas, sólo es válida cuando la curvatur es mayor a 63.00 dpts o menores a 36.87. Por lo tanto en valores diferentes se deben aplicar los valores expuestos en la tabla 8.1 extraída de la misma revista. ANOTACION Existen varias formas de anotación: 1. Meridiano más plano/ meridiano más curvo por eje del meridiano plano. Ej: 43.00/44.00 x 0ª. 2. Meridiano horizontal/meridiano vertical por eje del meridiano horizontal. Ej: 43.00/44.00 x 0ª. 3. Meridiano horizontal por su eje y meridiano vertical por su eje Ej: 43.00 x 0ª y 44.00 x 90ª. Este método se utiliza más que todo en los casos de astigmatismos irregulares. 4. Diferencia entre los dos meridianos (cilindro negativo) por el eje del meridiano más plano, seguido del valor dióptrico de éste meridiano Eje (ME). Ej: - 1.00 x 0ª ME 43.00.

HALLAZGOS Fisiológicamente se encuentra un astigmatismo córneal con la regla de 0.50 a 0.75 dpts que es compensado por un astigmatismo contra la regla producido por el cristalino. Además del valor de la queratometría tenga en cuenta la calidad de las miras así como sus características. (ver cuadro 8.1). Uno de los principales hallazgos durante la queratometría es el QUERATOCONO: Degeneración corneal no inflamatoria, que se caracteriza por un adelgazamientoprogresivo del área central y forma una prominencia anterior. Se clasific en cuatro grados: Grado I Lecturas queratométricas normales y no se aprecia distorsion en las miras. Las medidas varían entre 44 y 47 dpts; el eje del astigmatismo es oblicuo y varia entre 1.00 y 2.00 dpts. Con el oftalmoscopio se perciben sombras de aplanamiento moderado en la periferia, la mejor A.V es 20/25. Grado II Lecturas 44.00 y 49.00. Aplanamiento marcado hacía la periferia. La distorsión de las miras es moderada. El astigmatismoes entre 3.00 y 5.00 dpts. El reflejo oftalmoscópico es más irregular. La mejor A.V 20/50. Transparencia en la córnea es normal. Grado III Lecturas 43.00 y 50.00 dióptrias con un reflejo irregular en las miras. En la zona central corneal aparecen estrías verticales por la rotura de la membrana de descement. A.V de 20/100. Grado IV Lecturas entre 45.00 y 60.00 dpts con una distorsión notable de las miras, medida casi imposible de tomar, especialmente por presentar LEUCOMA en el área pupilar

RECOMENDACIONES Focalice constantemente y haga parpadear al paciente para aclarar las miras. Si el paciente es un niño sostenga usted mismo con su mano libre la cabeza. Tenga en cuenta la calidad de las miras.

RETINOSCOPIA GENERALIDADES Es un método objetivo para investigar, diagnosticar y evaluar los errores refractivos del ojo, realizado con base en el principio de los focos conjugados de la retina del paciente y el punto nodal del examinador. Al iluminar el ojo con la luz emitida por el retinoscopio, la retina se comporta como una pantalla que absorbe y refleja la luz hacia la pupila del paciente. Este reflejo es el que observa el examinador y sirve para determinar el estado refractivo del paciente. En la observación de este reflejo, tenga en cuenta las características mencionadas en el cuadro 9.1. CARACTERISTICAS DE DEL RETINOSCOPIO Existen dos tipos de retinoscopia según el haz de luz que emiten: Uno en forma de punto y otro en forma de banda, este último permite observar con mayor claridad el eje del astigmatismo. (ver fig9.2). En la técnica se describe el procedimiento utilizando el retinóscopio de banda. El sistema óptico del retinóscopio contiene un espejo que varia los focos; el espejo plano, refleja los rayos paralelos como si provinieran del infinito. El espejo concavo forma un punto foveal que invierte el efecto de los rayos reflejados, por esto el movimiento de las sombras se observa contrario al espejo plano. Y se utiliza para confirmar el punto de neutralización.

CUADRO 9.1 CARACTERISTICAS DEL REFLEJO RETINOSCOPICO

FIG 9.2 TIPOS DE RETINOSCOPIOS A. DE PUNTO B. DE BANDA RETINOSCOPIA ESTATICA OBJETIVO Determinar la refracción objetiva para visión lejana, manteniendo la acomodación en reposo. REQUISITOS Que no exista tropia en visión lejana. TECNICA 1. DISTANCIA DE TRABAJO: Escoja la distancia de trabajo de acuerdo al largo de sus brazos o con la que se sienta más cómodo. Manténgala constante durante la realización del exámen ya que cualquier variación altera los resultados. Esta distancia se debe compensar del resultado final por medio de: - El RL o lente retinoscópico es un lente positivo cuyo valor dióptrico es igual al inverso de la distancia de trabajo en metros (ver tabla 9.1 y fig 9.1) y este valor se toma como punto de partida.

RL = 1 DTmts RL: Lente Retinóscopico DT: Distancia de Trabajo Si no utiliza RL compense la distancia de trabajo negativa, y algebraicamente al lente con el cual neutralizó las sombras. Ej: Neutralizo con + 4.00 – 1.00 x 0º D.T = 50 cms (2.00 dpts) Resultado final = + 2.00 – 1.00 x 0º Neutralizó con – 2.00 sph D.T = 50 cms ( 2.00 dpts) Resultdo final - 4.00 dpts

TABLA 9.1 COMPENSACION SEGÚN DISTANCIA 2. Utiliza luz ambiente reducida, ya que dilata la pupila y le ayuda a ver mejor el reflejo. 3. Si utiliza foropter: - Ajuste l silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura de sus ojos. - Coloque el foropter delante del paciente con la respectiva distancia pupilar y ajuste el nivel del instrumento centrando los ojos en las aberturas. 4. Emborrone el ojo izquierdo con un lente positivo de + 2.00 ó + 3.00 dpts para relajar la acomodación. 5. Pida al paciente que mire por encima de su oreja la letra del 20/200 del optotipo. 6. Ubíquese en el eje visual del ojo derecho, del paciente y observe con su ojo derecho a través del retinoscopio el reflejo retinal, manteniendo sus ojos abiertos. No obstruya con su cabeza la mirada del paciente.

FIG 9.3 1. MERIDIANO HORIZONTAL 2. MERIDIANO VERTICAL 7. Observe el meridiano horizontal, con la banda del retinoscopio vertical. Haga un solo movimiento horizontal y observe la intensidad, velocidad y dirección de las sombras (ver fig 9.3).Ahora coloque la banda del retinoscopio horizontal para observar el meridiano vertical y con un movimiento vertical suave observe las características del reflejo. 8. La dirección de las sombras que acompañan al reflejo se comparan con el movimiento que se realiza con el retinoscopio. (ver fig 9.4). Según sea este movimiento, adiciona: - Lentes POSITIVOS, si el movimiento va en la misma dirección. CON el movimiento del retinoscopio el defecto es hipermetropia - Lentes NEGATIVOS, si el movimiento va en dirección contraria. CONTRA al movimiento del retinoscopio el defecto es miopía.

FIG 9.4 DIRECCION DE LAS SOMBRAS A. MOVIMIENTO CON B. MOVIMIENTO CONTRA 9. Para mantener el control sobre la acomodación adicione lente positivo hasta observar sombras contra. 10. Existen dos formas de neutralizar el movimiento de las sombras: - lentes esféricos únicamente, utilizada cuando se trabaja con reglas esquiascópicas o en casos de astigmatismos irregulares. - Combinando lentes esféricas y plano-cilindricas, método utilizado actualmente Explicaremos los dos métodos por separado. NEUTRALIZACION CON ESFERAS Y PLANO-CILINDROS NEGATIVOS 11A. Disminuya lente positivo hasta que el movimiento desaparezca o se invierta. A menudo no hay un punto neutro claramente definido, más bien una zona neutra, desde el último CONTRA al primer CON. La aparición de sombras irregulares y la velocidad tan rápida de las sombras que se hacen casi imperceptibles a medida que se aproxima a la sombra neutra, puede dificultar la determinación con exactitud del punto neutro.

12A Ahora gire 90º la banda: Si todos los meridianos se neutralizan de forma similar y el movimiento de las sombras es igual al del meridiano anterior no hay astigmatismo. DEFECTO ESFERICO. Si existe un movimiento CONTRA: Adicione cilindro negativo con el eje en el meridiano horizontal, hasta obtener el punto neutro o el último movimiento CONTRA. ASTIGMATISMO CON LA REGLA(WR) Si existe un movimiento CON en el meridiano vertical, indica la existencia de un ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA(AR). Y debe neutralizar primero este meridiano: adicione lente positivo hasta neutralizar y vuelva al meridiano horizontal donde encontrará un movimiento CONTRA. Neutralice con cilindro negativo con eje vertical. Si no coincide el eje de la banda retinoscopica con el eje del astigmatismo, perdiendo el reflejo nitidez y además se observa ruptura en el alineamiento del reflejo en la pupila y la banda externa, se encuentra ante un astigmatismo irregular. Mueva la banda hasta que recupere su continuidad y adicione cilindro negativo con el eje paralelo a la banda.(fig 9.5).

FIG 9.5 ASTIGMATISMO 13A Al registrar los datos obtenidos no olvide compensar la distancia de trabajo (ver numeral 1). 14A Repita el procedimiento para el ojo izquierdo 15A Tome agudeza visual con el resultado obtenido monocular y binocularmente. Registre los datos. NEUTRALIZACION CON ESFERAS 11B Con la banda vertical, disminuya lente positivo en el meridiano horizontal hasta neutralizar el movimiento de modo que desaparezca o se invierta. 12B Gire la banda 90º y realice el mismo procedimiento que en el numeral anterior. 13B El lente más positivo será el valor de la esfera y el eje del astigmatismo, la diferencia entre los dos valores le dará el valor del cilindro. Ej: 1 Neutralizo: Meridiano horizontal: + 4.00 x 0º Meridiano vertical: + 2.00 x 90º Compensando D.T 50 cms Meridiano horizontal: + 2.00 x 0º Meridiano vertical; + 0.50 x 90º RESULTADO FINAL: + 2.00 - 1.50 X 0º

Ej: 2 Neutralizo: Meridiano horizontal: - 2.00 x 0º Meridiano verticl: - 1.50 x 90º Compensando D.T 50 cms Meridiano horizontal: - 4.00 x 0º Meridiano vertical: - 3.50 x 90º RESULTADO FINAL 3.50 – 0.50 X 90º 14B Tome agudeza visual con el resultado final monocular y binocularmente. Registre los datos. RETINOSCOPIA DINAMICA OBJETIVO Determinar la refracción objetiva para visión próxima, manteniendo la acomodación activa, fijado a una distancia próxima REQUISITOS Que el paciente NO sea afaco. TECNICAS RETINOSCOPIA DINAMIC MONOCULAR

1. Ubíquese a 40 cms 2. Ocluya el ojo izquierdo y pida al paciente que mire las figuras del retinoscopio.

3. Adicione lentes negativos hasta observar movimiento CON.

4. Disminuya lente negativo en pasos de 0.25 o de 0.50 hasta obtener el movimiento CON más rápido o se invierta el movimiento.

5. Gire la banda 90º y neutralice el meridiano vertical.(ver técnica estática numeral 11A)

6. El valor encontrado será la corrección tentativa para cerca(dinámico grosso)

7. Para encontrar el valor para visión lejana se compensa de acuerdo a la edad según la tabla 9.2(dinámico neto)

8. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo.

9. Generalmente esta técnica se desarrolla luego de haber obtenido el dato refractivo mediante la retinoscopía estática, lo que permite ser un análisis objetivo sobre el estado de la acomodación del paciente. La retinoscopía dinámica es de 0.50 a 0.75 dpts más positiva que la retinoscopia estática. Si la diferencia es mayor o menor, indicará problemas en l acomodación.

TABLA 9.2 COMPENSACION SEGÚN LA EDAD NOTA Este valor puede ser utilizado como la adición tentativa en pacientes présbitas. RETINOSCOPIA DINAMICA DE TAIT

La técnica de Tait tiene en cuenta la relación acomodación convergencia para la compensación. 1. Ubíquese a 33 cms del paciente. 2. Pida al paciente que mire la luz del retinoscopio o las figuras que se encuentran en él. 3. Adicione lente positivo BINOCULARMENTE hasta obtener movimiento CONTRA en ambos meridianos. Aunque el paciente reporte visión borrosa, debe ver una sola imagen. 4. Reduzca gradualmente el poder positivo del ojo derecho hasta neutralizar ambos meridianos (ver retinoscopia estática numeral 11A). Reduzca simultaneamente el poder positivo en el ojo izquierdo para evitar variaciones en la relación acomodación-convergencia que puedan provocar diplopia. 5. Adicione +0.25 dioptrías al ULTIMO movimiento CONTRA y registre cómo DINAMICO GROSO. 6. En pacientes menores de 40 años, compense arbitrariamente 1.50 Dpts, al DINAMICO GROSO para obtener el DINAMICO NETO APROXIMADO. 7. Mida la FORIA VERTICAL INDUCIDA por el DINAMICO NETO APROXIMADO y compense cn prismas si las hay. 8. Mida la FORIA VERTICAL INDUCIDA por el DINAMICO NETO APROXIMADO, en visión lejana (VL) y próxima (VP) a 33 cms, para hallar la exoforia fisiológica o exo, que se define como una deficiencia de convergencia el el punto próximo de fijación con relación a la acomodación presente y se calcula así: Pexo=Foria VP- Foria VL 9. Modifique el valor del DINAMICO GROSO según el resultado de la Pexo, compensando de acuerdo a la tabla 9.3. Este resultado es la corrección tentativa para cerca.

10. El resultado final se conoce como DINAMICO NETO, el cual debe diferir poco de la RETINOSCOPIA ESTATICA y será la corrección tentativa para lejos. 11. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo.

RETINOSCOPIA DINAMICA DE SHEARD

1. Ubíquese a una distancia de trabajo de 40 cms. 2. Pida al paciente que observe la luz del retinoscopio o las figuras que se encuentran el él. 3. Adicione binocularmente lente negativo hasta obtener movimiento CON en ambos meridianos. 4. Disminuya lente negativo hasta obtener el primer punto de neutralización en cada meridiano. Este resultado se conoce como: DINAMICO GROSO (Corrección tentativa para VP) 5. Al valor encontrado compénsele 0.75 dpts, que es igual al RETARDO DE ACOMODACION, según SHEARD. El resultado es conocido como DINAMICO NETO(Corrección tentativa para VL). 6. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo. RETINOSCOPIA BAJO CICLOPLEJIA

OBJETIVO Medir el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodación, paralizando el músculo ciliar bajo el uso de cicloplejicos. INDICACIONES Se utiliza en casos de: Endotropias Sombras muy variables Diferencias marcadas entre la retinoscopia estática y la dinámica CONTRAINDICACIONES Sospecha de glaucoma Problemas cardiacos Glaucoma de ángulo cerrado

CICLOPLEJICOS Las drogas más utilizadas en orden de efectividad son: ISOPTO-ATROPINA al 1% Paraliza completamente al músculo ciliar. Util en estrabismos convergentes tipo acomodativo. El efecto dura aproximadamente 15 días. Dosis: 1 gota en cada ojo 3 veces al día, 3 días antes de la cita. CICLOPENTOLATO CLORHIDRATO 1%: Se utiliza en adultos con exceso de acomodación; espasmos de acomodación en pediatría. Su efecto dura 14 días. Dosis: 1 gota en cada ojo, 3 veces en intervalos de 5 minutos media hora antes de hacer la refracción. TROPICAMIDA (MIDRIACYL): Útil en pupilas muy mióticas. Como cicloplejicos es ineficaz y en la actualidad se considera únicamente midriático. Su efecto dura aproximadamente 8 horas. Dosis: 1 gota en cada ojo 3 veces en intervalos de 5 minutos media hora antes de hacer l refracción. TECNICA 1. Luego de aplicado el cicloplejico, verifique que no existan reflejos pupilares y que la agudeza visual en visión próxima se encuentre disminuida. (La técnica excluye el uso de midriacyl). 2. Ocluya el ojo izquierdo del paciente. 3. Pida al paciente que mire las figuras del retinoscopio o en su defecto, la luz. 4. Neutralice las sombras en los dos meridianos principales. 5. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo. 6. Al valor obtenido, compénsele la distancia de trabajo (ver tabla 9.1) y con este resultado tome la agudeza visual. 7. Para hallar el valor real de la retinoscopia, compense el tono muscular así: ISOPTOATROPINA 0.75 Dpts CICLOPENTOLATO 0.50 Dpts TROPICAMIDA (MIDRIACYL) 0.25 Dpts CASOS ESPECIALES SOMBRS EN TIJERAS Aberración mixta producida por desalineamiento de los elementos refractivos, en la que aparecen dos bandas que se acercan y se separan como las hojas de una tijera. 1. Busque el área mas central de la retina. 2. Aumente lente positivo hasta obtener movimiento CONTRA en todas las direcciones. 3. Disminuya positivo hasta que aparezca el primer movimiento en tijera. Registre como valor esférico. 4. Muévase hacía adelante y determine cual es el eje. 5. Regrese a su distancia de trabajo y neutralice el otro meridiano. (VER 10B RETINOSCOPIA ESTATICA). OPACIDADES 1. Como recurso inicial disminuya la intensidad luminosa del retinoscopio. 2. Descéntrese un poco del eje visual, buscando una zona libre de opacidades (Rx tentativa).

3. Disminuya la distancia de trabajo hasta aproximadamente 10 cms para obtener un reflejo trabajable. 4. Realice retinoscopia periférica. RECOMENDACIONES Indique al paciente el procedimiento y pida su colaboración. Si la refracción es astigmática luego de neutralizar el meridiano secundario revise el componente esférico, ya que las aberraciones cilíndricas enmascaran el valor real de la esfera, seguidamente observe el meridiano secundario. Asegúrese de refractar sobre el eje visual para evitar errores por falta de paralelaje. Recuerde al paciente constantemente mantener su punto de fijación. En defectos mayores a 4.00 Dpts en el valor esférico, tenga en cuenta la distancia al vértice. En niños, realice siempre retinoscopia dinámica monocular para tener mayor control de la fijación y de la acomodación. Realice siempre un examen antes y después de la ciclopejia, para tener un patrón de comparación, al dar la prescripción. Descarte las aberraciones periféricas producidas por la midriasisexcesiva y concéntrese en el movimiento de la parte central. Para controlar la miosis pupilar normal al incidir un rayo de luz directamente sobre la mácula, se le debe: - pedir al paciente que mire un poco por fuera del eje de incidencia de la luz (ver técnica). - Disminuir la iluminación del ambiente. - Disminuir l intensidad luminosa del retinoscopio. Si las sombras varían, el paciente está acomodando. Pida al paciente que no mueva el ojo. Registre los valores entre los cuales varían las sombras. Si usted no está seguro de la presencia de un astigmatismo de 0.25 dpts, olvídelo. Un astigmatismo tan pequeño no causa sintomatología. Si el reflejo aparece muy débil, acérquese y luego compense la distancia a la cual trabajó. Trabajando con el foropter, si el reflejo desaparece por empañamiento: aumente la distancia al vértice. Utilice monturas de pruebas en caso como: afaquia, baja visión y pacientes con limitaciones físicas o inquietos. Se tiene mayor control sobre la fijación del paciente. Si el reflejo no tiene movimiento, indica que el reflejo es alto. Adicione lente positivo o negativo alto. Si duda del punto de neutralización cambie el espejo plano al espejo cóncavo y observe el movimiento, teniendo en cuenta que la dirección de las sombras se invierte. (ver numeral 8 de retinoscopia estática). En pacientes operados de catarata es normal encontrar un astigmatismo contra la regla inducido por las suturas. En pacientes operados de cirugía refractiva o transplante de córnea, usted debe tener en cuenta: - La refracción tiene variaciones extremas los tres mese siguientes a la cirugía. - Existe una visión variable a través de los diferentes puntos de la córnea. - La retinoscopia se realiza igual que unas sombras en tijera. - Las fluctuaciones son mayores mientras se tomen esteroides. En astigmatismos irregulares o altos, inicie la retinoscopia con el valor y el eje del astigmatismo de la queratometria. En pacientes con nistagmus: - Busque la posición de bloqueo en las ocho posiciones de mirada y realice así las retinoscopia. - Determine si el nistagmus se desencadena con la oclusión, si es así, disocie con un lente positivo alto o con un prisma base superior. Al trabajar con la montura de pruebas, coloque el lente de mayor poder en la parte posterior, así tendrá un mayor poder en la parte posterior, así tendrá un mayor control sobre la distancia vértice. En casos de pupilas mióticas, aumente la luz ambiente para evitar el reflejo directo a la luz.

SUBJETIVO VISION LEJANA GENERALIDADES Prueba utilizada para verificar y afinar la corrección refractiva obtenida por medios de técnicas objetivas, controlando la acomodación. OBJETIVO Dar al paciente el lente más positivo con que logre la mejor A.V para visión lejana, para luego ser balanceada binocularmente. TECNICA MONOCULAR DE EMBORRONAMIENTO 1. Explique al paciente que verá borroso y que requiere su máxima colaboración, tratando de leer las líneas del óptotipo a medida que las vaya identificando, aunque no las vea totalmente nítidas. 2. Coloque la formula de retinoscopía y adicione al valor esférico suficiente positivo hasta que vea 20/200 (+ 3.00). Sí el valor cilíndrico es mayor a 2.00 dpts coloque la mitad, si es menor, inicie sólo con la esfera. 3. Disminuya el valor del lente positiva en pasos de 0.25 dpts de manera que vaya leyendo la siguiente línea del óptotipo sin necesidad que la vea completamente nítida Para controlar la acomodación haga un masaje así: - Aumente positivo y seguidamente coloque un lente menos positivo a manera de flipper. - Cerrando y abriendo los ojos entre el cambio de los lentes. 4. Al llegar a una agudeza visual de 20/40 cambie el optotipo por el DIAL ASTIGMATICO, para obtener la corrección cilíndrica. 5. Determine el eje del astigmatismo preguntando al paciente: ¿cúal de las líneas se ve más negra?. ¿cúal resalta más? Puede obtener varias respuestas: - Todas se ven igualmente negras, esto significa que no necesita cilindro o el que tiene en el momento es el correcto. - Una línea resalta más, entonces a 90º de su posición esta el eje del astigmatismo.(ver fig. 10.1)

Dos líneas resaltan más, a 90º de una posición intermedia (Bisectriz) se encuentra el eje del astigmatismo (ver fig 10.2)

- Tres líneas resaltan más , a 90º de la línea central esta el eje del astigmatismo (ver fig 10.3)

El paciente reporta más de tres líneas, lo que significa que no entendió el test o no tiene astigmatismo. El eje del astigmtismo se, puede calcular por medio de la regla del 30 que consiste en: A. Determinar que línea ve más resaltada. B. Cada línea tiene un número del 1 al 6 con excepción del eje 9-3 (ver fig 10.4)

C.Tome el número marcado y multiplíquelo por 30. (ver fig 10.5) P.ej: 4 x 30 = 120º (posición TABO).

D.Si el paciente reporta ver más nítida una línea intermedia a las que están numeradas, tome el número de la línea siguiente en el sentido contrario a las manecillas del reloj y multiplíquelo por 30; al resultado sume 15, obteniendo el eje del astigmatismo. P.ej: Reporta ver mas nítida la línea entre la 2 y la 1, entonces: 1 x 30 = 30 30 + 15 =45º (TABO) (ver fig 10.6)

Reporta ver más nítida la línea entre la 4 y la 9, entonces: 9 x 30 = 270 270 + 15 = 285º = 15º (TABO) (ver fig 10.7)

6. Coloque el eje del cilindro obtenido con el dial, adicione cilindro negativo hasta que todas las líneas queden igualmente negras o borrosas. Si el paciente presenta inversión, contraste, es decir, que empieza a ver más negra las línea a 90º de la que veía inicialmente: Disminuya 0.25 Dptsen el cilindro. 7. Aumente + 0.25 o +0.50 Dpts al valor esférico. Si hay cambios en el dial, indica que la acomodación estaba activa: repita el procedimiento y aumente cilindro negativo hasta que todas las líneas estén iguales. 8. Cambie el dial por el optotipo (20/40) y pregunte al paciente hasta donde puede leer. La agudeza visual debe mejorar si el astigmatismo está bien corregido. 9. Disminuya lente positivo o aumente negativo hasta lograr su mejor agudeza visual. 10. Ocluya el ojo derecho y repita el procedimiento. NOTA: La utilización del dial tiene como requisito tener una agudeza visual no inferior a 20/40. RECOMENDACIONES Tenga en cuenta que el lente negativo aumenta el contraste, lo que puede ser interpretado por el paciente como mejor visión. Recuerde que un aumento en la agudeza visual sólo puede significar mayor discriminación y no mejor calidad de la imagen.

AFINACION EN VISION LEJANA CILINDRO CRUZADO EN JACKSON GENERALIDADES Lente formado por dos plano-cilindros de igual valor absoluto con signos contrarios, que se encuentran unidos por su cara plana con sus ejes perpendiculares entre sí (ver fig 11.1).Se encuentran montados en un mango equidistante de ellos 45º (zona neutra).

Se encuentra en valores de 0.25, 0.50, 0.75, 1.00 dpt y hasta 3.00 dpt para pacientes de visión subnormal. El eje de los cilindros está representado así: PUNTOS ROJOS: CILINDRO NEGATIVO PUNTOS VERDES O BLANCOS : CILINDRO POSITIVO POSICIONES. Girando el cilindro 180º sobre el eje del mango se obtienen dos posiciones: Puntos Rojos Verticales se denomina POSICION A Puntos Verdes Verticales se denomina POSICION B (ver fig 11.2)

FIG 11.2 POSICIONES DEL CILINDRO CRUZADO Adicionalmente durante el desarrollo de la técnica, se obtendrán otras dos posiciones. Estas se denominarán POSICION 1 y 2. OBJETIVO Afinar la prescripción en visión lejana, comprendiendo:

Eje del cilindro. Poder del cilindro. Poder esférico. En visión próxima afina el valor de la adición. TECNICA AFINACION DEL EJE DEL CILINDRO

1. Coloque la corrección obtenida en el subjetivo. 2. Ocluya el ojo izquierdo. 3. Pida al paciente que lea en el optotipo una línea por debajo de su mejor agudeza visual. 4. Explique al paciente su procedimiento: - “Voy a mostrarle dos imágenes distintas de la misma línea de letras” - “Dígame si ve las dos imágenes igualmente borrosas o igualmente nítidas, ó por el contrario en cual de ellas ve mejor.” 5. Coloque el mango del cilindro cruzado de forma que coincida con el eje del subjetivo.(ver fig 11,4)

6. Muestre al paciente las dos imágenes, girando el mango. Mientras realiza las preguntas. 7. Si el paciente responde ver mejor en una de las dos posiciones, desplace el mago 15º hacia la ubicación del punto rojo. (ver fig 11.5).

8. Repita el procedimiento del numeral 4 una vez halla cambiado el eje de la corrección. 9. Si el paciente invierte su respuesta regrese el mango 10º hacia los puntos rojos, corrigiendo siempre el eje del subjetivo. Repita el numero 4. 10. Si el paciente invierte de nuevo su respuesta regrese el mango 5º hacía los puntos rojos. 11. Si el paciente reporta ver igual en las dos posiciones se encuentra en el eje del cilindro.

AFINACION DEL CILINDRO 12. Ubique los puntos rojos paralelos al eje del cilindro(ver fig 11.6). 13. Presente las dos imágenes el paciente girando el mango del cilindro cruzado. Y pregunte al paciente: En cúal de las dos posiciones se ve mejor?

14 Si responde Ver más claro cuando los puntos ROJOS coinciden con el eje del astigmatismo AUMENTE Cilindro negativo en pasos de 0.25 dpts hasta que las dos imágenes sean similares(ver fig 11.7)

Ver más claro cuando los puntos BLANCOS O VERDES Coinciden con el eje del astigmatismo DISMINUYA cilindro negativo en pasos de 0.25 dpts hasta que las dos imágenes sean similares.(ver fig 11.8).

NOTA Si existe cambio en la respuesta al variar 0.25 dpts y las imágenes no llegan a ser iguales, tome como valor cilíndrico el más positivo.

AFINACION DE LA ESFERA 15. Cambie el optotipo por la cruz 16. Coloque el cilindro cruzado en posición A (ver fig 11.2) 17. Pregunte al paciente cual de los componentes de la cruz ve más nítido: el horizontal o el vertical.

18. Si responde: - ver mejor el componente HORIZONTAL, aumente poder positivo o disminuya negativo en pasos de 0.25 dpts hasta que los dos componentes se vean iguales(ver fig 11.9 A) - Ver mejor el componente VERTICAL, disminuya poder positivo o aumente negativo en pasos de 0.25 dpts hasta que los dos componentes se vean iguales.(ver fig 11.9B) 19. Tome agudeza visual. 20. Repita todo el procedimiento de afinación para el ojo izquierdo, ocluyendo el ojo derecho.

RECOMENDACIONES En astigmatismos oblicuos, en astigmatismos irregulares, en astigmatismos regulares muy bajos o muy altos, los resultados no siempre son confiables. AFINACION VISION PROXIMA OBJETIVO Afinar la corrección para visión próxima, a una distancia de trabajo determinada según los requerimientos del paciente (Adición: Add). TECNICA 1. Coloque la corrección tentativa para visión próxima según la tabla 9.2, sobre la corrección para visión lejana ya afinada. 2. Ocluya el ojo izquierdo del paciente. 3. Ubique el cilindro cruzado en POSICION A. 4. Pida al paciente que fije la rejilla para visión próxima, ubicada a la distancia habitual de trabajo del paciente. (ver fig 12.1).

5. Pregunte: Cuál de los componente de la rejilla (horizontal ó vertical) se ve más negro ó más nítido?

6. Si el paciente reporta ver mejor:

- Los componentes horizontales, AUMENTE el poder positivo de la esfera en pesos de 0.25 Dpts hasta que los componentes de la rejilla sean similares o se invierta el patrón (ve3r mejor los componentes verticales). (ver fig 11.9). - Los componentes verticales DISMINUYA el poder positivo de la esfera en pasos de 0.25 Dpts hasta que los componentes de la rejilla sean similares o se invierta el patrón (ve mejor los componentes horizontales) (Ver Fig 11.9). 7. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo.

BALANCE BINOCULAR: TEST EQUALIZANTES GENERALIDADES Test subjetivos basados en dos principios elementales comparativos binocularmente: EMBORRONAMIENTO: Adicionando lente positivo. DISOCIACION: Por medios de prismas, filtros (rojo verde, polaroide); con el fin de romper parte de la fusión. OBJETIVO: Igualar el estímulo de acomodación en ambos ojos, logrando una agudeza visual similar. INDICACIONES: Se realiza en caso que las agudezas visuales monocularessean similares después de realizada la afinación del subjetivo. TECNICAS VISION LEJANA

EMBORRONAMIENTO 1. Adicione lente positivo binocularmente hasta lograr una agudeza visual tres líneas por debajo de la obtenida con la afinación (mejor agudeza visual). 2. Explique al paciente que ambas imágenes son borrosas. 3. Ocluya alternadamente los ojos y pregunte: están las dos imágenes igualmente borrosas? 4. Si responde ver más clara una de las dos imágenes, AUMENTE + 0.25 dioptrias en el ojo con que ve mas claro. 5. Repita el procedimiento hasta que ambas imágenes estén igualmente borrosas. 6. Disminuya alternativamente lente positivo (aumentar negativo) en pasos de 0.25 dioptris asegurándose que el ojo más negativo es el que ve más claro en ese momento, hasta lograr la máxima agudeza visual. PRISMAS DISOCIADOS 1. Solo que la corrección hallada en la afinación en visión lejana. 2. Emborrone agregando lente positivo hasta obtener una agudeza visual de 20/50. 3. Coloque 3 – 4 prismas base superior en el ojo derecho y 3 – 4 prismas base inferior en el ojo izquierdo. 4. Explique al paciente que ve dos líneas del 20/50 una sobre la otra que aparecen borrosas. 5. Pida al paciente que pase de una línea a la otra, observando cual de ellas se ve más clara. 6. Añada + 0.25 dpts al ojo con que reporta ver más claro. 7. Repita el procedimiento hasta que el paciente reporte ver las dos líneas igualmente borrosas o no lo pueda definir rápidamente. 8. Retire los prismas disociantes para lograr fusión de las imágenes. 9. Disminuya lente positivo binocularmente en pasos de 0.25 dpts hasta lograr la mejor agudeza visual. 10. Registre el dato. TEST ROJO-VERDE (BICROMADO) 1. Coloque la afinación hallada en la afinación. 2. Cambie el optotipo normal por el optotipo rojo verde a 6 mts. 3. Pida al paciente que fije una línea menor a su máxima agudeza visual. 4. Pregunte: Dé que lado se ven las letras más nítidas, sobre el fondo rojo o sobre el fondo verde?(ver fig 13.1) 5. Si responde: - Sobre el fondo ROJO: aumente negativo o disminuya positivo. - Sobre el fondo VERDE: disminuya negativo o aumente positivo.

Y repita el procedimiento del numeral 4 hasta que vea igual de ambos lados del optotipo. 6. Si responde ver igual sobre ambos fondos, adicione + 0.25 dpts y repita el procedimiento hasta que reporte ver levemente mejor sobre el fondo rojo, entonces disminuya – 0.25 dpts. Esto se realiza con el fin de confirmar que no existe un remanente de acomodación. 7. Registre el dato.

TECNICAS VISION PROXIMA OBJETIVO Analizar funcionalmente una hiper o hipo corrección en visión próxima. CILINDRO CRUZADO DISOCIADOS 1. Coloque la corrección hallada en la afinación; en caso de presbitas, la adición afinada 2. Pida al paciente que mire la rejilla para visión próxima a 40 cms o a la distancia de trabajo habitual. 3. Explique al paciente que va a ver dos rejillas. 4. Coloque 3 prismas BASE SUPERIOR en el ojo derecho y 6 prismas BASE INFERIOR en el ojo izquierdo. 5. Ubique el cilindro cruzado en POSICION A. 6. Pregunte: Cuales de los componentes de la rejilla se ven más negros o más nítidos?. 7. Si el paciente responde ver más nítido: - Los componentes horizontales, AUMENTE el poder positivo de la esfera en pasos de 0.25 dpts hasta que los componentes de la rejilla sean similares o se invierta el patrón (ver mejorar los componentes verticales). - Los componentes verticales, DISMINUYA el poder positivo de la esfera en pasos de 0.25 dpts hasta que los componentes de la rejilla sean similares o se invierta el patrón (ve mejor los componentes horizontales). Debe encontrar el máximo positivo que de igualdad a las líneas de la rejilla en ambos ojos y se conserve un buen rango de visión clara. 8. Si no logra igualdad, adicione cilindro a 90º del componente que vea más negro. 9. Si el paciente aún así no logra igualdad y pasa de un componente a otro en el cambio de 0.25 dpts deje el componente vertical más claro. 10. Si tiene que adicionar más de una dioptria en cilindro, debe revisar el examen subjetivo para determinar si la Rx astigmática de lejos es correcta.

CILINDRO CRUZADO FUSIONADO 11. Quitar los prismas. 12. El paciente debe percibir una sola imagen de la rejilla. 13. Repita el procedimiento de los numerales 6 y 7 del cilindro cruzado disociado. 14. Tenga en cuenta la adición tentativa para seleccionar el rango de visión próxima acercando y alejando la rejilla. RECOMENDACIONES En caso de no lograr una igualdad en el emborronamiento procure dejar el ojo dominante con la visión más clara subjetivamente El punto ideal para el test rojo-verde es aquel en el cual ve igual sobre ambos fondos, siempre y cuando al disminuir o aumentar 0.25 dpts exista un cambio en la respuesta. Si en el test rojo verde no es posible lograr la igualdad, déjelo viendo levemente mejor sobre el fondo verde y para la prescripción final tome en cuenta el resultado de la afinación. TEST MOTORES La motilidad ocular es otro componente de la actividad visual. Su estudio, comprende el diagnóstico: TEST DE HIRSCHBERG ANGULO KAPPA PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA DUCCIONES VERSIONES COVER TEST

Así como las técnicas más utilizadas de medición del estado motor: PRISMA COVER TEST PRISMA DE RISLEY O TECNICA DE VON GRAEFE VARILLA DE MADDOX MAS PRISMAS TECNICA DE KRIMSKY TECNICA DE WHITE

TEST DE HIRSCHBERG GENERALIDADES Este test se realiza con el fin de determinar la posición relativa de los dos ejes visuales. Se efectúa comparando la posición de los ejes visuales con la posición del reflejo corneal.(primera imagen de purkinge) TECNICA E INTERPRETACION 1. A 40 cms, a la altura de los ojos e iluminando el arco interciliar del paciente con un foco luminosos (linterna o transiluminador). 2. Pida al paciente que observe la luz. 3. Observe la posición del reflejo, puede encontrar: - El reflejo centrado en ambos ojos: Foria o no hay desviación manifiesta.(ver fig 14.1) - El reflejo igualmente descentrado en ambos ojos ya se temporal o nasalmente no hay desviación manifiesta.(ver fig 14.1)

- El reflejo no está centrado en uno de los ojos: * Si el reflejo se encuentra TEMPORALMENTE, esta ante una ENDOTROPIA de ese ojo. (ver fig 14.2). * Si el reflejo se encuentra NASALMENTE, Esta ante una EXOTROPIA de ese ojo. (ver fig 14.2) * Si el reflejo se encuentra descentrado inferior o superior, está ante una desviación vertical. (ver fig 14.2).

- Según el grado de descentración podemos dar un valor aproximado de la desviación: * Si el reflejo cae sobre el borde pupilar la desviación es de + 15º.(ver fig 14.3). * Si el reflejo esta entre el borde pupilar y el limbo la desviación es de + 30º (ver fig 14.3). * Si el reflejo esta en el limbo existe una desviación de + 45º (ver fig 14.3).

RECOMENDACIONES La prueba debe realizarse con corrección (C.C) y sin corrección (S.C), para descartar la presencia de estrabismos acomodativos. Controle la atención del paciente.

ANGULO KAPPA GENERALIDADES Es el ángulo formado por el eje visual y el eje pupilar (ver fig 15.1). Determina la posición del globo ocular basándose en el reflejo corneal monocular, con respecto al eje pupilar.

TECNICA 1. ubique una luz aproximadamente a 40 cms dirigida al puente nasal. 2. Ocluya el ojo izquierdo. 3. Desplace la luz de forma tal que quede en frente del ojo(ver fig 15.2). 4. observe l posición del reflejo corneal monocular. 5. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo 6. Registre el hallazgo.(ver fig 15.3). KAPPA POSITIVO (+): El reflejo pupilar está nasal con respecto al centro de la pupila. KAPPA NEGATIVO (-): El reflejo pupilar esta temporal con respecto al centro de la pupila. KAPPA CERO (0): El reflejo corneal coincide con el centro de la pupila.

INTERPRETACION Si el reflejo monocular conserva la misma posición que el reflejo binocular, no existe desviación. KAPPA POSITIVO (+): Simula una exotropia y enmarcara una endotropia. KAPPA NEGATIVO (-): Simula una endotropia y enmarcara una exotropia.

PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA GENERALIDADES El punto próximo de convergencia (P:P:C) es la máxima capacidad que tiene los ojos de converger manteniendo la fusión. TECNICA Existen dos técnicas: una objetiva y otra subjetiva que se pueden combinar para mayor precisión. 1. Ubique una regla graduada apoyada en el ángulo externo de uno de los ojos. 2. Ubíquese a 33 cms aproximadamente a la altura de los ojos y en posición primaria de mirada, con una figura que estimule al máximo la acomodación. 3. Si a esta distancia el paciente reporta ver doble, aléjese hasta el momento en que vea sencillo. 4. Pida al paciente que siga la figura y le reporte el momento que vea dos imágenes. 5. Deslice lentamente la luz y registre el momento en que el paciente reporte ver doble. Al mismo tiempo usted debe observar si coincide con el momento en que rompe fusión y el ojo no dominante relaja su convergencia y se dirige hacia afuera. 6. Registre este dato con FIGURA REAL para niños es máximo 8 cms para jóvenes 10 cms y adultos 12 cms 7. Repita el procedimiento con luz, debe ser + 2 cms más lejano que el tomado con figura real. 8. Repita el procedimiento con luz y filtro rojo en el ojo no dominante para evaluar el reflejo de CONVERGENCIA FUSIONAL que debe ser + 2 cms más lejano que el P:P:C tomado con luz. El valor normal promedio es de 10 a 12 cms. NOTA Cuando el P:P:C es mayor a los valores promedio, se dice que el poder de convergencia resulta inadecuado para mantener un fijación prolongada. La sintomatología depende de los requerimientos visuales y de la edad. PUNTO PROXIMO DE COINCIDENCIA Se realiza en casos de ENDOTROPIAS, para verificar si existe visión binocular. 1. coloque una luz a + 5 cms del puente nasal del paciente. 2. Pida al paciente que sig la luz 3. Observe el reflejo corneal y aléjese lentamente hasta el momento en que se centre el reflejo en ambos ojos. 4. Registre el dato como PUNTO PROXIMO DE COINCIDENCIA RECOMENDACIONES El Punto próximo de convergencia (P:P:C) se debe realizar con corrección y sin corrección. Registre DIPLOPIA cuando el paciente reporta ver doble a todas las distancias. Registre SUPRESION cuando el paciente no reporta ver doble, pero se puede observar el reflejo corneal descentrado.

DUCCIONES GENERALIDADES Las ducciones son el estudio de los movimientos monoculares con el fin de establecer la presencia de parálisis o paresía en los músculos extraoulares. Se realiza teniendo en cuenta el reflejo corneal (primera imagen de purkinge) TECNICA 1. Paciente con la cabeza vertical y totalmente inmóvil. 2. Ocluya el ojo izquierdo. 3. Ubique una luz aproximadamente a 40 cms frente al ojo derecho del paciente y explíquele: “debe seguir la luz únicamente con los ojos, sin mover la cabeza” 4. Mueva la luz en las diferentes posiciones de mirada, volviendo siempre entre cada una de ellas a la posición primaria de mirada derecho al frente.(ver fig 17.1) * Hacía a fuera: ABDUCCION * Hacía adentro: ADDUCCION * Hacía arriba: SUPRADUCCION * Hacía abajo: INFRADUCCION

Posiciones Secundarias: Hacía arriba y a fuera. DEXTROSUPRA-DUCCION para el ojo derecho y LEVOSUPRADUCCION para el ojo izquierdo. Hacía arriba y adentro: LEVOSUPRADUCCION para el ojo derecho y DEXTROSUPRADUCCION para el ojo izquierdo. Hacía abajo y hacia a fuera. DEXTROINFRADUCCION para el ojo derecho y LEVOINFRDUCCION para el ojo izquierdo. Hacía abajo y hacía adentro: LEVOINFRADUCCION para el ojo derecho y DEXTROINFRADUCCION para el ojo izquierdo. NOTA: Las posiciones de mirada infraducción y supraducción no tienen un gran valor diagnóstico ya que en ella actúa los dos elevadores o los dos depresores. 5. Observe que el reflejo corneal esté centrado en todas las posiciones y evalúe: - La excursión del ojo. - La facilidad o la dificultad para moverse. - En el movimiento de abducción el borde temporal del limbo debe llegar al ángulo palpebral externo. (ver fig 17.1). - En aducción su borde nasal debe rebasar el punto lagrimal en + 1/3 del diámetro del iris. (ver fig 17.1). ANOTACION Se notará que un movimiento es deficiente, porque el reflejo se descentra con relación a la pupila. En este caso se registra como PARESIA del músculo correspondiente. Cuando existe PARALISIS la excursión del ojo en determinada posición de mirada no pasa de la línea media. 6. Para estar seguro de los resultados repita varias veces el procedimiento. 7. Registre los resultados. 8. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo. RECOMENDACIONES Si se trat de un niño manténgale la cabeza con su mano izquierda, mientras que con la derecha sostiene la fuente luminosa y utilice un parche pirata. Compruebe constantemente que el paciente fije la luz, realizando pequeños movimientos laterales. En el momento de evaluar los resultados recuerde que todo músculo trémula cuando se contre en su totalidad; por esto no es raro encontrar en posición extrema un NISTAGMUS TERMINAL.

VERSIONES GENERALIDADES Las versiones son el estudio de los movimientos conjugados de los ojos, con el fin de determinar la presencia de hiper o hipo funciones en los músculos extraoculres en casos donde existe visión binocular. Se realiza teniendo en cuenta el reflejo corneal (primera imagen de purkinge). TECNICA 1. Paciente con la cabeza totalmente vertical e inmóvil. 2. Ubique una luz aproximadamente a 40 cms a la altura de los ojos e iluminando el arco interciliar del paciente. 3. Muev la luz en las diferentes posiciones diagnósticas de mirada, volviendo siempre entre cada una de ellas a la posición primaria derecho al frente. Observe que el reflejo corneal permanezca centrado en ambos ojos. Si en alguna posición diagnóstica este reflejo se descentra, analice cual de los músculos está fallando (ver cuadro 18.1). NOTA Las posiciones supraversión e infraversión son de muy poco valor diagnóstico ya que actúan los cuatro músculos indiscriminadamente elevadores o depresores. 5. Si tiene duda de la hiper o hipofunción de algún músculo, realice un cover no alternante. Puede ocurrir que : - No hay ningún movimiento: No existe imbalance muscular. - El reflejo se encuentra descentrado y hay movimiento de refijación: Existe un imbalance muscular. - La descentración del reflejo es mayor cuando fija el ojo con el músculo hiperfuncionante y en su campo de acción.

ANOTACION 6. Registre los hallazgos en la cuadriga muscular (ver fig 18.1). De acuerdo a si encontró:

Hiperfunción: Coloque (+) si es leve ó (+++) si es severa frente al músculo afectado. Hipofunción: Coloque (-) si es leve ó (---)si es severa frente al músculo afectado. RECOMENDACIONES Si se trata de un niño, mantenga la cabeza fija con su mano izquierda, mientras que con la derecha sostiene la fuente luminosa. Compruebe constantemente la fijación del paciente. Si tiene alguna duda en el resultado, sí un ojo parece retardarse o deja de seguir al otro, la prueba debe repetirse monocularmente, con el fin de determinar si la falla es de coordinación binocular o es causada por la paresia de cierto músculo. NOTA: Recuerde que una hiperfunción muscular siempre va acompañada de una hipofunción del músculo yunta.

COVER – TEST GENERALIDADES Existen dos tipos de cover – test: COVER - TEST ALTERNANTE: Determina la dirección de la desviación. COVER UNCOVER ó NO ALTERNANTE: Determina el tipo de desviación tropia o foria. (A:V)

TECNICA COVER TEST ALTERNANTE 1. Pida al paciente que mire que mire una luz ubicada a 6 mts o en su defecto una letra aislada del optotipo correspondiente a una línea menor de su mejor agudeza visual(A.V) 2. Ocluya el ojo derecho por espacio de 2 segundos 3. Pase el oclusor l ojo izquierdo por espacio de 2 segundos y observe si el ojo derecho realiza algún movimiento al ser desocluido. 4. Pase el oclusor nuevamente al ojo derecho y observe si el ojo izquierdo realiza algún movimiento al ser desocluido. 5. Repita el procedimiento dos o tres veces para estar seguros del hallazgo.

6. Si observa al desocluir que: - No hay movimiento, se encuentra ante una ORTOFORIA, (ver fig 19.1). - Hay un movimiento de adentro hacia afuera, se encuentra ante una ENDODESVIACION(ver fig 19.2). - Hay un movimiento de afuera hacia adentro se encuentra ante una EXODESVIACION(ver fig 19.3) - Hay un movimiento de abajo hacia arriba se encuentra ante una HIPODESVIACION(ver fig 19.4). - NOTA: En la mayoría de los casos, la hiperdesvición esta acompañada de una hipodesviación en el ojo contrario y viceversa.

COVER UNCOVER O NO ALTERNANTE 7. Manteniendo el ojo derecho ocluido observe si hay movimiento en el ojo izquierdo. Si no hay movimiento indica que el ojo izquierdo estaba fijando correctamente antes de la oclusión. 8. Desocluya el ojo derecho y observe, si existe algún movimiento en el ojo izquierdo o en el derecho. Cualquier movimiento del ojo no ocluído indica la presencia de una tropia. Observe si el ojo derecho reasume la fijación o si el ojo izquierdo es el que continúa fijando. Esto indica, si la tropia es unilateral (siempre el mismo ojo es el que fija) (ver fig 19.5) o alternante(cualquier ojo puede individualmente tomar l fijación. (ver fig 19.6). 9. Repita el procedimiento ocluyendo el ojo izquierdo. 10. Registre los hallazgos. 11. Repita el procedimiento para visión próxima.

12. Si el paciente utiliza corrección, realice el procedimiento con corrección (C.C) y sin corrección (S.C). ANOTACION La desviación se registra: SEGÚN LA DIRECCION E para Endo X para Exo D/I para Hiper derecha I/D para Hiper izquierda O no hay desviación horizontales O no hay desviación verticales O no hay desviación SEGÚN EL TIPO DE DESVIACION: En caso de foria, se anota de la forma anterior. En caso de tropia se le agrega la letra T SEGÚN EL OJO DESVIADO puede ser: D si es el ojo derecho. I si es el ojo izquierdo. A si es alternante. SEGUN LA CONSTANCIA DE LA DESVIACION: En caso de intermitencia , coloque la T entre paréntesis (T) NOTA: El cover test se puede realizar a cualquier distancia. A más de 6 mts: se realiza para descartar excesos de divergencia. Las distancias más utilizadas en visión próxima son: 20 cms y 40 cms. TECNICAS DE MEDICION DE LA DESVIACION PRISMA COVER – TEST

REQUISITO Fijación Central. Mide FORIAS Y TROPIAS

TECNICA 1. Repita el procedimiento del cover test alternante. 2. Adicione prismas hasta neutralizar el movimiento así: - Base Externa: Endo (Ver fig 20.1) - Base Inferior: Exo (Ver fig 20.2) - Base Inferior: Hiper del ojo donde se coloque el prisma. (Ver fig 20.3) - Base Superior: Hipo del ojo donde se coloque el prisma. (Ver fig 20.3)

3. Registre el valor del prisma con el cual neutralizó el movimiento, seguido por la abreviatura correspondiente al tipo de desviación. (ver anotación en Cover Test). 4. Repita el procedimiento para visión próxima a la distancia deseada.

PRISMAS DE RISLEY O TECNICA DE VON GRAEFE REQUISITOS Foropter con prismas rotatorios. Fijación central. Únicamente para FORIAS TECNICA 1. Aísle una letra del optotipo en una línea menor de su mejor agudeza visual, o en su defecto una luz a 6 metros. 2. Ajuste en el foropter la distancia pupilar del paciente y pida que mantenga los ojos cerrados. 3. Coloque los prismas rotatorios de Risley en posición así: - 6Δ a 8Δ Base Superior en uno de los ojos. (Ver fig 20.4) - Coloque suficiente valor prismático Base Interna en el otro ojo hasta producir diplopia.

4. Explique al paciente que va a observar dos imágenes: una diagonal a la otra y que necesita de su máxima colaboración. 5. Disminuya Prisma Base Interna hasta que el paciente reporte ver una imagen sobre la otra, como los botones de la camisa. 6. Registre el valor del prisma encontrado seguido por la abreviatura del tipo de la desviación como DESVIACION HORIZONTAL. 7. Coloque nuevamente el PRISMA HORIZONTAL y disminuya prisma base superior, hasta que el paciente reporte ver las luces una al lado de la otra (como las luces de un carro). 8. Registre según el paso 5 el valor encontrado como desviación vertical. 9. Repita el procedimiento en visión próxima a la distancia deseada, teniendo cuidado en ajustar la distancia pupilar. VARILLA DE MADDOX MAS PRISMAS REQUISITOS Fijción Central Agudeza Visual suficiente para percibir la varilla (No ambliopia profunda). TECNICA 1. Pida al paciente que mire una luz situada a 6 mts. 2. Explique al paciente que va a observar una línea roja con una luz simultáneamente. 3. Coloque la varilla de marcos de manera que los cristales queden ubicados horizontalmente (ver fig 20.5) en el ojo no dominante (se observa una línea vertical).

4. Pregunte al paciente en que lugar está la luz con respecto a la línea. 5. Según la respuesta del paciente: - DIPLOPIA HOMONIMA: La línea se halla del mismo lado en que se encuentra la varilla. Se interpreta como una desviación de tipo ENDO, adicione PRISMA BASE EXTERNA hasta que la luz se encuentre en el centro de la línea.(ver fig20.6) - DIPLOPIA CRUZADA: La línea se halla del lado contrario en que se encuentra la varilla. Se interpreta como una desviación de tipo EXO, adicione PRISMA BASE INTERNA, hasta que la luz se encuentre en el centro de la línea. (ver fig 20.7) 6. Registre el valor del prisma encontrado, seguido por la abreviatura del tipo de desviación como DESVIACION HORIZONTAL. 7. Ubique la varilla de maddox de forma que los cristales queden verticales. (se observa una línea horizontal). (ver fig 20.8). 8. Pregunte al paciente: Cómo ve la luz con respecto a la línea? - La línea se encuentra arriba de la luz. Se interpreta como una HIPO del ojo en que se encuentra la varilla, adicione PRISMA BASE SUPERIOR en ese ojo, hasta que la luz se encuentre en el centro de la línea. (ver fig 20.9 A) - La línea se encuentra abajo de la luz. Se interpreta como una HIPER del ojo en que se encuentra la varilla, adicione PRISMA BASE INFERIOR en ese ojo, hasta que la luz se encuentre en el centro de la línea. (ver fig 20.9 B). 10. Registre el valor del prisma encontrado como en el numeral 6 como DESVIACION VERTICAL.

TECNICA DE KRIMSKY REQUISITO Que se pueda observar el reflejo corneal. Para TROPIAS con Fijación Excéntrica. TECNICA 1. Ubique una luz a 40cms. 2. Pida al paciente que observe la luz. 3. Observe el reflejo corneal. 4. Según encuentre: - Descentrado NASAL: Adicione prisma base interna en el OJO DOMINANTE hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos. (ver fig 20.10). - Descentrado SUPERIOR: Adicione prisma base inferior en el OJO DOMINANTE hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos. (Ver fig 20.10)

- Descentrado INFERIOR: Adicione prisma base inferior en el OJO DOMINANTE hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos.(Ver fig 20.10) 5. Registre el valor del prisma encontrado, seguido por la abreviatura del tipo de desviación. (Ver anotación Cover Test).

TECNICA DE WHITE REQUISITO Que se pueda observar el reflejo corneal. Para TROPIAS con fijación excéntrica. TECNICA 1. Ubique una luz a 40 cms. 2. Pida al paciente que observe la luz. 3. Observe el reflejo corneal. 4. Según encuentre: - Descentrado NASAL: Adicione prisma base interna en el OJO NO DOMINANTE, ocluyendo simultáneamente el ojo dominante hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos y se neutralice el movimiento de refiojación. (Ver fig 20.11). - Descentrado TEMPORAL: Adicione prisma base externa en el OJO NO DOMINANTE, ocluyendo simultáneamente el ojo dominante hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos y se neutralice el movimiento de refijación.(Ver fig 20.11). - Descentrado SDUPERIOR: Adicione prisma base superior en el OJO NO DOMINANTE, ocluyendo simultáneamente el ojo dominante hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos y se neutralice el movimiento de refijación.(Ver fig 20.11). - Descentrado inferior: Adicione prisma base inferior en el OJO NO DOMINANTE, ocluyendo simultáneamente el ojo dominante hasta que el reflejo se encuentre centrado en ambos ojos y se neutralice el movimiento de refijación. (Ver fig 20.11) 5. Registre el valor del prisma encontrado, seguido por la abreviatura del tipo de desviación. (Ver anotación Cover Test).

RECOMENDACIONES El elemento disociador se debe colocar en el ojo no dominante. Inicie siempre con la toma en visión lejana y luego en visión próxima. Se debe medir la desviación habitual con y sin corrección. En caso que el paciente sea corregido por primera vez, mida la DESVIACION INDUCIDA por la prescripción final y registre como tal. En casos de endotropias utilice siempre una figura real con detalles para evitar que los datos varíen por influencia acomodativa. Mantenga la distancia de trabajo constante. TEST DE ACOMODACION La acomodación es la capacidad que tiene el ojo para cambiar su poder dióptrico con el fin de enfocar a cualquier distancia. Esta directamente relacionada con el estado refractivo, la edad y el estado motor. Su estudio comprende: AMPLITUD DE ACOMODACION FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION. ACOMODACION RELATIVA POSITIVA (ARP). ACOMODACION RELATIVA NEGATIVA (ARN).

AMPLITUD DE ACOMODACION OBJETIVO Determinar la cantidad máxima de acomodación que puede ejercer el paciente. TECNICAS TECNICA DE SHEARD 1. Coloque la corrección para visión lejana (Emetropizar al paciente); en caso que el paciente sea présbita, coloque la adición. 2. Pida al paciente que observe una línea menor de su mejor agudeza visual en visión próxima (40 cms). 3. Explique al paciente que a medida que adicione lentes, verá momentáneamente borroso pero que despues se aclarará su visón. Pida que reporte el momento en que le sea imposible aclarar la imagen y no pueda leer. 4. Ocluya el ojo izquierdo del paciente y pídale que empiece a leer la cartilla de pruebas. (En caso que el paciente termine el párrafo antes de concluir la prueba, diga que lo repita). 5. Adicione lentes negativos en pasos de 0.25 dioptrias durante 5 a 10 segundos, para que el paciente aclare y mantenga la visión estable. 6. Deténgase en el momento en que el paciente no pueda leer ó mantener las letras nítidas. 7. Registre el valor encontrado, adicionando algebraicamente 2.50 dioptrias que corresponde a la demanda de acomodación a la distancia de trabajo (40 cms). 8. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo, manteniendo ocluido el ojo derecho. TECNICA DE DONDERS 1. Coloque la corrección para visión lejana (Emetropizar al paciente); en caso que el paciente sea présbita, coloque la adición. 2. Pida al paciente que observe una linea menor de su mejor agudeza visual en vision próxima. 3. Explique al paciente que a medida que acerque la cartilla de pruebas, verá borroso. Pídale que reporte el momento en que le sea imposible aclarar la imágen. 4. Ocluya el ojo izquierdo del paciente. 5. Dígale, que empiece a leer el párrafo mientras va acercando la cartilla (en caso que el paciente termina el párrafo antes de concluir la prueba, pídale que lo repita). 6. Deténgase en el momento en que el paciente no pueda leer ó mantener las letras nítidas. 7. Tome la medida en centímetros con una reglilla. 8. Registre el valor convertido a dioptrias por medio de la siguiente fórmula: Valor Dióptrico = 100 Distancia en Cms EJEMPLO Valor Dióptrico = 100 8 Cms

Amplitud de Acc = 12.5 Dpts

RECUERDE En caso de tratarse de présbitas, si la técnica requiere el uso de la adición, su valor deberá rastarse para obtener el valor real de Amplitud de Acomodación. 9. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo mientras mantiene ocluido el ojo derecho. TECNICA DE JACKSON 1. Coloque la corrección para visión lejana (emetropizar al paciente). 2. Pida al paciente que observe una línea menor de su mejor agudeza visual en visión lejana. 3. Explique al paciente que a medida que adicione lentes, verá momentáneamente borroso pero que después se aclarará su visión. Pídale que reporte el momento en que le sea imposible aclarar la imagen y no pueda leer. 4. Ocluya el ojo izquierdo del paciente y pídale que empiece a leer el optotipo (En caso que el paciente termine la línea antes de concluir la prueba, dígale que la repita). 5. Adicione lentes negativos en pasos de 0.25 dioptrias durante 5 a 10 segundos, para que el paciente aclare y mantenga la visión estable. 6. Deténgase en el momento en que el paciente no pueda leer ó mantener las letras nítidas (aclare al paciente que no confunda el ver las letras pequeñas con verlas borrosas). 7. Registre el valor dioptrico del último lente con el que vió las letras nítidas. 8. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo mientras mantiene ocluido el ojo derecho. INTERPRETACION Los resultados tienen relación directa con la edad. La amplitud de acomodación disminuya al aumentar la edad.

También, tenga en cuenta la relación entre la amplitud de acomodación de ambos ojos para descartar problemas de ANISOACOMODACION.

FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION

OBJETIVO Determinar la habilidad de realizar cambios rápidos en la acomodación. TECNICA 1. Coloque la corrección para visión lejana (Emetropice al paciente); en caso que el paciente sea présbita, coloque la adición. 2. Pida al paciente que lea una línea menor a su mejor agudeza visual en visión próxima a 40 cms. 3. Ocluya el ojo izquierdo. 4. Explique al paciente que verá borroso por un momento pero que trate de aclarar las letras y de leer. 5. Coloque un lente de +2.00 dioptrias por espacio de 3 segundos, mientras el paciente lee. Cambie rápidamente el lente por un -2.00 dioptrias por espacio de 2 segundos. Repita el ciclo 3 veces. 6. Si al paciente le es imposible leer con alguno de los lentes después de los tres ciclos, disminuya el valor del lente en 0.25 dpts y repita el paso anterior. 7. Registre el valor de los lentes con los cuales pudo leer de forma continua en forma de fraccionario, siendo el numerador el valor positivo y el denominador el valor negativo. Ejemplo: + 2.00/ - 2.00 8. Si el paciente puede leer pero con dificultad , registre el valor del lente y adicione un flecha hacia abajo ( ) . Ejemplo: + 1.75 / - 2.00 NOTA La flexibilidad de acomodación se puede realizar en visión lejana, colocando los valores: - 2.00 / Neutro Se realiza para confirmar problemas acomodativos muy marcados INTERPRETACION La dificultad para leer con el lente de + 2.00 dpts indica una dificultad en la relajación de la acomodación. La dificultad para leer con el lente de – 2.00 dpts indica una dificultad en la activación de la acomodación. ACOMODACION RELATIVA NEGATIVA Y POSITIVA (ARN Y ARP) OBJETIVO Evaluar la capacidad de aumentar la acomodación, manteniendo la convergencia constante a una distancia determinada. TECNICA 1. Coloque el foropter o montura de prueba la corrección de lejos (Emetropizar al paciente); en caso que el paciente sea presbita, coloque la adición. 2. Pida al paciente que lea la cartilla de pruebas a 40 cms, una línea por debajo de su mejor agudeza visual. 3. Explique al paciente que intente leer a medida que coloque lentes, y que reporte el momento en que vea borroso y no pueda aclarar la lectura.

ACOMODACION RELATIVA NEGATIVA (ARN) 4. Adicione lente positivo en pasos de 0.25 dpts binocularmente, hasta que el paciente reporte emborronamiento. 5. Registre el dato como ARN ACOMODACION RELATIVA POSITIVA (ARP) 6. Vuelva al estado inicial. 7. Adicione lente negativo en pasos de 0.25 dpts binocularmente, hasta que el paciente reporte quedar emborronado. 8. Registre el dato como ARP INTERPRETACION Los valores normales son: ARN + 2.00 ARP - 2.OO Su valor diagnóstico radica en su comparación mutua, ya que la variación en el valor de alguno de ellos indica alteraciones en la acomodación. RESERVAS FUSIONALES El estudio de la capacidad motora ocular es de vital importancia para el diagnostico de la causa de inconforta visual. Para su estudio se realiza: RESERVA FUSIONAL POSITIVA (RFP). RESERVA FUSIONAL NEGATIVA (RFN). Incluidas en estas dos pruebas están: CONVERGENCIA RELATIVA POSITIVA (CRP). CONVERGENCIA RELATIVA NEGATIVA (CRN).

RESERVA FUSIONALES

OBJETIVO Determinar la capacidad de mantener una visión sencilla activando las vergencias. TECNICA VISION LEJANA 1. Pida al paciente que observe una luz ubicada a 6 metros, con su corrección para visión lejana. 2. Explique al paciente que reporte el momento en que vea dos imágenes. PRISMA DIVERGENCIA (Reserva Fusional Negativa). 3. Adicione prisma base interna (monocularmente en valores hasta de 10∆; en valores mayores, distribúyalo binocularmente), hasta que el paciente reporte ver dos imágenes. 4. Registre éste dato como DIPLOPIA. 5. Disminuya el valor del prisma hasta que el paciente reporte nuevamente ver sencillo. 6. Registre como RECUPERACION. PRISMA CONVERGENCIA (Reserva Fusional Positiva). 7. Regrese al estado inicial 8. Adicione prisma base externa hasta que el paciente reporte ver borroso. Registre éste dato como Convergencia Relativa Positiva (CRP). 9. Continue adicionando prismas hasta que el paciente reporte ver doble (aunque vea borroso). 10. Registre como DIPLOPIA. 11. Disminuya el valor del prisma hasta que reporte ver nuevamente sencillo. 12. Registre como RECUPERACION. VISION PROXIMA 13. Pida al paciente que observe una luz ubicada a 40 centímetros, con su corrección para cerca. 14. Repita el procedimiento de visión lejana, teniendo en cuenta que al medir la RFP encontrará un punto de emborronamiento. Registre éste dato como Convergencia Relativa Negativa (CRN). ANOTACION La forma de registrar los valores de PRISMA, CONVERGENCIA Y DIVERGENCIA, es en forma de fraccionario así: Diplopia (x) Recuperación ® INTERPRETACION Los valores normales para la DIPLOPIA son:

Los valores de RECUPERACION deben ser 2∆ menos del valor para la DIPLOPIA. El valor de la DIPLOPIA debe ser mínimo el doble del valor de la foria, para que exista confort visual. El valor diagnóstico de la CRP y CRN es el mismo que el de las reservas funcionales. RECOMENDACIONES Mantenga una distancia de trabajo constante, para evitar variación en los resultados. En caso de FORIAS VERTICALES, repita el procedimiento de la misma forma que para las FORIAS HORIZONTALES, adicionando prismas base superior ó inferior. Los valores normales para visión lejana y próxima son: DIPLOPIA 3∆ A 4∆ RECUPERACION 1.5∆ A 2∆ Si el paciente reporta ver doble desde el comienzo, registre DIPLOPIA CONSTANTE. En caso de estrabismo, las reservas se deben tomar al ANGULO OBJETIVO. TEST ADICIONALES Existen pruebas que no forman parte de la rutina optometrica, pero que en ciertos casos puede ser de gran utilidad para descartar o confirmar diagnósticos tentativos. Algunos son: VISION BINOCULAR VISION CROMATICA CAMPO VISUAL

VISION BINOCULAR

LUCES DE WORTH OBJETIVO Examinar la habilidad de fusión del paciente para lejos y para cerca. GENERALIDADES - Las luces de Worth consisten en cuatro luces distribuidas en forma de rombo. Una luz blanca, una roja y dos verdes (Ver fig 25.1). El test se realiza con el uso de las gafas rojo – verde, el filtro rojo en el ojo derecho y el filtro verde en el ojo izquierdo.

El test puede realizarse a 6 mts o 40 cms cambiando el tamaño de las aberturs para las luces. TECNICA 1. Ubique al paciente a 6 mts de las luces de worth con los anteojos rojo-verde delante de su corrección habitual para lejos. 2. Pregunte al paciente: Cuántas luces vé? INTERPRETACION El paciente puede contestar: 4 luces: Fusión plana normal Un número diferente a 4 En este caso, pregunte: Dé que color son las luces? (ver fig 25.2). Dos rojas: supresión del ojo izquierdo. Tres luces verdes: Supresión del ojo derecho Dos luces rojas tres luces verdes: Diplopia. En este caso, pregunte al paciente: Cómo estan las luces rojas con respecto a las verdes?

Si ve las luces Rojas a la derecha de las luces verdes existe una endodesviación. Si las luces rojas están a la izquierda de las luces verdes existe una exodesviacion. Si las luces rojas están arriba de las luces verdes existe una hiperdesviación izquierda.

Si las luces rojas están abajo de las luces verdes existe hiperdesviación derecha. 3. Registre los datos. 4. Repita el procedimiento en visión próxima utilizando la linterna diseñada para 40 cms.

TEST DE TITMUS

OBJETIVO Medir la percepción de profundidad del paciente, por medio de tarjetas estereoscópicas. GENERALIDADES Presentando en forma de cuadernillo, esta dividido en tes secciones más un cuadro de control. Sus partes son: 9 ó 10 series de círculos 3 series de animales La mosca TECNICA E INTERPRETACION 1. Paciente con su corrección para visión próxima y sobrepuestos los filtros polaroides. 2. Ubique el test a 40 cms sobre la línea media y explique al paciente que le mostrará una serie de figuras ubicadas a diferentes distancias. 3. Inicie pidiendo al paciente que toque las alas de la mosca. Si coloca directamente el dedo sobre la lamina, indica que no tiene percepción de profundidad, deténgase y registre AUSENCIA DE ESTEREOPSIS. Si coloca el dedo en el aire, continué con la prueba. 4. Pase a la primera serie de animales (serie A) y pregunte “cual de los animales se encuentra fuera de la lamina”. Si responde correctamente (ver tabla 25.1), continué con la serie B y por último con la serie C. en caso de error, deténgase y registre el valor, de la serie anterior según la tabla. 5. Pregunte ahora al paciente si puede decir cual de los círculos de cada una de las series se encuentra fuera de la lámina. En caso de error, deténgase y registre el valor de la serie anterior.

TEST DE RANDOT

Basado en el mismo principio de láminas polaroides; su aplicación es igual a la del test de titmus. Se diferencian en que el primero no presenta la mosca y en su lugar hay una serie de cuadros con figuras geométricas que sobresalen dela lámina. TEST DE LANG No utiliza filtros polaroides. Su desventaja radica en que evalúa únicamente ESTEREOPSIS GRUESA. En este coloque la lámina a 40 cms. sobre la línea media del paciente y pregunte: “Qué figuras vé?”. Registre el valor de la figura más pequeña que pudo observar (al respaldo de la lámina).

VISION CROMATICA

LAMINAS PSEUDOISOCROMATICAS DE ISHIHARA Símbolos realizados a base de círculos de dos o tres tonos y en diferentes tamaños, sobre un fondo de color y estructura similar. Consta de 17 láminas montadas en forma de cartilla, en la que se utilizan números y laberintos para detectar alteraciones en los colores rojo-verde y/o ceguera al color. TECNICA 1. Ambiente uniformemente iluminado, preferiblemente luz día, evitando brillos y reflejos. 2. Paciente con su corrección para cerca y con su ojo izquierdo ocluido. 3. Coloque las láminas a 50 cms del sujeto, perpendicularmente a la línea de mirada. 4. Muestre cada placa, del número 1 a la número 15, durante tres segundos cada una. Si el paciente es analfabeta o entiende los números, utilice l láminas de laberintos (No. 18 a la No. 24) por espacio de 10 segundos cada una. 5. Pida al paciente que identifique el número o recorrido correcto del laberinto. 6. Registe el número de las láminas enseñadas. 7. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo ocluyendo el derecho. NOTA Existe un método breve de evaluación cromática, que incluye solo seis láminas: Lámina No. 1 Una lámina entre la No. 2 y No. 3 Una lámina entre la No. 4 a la No. 7 Una lámina entre la no. 8 y la No. 9 Una lámina entre la No. 10 a la No. 13 Una lámina entre la No. 14 y No. 15 INTERPRETACION Si trece o más láminas son leídas correctamente, se considera la visión cromática normal. Si nueve láminas o menos son leídas correctamente, la visión cromática se considera deficiente. Si el paciente se equivoca al leer la lámina de demostración (No. 1), la prueba se debe suspender.

La anomalía al color verde se denomina DEUTERANOMALIA y su ceguera DEUTERANOPIA. La anomalía al color rojo se denomina PROTANOMALIA y su ceguera PROTANOPIA. La ceguera total al color se denomina ACROMATOPSIA

FRANSWORTH D – 15 GENERALIDADES Test diseñado para seleccionar pacientes con perdida severa de la visión cromática: Rojo – Verde y Amarillo – Azul. Consta de una clavija de referencia y quince clavijas de evaluación en tonos Münsen estándar, escogidos de forma que los matices conjuguen sucesivamente, degradando el color, enumeradas en la parte inferior. TECNICA 1. Ambiente bien iluminado, preferiblemente luz día, evitando brillos y reflejos. No permita que el paciente toque los colores, ya que altera el matiz. 2. Paciente con su corrección para visión próxima con el ojo izquierdo ocluido.

3. Presente al paciente la caja con las clavijas en desorden.

4. Pida al paciente que ordene las clavijas por orden de semejanza partiendo de la clavija de referencia durante + 2 minutos por cada ojo.

5. Cierre la caja y colóquela boca abajo para observar la numeración de las clavijas.

6. Registre en la hoja de anotación estándar, el orden subjetivo y luego en el diagrama diagnóstico, una por cada ojo.

7. Ocluya el ojo derecho y repita el procedimiento para el ojo izquierdo.

FIG 26.1 FRANSWORTH D-15 A. DIAGRAMA PARA ANOTACION B. NORMAL C. PROTANOMALIA D. DEUTERANOMALIA E. TRITANOMALIA INTERPRETACION El diagrama diagnóstico circular consta de tres ejes que indican la anomalía al color: (ver fig 26.1 A) PROTAN: Rojo (Primero) DEUTAN: Verde (Segundo) TRITAN: Azul (Tercero) Un paciente con visión cromática normal unirá los puntos en orden secuencial (1-15) forman en el diagrama diagnóstico un circulo, en los que se acepta como normal el salto de uno de los números regresando siempre a la secuencia. (Ver fig 26.1 B) Un paciente con alteración de la percepción del rojo producirá un diagrama de líneas paralelas al eje Protan. (Ver fig 26.1 C).

Un paciente con alteración en la percepción del verde producirá un diagrama de líneas paralelas al eje Deutan. (Ver fig 26.1 D).

Un paciente con alteración en la percepción del amarillo – azul producirá un diagrama de líneas paralelas al eje tritan. (Ver fig 26.1 E). La anomalía en la percepción al amarillo azul se denomina TRITANOMALIA y su ceguera TRITANOPIA. Una percepción deficiente para el azul conlleva una deficiencia en el amarillo.

CAMPO VISUAL TEST DE CONFRONTACION

OBJETIVO Detectar defectos marcados en el campo visual del paciente, en comparación con el campo visual del examinador que se toma como normal. TECNICA 1. Paciente sin corrección con su ojo izquierdo ocluido. 2. Ubíquese a 50 centímetros del paciente, a la altura de los ojos y ocluya su ojo derecho. 3. Pida al paciente que fije su ojo abierto, mientras observa el ojo del paciente con su ojo izquierdo. 4. Ubique a la distancia de su brazo lateralmente y en posición horizontal, un índice que corresponda a la agudeza visual del paciente en visión próxima. 5. Pida al paciente que reporte el momento en que pueda observar el índice sin que deje de mirar su ojo. 6. Repita el procedimiento en las ocho posiciones de mirada (ver fig 27.1) 7. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo, mientras el paciente mantiene ocluido su ojo derecho y usted su ojo izquierdo. ANOTACION Registre como NORMAL, si el campo visual del paciente se encuentra dentro de los límites o RESTRINGIDO y su ubicación, si en algún posición reporta muy cerca el punto donde ve el índice. RECOMENDACIONES Si duda del resultado de la prueba, remita a un examen más confiable. Recuerde permanentemente al paciente fijar su ojo. No desplace el índice muy rápido, ya que incrementaría el grado de error de la prueba. Recuerde al paciente que se fije en el índice únicamente, no en la mano.

REJILLA DE AMSLER OBJETIVO Determinar la integridad del área macular.

GENERALIDADES Consta de siete pruebas de igual tamaño en la que varía la composición del cuadro. Cuadro No. 1 Este es el cuadro modelo que debe usarse en todos los casos donde se dificulta la fijación del punto central. Las diagonales ayudan a fijar el centro de la casilla. Cuadro No. 2 Este cuadro se utiliza en los casos donde se dificulta la fijación del punto central . Las diagonales ayudan a fijarle entro de la casilla. Cuadro No. 3 Cuadro de las líneas rojas sobre fondo negro utilizado en escotomas cromáticos. Cuadro No. 4 Cuadro de puntos que revela la forma del escotoma, ya que no existe distorsión de formas. Cuadro No. 5 Cuadro de las líneas paralelas usado, para la detección de metamorforpsias. Cuadro No. 6 cuadro para transformación, de examen minucioso a través de las líneas de lectura. Líneas negras sobre fondo blanco. Cuadro No. 7 cuadro que permite un examen minucioso del área central. El rectángulo de casillas más pequeñas delimita el área foveal.

TECNICA INTERPRETACION Si el paciente responde ver los cuadros perfectamente, no hay escotoma. Si reporta: Ver borroso alguna parte del cuadro y alcanza a ver líneas distorsionadas, se encuentra ante un escotoma relativo.

Si el paciente reporta: No ver alguna parte del cuadro, se encuentra ante un escotoma absoluto.

Si el paciente reporta: No ver alguna de las cuatro esquinas, se encuentra ante un escotoma periférico. ANOTACION Si no hay anormalidad en las líneas, registre NORMAL. Si existe algún problema, registre el ojo, y la localización en la rejilla, por medio del diagrama. Registre el número del test, en caso de no utilizar la lamina No. 1 RECOMENDACIONES Asegúrese que el paciente mantenga l mirada en el punto de fijación central, así como el otro ojo bien ocluido. No realice esta prueba después de haber realizado alguna prueba con luz o con midriasis artificial. OTRAS PRUEBAS En los siguientes capítulos se explicará la técnica para realizar LENSOMETRIA y el cálculo de la DISTANCIA AL VERTICE. Además trataremos de dar una introducción al manejo de la MONTURA DE PRUEBA y del FOROPTER.

LENSOMETRIA

GENERALIDADES Determinar las características ópticas de los lentes. Esto incluye: Valor esférico.

Valor cilíndrico

El eje del cilindro

Valor del prisma tallado y la dirección de su base.

Sirve para: Comparar la corrección en uso con la obtenida en el nuevo examen. Comparar la sintomatología que reporta el paciente con la corrección en uso.

Conocer la presencia de prismas inducidos por descentración óptica. El lensometro es un aparato diseñado con base en el principio óptico desarrollado por Nagel y Badal que consiste en un lente estándar positivo alto, cuyo foco está situado en el lugar donde se ubica el lente a medir. Existen diferentes tipos de lensometros, en los cuales lo que cambia es el tipo de lectura (interna, externa, o computarizados) y la clase de retículo utilizado. Los tipos de retículo más utilizados son: El de corona o japonés: compuso por un círculo de puntos luminosos. (ver fig 28.2 A) El tipo cruz o americano: compuesto por una línea única que atraviesa el centro del retículo y perpendicular a ella se encuentran tres líneas equidistantes. (ver fig 28.2 B)

TECNICA 1. Ubique el tambor dióptrico en cero al igual que el transportador. 2. Encienda el aparato y enfoque el ocular hasta observar el retículo y los números internos nítidos. 3. Ubique el lente a medir con la cara convexa hacia usted (posición TABO) y completamente apoyado sobre la platina. Si son anteojos comience con el lente derecho. A. LENTE ESFERICO 4A. Mueva el tambor dióptrico hasta que observe el retículo único y completamente nítido. 5A. Registre el dato encontrado.

B. LENTE ESFERO - CILINDRICO AMERICANO O MIRA DE CRUZ 4B. Mueva el tambor dióptrico hasta que observe el componente más positivo del retículo (Ver fig 28,3). 5B. Busque el eje refractivo moviendo el transportador óptico hasta que haya continuidad en la línea única. 6B. Mueva el tambor dióptrico hasta ver completamente nítida la línea única. 7B. Registre el dato que marca el tambor dióptrico como el valor esférico. 8B. Mueva el tambor hasta que aparezcan las tres líneas nítidas (ver fig 28.3).

9B. Registre la diferencia entre los dos valores dióptricos como el VALOR CILINDRICO y su eje el valor que marque el transportador. JAPONES O MIRA DE CORONA 4B. Mueva el tambor dióptrico hasta que observe nítida el componente más positivo del retículo. (ver fig 28.4). 5B. Busque el eje refractivo moviendo el transportador interno y la línea larga se encuentre perpendicular a la distorsión de los puntos. (ver fig 28.4). 6B. Registre el dato que marca el tambor dióptrico como el valor esférico. 7B. Mueva el tambor hasta que la distorsión de los puntos del círculo giren 90º y queden paralelos a la línea larga del transportador interno. (ver fig 28.4). 8B. Registe la diferencia entre los dos valores dióptricos como el VALOR CILINDRICO y su eje el valor que marque el transportador interno.

C. LENTES BIFOCALES 4C. Ubique el lente en la platina del lensometro en la zona para visión lejana. 5C. repita el procedimiento explicado en las dos técnicas anteriores según el caso. 6C. Registre el dato como valor para visión lejana. 7C. Suba la platina de manera que el segmento para visión próxima quede dispuesto. 8C. Repita el procedimiento explicado en las dos técnicas anteriores según el caso. 9C. Registre la diferencia entre los datos de visión lejana y visión próxima como la ADICION, teniendo en cuenta únicamente el valor esférico (el valor cilíndrico permanece constante en las dos mediciones). 10C. Los bifocales tallados por cara posterior se deben medir por la cara posterior del lente (posición internacional). Ej: Bifocal ULTEX. (ver fig).

LENTES MULTIFOCALES 4D. Repita el procedimiento para lentes bifocales. 5D. El valor de la corrección para visión intermedia es la mitad de la adición para visión próxima. MARCACION DE CENTROS OPTICOS 1. Ubique el centro del retículo en la mitad de la línea de fé. 2. Con los estiletes del lensómetro marque los puntos guías sobre el lente. 3. Repita el procedimiento para el lente izquierdo. 4. Retire los anteojos y con la ayuda de una reglilla milimetrada, mida la distancia entre los puntos centrales. 5. Registre este valor como DISTANCIA MECANICA. Para hallar el valor del prisma inducido aplique la ley de Prentice. (cap Distancia Pupilar). 6. Si no logra centrar el retículo con la línea de fé, significa que existe un PRISMA TALLADO. MEDICION DE PRISMA TALLADO. 1. Gire el transportador interno hasta que la línea de marcación de prismas atraviese el centro del retículo (retículo de corona). En el retículo tipo American Optical, el marcador de prismas se presenta en forma de círculos concéntricos. (ver fig 28.2). 2. El valor del prisma corresponderá al valor de la línea donde se ubique el retículo. 3. Si al iniciar la medición no aparece el retículo, indica que el valor del prisma es mayor al que de la mira. Adicione prismas hasta que el retículo aparezca. 4. Al valor que marca la línea de marcación de prismas, adicione el valor del prisma externo. 5. La dirección de la base del prisma corresponderá a la posición en que se localiza el retículo, con respecto al lente. AUMENTO DEL RANGO DEL LENSOMETRO En caso que el lente a medir sea mayor a + 25.00 dpts, tome un lente de la caja de pruebas de signo contrario al lente a medir. Colóquelos unidos en el soporte para lentes y proceda a medir según el caso. Al valor que marque el tambor dióptrico, adicione el valor absoluto del lente escogido para ampliar el rango. Ejemplo No. 1 Lente a medir de – 28.50 dpts Lente escogido + 10.00 dpts Marcación en el tambor: - 18.50 dpts Rx final: - 18.50 + (10.00) = - 28.50 Ejemplo No. 2 Lente a medir de + 29.50 dpts Lente escogido - 15.00 dpts Marcación en el tambor: + 14.50 dpts Rx final: +14.50 + (15.00) = + 29.50

DISTANCIA AL VERTICE

GENERALIDADES Es la distancia comprendida entre el apice corneal y la cara posterior del lente corrector. Es importante en poderes mayores de 4.00 dpts ya que el desplazamiento de la lente produce un cambio en el poder efectivo al variar la posición del punto focal. Al acercar un lente positivo al ojo se aumenta el poder y lo contrario sucede con un lente negativo. (Ver fig 29.1). TECNICA FOROPTER 1. Paciente con su corrección final, mirando al frente. 2. Ubíquese lateralmente de manera que observe la escala de distancia al vértice. 3. Observe la línea que coincide con el ápice corneal. La primera línea indica 12mms, en adelante marca cada milímetro. 4. Registre este dato como DV. MONTURA DE PRUEBAS

1. Pida al paciente que cierre los ojos e imagine que esta mirando un objeto derecho al frente. 2. Coloque una hendidura estenopeica en la montura de pruebas en el lugar donde se encontraba el lente de mayor poder, e introduzca una reglilla milimetrada a través de ella. 3. Observe la medida adicionando un milímetro correspondiente al espesor palpebral. (ver fig 29.2). 4. Registre como D.V

INTERPRETACION

En casos como: Afaquia Adaptación de lentes de contacto. Fórmulas altas halladas en forópter. En cualquier caso donde la distancia final de la corrección sea diferente a la distancia trabajada durante el examen, compense según la siguiente fórmula: RX FINAL = 100 100 + DV D

En donde: D= Poder absoluto del lente. DV = Distancia al Vértice (cms), diferencia entre la distancia inicial y la distancia final. NOTA: En caso de RX positivas, utilice en la fórmula el signo (-); en caso de RX negativas; utilice el signo (+). Ejemplo No. 1 RX + 6.00 – 3.00 x 0º DV inicial = 18 mm = 1.8 cms DV final = 0 (córnea) RX FINAL = 100 = 6.73 100 - 1.8 6.00 RX final = + 6.75 - 3.00 x 0º Si al trasponer la fórmula, encuentra que el otro meridiano también es mayor a 4 00 dpts, repita el procedimiento de D.V para este. La diferencia entre los dos meridianos corresponde al valor del cilindro y su eje lo determina el meridiano más positivo. Ejemplo No. 2 Rx - 8.50 - 3.00 x 0º D.V inicial = 18 mm = 1.8 cms DV final = 12 mm = 1.2 cms RX final = 100 = 8.09 100 + 0.6 8.50 Transposición. - 11.50 + 3.00 X 90º D.V inicial = 18 mm = 1.8 cms D.V final = 12 mm = 1.2 cms RX final = 100 = 10.76 100 + 0.6 11.50 Primer Meridiano = - 8.00 x 0º Segundo Meridiano = - 10.75 x 90º Diferencia = 2.75 Rx final = - 8.00 – 2.75 x 0º El resultado se aproxima al cuarto de dioptría más cercano. Existen tablas de conversión de DISTANCIA AL VERTICE, cuando la distancia final es 0 (córnea), utilizad en la adaptación de lentes de contacto. (ver tabla 29.1). RECOMENDACIONES Cuando toma distancia al vértice con la reglilla milimétrica, tenga en cuenta la distancia entre el borde y el inicio de la escala. Cuando realiza refracción en foropter, halle la distancia al vértice y realice la conversión para la montura de pruebas. Con este resultado se realiza la prueba ambulatoria.

MONTURA DE PRUEBAS

GENERALIDADES Es un instrumento utilizado en el examen de refracción en caso que: No exista el foropter.

Encuentra refracciones muy altas.

Necesite realizar prueba ambulatoria.

El paciente requiera adición para visión próxima (Verificar el poder y el rango de visión clara).

El paciente sea inquieto en el foropter y no mantenga una posición adecuada.

CONSTA DE: Ganchos para colocar los lentes, tres en la parte anterior y uno en la parte superior.

Marcación en grados alrededor de los aros para la demarcación del eje.

Un tornillo giratorio para el aro de los lentes con un pequeño prisionero para evitar su movimiento.

Controles para el ajuste de la distancia pupilar, distancia al vértice, altura, el largo de los brazos y

para variar el ángulo pantoscópico. (ver fig 30.1).

RECOMENDACIONES Ubique los lentes cilíndricos en la parte anterior para observar el eje. Si utiliza lentes compensadores en la retinoscopia, ubíquelo e la parte posterior.

FOROPTER

GENERALIDADES Instrumento desarrollado para facilitar el examen de refracción. Consta en su mecanismo interno de una serie de ruedas en las que están incorporadas los lentes y accesorios los cuales son colocados en posición por medio de botones. Aunque existen en el mercado diferentes diseños, todos tienen cuatro grupos de botones para su manejo, así: (ver fig 30.1). CONTROL DE LENTES ESFERICAS: Existen dos controles: uno para cambiar el poder en pasos de 0.25 dpts y otro en pasos de 3.00 dpts. El poder del lente se observa en la escala de poderes esféricos, que va desde – 20.00 dpts (números rojos), hasta + 20.00 dpts (números negros). CILINDRICAS: Consta de dos controles: uno encargado de cambiar el poder en pasos de 0.25 dpts, y otro en pasos de 3.00 dpts . El poder del lente se observa en la escala de potencia cilíndrica y su eje por medio de una guía que coincide con un transportador ubicado en la abertura de mirada. En caso de astigmatismos mayores a 6.00 dpts, el foropter cuenta con cilindros accesorios que se pueden adicionar en el frente de la abertura de mirada. CONTROL DE LENTES AUXILIARES Y ACCESORIOS Puede constar de: LENTES: Neutro + 0.12 dpts RL que puede tener un valor entre + 2.00 y + 3.00 dpts.

ACCESORIOS

Filtro rojo Filtro verde Filtro polaroide Varilla de Maddox: Roja y Blanca, horizontal y verical. Hendidura estenopeica Agujero Estenopeico en diferentes diámetros Mira de centrado pupilar Oclusor 6 prisma base superior 10 prisma base interna UNIDAD AUXILIAR Unidad rotatoria con dos partes: Cilindro cruzado de Jackson Prismas rotatorios de Risley En algunos Foropters el cambio del eje del cilindro, simultáneamente varía el eje del cilíndro cruzado. AJUSTES Distancia Interpupilar. Distancia al Vértice. Nivelación Control de Vergencias ROTO – CHART: Disco con diferentes cartillas de fijación, colocado en un soporte métrico, que permite ubicarlo a diferentes distancias en visión próxima. PRESCRIPCION FINAL Al terminar de realizar los test de la Historia Clínica, usted se halla ante una serie de resultados que debe realizar y correlacionar para tomar una decisión y dar la solución adecuada al motivo de consulta del paciente En los siguientes capítulos le presentaremos una serie de pautas que debe tener en cuenta en este momento, pero no olvide que cada caso es diferente, y es únicamente su criterio y el análisis del caso lo que decide que es lo mejor para su paciente.

PRUEBA AMBULATORIA GENERALIDADES Prueba subjetiva binocular, realizada para determinar el grado de aceptación de la corrección tentativa, con base en el confort visual. OBJETIVO Probar la tolerancia Por parte del paciente a la formula tentativa. TECNICA 1. Ajuste la montura de pruebas teniendo en cuenta: - Distancia Pupilar - Distancia al Vértice - Angulo Pantoscópico - Altura del Puente - Largo de los Brazos 2. Coloque la corrección tentativa en la montura de pruebas. 3. Pida al paciente que observe su entorno 4. Mirando en todas direcciones que sube y baje escaleras, observe los ángulos de los objetos 5. La prueba debe durar aproximadamente 20 minutos. INTERPRETACION Si el paciente reporta confort y tolerancia, se puede prescribir la corrección total tentativa, según el caso y el criterio del examinador. Si el paciente reporta inconfort: distorsión espacial (pisos y paredes) o tiene dificultad al desplazarse con la corrección total, calcule una corrección parcial (ver criterio de parcialización) y repita la prueba ambulatoria. INDICACIONES Defectos refractivos altos corregidos por primera vez Astigmatismo contra la regla corregidos por primera vez Astigmatismos con ejes opuestos (Heterónimos) Astigmatismos Mixtos corregidos por primera vez Astigmatismos con ejes diferentes a cero grados Astigmatismos altos Astigmatismos Oblicuos En desviaciones con componente refractivo o acomodativo. Anisometropis Verificar correcciones para visión próxima e intermedia

CRITERIOS DE CORRECCION GENERALIDADES La corrección óptica es un medio para llevar las imágenes a la retina mejorando el confort y la agudeza visual. Al pensar en dar una corrección óptica usted debe tener en cuenta aspectos como: Estado Refractivo. Estado Motor. Estado patológico Relación Acomodación Convergencia Edad Sintomatología Ocupación SEGÚN EL ESTADO REFRACTIVO La norma general al corregir un defecto refractivo es: “Dar el mayor lente positivo con el cual se obtenga la mejor agudeza visual”. Existen ciertas pautas que se deben seguir: HIPERMETROPIA Si el paciente presenta una agudeza visual normal, no hay imbalances musculares ni presenta síntomas de astenopia acomodativa no es necesario dar corrección óptica (HIPERMETROPIA FACULTATIVA) Tenga en cuenta que a mayor edad, el paciente recibe más positivo, debido a la perdida progresiva de la acomodación. En una persona joven no es necesario ni conveniente corregir totalmente la hipermetropia. Con excepción de ciertos casos con problemas acomodativos, en donde es necesario dar una corrección total. MIOPIA Recuerde que la hipercorrección negativa aumenta el contraste y el paciente lo puede confundir con una mejor visión Teniendo en cuenta que la acomodación no se encuentra muy desarrollada, en ciertos casos es recomendable dar una hipocorrección para trabajos en visión próxima. ASTIGMATISMO Si el paciente no presenta sintomatología no es necesario corregir astigmatismos con la regla bajos. En astigmatismos contra la regla se debe tratar de corregir en su totalidad. Si la corrección es dada por primera vez produce distorsión espacial, tenga en cuenta el resultado de la prueba ambulatoria. En casos de astigmatismos HETERONIMOS, se debe tratar de corregir totalmente el ojo con astigmatismos CONTRA LA REGLA; en el otro ojo dar hipocorrección según los resultados de la prueba ambulatoria y según el ojo dominante. El grado de aceptación de la corrección en astigmatismos IRREGULARES, es mayor entre más joven sea el paciente. La conducta final depende del resultado de la prueba ambulatoria. PREBICIE La corrección para visión próxima debe ser la que dé el mayor rango de visión clara a la distancia de trabajo del paciente y con la que obtenga buena agudeza visual. Dependiendo del caso y las necesidades del paciente, se puede prescribir: * Bifocales (ver cuadro Bifocales) * Dos pares de anteojos. * Para visión Próxima.

* Para Visión Lejana. ANISOMETROPIAS Recuerde que entre más joven sea el paciente, mayor es la tolerancia a la corrección total. Pacientes menores de 12 años reciben fácilmente toda la fórmula. Siempre debe corregir totalmente el ojo menos amétrope, ya que es el ojo más utilizado. Tenga en cuenta la aniseiconia producida por la corrección. SEGÚN EL ESTADO MOTOR Al dar una corrección óptica, es un factor muy importante analizar el estado motor inducido, ya que influye, básicamente, de la siguiente manera: El lente positivo relaja acomodación y por lo tanto aumente las desviaciones de tipo EXO. El lente negativo estimula acomodación por lo tanto aumenta las desviaciones de tipo ENDO. En casos de Endotropias en niños, se da el máximo positivo, preferiblemente el obtenido después de una refracción bajo cicloplejía. Si en caso de Hipermetropía asociado a una exodesviación y es necesario corregir se recomiendan ejercicios ortópticos y un control cercano, por ejemplo 3 meses. Si al medir la desviación inducida encuentra un aumento de los imbalances musculares debe considerar en parcializar la corrección. SEGÚN EL ESTADO PATOLOGICO Se puede considerar: Dar corrección, cuando se encuentra una patología del segmento anterior que se aminora con el uso protector de los anteojos ó en donde se encuentre algún defecto refractivoque pueda contribuir a aumentar el problema. Por Ejemplo: Existe blefaroconjuntivitis causadas por problemas refractivos bajos, en un pterigio la utilización de un filtropuede ayudar a disminuir la irritación y molestia. Ante una patología progresiva ó no tratada, es innecesario dar corrección antes de estabilizar la enfermedad. SEGUN LA EDAD Y OCUPACION En este punto se debe tener en cuenta: En niños existe un gran margen de tolerancia a las correcciones totales así sean utilizadas por primera vez. En cuanto a la ocupación, está íntimamente relacionada con las necesidades visuales que son las que deciden, básicamente, la necesidad y el uso que se le debe dar a la corrección. CORRECCION Las correcciones pueden ser: TOTALES PARCIALES TENTATIVAS CORRECCION TOTAL

La corrección total corrige completamente la ametropía y es definitiva, al menos por un tiempo prolongado. Esta indicada en los siguientes casos: Astigmatismos contra la regla Miopía Hipermetropía asociada a trastornos en visión próxima Hipermetropía con Endotropía.

CORRECCION PARCIAL

La corrección parcial se obtiene disminuyendo, tanto el valor esférico como el cilíndrico, para evitar problemas funcionales. Existen diferentes criterios para dar correcciones parciales. A continuación los más utilizados EQUIVALENTE ESFERICO

INDICACIONES En astigmatismos menores de 1.00 dpts cuya corrección no sea tolerada por el paciente. Con el equivalente esférico se logra un astigmatismo igualmente mixto al colocar el círculo de menor difusión en la retina, relajando la acomodación y disminuyendo la astenopia. Cuando el astigmatismo presenta una esfera muy alta y un astigmatismo bajo que no tolere el paciente. En astigmatismos con la regla en un ojo y contra la regla en el otro. Existen dos formas para calcular el equivalente esférico. A. CALCULANDO EL PODER PROMEDIO DE LOS DOS MERIDIANOS PRINCIPALES. 1. Transponer a cilindro positivo. Ejemplo: - 2.00 - 0.50 x 35º - 2.50 - 0.50 x 125º Se suma algebraicamente el poder cilíndrico al poder esférico. Además, se cambia el signo del poder cilíndrico y al eje le sumamos 90º dando como resultado el poder del segundo meridiano principal. 2. Sumar algebraicamente el valor de los meridianos principales y sacar el promedio. Ejemplo: ( - 2.00 ) + ( - 2.50) = -4.50 promedio = - 2.25 = equivalente esférico(E:E) Con esta corrección el paciente queda con una ametropía residual de: 0.25 – 0.50 x 35º Logrando así un astigmatismo igualmente mixto. B. REDUCIENDO EL VALOR CILINDRICO A LA MITAD Y SUMANDOSELO ALGEBRAICAMENTE A LA ESFERA. 1. Reducir el poder cilíndrico a la mitad. Ej: - 4.50 – 1.00 x 0º (-1.00)/2 = - 0.50 2. Sumar esté promedio algebraicamente al valor esférico. (- 0.50) + (- 4.50) = - 5.00 = EE PARCIAL CILINDRICO PARCIAL En este caso se tiene únicamente la parte cilíndrica de la formula, la parte esférica puede quedar con el valor dioptrico total. Para hallar el cilindro parcial, se divide el cilindro en dos y se toma este valor. Ejemplo: N – 3.00 x 0º (- 3.00)/2 = 1.50

Indicaciones Cuando el astigmatismo es muy alto y la prueba ambulatoria es negativa. Recomendaciones No debe alterar el patrón de astigmatismo que tenga el paciente, por ejemplo que un astigmatismo miópico siga miópico pero en menor cantidad, no cambiar nunca a astigmatismo hipermetropico. Para lograr esto en astigmatismo MIOPICO debe hacer el cálculo en la fórmula con cilindro NEGATIVO y en caso de astigmatismo HIPERMETROPICO en la formula con cilindro POSITIVO. En caso de astigmatismos MIXTOS, se busca que uno de los dos meridianos focalize en la retina y que el otro meridiano disminuya su valor pero conserve si signo. PARCIAL EQUIVALENTE 1. Disminuir arbitrariamente, de acuerdo con el criterio del examinador, el valor cilindrico, en máximo 2.50 dioptrias. Ejemplo: +2.00 - 3.00 x 0º se reduce a +2.00 – 2.25x0º 2. Tomar este valor arbitrario y dividir por dos. - 2.25/2 = -1.12 3. Sumar algebraicamente este valor a la esfera total. + 2.00 + (-1.12) = + 0.87 4. El valor anterior da el valor de la esfera y el valor cilindro lo da el valor arbitrario tomado en el numeral 1 con la misma orientación de los ejes. + 0.87 – 2.25 x 0º Recomendaciones Se debe mantener el patrón del astigmatismo, para esto en Astigmatismo HIPERMETROPICO se trabaja la fórmula total en cilindro NEGATIVO y en Astigmatismo MIOPICO se trabaja con CILINDRO POSITIVO. CORRECCION TENTATIVA En caso de remisión a otra unidad (ortoptica, oftalmología o lentes de contacto), cuyo criterio de corrección pueda modificar la Rx, usted sugiere una corrección tentativa, la cual debe quedar consignada en la Historia Clínica. RECOMENDACIONES Al dar una corrección parcial se debe hacer un control cercano, para dar la corrección total o aumentar la corrección. Estos criterio para correcciones parciales son matemáticos y pueden no coincidir con un buen confort, la corrección final la decide su criterio y el resultados de la prueba ambulatoria. Al dar una corrección ya sea total o parcial debe tener en cuenta además: el aspecto socio-económico, intelectual, ocupacional y psicológico del paciente y de su familia en caso de niños.

PRESCRIPCION FINAL GENERALIDADES Llamamos prescripción final a la consignación de la corrección óptica otros factores clínicos a considerar en el recetario. Los factores clínicos que debe consignar son: La Distancia Pupilar. La Agudeza Visual. Existen varios aspectos a considerar como lo son: El uso que se le debe dar a los anteojos, esto lo determina el grado de sintomatología y de los requerimientos visuales del paciente, prescriba la corrección para uso: * Permanente

* Fijación prolongada

* Visión Próxima

* Visión Lejana

* Distancia de Trabajo

* Uso Alternado

El tipo de lente : * Lentes Sencillos * Lentes especiales, dentro de los cuales se encuentran los de alto índice y los lentes esféricos. * lentes Iseikonicos El tipo de bifocal El filtro y el color que se van a utilizar. El material en que se solicitan los lentes: plástico o polocarbonato En los siguientes cuadros se presenta un resumen de: Los tipos de bifocales y filtros que se consiguen en el mercado.

Elaboró:

Revisó: Aprobó:

NORMAS TÉCNICAS DE COMPETENCIA LABORAL

OPTOMETRÍA

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Código:

NUOPT001.01

Título:

Práctica de examen de refracción

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que realizan exámenes de refracción considerando la determinación de los antecedentes del problema visual del cliente, la realización de pruebas preeliminares del examen de refracción, la determinación del estado refractivo de los ojos y el ofrecimiento de alternativas de solución visual para el cliente.La presente actualiza a la NTCL COPT0656.01 Examen de refracción y adaptación de lentes de contacto, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

23/08/2007

Fecha de publicación

en el D.O.F:

14/12/2007

Nivel de competencia:

Tres

Desempeña actividades tanto programadas y rutinarias como impredecibles.Recibe orientaciones generales e instrucciones específicas de un superior.Requiere supervisar y orientar a otros trabajadores jerárquicamente subordinados.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo con el Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

0913-18Técnicos en optometría

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Técnico en optometría 0913-18-01

0914-09Optometristas

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Optometrista 0914-09-01

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

62 Servicios de salud y de asistencia social

Sector:

621 Servicios médicos de consulta externa y servicios relacionados

Subsector:

6213 Otros consultorios para el cuidado de la salud

Rama:

62132 Consultorios de optometría

Subrama:

Clase:

621320 Consultorios de optometría

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Se abroga la Norma Técnica de Competencia Laboral: COPT0656.01 Examen de refracción y adaptación de lentes de contacto, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

Los asuntos de evaluación y certificación de competencia laboral que se encuentren en trámite al publicarse en el Diario Oficial de la Federación la presente Norma Técnica de Competencia Laboral, se resolverán, conforme a la Norma Técnica de Competencia Laboral COPT0656.01 Examen de refracción y adaptación de lentes de contacto, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Práctica de examen de refracción

Unidad 1 de 1

Determinar los antecedentes del

problema visual del cliente

‐

Elemento 1 de 4

Realizar pruebas preeliminares del

examen de refracción

‐

Elemento 2 de 4

Determinar el estado refractivo de

los ojos

‐

Elemento 3 de 4

Ofrecer alternativas de solución

visual del cliente

‐

Elemento 4 de 4

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Código:

UOPT001.01

Unidad:

Práctica de examen de refracción

Elementos que conforman la Unidad:

NUOPT001.01

Código

E0086

Título

Determinar los antecedentes del problema visual del cliente

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 4

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Entrevista al cliente:1 .

* Indicándole su nombre y funciones que desempeña en la organización;

* Solicitándole sus datos generales para su historia del caso;

* Preguntándole el motivo de su visita;

* Solicitándole sus antecedentes de salud general, personal y familiar;

* Profundizando en los aspectos que tengan repercusión ocular;

* Indagando información de su salud visual y de su historial óptico;

* Preguntándole su ocupación, actividades y pasatiempos, y;

* Registrando en su historia del caso los aspectos relevantes relacionados con su condición visual.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La historia del caso iniciada:1 .

* Contiene los datos generales del cliente;

* Incluye los antecedentes de salud general, personal y familiar, y;

* Especifica los antecedentes de salud visual, personal y familiar.

Las características registradas de los lentes en uso del cliente:2 .

* Corresponden con las características de dichos lentes.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Principales enfermedades que alteran la visión de las personas:* Diabetes* Hipertensión * Glaucoma* Catarata* Queratocono

Comprensión1 .

Defectos de refracción:* Miopía* Hipermetropía* Astigmatismo* Presbiopía

Aplicación2 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que recibe, se presenta y se dirige al cliente con cordialidad y respeto, mostrando interés en sus comentarios.

Amabilidad:1 .

La manera en que atiende pacientemente al cliente.Tolerancia:2 .

GLOSARIO

Se le denomina y conoce también como paciente, socio y/o usuario. En cualquiera de los casos, nos referimos a la persona que acude a un lugar especializado para que le realicen un examen visual.

Cliente:1 .

También se les denomina datos personales y consideran el nombre del cliente, edad, dirección, teléfono y correo electrónico.

Datos generales:2 .

Se refiere a la información que el cliente puede proporcionar acerca de anteojos o lentes de contacto que utilice, o haya utilizado, así como a los resultados de la medición objetiva que debe realizarse para determinar las características de los mismos.

Historial óptico:3 .

Código

E0087

Título

Realizar pruebas preeliminares del examen de refracción

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 4

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Determina la agudeza visual del cliente:1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Guardando la relación de la distancia requerida entre el cliente y el tamaño de los optotipos utilizados;

* Utilizando la iluminación que permita la visibilidad del optotipo;

* Realizando la medición monocular y binocular;

* Considerando las reacciones y respuestas del cliente;

* Corrigiendo la postura del cliente cuando se requiera, y;

* Registrando los resultados cuando termina la evaluación de cada ojo.

Determina la capacidad visual del cliente:2 .

* Utilizando el Agujero Estenopéico, y;

* Registrando los resultados obtenidos.

Determina la integridad de los anexos oculares:3 .

* Lavándose las manos antes de la exploración;

* Explorando pestañas y párpados;

* Registrando las anomalías que presente; y;

* Lavándose las manos después de la exploración.

Determina las condiciones de los medios refringentes:4 .

* Verificando la transparencia de cada uno de ellos, y;

* Registrando las irregularidades detectadas.

Determina la distancia interpupilar del cliente:5 .

* Midiendo la distancia para cerca y para lejos, y;

* Registrando el resultado obtenido en la historia del caso del cliente.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La historia del caso complementada:1 .

* Contiene los resultados de la agudeza visual determinada;

* Especifica los aspectos relevantes del estado de los anexos oculares;

* Contiene las irregularidades de transparencia detectadas en los medios refringentes, y;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Especifica la distancia interpupilar del cliente.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Partes del ojo humano y sus funciones:* Anexos* Segmento anterior* Segmento posterior* Fondo de ojo

Comprensión1 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que asegura la higiene del equipo antes de utilizarlo con el cliente.

Limpieza:1 .

La manera en que se dirige cordialmente al cliente y le proporciona instrucciones.

Tolerancia:2 .

GLOSARIO

Se refiere al procedimiento que se realiza para determinar cuanto ve el cliente con cada ojo, y se realiza primero al ojo derecho y posteriormente al ojo izquierdo.

Medición Monocular:1 .

Se refiere al procedimiento que se realiza para determinar cuanto ve el cliente con ambos ojos.

Medición Binocular:2 .

Se refieren a córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo.Medios refringentes:3 .

Accesorio que viene integrado en el Foroptor y en la caja de prueba, que se utiliza para determinar la capacidad visual de los clientes.

Agujero Estenopéico:4 .

Código

E0088

Título

Determinar el estado refractivo de los ojos

Referencia

Criterios de Evaluación:

3 de 4

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Determina las medidas queratométricas:1 .

* Alineando la cara del cliente con las líneas de ajuste del Queratómetro;

* Ajustando el ocular del Queratómetro hasta que la cruz de fe se vea nítida;

* Calibrando las miras del Queratómetro hasta que se vean nítidas;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Verificando los resultados obtenidos en las escalas del Queratómetro, y;

* Registrando las medidas queratométricas en la historia del caso del cliente.

Ajusta el Foroptor:2 .

* De acuerdo a la distancia interpupilar del cliente;

* Nivelando su posición horizontal con la burbuja de nivel, y;

* Manteniendo la posición de distancia al vértice.

Determina la graduación inicial del cliente:3 .

* Empleando el Retinoscopio,

* Utilizando el Autorrefractómetro, y;

* Registrando la graduación inicial del cliente en la historia del caso.

Aplica la prueba bicromática:4 .

* Preguntándole al cliente que colores ve;

* Miopizando la visión del cliente con una graduación de + 0.50;

* Confirmando con el cliente en qué color ve más nítidas las letras;

* Realizando los ajustes necesarios en la graduación esférica, y;

* Confirmando con el cliente que su visión es igual en ambos colores.

Realiza la prueba de Máximo Poder Positivo para Mejor Agudeza Visual:5 .

* Miopizando la visión del cliente con una graduación de + 1.00, y;

* Disminuyendo la graduación esférica de + 1.00 hasta que el cliente reporte ver nítidos los optotipos.

Realiza la prueba de reloj astigmático:6 .

* Miopizando la visión del cliente con +0.50;

* Retirando totalmente la graduación cilíndrica;

* Confirmando con el cliente que línea ve más marcada;

* Determinando el eje corrector, y;

* Agregando graduación cilíndrica hasta que el cliente reporte que ve todas las líneas igualmente marcadas.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Realiza la prueba de cilindro cruzado:7 .

* Miopizando la visión del cliente con +0.50;

* Utilizando el cilindro cruzado en posición para afinar el eje y el poder cilíndrico, y;

* Ajustando el eje y poder del cilindro de acuerdo a las respuestas del cliente.

Realiza la prueba ambulatoria:8 .

* Utilizando el armazón de pruebas;

* Colocando los lentes con la graduación determinada;

* Ajustando el armazón de pruebas a las características y medidas del cliente;

* Solicitando al cliente que camine con el armazón de pruebas puesto con los lentes seleccionados;

* Preguntándole al cliente si ve el entorno normal mientras camina y si se siente cómodo con los lentes seleccionados, y;

* Ajustando la graduación de acuerdo a las respuestas del cliente.

Determina la graduación final:9 .

* Considerando los resultados de la retinoscopía y de las pruebas subjetivas, y;

* Confirmando con el cliente su agudeza visual con la graduación final.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La graduación definitiva determinada:1 .

* Corresponde a las características del cliente.

La historia del caso integrada:2 .

* Contiene los resultados de la retinoscopía del cliente, y;

* Especifica la graduación definitiva que requiere el cliente.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Interpretación de las medidas refractivas que se obtienen del autorrefractómetro

Comprensión1 .

Características de un cliente para que tenga probabilidad de presentar Presbicia

Comprensión2 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que se dirige cordialmente al cliente y le confirma las instrucciones.

Tolerancia:1 .

GLOSARIO

También se conoce en el medio como prueba roji-verde o duocromo. Es una prueba subjetiva que se utiliza para afinar el poder esférico.

Prueba Bicromática:1 .

Agregar graduación positiva para que el cliente vea borroso.Miopizar:2 .

Es el resultado de la queratometría. Dichas medidas corresponden a la curvatura de la superficie anterior de cada una de las corneas del cliente, y se dan en dioptrías / milímetros y ejes.

Medidas queratométricas:

3 .

Instrumento que contiene lentes de diferentes graduaciones y accesorios, que se utiliza para determinar la graduación de clientes.

Foroptor:4 .

Son técnicas que aplican para determinar la graduación que requiere un cliente, y se realizan con equipos especializados. Se caracterizan por que su resultado depende únicamente de las habilidades de la persona que realice la prueba.

Métodos objetivos:5 .

Son técnicas que se aplican para determinar la graduación que requiere un cliente, y se realizan con el Foroptor. Se caracterizan por que su resultado depende de las habilidades de la persona que realice la prueba y de las respuestas del cliente.

Métodos subjetivos:6 .

Es una prueba subjetiva que se utiliza para afinar el eje y poder cilíndrico.

Prueba de Cilindro Cruzado:

7 .

Es una prueba subjetiva que se utiliza para determinar el mayor poder positivo o menor poder negativo, el cual proporcione la mejor agudeza visual. También se cita como MPPMAV.

Prueba de Máximo Poder Positivo para Mejor Agudeza Visual:

8 .

Es una prueba subjetiva que se utiliza para confirmar la tolerancia del cliente a la graduación final.

Prueba Ambulatoria:9 .

Es una prueba subjetiva que se utiliza para determinar el eje y el poder cilíndrico.

Prueba de Reloj Astigmático:

10 .

Código

E0089

Título

Ofrecer alternativas de solución visual del cliente

Referencia

Criterios de Evaluación:

4 de 4

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Informa al cliente su estado refractivo:1 .

* Considerando los resultados obtenidos durante las pruebas realizadas;

* Informándole el diagnóstico, e;

* Indicando las principales causas del problema que presenta.

Explica al cliente la corrección visual que requiere:2 .

* De acuerdo al estado refractivo de sus ojos.

Indica al cliente alternativas de solución visual:3 .

* De acuerdo a las necesidades refractivas detectadas;

* Considerando la corrección visual que requiere;

* De acuerdo a la ocupación, actividades y pasatiempos del mismo, y;

* Destacando las ventajas y desventajas generales de cada alternativa.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La historia del caso terminada:1 .

* Especifica la corrección visual que requiere el cliente, e;

* Indica las alternativas de solución visual para el cliente.

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que informa detalladamente al cliente su diagnóstico, la corrección visual que requiere, así como las ventajas y desventajas de las alternativas que se le proporcionan.

Responsabilidad:1 .

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Página 1 de 1 

 

Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

14 de Diciembre de 2012

 5 años 

 

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Código:

NUOPT002.01

Título:

Adaptación de lentes de contacto

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que realizan la adaptación de lentes de contacto, cumpliendo con las condiciones de calidad necesarias.Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de formación basados en NTCL.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

21/11/2007

Fecha de publicación

en el D.O.F:

10/01/2008

Nivel de competencia:

Tres

Desempeña actividades tanto programadas y rutinarias como impredecibles.Recibe orientaciones generales e instrucciones específicas de un superior.Requiere supervisar y orientar a otros trabajadores jerárquicamente subordinados.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo con el Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

0913-18Técnicos en optometría

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Técnico en optometría 0913-18-01

0914-09Optometristas

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Optometrista 0914-09-01

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

62 Servicios de salud y de asistencia social

Sector:

621 Servicios médicos de consulta externa y servicios relacionados

Subsector:

6213 Otros consultorios para el cuidado de la salud

Rama:

62132 Consultorios de optometría

Subrama:

Clase:

621320 Consultorios de optometría

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Se abroga la Norma Técnica de Competencia Laboral: “COPT0656.01 Examen de refracción y adaptación de lentes de contacto”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

Los asuntos de evaluación y certificación de competencia laboral que se encuentren en trámite al publicarse en el Diario Oficial de la Federación la presente Norma Técnica de Competencia Laboral, se resolverán, conforme a la Norma Técnica de Competencia Laboral “COPT0656.01 Examen de refracción y adaptación de lentes de contacto”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Adaptación de lentes de contacto

Unidad 1 de 1

Determinar las características de los

lentes de contacto requeridos por el

cliente

‐

Elemento 1 de 3

Revisar la adaptación de los lentes

de contacto

‐

Elemento 2 de 3

Capacitar al cliente en el uso,

manejo y cuidado de sus lentes de

contacto

‐

Elemento 3 de 3

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Código:

UOPT002.01

Unidad:

Adaptación de lentes de contacto

Elementos que conforman la Unidad:

NUOPT002.01

Código

E0093

Título

Determinar las características de los lentes de contacto requeridos por el cliente

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Confirma los resultados del examen de refracción de los ojos del cliente:1 .

* Revisando que cuente con el resultado de la mejor agudeza visual, y;

* Verificando las medidas queratométricas de los ojos.

Entrevista al cliente sobre aspectos relacionados con la adaptación del lente de contacto:2 .

* Preguntándole sobre su experiencia en el uso de lentes de contacto;

* Consultándole sobre patologías que pudieran comprometer la adaptación del lente de contacto;

Obtiene las características estructurales de los ojos:3 .

* Lavándose las manos antes y después de inspeccionar los ojos del cliente;

* Utilizando una magnificación angular para revisar las estructuras oculares, y;

* Verificando la cantidad y calidad de lagrima.

Determina el lente de contacto de diagnóstico que el cliente requiere:4 .

* Realizando los cálculos de especificación de las características de los lentes de contacto de diagnóstico.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

Los lentes de contacto de diagnóstico seleccionados:1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Corresponden con los cálculos realizados y las características determinadas de los lentes de contacto de diagnóstico.

La orden de solicitud de los lentes de contacto elaborada:2 .

* Especifica el tipo, el diámetro, la curva base, el poder, el diseño, material y nombre del lente de contacto, e;

* Incluye los cálculos de especificación de los lentes de contacto.

PRÁCTICAS INADMISIBLES DURANTE EL DESEMPEÑO LABORAL

Presentarse con uñas largas.1 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que le dedica el tiempo requerido al cliente para la explicación del procedimiento de lo que realiza y lleva a cabo durante la revisión del ojo.

Tolerancia:1 .

La manera en que se dirige con cordialidad y respeto al cliente.Amabilidad:2 .

GLOSARIO

Se entiende por características el conjunto de curva base, diámetro, poder y diseño.

Características de los lentes de contacto:

1 .

Es la habilidad que presenta el ojo para percibir detalles, con o sin ayuda óptica.

Agudeza visual:2 .

Refiere al lugar en el que se practica el examen de refracción y se adaptan lentes de contacto, también se conoce como gabinete.

Consultorios de optometría:

3 .

Formato utilizado para registrar los datos del paciente y su historial óptico.

Historia del caso:4 .

Refiere al aumento del tamaño de las imágenes a través de un sistema óptico.

Magnificación angular:5 .

Código

E0094

Título

Revisar la adaptación de los lentes de contacto

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Verifica los lentes de contacto de diagnóstico:1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Cotejando que los datos de la etiqueta de los lentes de contacto correspondan con los resultado de los cálculos realizados.

Verifica que los lentes de contacto corrijan el problema visual del cliente:2 .

* Inspeccionando que los lentes de contacto se encuentren limpios antes de ponerlos;

* Colocando los lentes de contacto sobre las córneas;

* Preguntando al cliente sobre los síntomas que presenta durante el uso de los lentes de contacto.

* Observando los signos que presenta el cliente con el uso de los lentes de contacto mediante magnificación angular.

* Revisando centrado, movimiento, cobertura corneal y agudeza visual, y;

* Realizando fluorograma en el caso de la revisión de los lentes de contacto rígidos.

Determina ajustes a los lentes de contacto:3 .

* De acuerdo a su funcionamiento, y;

* Efectuando sobrerrefracción al cliente

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La orden de solicitud elaborada de los lentes de contacto finales:1 .

* Especifica el tipo, el diámetro, la curva base, el poder, el diseño, material y nombre del lente de contacto, e;

* Incluye los cálculos de especificación de los lentes de contacto

Los lentes de contacto finales determinados:2 .

* Corresponden con las características determinadas para los lentes de contacto de diagnóstico después de su revisión.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Tipo de soluciones para mantenimiento y uso de lentes de contacto.

Aplicación1 .

Características del lente que causan exceso de movimiento y visión borrosa y deteriorada.

Conocimiento2 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

GLOSARIO

Es cuando se realiza una refracción sobre el lente de contacto en uso y se revisa la agudeza visual.

Sobrerrefracción:1 .

Es la evaluación del espacio córnea - lente de contacto, con la aplicación de fluoresceína.

Fluorograma:2 .

Es cuando el resultado del desempeño del lente de contacto no es satisfactorio en cuanto a visión, comodidad e integridad ocular, se procede a una nueva adaptación.

Readaptación:3 .

Se refiere a las necesidades de que el lente de contacto blando cubra en su totalidad la córnea sin rozar el limbo esclerocorneal.

Cobertura corneal:4 .

Código

E0095

Título

Capacitar al cliente en el uso, manejo y cuidado de sus lentes de contacto

Referencia

Criterios de Evaluación:

3 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Proporciona las indicaciones de manejo de los lentes de contacto al cliente:1 .

* Indicándole los signos y síntomas normales y anormales durante el uso del lente de contacto;

* Explicándole las recomendaciones de higiene, horario, tiempo de reemplazo y precauciones de uso de los lentes de contacto, y;

* Mostrándole el cuidado para el manejo de los lentes de contacto..

Enseña al cliente como colocar los lentes de contacto:2 .

* Explicándole al cliente la manera de colocarlos, y;

* Verificando que los lentes de contacto colocados por el cliente estén en la posición correcta..

Enseña al cliente como remover los lentes de contacto:3 .

* Explicándole la manera de quitarse los lentes de contacto, y;

* Verificando que el cliente se retiró los lentes de contacto de la manera en que se le especificó y sin ayuda.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

El programa de uso de lentes de contacto elaborado:1 .

Página 7 de 8

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Está de acuerdo con la historia del caso;

* Incluye las instrucciones para preservar el buen estado de los lentes de contacto;

* Establece recomendaciones para el uso de soluciones de mantenimiento dependiendo del tipo de lente de contacto;

* Contiene el calendario y horario de uso de lentes de contacto, e;

* Indica la fecha de seguimiento a la adaptación.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Modalidad de uso de los lentes de contacto Conocimiento1 .

Tipos de materiales de los lentes de contacto Conocimiento2 .

Procedimiento para colocar y remover los lentes de contacto blandosy rígidos a nivel comprensión

Comprensión3 .

PRÁCTICAS INADMISIBLES DURANTE EL DESEMPEÑO LABORAL

Colocar el lente de contacto rígido en la esclera del ojo del cliente.1 .

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Página 1 de 1 

 

Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

10 de Enero de 2013 

 

5 años 

 

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Código:

NUOPT003.01

Título:

Venta de productos ópticos

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que atienden al cliente para la venta de productos ópticos, ofrecen los distintos productos ópticos y cierran la venta de productos ópticos. Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de formación basados en NTCL.La presente actualiza a la NTCL COPT0139.02 Venta de productos y servicios ópticos, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre de 2006.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

21/02/2008

Fecha de publicación

en el D.O.F:

26/03/2008

Nivel de competencia:

Dos

Desempeña actividades programadas que, en su mayoría, son rutinarias y predecibles.Depende de las instrucciones de un superior.Se coordina con compañeros de trabajo del mismo nivel jerárquico.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo con el Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

0913-18Técnicos en optometría

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Técnico en optometría 0913-18-01

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

46 Comercio al por menor

Sector:

464 Comercio al por menor de artículos para el cuidado de la salud

Subsector:

4641 Comercio al por menor de artículos para el cuidado de la salud

Rama:

46412 Comercio al por menor de lentes y aparatos ortopédicos

Subrama:

Clase:

464121 Comercio al por menor de lentes

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Se abroga la Norma Técnica de Competencia Laboral COPT0139.02 Venta de productos y servicios ópticos, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre de 2006.

Los asuntos de evaluación y certificación de competencia laboral que se encuentren en trámite al publicarse en el Diario Oficial de la Federación la presente Norma Técnica de Competencia Laboral, se resolverán, conforme a la Norma Técnica de Competencia Laboral COPT0139.02 Venta de productos y servicios ópticos, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre de 2006.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Venta de productos ópticos

Unidad 1 de 1

Atender al cliente para la venta de

productos ópticos

‐

Elemento 1 de 3

Ofrecer al cliente los distintos

productos ópticos

‐

Elemento 2 de 3

Cerrar la venta de productos ópticos‐

Elemento 3 de 3

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Código:

UOPT003.01

Unidad:

Venta de productos ópticos

Elementos que conforman la Unidad:

NUOPT003.01

Código

E0148

Título

Atender al cliente para la venta de productos ópticos

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Da la bienvenida al cliente:1 .

* Presentándose y ofreciéndole sus servicios, y;

* Preguntando su nombre y el motivo de su visita.

Ofrece al cliente una evaluación visual:2 .

* Invitándolo a que pase al gabinete a una valoración visual.

Obtiene información del cliente:3 .

* Preguntándole los datos generales que requiere el historial del caso;

* Indagando las actividades cotidianas que realiza;

* Solicitándole el medio por el cual puede ponerse en contacto con él, y;

* Tomándole las medidas faciales con su autorización.

Verifica el estado de los anteojos del cliente:4 .

* Revisando el desgaste del armazón de acuerdo a las características del material de fabricación;

* Identificando el estado de los lentes;

* Comprobando que cuente con sus componentes y accesorios adicionales, y;

* Notificando al cliente el estado de sus anteojos.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Opera el lensómetro:5 .

* Verificando que esté encendido;

* Llevando el cilindro de poder a cero;

* Ajustando el ocular hasta obtener la nitidez de las miras de enfoque;

* Sujetando primero el lente derecho sobre la platina;

* Alineando el centro óptico del lente con el eje óptico del aparato para cada lente;

* Girando el cilindro de poder hasta que las miras estén claras;

* Registrando las lecturas del poder y posición de los meridianos principales del lente, y;

* Ajustando la altura de la platina hasta obtener el poder de la adición.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

El historial del caso elaborado:1 .

* Contiene el nombre del cliente, y;

* Especifica los datos generales del cliente.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Interpretación de Rx Comprensión1 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que se dirige al cliente llamándole por su nombre/apellido evitando en todo momento tutearlo cada vez que se comunica con él.

Amabilidad:1 .

La manera en que su presentación y apariencia personal es pulcra e higiénica.

Limpieza:2 .

GLOSARIO

Es el sistema de armazón y lentes oftálmicos que dan corrección refractiva y/o protección solar al cliente.

Anteojos:1 .

Son aquellos que se requieren para integrar el historial del caso, y como mínimo son: dirección, teléfono, sexo y edad del cliente.

Datos generales:2 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Es el resumen que contiene los antecedentes visuales y de salud en general del cliente y ayuda a determinar el tipo de corrección visual que necesita.

Historial del caso:3 .

Instrumento de medición que se utiliza para obtener el poder de los lentes.

Lensómetro:4 .

Distancia interpupilar, nasopupilar, altura del borde libre del parpado, distancia del vértice, altura del centro óptico, ángulo pantoscópico, y distancia del vértice corneal a la oreja.

Medidas faciales:5 .

Se refiere a los ejes de mayor y menor poder dióptrico de una lente.

Meridianos principales:6 .

Es la diferencia algebraica que existe entre la Rx lejana y la Rx cercana.

Poder de la adición:7 .

Es el símbolo que se utiliza para indicar el dato de la graduación obtenida de un examen de refracción y/o uso del lensómetro.

Rx:8 .

Código

E0149

Título

Ofrecer al cliente los distintos productos ópticos

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Presenta diferentes alternativas de solución al problema visual del cliente:1 .

* Explicándole sus necesidades refractivas de acuerdo con la interpretación de la Rx;

* Considerando sus necesidades funcionales;

* Utilizando el material de apoyo que maneje el establecimiento, y;

* Mostrándole productos alternativos que resuelvan su problema.

Muestra los productos ópticos al cliente:2 .

* De acuerdo con las instrucciones de manejo establecidas por el fabricante;

* Mencionándole las características, beneficios y desventajas de cada uno de ellos;

* Considerando las necesidades estéticas y emocionales del cliente, y;

* Proporcionándole información de precios, descuentos y promociones.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Muestra los lentes de contacto:3 .

* Colocando cada lente en los ojos del cliente;

* Explicándole las recomendaciones de higiene y precauciones de uso;

* Informando el cuidado para el manejo de los lentes, y;

* Retirando cada lente de los ojos del cliente.

Atiende las dudas del cliente:4 .

* Resolviéndolas de manera directa, y;

* Aclarando con él, el motivo de cada una.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Características de los materiales para el diseño de lentes Aplicación1 .

Tipos de anteojos de acuerdo a las formas de cara Aplicación2 .

Tipos y manejo de lentes de contacto y soluciones Aplicación3 .

Características y beneficios de la protección U.V. Comprensión4 .

PRÁCTICAS INADMISIBLES DURANTE EL DESEMPEÑO LABORAL

Mostrar y colocar los lentes de contacto al cliente, manipulándolos con las manos sin asear.1 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que muestra al cliente los productos ópticos libres de polvo, marcas, manchas y ralladuras.

Limpieza:1 .

La manera en que va guardando los productos mostrados al cliente sin dañarlos.

Orden:2 .

GLOSARIO

Se utiliza para mostrar los diferentes productos ópticos del establecimiento, estos pueden ser: muestrarios, volantes, folletos, displays, diseños, esquemas, etc.

Material de apoyo:1 .

Se refiere al poder necesario de los lentes para que el cliente obtenga una buena visión.

Necesidades refractivas:

2 .

Todos aquellos referentes a la corrección óptica de las ametropías como: armazones, lentes oftálmicos y de contacto, accesorios y soluciones para el mantenimiento de los lentes.

Productos ópticos:3 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Código

E0150

Título

Cerrar la venta de productos ópticos

Referencia

Criterios de Evaluación:

3 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Acuerda con el cliente la aceptación del producto:1 .

* Resumiendo los beneficios y cuidados del producto;

* Confirmando la forma en que resuelve sus necesidades;

* Inspeccionando las condiciones del producto en presencia del cliente;

* Ofreciendo productos adicionales de acuerdo a las necesidades del cliente, y;

* Conviniendo el precio, forma de pago, promociones, descuentos, garantías, servicios adicionales y accesorios.

Revisa el producto óptico:2 .

* Verificando que cumpla con las especificaciones de la orden de trabajo después de procesado, y;

* Confirmando que se encuentre en buen estado y completo.

Ajusta el armazón:3 .

* Colocando las plaquetas de acuerdo a la forma de cara del cliente;

* Corrigiendo el largo de varillas;

* Verificando las terminales de acuerdo con la forma anatómica de la oreja del cliente, y;

* Alineándolo con respecto al ángulo pantoscópico de 10 a 12 grados.

Entrega el producto óptico al cliente:4 .

* Revisando que se encuentre en buen estado;

* Indicándole las limitaciones referentes al uso, y;

* Mencionándole las recomendaciones de manejo y cuidado del mismo.

Realiza el servicio postventa:5 .

* Preguntando al cliente si está satisfecho con el producto adquirido;

* Ofreciendo nuevos productos de acuerdo a las necesidades del cliente, y;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Mencionando al cliente las recomendaciones de uso.

Hace el cobro del producto óptico:6 .

* Elaborando el documento de venta de acuerdo con los requisitos fiscales, y;

* Entregando la factura al cliente.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La orden de trabajo elaborada:1 .

* Contiene los datos del cliente;

* Indica el dato de Rx;

* Detalla las especificaciones del producto que solicitó el cliente;

* Especifica las adecuaciones del producto, y;

* Contiene observaciones para su elaboración.

La factura elaborada:2 .

* Indica la fecha de emisión;

* Contiene la descripción de los productos vendidos;

* Especifica la homoclave del RFC del cliente;

* Detalla el nombre y domicilio fiscal del cliente;

* Presenta el IVA desglosado, y;

* Contiene el total de la venta en número y letra.

Los anteojos vendidos:3 .

* Contienen los lentes de acuerdo a los requerimientos refractivos indicados en la Rx.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Tipos de materiales de armazones Aplicación1 .

Adaptación de progresivos Comprensión2 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que ofrece diferentes productos ópticos adicionales al cliente después de concretar la venta.

Perseverancia:1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

GLOSARIO

Es la inclinación que debe de tener un armazón con respecto al plano facial.

Ángulo pantoscópico:1 .

Puede ser la distancia interpupilar, graduación, alturas de centros ópticos y diseño del lente.

Adecuaciones del producto:

2 .

También se le llama puente anatómico.Plaquetas:3 .

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Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

26 de Marzo de 2013 

 

5 años 

 

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Código:

NUOPT004.01

Título:

Obtención de lentes oftálmicas graduadas

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que elaboran lentes oftálmicas graduadas.Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de formación basados en NTCL.La presente actualiza a la NTCL COPT0658.01 Procesamiento de lentes ópticas, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 del octubre de 2006.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

14/08/2008

Fecha de publicación

en el D.O.F:

05/11/2008

Nivel de competencia:

Dos

Desempeña actividades programadas que, en su mayoría, son rutinarias y predecibles.Depende de las instrucciones de un superior.Se coordina con compañeros de trabajo del mismo nivel jerárquico.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo con el Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

0572-23Operadores de máquinas para fabricar lentes ópticas

Módulo Ocupacional Clave del Módulo

Ocupaciones: Código:

Montador de lentes 0572-23-05

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

31-33 Industrias manufacturerasSector:

339 Otras industrias manufacturerasSubsector:

3391 Fabricación de equipo y material para uso médico, dental y para laboratorioRama:

33911 Fabricación de equipo y material para uso médico, dental y para laboratorio

Subrama:

Clase:

339113 Fabricación de instrumentos y aparatos ópticos de uso oftálmico

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Se abroga la Norma Técnica de Competencia Laboral: “COPT0658.01 Procesamiento de lentes ópticas”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

Los asuntos de evaluación y certificación de competencia laboral que se encuentren en trámite al publicarse en el Diario Oficial de la Federación la presente Norma Técnica de Competencia Laboral, se resolverán, conforme a la Norma Técnica de Competencia Laboral “COPT0658.01 Procesamiento de lentes ópticas”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Obtención de lentes oftálmicas

graduadas

Unidad 1 de 1

Preparar los materiales para

elaborar lentes oftálmicas graduadas

‐

Elemento 1 de 2

Elaborar lentes oftálmicas‐

Elemento 2 de 2

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Código:

UOPT004.01

Unidad:

Obtención de lentes oftálmicas graduadas

Elementos que conforman la Unidad:

NUOPT004.01

Código

E0156

Título

Preparar los materiales para elaborar lentes oftálmicas graduadas

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 2

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Verifica el funcionamiento de la bloqueadora:1 .

* Antes de bloquear el material a procesar;

* Confirmando que los cuadrantes estén alineados con los patrones de calibración de la bloqueadora, y;

* Corroborando que esté calibrada de acuerdo con el manual de la máquina utilizada por el laboratorio/planta.

Inspecciona la operación de la máquina cilíndrica:2 .

* Antes de procesar las lentes;

* Confirmando que la alineación de las puntas esté de acuerdo con el patrón de movimiento de puntas, y;

* Corroborando que esté calibrada de acuerdo con el manual de la máquina utilizada por el laboratorio/planta.

Verifica el funcionamiento del generador:3 .

* Antes de desbastar las lentes;

* Confirmando con los instrumentos de medición que las curvas y espesores generadas por la máquina coincidan con los datos ingresados en la misma;

* Constatando que esté lubricado y libre de desechos de material, y;

* Corroborando que esté calibrado de acuerdo con el manual de la máquina utilizada por el laboratorio/planta.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Reporta el funcionamiento de la bloqueadora, máquina cilíndrica y el generador:4 .

* Al percatarse que están sin calibrar, y;

* Notificando al área responsable de su mantenimiento.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

El área de trabajo preparada:1 .

* Está limpia y ordenada.

La orden de pedido para la graduación de la lente verificada:2 .

* Especifica el tipo de material a utilizar, el diseño de la lente, recubrimientos y sus especificaciones.

El material para la elaboración de lentes oftálmicas seleccionado:3 .

* Corresponde a lo especificado en la orden de pedido;

* Está de acuerdo con la curva base determinada en el cálculo de curva;

* Está exento de poros, rayas, burbujas y aberraciones;

* Tiene el espesor y el diámetro necesario para la graduación requerida, y;

* Está colocado dentro de la caja de trabajo.

El poder del molde y el espesor central de la lente calculados:4 .

* Corresponden con el tipo de graduación especificada en la orden de pedido.

El armazón a utilizar seleccionado:5 .

* Cumple con el descrito en la orden de pedido, y;

* Está de acuerdo con la graduación y material solicitado.

Los moldes seleccionados:6 .

* Corresponden con las curvas determinadas en el cálculo oftálmico.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Interpretación de las marcas de los moldes para la elaboración de las lentes.

Conocimiento1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Características físicas y ópticas de los materiales minerales y orgánicos con los que se elaboran las lentes.

Conocimiento2 .

Acciones a realizar cuando un armazón no cumple con lo especificado en la orden de pedido.

Conocimiento3 .

Acciones a realizar cuando las especificaciones en la orden de pedido están incompletas.

Conocimiento4 .

Tipos de lentes de acuerdo a su diseño. Conocimiento5 .

Procedimiento para determinar la graduación y los moldes para la elaboración de lentes oftálmicas.

Aplicación6 .

GLOSARIO

Son las imperfecciones que tiene un sistema óptico y que evitan crear una imagen perfecta.

Aberraciones:1 .

Es el aire atrapado durante el proceso de polimerización de la lente.

Burbujas:2 .

Hace alusión al cálculo matemático para determinar la curva a desbastar del material a utilizar así como la profundidad del corte.

Cálculo oftálmico:3 .

Son las líneas/ejes de la bloqueadora que se toman como referencia para la fijación del block al material utilizado.

Cuadrante:4 .

Se le conoce así a la curva frontal que sirve de base para el cálculo de los radios de curvatura.

Curva base:5 .

Son residuos/rebabas producidos al momento del desbaste.Desechos de material:6 .

Es la concentración del grado de abrasivo en un determinado volumen.

Densidad:7 .

Refiere al tamaño del material para la elaboración de la lente.Diámetro:8 .

Es la información de cada ojo del cliente incluida en la orden de pedido como: materiales, altura de oblea (AO), distancia interpupilar (DIP), distancia nasopupilar derecha e izquierda (DNPD-DNPI), altura de centro óptico (CEO), eje, adición (ADD), prisma y orientación (Δ), tratamientos, diseños de lente progresivo y diseño de lente bifocal.

Especificaciones:9 .

Se le conoce de esta manera al grueso de la lente terminada.Espesor:10 .

Es la máquina utilizada para desbastar la lente.Generador:11 .

Hace alusión al poder refractivo de la lente.Graduación:12 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Es el equipo utilizado para el afinado y pulido de la lente.Máquina cilíndrica:13 .

Es la receta que envía el refraccionista/profesional de la salud visual para la graduación del tipo de lente requerida.

Orden de pedido:14 .

Son puntos de residuos de material en la lente.Poros:15 .

Refiere a aquellas partes consumibles de la máquina cilíndrica utilizadas para la fijación block durante el proceso de afinado y pulido.

Puntas:16 .

Son defectos que presenta la lente después del proceso del pulido y afinado.

Rayas:17 .

Es el tratamiento para la lente el cual le da una característica especial como puede ser antirreflejo, antirayaduras, protección ultravioleta, polarizado, espejeado y entintado.

Recubrimientos:18 .

Código

E0157

Título

Elaborar lentes oftálmicas

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 2

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Limpia el material a procesar:1 .

* Antes de su uso;

* Sopleteándolo con aire comprimido, y;

* Eliminando imperfecciones de su superficie.

Coloca cinta anticalorante/tape al material a procesar:2 .

* Adhiriéndola sin dañarlo, y;

* Cortando la cinta anticalorante/tape sobrante del contorno del material a procesar.

Bloquea el material a procesar:3 .

* Sujetándolo en un compartimiento/arillo sin dañarlo;

* Corroborando con un termómetro que la temperatura del elemento bloqueador cumpla con las especificaciones técnicas de la máquina;

* Adhiriéndolo al block de acuerdo con las especificaciones del eje del material a procesar, y;

* Dejándolo enfriar de acuerdo con el método utilizado por el laboratorio/planta.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Desbasta el material a procesar:4 .

* Colocándolo en el generador manual/automático con los radios de curvatura calculados;

* Revisando que el agua/refrigerante esté al nivel y temperatura indicado por el proveedor, y;

* Sujetándolo firmemente al chuck del generador.

Afina la lente:5 .

* Al salir del generador;

* Utilizando lijas de acuerdo al tipo de material de la lente;

* Constatando que la temperatura del elemento abrasivo cumpla con las especificaciones técnicas de la máquina;

* Sujetando firmemente los moldes con las lijas en los brazos de la máquina cilíndrica;

* Irrigando agua de manera uniforme sobre la lente, y;

* Verificando la presión de los brazos y tiempos de afinado de acuerdo con el material y con la máquina utilizada en el proceso.

Pule la lente:6 .

* Al salir del afinado;

* Corroborando con el hidrómetro que las densidades del pulimento y del agua correspondan con el tipo de máquina utilizada por el laboratorio/planta;

* Utilizando paños de acuerdo al material de la lente;

* Sujetando firmemente los moldes con los paños en los brazos de la máquina cilíndrica;

* Irrigando óxido de aluminio de manera uniforme sobre la lente, y;

* Verificando la presión de los brazos y tiempos de pulido de acuerdo con el material y con la máquina utilizada en el proceso.

Desbloquea la lente:7 .

* Golpeándola con ayuda de un arillo de nylon sin dañarla.

Lava la lente:8 .

* Eliminando los residuos del pulimento con una esponja, agua y jabón neutro;

* Enjuagándola con agua corriente hasta dejarla sin restos de jabón y pulimento, y;

* Secándola con un paño/aire comprimido.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La lente graduada:1 .

* Está libre de aberraciones en áreas de visión;

* Presenta una superficie libre de rugosidades, poros, rayas y sin opacidad;

* Corresponde con la graduación especificada en la orden de pedido, y;

* Tiene el espesor y diámetro de acuerdo con el armazón a utilizar.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Tolerancia de la graduación y ejes en lentes oftálmicas de acuerdo a la ANSI Z80.1-2005.

Conocimiento1 .

PRÁCTICAS INADMISIBLES DURANTE EL DESEMPEÑO LABORAL

Dejar la cámara de desbaste del generador abierta al momento de realizar un proceso.1 .

GLOSARIO

Se le conoce así a la acción de quitar las imperfecciones a la lente después del generado con ayuda de lija y agua.

Afinar:1 .

Es una pieza metálica que tiene como principal función darle circulación al agua y enfriar la lente.

Arillo:2 .

Refiere a la unidad de medida de la densidad.Baumé:3 .

Es la herramienta metálica utilizada para la manipulación del material a procesar.

Block:4 .

Refiere a la acción de fijar el material a utilizar al block.Bloquear:5 .

Son parte de la máquina cilíndrica y son las encargadas de sujetar la lente.

Brazos de la máquina cilíndrica:

6 .

Es la cinta adhesiva utilizada para proteger la superficie de la lente al momento del bloqueo.

Cinta anticalorante/tape:7 .

Se le conoce así a la parte del generador donde se sujeta la lente a desbastar.

Chuck:8 .

Se refiere al hueco donde se pone el bloque para fijar la lente con el metal.

Compartimiento:9 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Es la acción de quitar el excedente de material a los lentes para generar la graduación.

Desbastar:10 .

Es el instrumento de medición que mide la densidad en grados baumé.

Hidrómetro:11 .

Son los instrumentos utilizados para tallar/pulir las superficies de las lentes.

Moldes:12 .

Es el blank/semiterminado a procesar.Material a procesar:13 .

Son aquellas imperfecciones en la superficie de la lente que no permiten el libre paso de luz.

Opacidades:14 .

Se refiere a la parte de la máquina cilíndrica que sujeta el molde.Portamolde:15 .

Hace alusión a la acción de abrillantar la lente después del afinado utilizando óxido de aluminio y paño.

Pulir:16 .

Es el material utilizado para pulir los lentes mejor conocido como óxido de aluminio.

Pulimento:17 .

Son las curvas de la base y la fuerza para obtener la graduación.Radios de curvatura:18 .

Son ondulaciones que presenta la superficie de la lente después del generado.

Rugosidades:19 .

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Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

5 de Noviembre de 2013 

 

5 años 

 

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Código:

NUOPT005.01

Título:

Biselado y montaje de lentes oftálmicas graduadas

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que biselan y montan lentes oftálmicas graduadas y cuyas competencias incluyen preparar equipo, herramientas y materiales del banco de bisel, biselar y montar lentes oftálmicas graduadas en sus respectivos armazones.

Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de formación basados en NTCL.

La presente actualiza a la NTCL COPT0658.01 Procesamiento de lentes ópticas, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 del octubre de 2006.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

24/02/2009

Fecha de publicación

en el D.O.F:

09/06/2009

Nivel de competencia:

Dos

Desempeña actividades programadas que, en su mayoría, son rutinarias y predecibles.Depende de las instrucciones de un superior.Se coordina con compañeros de trabajo del mismo nivel jerárquico.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo con el Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

Operadores de máquinas para fabricar lentes ópticas

Módulo Ocupacional

Ocupaciones:

Biselador de cristales

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

31-33 Industrias manufactureras

Sector:

339 Otras industrias manufactureras

Subsector:

3391 Fabricación de equipo y material para uso médico, dental y para laboratorio

Rama:

33911 Fabricación de equipo y material para uso médico, dental y para laboratorio

Subrama:

Clase:

339113 Fabricación de instrumentos y aparatos ópticos de uso oftálmico

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Se abroga la Norma Técnica de Competencia Laboral: “COPT0658.01 Procesamiento de lentes ópticas”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de octubre del 2006.

Los asuntos y procesos de evaluación y certificación de competencia laboral tramitados en base a la Norma Técnica de Competencia Laboral que se abroga y que se encuentren pendientes de concluir, se resolverán conforme a la misma y tendrán para su conclusión un plazo máximo de cuatro meses, a partir de la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la presente Norma Técnica de Competencia Laboral.

Empresas e Instituciones participantes en el desarrollo de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Ópticas DEVLYN-

Cristal y Plástico de México, S.A. de C.V.-

Ofta-lent de México, S.A. de C.V.-

Berdico, S.A. de C.V.-

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Biselado y montaje de lentes

oftálmicas graduadas

Unidad 1 de 1

Preparar equipo, herramientas y

materiales del banco de bisel

‐

Elemento 1 de 3

Biselar las lentes oftálmicas

graduadas

‐

Elemento 2 de 3

Montar lentes oftálmicas graduadas

en el armazón

‐

Elemento 3 de 3

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Código:

UOPT005.01

Unidad:

Biselado y montaje de lentes oftálmicas graduadas

Elementos que conforman la Unidad:

NUOPT005.01

Código

E0212

Título

Preparar equipo, herramientas y materiales del banco de bisel

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Verifica el estado físico de las lentes:1 .

* Después del proceso de generado/tallado;

* Revisando sobre un fondo negro mate que las lentes estén libres de poros, rayas, aberraciones y burbujas;

* Corroborando en el lensómetro que la graduación, el tratamiento, el material y el eje de las lentes corresponda con el requerido en la orden de pedido, y;

* Confirmando que la lente izquierda esté diferenciada de la lente derecha con una marca.

Verifica el funcionamiento de la biseladora:2 .

* Revisando que las piedras de desbaste y biselado giren de manera uniforme al encenderla, y;

* Corroborando que la irrigación de agua sobre las piedras de desbaste y biselado es constante y uniforme.

Ajusta el lensómetro:3 .

* Limpiando con un paño limpio/papel el ocular del lensómetro;

* Colocando el tambor de poder y de ejes en 0°/180°, y;

* Girando su ocular hasta lograr la nitidez de la cruz de fe.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

La bloqueadora verificada:1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Está limpia y funcionando;

* Tiene los cuadrantes alineados con sus patrones de calibración, y;

* Muestra los cuadrantes claros al iluminarse la pantalla.

El equipo de medición para el biselado de las lentes verificado:2 .

* Está limpio y funcionando;

* Presenta el lensómetro con cruz de fe clara y nítida;

* Incluye reglas sin roturas/fisuras y con la escala legible, y;

* Tiene el calibrador de espesores con su escala en cero.

La herramienta seleccionada para el biselado de las lentes:3 .

* Presenta desarmadores y pinzas con sus puntas completas y sin roturas;

* Incluye tuerqueros con sus lados definidos y libres de despostillados, y;

* Contiene el master sin fisuras y con líneas definidas.

El armazón para el montaje de las lentes verificado:4 .

* Corresponde con las características físicas descritas en la orden de pedido y con las lentes a montar, y;

* Está completo y libre de roturas.

El área del banco de bisel aseada:5 .

* Está libre de residuos de las lentes, y;

* Presenta insumos y herramientas acomodados en el área de trabajo de acuerdo a las etapas del proceso de bisel.

Las lentes marcadas:6 .

* Están libres de fisuras en sus contornos, y;

* Presentan el eje del cilindro y el centro óptico identificados con puntos de tinta de acuerdo con lo especificado en la Rx.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Acciones a realizar cuando el equipo del banco de biselado presenta fallas mayores.

Conocimiento1 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Condiciones físicas que debe presentar la biseladora para avisar que requiere mantenimiento.

Conocimiento2 .

Acciones a realizar cuando un armazón:* Tiene características distintas a las especificadas en la orden de pedido.* Tiene un diseño no apto para montar la lente.* Presenta anomalías que impiden el montaje de las lentes.

Conocimiento3 .

Tolerancia de la graduación y ejes en lentes oftálmicas de acuerdo a la ANSI Z80.1-última versión.

Aplicación4 .

GLOSARIO

Son las imperfecciones que tiene un sistema óptico y que evitan crear una imagen perfecta.

Aberraciones:1 .

Es el terminado que se le da a la lente oftálmica graduada de acuerdo al diseño del armazón.

Biselado:2 .

Se le conoce así al aire atrapado durante el proceso de polimerización de la lente.

Burbujas:3 .

Es la imagen en forma de cruz que se observa a través del ocular del lensómetro.

Cruz de fe:4 .

Son las líneas/ejes de la bloqueadora que se toman como referencia para la fijación del block al material utilizado.

Cuadrante:5 .

Refiere a la línea que une los centros de curvatura de las dos caras esféricas de las lentes.

Eje de la lente:6 .

Hace alusión al poder refractivo de la lente.Graduación:7 .

Son desarmadores, pinzas, tuerqueros, master, entre otras.Herramientas:8 .

Es el instrumento óptico que sirve para medir la potencia de una lente.

Lensómetro:9 .

Se llama así a la plantilla con líneas paralelas utilizada para alinear la oblea/puntos.

Master:10 .

Es la receta que envía el refraccionista/profesional de la salud visual para la graduación del tipo de lente requerida.

Orden de pedido:11 .

Se le conoce de ésta manera a los puntos de residuos de material en la lente.

Poros:12 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Son defectos que presenta la lente después del proceso del pulido y afinado.

Rayas:13 .

Refiere al poder de la lente expresado en dioptrías y a los grados de ubicación del eje del cilindro.

Rx:14 .

Es el diseño de la lente, el cual puede ser monofocal, bifocal y progresivo.

Tipo de lentes:15 .

Se refiere a los recubrimientos/protecciones que se le aplican a las lentes oftálmicas como pueden ser antirayas, antirreflejante, tinte entre otros.

Tratamientos:16 .

Es una herramienta que se utiliza para apretar/aflojar las tuercas.Tuerqueros:17 .

Código

E0213

Título

Biselar las lentes oftálmicas graduadas

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Traza la mica de presentación/lente biselada/aro de armazón en las lentes:1 .

* Colocándola de manera centrada y alineada en la trazadora;

* Fijándola a las mordazas de la trazadora sin dañarla;

* Corroborando la ausencia de juego entre las mordazas de la trazadora y la mica de presentación/lente biselada/aro de armazón, y;

* Accionando la trazadora con los datos ingresados.

Bloquea las lentes:2 .

* Alineando los cuadrantes de la bloqueadora de acuerdo con el resultado del cálculo de descentrado y de altura;

* Alineando los puntos de progresivo/monofocal/oblea de las lentes con el cuadrante de la bloqueadora, y;

* Adhiriendo un block a la lente de acuerdo con su tamaño hasta dejarlos sin juego entre ambos.

Programa la biseladora:3 .

* Verificando que las piedras de la biseladora estén sin movimiento;

* Utilizando un chuck acorde con el diseño de la máquina y al tamaño de las lentes;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Asegurando firmemente las lentes bloqueadas al chuck de la biseladora, e;

* Ingresando al sistema de la máquina el material de la lente y el tipo de bisel de acuerdo al diseño del armazón.

Desbloquea las lentes:4 .

* Usando la herramienta de acuerdo al tipo del block utilizado, y;

* Retirando el block sin dañar el tratamiento/las lentes.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

Las lentes trazadas:1 .

* Tienen la forma determinada por la mica de presentación/armazón establecida en la orden de pedido.

La lentes biseladas:2 .

* Están libres de imperfecciones y despostillados, y;

* Tienen sus contornos libres de filo y la forma, tamaño y tipo de bisel de acuerdo con el diseño del armazón y los acabados requeridos en la orden de pedido.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

CONOCIMIENTOS NIVEL

Criterios para determinar ajustes de biselado. Conocimiento1 .

Cálculo de descentrado y de altura. Aplicación2 .

PRÁCTICAS INADMISIBLES DURANTE EL DESEMPEÑO LABORAL

Biselar las lentes con las guardas de la máquina biseladora abiertas.1 .

GLOSARIO

Es el herramental utilizado para fijar la lente al chuck de la biseladora.

Block:1 .

Se le conoce así a la parte de la biseladora en la que se sujeta la lente.

Chuck:2 .

Es un lente adicionado a la lente oftálmica graduada, utilizado para la visión de cerca.

Oblea:3 .

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Señalización que referencia la ubicación de la zona de transición del poder de la lente.

Puntos de progresivo:4 .

Equipo que se utiliza para el trazo de un patrón en la lente.Trazadora:5 .

Código

E0214

Título

Montar lentes oftálmicas graduadas en el armazón

Referencia

Criterios de Evaluación:

3 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Ranura las lentes:1 .

* Después de biselarlas;

* Ajustando el disco de la ranuradora de acuerdo con la profundidad de la ranura requerida por el diseño del armazón;

* Alineando la trayectoria del disco de la ranuradora con sus guías, y;

* Pasando el disco de la ranuradora en las lentes hasta dejar la ranura requerida por el diseño del armazón.

Perfora las lentes:2 .

* Después de biselarlas;

* Alineándolas con la plantilla/armazón;

* Marcando los puntos de perforación en las lentes de acuerdo con la plantilla/armazón;

* Utilizando una fresa/broca de acuerdo con el diámetro del tornillo del armazón, y;

* Taladrando sobre las marcas de perforación de las lentes.

Ajusta el armazón de acetato/pasta:3 .

* Calentándolo en la tina de arena/ventilete sin dañarlo, y;

* Corroborando que las lentes coincidan con los aros del armazón.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

Las lentes perforadas montadas:1 .

* Tienen la alineación y el tamaño de la perforación de acuerdo con la plantilla/armazón, y;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Están montadas en un armazón de tres piezas metálico/de pasta.

Las lentes ranuradas montadas:2 .

* Presentan el nylon sólo dentro de la ranura de las lentes;

* Tienen sus ranuras alineadas conforme al espesor de las lentes, y;

* Están montadas en un armazón volado metálico/de pasta.

Las lentes montadas en el armazón metálico completo:3 .

* Están biseladas, limpias, libres de daños físicos, defectos superficiales y de juego entre la lente y el armazón;

* Tienen la unión de barril/caja del aro del armazón completamente cerrada;

* Contienen los tornillos sin daños en la cuerda/cabeza;

* Están alineadas con respecto a la superficie horizontal de referencia;

* Tienen las varillas y plaquetas niveladas de acuerdo al diseño del armazón, y;

* Corresponden con lo especificado en la orden de pedido.

Las lentes montadas en el armazón de pasta completo:4 .

* Están biseladas, limpias, libres de daños físicos, defectos superficiales y de juego entre la lente y el armazón;

* Están alineadas con respecto a la superficie horizontal de referencia;

* Tienen las varillas y plaquetas niveladas de acuerdo al diseño del armazón, y;

* Corresponden con lo especificado en la orden de pedido.

Las lentes bifocales montadas en el armazón:5 .

* Están alineadas horizontalmente con respecto a su línea de oblea y de acuerdo con la altura indicada en la Rx.

Las lentes progresivas montadas en el armazón:6 .

* Presentan sus puntos de referencia alineados horizontalmente, y;

* Tienen correspondencia con la marca de visión de lejos y con la marca de la mica de presentación/Rx especificada en la orden de pedido.

GLOSARIO

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Se les conoce de esta forma a las lentes con dos focos, la parte superior destinada para la visión lejana y la inferior para la visión próxima.

Lentes bifocales:1 .

Son las lentes que poseen diferentes áreas de potencia dióptrica uniforme y progresiva utilizada en la corrección de la presbicia.

Lentes progresivas:2 .

Es un canal angosto cortado en la superficie de una pieza de trabajo.

Ranura:3 .

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Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

9 de Junio de 2014 

 

5 años 

 

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

I.- Datos Generales

Continúa en la siguiente página...

Código:

NUOPT006.01

Título:

Supervisión de puntos de venta de productos ópticos

Propósito de la Norma Técnica de Competencia Laboral:

Servir como referente para la evaluación y certificación de las personas que supervisan puntos de venta de productos ópticos cuyos resultados de competencia incluyen supervisar al personal, instalaciones y equipos de las ópticas, las ventas y la administración de las mismas y asesorar en la atención al cliente.

Asimismo, puede ser referente para el desarrollo de programas de capacitación y de formación basados en NTCL.

Comité de Normalización de Competencia Laboral que la desarrolló:

Sector Óptico

Fecha de aprobación por el Comité

Técnico del CONOCER:

24/02/2009

Fecha de publicación

en el D.O.F:

09/06/2009

Nivel de competencia:

Tres

Desempeña actividades tanto programadas y rutinarias como impredecibles.Recibe orientaciones generales e instrucciones específicas de un superior.Requiere supervisar y orientar a otros trabajadores jerárquicamente subordinados.

Ocupaciones relacionadas con esta NTCL de acuerdo al Sistema de Información del

Catálogo Nacional de Ocupaciones (SICNO):

Supervisores de comercio

Módulo Ocupacional

Ocupaciones:

Supervisor de Vendedores

Supervisor de Ventas

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Continúa en la siguiente página...

Clasificación según el Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte (SCIAN):

46 Comercio al por menor

Sector:

464 Comercio al por menor de artículos para el cuidado de la salud

Subsector:

4641 Comercio al por menor de artículos para el cuidado de la salud

Rama:

46412 Comercio al por menor de lentes y aparatos ortopédicos

Subrama:

Clase:

464121 Comercio al por menor de lentes

La presente Norma Técnica de Competencia Laboral, una vez publicada en el Diario Oficial de la Federación se integrará a la Base Nacional de Normas Técnicas de Competencia Laboral que opera el CONOCER a fin de facilitar su uso y consulta gratuita.

Empresas e Instituciones participantes en el desarrollo de la Norma Técnica

de Competencia Laboral

Ofta-lent de México, S.A. de C.V.-

Cristal y Plástico de México, S.A. de C.V.-

Especialistas Ópticos, S.A. de C.V.-

Berdico, S.A. de C.V.-

Coppel S.A. de C.V.-

Colsa, Consorcio Óptico, S. A de C.V.-

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

II.- Perfil de la NTCL

Continúa en la siguiente página...

Supervisión de puntos de venta de

productos ópticos

Unidad

Supervisar al personal, instalaciones

y equipos de la óptica

‐

Elemento 1 de 3

Supervisar la administración de la

óptica

‐

Elemento 2 de 3

Asesorar al personal en la atención

al cliente en la óptica

‐

Elemento 3 de 3

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

III.-Estándares de la competencia laboral de la Unidad:

Unidad:

Supervisión de puntos de venta de productos ópticos

Elementos que conforman la Unidad:

Código:

NUOPT006.01

Código

E0209

Título

Supervisar al personal, instalaciones y equipos de la óptica

Referencia

Criterios de Evaluación:

1 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Verifica la presentación del personal operativo:1 .

* Revisando que el personal operativo presente una imagen pulcra y el uniforme de acuerdo con lo determinado por la empresa;

* Comprobando que el personal operativo porte sus herramientas de trabajo, y;

* Revisando que el personal operativo cumpla con los lineamientos de puntualidad y asistencia determinados por la empresa.

Supervisa el funcionamiento de las instalaciones de la óptica:2 .

* Comprobando que los contactos, lámparas, iluminación, apagadores, vitrinas y elementos de seguridad estén libres de defectos físicos y daños, y;

* Registrando los defectos físicos y daños encontrados durante la verificación en el formato determinado por la empresa.

Supervisa el funcionamiento de los equipos ópticos:3 .

* Realizando pruebas de ajuste y funcionamiento a los equipos ópticos de acuerdo con los manuales de uso de cada uno de ellos;

* Revisando que los equipos ópticos cuenten con sus elementos complementarios de acuerdo con lo determinado en sus manuales de uso y que se presenten libres de polvo y basura, y;

* Registrando las fallas y daños encontrados durante la verificación en el formato determinado por la empresa.

Revisa la disponibilidad de las herramientas de ajuste:4 .

* Inspeccionado que la cantidad y tipo de herramientas de ajuste correspondan a lo especificado en el inventario de la empresa, y;

* Revisando que cada una de las herramientas de ajuste se encuentren libres de daños físicos y en condiciones de operación.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Supervisa la limpieza de las instalaciones de la óptica:5 .

* Corroborando que las instalaciones se encuentren libres de polvo y basura, e;

* Inspeccionado que las instalaciones se presenten libres de aromas ajenos a la operación de la óptica.

Revisa la distribución de los equipos ópticos y exhibidores:6 .

* Verificando que los equipos ópticos existentes correspondan a lo especificado en el inventario de la óptica, y;

* Confirmando que los equipos ópticos y exhibidores se encuentren ubicados en el lugar determinado en el diseño de la óptica.

Supervisa la presentación de los productos ópticos a la venta:7 .

* Confirmando que cada uno de los productos ópticos se encuentren libres de polvo, huellas digitales en toda su superficie y con fecha de caducidad vigente;

* Corroborando que los productos ópticos se encuentren en el lugar destinado para cada uno de ellos conforme a lo determinado en el diseño de la óptica, y;

* Revisando que la cantidad de productos ópticos a la venta corresponda a lo especificado en el plano grama del inventario de la óptica.

Brinda realimentación sobre la presentación del personal operativo de la óptica:8 .

* Especificando verbalmente al personal operativo los aspectos de mejora encontrados en la presentación personal después de la supervisión, y;

* Solicitando al personal operativo que cumpla con los lineamientos determinados por la empresa respecto a la presentación personal.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

El reporte de la supervisión del personal y del funcionamiento de las instalaciones y equipos de la óptica elaborado:

1 .

* Especifica los cumplimientos e incumplimientos de las instalaciones y equipos ópticos encontrados durante la supervisión de la óptica de acuerdo con las lineamientos determinados por la empresa;

* Contiene los acuerdos tomados con el responsable de la óptica para la atención de los incumplimientos de las instalaciones y equipos ópticos encontrados durante la supervisión;

* Incluye la calificación de la óptica de acuerdo con los lineamientos determinados por la empresa;

* Indica fecha de elaboración, nombre y firma de la persona que lo elabora, y

* Contiene la firma del responsable de la óptica.

La persona es competente cuando posee los siguientes:

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

CONOCIMIENTOS NIVEL

Principios de supervisión de puntos de venta de productos ópticos. Comprensión1 .

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que ofrece alternativas de solución al personal operativo de la óptica ante anomalías detectadas durante la supervisión de las instalaciones y equipos de la óptica.

Iniciativa:1 .

La manera en que su presentación personal es pulcra.Limpieza:2 .

GLOSARIO

Rubro que especifica el resultado de la evaluación/supervisión de la óptica.

Calificación de la óptica:1 .

Conjunto de objetos que forman parte de algunos equipos ópticos y que se requieren para su óptimo funcionamiento.

Elementos complementarios:

2 .

Hace referencia a los mecanismos que sirven para salvaguardar los equipos y productos de la óptica: cerraduras, candados, alarmas y puertas.

Elementos de seguridad:

3 .

Conjunto de artículos que son utilizados en la óptica para realizar el examen de refracción tales como: phoroptor, caja de pruebas, lensómetro, armazón de pruebas, retinoscopio, oftalmoscopio, keratómetro, autorefractómetro, proyector de imágenes, cartilla de Snell, pupilómetro, etc.

Equipos ópticos:4 .

Utensilios para el ajuste de los equipos ópticos que incluyen: pinzas, desarmadores, tuerqueros y tina de ajuste.

Herramientas de ajuste:5 .

Son los artículos que debe portar el personal operativo de la óptica: pluma, lámpara de bolsillo, regla de distancia interpupilar y marcador de progresivos.

Herramientas de trabajo:

6 .

Documento que especifica el lugar en el que deben exhibirse los productos ópticos en la óptica de acuerdo con el estándar de la empresa.

Planograma:7 .

Todos aquellos artículos referentes a la corrección óptica de las ametropías como: armazones, lentes oftálmicos y de contacto, accesorios y soluciones para el mantenimiento de los lentes.

Productos ópticos para la venta:

8 .

Código

E0210

Título

Supervisar la administración de la óptica

Referencia

Criterios de Evaluación:

2 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Página 6 de 11

NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Supervisa el contenido del reporte diario de ventas de la óptica:1 .

* Revisando que el reporte incluya el monto total de venta del día;

* Corroborando que el reporte contenga la cantidad de productos ópticos vendidos durante el día por tipo y marca de acuerdo con lo especificado en las notas de venta;

* Inspeccionando que el reporte especifique la venta individual de las personas que laboran en la óptica;

* Comprobando que el reporte contenga el monto de cancelaciones de venta de la óptica de acuerdo con las facturas/notas de venta canceladas, y;

* Confirmando que el reporte especifique la meta de venta establecida para la óptica.

Supervisa la elaboración de las facturas de venta de productos ópticos:2 .

* Corroborando que las facturas de venta incluyan nombre completo, Registro Federal de Contribuyentes y domicilio fiscal del cliente;

* Verificando que las facturas de venta detallen el monto, cantidad y descripción de los productos ópticos vendidos;

* Comprobando que las facturas de venta contengan el desglose del Impuesto de Valor Agregado, y;

* Revisando que las facturas de venta cumplan con el número de folio consecutivo y con el formato de la óptica.

Revisa la elaboración de las notas de venta de productos ópticos:3 .

* Inspeccionado que las notas de venta incluyan el monto, cantidad y descripción de productos ópticos vendidos durante el día;

* Comprobando que las notas de venta especifiquen el monto que deja a cuenta el cliente, y;

* Verificando que las notas de venta estén de acuerdo con el número de folio consecutivo de las notas y en el formato determinado por la empresa.

Supervisa la existencia de los recursos materiales de la óptica:4 .

* Comprobando que la cantidad y tipo de recursos materiales correspondan a la asignación determinada para la óptica, y;

* Corroborando que se cumpla con el inventario mínimo de recursos materiales para la óptica determinado por la empresa.

Revisa la elaboración de las órdenes de producción de productos ópticos:5 .

* Comprobando que las órdenes de producción se requisitan de acuerdo con las especificaciones de la óptica;

* Inspeccionando que las órdenes de producción correspondan a lo registrado en la nota de venta de productos ópticos;

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

* Corroborando que las órdenes de producción incluyan el número de factura/número de nota de venta/remisión;

* Verificando que las órdenes de producción contengan la Rx correspondiente al historial óptico de cada uno de los clientes, y;

* Confirmando que se incluyan la fecha de solicitud y de entrega, nombre del cliente, tipo de material y características de los productos ópticos a elaborar en las órdenes de producción.

Supervisa la requisición de recursos materiales para la óptica:6 .

* Revisando que el formato de requisición incluya la fecha de elaboración, nombre y firma del responsable de la óptica;

* Corroborando que en el formato de requisición se especifique la cantidad y descripción del material que se solicita de acuerdo con el inventario mínimo determinado para la óptica, y;

* Revisando que las cantidades de recursos materiales cumplan con los estándares de solicitud de la óptica.

Supervisa el contenido del fondo de caja de la óptica:7 .

* Comprobando que contenga el monto total asignado a la óptica/comprobantes de los ingresos y egresos de la óptica autorizados por la empresa, e;

* Inspeccionando que incluya los vales de efectivo autorizados para gastos en proceso.

Asesora al personal operativo sobre la organización de los documentos y trabajos terminados de la óptica:

8 .

* Informándoles los lineamientos determinados por la empresa para la organización de los mismos;

* Ejemplificándoles la forma y el lugar en que se deben incorporar los documentos y trabajos terminados de acuerdo con los lineamientos determinados por la empresa, y;

* Preguntándoles si tienen alguna duda sobre los lineamientos para la organización de los documentos y trabajos terminados.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

El arqueo de ingresos y egresos de la óptica realizado:1 .

* Está de acuerdo con el monto total de venta especificado en el reporte de ventas de la óptica;

* Incluye físicamente el monto total de los ingresos de la óptica/los comprobantes de depósitos bancarios de los ingresos de la óptica/firma del responsable de la recepción de los ingresos de la óptica;

* Incluye el respaldo del reporte de egresos autorizado por el responsable de los mismos, y;

* Contiene el acta administrativa en caso de faltantes/sobrantes en el monto de ingresos de la óptica y en el fondo de caja.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

El arqueo de productos ópticos pendientes de entrega realizado:2 .

* Contiene los productos ópticos completos de acuerdo con el reporte de ventas, libres de daños físicos y con los materiales de la Rx solicitados, e;

* Incluye los productos ópticos pendientes por reparación de acuerdo con el reporte de ventas de la óptica.

GLOSARIO

Artículos utilizados para la operación de la óptica tales como: papelería, bolígrafos e insumos de limpieza.

Recursos materiales:1 .

Es el símbolo que se utiliza para indicar el dato de la graduación obtenida de un examen de refracción y/o uso del lensómetro.

Rx:2 .

Refiere a los productos ópticos solicitados por el cliente y que aún se encuentran físicamente en la óptica.

Productos ópticos pendientes de entrega:

3 .

Código

E0211

Título

Asesorar al personal en la atención al cliente en la óptica

Referencia

Criterios de Evaluación:

3 de 3

La persona es competente cuando demuestra los siguientes:

DESEMPEÑOS

Supervisa la práctica del examen de refracción:1 .

* Verificando que la persona que realiza el examen de refracción determine los antecedentes del problema visual del cliente, realice pruebas preeliminares del examen de refracción, determine el estado refractivo de los ojos y ofrezca alternativas de solución visual al cliente de acuerdo con el protocolo de servicio determinado por la óptica, y;

* Registrando los errores/omisiones en que incurre la persona que realiza el examen de refracción.

Asesora al personal operativo sobre la práctica del examen de refracción:2 .

* Especificando los errores/omisiones detectadas durante la práctica del examen de refracción con base en el registro de observaciones elaborado durante la supervisión;

* Mencionándoles las acciones que debe realizar para evitar los errores/omisiones;

* Ejemplificando al personal operativo las acciones correctas a realizar para la práctica del examen de refracción, y;

* Corroborando que el personal realice las acciones señaladas conforme a las recomendaciones emitidas.

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

Orienta al personal operativo sobre el manejo del instrumental y equipo óptico:3 .

* Especificando los errores/omisiones que se cometieron en el manejo del instrumental y equipo óptico durante la práctica del examen de refracción;

* Ejemplificando al personal operativo las acciones correctas que debe realizar, y;

* Corroborando que el personal operativo realice las acciones señaladas conforme a las recomendaciones emitidas.

Asesora al personal operativo sobre las características y uso de los productos ópticos a la venta:

4 .

* Explicándoles las características, el uso y la función de cada uno de los productos ópticos a la venta, y;

* Preguntándoles si comprendieron las características, usos y funciones de cada uno de los productos ópticos a la venta presentados.

Asesora al personal operativo sobre la atención al cliente:5 .

* Mencionándoles el protocolo de atención al cliente con el que deben cumplir de acuerdo con lo determinado por la empresa;

* Informándoles las acciones para el manejo de inconformidades y conflictos con el cliente con base en los lineamientos determinados por la empresa, y;

* Resolviendo las dudas que presenten respecto al protocolo de atención y manejo de inconformidades y conflictos con el cliente.

Orienta al personal operativo sobre el llenado con el cliente de los formatos para la operación de la óptica:

6 .

* Especificándoles que deben solicitar al cliente toda la información que se requiere en cada uno de los formatos de la óptica;

* Sugiriéndoles acciones para obtener la información del cliente solicitada en los formatos, y;

* Resolviendo las dudas que presenten respecto al llenado de cada uno de los formatos determinados por la empresa.

Asesora al personal operativo sobre el proceso de venta de productos ópticos:7 .

* Mencionándoles los errores/omisiones detectados durante la supervisión del proceso de venta con el cliente;

* Ejemplificándoles las acciones correctas que deben realizar durante el proceso de venta de productos ópticos con el cliente, y;

* Corroborando que el personal realice las acciones señaladas conforme a las recomendaciones emitidas para la venta de productos ópticos.

La persona es competente cuando obtiene los siguientes:

PRODUCTOS

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NORMA TÉCNICA DE COMPETENCIA LABORAL

El reporte de supervisión del desempeño del personal de la óptica elaborado:1 .

* Incluye las áreas de oportunidad detectadas durante la supervisión de cada una de las personas que laboran en la óptica;

* Especifica las acciones a realizar para la atención de las áreas de oportunidad detectadas;

* Contiene fecha de elaboración, nombre y firma del supervisor, e;

* Incluye datos de identificación de la óptica supervisada.

ACTITUDES / HÁBITOS / VALORES

La manera en que se dirige cordialmente y con respeto al personal operativo de la óptica durante todo el proceso de supervisión.

Amabilidad:1 .

La manera en que escucha atentamente todas las solicitudes y comentarios del personal operativo de la óptica durante la asesoría proporcionada.

Tolerancia:2 .

GLOSARIO

Se refiere a la persona que acude a un lugar especializado para que le realicen un examen visual. También se le denomina y conoce como paciente, socio y/o usuario.

Cliente:1 .

Conjunto de documentos utilizados para el registro de actividades, solicitudes y trámites realizados en la óptica entre los que se pueden considerar: historial óptico, notas de venta, facturas, órdenes de pedido, reportes de ventas y reportes de requisición de insumos.

Formatos para la operación de la óptica:

2 .

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Página 1 de 1 

 

Anexo 1 

Plazo para la Actualización del Estándar de 

Competencia 

Vigencia de la Certificación en el Estándar de 

Competencia 

9 de Junio de 2014 

 

5 años 

 

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