EXAMEN MEDICO DE APTITUD PARA LA OBTENCION

DE LA LICENCIA

Nombre: ___________________________

D.N.I.: _______________ Teléfono: ______

Domicilio: ______________________________________________________

Cod. Postal: ______________ Población: __________

Antecedentes personales: _____________________________

Antecedentes familiares: ________________________

Tratamientos crónicos: __________________________

Atura: _____________ Peso: ___________

Agudeza Visual: OD:______ OI: ______

Campo Visual: _________________ Estereoscopía: _________________

Pulso: __________ Tensión Arterial: _____

Examen Ortopédico: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Valoración Física y Psicológica: ________________________________

___________________________________________________________

Vigilancia médica especial: Si

Observaciones: __________________________________________________________________________

Opcional:

Analítica: Valoración: __________________________________________________________________

ECG: Valoración: ___________________________________________________________

Aptitud para la práctica del deporte del automóvil

Apto

Valoración: ____________________________________________

MEDICO

Dr. ____________________________________

Nº Col.: __________ Firma fecha y sello

Lugar: ________________

EXAMEN MEDICO DE APTITUD PARA LA OBTENCION

DE LA LICENCIA EAF-FVA 2016

_____ Apellidos: ___________________________

Teléfono: _____________ Fecha Nacimiento: _____________

_____________________________________________

__ Población: ___________________________________ Provincia: __

Antecedentes personales: _________________________________________________________

Antecedentes familiares: ________________________________________________________

Tratamientos crónicos: ______________________________________________________

Atura: _____________ Peso: ___________

Agudeza Visual: OD:______ OI: ______ Corrección Visual: ______________________

___________ Estereoscopía: _____________________ Visión de colores:

Tensión Arterial: ______________ Auscultación cardiopulmonar: _______

________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Valoración Física y Psicológica: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

No

Observaciones: __________________________________________________________________________

Analítica: Valoración: __________________________________________________________________

________________________________________________

automóvil cumpliendo las normas de la EAF-FVA

Apto No apto

Valoración: ________________________________________________________________________

Dr. ____________________________________

fecha y sello:

DEPORTISTA

Nombre . ____________________________________

Declaro haber informado exactamente al médico sobresalud actual y sobre mis antecedente. Me comprometo a no hacer uso de sustancias i métodos prohibidos en la lista de la Agencia Mundial de Antidopaje:

FIRMA:

EXAMEN MEDICO DE APTITUD PARA LA OBTENCION

(Rellenar todos los campos)

_____________________________

Edad: ______ Sexo: ____

Nº: _____ Piso: _____

Provincia: _________________

_________________________

___________________________

_______________________________

___ Lentillas: _______________

_ Visión de colores: __________________

__________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

____________________________

______________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________________________

Analítica: Valoración: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________

Nombre . ____________________________________

informado exactamente al médico sobre mi estado de salud actual y sobre mis antecedente. Me comprometo a no hacer uso de sustancias i métodos prohibidos en la lista de la Agencia Mundial de

HISTORIAL MEDICO DEL SOLICITANTE

(Debe ser cumplimentado por el interesado)

Según lo dispuesto en el art.5.1 de la Ley Orgánica 15/1999 interesados:

a) de la existencia de un fichero para el tratamiento de datos de carácter personal, destinado a tenerpatologías que puedan afectar a los deportistas, por parte de la Comisión Médica de la EAF

b) de la posibilidad de ejercitar los derechos de c) el responsable del fichero es la EAF-FVA, con domicilio en Pº de Errotaburu,1

Antecedentes médicos(enfermedades): Si

Descripción: __________________________________________________________________________

Antecedentes quirúrgicos:

Descripción: __________________________________________________________________________

Problemas neurológicos:

Descripción: ______________________________________________________________________

Problemas psicológicos:

Descripción: __________________________________________________________________________

Problemas cardiovasculares:

Descripción: __________________________________________________________________________

Problemas oftalmológicos:

Descripción: __________________________________________

Problemas neumológicos(ej. asma):

Descripción: __________________________________________________________________________

Problemas alérgicos:

Descripción: __________________________________________________________________________

¿Está Ud. siendo tratado por algún problema médico?

_______________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

¿Toma Ud. medicamentos?

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Declaro que he informado exactamente sobre mis antecedentes y estado de salud actual

D./Dña. _________________________________________ Firma

Fecha _____________________________

HISTORIAL MEDICO DEL SOLICITANTE 2016

(Debe ser cumplimentado por el interesado)

Según lo dispuesto en el art.5.1 de la Ley Orgánica 15/1999 , del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

de la existencia de un fichero para el tratamiento de datos de carácter personal, destinado a tener amplio conocimiento de las posibles patologías que puedan afectar a los deportistas, por parte de la Comisión Médica de la EAF-FVA. de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

FVA, con domicilio en Pº de Errotaburu,1-3º 20018 Donostia

: Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: ______________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Si No

: __________________________________________________________________________

Está Ud. siendo tratado por algún problema médico?

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Si No ( En caso afirmativo describir cuales son)

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informado exactamente sobre mis antecedentes y estado de salud actual

D./Dña. _________________________________________ Firma

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, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se informa a los

amplio conocimiento de las posibles

: ___________________________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________________________

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: ___________________________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________________________

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( En caso afirmativo describir cuales son)

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informado exactamente sobre mis antecedentes y estado de salud actual

NORMATIVA PARA EL CONTROL MEDICO DE LOS DEPORTISTAS

Control Médico Todos los pilotos y copilotos que deseen solicitar la Licencia correspondiente para participar en competiciones por esta Federación, deberán pasar un examen médico de aptitud anual, tras el cual podrán, siempre que sean médicamente aptos para ello, obtener la citada Licencia. Los exámenes a realizar son los siguientes:• Examen ortopédico. • Examen visual:

� Agudeza visual antes o después de la corrección de 9/10 para cada ojo, o de 8/10 para un ojo y 10/10 para elotro. Además, todo sujeto que tenga una agudeza visual disminuida y no corregible en un solo ojo, pero teniendo obligatoriamente una visiónlicencia de conductor con las condiciones siguientes y después de un examen efectuado por un oftalmólogo especialista (que se adjunta al presente informe): campo de visión estática centrales no deben tener ninguna alteración; visión de colores normal, visión estereoscópica funcional; estado del fondo de ojo excluyente de una retinopatía pigmentaria; toda lesión, antigua o congénita, será estrictamenteunilateral. La ceguera unilateral es una contraindicación absoluta para las diferentes licencias de piloto, solo permitida para obtener licencia de navegante, especificando en el informe “APTO SOLO COPILOTO”.

� Visión de los colores normal (en caso de anomalinterna de Beyne o sistema análogo); en todo caso no pueden darse errores en la percepción de los colores de las banderas utilizadas en las competiciones internacionales.

� Campo de visión estática igual o superior a 120º, los 20º centrales no deben tener ninguna alteración.� Visión estereoscópica: Funcional. En caso de anomalía, recurrir a los test de Wirth, de Bagolini (lentes

estriadas) o test análogos. � Para la corrección, se admiten las lentes

meses, y cada día durante un tiempo significativo; y que el oftalmólogo las certifique apropiadas para las carreras de automóviles.

• Enfermedades y discapacidades incompatibles con la obten

• Epilepsia, en tratamiento o no, con manifestaciones clínicas confirmadas durante los 10 años anteriores.

• Discapacidades o enfermedades que requieren un permiso médico de la � Amputaciones, excepto en el caso de dedos de la mano � Prótesis si el resultado funcional no es normal o similar a la normal.� Limitación funcional de grandes articulaciones superior al 50% salvo permiso especial de la Comisión Médica de

la EAF-FVA tras el oportuno reconocimiento y valoración de las mismas, así como las capacidades del afectado.Dicho permiso se regirá por los criterios FIA publicados en el Anexo L Capítulo 1 Articulo 10.

� Diabetes insulino-dependiente o en tratamiento con Sulfonilureas, con laentidad médica aprobado por la ADN, un documento confidencial acreditativo de la supervisión regular del interesado y de su tratamiento, y que el certificado médico de aptitud lleve la mención "necesario supervisión médica".

� El infarto de miocardio y la isquemia miocárdica, estado cardiovascular patológico.� Limitación funcional de las articulaciones de las manos superiores al 50% y que afecte a dos o mas dedos de la

mismo mano. � Prótesis que permitan realizar una activid� Las enfermedades psiquiátricas.� Todo problema “límite” o dudoso (concerniente por ejemplo a la vista, una enfermedad, una patología rara etc.)

a criterio del médico examinador.� Los grandes cuadros sensitivo-motores

• Autorizaciones Uso Terapéutico (AUT) Es la autorización que debe concederse cuando un deportista tiene que tomar una medicación que está incluida en la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte. Esta lista esta publicada en la página web del Consejo Superior de Deportes (CSD) (http://www.csd.gob.es/csd/salud/lucha El deportista es la persona que debe solicitar el AUT encontrar en la página web del CSD (http://www.csd.gob.es/csd/salud/lucha solicitud deberá ser presentada, al menos, treinta (30) días antes de participar en una competición. • Debe especificarse la toma regular de medicamentos que puedan perturbar la conducción de automóviles. El médico que realice el examen o control, deberá prestar una atención especial a lo contenido en estos apartados llegado el momento de cumplimentar s En cumplimiento del Art. 58 de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial (CGCOM), los resultados de estos exámenes médicos deberán reflejarse en un certificado médico oficial expedido por el correspondiente centro médico acreditado haciendo referencia a todos los requisitos anteriormente detallados. En el caso de que estos datos completamente el formulario médico de

El informe deberá ser firmado por el médico examina dor y el solicitante

NORMATIVA PARA EL CONTROL MEDICO DE LOS DEPORTISTAS

Todos los pilotos y copilotos que deseen solicitar la Licencia correspondiente para participar en competiciones por esta Federación, deberán pasar un examen médico de aptitud anual, tras el cual podrán, siempre que sean médicamente aptos para ello, obtener la citada Licencia.

Los exámenes a realizar son los siguientes:

Agudeza visual antes o después de la corrección de 9/10 para cada ojo, o de 8/10 para un ojo y 10/10 para elotro. Además, todo sujeto que tenga una agudeza visual disminuida y no corregible en un solo ojo, pero

obligatoriamente una visión contralateral, corregida o no, igual o superior a 10/10, puede obtener una de conductor con las condiciones siguientes y después de un examen efectuado por un oftalmólogo

(que se adjunta al presente informe): campo de visión estática igual o superior a 120º, los 20º deben tener ninguna alteración; visión de colores normal, visión estereoscópica funcional; estado ojo excluyente de una retinopatía pigmentaria; toda lesión, antigua o congénita, será estrictamente

La ceguera unilateral es una contraindicación absoluta para las diferentes licencias de piloto, solo obtener licencia de navegante, especificando en el informe “APTO SOLO COPILOTO”.

Visión de los colores normal (en caso de anomalía, recurso a la Tabla de lshihara, y en caso de error, a la de Beyne o sistema análogo); en todo caso no pueden darse errores en la percepción de los colores de

utilizadas en las competiciones internacionales. ca igual o superior a 120º, los 20º centrales no deben tener ninguna alteración.

Visión estereoscópica: Funcional. En caso de anomalía, recurrir a los test de Wirth, de Bagolini (lentes

Para la corrección, se admiten las lentes de contacto, a condición: que las hayan usado durante meses, y cada día durante un tiempo significativo; y que el oftalmólogo las certifique apropiadas para las

Enfermedades y discapacidades incompatibles con la obtención de Licencia: Epilepsia, en tratamiento o no, con manifestaciones clínicas confirmadas durante los 10 años anteriores.

Discapacidades o enfermedades que requieren un permiso médico de la EAF-FVA. Amputaciones, excepto en el caso de dedos de la mano donde la función de asir se conserve en ambas manos.Prótesis si el resultado funcional no es normal o similar a la normal. Limitación funcional de grandes articulaciones superior al 50% salvo permiso especial de la Comisión Médica de

ortuno reconocimiento y valoración de las mismas, así como las capacidades del afectado.Dicho permiso se regirá por los criterios FIA publicados en el Anexo L Capítulo 1 Articulo 10.

dependiente o en tratamiento con Sulfonilureas, con la condición de que sea presentado a laentidad médica aprobado por la ADN, un documento confidencial acreditativo de la supervisión regular del

y de su tratamiento, y que el certificado médico de aptitud lleve la mención "necesario supervisión

El infarto de miocardio y la isquemia miocárdica, estado cardiovascular patológico. Limitación funcional de las articulaciones de las manos superiores al 50% y que afecte a dos o mas dedos de la

Prótesis que permitan realizar una actividad funcional próxima o igual a la normal. Las enfermedades psiquiátricas. Todo problema “límite” o dudoso (concerniente por ejemplo a la vista, una enfermedad, una patología rara etc.)a criterio del médico examinador.

motores (monoplejía, hemiplejía, paraplejía, etc...)

Es la autorización que debe concederse cuando un deportista tiene que tomar una medicación que está incluida

la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte. Esta lista esta publicada en la página web del Superior de Deportes (CSD) (http://www.csd.gob.es/csd/salud/lucha-contra

El deportista es la persona que debe solicitar el AUT cumplimentando los impresos específicos que podrá la página web del CSD (http://www.csd.gob.es/csd/salud/lucha

presentada, al menos, treinta (30) días antes de participar en una competición.

Debe especificarse la toma regular de medicamentos que puedan perturbar la conducción de automóviles.El médico que realice el examen o control, deberá prestar una atención especial a lo contenido en estos

el momento de cumplimentar su informe o certificado. En cumplimiento del Art. 58 de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial (CGCOM), los

estos exámenes médicos deberán reflejarse en un certificado médico oficial expedido por el médico acreditado haciendo referencia a todos los requisitos anteriormente detallados.

En el caso de que estos datos no se reflejen en el certificado médico oficial, se deberá utilizar y rellenar completamente el formulario médico de aptitud de la EAF-FVA

El informe deberá ser firmado por el médico examina dor y el solicitante

NORMATIVA PARA EL CONTROL MEDICO DE LOS DEPORTISTAS 2016

Todos los pilotos y copilotos que deseen solicitar la Licencia correspondiente para participar en competiciones organizadas por esta Federación, deberán pasar un examen médico de aptitud anual, tras el cual podrán, siempre que sean médicamente

Agudeza visual antes o después de la corrección de 9/10 para cada ojo, o de 8/10 para un ojo y 10/10 para el otro. Además, todo sujeto que tenga una agudeza visual disminuida y no corregible en un solo ojo, pero

contralateral, corregida o no, igual o superior a 10/10, puede obtener una de conductor con las condiciones siguientes y después de un examen efectuado por un oftalmólogo

igual o superior a 120º, los 20º deben tener ninguna alteración; visión de colores normal, visión estereoscópica funcional; estado ojo excluyente de una retinopatía pigmentaria; toda lesión, antigua o congénita, será estrictamente

La ceguera unilateral es una contraindicación absoluta para las diferentes licencias de piloto, solo obtener licencia de navegante, especificando en el informe “APTO SOLO COPILOTO”.

lía, recurso a la Tabla de lshihara, y en caso de error, a la de Beyne o sistema análogo); en todo caso no pueden darse errores en la percepción de los colores de

ca igual o superior a 120º, los 20º centrales no deben tener ninguna alteración. Visión estereoscópica: Funcional. En caso de anomalía, recurrir a los test de Wirth, de Bagolini (lentes

de contacto, a condición: que las hayan usado durante más de doce meses, y cada día durante un tiempo significativo; y que el oftalmólogo las certifique apropiadas para las

Epilepsia, en tratamiento o no, con manifestaciones clínicas confirmadas durante los 10 años anteriores.

donde la función de asir se conserve en ambas manos.

Limitación funcional de grandes articulaciones superior al 50% salvo permiso especial de la Comisión Médica de ortuno reconocimiento y valoración de las mismas, así como las capacidades del afectado.

Dicho permiso se regirá por los criterios FIA publicados en el Anexo L Capítulo 1 Articulo 10. condición de que sea presentado a la

entidad médica aprobado por la ADN, un documento confidencial acreditativo de la supervisión regular del y de su tratamiento, y que el certificado médico de aptitud lleve la mención "necesario supervisión

Limitación funcional de las articulaciones de las manos superiores al 50% y que afecte a dos o mas dedos de la

Todo problema “límite” o dudoso (concerniente por ejemplo a la vista, una enfermedad, una patología rara etc.)

Es la autorización que debe concederse cuando un deportista tiene que tomar una medicación que está incluida la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte. Esta lista esta publicada en la página web del

contra-el-dopaje).

cumplimentando los impresos específicos que podrá la página web del CSD (http://www.csd.gob.es/csd/salud/lucha-contra-el-dopaje/aut). Esta

presentada, al menos, treinta (30) días antes de participar en una competición.

Debe especificarse la toma regular de medicamentos que puedan perturbar la conducción de automóviles. El médico que realice el examen o control, deberá prestar una atención especial a lo contenido en estos

En cumplimiento del Art. 58 de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial (CGCOM), los estos exámenes médicos deberán reflejarse en un certificado médico oficial expedido por el

médico acreditado haciendo referencia a todos los requisitos anteriormente detallados. o se reflejen en el certificado médico oficial, se deberá utilizar y rellenar

El informe deberá ser firmado por el médico examina dor y el solicitante