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Enfoque de la paciente obstétrica con SDRA.
LEOPOLDO FERRER M.D.Anestesia-Cuidados Intensivos
Fundación Santa Fé de Bogotá – Colsubsidio.
Qué es el SDRA?
American–European Consensus Conference Committee (AECC) 1994
– Inicio agudo.– Rx de tórax:
Infiltrados bilaterales similares al edema pulmonar.
– PCAP < 18 mmHg o ausencia clínica de hipertensión en la aurícula izquierda.
– PaO2/FiO2 < 200 ( ALI < 300 ).
Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.
Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada?
6 – 8% población de UCI. 16 – 70 casos por 100000 embarazos. Mortalidad general 35 –
60%. Población obstétrica
Mortalidad Preparto 23%
Mortalidad Postparto 50%
Catanzarite VA, Willms D. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:381–392.Perry KG Jr et al South Med J1998; 91:441–444.
Cuál es la principal causa de mortalidad?
SDOM
Curran C. J Perinat Neonatal Nurs.2002;15(4):37–55.
Cuáles factores incrementan mortalidad?
Factores de riesgo independientes
Disfunción orgánica múltiple. Vt> 6ml /Kg. Niveles elevados de mediadores inflamatorios. Edad. APACHE elevado Balance positivo elevado. Patología asociada.
Sakr Y et al. Chest 2003; 124:180S.
Esteban A et al. JAMA 2002; 287:345–355
Cómo afecta el desenlace fetal?
Parto pretérmino. Alteraciones de la
fetocardia. Asfixia perinatal (25 – 30%). Muerte fetal (30 – 50%).
Mabie WC et al. Am JObstet Gynecol 1992; 167(4 Pt 1):950–957.
A qué patologías se asocia?
Pulmonar
Neumonía BacterianaNAVLesión inhalatoriaNeumonitis químicaContusión pulmonarEmbolismo graso
No asociadas al embarazo
Davies S Can J Anesth 2001; 48:88–98Hatjis CG, Swain M. Am J Obstet Gynecol 1998; 159:723–28.
A qué patologías se asocia?
Extrapulmonar
SepsisTraumaQuemadurasPancreatitisTransfusión
No asociadas al embarazo
Davies S Can J Anesth 2001; 48:88–98Hatjis CG, Swain M. Am J Obstet Gynecol 1998; 159:723–28.
A qué patologías se asocia?
Modificadaspor el embarazo
Broncoaspiración. Neumonía viral. Blastomicosis. Coccidiodomicosis. Listeriosis. Pielonefritis (7%). TEV.
Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278
A qué patologías se asocia?
Edema pulmonar asociado atocolisis.Embolismo amniótico.Embolismo trofoblástico.Preeclampsia.Corioamnionitis.Endometritis.
Exclusivas del embarazo
Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278
Qué sucede en la unidad alveolo-capilar?
Ware L et al. N Eng Journal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.
Qué otros mecanismos favorecen la lesión?
Múltiples mecanismos
Estiramiento celular.
Mecano-transducción
en células intactas
APOPTOSIS
Schwartz MI, Albert RK. Chest 2004; 125:1530–1535
Cómo lo diagnostico?
Criterios clínicos e imagenológicos.
Falla cardiaca izquierda– Descartarla inicialmente (ETE o ETT).–
Descartar otras entidades.
BAL o biopsia.
Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.
Cuales son los diagnósticos diferenciales?
Neumonía. Neumonitis intersticial aguda. Nuemonia eosinofílica aguda. Hemorragia alveolar difusa. Neumonitis por hipersensibilidad aguda. Edema cardiogénico. Cardiomiopatía periparto.
Schwartz MI, Albert RK.Ch est 2004; 125:1530–1535.
Qué consecuencias fisiopatológicas desencadena?
Alteración relación V/P.
Distensibilidad pulmonar.
Hipoxemia.
Resistencias vasculares pulmonares
Alteraciones acido-base.Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.
Cuáles son las fases de esta entidad?
Fase exudativa
Primeros 4-7 dias. Fase proliferativa
7 – 21 dias. Fase fibrótica
Después de segunda semana.
Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:818–824.
Qué muestra la radiografia de tórax?
Qué encontramos en la TAC?
Fase Exudativa Fase fibrótica
Ware L and Mathay M. New E Journal of Medicine. 2000;1(342):1334-1349.
Qué cambios histopatológicos se observan?
Marini J. Regions Hospital. Exp Lab. 2004.
Cuáles son los objetivos de la terapia?
1. Reducir el edema.2. Mantener la
oxigenación tisular.3. Evitar toxicidad por
oxígeno. 4. Prevenir VILI.5. Bienestar fetal.
Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610–612Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272–278.
Cuáles son las metas maternas?
Fi02 menor 0,6 Presión Plateau menor
30 cmH2O. PaO2 mayor 70 mmHg. Sat 02 mayor 95%. PaCO2 menor 45
mmHg. pH mayor 7,3.
Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.
Cuáles son las metas fetales?
FCF 110 – 160. No desaceleraciones. Adecuado perfil
biofísico. Control eco-doppler
feto-placentario normal.
Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.
Cuál es el manejo inicial?
Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinámico. Soporte respiratorio.
Ventilación mecánica. Control de líquidos. Soporte cardiovascular. Soporte nutricional. Decúbito lateral izquierdo.
Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278
Es útil la ventilación no invasiva?
No estudios en población obstétrica.
Pacientes selecionados. Riesgo broncoaspiración. Inmunosuprimidos. Estabilidad
hemodinámica. Conducción ventilatoria.
Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.
Cómo iniciar el soporte ventilatorio?
Ventilación mecánica protectora
Vt 6 ml/Kg. Presión meseta menor o igual a 30 cmH2O. “Adecuado PEEP”.
“PULMON ABIERTO” Respiraciones espontáneas.
Mortalidad en un 10 - 22%. Dìas ventilador
Buena evidencia en paciente no obstétrico.
www.ardsnet.org/studies.php.Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.Fujino Y, Goddon S et al Crit Care Med 2001; 29:1579–1586.
PEEP Atelectrauma. No estudios
conclusivos en embarazadas.
“Buscar el mejor PEEP”.
Que hace el PEEP?
www.ardsnet.org/studies.php.Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.
Presión Vía Aérea (cm H2O)
Vo
lum
en (
ml)
Inflación
Deflación
Curva Presión-volumen
Es útil el reclutamiento pulmonar?
Poca evidencia en embarazo.
Limitaciones fisiológicas.
Alto soporte en paciente no obstetrica.
www.ardsnet.org/studies.php.Amato MB, Barbas CS et alN Engl J Med 1998; 338:347–354.Valente C et al. Curr Opin Crit Care.2005; 11:18–28.
Qué es la Tomografia por impedancia eléctrica?
Monitoria de la ventilación regional.
Borges JBS, Okamoto VN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:755.
Cuál es el papel de la posición prona?
– Reclutar áreas atelectásicas.– Relación ventilación-perfusión.– Mejora oxigenación (resultados variables).– No mejora la mortalidad.– Riesgo para el feto.– DECÚBITO LATERAL “una muy buena opción”.
Pelosi P, Bottino N et al. Am J Respir. Crit Care Med 2003; 167:521–527.Gattinoni L, Tognoni G et al. N Engl J Med 2001; 354:568–573.
Ventilación con liberación de presión.
No evidencia en este subgrupo.
Bilevel – BIPAP.No evidencia.
HFOV.– Solo mejora temporalmente
PaO2/FiO2.
– No diferencia en mortalidad.
Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.
Qué otros modos ventilatorios podemos utilizar?
Ventilación de alta frecuencia.
ECMO. Ventilación parcial
líquida. Instilación traqueal de
gas.
Reporte de casosNo gran soporte en la
evidencia.
Qué otros modos ventilatorios podemos utilizar?
Delclaux C, Alberti C, et al. JAMA.2000; 284:2352–2360.Hilbert G, Vargas F, et al. Crit Care Med 2000; 28:3185–3190.
Cuál es el papel de los esteroides?
– Alveolitis fibrosante.
– En qué momento iniciarlos???
– Incidencia de infecciones???
Gerlach H, Keh D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1008–1015.LaSRS. www.ARDSnet.comMeduri GU, Chinn AJ et al. Chest 1994;105:1516-27.
Meduri GU and Chrousos G. 2006;34(1): 236-238.
Qué otras opciones farmacológicas están descritas?
Otros antinflamatorios:– No eficaces
Surfactante– No impacto
Oxido nítrico – Hipertensión pulmonar severa asociada.– No disminuye mortalidad ni días ventilador– Terapia de rescate por corto tiempo
Gerlach H, Keh D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1008–1015.Taylor RW, Zimmerman JL et al JAMA 2004; 291:1603–1609.
AntioxidantesN-acetil cisteína
Ketoconazol Eicosanoides Pentoxifilina
No EVIDENCIA conninguno de ellos.
Qué otras opciones farmacológicas están descritas?
Cuando y por cuál ruta desembarazar?
Vaginal o Cesárea???Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108–111.Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.
Qué podemos concluir?
Diagnóstico precoz. Manejo interdisciplinario. Uso de ventilación protectora. Decúbito lateral. Maniobras de reclutamiento. Bienestar fetal. Desembarazar, si difícil manejo. Faltan estudios en esta población.