REVISION

Endofugas tipo II tras tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal: incidencia, factores

predisponentes, pruebas diagnosticas, indicaciones y alternativas terapeuticas

J.M. Gutierrez-Julian, A.A. Zanabili Al-Sibbai

ENDOFUGAS T1PO II TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS

DE AORTA ABDOMINAL: INClDENCIA, FACTORES PREDlSPONENTES,

PRUEBAS DlAGNOSTlCAS, INDlCAClONES Y ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

Resumen. Introducci6n. Los procedimienlos endovasculares de 10.1' aneurisl11as de aorla abdominal, pOl' su menor agre­

sividad y sus resullados sati.y/actorios a corio plazo, se han conslituido como una alraetiva alternaliva lerapeutiea. Han

aparecido nuevas complicaciones 110 conocidas en la cirugia convencional, las mcisf;'ecuenles las end(dilgas, cuya inci­

dencia varia entre un 10-50% de los pacientes Iralados. Su irnporlancia radicci en que pueden numlener la presurizaci(5n

del saco y, por tanio, el riesgo de su ruplura. Las end(~/ilgas lipo ll, debidas al relleno retn5grado del saco aneurismdlico

desde una arleria colalered, eonsliluyen el subgrupo mcis/;-ecuente (8-4YYo). Objetivo. Revisal' su eliopatogenia y evolu­

ch5n, las tecnicas de imagen para elseguimiento y las indieaciones y allernativas de lralamienlo. Desarrollo. Considera­

da la bibliogra/fa publicada, se oblienen los principales resultados: la lI1ayorfa de las end(Jji,lgas lipo II es Iransiloria

(33-79,9%), es deci!; se resuelve esponlcineamenle. Sc5lo un pequeiio porcentaje de elias produce presllrizach5n del saw

aneurismcllico y compo ria riesgo de ruptum, que es el que debe corregirse. La angiolOinogrq/fa axial computarizada

conlirnia siendo el metodo de seguimienlo mels ulilizado de los pacienles somelidos a reparacil5n endovlIscular de los

aneurismas de aorta abdominal. Frecuentemenle, la correeeic5n de esle lipo de endo/ilgas puede hacerse mediante trata­

mienlo igualm,ente endovascular 0 escasamel1le invasivo, especificclndose posibles vias de abordaje y maleriales que se

deben U1iliz({l: Conclusion. EI aurnento sign(jiealivo del dielmelro es la indicaci!5n 111(1.1' aeeplada de reparaeil5n de una en­

do./ilga lipo n. El numejo de las diversas lecnieas posibles de correccil5n pennile realizarla,/i'eellenlemenle con melodos endovaseulares ° escasamente inv{[sivo.l'. (ANGIOLOGiA 2009; 61: 195-2041

Palabras clave. Aneurisl71a de aorta abdominal. Embo/izacil5n. Endofilga. Endofi.lgas flj)o n. EndoplY5lesis. Reparaci(5n endov((seu la J:

Aceplado lras rel'isil5n exlema: 26.06/)9.

Serl'icio de Angiolog(a y Cimg(a VosclIl{/}: /1ospiral Universilario Celllmi de ASllIrias. ()l'iedo, ASlllrios, Espaiio.

Correspolldcncia: J)/: .lose M. GlIlierrez Julilin. Serl'icio de Angiolo­g(o v Cirug(a VosclIl{/}: /10,lpilill Universilario Celllmi de Aslllrios. Celeslino Villalllil, .1'/11. E-33006 Oviedo (Aslllrias). E-lIwil:josemoria. g ({ I ie I'rez. (f{) sespa.pri Ileas!, (!S

Agradecilllienlos, AI J)/: Florellcio Vega (allgiorradir5logo), pOl' su ('onlriIJllcil511 delerminallle )' t!esinlercsada en la resolllcir511 de los ca­.1'0.1' Y .I'll apor!acirJn/ill/(lallielllal en los illlligenes pllblicat!as.

@ 2009. ANGIOLOGiA

Introducci6n

La menor agresividad de los procedimientos en do­

vasculares y sus resultados satisfactorios a corto y

medio plazo, comparables con la cirugfa convencio­

nal, han hecho del tratamiento endovascular de los

aneurismas de aorta abdominal una atractiva alterna­

tiva terapeutica para much os pacientes. Sin embargo,

......................................................................... ANGIOLOGiA 2009; 61 (4): 195-204 195

J. M. GUTIERREZ-JULIAN, ET AL

es una tecnica que prec isa, por el mo­

mento, de estri ctos controles median­

te tecnicas de imagen de los pac ientes,

puesto que se han descrito nuevas

co mpli cac iones no conocidas hasta

ahora en la c irugfa convencional. De

todas elias, la presenc ia de endofugas

es la mas frecuente, descritas por pri ­

mera vez por White et al en 1996 [I] .

Tabla. Clasif icaci6n de las endofugas.

La endofu ga se define co mo la

persi stencia de f1uj o arte rial dentro

del saco aneurismatico tras e l impl an-

te de la endopr6tes is, y su incidencia

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

TipoV o

endotensi6n

varfa entre e l 10-50% de los cas os en los que se rea l i­

za este tratamiento [2,3].

La importancia de las endofugas se debe a que, en

algunos casos, pueden mantener la presuri zac i6n de l

saco y, por tanto, el ri esgo de su ruptura.

Ex isten di stintos tipos de endofugas, segun la

causa que las origine, tal como aparece en la tab la.

Ademas, las endofugas, segun e l momenta de

apari c i6n, se pueden c lasificar en primarias (tempra­

nas), que son aquellas que aparecen en los 30 prime­

ros dfas tras la implantac i6n de la endopr6tes is, 0 se­

cundari as (tardfas), las que aparecen trascurrido e l

primer mes despues de la intervenci6n.

Se revisan las endofugas tipo II, considerando su

incidenc ia , prevalencia y factores pred ispo nentes,

las pruebas de imagen mas adecuadas para su diag­

n6stico y seguimiento, y, ademas, las indicaciones y

alternativas para su tratam iento.

Incidencia y factores predisponentes

Flujo sanguineo periprotesico causado por el inadecuado

se llado del stent proximal (Ia) 0 distal (Ib)

Flujo retrogrado de arterias colaterales, arteria mesenterica inferior (1I a), arterias lumbares (l ib), etc.

Flujo debido a desconexi6n entre los componentes de la endopr6tesis (Ilia) 0 desgarro de la te la (1 IIb)

Flujo a traves de la porosidad de la te la

Aumento del sa co del aneurisma sin evidencia

de endofuga

referido a traves de otras arteri as, como la sacra me­

dia [8], las polares rena les [9] 0 las hipogastri cas [10] .

Actual mente, todavfa se desconoce con exactitud

la hi storia natura l de las endofugas tipo II, debido,

entre otros factores , a la relativa 'corta vida' de las

tecnicas endovasculares, y consecuentemente a su

seguimiento todavfa limitado en e l tiempo, as f como

a la variabilidad en su manejo entre los distintos

equipos. Parece, sin embargo, que la endofuga tipo II

comporta una tasa de ruptura acumulada baja, men or

del 2% por endofuga, por pac iente y por ano [II].

Existe tambien di sparidad de las tecnicas de imagen

utili zadas en su seguimiento. Por todo e llo, su signi ­

ficado c lfnico es todavfa incierto y su manejo tera­

peutico, controvertido.

Boult et al [L 2] encontraron una re lac i6n estadfs­

ticamente signi ficativa entre e l sexo masculino y la

c1asificaci6n ASA con la apari c i6n de endofugas tipo

II . Tambien la edad se re lacion6 con la aparici6n de

las endofugas tipo II en un estudio de van M arrewijk

et al [4] yen e l de Lange et al [L 3] , basado en e l re-

g istro EUROSTAR, que compararon los resultados

La endofuga tipo II es la mas frec uente. Su inciden- de l tratamiento endovascular entre menores y mayo­

cia se encuentra entre e l 8-45% de l total de endofu- res de 80 anos, y encontraron que los porcentajes de

gas en las di stintas series [4-7]. endofugas en genera l y las tipo II en particular son

Las mas frecuentes se deben al relleno retr6grado mas frecuentes en los pacientes octogenarios.

del saco aneurismatico desde la arteria mesenterica Varios trabajos [1 4- 16] muestran c6mo la per­

inferior y/o arterias lumbares, aunque tambien se han meabilidad de la arteria mesenteri ca inferior y de las

.......... ... . ....... .............. .... ... . ................. . . .. .. . . ....... . 196 ANG IOLOGfA 2009; 6 1 (4): 195-204

............................................................................

arterias lumbares son factores predictivos de endofu­

ga tipo II.

Algunos grupos han considerado como factores

protectores el habito tabaquico, la insuficiencia renal

y un fndice tobil1o/brazo menor de 0,87 14,17].

Pruebas de imagen

En el momento actual, las pruebas de imagen son la

mejor herramienta para evaluar el resultado de la re­

paracion endovascular de los aneurism as de aorta ab­

dominal y realizar posteriormente su monitorizacion

o seguimiento. La prueba diagnostica ideal para el

seguimiento debe evaluar al menos tres panlmetros:

medicion del diametro maximo del aneurisma, de­

teccion y clasificacion dc las endofugas, y descubri­

miento de posibles defectos de la endoprotesis, como

trombosis, estenosis, etc.

EI cambio en el tamano del aneurisma durante el

seguimiento supone un reflejo del exito del traUl­

l11iento. Las modificaciones en el di,lmetro del aneu­

risl11a son el parametro mLls utilizado para el segui­

miento del tamano del aneurisma. Un descenso gra­

dual en el di,lmetro del aneurisma indica una dismi­

nucion del riesgo de ruptura [7], y un aumento del

diametro se relaciona con un riesgo continuado 0

mantenido de ruptura del mismo ]18].

'Hlmbien se utiliza el volumen del aneurisma, y

este es mas exacto y con menor variabilidad inter e

intraobservador que la medicion del di,lmetro sola­

mente [19,20]. Sin embargo, continua discutiendose

la superioridad pnictica de la medici6n del volumen

en el seguimiento.

La radiografia simple anteroposterior y lateral es

util para evaluar alteraciones estructurales de las en­

dopr6tesis, como fracturas y migraciones. Es una

prueba diagnostica economica y facilmente disponi­

ble, aunque no permite valorar el diLlmetro de las

aneurismas y las endofugas, por 10 que no se puede

utilizar de manera aislada para el seguimiento .

ENDOFUGAS TIPO II TRAS TRA'TAMIENT'O ENDOVASCULAR

EI eco-Doppler, prueba utilizada para el cribado

de los aneurisl11as de aorta abdominal, puede tam­

bien utilizarse para el seguimiento de estos procedi­

mientos. Es una prueba economica e inocua, sin ex­

posici6n a radiacion ni a contrastes ionizantes.

En la medici6n del diametro del aneurisma, el

eco-Doppler ofrece di,lmetros algo l11enores y pre­

senta mayor variabilidad intra e interobservador en

comparacion con la tomograffa axial computarizada

(TAC) 121]. Para la detecci6n de las endofugas es

preciso utilizar el eco-Doppler color y el power­

Doppler. Su especificidad en la deteccion de las en­

dofugas es alta (89-97%), pOI' 10 que algunos artfcu­

los [22,23] apoyan su valor en su detecci6n, pero la

sensibilidad, menor [24,25] en comparacion con el

angio-TAC, continua ofreciendo dudas como unico

metodo de seguimiento. Dos metaamllisis [26,27]

concluyen que el eco-Doppler color presenta un va­

lor escaso en la detecci6n de las endofugas, Sin em­

bargo, con la ayuda del eco-Doppler se puede cono­

cer la direcci6n del f1ujo de las endofugas, dato que

no es facil de valorar con la angio-TAC y resulta util

para su manejo terapeutico. Parent et al [28] han rela­

cionado el patron de la onda con el tipo de endofuga

tipo II: un patron de to and./i'o se relaciona con en do­

fugas transitorias, y un patr6n monofasico y bifasico

con endofugas permanentes. Las principales limita­

ciones del eco-Doppler son la dependencia que tiene

la prueba del explorador, de la maquina y de la pro­

pia constitucion fisica del paciente. Futuros avances

tecnol6gicos pueden mejorar estas limitaciones.

EI ecocontraste mejora significativamente la sen­

sibilidad en la detecci6n de las endofugas [29-31],

aunque no hay evidencias del valor del eco-Doppler

con ecocontraste en el seguimiento de la reparacion

endovascular de los aneurismas de aorta abdominal.

En el momento actual, debido a las Iimitaciones

anteriormente mencionadas del eco-Doppler y la in­

formacion, asimismo, limitada que ofrece esta prue­

ba sobre la integridad de la endoprotesis, no parece

oportLino su L1S0 exclusivo para el seguimiento de es-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANGIOLOGfA 2009: 61 (4): 195-204 197

............................................................................ J.M. GUTIl',RREZ-.lULlAN, ET AL

ta patologfa. Sf podrfa ser una buena alternativa en

pacientes con insuficiencia renal cronica en combi­

nacion con una TAC sin contraste 0 en pacientes que

presentan alergia al contraste yodado. La angio-TAC cs la prueba mas utilizada para el

seguimiento de la reparacion endovascular de los

aneurismas de aorta abdominal, debido a su extensa

disponibilidad, rapida realizacion y alto valor diag­

nostico. Los mayores inconvenientes son la radia­

cion, la nefrotoxicidad debida al contraste yodado y

su coste (Fig. I). La angio-TAC es el patr6n de referencia para la

medici6n del diametro de los aneurismas, con cerca

del 100% de sensibilidad y especificidad. Su sensibi­

!idad y especificidad para la detecci6n de endofugas,

del 92 y 90% para la angio-TAC, es mejor que la de

la angiograffa convencional, del 63 y 77%, respecti­

vamente [32,33]. A pesar de los buenos resultados de

la angio-TAC para la detecci6n de endofugas, es diff­

cil conocer la direcci6n del flujo de las endofugas.

Los protocolos de TAC utilizados en cada centro

para la detecci6n de endofugas varfan: los estudios

pueden realizarse con una fase arterial solo, bifasico

(una primera fase sin contraste endovenoso y una se­

gunda con contraste, 0 una primera fase con contras­

te seguida de una fase retard ada) y trifasico (una pri­

mera fase sin contraste, una segunda fase con con­

traste y una ultima con retardo). La realizaci6n de una TAC sin contraste es util

para diferenciar endofugas de calcificaciones dentro

del saco aneurismatico. Stavropoulos y Charagundla

[34] recomiendan su realizaci6n en el primer control

tras la implantaci6n de la endoprotesis.

La realizaci6n de una fase retard ada ayuda a la

identificacion de pequefias endofugas que pasan desa­

percibidas en la fase arterial. Un estudio del EURO­

STAR [17] sugiere que una angio-TAC con rase retar­

dada y cortes de 3 mm es la mejor tecnica para la de­

teccion de reperfusi6n a traves de colaterales. No hay

consenso acerca del tiempo de retardo tras la inyec­

ci6n del bolo de contraste, que varfa entre 60 y 300 s .

Figura 1. Eco-Doppler (a) y angiotornografia axial cornputarizada (b) en los que se observa endofuga tipo II, en ambas imagenes, depen­diente de la arteria mesenterica inferior.

Otra alternativa es la angiorresonancia magnetica

(angio-RM), cuya fiabilidad en las mediciones del

diametro a6rtico es equiparable a la de la angio-TAC.

Cejna et al [35], en su estudio, concluyen que la an­

gio-RM es, al menos, tan sensible como la angio-TAC

bifasica para la detecci6n de endofugas tipo I Y Ill, y

mas sensible para la detecci6n de endofugas tipo II. La ventaja de la angio-RM es la ausencia de radia­

ci6n, y puede recomendarse en pacientes j6venes y/o

con insuficiencia renal moderada. Sin embargo, tiene

algunas limitaciones: no puede utilizarse con todos

los tipos de endopr6tesis y algunos contrastes con ga­

dolinio se han relacionado con fibrosis sistemica, des­

aconsejandose su utilizaci6n en pacientes con in sufi­

ciencia renal avanzada y en pacientes en dialisis [36].

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 ANGJOLOGiA 2009: 61 (4): J95-204

f ............................................................................

Existen pocos estudios acerca de dispositivos que

miden la presion dentro del saco aneurismatico [37],

pero muestran buena correlacion entre la reduccion

de tamafio del saco aneurismatico y la reduccion de

su presion. En el futuro, estos sistemas pueden ayu­

dar al diagnostico y caracterizacion de las endofugas

y a disminuir las pruebas de imagen para el segui­

miento de las reparaciones endovasculares.

Indicaciones de correcci6n y alternativas terapeuticas

Hay consenso sobre la necesidad de tratamiento de las

endofugas tipo I y III; sin embargo, el manejo de las en­

dofugas tipo II continua siendo controvertido. Mu­

chos autores han publicado un curso benigno de estas

[38-40], debido a que la mayorfa de las endofugas ti­

po II desaparece espontc'ineamente durante el segui­

miento, sin lIegar a acuerdos en el porcentaje. Stein­

metz et al [111 refieren una desaparicion espontc'inea

de un 62% de las endofugas tipo I1 en seis meses, y es­

timan una tasa de ruptura acumulada baja, del 1,8°K)

por endofuga, pOI' paciente y pOI' ailo, mientras Parent

et al [29] rebajan la desaparicion referida al 36%.

Esta naturaleza benigna resulta dudosa para otros

grupos, que han demostrado un crecimiento del saco

aneurismatico asociado a la endofuga tipo II [4], y

lIegan incluso en algunos casos a la ruptura aneuris­

matica [41,42]. Existen todavfa algunos mas [43,44]

que consideran que las endofugas permanentes oca­

sionan una continua presurizacion del saco y su cre­

cimiento, abogando pOI' un tratamiento agresivo para

la obliteracion de las endofugas tipo II.

La mayor parte de los grupos defiende una actitud

mas conservadora: van Marrewijk et al [4] y Stein­

metz et al [11] prefieren realizar un seguimiento de

las endofugas tipo II, y tratar solo aquellas que se aso­

cian a un crecimiento mantenido del saco. Estos ulti­

mos autores afirman que esta actitud es la alternativa

mas segura y con mejor relacion coste-efectividad .

ENDOFUGAS T!PO II TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

En un metaanalisis con un total de 10 estudios y

2.617 reparaciones endovasculares de aneurisma de

aorta abdominal realizado pOI' Gelfand et al [45], se

concluye que deben tratarse aquellas endofugas tipo

II en las que se evidencia un aumento del aneurisma

durante seis meses, aquellas endofugas persistentes

durante 12 meses 0 aquellas en las que la presion den­

tro del saco sea mayor al 20% de la presion sistolica.

Distintos grupos [46,47] abogan pOI' un tratcl­

miento preventivo de las endofugas tipo II antes del

implante de la endoprotesis. Existen autores [48,49]

que embolizan las colaterales permeablcs previa­

mente a la implantacion. La ventaja fundamental

consiste en la mayor facilidad en la embolizacion de

la colateral permeable antes de la reparacion del

aneurisma. Sin embargo -como se ha reiterado pre­

viamente-, solo una minorfa de los pacientes con co­

laterales permeables precisara tratamiento de la en­

dofuga tipo II durante el seguimiento. No parece, pOI'

tanto, recomendable una embolizacion sistematica

de las colaterales permeables antes de la reparacion

endovascular, debido, fundamental mente, a que esta

tecnica no estcl libre de riesgos y, ademas, muchas

colaterales permeables desaparecen de manera es­

pontclnea tras la reparacion. Una alternativa a la em­

bolizacion es el llenado del saco aneurismatico con

material trombogenico durante la reparacion endo­

vascular [50].

Tampoco hay certeza sobre la mejor tecnica para

el tratamiento de las endofugas tipo n. Existen dis­

tintas alternativas, tanto en el metodo como en el ma­

terial que hay que utilizar, que deben seleccionarse

dependiendo de las caracterfsticas estructurales de la

endofuga. Solfs et al [43] clasifican las endofugas ti­

po II en 'simples', aquellas con una unica arteria en

comunicacion con el aneurisma, y 'complejas',

aquellas con varios vasos; tambien hablan de 'anas­

tomosis retiforme' en aquellas con una red de peque­

fias colaterales y 'anastomosis dominante' en aque­

lias endofugas tipo II con una gran arteria aferente al

aneurisma. Las endofugas con 'anastomosis domi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANGIOLOGIA 2009; 61 (4); 195-204 199

-----------------------------............................................................................ J.M. GUTI(mREZ-JULlAN. ET AL

nante' te6ricamente transmiten

mayor presi6n arterial y, pOI' 10

tanto, mayor riesgo de creci­

miento del aneurisma y poste­

rior ruptura en comparaci6n con

las endofugas con 'anastomosis

retiforme' .

Vias de abordaje para correcci6n de Ia endofuga

En 1997, van Schie et al\51 ] refi-

Figura 2. Ernbolizaci6n transarterial de la arteria rnesenterica inferior (AMI). a) Se observa endo­fuga tipo II a traves de la AMI con el rnicrocateter en la arcada de Riolano; b) Ernbolizaci6n con Onyx ® -a traves del rnisrno microcateter- del origen de la AMI.

rieron la primera embolizaci6n

transarterial de una endofuga tipo II permanente -con

exito- originada en una arteria mesenterica inferior

permeable. En el abordaje transarterial, se debe em­

bolizar selectivamente la arteria permeable a1'erente

en su entrada en el saco aneurismMico. Es recomen­

dable heparinizar durante el procedimiento, e incluso

la utilizaci6n de vasodilatadores antes de la cateteriza­

ci6n de la arteria para prevenir el vasoespasmo \52\.

La arteria mesenterica inferior puede abordarse a

traves de la cateterizaci6n de la arteria mesenterica

superior, atravesando primero la arteria c6lica media

y despues la arteria marginal 0 la arcada de Riolano

(Fig. 2). Para embolizar una arteria lumbar, se intenta ca-

nalizar la arteria hipogclstrica y a traves de la arteria

iliolumbar 0 de las arterias ilfacas circunflejas se ac­

cede a la lumbar correspondiente.

Todos los estudios sobre embolizaci6n transarte­

rial reunen, hasta la 1'echa, un numero muy limitado

de pacientes y sus resultados de exclusi6n del aneu­

risma en los con troles de imagen durante el segui­

miento resultan muy dispares, entre el 9-1 OO°Ic) \47,

53\. Muchos autores han publicado mejores resulta­

dos en la embolizaci6n de la arteria mesenterica infe­

rior en comparaci6n con la embolizaci6n de las arte­

rias lumbares. Los 1'allos en la embolizaci6n transar­

terial se deben a la persistencia de f1ujo a traves de

los coils, a colaterales retiformes alrededor de la ar­

teria embolizada y ala aparici6n de una nueva endo­

fuga tipo II durante el seguimiento. No es aconseja­

ble la utilizaci6n de esta tecnica en endofugas com­

plejas y en las endofugas tipo II con anastomosis re­

tiforme, ya que es necesaria la oclusi6n de todas las

arterias aferentes para evitar el crecimiento del aneu­

risma y la posible ruptura \54\.

Las endofugas tipo II tambien pueden tratarse

mediante embolizaci6n translumbar (Fig. 3). En este

caso, no es necesario tratar de manera individual las

arterias aferentes que alimentan la endofuga, pero sf,

en cambio, interrumpir la comunicaci6n entre elias.

Para el abordaje translumbar, el paciente se coloca en

decLibito prono. Basandose en marcas determinadas

pOI' una angio-TAC periprocedimiento, el acceso

percutclneo del aneurisma se realiza bajo f1uorosco­

pia 0 TAC a traves de una punci6n laterodorsal por la

vfa utilizada por Dos Santos para la aortoarteriogra­

ffa. Tras acceder al aneurisma, se avanza la aguja

hasta obtener flujo sangufneo que confirma que su

punta se encuentra en la endofuga. Uno de los ries­

gos del acceso translumbar es la punci6n de la endo­

pr6tesis y provocar una endofuga tipo III. EI sangra­

do tras la retirada de la aguja es otra complicaci6n,

sobre to do en aneurism as muy calcificados [55]. Se

pueden producir hematomas retroperitoneales, aun-

............................................................................ ANGIOLOGfA 2009; 61 (4): 195-204

200

ENDOFUGAS TIPO II TR;\S TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Entre los difcrentcs tipos de

coils, destacan los electrolarga­

bles, cuyas principales ventajas

con respecto a los tradicionales

son la posibilidad de reposici6n

y/o retirada, y la precisi6n en la

colocaci6n, porque no se necesi­

tan movimientos mecanicos en

la suelta.

Figura 3. Embolizaci6n translumbar mediante fluoroscopia de endofuga tipo II compleja. a) Se visualiza la endofuga compleja de la arteria polar del ril16n izquierdo y las arterias lumbares -·mediante inyecci6n directa de contraste en la endofuga- realizada a traves del sistema de punci6n; b) Se observa, ademas, una segunda punci6n en 13 parte superior de la endofuga -igualmente directa del saco-, a traves de la cual se introduce un microcateter para la difusi6n del Onyx ® en esa zona superior.

Alternativas quirurgicas abiertas

Los primeros artfculos describfan

la conversi6n quirurgica abierta

con complicaciones graves y fre­

cuentes [60-62]. Hinchliffe et al

que suelen ser asintomaticos y autolimitados. Baum

et al 144] y Rhee et al [6] se posicionan a favor del

tratamiento translumbar para la mayorfa de las endo­

fugas tipo II, sobre todo para aqucllas con multiples

colatcrales y 'retiformes'.

Tambicn existen referencias bibliogrMicas sobre

cl acceso transabdominal con la ayuda de la ecograffa

[561. Otra opci6n, mucho menos utilizada, es el acce­

so transcava, en el cual es necesario que la vena cava

se encuentre adyacente al saco aneurismMico 157].

Material de e11lbolizaci6n

Para la embolizaci6n habitual mente se utilizan coils,

aunque existen otros materiales trombogcnicos, co­

mo los Jfquidos adhesivos (trombina 0 metacrilato ti­

po Hystoacril ®) y partfculas embolicas no adhesivas

(un ejemplo es una mezcla de alcohol con dimetilsul­

f6xido conocido como Onyx ®). La ventaja de los Jf­

quidos trombogcnicos es su facil difusi6n en el saco

aneurismMico, adem as de no causar artefactos en las

angio-TAC posteriores. Se ha refericlo que la utiliza­

ci6n de estos Jfquidos puede ocasionar colitis isquc­

mica, neuropatfa isqucmica del nervio ciMico y para­

plejfa [52,58,59],

ANGIOLOGfA 2009; 61 (4): 195-204

[63] fueron los primeros en proponer la alternativa de

la sacotomfa y la ligadura de las arterias colaterales a

travcs de un abordaje transpcritoneal. Kolvenbach et

al 164] publicaron su experiencia en 12 pacientes, re­

alizando mediante laparoscopia un 'c1ipaje' de las ar­

terias lumbares, retirada de trombo del saco y fijaci6n

mediante sutura externa de la endopr6tesis en el cue-

110 a6rtico. En la actualidad, se utilizan muy excep­

cionalmente en la correcci6n de las endofugas tipo II.

Conclusion

La angio-TAC continua siendo el mctodo de segui­

miento m,\s utilizado de los pacientes someticlos a re­

paraci6n cnclovascular de los aneurismas de aorta ab­

dominal, aunque existen otros alternativos con me­

nor morbilidad.

La indicaci6n mas aceptada para la reparaci6n de

una endofuga tipo II es un aumento significativo del

diametro del aneurisma.

EI manejo de las diversas tccnicas de correcci6n

permite realizar la mas aclecuada, en muchos casos,

con mctodos endovasculares 0 cscasamente invasivos.

.................... 201

lM. GUTI ERR EZ-JULI AN, ET AL

Bibliograffa

I . White G H, Yu W, May J. Endo leak -a proposed new term i­nology to describe incomplete ane urysm exclusion by endo­luminal graft. J Endovasc Surg 1996; 3: 124-5 .

2. White GH , Yu W, May J , C haufour X, Stephe n MS. En­do leaks as a complication of endo luminal graft ing of abdom­inal aorti c aneurysm. C lass ification, incidence, diagnosis and management. J Endovasc Surg 1997; 4: 152-68.

3. C uypres P, BUlh J, Harri s PL, Gevers E, Lahey R. Reali st ic expectati ons for pat ients with steill-graft treatment of abdom­inal aorti c ane urysms. Results of European multicenter reg­istry. Eur J Vasc Endovasc S urg 1999; 17: 507- 16.

4. Van Marrew ij k CJ , Fransen G, Laheij P, Harri s PL, Buth J ; EUROSTAR Coll aborators. Is a type II endo leak after EVAR a harbinger of risk? Causes and outcome of open conversion and aneurysm rupture during fo llow-u p. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 128-37.

5. Eskandari MK, Yao JS, Pearce WK, Rutherford RB , Ve ith Fl , Harri s P, e t al. Surveillance after endoluminal repair of ab­dominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 200 I; 9 : 469-7 1.

6. Rhee SJ, Ohki T, Veith Fl , Kurvers H. C urrent status o f ma­nagement of type II endo leaks after endovascul ar re pair of abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2003; 17 : 335-44.

7. Ve ith FJ , Baum RA, Ohki T, A mor M, Ad iseshi ah M, B lankensteijn JD, e t a l. Nature and significance of e ndoleaks and endote nsion: summary of opinions expressed at an inter­nat ional conference. J Vasc Surg 2002; 35: 1029-35.

8. Fari es PL, Cadot H, Agarwa l G , Kent KC, Ho llier LH, Marin ML. Manageme nt of endo leak after endovascular aneurysm re pair: c uffs, co ils, and convers ion. J Vasc S urg 2003; 37: 11 55-6 1.

9. Aquino RV, Rhee RY, Muluk SC, Tzeng EY, Carro l NM , Makaro un MS. Exclusion of accessory renal arteries during endovascul ar re pa ir o f abdomina l aorti c aneurysms. J Vasc Surg 200 I ; 34: 878-84.

10. Lin ares JP. Tratamie nto de las arte ri as hipogas tri cas e n la cirugfa endovascular del aneuri sma de aorta abdominal. An­g io logfa 2008; 60: 1- 15.

II . Ste inmetz E, Rubin BG, Sanchez LA , C hoi ET, Geraghty PJ , Baty J, e t a l. Type II endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a conservati ve app roach w ith se lec­tive interventi on is safe and cost-effective. J Vasc Surg 2004; 39: 306- 13.

12. Boult M, Babidge W, Maddern G, Barnes M, Fitridge R, on behal f of the Audit Reference Group. Predictors of success fo ll owing e ndovascul ar ane urysm re pair: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 3 1: 123-9.

13. Lange C , Leurs LJ , Buth J, Myhre HO; EU ROSTAR collabo­rators. Endovascul ar repair o f abdomina l aorti c aneurysm in octogenari ans : an analys is based on EU ROSTAR data. J Vasc S urg 2005; 42: 624-30.

14. Arko FR, Rubin GD, Johnson BL, Hill BB , Fogarty Tl , Zarins C K. Type- II endoleaks fo ll owing e ndovascular AAA repair: preoperati ve predictors and long- term e ffects. J En­dovasc Ther 200 I ; 8: 503- 10.

15. Fritz GA, Deutschmann HA, Schoellnast H, Stesse l U, So­rantin E, Portugaller HR, et a l. Frecuency and signi ficance of lumbar a nd in fer ior mesente ri c artery perfus ion afte r e n­dovascular repair o f abdominal ao rtic aneurysm. J Endovasc Ther 2004; I I: 649-58.

16. Fan CM, Rafferty EA, Geller SC, Kaufman JA , Brewster DC, Cambria RP, et a l. Endovascul ar ste nt-graft in abdom inal aor­ti c aneurysms: the re lationship between pate nt vessels that ari se from the ane urysmal sac and earl y endoleak. Radiology 200 I ; 2 18: 176-82.

17 . Buth J , Harri s PL, van Marrewijk CJ , Fransen G. Endoleaks during follow-up after endovascular repair of abdominal aor­ti c ane urysm. Are they all dangero us? J Cardiovasc Surg 2003; 44: 559-66.

18. Jones JE, Atk ins MD, Brewster DC, C hung TK, Kwolek CJ , LaMurag lia G M, et a l. Persistent type 2 endo leak afte r en­dovasc ul ar repair of abdominal aorti c aneurysms is assoc iat­ed with adverse late outcomes . J Vasc Surg 2007;46: 1-8.

19. Balm R, Kaatee R, Blandke nsteijn JD, Mali WPTM , Eike l­boom Be. CT ang iography of abdominal aorti c aneurysms after transfemora l endovasc ul ar aneurysm management. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12 : 182-8.

20. Wever JJ , Blankenste ijn JD, Van Rijn JC, Broeders lA, Eikel­boom, Mal i W P. Inter- and intraobse rver va ri ab ility of CT measurements obtained after endovascular repair. AJR A m J Roentgenol 2000; 175 : 1279-82.

2 1. Lederl e FA, Wil son SE, John son G R, Re inke DB , Littooy FN , Acher CW, et a l. Variability in measurement of abdom i­nal aortic aneurysms. Abdominal Aort ic Aneurysm Detection and Management Veterans Admini stration Cooperati ve Study Group. J Vasc Surg 1995; 2 1: 945-52.

22. Bendi ck PJ , Bove PG , Long GW, Zelenock G B, Brown OW, Shanley CJ. Efficacy of ultrasound scan contras t agents in the non-invasive fo llow-up of aorti c stent grafts. J Vasc S urg 2003; 37: 38 1-5.

23. Co llins JT, Boros MJ , Combs K. Ultrasound surveillance of endovascul ar aneurysm repair: a safe modality versus com­puted tomography. Ann Vasc Surg 2007; 2 1: 67 1-5.

24 . AbuRahma AF, Welch CA, Mullins BB, Dyer B. Computed tomography versus color dup lex ultrasound for surveillance of abdominal aorti c steI1l-grafts. J Endovasc Ther 2005 ; 12: 568-73 .

25. Standford RM , Bown MJ , Fishwick G , Murphy F, Nay lor M, Sensier Y, e t a l. Duplex ultrasound scanning is re liab le in the detection of e n do leak fo llow ing endovascular aneurys m re­pair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 537-4 1.

26. Sun Z. Di agnosti c va lue of color duplex ultrasonography in the fol low- up of e ndovasc ul ar re pa ir of abdomina l ao rti c aneurysm. J Vase Inlerv Rad io l 2006; 17: 759-64.

27. Ashoke R, Brown LC, Rodway A, Choke E, Thompson MM , Greenhalgh RM, et a l. Color duplex ultrasonography is in­sensiti ve for the detec t ion o f e ndo leak after aorti c e ndo­gra ftin g: a syste mati c rev iew. J Endovasc T her 2005 ; 12 : 297-305 .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 ANG IOLOGIA 2009; 6 1 (4): 195-204

.......................................................................

28. Parent FN, Mcicr GH, Godziachvili V, LcSar C.J, Parkcr FM, Carter KA, et al. Thc incidcncc and natural history of type I and II cndoicak: a 5-year follow-up asscssment with color duplex ultrasound scan . .J Vasc Surg 2002; 35: 474-81.

29. Giannoni MF, Palombo G, Sbarigia E, Spczialc F, Zaccaria A, Fiorani P. Contrast-enhanccd ultrasound imaging for aortic stcnt-graft surveillancc . .J Endovasc Thcr 2003; 10: 208-17.

30. Napoli V, Bargellini I, Sardella SG, Pctruzzi P, Cioni R, Vig­nali C. et al. Abdominal aortic aneurysm: contrast-cnhanced US for missed endoleaks after cndoluminal repair. Radiology 2004: 233: 217-25.

31. Henao EA, Hodge MD, Felkai DD, McCollum CH, Noon GP, Lin PH, ct al. Contrast-enhanced duplex surveillancc af­tcr endovascular abdominal aortic aneurysm repair: im­proved efficacy using a continuous infusion techniquc. J Vasc Surg 2006; 43: 259-64.

32. Armcrding MD, Rubin GD, Beaulieu CF, Sionim SM, Olcott EW, Samuels SL, et al. Aortic aneurysmal disease: assess­ment of stcnt-graft treatment-CT versus conventional angio­graphy. Radiology 2000: 215: 138-46.

33. Gorich .J, Rilinger N, Sokiranski R, Orend KII, Ermis C. Krlimer SC, et al. Leakages aftcr cndovascular repair of aor­tic ancurysms: classification bascd on findings at CT, angio­graphy, and radiography. Radiology 1999; 213: 767-72.

34. Stavropoulos SW, Charagundla SR. Imaging techniqucs for dctection and managcment of endoleaks after endovascular aortic ancurysm repair. Radiology 2007; 243: 641-55.

35. Cejna M, Loewe C, Schoder M, Dirisamcr A, Hcilzcnbein T, Kretschmer G, ct al. MR angiography vs CT angiography in thc follow-up of nitinol stent grafts in cndoluminally treatcd aortic aneurysms. Eur Radiol 2002; 12: 2443-50.

36. Broomc DR, Giguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjelin I, Kirk GA. Gadodiamidc-associated ncphrogenic systemic fi­brosis: why radiologists should bc concerned. A.JR Am 1 Roentgenol 2007: 189: 586-92.

37. Ohki T, Ouriel K, Silveria PG, Katzen 13, White R, Criado F, et al. Initial results of wirelcss prcssure sensing for endovascular ancurysm repair: the APEX trial-Acutc Prcssurc mcasure­mcnt to confirm sac cxclusion . .J Vasc Surg 2007; 45: 236-42.

38. Harris PL Vailabhancni SR, Desrangcs 1', 13ccqucmin .JP, van Marrcwijk C, Lahcij RJ. Incidcncc and risk factors of late rupturc, conversion, and death aftcr endovascular repair of in­frarenal aortic aneurysm: thc EUROSTAR cxpericncc . .J Vasc Surg 2000; 32: 739-49.

39. Van Marrcwijk C.J, Buth J, Harris PL, Norgrcn L, Nevelstecn A, Wyatt MG. Significance of cndoleaks after cndovascular rcpair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR cxpe­riencc . .J Vasc Surg 2002; 35: 461-73.

40. Tucrll SN, Rockman CB, Lamparello 1'.1, Adelman MA, .Ja­cobowitz GR. Gagne PJ, et al. Arc type II (branch vessel) cn­doleaks really bcnign') Ann Vasc Surg 2002; 16: 50-4.

41. Bernhard VM, Mitchell RS, Matsumura .JS, Brcwstcr DC, Dcckcr M, Lamparcllo 1', ct al. Ruptured abdominal aortic aneurysm aftcr cndovascular rcpair. 1 Vasc Surg 2002: 35: 1155-62.

42. Hinchliffe RJ, Singh-Rangcr R, Davidson IR, Hopkinson BR .

ENDOFU(JAS TIPO II TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Rupture of an abdominal aortic ancurysm sccondary to type II cndoleak. Eur .I Vasc Endovasc Surg 200 I; 22: 563-5.

43. Solis MM, Aycrdi 1, Babcock GA, Parra JR, McLafferty RB, Gruneiro LA, ct a!. Mcchanism of failurc in thc trcatmcnt of typc II cndolcak with pcrcutaneous coil cmbolization . .I Vasc Surg 2002; 36: 485-91.

44. Baum RA, Carpcnter lP, Cope C, Goldcn MA, Velazqucz OC, Ncschis DG, ct a!. Aneurysm sac pressurc mcasurcments after endovascular rcpair of abdominal aortic ancurysm. .I Vasc Surg 2001; 33: 32-41.

45. Gelfand DV, Whitc GH, Wilson SE. Clinical significancc of typc II cndoleak after endovascular rcpair of abdominal aor­tic ancurysm. Ann Vasc Surg 2006; 20: 69-74.

46. Chutcr TA, Rcilly LM, Faruqi RM, Kcrlan R13, Sawhncy R. Canto CJ, et a!. Endovascular ancurysm rcpair in high-risk paticnts . .I Vasc Surg 2000; 31: 122-33.

47. Vchll:quez OC, Baum RA, Carpentcr JP, Goldcn MA, Cohn M, Pyeron A, et a!. Relationship bctwccn prcopcrative patcn­cy of thc inferior mcscntcric artcry and subscqucnt occur­rcncc of typc II cndoleak in patients undergoing cndovascular rcpair of abdominal aortic ancurysms . .I Vasc Surg 2000; 32: 777-88.

48. Bonvini R, Alcrci M, Antonucci F, Tutta P, Wyttcnbach R, Bogcn M, ct al. Preopcrative cmbolization of collatcral sidc branches: a valid mcans to rcduce typc II cndoleaks after cn­dovascular AAA rcpair. .I Endovasc Ther 2003; 10: 227-32.

49. Parry DJ, Kcssel DO, Robcrtsson I, Denton L, Patcl lV, Berridgc DC, ct a!. Typc II cndoleaks: prcdictable, prcventa­ble, and somctimcs trcatable? J Vasc Surg 2002; 36: 105-10.

50. Walkcr SR, Macicrcwic!'~ J, Hopkinson BR. Enclovascular AAA rcpair: prevcntion of sidc branch cndolcaks with throm­bogcnic spongc . .I Endovasc Surg 1999: 6: 350-3.

51. Van Schie G, Sicunarine K, Holt M, Lawrcncc-Brown M, Hartlcy D, Goodman MA, ct a!. Successful cmbolization of pcrsistcnt cncloleak from a patcnt infcrior mescntcric artery. .I Endovasc Surg 1997: 4: 312-5.

52. Haulon S, Tyal:i A, Willotcaux S, Koussa M, Lions C, Bcrcgi lP. Embolization of type II cndolcaks after aortic stcnt-graft implantation: tcchniquc and immediatc rcsults . .I Vasc Surg 20()!; 34: 600-5.

53. Chuter TA, Faruqui RM, Sawhncy R, Rcilly LM, Kcrlan RB, Canto C.J, ct a!. Endoleak aftcr endovascular repair of abdom­inal aortic ancurysm. 1 Vasc Surg 2001; 34: 98-105.

54. Licwlad F, Ermis C, Gorich l, Halter G, Scharrcr-Pamler R, Sundcr-Plassmann L. Influcnce of trcatment of typc II leaks on thc ancurysm surfacc arca. Eur 1 Vasc Endovasc Surg 2001: 21: 339-43.

55. 13aum RA, Cope C. Fairman RM, Carpcnter 11'. Translumbar cmbolil:ation of type 2 endolcaks aftcr cndovascular repair of abdominal aortic ancurysms . .I Vasc Interv Radiol 2001; 12:

111-6. 56. 130ks SS, Andhyiswara T, dc Smet AA, Vroegindcweij D. UI­

trasoullll-guided percutaneous transabdominal trcatment of a typc 2 cndoleak. Cardiovasc Intcrvcnt Radiol200S; 28: 526-9.

57. Mansucto G, Ccnzi D, D'Onofrio M, Pctrella E, Gumbs AA, Mucclli RP. Trcatment of type II cndoleaks after endovascu-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANGIOLOG1A 2009; 61 (4): 195-204 203

J.M. GUTIERREZ-JULIAN, ET AL

lar repair of abdo illinal aortic ane urys lll s: tran scava l ap­proach. Card iovasc Intervent Radiol 2005; 28: 641 -5 .

58. Gorich J, Rilinger N, Sokiranski R, Krailler S, Schlitz A, Sun­der-Plassillann L, et al. Eillbolization of type II endoleaks by the inferior Illesenteric artery: using the superior Illesenteric artery approach. J Endovasc Ther 2000; 7: 297-30 I .

59. Forester ND, Parry D, Kessel, Robertson I , Patel J, Scott DJ. lschaeill ic sciatic neuropathy: an illlportant cOlllp licat ion of eillboli sation of a type JI endoleak. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 464-3.

60. Jacobowitz GR, Lee AM , Riles TS. Illllllediate and late ex­plantation of endovasc ul ar aortic grafts : the endovascular technologies ex perience. J Vasc Surg 1999; 29: 309- 16.

61. May J, White GH , Yu W, Waugh R,Stephen MS , Chaufour X,

et al. Endovascu lar grafting for abdoillinal aortic aneurysllls: changing incidence and indi cation for conversion to open op­eration . Cardiovasc Surg 1998; 6: 194-7.

62. Bockler D, Probst T, Weber H, Raithel D. Surgical conver­sion aFter endovascular grafting for abdoillinal aortic aneu­ryslllS. J Endovasc Ther 2002; 9: I I 1-8.

63. HinchliFfe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. Type II endoleak : transperitoneal sacotolllY and ligation of side branch endoleaks responsible for aneurys lll sac ex­p~lI1 s i on. J Endovasc Ther 2002; 9: 539-42.

64. Kolvenbach R, Pinter L, Raghunandan M, Cheshire N, Ra­Illadan H, Dion YM. Laparoscopi c reillodeling 01' abdoillinal aortic aneurysills after endovascu lar exclu sion : a technical description. J Vasc Surg 2002; 36: 1267-70.

TYPE /I ENDOLEAKS FOLLOWING THE ENDOVASCULAR TREATMENT OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS: INCIDENCE, PREDISPOSING FACTORS,

DIAGNOSTIC TESTS, INDICATIONS AND THERAPEUTIC ALTERNATIVES

SIl/ll/lUUY. Introduction. Th e lower degree of invasiveness and sati.slactory short-term results of en do vascular procedures has made them an attractive therapeutic alternative in the treatment of abdominal aortic aneurysms. New, previously unknown complications have appeared in conventional surgel)', the mostFequent being endoleaks, with an incidence that varies between JO to 50% of patients who are treated. Th eir importance lies in the fact that they can maintain the pressurisation of the sac and therefore the risk of rupture. Retrograde filling of the aneurysmal sac .Iim11 a collateral artery makes type /I endoleaks the most ./i"equent subgroup (8 to 45%). Aim. To review their aetiopathogenesis and course, the imaging techniques that can be used in the follow -up, and the indications and alternatives for treatrnent. Development. The following are the main.lindings resulting .Iinm a review of the literature: most type II endoleaks are transient (33-79.9%), that is to say, they disappear spontaneously. Only a small percentage of them produce pressurisation of the aneurysmal sac and entail a risk of rupture, and these are the ones that need to be corrected. Computerised axial tomographic angiography continues to be the rnost widely used method offollow-up in patients who have undergone endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Correction of this type of endoleaks can op en be carried out by means o.feither endovascular or scarcely invasive treatment, in which the surgical approaches and materials to be used are both specified. Conclusions. A significant increase in diameter is the most widely accepted indication for repairing a type II endoleak. Managem.ent o.f the difFerent corrective techniques that are available allow it to be pel/ormed on a ./i"equent basis using endovascular or scarcely invasive methods. [ANGIOLOGiA 2009; 61: / 95-204 J Key words. Abdominal aortic aneul)'srn. Embolisation. Endoleak. Endovascular repail: Stent. Type II endoleaks.

204 ANG IOLOGfA 2009; 6 1 (4): 195-204