Volumen I - Número 2/2004

Epidemiología de la artrosis

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DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITE EDITORIAL

Juan MajóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarciaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioEpidemiología de la artrosis

Editorial

Modelos experimentales de artrosis 5

Artículo de revisión

Epidemiología de la artrosis 13

Bibliografía comentada

Laxitud articular y el síndrome de hipermovilidad articular benigna en estudiantes y profesionales de la danza

Aspectos reumatológicos de la danza Journal Rheum 26

Artrosis de la rodilla en varo: ¿dónde está el varo? Journal Rheum 27

Factores de riesgo para la progresión de la degeneración discal en el raquis lumbar Arthritis Rheum 28

Comparación de 3 terapias activas contra el dolor lumbar crónico: resultados de un ensayo clínico aleatorizado con seguimiento a 1 año Rheumatology 29

Ensayo controlado de cirugía artroscópica en la osteoartritis de rodilla N Engl J Med 30

Alivio del dolor en la artrosis: lo racional en asociación terapéutica Journal Rheum 31

Revisión Cochrane sobre cirugía del prolapso de disco lumbar y espondilosis lumbar degenerativa Spine 32

Arthros

Modelos experimentales de artrosisEMILIO CALVO CRESPO, GABRIEL HERRERO-BEAUMONT CUENCA1

La artrosis constituye una de las enfermedades de mayor prevalencia en la patología humana, con un coste sanitario y social muy elevado y, sin embargo, ha recibido menos atención que otras entidades como las enfermedades cardiovascula-res, el cáncer o incluso la artritis reumatoide. En los últimos años, se han llevado a cabo múltiples estudios que han contribuido a profundizar en el conocimiento de la enfermedad. A pesar de la valiosa información obtenida a partir de estudios in vitro y del análisis histopatológico de las piezas ex vivo, el estudio de la artrosis humana es obvia-mente muy difícil. La artrosis no es una entidad única y bien definida. Más bien constituye un grupo heterogéneo de enfermedades de etiología variada y con manifestaciones clínicas diferentes, que generalmente asienta en varias articulaciones con distinta intensidad y, dentro de cada articula-ción, a cada zona de manera variable. Los facto-res genéticos, nutricionales, biomecánicos o far-macológicos son muy diferentes en la población artrósica. Además, la artrosis es una enfermedad que evoluciona lentamente, por lo que se requie-re un tiempo de estudio largo para poder detectar cambios, y habitualmente se diagnostica cuando está ya bien establecida, lo que impide llevar a cabo investigaciones en estadios precoces. Estos datos, unidos a la necesidad de probar previamen-te en animales fármacos que puedan modificar la evolución de la enfermedad, hacen imprescindi-ble la utilización de modelos experimentales.

Los modelos experimentales de artrosis ofrecen claras ventajas sobre la investigación en huma-

nos. En ellos puede determinarse con precisión el comienzo y la duración de la enfermedad, así como definir su gravedad y la progresión en el tiempo. Estas cualidades permiten hacer estudios secuenciales de la enfermedad –incluso en los estadios más precoces–, así como cuantificar y categorizar con rigor los cambios patológicos encontrados. Además, se pueden controlar los parámetros que influyen en el desarrollo de la artrosis, tales como cambios ambientales, la die-ta o la actividad física, y permiten obtener fácil-mente material para análisis histológico. En ani-males pueden evaluarse cambios metabólicos in vivo basados en pruebas con marcadores radiac-tivos y llevar a cabo estudios sobre agentes tera-péuticos y sus efectos secundarios. Finalmente, en los modelos experimentales siempre se dispo-ne de material control suficiente en la articula-ción contraria.

Obviamente, es imprescindible que cualquier modelo experimental de artrosis reproduzca ra-zonablemente la enfermedad tal y como la co-nocemos en el humano; pero, además, debe cumplir criterios de reproducibilidad, disponibi-lidad, economía, y facilidad de estudio1,2. En ciertos modelos, los cambios artrósicos son de-masiado infrecuentes. Otros modelos, como la artrosis espontánea de algunas especies de mo-nos, reproducen formas de artrosis similares a la humana, pero utilizan animales caros y de ma-nejo complicado. Por el contrario los animales de laboratorio, de fácil manejo y económicos, como las ratas o cobayas, tienen el inconvenien-

Editorial

Correspondencia: Fundación Jiménez Díaz Av. Reyes Católicos, 2 28040 Madrid E-mail: ecalvo@fjd.es; gherrero@fjd.es

Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1Jefe del Servicio de Reumatología Profesor titular Universidad Autónoma de Madrid

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te de aportar poco material para estudio, espe-cialmente si se van a llevar a cabo estudios seriados.

MODELOS EXPERIMENTALES DE ARTROSIS

En la literatura se han publicado múltiples mo-delos animales de artrosis, con diferentes espe-cies, distintas formas de desencadenar la enfer-medad y resultados variados (Tabla 6.1). El gran número de modelos descritos tal vez indique que ninguno sea óptimo, pero esta diversidad puede ser de utilidad para reproducir las distintas for-mas que adopta la enfermedad en el humano. Aunque existen ciertas especies que desarrollan artrosis de manera espontánea, en la mayoría de los modelos publicados la artrosis es provocada por manipulación experimental del animal, ya sea por la alteración quirúrgica de la articulación o por la administración de agentes químicos irri-tantes. Mientras que los modelos espontáneos reproducirían una forma de artrosis poliarticular, que remeda la artrosis idiopática del humano, la artrosis por manipulación experimental del ani-mal sería equiparable a la artrosis secundaria.

Artrosis experimental inducida por agentes químicos

Aunque se han descrito cambios articulares simi-lares a la artrosis en relación con la diabetes mellitus3, el déficit de hormona de crecimiento4 o la administración de corticosteroides adrena-les5, la mayoría de los modelos de artrosis indu-cida por agentes químicos se basan en la inyec-ción intraarticular de sustancias irritantes.

La administración intraarticular de enzimas pro-teolíticos, como la papaína6-13, la tripsina14,15 y la colagenasa12,16, desencadena una artrosis por degradación de la matriz del cartílago. Otros agentes químicos producen una degeneración articular por lesión selectiva de los condrocitos, como algunos compuestos citotóxicos17, el io-doacetato20,21, ciertas vitaminas2,30, los corticoi-des o antibióticos como la anfotericina B o la fili-pina22. Sin embargo, en la mayoría de los modelos de artrosis química se produce una sinovitis pre-coz que secundariamente interfiere con el meta-bolismo de las células. Es el caso de la artrosis producida tras la inyección intraarticular de col-chicina18, ácido ósmico19 u otras sustancias, como homogeneizados de cartílago y fragmentos de

hueso23-25, el sulfato de condroitina25, el suero sa-lino hipertónico33 o incluso el talco34. La coloca-ción de una lámina rígida de polietileno en la articulación femoropatelar desencadena una sino-vitis localizada que evoluciona a alteraciones muy parecidas a la artrosis femoropatelar humana26.

Estos modelos de artrosis están muy cuestionados, dado que en ellos se produce una reacción infla-matoria precoz inducida por el agente irritante que secundariamente produce degeneración arti-cular. Una crítica inmediata a este grupo de mo-delos reside en que esta secuencia lesional guarda poca relación con la etiopatogenia de la artrosis humana. Estas consideraciones han llevado a de-sarrollar modelos experimentales controlados en los que se inyecta en la articulación un mediador biológico determinado, como la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral (TNF), la sustancia P o el factor de transformación del crecimiento beta-2 (TGF-β2)27-29. Estos agentes ejercen un efecto más selectivo sobre las estructuras articulares, por lo que tienen más utilidad para investigar de forma aislada los cambios de la artrosis.

Artrosis experimental inducida por manipulación mecánica o quirúrgica de la articulación

Los primeros modelos de artrosis experimental posquirúrgica consistían en provocar defectos fo-cales en la superficie del cartílago mediante esca-rificación35, abrasión36,37, contusión38 o congela-ción39 de una zona controlada de la superficie articular. A pesar de que las lesiones del cartílago inducidas por estos métodos son muy diferentes a las encontradas en el humano, estos modelos han sido muy útiles para estudiar el proceso de repa-ración del cartílago lesionado y han permitido co-nocer conceptos fundamentales en el tratamiento de las lesiones cartilaginosas, tales como la impor-tancia de la profundidad de la lesión del cartílago o el efecto beneficioso de la movilización pasiva en la evolución de las mismas40,41. Se han descri-tos cambios histológicos en el cartílago y el hueso subcondral similares a los encontrados en las fases iniciales de la artrosis humana en rodillas de co-nejo sometidas a cargas repetidas42.

Aquellos modelos que modifican las líneas de fuerza a las que se somete la rodilla mediante una osteotomía tibial de valguización tienen más relación con la etiopatogenia de la artrosis hu-mana43-45. Hay estudios clínicos que demuestran que se produce degeneración articular por falta de carga en determinadas zonas articulares más

Epidemiología de la artrosis 7

Tabla 6.1

Tipo de modelo Agente inductor de la artrosis Especie/cepa Referencia

Artrosis química Papaína Conejo 6-8 Cobaya 9,10 Ratón 11,12 Perro 13 Tripsina Conejo 14,15 Colagenasa Ratón 12,16 Tiotepa Conejo 17 Mostaza nitrogenada Conejo 17 Colchicina Rata 18 Acido ósmico Conejo 19 Iodoacetato Pollo 20 Cobaya 21 Vitamina A Conejo 2 Filipina Conejo 22 Cartílago y hueso Conejo 23,24 Sulfato de condroitina Conejo 25 Polietileno Conejo 26 Interleucina-1 Ratón 27 TGF-β2 conejo 28 Sustancia P Conejo 29 Vitamina D Conejo 30 Corticoides Conejo 31,32 Suero salino hipertónico Conejo 33 Talco Conejo 34

Artrosis mecánica o quirúrgica Escarificación Conejo 35 Abrasión Abrasión Conejo 36 Perro 37 Contusión Conejo 38 Congelación Conejo 39 Carga repetida Conejo 42 Osteotomía tibial Conejo 43 Perro 44 Osteotomía pelviana Perro 45 Liberación del contacto articular Rata 46 Conejo 47 Inmovilización Rata 48 Conejo 49 Perro 50,51 Denervación Conejo 52 Perro 53 Patelectomía Conejo 54,55 Perro 56 Sección del ligamento cruzado anterior Perro 57-63 anterior Conejo 64 Rata 65 Cobaya 66 Meniscectomía Conejo 67-70 Perro 71 Gran manipulación de la rodilla Conejo 72 Cobaya 66

Artrosis espontánea Predisposición genética Ratón STR 73,74 Ratón C57B 75,77 Ratón NZY 76 Ratón D11 78 Cobaya 79,80Displasia de cadera Perro 81-83 Predisposición genética Primates 84-86

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que por un exceso de presión. Basándose en estas observaciones, se han desarrollado mode-los experimentales de artrosis de rodilla consis-tentes en liberar de carga una zona del cartílago al resecar el cóndilo femoral externo46,47.

La inmovilización prolongada produce una con-tractura capsular y pericapsular que desarrolla una anquilosis48. Con la contracción progresiva la articulación queda atrapada por tejido fi-broadiposo conectivo y se produce una gran hi-perplasia y proliferación sinovial, y en el cartíla-go aparecen cambios degenerativos tanto en las zonas en las que las superficies articulares están en contacto como en las áreas libres de contac-to. La compresión mecánica y la falta de produc-ción y circulación del líquido sinovial parecen desempeñar un papel fundamental en el desarro-llo de las lesiones49-51. El hecho de que al volver a movilizar la rodilla las alteraciones reviertan parcialmente ha motivado que muchos autores hayan desaconsejado este tipo de modelo para investigar la artrosis51.

Se han publicado modelos experimentales de artro-sis en conejos por denervación mediante sección de la raíz sensitiva posterior52. Otros autores compro-baron que la ganglionectomía dorsal aceleraba la artrosis producida por la sección del ligamento cru-zado anterior del perro, pero de manera aislada no desencadenaba una artrosis de rodilla, lo que ha cuestionado la utilidad de estos modelos53.

El primer modelo de instabilidad articular publi-cado consistía en provocar una luxación rotulia-na o una patelectomía, que rápidamente produ-cían lesiones proliferativas y úlceras en toda la articulación40,54-56. Sin embargo, para conocer la etiología de la artrosis y para analizar el desarro-llo de sus alteraciones, se necesitan modelos ex-perimentales en los que, además de provocar formas de artrosis similares a las de los humanos, las lesiones degenerativas se instauren de mane-ra gradual. Con este objetivo se diseñaron los modelos de inestabilidad por sección del liga-mento cruzado anterior y de meniscectomía par-cial. Se basan en la evidencia clínica de que la inestabilidad articular y la lesión meniscal pro-ducen una artrosis progresiva. Se han publicado estudios detallados de los cambios patológicos y bioquímicos resultantes de la sección del liga-mento cruzado anterior, principalmente en pe-rros56-63. Aparecían alteraciones progresivas que afectaban al cartílago, el hueso subcondral y la membrana sinovial de forma totalmente superpo-nible a la de la artrosis humana. También se ha realizado sección de ligamentos cruzados en

otras especies, como la rata, el cobaya y princi-palmente el conejo61-63. En 1973, Moskowitz publicó el modelo experimental de artrosis de rodilla en el conejo por meniscectomía parcial, en el que se resecaba el cuerno anterior del menisco interno67. Este modelo es técnicamente muy sencillo y desencadena unas alteraciones similares a las descritas después de seccionar el ligamento cruzado anterior. Su evolución es, sin embargo, más lenta, lo que le convierte en un modelo óptimo para estudiar los estadios más tempranos de la enfermedad. Otros modelos si-milares se basan en la meniscectomía total inter-na y en la meniscectomía externa68-71.

Con el objeto de producir una artrosis por inesta-bilidad de progresión más rápida se han propues-to modelos animales por manipulación extensa de la rodilla en los que se lesionan simultáneamente varias estructuras articulares, como ligamentos colaterales, meniscos y ligamentos cruzados66,72.

Artrosis espontánea

La artrosis que de forma espontánea desarrollan ciertos animales representa un modelo sistémico ideal para estudiar la artrosis idiopática. Existen varias cepas de roedores que desarrollan artrosis. Entre ellos, la artrosis más grave aparece en ra-tones de las cepas STR, C57BL y NZY73-76. Estas cepas tienen una incidencia de artrosis entre el 50 y el 93%. Tienen el problema de que la ar-trosis tarda en aparecer y a veces es difícil dis-tinguir la artrosis de los cambios secundarios al envejecimiento. Además, por el pequeño tamaño del animal, el material articular disponible para estudio es escaso. Cuentan, por el contrario, con la ventaja de que, al aparecer la enfermedad a largo plazo, es un buen modelo para evaluar el papel de ciertos fármacos en la prevención de la artrosis77. Por manipulación genética se han ob-tenido cepas de ratones, como el ratón transgé-nico D11, que albergan defectos en la codifica-ción del gen responsable de la síntesis del colágeno II y manifiestan cambios artrósicos a los 3 meses78. Otros roedores, como el cobaya Dunkin Hartley, muestran alteraciones similares a la artrosis en sus rodillas, con afectación del cartílago y del hueso subcondral79,80.

También en animales domésticos se conoce la artrosis espontánea. Entre ellos el modelo más estudiado es el de la artrosis secundaria a la displasia de cadera de los perros, que se da prin-cipalmente en el pastor alemán, en el perro la-brador y en beagles81-83.

Epidemiología de la artrosis 9

Ciertas especies de monos, como el Macaca mu-latta, tienen artrosis de rodilla con una inciden-cia y una semiología muy parecidas a las del humano. Su principal valor reside en que se tra-ta de animales bípedos que desarrollan artrosis progresiva, que aparece en la edad adulta, es más frecuente en edades medias y avanzadas, y tiene características más afines a la artrosis hu-mana que cualquier otro modelo animal84-87.

FUTURO DE LOS MODELOS EXPERIMENTALES DE ARTROSIS. NUEVAS TECNOLOGÍAS

Ciertos modelos, como aquellos basados en la sección de los ligamentos cruzados, en la menis-cectomía o en la combinación de ambos repro-ducen de forma más completa la enfermedad tal como se da en el hombre, por lo que son los más empleados. Tienen la ventaja de que son repro-ducibles, desarrollan la enfermedad con bastan-te seguridad, permiten definir con precisión el comienzo de los trastornos degenerativos y re-producen de forma natural las secuencias de la enfermedad. Aunque a estos modelos puede ha-cérseles la crítica de producir una artrosis secun-daria postraumática y aún no está definido cómo los factores mecánicos alteran el comportamien-to de los condrocitos o afectan a la progresión de la enfermedad, las lesiones que producen son superponibles a las de la artrosis encontrada en humanos. Por el contrario, los modelos espontá-neos son ideales para investigar la artrosis prima-ria. Estos últimos tienen los inconvenientes de un coste elevado y de que en algunos sólo un por-centaje pequeño de animales manifiestan carac-terísticas de artrosis.

En los modelos espontáneos pueden analizarse los cambios que experimenta la articulación con la progresión de la enfermedad y estos cambios pueden compararse con sujetos sanos de la mis-ma especie. Con el perfeccionamiento de los modelos de artrosis por alteración de la carga articular podremos obtener datos relevantes so-bre los cambios producidos con el soporte de carga en el contenido de agua del cartílago y las modificaciones en las macromoléculas de matriz y en el metabolismo de las células. Hoy es in-discutible que los modelos espontáneos de artro-sis y los que reproducen la enfermedad por ma-nipulación quirúrgica de la articulación son modelos complementarios que nos facilitan el estudio de aspectos diferentes de esta entidad.

Quedan por definir ciertos aspectos que serán de gran importancia en la investigación de la artro-sis, como la edad de los animales, el tipo de articulación, la zona de articulación selecciona-da para el estudio, los controles, la cronología en la que deben hacerse las tomas de muestra para estudio o la forma en que deben expresarse los datos obtenidos. Es probable que con el tiem-po se desarrollen modelos en los que puedan identificarse ciertas características específicas de la enfermedad. Ello facilitará la distinción de cambios relacionados con factores genéticos, constitucionales, ambientales o debidos a la edad. Están apareciendo nuevas técnicas de gran utilidad para resolver importantes enigmas de la artrosis a través de la experimentación animal. Es posible llevar a cabo un estudio genético de las cepas de animales que padecen artrosis es-pontánea, lo que permitirá clarificar el papel de la herencia en ciertas formas familiares de la enfermedad87. Mediante manipulación genética, se han obtenido ratones transgénicos que tienen defectos moleculares en las proteínas que cons-tituyen la triple hélice de colágeno78. Así, conta-mos con modelos de animales sanos que desa-rrollan una artrosis por alteración selectiva de la matriz del cartílago. Otros modelos, por el con-trario, han conseguido una artrosis a través de citocinas y mediadores que modifican la función de los condrocitos28,29. Con el objeto de repro-ducir la artrosis humana en animales de experi-mentación, se han trasplantado tejidos artrósi-cos humanos a ratones con inmunodeficiencia combinada grave88. La supervivencia de estos tejidos quedaría asegurada al ser los ratones incapaces de rechazarlos. Estos modelos, que se han utilizado con éxito en la artritis reumatoide, aún no pueden aplicarse a la artrosis de forma rutinaria, pero nuevos avances pueden hacer superar las limitaciones existentes89. Un avance importante en el conocimiento de la artrosis viene dado por la aparición y el perfecciona-miento de nuevas técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética, que nos ofrecen una idea clara y cuantitativa de las mo-dificaciones que se van produciendo en la arti-culación sin lesionarla90.

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Epidemiología de la artrosisISIDRO VILLANUEVA TORRECILLAS

RESUMEN

Las estimaciones de la prevalencia e incidencia de la artrosis, varían dependiendo de la dis-tribución por edades de las poblaciones estudiadas, del método de evaluación empleado y de la definición o los criterios diagnósticos utilizados. El uso de criterios comunes facilita la realización de estudios comparativos interregionales e internacionales, y el análisis de ten-dencias temporales. Estos tipos de análisis comparativos pueden ser instrumentales en la identificación de factores de riesgo para el inicio o la progresión de la enfermedad. La artro-sis es la enfermedad del aparato locomotor más frecuente en todo el mundo, tanto, que realmente puede afirmarse que es una enfermedad universal que afecta a los dos sexos y a todos los grupos étnicos. En mujeres mayores de 65 años puede ser la enfermedad médica crónica más frecuente. Aun así, se espera que la prevalencia de la enfermedad aumente sus-tancialmente en países occidentales, debido al envejecimiento progresivo de la población. Mujeres y hombres están predispuestos de forma similar al padecimiento de artrosis, pero, en mujeres se produce afectación de un mayor número de articulaciones. Consecuentemente, la forma generalizada se observa más frecuentemente en mujeres que en hombres. Se sugiere, que antes de los 50 años, la prevalencia e incidencia de artrosis son mayores en hombres que en mujeres, probablemente debido a una mayor exposición a factores de riesgo biomecánicos entre los hombres. Esta tendencia, sin embargo, se invierte en las décadas subsiguientes, quizá en relación con la deficiencia estrogénica postmenopáusica, e incrementándose la di-ferencia entre hombres y mujeres con la edad. La correlación de la prevalencia e incidencias de la artrosis, en todas las localizaciones articulares, con la edad es muy significativa. En poblaciones occidentales, en donde se dispone de estudios epidemiológicos, existe evidencia radiográfica de artrosis en más del 60% de las personas alrededor de los 65 años, y, en más del 80% de los mayores de 75. En personas menores de 30 años, la prevalencia de artrosis sintomática se aproxima al 1%, y se estima en alrededor del 6-10% para las personas en torno a los 40 años, incrementándose de forma importante entre los 40 y 50 años.

La artrosis es más frecuente en algunas articulaciones, como los dedos de las manos, caderas, rodillas y columna, y lo es menos, en codos, muñecas y tobillos. La localización de artrosis mejor estudiada con diferencia es la de rodilla.

Sobre los factores de riesgo se ha comunicado la existencia de interacciones entre edad, obe-sidad o factores genéticos –factores sistémicos– y una serie de factores biomecánicos locales.

Palabras clave: Artrosis. Factores de riesgo. Prevalencia.

Assistant professor Department of Medicine/Arizona Arthritis Center University of Arizona Tucson, AZ (EE.UU.)

Artículo de revisión

14 Arthros

lo contrario se debe intentar hacer un análisis de la validez de los criterios utilizados para el caso particular con los métodos disponibles en el mo-mento de iniciar el estudio. La identificación de casos con criterios no bien establecidos suele re-sultar en grados mayores o menores de errores de clasificación con su correspondiente impacto en la precisión de las estimaciones de parámetros poblacionales; especialmente en el caso de errores de clasificación diferenciales, con la que tales es-timaciones resultarán sesgadas.

El Colegio Americano de Reumatología ha pro-puesto una serie de criterios para la clasificación de artrosis de rodilla, cadera y mano, que son los más utilizados en el ámbito de estudios epidemio-lógicos y en la práctica clínica diaria. Las tablas 1, 2 y 3 muestran dichos criterios5-7. El uso de criterios comunes facilita la realización de estu-dios comparativos interregionales e internaciona-les y el análisis de tendencias temporales. Estos tipos de análisis comparativos pueden ser instru-mentales en la identificación de factores de riesgo para el inicio o la progresión de la enfermedad. Referente a los estudios de series temporales, el cambio en los criterios de clasificación de una patología puede determinar un aumento, o dismi-nución, artificial de las estimaciones de prevalen-cia o incidencia. Así, una de las primeras causas a descartar cuando se observa un cambio sustan-tivo en la prevalencia o incidencia de una enfer-medad es el cambio en los criterios o definición de los casos durante el período de estudio.

La artrosis es una enfermedad crónica degenerati-va caracterizada por la progresiva pérdida del car-tílago articular, con procesos de reparación a car-go de fibrocartílago poco funcional, formación de hueso subcondral (esclerosis), formación de quis-tes óseos, aposición de cartílago y hueso en los márgenes articulares (osteofitos) y grados variables de sinovitis secundaria1-3. Estas alteraciones estruc-turales (factores patoanatómicos y patofisiológicos) pueden inducir, además, el desarrollo de otras como: alteraciones meniscales, alteraciones cap-suloligamentosas, contracturas articulares, daño de mecanorreceptores, malalineamiento, atrofia muscular con deterioro de la estabilidad y altera-ciones en la marcha; y que a su vez pueden tener un efecto de feedback sobre aquéllas.

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ARTROSIS

Las estimaciones de la prevalencia e incidencia de la artrosis varían dependiendo de la distribución por edades de las poblaciones estudiadas, del mé-todo de evaluación empleado y de la definición o los criterios diagnósticos utilizados4. La definición de casos constituye uno de los pasos iniciales, previo a la identificación de la población de estu-dio, y más críticos en la ejecución de un estudio epidemiológico. Siempre que estén disponibles, es aconsejable el uso de criterios estandarizados, de

Tabla 1. Criterios para la clasificación de artrosis idiopática de rodilla*

Clínicos y de laboratorio Clínicos y radiológicos Clínicos‡

Dolor de rodilla Dolor de rodilla Dolor de rodilla+ al menos 5 de los 9: + al menos 1 de los 3: + al menos 3 de los 6: – Edad > 50 años – Edad > 50 años – Edad > 50 años – Rigidez < 30 min – Rigidez < 30 min – Rigidez < 30 min – Crepitación – Crepitación – Crepitación – Dolor óseo a la palpación + Osteofitos – Dolor óseo a la palpación – Crecimiento óseo – Crecimiento óseo – Sin calor a la palpación – Sin calor a la palpación – VSG < 40 mm/h – FR < 1:40 – Líquido sinovial compatible†

Sensibilidad = 92% Sensibilidad = 91% Sensibilidad = 95% Especificidad = 75% Especificidad = 86% Especificidad = 69%

*VSG = velocidad de sedimentación glomerular (Westergren); FR = factor reumatoide.†Líquido sinovial claro, viscoso, o con recuento de leucocitos < 2.000/mm3.‡Alternativamente, 4 de 6, lo que conlleva una sensibilidad del 84% y especificidad del 89%.Adaptado de Altman R, et al., 1986.

Epidemiología de la artrosis 15

Con todo esto, la artrosis es la enfermedad del aparato locomotor más frecuente en todo el mundo, tanto que realmente puede afirmarse que es una enfermedad universal, que afecta a los 2 sexos y todos los grupos étnicos8-12. En mujeres mayores de 65 años puede ser la enfermedad médica crónica más frecuente11. Aun así, se es-pera que la prevalencia de la enfermedad au-mente sustancialmente en países occidentales debido al envejecimiento progresivo de la pobla-ción. Mujeres y hombres están predispuestos de forma similar al padecimiento de artrosis, pero en mujeres se produce afectación de un mayor número de articulaciones. Consecuentemente, la forma generalizada se observa más frecuente-mente en mujeres que en hombres12-14. Se sugie-re que antes de los 50 años la prevalencia e in-cidencia de artrosis es mayor en hombres que en mujeres, probablemente debido a una mayor ex-posición a factores de riesgo biomecánicos entre los hombres. Esta tendencia, sin embargo, se in-vierte en las décadas subsiguientes, quizá en re-lación con la deficiencia estrogénica posmeno-páusica, e incrementándose la diferencia entre hombres y mujeres con la edad15,16.

La correlación de la prevalencia e incidencias de la artrosis en todas las localizaciones articulares con la edad es muy significativa12. En poblacio-nes occidentales, en donde se dispone de estu-dios epidemiológicos, existe evidencia radiográ-fica de artrosis en más del 60% de las personas alrededor de los 65 años y en más del 80% de

los mayores de 75. En personas menores de 30 años la prevalencia de artrosis sintomática se aproxima al 1%, y se estima en alrededor del 6-10% para las personas en torno a los 404,8-12,17, incrementándose de forma importante entre los 40 y 50 años14. La prevalencia e incidencia de la artrosis parece alcanzar un tope o incluso declinar a partir de los 80 años, en ambos sexos18, edad en la que puede afectar al 35-40% de la población19. Finalmente, en estudios de autopsia se evidencian alteraciones en el cartílago articu-lar en casi todas las personas mayores de 65 años20. Se han comunicado diferentes tasas de incidencia para artrosis que se encuentran en un rango que va desde 88-100 por 100.000 perso-nas-año a un 2% dependiendo de la localización de la artrosis, de la definición de enfermedad utilizada (radiográfica vs sintomática) y del tipo de estudio18,21. La incidencia de artrosis también se incrementa con la edad y es mayor en mujeres mayores de 50 años18.

La artrosis es más frecuente en algunas articula-ciones como los dedos de manos, caderas, rodi-llas y columna, y lo es menos en codos, muñecas y tobillos13,15,22,23. La localización de artrosis me-jor estudiada con diferencia es la de rodilla. La prevalencia e incidencia de la artrosis de rodilla aumenta con la edad y es mayor en el sexo fe-menino, asociándose el riesgo para su desarrollo a factores como el peso corporal, trabajos de prolongada carga de la articulación (v. g. que requieran agacharse, ponerse en cuclillas o arro-

Tabla 2. Criterios para la clasificación de artrosis de mano

Dolor, molestias o rigidez de manos, más 3 de los 4 siguientes signos: • Nódulos en 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas* • Nódulos en 2 o más articulaciones interfalángicas distales • Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas inflamadas • Deformidad en al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas*

*Las 10 articulaciones son: segunda y tercera interfalángica distal, segunda y tercera interfalángica proximal, y la primera metacarpofalángica de ambas manos. Estos criterios de clasificación tienen una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%.Adaptado de Altman R, et al., 1990.

Tabla 3. Criterios combinados clínicos y radiológicos para la clasificación de artrosis de cadera*

Dolor de cadera y al menos 2 de los 3 siguientes: • Velocidad de sedimentación glomerular < 20 mm/h (Westergren) • Osteofitos femorales o acetabulares • Evidencia radiológica de estrechamiento del espacio articular (superior, axial y/o medial)

*Este método de clasificación tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91.Adaptado de Altman R, et al., 1991.

16 Arthros

dillarse, estar de pie de forma prolongada o estar sometidos a grandes cargas de peso) y los trau-matismos, además de posibles factores sistémi-cos como la edad y los factores genéticos, hor-monales y nutricionales de que se hablará después8,24-27. Las estimaciones de la prevalencia de la artrosis de rodilla varían, según los estudios epidemiológicos, del 20 al 40% en personas de 65 a 74 años, y se estima en más del 30% en los mayores de 741-3,13,15,24. La frecuencia de artrosis sintomática de rodilla, por otra parte, se estima que varía de un 1,6 a 9,4% en la población adulta general y de un 10 a 15% en personas de edad más avanzada28. La prevalencia de artrosis de mano radiográfica y sintomática en población adulta se sitúa en torno al 30 y al 3%, respecti-vamente12. En personas menores de 35 años se detectan signos radiográficos de artrosis de mano en menos del 5% de los casos, contrastando con más del 70% en aquellas mayores de 65 años29. Las estimaciones para artrosis de cadera varían del 0,7 al 4,4% y del 3 al 4% de la población adulta para la manifestación sintomática y radio-gráfica, respectivamente28,30.

Los pocos datos acerca de la prevalencia de la artrosis en la población española provienen de 2 estudios de corte transversal, y de ámbito local, y de un estudio más reciente, también con dise-ño de corte transversal, con carácter nacional (el estudio EPISER). No existen estudios longitudina-les para la estimación de la incidencia de artro-sis en nuestro país. El primer estudio de corte, realizado sobre una muestra de 950 individuos de Los Cortijos (Ciudad Real), encontró una prevalen-cia de la artrosis del 26,1%31. El otro estudio local se realizó en Asturias sobre una muestra estratifica-da aleatoria de 702 individuos, y en el que se es-timó la prevalencia de la artrosis en 23,8%32.

El estudio EPISER supone el intento más serio de estimación de la prevalencia de artrosis, y de otras enfermedades reumáticas, en la población general hasta la fecha33. El estudio utilizó un muestreo aleatorio estratificado polietápico para

obtener una muestra probabilística representativa de la población española. Se seleccionaron 20 municipios de la geografía nacional de los que se extrajo una muestra aleatoria de 2.998 indivi-duos mayores de 20 años; de éstos, 2.192 fueron finalmente encuestados en centros de salud. La definición de casos se basó en los criterios de la ACR para artrosis de rodilla y de manos, lo cual supone una limitación del estudio por no incluir casos de artrosis de cadera o de columna. La prevalencia de artrosis sintomática de rodilla y de mano se estimó en el 10,2% (IC [intervalo de confianza] 95%, 8,5 a 11,9%) –14,0% en muje-res y 5,7% en hombres– y el 6,2% (IC 95%, 5,9 a 6,5%) –9,5% en mujeres y 2,3% en hombres–, respectivamente (véase la tabla 4 para la distribu-ción de prevalencia por grupos de edades). Los factores que mostraron una asociación significativa con el riesgo de padecer artrosis de rodilla fueron el sexo femenino (OR [odds ratio] = 2,1; IC95%, 1,4 a 3,4), edad > 50 años (OR = 10,5; IC95%, 5,5 a 20), y obesidad (OR = 2,2; IC95%, 1,4 a 3,3).

ESTUDIOS DE COHORTE EN ARTROSIS

En el proceso de evaluación de la evidencia epi-demiológica hay que tener en cuenta como pre-misa fundamental el diseño y la metodología empleados en la ejecución de los diferentes es-tudios. La valoración crítica de dichos aspectos es crucial en la evaluación tanto de la validez interna (v. g. ¿Tiene el estudio un nivel de calidad adecuado?) y externa (v. g. ¿Son los resultados del estudio generalizables?), y de las relaciones de causalidad que se quieren inferir de los resul-tados observados. En general, el diseño de ensa-yo clínicos aleatorizado, cuando está bien ejecu-tado, tiene la capacidad de proveer el mejor nivel de validez interna y es, por tanto, conside-rado como el de mayor peso en cuanto a la provisión de evidencia34,35 (Tabla 5). En determi-nadas circunstancias (v. g. la evaluación de fac-

Tabla 4. Frecuencia de artrosis de rodilla y mano por grupo de edad (estudio EPISER)

Grupos de edadTipo de artrosis 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80

Artrosis de rodilla 2 (0,4) 3 (0,7) 13 (3,5) 32 (9,8) 88 (28,1) 69 (33,7) 16 (21,3) Artrosis de mano – – 4 (1,1) 22 (6,7) 48 (15,3) 49 (23,9) 13 (17,3)

Adaptada de Carmona L, et al., 2000.

Epidemiología de la artrosis 17

tores de riesgo de incidencia y progresión de una enfermedad), la mejor evidencia puede provenir de estudios observacionales de casos y controles o de cohortes, sobre todo estudios de cohorte prospectivos con tamaños de muestra grandes. Sin embargo, la dificultad y el coste en la ejecución de estos tipos de estudios (analíticos) determinan que, en un primer paso, se acuda a estudios obser-vacionales descriptivos (v. g. series de casos, estu-dios ecológicos y estudios de corte transversal) para la formulación de hipótesis, que serán posterior-mente validadas con estudios observacionales ana-líticos, o incluso con estudios de diseño experi-mental (ensayos clínicos) o cuasiexperimental (intervenciones sobre grupos poblacionales).

En una revisión sistemática de estudios epidemioló-gicos, que se ha llevado a cabo recientemente bajo el auspicio de la Iniciativa para la Artrosis (véase más adelante), se identificaron un total de 25 estudios longitudinales de cohorte36. De éstos, 16 son estu-dios poblacionales (12 americanos y 4 europeos) y los otros 9 son estudios cohortes de pacientes con artrosis (7 europeos y 2 americanos) (Tablas 6 y 7).Los estudios de cohorte poblacionales seleccio-nan muestras aleatorias de la población, por lo que ofrecen la posibilidad de identificar factores asociados con el desarrollo de la enfermedad (v. g. factores de riesgo para la presentación de la enfermedad). Además, ofrecen la oportunidad de estudiar un amplio abanico de manifestaciones clínicas presentes en personas con estadios dife-rentes de la enfermedad. En este sentido, permi-

ten evaluar correlaciones entre síntomas y limi-taciones funcionales o cambios radiológicos de artrosis en personas de entre la población gene-ral36. Por otra parte, los estudios de cohortes de pacientes permiten el estudio de la historia na-tural de la enfermedad y la identificación de marcadores de progresión.

Muchos de los datos que se van a presentar en las secciones subsiguientes provienen de análisis realizados en el contexto de estos estudios. Sin embargo, expertos en artrosis, que han evaluado las limitaciones metodológicas de estos estudios existentes, han concluido que, para la identifica-ción eficiente de biomarcadores de la enferme-dad, se requiere la implementación de un estu-dio de cohorte prospectivo que incluya al menos 5.000 pacientes con artrosis. Un esfuerzo de co-laboración entre instituciones académicas, in-dustria farmacéutica y organizaciones gubernati-vas, la Iniciativa para la Artrosis (OAI) (Osteoarthritis Initiative, 2002), ha puesto en marcha recientemente dicho estudio, del que se esperan contribuciones sustanciales al conoci-miento acerca de la progresión de la artrosis. Más específicamente, la OAI ha sido formulada con el propósito de desarrollar un proyecto que facilite la evaluación científica de biomarcadores del remodelado óseo y cartilaginoso en artrosis. Estos marcadores, incluyendo parámetros biome-cánicos de remodelado de hueso y cartílago y características anatómicas de la articulación vi-sualizadas con técnicas de imagen, podrán ser

Tabla 5. Niveles de evidencia según tipo de estudio*

Grado de recomendación Nivel de evidencia Tipo de estudios

1 a Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados A 1 b Ensayo clínico aleatorizado individual 1 c Estudios de todos o ninguno*

2 a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes 2 b Estudio de cohortes individual (incluyendo ensayos clínicos

aleatorizados de baja calidad) B 2 c Estudios de desenlaces 3 a Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles 3 b Estudio de casos y controles individual

C 4 Series de casos (y estudios de cohortes y casos-controles de poca calidad)

D 5 Opinión de expertos

*Estudios en los que todos los pacientes no sometidos al tratamiento mueren/fracasan, y de los tratados algunos sobreviven/se benefician; o cuando muchos pacientes sin el tratamiento mueren/fracasan y ninguno muere/fracasa con él.Adaptada de Cook et al., 1995.

18 Arthros

utilizados a modo de marcadores subrogados en ensayos clínicos de nuevos agentes e interven-ciones terapéuticas.

FACTORES DE RIESGO

La artrosis es una enfermedad heterogénea, de etiología compleja, multifactorial, con la partici-

pación tanto de factores de riesgo sistémicos como factores locales o biomecánicos. La pre-sencia de uno o más de estos factores, y, quizás, sobre todo, la presencia de un mayor o menor grado de interacción entre ellos, induce el desa-rrollo y facilita la progresión de la enfermedad. Algunos de estos factores, o interacciones, son factores de riesgo para la aparición de la enfer-medad y otros para la progresión de la misma. También se ha sugerido que la enfermedad resul-

Tabla 6. Estudios poblacionales longitudinales en artrosis

Año N Edad Articulación

Cohortes americanasBaltimore Longitudinal Study of Aging 1978 300 40-89 R, MFramingham Osteoarthritis Cohort Study 1993 1.779 media 50 s R, MDynamics of Health, Aging, and Body Composition 1998 3.075 70-79 RIndiana University Multipurpose Arthritis and Musculoskeletal Diseases Center 1996 465 ≥65 RJohnston County Osteoarthritis Project 1997 3.200 ≥45 R, C, MMichigan Bone Health Study 1993 601 25-45 R, MStudy of Women Across the Nation 1996 543 42-52 R, MSan Antonio Longitudinal Study of Aging 1992 749 ≥65 R, C, MStudy of Osteoporotic Fractures 1988 9.704 ≥65 R, M, CnWomen’s Health in Aging Study 1995 1.002 ≥65 R, C, MNational Health and Nutrition Examination Survey . 5.000 ≥60 R, M

Cohortes europeasChingford Study (Gran Bretaña) 1989 1.000 45-67 R, C, M, CnMalmö #1: Preventive Study (Suecia) 1979 33.000 media 45 R, C, M, CnMalmö #2: Nutrition and Cancer Study (Suecia) 1996 30.000 50-75 R, C, M, CnProgetto Veneto Anziani (PRO.V.A.) (Italia) 1990 3.000 ≥65 R, C, MRotterdam Study (Holanda) 1993 2.745 ≥55 R, C, M, Cn

R = rodilla; C = cadera; M = mano; Cn = columna.

Tabla 7. Estudios de cohorte prospectivos en pacientes con artrosis

Año N Edad Articulación

Cohortes americanasBoston Osteoarthritis of the Knee Study 1997 349 media 66 RIndiana University Multipurpose Arthritis and Musculoskeletal Diseases Center 1999 253 media 62 RMechanical Factors in Arthritis of the Knee Study 1997 300 33-96 R

Cohortes europeasBristol Phasic OA Knee Study, Gran Bretaña 1996 135 38-81 RECHODIAH Study, Francia 1994 508 media 63 CLund University Hospital, Suecia 1973 media 55 R, MNottingham, Gran Bretaña 1996 225 media 72 RThe Spenshult Cohort, Suecia 1996 204 35-54 RUlm Osteoarthritis Study, Alemania 1996 809 <76 R, C, MBristol500, Gran Bretaña 500 media 65 R, C, M

R = rodilla; C = cadera; M = mano.

Epidemiología de la artrosis 19

ta de la interacción de factores constitucionales y medioambientales, los cuales pueden deter-minar la presentación de la enfermedad en for-ma de artrosis generalizada, de columna, de rodilla, de mano o de cadera37. Así, se ha co-municado la existencia de interacciones entre edad, obesidad o factores genéticos –factores sistémicos– y una serie de factores biomecáni-cos locales.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS SISTÉMICOS

Factores sistémicos como edad, sexo, raza/etni-cidad, factores genéticos, densidad ósea, facto-res hormonales y factores nutricionales han sido relacionados con el desarrollo o progre-sión de la artrosis12,15,17,38-43. Referencia a la edad y el sexo –los factores sistémicos más importantes– ya se ha hecho en el epígrafe de prevalencia e incidencia. Adicionalmente, se ha comunicado que el riesgo de desarrollo de artrosis después de una lesión de rodilla au-menta cuando dicha lesión se produce después de los 30 años44. También, es sabido que el riesgo de padecer artrosis de mano es mayor en mujeres, riesgo que se ve incrementado con lesiones locales relacionadas con ciertas ocu-paciones. Dichas observaciones ilustran la exis-tencia de interacciones entre factores sistémi-cos y locales

Factores genéticos

Al igual que con otras enfermedades crónicas, una gran proporción de la enfermedad puede ser atribuida a factores genéticos. Estudios fami-liares han mostrado de forma consistente un incremento en el riesgo de padecer la enferme-dad en familiares de primer grado; las estima-ciones de este riesgo genético relativo se en-cuentran en un rango que va de 2 a 7 veces, en comparación con la población general o con individuos pareados por edad y sexo45-47. Estu-dios con gemelos monocigóticos y dicigóticos han estimado que la proporción de artrosis de mano o cadera que puede ser atribuida, al me-nos en parte, a la herencia genética es superior al 50%48,49. En la artrosis de rodilla los factores genéticos parecen ser menos determinantes que en otras localizaciones como las manos, quizá porque existe una asociación más fuerte en esta localización con factores biomecánicos38. Se

estima que la participación de factores genéti-cos en la artrosis de rodilla está en el rango del 10 al 30%48.

Estudios recientes que han utilizado la tecnolo-gía de microarray han caracterizado a la artrosis como una enfermedad poligénica37. Como can-didatos más probables se han sugerido una serie de genes localizados en los cromosomas 2, 4, 7, 11 y 1649-51. Se han identificado una serie de locus específicos que, por ejemplo, asocian la artrosis de mano a los locus 7p15-p21 y 11q12-1349, y la artrosis de cadera al locus 11q12.1-q23.252. Los estudios de asociación y de análisis de liga-miento genético han identificado a los genes del colágeno tipo II (COL2A1) y del receptor de la vitamina D (VDR) como candidatos principa-les53. Finalmente, se han descrito casos familia-res en los que la artrosis se ha transmitido como un rasgo genético mendeliano. Estos casos, en los que el componente genético es tan predo-minante, son raros; en la mayoría de la pobla-ción es la interacción de factores genéticos y medioambientales la que determina el fenotipo de la enfermedad.

Inflamación y artrosis

La artrosis no tiene el componente inflamatorio de otras enfermedades reumáticas como artritis reumatoide, artritis psoriásica o artritis micro-cristalinas; sin embargo, se está demostrando de forma consistente la presencia de niveles eleva-dos de proteína C reactiva que pudieran ser in-dicativos de la presencia de un proceso inflama-torio sistémico43,54-56. Varios estudios han mostrado evidencia de una posible asociación entre los niveles de proteína C reactiva y el ries-go de progresión radiográfica de la artrosis de rodilla y de cadera43,54,55. Sin embargo, los au-tores de un estudio reciente sólo han podido demostrar una asociación entre dichos niveles y la percepción de dolor y no con las manifesta-ciones radiológicas; si bien hay que considerar que el diseño de este estudio es de corte trans-versal56.

Factores nutricionales

Se ha investigado el papel de ciertos componen-tes de la dieta en la incidencia y progresión de la enfermedad. Resultados de estudios longitudi-nales han mostrado un posible efecto protector de vitamina C y D en la progresión radiográfica de artrosis de rodilla57,58 y de cadera59. El efecto

20 Arthros

de vitamina D pudiera estar relacionado con la existencia (probable) de una asociación inversa entre osteoporosis y artrosis60. Resultados del es-tudio Framingham muestran que aquellas perso-nas con niveles más altos de densidad mineral ósea tienen un menor riesgo de progresión radio-lógica (caracterizada por disminución del espa-cio articular)61. Si bien la técnica radiológica utilizada en dicho estudio para la valoración del espesor del cartílago hace que dicha observación se deba tomar con cautela.

Factores hormonales

Ya se ha dicho que el riesgo de artrosis es com-parable para hombres y mujeres hasta los 50 años y que después de dicha edad tanto la inci-dencia como la prevalencia de artrosis son ma-yores y se incrementan de forma más rápida en mujeres18,21. Incluso se ha descrito la existencia de una “artrosis menopáusica” que se caracteriza por el rápido desarrollo de artrosis en múltiples articulaciones de las manos en el momento de la menopausia62,63. Estas observaciones sugieren que la deficiencia estrogénica puede constituir un factor etiopatogénico para artrosis, como ocu-rre con otras enfermedades crónicas (v. g. enfer-medad arterial coronaria, osteoporosis y gota)64. Aunque los mecanismos no están claros, se su-giere que el efecto protector de estas hormonas estaría mediado por la expresión del receptor alfa estrogénico en condrocitos65,66. En este sen-tido, recientemente se ha comunicado que cier-tos polimorfismos en el gen de dicho receptor se asocian con artrosis radiográfica de rodilla, y en particular con la presentación de osteofitos, tan-to en hombres como en mujeres67.

Varios estudios transversales y 2 recientes longi-tudinales han mostrado evidencia de que la uti-lización de terapia hormonal sustitutiva tras la menopausia se asocia con una disminución mo-derada en el riesgo de aparición de artrosis de cadera o rodilla40-42,64,68. Resultados del estudio Framingham muestran que la prevalencia de ar-trosis es un 40% menor en aquellas mujeres con historia de uso prolongado de terapia hormonal sustitutiva en comparación con aquellas con uso menos prolongado o no uso40. Del mismo modo, estudios prospectivos han mostrado que el riesgo (la incidencia) y la tasa de progresión de la ar-trosis son inferiores en mujeres que usan terapia hormonal sustitutiva64,68. Sin embargo, no se ha demostrado un efecto protector de estos agentes en cuanto a la presentación sintomática de la enfermedad69.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS LOCALES

Se considera a la artrosis como una enfermedad en la que el rasgo patológico principal es la pérdida de cartílago hialino; sin embargo, re-cientemente, se está comenzando a definir a la artrosis como una enfermedad “de órgano com-pleto”, debido a que todas las estructuras pe-riarticulares –incluyendo músculos, ligamentos, tendones, membrana sinovial, nervios y hue-so– se ven afectadas en un mayor o menor grado70. Bajo este modelo, el papel etiopatogé-nico de factores biomecánicos en cuanto a la incidencia y la progresión de la artrosis toma aún mayor relevancia si cabe. Se han descrito como posibles factores de riesgo locales toda una serie de acontecimientos y alteraciones biomecánicas tales como: grandes traumatis-mos (con lesión meniscal, capsuloligamento-sa, ósea...), traumatismos repetitivos, deformi-dad articular (congénita o no), laxitud articular, alteraciones propioceptivas, o debilidad mus-cular62,63,71-75.

Traumatismos articulares graves. Las lesiones subsecuentes a traumatismos articulares pueden resultar en alteraciones de la biomecánica de la articulación, con desplazamiento de los vectores de carga articular normal y aumento del estrés mecánico en ciertas áreas específicas, lo cual se traduce en un aumento del riesgo de desarrollo de artrosis. Se ha mostrado evidencia de que los hombres con historia previa de traumatismo im-portante de rodilla –con lesión de ligamentos cruzados y/o roturas meniscales– tienen un au-mento en el riesgo de desarrollo de artrosis de rodilla en un rango que va de 3 a 6 veces; en mujeres este riesgo se incrementa en unas 2 a 3 veces8,75.

Traumatismos repetitivos. Los estudios epidemio-lógicos muestran evidencia consistente de que aquellos trabajos o actividades que requieren un uso repetitivo de ciertas articulaciones se asocian con un mayor riesgo en el desarrollo de artro-sis76. Se ha sugerido, por ejemplo, que del 15 al 30% de la incidencia de artrosis de rodilla en el sexo masculino puede ser debida, al menos en parte, a trabajos que requieran agacharse, gatear, o ponerse en cuclillas, además de cargar peso77. También se han encontrado elevadas tasas de artrosis en articulaciones de carga en atletas de elite, incluyendo jugadores de fútbol y corredo-res, comparado con controles; y esto incluso en aquellos deportistas sin antecedente de trauma-

Epidemiología de la artrosis 21

tismo importante78-80. Estas actividades deporti-vas de alto nivel pueden suponer una combina-ción de riesgo de traumatismo importante y de uso repetitivo. Por otra parte, en 2 estudios lon-gitudinales recientes que analizaban la relación entre el nivel de actividad física y artrosis de rodilla, se ha mostrado que niveles elevados de actividad física suponen un riesgo importante de desarrollo de artrosis sintomática y radiológica de rodilla, especialmente en obesos, mientras que niveles bajos y moderados no mostraron tal asociación81,82.

Alteraciones en el alineamiento articular. Cualquier alteración en el eje funcional de una articulación puede determinar anomalías en la distribución de cargas sobre las distintas superficies de dicha articulación, con el con-siguiente impacto en la estructura del cartíla-go hialino. Esto se ha observado de forma principal en las articulaciones de las rodillas, en las que alteraciones de alineación se han asociado con un aumento en el riesgo de pro-gresión de artrosis, manifestado por un au-mento en la velocidad de pérdida del cartíla-go articular83-85.

Debilidad muscular. En la rodilla, la contrac-ción del cuadríceps parece proteger a la articu-lación a través de un efecto de deceleración del impulso de carga durante la deambulación86. En un estudio longitudinal de 3 años de dura-ción, aquellas mujeres que desarrollaron artro-sis durante el período de seguimiento mostra-ron menor fuerza en el cuadríceps, en el momento basal, en comparación con las que no desarrollaron la enfermedad87. En hombres, sin embargo, no se observó esta asociación en-tre la incidencia de artrosis y debilidad en el cuadríceps.

Obesidad. El sobrepeso, sobre todo en niveles de obesidad, es un potente factor de riesgo para el desarrollo de artrosis de rodilla, de cadera y, quizás, de manos68,88-93; y este efecto persiste después de ajustar por posibles facto-res de confusión. El riesgo de artrosis radiográ-fica en personas obesas se incrementa en un factor de 4 en comparación con personas con un índice de masa corporal inferior a 2577. Algunos estudios sugieren la presencia de un efecto de interacción entre obesidad y sexo, de forma que dicha asociación parece ser más fuerte en mujeres que en hombres68,91-93. Por otra parte, la obesidad parece conferir un ma-yor riesgo de afectación bilateral y de enferme-dad progresiva68,88-93. En estudios longitudina-

les también se ha demostrado que la pérdida de peso se acompaña con una disminución significativa en la incidencia de artrosis71,92. El componente de sobrecarga mecánica que re-sulta del aumento en el índice de masa corpo-ral parece cumplir un papel importante en el incremento de riesgo de artrosis en articulacio-nes de carga. Sin embargo, dicho factor no parece explicar la asociación observada con el riesgo de artrosis en articulaciones de las ma-nos y con el mencionado efecto de interacción con el sexo18,94.

Se sugiere un efecto sistémico de la obesidad, en adición al efecto biomecánico, a través de intermediarios metabólicos no identificados71. Recientemente se ha propuesto que el péptido/hormona leptina pudiera estar relacionado con dicho efecto metabólico95. Los niveles plasmá-ticos de leptina se correlacionan estrechamen-te con la cantidad de masa adiposa, niveles que disminuyen con la pérdida de peso96. Este péptido se detecta en líquido sinovial de pa-cientes con artrosis, y condrocitos y otras cé-lulas pueden producirlo localmente en cartíla-go y tejido osteofítico95. La leptina parece tener capacidad de estimular proliferación celular y síntesis de matriz a través de receptores fun-cionales en condrocitos articulares97; dicho efecto anabólico podría ser directo o mediado a través del efecto de leptina en la producción de factores de crecimiento como IGF-1 o TGFβ95. Este último es un conocido estimula-dor de la formación de osteofitos98. De todo esto se podría deducir que el incremento del riesgo de artrosis asociado a la obesidad esta-ría mediado por un aumento de los niveles de leptina y su efecto consiguiente en la estimu-lación de TGFβ99.

En resumen, los factores sistémicos actuarían como “predisponentes”, a través de diversos po-sibles mecanismos no bien conocidos, y sería la interacción de estos factores con factores locales biomecánicos, tales como grandes traumatismos, traumatismos repetitivos, deformidad articular, laxitud, alteraciones propioceptivas o debilidad muscular, los que finalmente desencadenarían el proceso en las articulaciones interesadas (Fig. 1). Esta interrelación entre factores locales y sistémi-cos se pone de manifiesto incluso en aquellos grupos familiares en los que la artrosis se presen-ta a edades tempranas a causa de una gran carga hereditaria. Este efecto determina variabilidad en la distribución anatómica de la artrosis entre los miembros de una misma familia con dicho rasgo genético, lo que sugiere la intervención de fac-

22 Arthros

tores locales biomecánicos, que actuarían sobre articulaciones genéticamente predispuestas71.

Con todo esto, la identificación precisa de facto-res de riesgo para la incidencia de la enfermedad va a depender en gran medida del desarrollo de nuevos modelos patogénicos. En estos momentos está abierto el debate respecto a la posibilidad de que el origen de la enfermedad radique en alteraciones metabólicas y estructurales del hue-so subcondral y que, por tanto, las alteraciones en el cartílago serían secundarias100. Por otra parte, el avance en la definición de factores de riesgo para la progresión de la enfermedad va a depender, al menos en parte, del refinamiento de

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THS: terapia hormonal sustitutiva

Factores sistémicos

EdadSexoRaza

Factores genéticosDensidad ósea THS (posmenopausia)Factores nutricionales

Otros factores sistémicos

Factores biomecánicoslocales

Lesión sobre artic.ObesidadDeformidad artic.Debilidad muscular

Predisposición

Localización ygravedad

Figura 1. Esquema etiopatogénico de la artrosis: factores atribuidos.

las técnicas de imagen y de la metodología para la obtención, evaluación e interpretación de imá-genes. En este sentido, la evidencia demuestra que la obtención de radiografías de rodilla utili-zando protocolos de posicionamiento con la téc-nica de “semiflexión”, asistida por fluoroscopia, resulta en mediciones del espacio articular mu-cho más reproducibles que con técnicas alterna-tivas101-103. Del mismo modo, el desarrollo de nuevos protocolos y metodologías de resonancia magnética nuclear está permitiendo la visuali-zación precisa de estructuras articulares y pe-riarticulares, incluyendo la evaluación de la progresión de la enfermedad por medio de la valoración de volumen de cartílago104.

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26 Arthros

Laxitud articular y el síndrome de hipermovilidad articular benigna en estudiantes y profesionales de la danzaJoint laxity and the benign joint hypermobility syndrome in student and professional ballet dancersMcComarmack M, Briggs J, Hakim A, Grahame R

Journal Rheum 2004;31:173-8

Aspectos reumatológicos de la danzaRheumatological aspects of danceBird H

Journal Rheum 2004;112-3

El ejercicio que la danza requiere es quizás la mayor sobrecarga articular por una profesión. Las exigen-cias de la coreografía obligan a unas modificaciones de la estética corporal que interfieren con los reque-rimientos exigidos para el esfuerzo y la intensidad del ejercicio.

El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia del síndrome de hiperlaxitud (SH) en bailarines y cómo les puede afectar.

Hay que destacar que es un estudio realizado en varones y mujeres, el primero que distingue entre ambos sexos.

Se realizó comparando los bailarines del Ballet Real de Londres con jóvenes y adultos de una escuela local, se analizaron los criterios clásicos de Beighton para el SH, las variantes antropométricas y los sín-tomas clínicos.

Se encontró que la prevalencia de SH es elevada en los bailarines, tanto varones como mujeres, siendo mayor en los estudiantes que en los profesionales de la danza.

Los síntomas más comunes fueron las artralgias, principalmente en varones; las mujeres aquejaban más dolor cuando se asociaban otros problemas, es-pecialmente con piel elástica.

Concluyen que el SH es frecuente en los bailari-nes, que en mujeres puede tener una influencia negativa, dificultando el entrenamiento, no siendo el mismo patrón en varones, en los cuales el dolor y las lesiones se relacionan con otras causas dife-rentes del SH.

Comentario: El SH se ha descrito como uno de los factores de riesgo relacionados con la aparición de artrosis en el adulto.

La sobrecarga articular en el deporte o en las dife-rentes profesiones según el ejercicio y posición re-queridos también son factores de riesgo para la apa-rición de la artrosis.

En el grupo de bailarines encontramos sumados ambos factores y, como dice la editorial, las exigencias de la coreografía no les permite un remodelaje corporal ade-cuado a los requerimientos.

Estos estudios nos ayudan a poder prevenir los me-canismos que posteriormente desencadenan la dege-neración articular.

En este análisis se siguen utilizando los criterios de Beighton de 1998 en lugar del sistema de Carter y Wilkinson.

Las artralgias se detectaron en un 80% de los baila-rines, y luxaciones múltiples en un 40%. La locali-zación más frecuente fue en los tobillos, donde ra-ramente se ve artrosis primaria.

La laxitud articular puede también estar influenciada por el estado hormonal, la elevación de los estrógenos en ciclo menstrual o la asociación con los niveles de relaxina durante el embarazo.

El SH no es una contraindicación para iniciar una carrera de ballet, pero sí se ha de tener en cuenta para la prevención de lesiones mediante ejercicios de propiocepción, correcciones biomecánicas y en-trenamientos lentos y disciplinados.

Bibliografía comentadaPOR LOS DRES. CAYETANO ALEGRE DE MIQUEL Y ANTONIO PONCE VARGAS

Epidemiología de la artrosis 27

Artrosis de la rodilla en varo: ¿dónde está el varo?Varus knee osteoarthritis: whence the varus?Cooke TDV, Scudamore A, Greer W

Journal Rheum2003;30:2521-3

La artrosis de rodilla se está enfocando como un pro-blema multidisciplinar, viéndola como un órgano que puede generar artrosis por diversos mecanismos:

– problemas estáticos/mecánicos como la geometría, la alineación o la laxitud;

– problemas dinámicos como motores o sensoriales;

– problemas biológicos como inflamación, depósito de cristales, defectos del colágeno y enfermedades metabólicas.

En este editorial analizan la asociación de la mala alineación y la artrosis en la superficie de carga en el cartílago articular de la rodilla.

Es común ver en las artrosis de rodilla una deformi-dad en varo; esto significa una reducción del espacio articular en el compartimiento interno femorotibial; al contrario, la deformidad en valgo (knock-knee) tiene una reducción de interlínea en el comparti-miento externo femorotibial. Tanto el varo como el valgo aumentan la reducción del espacio articular y esta progresión se correlaciona con el grado de de-formidad.

Enfermedades del desarrollo pueden condicionar una tibia vara, pero en la artrosis la tibia no parece estar implicada en la deformación, excepto en casos con grandes destrucciones, generalmente asociado a os-teoporosis u osteomalacia.

La deformidad viene por la pérdida del ángulo valgo del fémur distal; esto significa que hay un remode-laje de la geometría del fémur durante el proceso evolutivo de la enfermedad.

El envejecimiento por la edad podría ser otro factor: aumenta el varo aun en ausencia de artrosis, y según el grado podría hacernos vulnerables.

En la osteotomía para corregir el varo se escoge la tibia para corregir el ángulo.

De esta reflexión nacen múltiples preguntas: ¿la reducción del ángulo valgo de fémur es causa de la enfermedad o la produce? ¿Cómo puede influenciar en la patogénesis de la artrosis? ¿En caso de ausen-cia de lesión ósea qué es lo que produce el varo? ¿Qué es primero, la debilidad de los ligamentos y músculos o la sobrecarga mecánica? ¿Por qué en cirugía se escoge la tibia si la desviación más frecuente es en fémur? ¿La corrección del ángulo sirve para evitar la progresión de la enfermedad? ¿Las medidas no quirúrgicas como las rodilleras o el ejercicio pueden modificar el curso de la en-fermedad?

Son necesarios estudios longitudinales en poblacio-nes de riesgo antes de que aparezca la desviación en valgo. Desarrollar sistemas y protocolos para valorar múltiples factores de riesgo: peso, osteoporosis/os-teomalacia, sobrecarga mecánica, factores sociales y raciales, ejercicio, alcohol, tabaco, medicación. Es-tablecer la relación entre los cambios de alineación y los marcadores biológicos de la degradación carti-laginosa. Revalorar la osteotomía de tibia y las dife-rencias con las deformidades de fémur.

Comentario: Es interesante el replanteamiento de cosas tan asumidas que ya no nos preguntamos: ¿por qué el varo? ¿Dónde está el varo?.

Los articulistas concluyen con unas propuestas de estudio importantes, y que parece absurdo que en una enfermedad tan prevalente no estén hechas.

Es interesante la consideración de la rodilla como un órgano con sus mecanismos estáticos, dinámicos y biológicos, pero no creo que aporte gran cosa al estudio y consideración de la misma.

28 Arthros

Factores de riesgo para la progresión de la degeneración discal en el raquis lumbarRisck factors for progression of lumbar spine disc degeneration. The Chingford StudyHassett G, Hart DJ, Maneck NJ, Doyle DV, Spector TD

Arthritis Rheum 2003;48:3112-7

Es curioso que no se hayan analizado los factores de riesgo para la progresión de la artrosis lumbar.

Aun así, no nos dice gran cosa nueva, conocemos la relación que existe con la artrosis de cadera y rodilla y con la edad, conocemos la no-relación con la artrosis de manos, sorprende la poca significancia con el peso y la actividad física; puede ser que, al ser un grupo de muje-res, la actividad física sea menos agresiva o de menos carga que en los hombres y por eso difiera de otros trabajos que asocian actividad física y lumboartrosis.

La progresión de un 4% al año parece muy alta, sobre todo no teniendo relación con la actividad fí-sica, debiéndonos preguntar: ¿cuál debe ser la causa de dicha pérdida de altura discal? Podría ser la des-hidratación del disco debido a la edad, ya que se ha escogido una población de mujeres periposmenopáu-sicas en las cuales los cambios metabólicos son muy importantes y la hidratación y elasticidad de los te-jidos varían enormemente. La población estudiada en tratamiento hormonal sustitutivo no mostró dife-rencias con el resto del grupo.

La presencia de dolor lumbar asociado a progresión de la artrosis es una evidencia clínica que este estu-dio confirma y que estudios anteriores decían que no parecía relacionado.

Hay muy pocas publicaciones acerca de los factores de riesgo de la degeneración discal lumbar y de la historia natural de la enfermedad.

Este artículo analiza una cohorte de mujeres, exami-nando la progresión radiológica durante 9 años.

Leyeron 796 pares de radiografías lumbares, por un solo lector, buscando osteofitosis y reducción del espacio discal usando el atlas Lane.

La edad media fue de 53,8 años ± 6 y el índice cor-poral de 25,4 ± 4; la progresión de la osteofitosis fue de un 3% al año y del pinzamiento de un 4%/año.

El pinzamiento está relacionado con la edad, la lum-balgia, la artrosis de rodilla o de cadera.

La progresión de los osteofitos está asociada a la edad, a la artrosis de cadera y, mínimamente, con un índice corporal superior a 30.

No se correlacionó con el tabaquismo, la actividad física, la terapia hormonal sustitutiva, la multipari-dad ni con la artrosis de manos.

Comentario: Sorprende que este sea el primer estu-dio longitudinal de la degeneración discal lumbar, siendo lo prevalente que es y la principal causa de incapacidades laborales.

Epidemiología de la artrosis 29

Comparación de 3 terapias activas contra el dolor lumbar crónico: resultados de un ensayo clínico aleatorizado con seguimiento a 1 añoComparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-year follow-upMannion AF, Müntener M, Taimela S, Dvorak J

Rheumatology2001;40:772-8

Diseño: Ensayo aleatorizado por distribución oculta, no ciego y controlado, con 12 meses de seguimiento.

Nivel de evidencia: (B) 2 c - Investigación de “evo-lución/resultados”.

Financiación: Swiss National Science Foundation; Schulthess Klinik Research Fund, Zurich, Suiza.

Contexto: Un hospital en Suiza.

Pacientes: Fueron incluidos 148 individuos de hasta 65 años (edad media, 45 años; el 57% mujeres), todos ellos con dolor lumbar desde hacía 11 años en promedio. Los pacientes seleccionados sufrían dolor lumbar desde hacía por lo menos 3 meses. El dolor era grave, con picos de intensidad suficientes en algunos casos como para requerir atención médica o motivar faltas al trabajo. Se excluyó a quienes tuvie-ran dolor grave constante o persistente, a las emba-razadas, a los recién operados de columna y a los sujetos con compromiso radicular, acompañado de déficit neurológico. Completó el seguimiento el 86% de los participantes.

Intervención: Se dividió a los pacientes en 3 grupos. El de fisioterapia (n = 49) practicaría sesiones indi-viduales de media hora, recibiendo instrucción sobre principios ergonómicos e indicaciones para realizar ejercicios en casa. El de ejercicios aeróbicos de re-ducido impacto (n = 50) debía realizar sesiones de 1 h. El grupo de entrenamiento con aparatos (n = 49) también realizaría sesiones de 1 h, con reacondicio-namiento específico de músculos troncales en má-quinas de entrenamiento. En todos los casos, la du-ración del tratamiento sería de 3 meses.

Medidas de desenlace: Fueron la intensidad del do-lor (medido en una escala visual analógica, puntua-ción de 0 a 10), su frecuencia (sin dolor = 1, dolor esporádico = 2, frecuente = 3, continuado = 4) y el grado de discapacidad (medido por la escala de Ro-land y Morris [Roland M, Morris R. Spine 1983;8: 141-4], que abarca entre 0 y 24 puntos).

Resultados: Se efectuó análisis por intención de tratar. En los 3 grupos se observó disminución de la

frecuencia e intensidad en las puntuaciones de dolor a los 12 meses, sin diferencias significativas entre grupos. También en los puntuaciones de discapaci-dad se observaron reducciones en los 3 grupos; sin embargo, en este caso el grupo de fisioterapia (que experimentó un crecimiento en las puntuaciones de discapacidad a los 6 meses) difirió estadísticamente de los otros dos: 7,4 puntos sobre un máximo de 24 a los 12 meses, contra 6,2 puntos del grupo de ejer-cicios aeróbicos y 5,8 del de aparatos (p = 0,03).

Conclusión: Las conclusiones son 2. En primer lu-gar, tanto la fisioterapia como el entrenamiento es-pecífico con aparatos y el ejercicio aeróbico alcan-zan eficacia similar en la reducción de la intensidad y la frecuencia del dolor lumbar crónico. En segun-do término, el grupo de fisioterapia no logró mante-ner –6 meses después de concluido el seguimien-to– las reducciones de puntuación de discapacidad alcanzadas a los 12 meses.

Discusión: El dolor lumbar crónico es una condición grave, que se asocia con elevado costo social y eco-nómico. Este bien diseñado estudio de Mannion, et al. comparó la eficacia relativa de 3 planes terapéuti-cos contra el dolor lumbar. Los investigadores no han incluido un grupo de control exento de trata-miento, pero anteriores revisiones sistemáticas pare-cen indicar que las terapias físicas activas dan mejor resultado que la atención clínica habitual. Dada la lejanía del dolor en los pacientes evaluados por Man-nion, et al., no parece probable que las mejorías observadas formen meramente parte de la historia natural del trastorno. En todo caso, conviene tener en cuenta que los participantes eran voluntarios, mo-tivados para responder a una convocatoria de esta clase; el grado de mejoría observado puede haber sido superior al que se alcanzaría en la habitual aten-ción clínica. Al finalizar cada uno de los planes de 3 meses, los 3 grupos mostraron similar efectividad en las medidas de evolución. No obstante, el grupo de fisioterapia mostró incremento de los índices au-toinformados de discapacidad y niveles de perturba-ción psicológica al término de los 6 meses de segui-miento. Tal hallazgo merece la realización de un

30 Arthros

nuevo estudio, dirigido a determinar si existe una diferencia clínicamente significativa en la evolu-ción que cabría esperar de los diferentes grupos. En líneas generales, este estudio confirma los hallaz-gos de otros investigadores, que han sugerido que los diferentes métodos físicos empleados contra el dolor de espalda ofrecen eficacia similar. Por últi-

mo, parecería que en el dolor lumbar crónico cier-tas terapias activas son superiores a la atención personalizada. Convendría que los clínicos adapta-sen sus enfoques terapéuticos en la lumbalgia cró-nica según el grado de disponibilidad de las dife-rentes terapias, a sus costos y a las preferencias de los pacientes.

Ensayo controlado de cirugía artroscópica en la osteoartritis de rodillaA controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the kneeMoseley JB, O”Malley K, Petersen NJ y colaboradores

N Engl J Med2002; 347: 81-8.

Diseño: Ensayo randomizado (aleatorizado) por dis-tribución oculta, en ciego (pacientes, evaluadores de resultados) y controlado contra placebo, con segui-miento a 2 años.

Contexto: Un centro médico de la Veterans Affairs Administration (“Dirección de ex Combatientes”), en Houston, Texas, EE.UU.

Pacientes: Ingresaron 180 pacientes de hasta 75 años (edad media, 52 años; el 93% varones), que presen-taban gonartrosis según los criterios del ACR (Ame-rican College of Rheumatology). Los participantes tenian dolor de intensidad moderada (puntuación de 4 o superior, en una escala visual análoga de 0 a 10). El dolor debía ser persistente al menos 6 meses antes de entrar en el estudio. Los pacientes no debían haber sido sometidos a artroscopia en los últimos 2 años. Se excluyó a los sujetos que presentaban grado de severidad 9 o superior (el máximo es 12), a los que tenían deformidades severas y con enfer-medades severas. El seguimiento alcanzó al 89% a un año, y al 91% a los 2 años.

Nivel de evidencia: 1 b – Ensayo randomizado y controlado individual con IC estrecho.

Financiación: Department of Veterans Affairs, Was-hington, D.C., EE.UU.

Intervención: Después de estratificar a los pacientes según la severidad de su artrosis, se los distribuyó en tres grupos: lavado (n = 61), desbridamiento (n = 59) o placebo (n = 60). El lavado consistió en lavar la articulación con 10 litros o más de líquido. Me-diante artroscopia se quitaron todos los materiales susceptibles de remoción, y desgarros meniscales inestables. En el segundo grupo, el desbridamiento

consistió en el mismo lavado intraarticular, el pulido de las asperezas del cartílago articular y exéresis de los fragmentos cartilaginosos o meniscales sueltos o desprendidos. Tanto el lavado como el desbridamien-to fueron llevados a cabo bajo anestesia general y entubación endotraqueal. El grupo placebo fue so-metido a tres incisiones cutáneas de 1 cm de pro-fundidad, con los pacientes medicados con un tran-quilizante de breve acción y un opioide, mientras respiraban aire enriquecido con oxígeno.

Medidas de desenlace: La principal fue el dolor a los 24 meses en la rodilla estudiada; se la midió con la KSPS (Knee-Specific Pain Scale, o Escala de Do-lor Específico de Rodilla), que tiene entre cero y 100 milimetros (100 = máxima severidad del dolor). Las medidas secundarias fueron: A) dolor artrítico generalizado, medido con las AIMS2 (Arthritis Im-pact Measurement Scales, Escalas de Medición del Impacto de la Artritis); B) dolor corporal, medido con la subescala de dolor de la SF-36 (Short Form General Health Survey, una escala de apreciación de la salud general que consta de 36 ítems; C) funcio-namiento físico, medido con dos instrumentos: una subescala de 5 ítems de la AIMS2 (que evalúa la marcha y la capacidad de flexión de la rodilla), y el puntuación de funcionamiento físico de la SF-36, que consta de 10 ítems.

Resultados: Al año de la intervención, la puntuación media de dolor en la rodilla estudiada era de 54,8 en el grupo sometido a lavado, de 51,7 en el de desbri-damiento y de 48,9 en el de placebo. A los 2 años, era de 53,7 con lavado, de 51,4 con desbridamiento y de 51,6 con placebo. Las diferencias no alcanzaron valor estadístico significativo; lo mismo se observó en todas las medidas secundarias de evolución.

Epidemiología de la artrosis 31

Conclusión: En pacientes con artrosis de rodilla, la cirugía artroscópica no resulta más efectiva que una intervención placebo para aliviar el dolor o mejorar el funcionamiento de la articulación.

Discusión: Muchos cirujanos reconocen que es in-cierta la eficacia del lavado y el desbridamiento ar-troscópico en el tratamiento del dolor y la mejoría funcional en la gonartrosis. Para los clínicos, esta incertidumbre quedaría resuelta mediante la realiza-ción de un ensayo randomizado y controlado, que incluyera una seudointervención-placebo; pero un estudio de esas características es probablemente no sería aceptado con los Comités éticos de Ensayos Clínicos hospitalarios. Este ensayo de Moseley y colaboradores parece muy completo en material y en referencias bibliográficas, e impresiona como un tra-bajo cuidadosamente realizado. La metodología em-pleada para el análisis es adecuada. El estudio llega a la conclusión de que no existe evidencia de que el lavado o el desbridamiento sean superiores a la in-tervención placebo, en pacientes de estas caracterís-ticas. Es más, en la mayoría de las comparaciones los valores de intervalo de confianza (IC) del 95% no llegan al nivel de diferencia mínimamente signi-ficativa. Dichos valores no eran preespecificados; han sido calculados post hoc, sobre los datos de la literatura disponible y de las propias cifras registra-das en este estudio. En cuanto al tema ético, tal vez convenga centrar la discusión en el grado de equili-brio de la intervención, y en la capacidad de decisión concedida al paciente. Creo que este ensayo viola el principio de primum non nocere: ante todo, no per-judicar. Un simulacro de cirugía no puede ser con-siderado un placebo inocuo, ni siquiera cuando, como en este caso, consiste en la realización de sólo

tres incisiones cutáneas de 1 cm de profundidad, con el paciente anestesiado. No obstante, si el cirujano que llevó a cabo todos los procedimientos guardaba, en lo personal, dicho equilibrio (en otras palabras, si no tenía certidumbres sobre el mérito terapéutico de cada tratamiento), y si los participantes, adecuada-mente informados y capaces de decidir por sí mis-mos, habían firmado una declaración en la que acep-taban la posibilidad de un simulacro quirúrgico, sin saber qué tipo de intervención se realizaría sobre ellos, todo ello podría constituir suficiente justifica-ción ética para la realización del estudio. El hecho de que el 44% de los pacientes elegibles haya rehu-sado participar sugiere, en principio, que la informa-ción que se les proporcionó era suficientemente cla-ra. Los que sí intervinieron pueden haber recibido menos información, o actuar movidos por criterios altruistas.

Por otra parte, el hecho de que la mayoría de los pacientes elegibles se negara a participar en el estu-dio plantea la posibilidad de un sesgo de selección, cosa que afectaría la posibilidad de generalizar estos resultados. Los autores subrayan que los pacientes que prestaron consentimiento eran más jóvenes que los que se rehusaron, y con mayor porcentaje de personas de raza blanca; además, se veían afectados por formas de artrosis severa. Sería útil conocer los datos de seguimiento de aquellos que, habiéndose negado a entrar en el estudio, a continuación fueron sometidos a lavado o desbridamiento. De todos modos, el estudio reabre el debate sobre el verdadero valor del lavado y el desbridamiento artroscópico, en hombres activos de menos de 65 años que padecen artrosis de rodilla, pues conocemos del importante efecto placebo de cualquier intervención intraarticular.

Alivio del dolor en la artrosis: lo racional en asociación terapéuticaPain relief in osteoarthritis: the rational for combination therapyAltman RD

Journal Rheum2004;31:5-7

Se trata de un editorial que ha generado un artí-culo en el mismo número de la revista, sobre la eficacia y la seguridad de la asociación de trama-dol con paracetamol asociado a AINE inhibidores selectivos de la COX-2, para el tratamiento de la artrosis.

Roy Altman inicia el editorial preguntándose: ¿por qué no se llega a conseguir el alivio del dolor en los enfermos artrósicos? El dolor es el principal proble-ma de la artrosis, y la población de más de 65 años con artrosis es superior a 21 millones sólo en Esta-dos Unidos. ¿Médicamente se infravalora? ¿No se

32 Arthros

aplican medidas no farmacológicas como la pérdida de peso o el ejercicio? ¿Es lógica la monoterapia?

Sólo el 61% de la población con artrosis es diagnos-ticada de la misma, no acude al médico hasta que les limita en las actividades diarias, tratándose el dolor según sus conocimientos. A este grupo de personas debería llegarles mayor información para que acudan al médico y se les pueda tratar el dolor.

Para conseguir un mejor control del dolor es impor-tante la utilización de las medidas no farmacológicas como la educación sanitaria, la comunicación con el técnico sanitario, control del peso, plantillas, basto-nes y otras medidas ortopédicas y ejercicio. La po-blación artrósica tiene grandes limitaciones para realizar su actividad, más que las enfermedades car-diovasculares, la ceguera o la diabetes; hay una in-terrelación dinámica entre la actividad física y dolor: la voluntad y la habilidad ayudan a tener una activi-dad; la inactividad aumenta la discapacidad y exa-cerba el dolor de la artrosis.

Las medicaciones utilizadas habitualmente para tra-tar la artrosis, los analgésicos, los AINE e infiltra-ciones con esteroides, han demostrado cierta eficacia frente a placebo y mejorado la función articular, pero

aunque mejoren no logran un alivio suficiente ni mucho menos completo, encontrándonos habitual-mente que el propio enfermo ha adoptado otras me-didas suplementarias para conseguir mayor confort: aumentan la dosis de AINE, asocian otro AINE, au-mentando el riesgo gastrolesivo.

La asociación de analgésicos con diferente vía de acción como el tramadol, opiáceos, paracetamol y AINE, puede ser de acción aditiva al actuar en dife-rentes niveles de las vías de transmisión del dolor.

Un 30% de los enfermos asocia un AINE con para-cetamol.

La asociación de tramadol 37,5 mg con paracetamol 375 y AINE-selectivo para la COX-2 demuestra evi-dencia para aliviar más adecuadamente el dolor de la artrosis con menos efectos adversos que la codeí-na y derivados.

La asociación de 0,5 g de naproxeno con 4 g de pa-racetamol es similar a 1 g diario de naproxeno solo.

Es evidente que debemos buscar los mecanismos de mejorar el dolor en la artrosis sin producir efectos adversos, y una forma es pensar más frecuentemen-te en la asociación de analgésicos.

Revisión Cochrane sobre cirugía del prolapso de disco lumbar y espondilosis lumbar degenerativaThe Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosisGibson JN, Grant IC, Waddell G

Spine1999 Sep 1; 24: 1820-32

Este trabajo tuvo por objeto determinar si la cirugía de columna lumbar resulta efectiva en pacientes con prolapso de disco lumbar o espondilosis lumbar de-generativa. Además, se determinó qué técnicas qui-rúrgicas resultan más convenientes.

Fuentes de Información: Se identificaron estudios mediante búsqueda en 6 bases de datos, búsqueda manual en revistas de cirugía de impacto, búsqueda bibliográfica de artículos relevantes y contactos con expertos.

Selección de Estudios: Se incluyeron ensayos ran-domizados (aleatorizados) y controlados (ERC), o semi-randomizados, que valoraban el tratamiento quirúrgico del prolapso discal lumbar o de la espon-dilosis lumbar degenerativa. También fueron estudia-

dos síndromes clínicos con dolor lumbar, inesta-bilidad, estenosis vertebral e espondilolistesis degenerativa. Fueron excluidos los estudios sobre fracturas vertebrales, tumores, infecciones, deformi-dades infantiles, inyecciones de esteroides, anestesia local o regímenes postoperatorios especiales.

Extracción de datos: Se extrajeron datos sobre los métodos, los participantes, las intervenciones y los re-sultados (éxito de los tratamientos, necesidad de pro-cedimientos secundarios y tasas de fusión vertebral).

Nivel de evidencia: 1a: Revisión sistemática de es-tudios terapéuticos randomizados (aleatorizados) y controlados (homogéneos y heterogéneos).

Financiación: Medical Research Council, Gran Bretaña.

Epidemiología de la artrosis 33

Resultados: Prolapso de disco lumbar: satisficieron los criterios de selección 26 ERC. Los resultados de conjunto de 5 ERC mostraron que la administración de quimopapaína, en comparación con placebo, ten-día a aumentar el éxito de los tratamientos entre los 3 y los 12 meses {P = 0,002}*+, y a disminuir la necesidad de un segundo procedimiento entre los 6 y los 24 meses {P < 0001}*+. En 5 ERC heterogé-neos, que compararon la quimionucleólisis con la discectomía estándar, los resultados combinados mostraron que habían sido realizados más procedi-mientos secundarios en el grupo de quimopapaína que en el de cirugía {P < 0,001}*+. Al año, los malos resultados tendieron a ser menos frecuentes entre los pacientes del grupo de cirugía que entre los de quimionucleólisis {16 versus 35%, P = 0,07}*+. Al aplicar el modelo de efectos fijos, el hallazgo resultó estadísticamente significativo. Espondilosis lumbar degenerativa: No hubo ERC que compararan la cirugía con el tratamiento no quirúrgico. Cum-plían los criterios de selección 14 de los ERC que evaluaban los diferentes tipos de cirugía. El metaa-nálisis de 3 ERC en los que se comparaba la artro-desis con la laminectomía no mostró diferencia en los resultados entre los 18 y los 24 meses. Los re-sultados de 7 ERC heterogéneos tendieron a mostrar artrodesis más sólidas con el uso de instrumentación que sin ella. Entre estos 7 ERC, 6 comunicaron la evolución clínica; el metaanálisis mostró incremento no significativo de resultados positivos en la fusión instrumentada, comparada con los injertos solos. No hubo diferencia en términos de dolor y disca-pacidad entre la fusión instrumentada y la no ins-trumentada.

Conclusión: Las conclusiones son varias. En pacien-tes con prolapso de disco lumbar, la quimopapaína es más efectiva que el placebo. La discectomía pue-de mejorar los resultados clínicos, con menos proce-

dimientos secundarios que el tratamiento con quimo-papaína. En cuanto a los efectos del tratamiento de la espondilosis degenerativa lumbar, los hallazgos no han sido concluyentes.

Discusión: Esta cuidadosa revisión de Gibson y co-laboradores muestra que los ensayos clínicos suelen abordar algunas de las preguntas -no todas- que se formulan los cirujanos especializados en columna vertebral y sus pacientes. Esta revisión también pone énfasis en la necesidad de mejorar el nivel de los ensayos clínicos sobre cirugía vertebral. La discec-tomía ya venía siendo empleada antes de que se diseñaran los ERC aquí evaluados, y hubiera sido razonable esperar que más de diez trabajos se ocu-paran de examinar los resultados de técnicas más refinadas. Alguna evidencia hay, en los estudios eva-luados, de perfeccionamientos con el paso del tiem-po. Un solo ERC comparó la discectomía con el tratamiento conservador; 3 compçararon la discecto-mía convencional con la más reciente microdiscec-tomía, sin hallar diferencias.

Durante muchos años, la cirugía de la espondilosis lumbar degenerativa ha sido muy discutida, y existen notables variaciones en la práctica clínica. Sólo en fecha reciente los ensayos clínicos han comenzado a comparar la fijación vertebral con técnicas conser-vadoras. Hubo 9 ensayos que compararon la fusión vertebral instrumentada con la no instrumentada; ello sugiere la existencia de cierta preocupación por el valor del procedimiento. Resolver el interrogante sobre su eficacia debería ser el tema de primordial importancia para los investigadores. Sin embargo, no resulta fácil diseñar y llevar a cabo ensayos quirúr-gicos. Por lo general, los cirujanos no acostumbran a evaluar tratamientos nuevos o alternativos. A pesar de todo la presente revisión proporciona evidencias que pueden ser aplicadas a la práctica clínica. Con-viene leerla con detenimiento.

*Los valores han sido calculados a partir de los datos suministrados en el artículo. + Gibson NJ, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Review, última versión, 24 Feb 1999. En: The Cochrane Library. Oxford: Update Software.