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“Tratamiento de las estenosis en pacientes
con enfermedad de Crohn”: Mejor Cirugía
Dr JM Enríquez-Navascués(Febrero, 2014)
“Tratamiento de la destrucción articular en
pacientes con AR”: Mejor Cirugía (prótesis)
Dr JM Enríquez-Navascués(Febrero, 2014)
Enfermedad de Crohn (EC): nuevos paradigmas y conceptos
• “Early Crohn” ≠ EC de reciente diagnóstico
• “Mucosa healing”: objetivo táctico del tto. Médico
• Hª natural dinámica: B1 “ventana terapéutica” - - factores predictivos al dco. (“crystal ball”)
B2 (± P) B3 (± P)
• Daño estructural acumulado (“score” de Lémann)
• Monitorización y tratamiento postoperatorio
Enfermedad fibroestenosante de Crohn
• Fibrogénesis e inflamación: relación vs. independencia ?
• El patrón mixto es frecuente en la clínica
• Fistulización proximal a la zona estenótica de alta presión
• Curso evolutivo más indolente (con formas puras) ?
• Definición de estenosis (fenómeno mural, no luminal): luz estrecha (±1cm) ; engrosamiento parietal (± 3mm) ; dilatación proximal
• No terapia anti-fibrótica. Puede regresar o es irreversible?
• El 25-33% de las cirugías en la EC se realiza por O.I. iterativa
(F Rieder, Gut 2013)
Crohn’s complicated by strictures: a systematic review
Enfermedad de Crohn fibroestenosante:
• RMN: Realce de contraste y engrosamiento mural ilal: B2• Pieza: B2…y estenosis “salteada (“skip lesion”)
Cirugía en la enfermedad de Crohn
OBJETIVOS:
• Aliviar los síntomas • Mejorar QoL• Solucionar complicaciones, con mínima morbilidad y preservando intestino,
MEDIOS:
• Resección ± anastomosis(amplias: L-L ó T-T antimesentérica de Kono)• EstricturoplastiasHeineke-Mikulicz; Finney; Jabulay; Fazio• Estricturoplastias extremas:Michelassi-Sasaki; Poggioli• Bypass
• Especialización en CCR
• Cirugía Mínimamente Invasiva
• Programas de “fast track” postoperatorio
Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC
• Cirugía laparoscópica multipuerto • Cirugía laparoscópica monopuerto
Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC
• Cirugía monopuerto: incisión de trabajo y extracción tras movilización intestinal
Cirugía en la EC ileocecal fibroestenosante
EC: B2, L1
Actividad Imagen Historial(clínica+biológica) (localización, morfología, número, extensión)
+ Actividad - Actividad
Tto. Anti- Inflamatorio
Refractariedad / Dependencia
- Actividad otra zona (P)*- Enfermedad extensa (> 100 cm)
- Comorbilidad (?)
CIRUGÍA PRECOZ
CIRUGÍA
ANTI-TNF α
Enf. localizada (ej.< 30 cm)
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
Cirugía : ¿ último recurso o tratamiento complementario?
• Cirugía: alivio rápido de la sintomatología y mejoría de la QoL*
• Seguridad y efectos farmacológicos del tratamiento médico
• Complicaciones y consecuencias de a cirugía… Y DE SU RETRASO !
• Recurrencia: 60% con L1, B2 no requerirán más cirugía “Top-Down” y seguimiento postop.
• Coste-eficacia del tratamiento
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
“Timing” de la cirugía: el punto de vista del paciente
• Cuestionario80 pacientes; resección ileocecal
• “Timing”Ninguno hubiera preferido la cirugía mas tarde75% hubieran preferido antes (12 meses, rango 7-18m)
• MotivosSeveridad de los síntomas previos (97%)Capacidad para comer con normalidad tras la cirugía (86%)Encontrarse mucho mejor que antes de la resección (62%)Dejar tanta medicación y pastillas (44%)
Scott and Hughes, 1994
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
• Esteroides• AZA / 6 MP /MTX
• IFX; ADA
Morbilidad postoperatoria
Consecuencias de la resección
• 1% de reop. urgente• 10% morbilidad “medica”
Seguridad del tto. Médico
• S.I.C ?0% (0/123, L4) (Cleveland, DCR 2002)3% (3/98, L1 y L3) (Keighley, Surgey 2000)
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
Morbilidad mayor postoperatoria en la EC
• Malnutrición (<3 gr alb/dl; > 10% pérdida peso)
• Sepsis preoperatoria (absceso/ fístula)
• Esteroides preoperatorios
• Episodios recurrentes EC
- Yamamoto, 2000: 4/4: 50%; 3/4: 29%; 2/4: 14%; 1/4: 10%; 0/4: 5%
- Pocard, 2002: sepsis: 35%/no sepsis: 5%; malnutrición: 33% /no malnutrición: 5%
- Alves, 2007: 4/4: 90%; 3/4: 26%; 2/4: 16%; 1/4: 0%; 0/4: 0%
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
• Cost anti-TNF therapy and ileocecal resection
(Maartense. Ann Surgery, 2008)
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
Early vs. Late Surgery
• 207 pacientes con resección ileocecal por EC• Retrospectivo, no aleatorizado
• 83 cirugía “early” (al dco. ó < 1mes después)• 124 cirugía “late” (54,2 m, rango: 1-438) • Seguimiento: 54m (1-438)
• La cirugía “precoz” fue la única variable asociada con una disminución del riesgo de recurrencia sintomática (HR: 0.57; IC 0,35-0.92, p= 0,02). No hubo diferencias en el riesgo de recurrencias quirúrgicas
A Aratari, et al. APT 2007
EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía
• Preferencia vs. Evidencia• Cirugía o biológicos?
Manejo postoperatorio enfermedad de Crohn
Riesgo de recurrencia postoperatoria
BAJO1ª cirugía; estenosis corta;
larga duración (>10.a)
MEDIO< de 10 a., estenosis larga
o inflamación,
ALTO 2 ó más cirugías, fenotipo
perforativo, fumadores
No medicación 6MP/AZA Anti-TNF
Colonoscopia a los 6-12 meses
• Rutgeerts i0, i1:
Continuar igualColonoscopia cada 1-3 años
• Rutgeerts i2, i3,i4:
Anti-TNFAumentar dosis ; Cambiar de biológico
Enfermedad de Crohn fibroestenosante:
• Duodeno: Dilatación; Bypass; Estenosisplastia
• Yeyuno-ileal: Estenosisplastia; Resección
• Colon: Resección; Plastia?; Stent ??
• Recto: Dilatación; Estoma?
• Recurrencia postquirúrgica: Dilatación; Estenosisplastia; Resección