Efecto de La Guia Practica Para Diabetes

7/21/2019 Efecto de La Guia Practica Para Diabetes

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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 353-360 353

Palabras clave diabetes tipo 2 atencin primaria guas de prctica clnica medicina familiar

Key words diabetes type 2 primary health care clinical practice guidelines family medicine

Efecto de una gua de prcticaclnica para el manejo de ladiabetes tipo 2

RicardoPrez-Cuevas,1

HortensiaReyes-Morales,1

SergioFlores-Hernndez,2

NielsWacher-Rodarte3

1Unidad de InvestigacinEpidemiolgica

y en Servicios de Salud2Coordinacin de

Investigacin en Salud3Unidad de Investigacinen Epidemiologa Clnica

Centro Mdico NacionalSiglo XXI,

Instituto Mexicano del

Seguro Social

Comunicacin con:Ricardo Prez-Cuevas.

Tel: 5211 3561.Fax: 5238 2709.

Recibido: 3 de julio de 2006Versin definitiva: 13 de noviembre de 2006

Aceptado: 14 de noviembre de 2006

SUMMARYObjective: to evaluate the efficacy of a clinical

practice guideline for treating type-2 diabetes

patients in family medicine clinics.

Material method: non randomized control trialthat took place in two family medicine clinics.

Patients with more than 10 years of being dia-

betic were included. The study comprised one

intervention group and one control group. The

intervention group was treated by family doc-

tors previously trained to use the guideline,

while the control group was treated by family

doctors unaware about the clinical practice

guideline. The clinical practice guideline iden-

tifies disease risk factors, classifies the dis-

ease, and indicates criteria for diagnosis,

pharmacological treatment, monitoring and

timely identification of acute complications.

It also addresses patients education regard-ing dietary and exercise recommendations. The

study had three stages: baseline, intervention

and post-intervention. Study outcomes: the pri-

mary outcome was control of glycemia, deter-

mined by HbA1c levels. The criterion for control

was an HbA1cvalue of 7 % or below. Second-

ary outcomes were changes in lifestyle, body

mass index, cholesterol and triglyceride levels.

Results: of the 419 patients with type-2 diabetes

included in the study, 340 (81 %, 175 interven-

tion group and 165 control group) completed the

six-month follow-up. In the final evaluation, the

mean HbA1c in the intervention group had de-

creased from 9 to 8.3 %, while it increased from8.9 to 9.5 % in the control group (p< 0.001). The

proportion of obese patients decreased in the in-

tervention group but remained the same in the

control group.

Conclusion:the clinical practice guideline was

effective in improving the HbA1c level and de-

creasing the proportion of obese patients.

RESUMENObjetivo: evaluar la eficacia de una gua de prc-

tica clnica para el manejo de diabetes mellitus

tipo 2 en medicina familiar.

Material y mtodos: ensayo clnico no aleatori-zado en dos unidades de medicina familiar. Se

incluyeron pacientes con ms de 10 aos de

evolucin de la diabetes. Se integraron dos gru-

pos de estudio: de intervencin, pacientes aten-

didos por mdicos familiares capacitados para

utilizar la gua de prctica clnica; control, pa-

cientes que recibieron atencin rutinaria. Los

pacientes tuvieron seguimiento durante seis

meses. La gua de prctica clnica identifica

los factores de riesgo y contiene recomenda-

ciones de alimentacin, ejercicio y prescripcin

de medicamentos. El estudio incluy tres etapas:

evaluacin basal, intervencin y evaluacin

posintervencin. La variable de resultado fueel control glucmico medido mediante hemo-

globina glucosilada (HbA1c) de 7 % o menos;

tambin se registraron cambios en actividad

fsica, ingesta calrica y datos clnicos (peso,

presin arterial).

Resultados: se incluyeron 419 pacientes con dia-

betes tipo 2, de los cuales 340 (81 %, 175 en el

grupo de intervencin y 165 en el control) com-

pletaron el seguimiento a seis meses. En la eva-

luacin final, el promedio de HbA1c en el grupo de

intervencin disminuy de 9 a 8.3 %, mientras que

en el control aument de 8.9 a 9.5 % (p < 0.001).

La proporcin de pacientes obesos disminuy en

el grupo de intervencin, pero se mantuvo sincambios en el control.

Conclusin: la gua de prctica clnica mostr

efectividad para mejorar los niveles de HbA1c y

disminuir la proporcin de pacientes obesos.

Correo electrnico:[email protected]


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clnica para diabetes

Introduccin

Las guas de prctica clnica mejoran la efecti-vidad de la atencin1y favorecen la toma dedecisiones mdicas en pacientes con proble-mas especficos de salud.2Tambin son herra-

mientas que a un costo aceptable contribuyena mejorar la calidad de la atencin, disminuirla frecuencia de tratamientos innecesarios,inefectivos o dainos, facilitar la atencin alpaciente y minimizar la probabilidad de even-tos adversos.3

Aunque las guas de prctica clnica estn ba-sadas en evidencia clnica, la mayora se difundeinmediatamente despus de su elaboracin sinuna evaluacin de eficacia o efectividad.3-6EnMxico, como en otras partes del mundo, la prc-tica de la atencin primaria es muy heterognea7

y diversos reportes han mostrado deficiencias ta-les como uso inapropiado de medicamentos,identificacin tarda de complicaciones y faltade recomendaciones para el autocuidado.

El Instituto Mexicano del Seguro Social brin-da atencin a cerca de 50 millones de personas,y proporciona aproximadamente 70 millones deconsultas anuales, de las cuales 12 % correspon-de a pacientes con diabetes tipo 2, primera causade atencin ambulatoria. Menos de 30 % de lospacientes diabticos que reciben atencin ruti-naria en las unidades de medicina familiar se

encuentra en control glucmico; uno de los moti-vos puede ser un proceso de atencin deficiente.Como parte de las estrategias para mejorar la

calidad de la atencin en el manejo ambulatoriode la diabetes tipo 2,8,9se elabor una gua deprctica clnica basada en evidencia cientfica yaplicable a la atencin primaria. Los criterios esta-blecidos se sustentaron en las recomendacionesformuladas en 2002 por la Asociacin Ameri-cana de Diabetes, adaptadas al contexto y recursosinstitucionales.10La gua incluye la identificacinde factores de riesgo de la enfermedad, los crite-

rios para clasificarla, diagnosticarla y tratarla, queconsideran la prescripcin de medicamentos, lagua de alimentacin, las recomendaciones deejercicio, vigilancia e identificacin temprana decomplicaciones agudas y crnicas.10-13

Aunque resultados preliminares han demos-trado la influencia de la gua de prctica clnicapara mejorar el manejo de la diabetes tipo 2, su

efecto sobre los resultados en salud no ha sidoevaluado. El objetivo de este estudio fue valorarel efecto de la gua de prctica clnica sobre elcontrol glucmico y el estilo de vida.

Material y mtodosSe realiz un ensayo no aleatorizado en dos unida-des de medicina familiar ubicadas en la ciudad deMxico. Se incluyeron pacientes con ms de 10aos de evolucin de la diabetes, atendidos porun mismo mdico familiar en los seis meses pre-vios al inicio del estudio. Se excluyeron embara-zadas y pacientes con condiciones clnicas quereciban atencin por otro especialista, adicio-nalmente a la atencin por el mdico familiar.Se integraron dos grupos: el de intervencin es-

tuvo formado por pacientes atendidos en unaunidad de medicina familiar por mdicos fami-liares seleccionados por su inters en participaren el estudio y capacitados para utilizar la guade prctica clnica; el control, por pacientes querecibieron la atencin rutinaria en otra unidad.El seguimiento de ambos grupos fue duranteseis meses.

La gua de prctica clnica (algoritmo) in-cluye los siguientes componentes:

Recomendaciones de alimentacin:basadas en

los requerimientos nutricionales de acuerdocon las necesidades calricas individuales, elndice de masa corporal, la ocupacin delpaciente y el peso ideal.

Recomendaciones de ejercicio: tipo de actividad,frecuencia y duracin de las sesiones de acuer-do con la capacidad fsica del paciente.

Prescripcin de medicamentos: incluye justifi-cacin de uso de hipoglucemiantes, tipo in-dicado de acuerdo con el ndice de masacorporal, progresin de la diabetes tipo 2 ycontrol glucmico.

Variables de resultado

La principal variable de resultado fue el con-trol glucmico, medido por niveles de hemo-globina glucosilada (HbA1c) de 7 % o menos.Las variables secundarias de resultado fueron


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actividad fsica, ndice de masa corporal, mo-dificacin en el consumo calrico diario e in-dicadores bioqumicos seleccionados (nivelesde colesterol y triglicridos).

De acuerdo con la metodologa de Baecke,14,15

la actividad fsica (actividades de la vida diaria y

ejercicio fsico) se clasific como leve, moderadao intensa. El ndice de masa corporal se clasificcomo normal (18.5-24.9), sobrepeso (25-29.9),y obesidad (30).16Para determinar el requeri-miento de ingesta calrica se utiliz el ndice demasa corporal, la intensidad de las actividades y elpeso ideal. Este requerimiento fue comparado conel consumo calrico diario reportado, para identi-ficar si fue excesivo o deficiente. El consumo calri-co diario se calcul con un softwareespecializado.17

Se utilizaron los criterios internacionales de valoresnormales para indicadores bioqumicos (colesterol

200 mg/dL y triglicridos150 mg/dL).10

Otras variables fueron las caractersticas socio-demogrficas (escolaridad y ocupacin), clnicas(aos de evolucin de la diabetes tipo 2) y de laatencin (nmero de consultas en los seis ltimosmeses).

El estudio incluy tres etapas: evaluacin basal,intervencin y evaluacin posintervencin. Lospacientes con diabetes tipo 2 elegibles fueronidentificados en la sala de espera de la unidadde medicina familiar por enfermeras previamen-te capacitadas. Se incluyeron quienes cumplie-

ron con los criterios de seleccin y aceptaronparticipar previo consentimiento informado porescrito.

Evaluacin basal

En las dos unidades de medicina familiar (in-tervencin y control), una enfermera recolec-t informacin de cada paciente sobre estilode vida (actividad fsica y alimentacin), nivelsocioeconmico y condicin clnica, median-

te cuestionarios previamente validados: paraobtener la informacin sobre la actividad fsi-ca se utiliz el cuestionario de Baecke;14,15elregistro de alimentacin se realiz con el cues-tionario de frecuencia de consumo,17el cualevala la ingesta promedio por da durante losseis meses previos.

La informacin acerca de la condicin clnicade cada paciente se obtuvo por entrevista directay examen fsico; el examen fsico incluy medi-ciones de presin arterial, peso y talla para calcu-lar el ndice de masa corporal.16Adicionalmentese revisaron los expedientes clnicos para obtener

informacin sobre el tratamiento y evaluacindel control de la glucemia durante los seis mesesprevios. Se tom muestra sangunea para deter-minar HbA1c

(por electroforesis de hemolizadosde sangre entera, Paragon Electrophoresis SystemLector Appraise 44800, Beckman Instrumentsde Mxico), colesterol y triglicridos (con mtodosenzimticos en un autoanalizador BM/Hitachi704/911).

Intervencin

Los mdicos familiares citaron a los pacientes delgrupo de intervencin cada mes durante los seisde seguimiento. En cada consulta, los pacientesrecibieron tratamiento de acuerdo con los crite-rios establecidos en la gua de prctica clnica; sereforzaron las recomendaciones de dieta y ejerci-cio y cuando fue necesario, se ajust la dosis delmedicamento.

Control de calidad

Se revisaron peridicamente los expedientes cl-nicos de los pacientes del grupo de intervencinpara asegurar el apego de los mdicos a los crite-rios de la gua de prctica clnica. Adems, losmdicos recibieron reforzamiento peridico so-bre estos criterios.

En los pacientes del grupo control se conti-nu con la atencin mdica rutinaria cada mes. Alos mdicos de estos pacientes no se les ofrecicapacitacin ni reforzamiento de los criterios dela gua.

Evaluacin final

Se obtuvo la informacin clnica y de estilo devida con los cuestionarios previamente descritos,as como determinacin de HbA1c, colesterol y


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clnica para diabetes

triglicridos a los seis meses de seguimiento, dela misma manera que en la evaluacin basal.

Anlisis estadstico

El tamao de la muestra se calcul con la frmulapara resultados binarios18para comparar dos gru-pos de tratamiento (control e intervencin). Lossupuestos fueron los siguientes: control gluc-mico (HbA1c 7%) a los seis meses de trata-miento como variable principal de resultado;15 % de diferencia mnima a detectar en pa-cientes controlados;= 0.05,=0.20; razn deasignacin 1:1; 20 % de prdidas durante el se-guimiento. El tamao de la muestra fue de 215pacientes por grupo y el muestreo fue no pro-babilstico; los pacientes fueron seleccionados al

momento de la consulta y de acuerdo con suadscripcin a los mdicos participantes en el es-tudio.

Se analiz el promedio de las diferencias enconsumo diario promedio de caloras informa-do por el paciente, HbA1c, colesterol y triglic-ridos, en las evaluaciones basal y final entregrupos, mediantetpara muestras independien-tes. Los cambios en un mismo grupo entre laevaluacin basal y final se estimaron con tparea-

da. Las diferencias en las variables categricas en-tre ambos grupos fueron analizadas mediante2.

Para evaluar el efecto de la intervencin so-bre el control glucmico se realiz un anlisis deregresin logstica;19el modelo se ajust por otrascovariables que mostraron significancia estads-

tica en el anlisis univariado o por su relevanciaclnica. Se utiliz el programa estadstico SPSSversin 12.

Resultados

Se incluyeron 419 pacientes, 210 en el grupo deintervencin y 209 en el control; 81 % comple-t el seguimiento de seis meses (175 y 165 pa-cientes, respectivamente); no hubo diferenciasestadsticamente significativas entre quienes no

completaron el seguimiento y quienes permane-cieron en el estudio.

Caractersticas de los pacientes: en ambos gru-pos el promedio de edad fue de 63 aos y60 % perteneci al sexo femenino; en elgrupo de intervencin la media de aos deescolaridad fue de 7.8 4.3, mientras queen el grupo control fue de 6.4 3.5; 70 %de los pacientes fue jubilado o ama de casa.

Estilo de vida: en la evaluacin basal, el gru-po de intervencin inform mayor consu-

mo calrico que el control (p< 0.01). Entrela evaluacin basal y la final, el de inter-vencin redujo el consumo calrico diario,mientras que en el control hubo incremen-to; en el de intervencin tambin se redujoel exceso de consumo calrico diario (1324versus 464 caloras diarias); sin embargo,estas diferencias no fueron estadsticamentesignificativas. No hubo cambios en las acti-vidades de la vida diaria o en la prctica deejercicio (cuadro I).

En la evaluacin basal no se encontraron dife-rencias estadsticamente significativas entre los gru-pos en cuanto a HbA1c ni en otros indicadoresbioqumicos y clnicos (colesterol, triglicridos endice de masa corporal) (cuadro II). Entre las eva-luaciones basal y final, el promedio de HbA1cdisminuy en el grupo de intervencin mientrasque en el control aument (p< 0.05). En la eva-

Cuadro I Cambio en el estilo de vida de dos grupos de pacientes diabticos, antes y despus de probar el efecto de una gua de prctica clnica

Evaluacin basal Evaluacin final

Intervencin Control Intervencin Control

Variable n =175 n =165 n =175 n =165

Consumo calrico 2810 780 1675 965* 1958 717 2005 917

diario ( DE)

Exceso en consumo

calrico diario 1324 856 168 924* 464 807 410 977

( DE)

Actividad fsica (%)

En el hogar

Leve 18 23 21 20

Moderada 53 49 49 40

Intensa 29 28 30 40

Ejercicio 50 32 49 47

* p < 0.001 p < 0.01 p < 0.05


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luacin final, el promedio de HbA1c y la propor-cin de pacientes controlados fue diferente entreel grupo de intervencin y el control (p< 0.001);en el primero, la proporcin de pacientes contro-lados aument de 30 a 36 % y en el ltimo dismi-nuy de 28 a 16 %. Los niveles de colesterol

aumentaron en ambos grupos, lo cual probable-mente seala que, aunque hubiera cambios en ladensidad de energa (caloras de la dieta) no huboun cambio cualitativo en los contenidos (coleste-rol, grasas saturadas y trans); los triglicridos au-mentaron slo en el grupo control (p< 0.05),cambio esperable dadas las diferencias en ingestacalrica.

En el grupo de intervencin, la propor-cin de pacientes obesos disminuy (p< 0.05),mientras que en el grupo control no se presenta-ron cambios (figura 1).

El modelo final de regresin logstica para ex-

plicar el control glucmico incluy el uso de lagua de prctica clnica (razn de momios [RM] =2.96, IC 95 % = 1.49-5.89), y la covariable tiem-po de evolucin de la diabetes tipo 2 de cinco omenos aos (RM = 1.66, IC 95 % = 1.04-2.65),ajustado por el consumo calrico diario y la prc-tica de ejercicio.

Discusin

El principal efecto de la utilizacin de la gua

de prctica clnica fue un cambio positivo enel nivel promedio de HbA1c; otros cambiosfueron la reduccin de la ingesta calrica dia-ria y en la proporcin de pacientes obesos. Enla evaluacin final, los resultados de la inter-vencin mostraron un promedio de HbA1cde 8.3 %, que represent una diferencia netade 1.2 % en relacin con el promedio del gru-po control, lo que en trminos absolutos sig-nifica una reduccin sustancial del riesgo decomplicaciones crnicas y muerte. Se ha esti-mado que una reduccin de 1 % de HbA1c se

asocia con una disminucin de 25 % en com-plicaciones microvasculares y de 16 % en com-plicaciones cardiovasculares.20-22

Estos resultados apoyan el supuesto de que lagua de prctica clnica contribuye a reducir losniveles de HbA1c, aunque al final del estudio elcontrol de la glucemia se logr slo en una bajaproporcin de los pacientes. El cambio en la

HbA1c podra ser explicado por el nfasis que lagua de prctica clnica marca respecto a lasmodificaciones en el estilo de vida (alimentaciny ejercicio) y autocuidado, parte importante deltratamiento, adems de la prescripcin de los me-dicamentos.23

La restriccin de la ingesta calrica an sin re-duccin de peso ha sido asociada con mejora enel control metablico.24Investigaciones previas enlas que los pacientes recibieron tratamiento estric-tamente supervisado han demostrado la eficaciade esta medida.25Consideramos que en nuestrotrabajo, el uso de la gua de prctica clnica contri-buy a la reduccin de la ingesta calrica diariapromedio, como resultado de las recomendacio-nes claras y fciles de seguir.

Otro componente relevante para mejorar elimpacto en los indicadores metablicos es la

realizacin de ejercicio fsico, aunque algunasestrategias de reduccin de peso con seguimien-to por al menos un ao en pacientes diabticoshan mostrado resultados contradictorios.26Elejercicio fsico desempea un papel importanteen la reduccin de los niveles de HbA1c, aun-que no existan cambios significativos en el ndi-ce de masa corporal.27-29En nuestro estudio, a

Cuadro IIImpacto en indicadores clnicos y bioqumicos en dos grupos

de pacientes diabticos, antes y despus de probar el efectode una gua de prctica clnica

Evaluacin basal Evaluacin final

Intervencin Control Intervencin Control

Variable n =175 n =165 n =175 n =165

HbA1c

DE 9 3 8.9 2.7 8.3 2.7 9.5 2.4*

Porcentaje de control 30 28 36 17*

( 7 %)

Colesterol

DE 200 43 206 51 215 45 214 45

Porcentaje de control 50 48 34 42( 200 mg/dL)

Triglicridos

DE 203 134 202 120 200 111 237 149

Porcentaje de control 38 33 36 31

( 150 mg/dL)

p < 0.05 *p < 0.001 p < 0.05


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Identificacin temprana de retinopata, nefropata y neuropata

* HbA1c 7%, colesterol 200 mg/dL, triglicridos 150 mg/dL,ndice de masa corporal 25, presin arterial 140/90

Glibenclamida, metformina o insulina

Algoritmo. Gua clnica para el manejo de diabetes tipo 2

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