EXPLORACION DE RODILLA

1.7 Rodilla

Articulacion de la rodilla

Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.

Exploracion clinica

Se explora mas facilmente con la persona sentada, con las caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo, puede realizarse con el sujeto acostado.

Inspeccion

Las rodillas se inspeccionan desde que usted examina la actitud de pie y la marcha, en el examen fisico general.

De manera general, inspeccione las rodillas de frente y observe su alineacion, sus habituales relieves y depresiones, si existen deformidades, el estado de la piel, el contorno del musculo cuadriceps, y si hay o no atrofia de este.

1. Trastornos de la alienacion

Para explorar la superficie anterior de la rodilla, pida al paciente que se conserve ergido, con las rodillas extendidas por completo: Las rotulas deben ser simétricas.

En condiciones normales, la tibia tiene una angulacion ligera en valgo en comparacion con el femur: (Valgo fisiologico: normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un angulo abierto hacia fuera de 175°). El angulo del valgo suele ser mas notable en la mujer.

Cuando observamos un angulo inferior podemos hablar de genu valgo patologico, y si es mayor de 175°, de un genu varo patologico.

Vista de un lado, la rodilla debe estar extendida por completo en posicion erecta. Las rodillas con flexion ligera indican alteracion patologica, y sobre todo si esta es unilateral.Es normal la hiperextension ligera mientras sea bilateral. La frecuencia de hiperextension de las rodillas es mas grande en las mujeres y en los enfermos con “ligamentos flojos”.

2. Atrofias

Simetria de contornos musculares por encima de la rodilla: En busca de atrofia muscular visible. (El vasto interno se puede atrofiar de manera secundaria a cirugia)

3. Tumefacciones

Tumefaccion: En la rodilla se clasifica de dos tipos: Localizada (de la bolsa) o generalizada (intraarticular).

La tumefaccion de la bolsa se encuentra mas a menudo a nivel de la rotula (bursitis prerrotuliana) o el tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones hay tumefacciones a nivel de la fosa popitlea (por quistes) o la superficie medial del tubérculo tibial (Bursitis de la pata de ganso).

La tumefaccion generalizada es generalmente causada por hemorragia intraarticular, irritacion de la capsula sinovial (sinovitis) que produce secrecion de liquido sinovial, o por engrosamiento sinovial. La rodilla suele encontrarse en ligera flexion para compensar la tumefaccion.

4. Deformidades

El contorno normal de la rodilla viene indicado por las depresiones a cada lado de la patela, que se perderan si existe algun proceso inflamatorio, con o sin derrame sinovial.

Palpacion

El paciente debe estar sentado al borde de la mesa de exploraciones, o acostado en posicion supina con las rodillas flexionadas en angulo de 90 grados.

La palpacion se realiza en busca de cambios de temperatura y alteraciones oseas; se examina la rotula y la tuberosidad mayor de la tibia, y posteriormente los ligamentos sinoviales.

Temperatura

Palpe la temperatura de la rodilla con el dorso de su mano, comparandola con la de la rodilla del otro lado y con el muslo y la pierna del mismo lado. A nivel de la rotula, la piel esta menos caliente que en el muslo y la pierna.

Alteraciones oseas

Se buscan alteraciones en la superficie y forma de los huesos y cartilagos, disminucion en el tamaño o desplazamientos inusuales de los mismos.

Superficie medial: Se colocan los pulgares en la porcion anterior de la articulacion, y se hace presion en las depresiones de tejidos blandos a cada lado del tendon infrarrotuliano.- Por debajo, en la depresion: Meseta tibial medial- Distal al tendon: Tuberculo tibial- Arriba: Condilo femoral medial, en flexion de mas de 90

grados.- Tuberculo aductor

Superficie lateral: Se palpa en la depresion de tejidos blandos que esta justamente lateral en relacion con el tendon infrarrotuliano.- Meseta tibial lateral: Se empujan los tej. Blandos hasta

sentirla.- Tuberculo lateral: Por debajo de la meseta tibial lateral.- Condilo femoral lateral: Hacia arriba- Epicondilo femoral lateral: Lateral al condilo femoral.- Cabeza del peroné: Posteroinferior al epicondilo femoral.

Surco troclear y rotula

Tejidos blandos

Ligamentos sinoviales Musculos Meniscos

Su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular (Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame.

Nervios Arterias Venas

Liquido sinovial

Centre la palpacion en la bursa suprapatelar, una estructura parecida a un saco que separa la patela de las estructuras circundantes. En ella puede detectarse facilmente la acumulacion de liquido, por trauma o enfermedad.

Para ayudar a hacer el liquido mas accesible a la pal- pacion, desplace la bursa hacia abajo, colocando una de sus manos sobre el cuadriceps por encima de la rodilla y ejerciendo una ligera presion hacia abajo. Use la otra mano para palpar cada lado de la patela y sobre el espacio de la articulacion tibiofemoral.

Palpe con la punta de los dedos cada lado de la patela y estabilice el lado opuesto, con el pulgar de su mano examinadora.

Después, desplace la bursa hacia arriba colocando su mano sobre la parte inferior de la rodilla y aplicando una ligera presion hacia arriba y adentro. Palpe el area desde el cuadriceps a la patela, con la punta de los dedos de la otra mano. Observe si existe alguna inflamacion, edema, hundimiento o engrosamiento.

Si sospecha derrame, realice las maniobras especiales de su exploracion, que, junto con las maniobras para ex- plorar los ligamentos, seran descritas en la Seccion II.

Aproveche para palpar ademas, el pulso popliteo, localizado por detras de la rodilla, en la fosa poplitea, ligera- mente lateral a la linea media. Después, puede explorar también el reflejo patelar o rotuliano (cuarta raiz lumbar).

Movilidad

La articulacion femorotibial es una trocleartrosis y rea- liza fundamentalmente, movimientos de flexion-extension. Para explorar la flexion, pida a la persona que se pare y doble la rodilla, llevando el talon contra los gluteos. Si la persona esta acostada, para realizar esta accion la cadera debe también flexionarse. Observe la extension, cuando la persona regresa la rodilla a su posicion neutral.

Durante la flexion se alcanza por lo menos 130°, que se limita al contacto de la pierna con el muslo, y en la extension, la pierna se coloca en el mismo eje del muslo. Para probar la fuerza muscular de la rodilla durante la flexion, coloque su mano contra la parte posterior del to- billo. Durante la extension, mueva su mano al frente del tobillo.

Los movimientos de flexion lateral y de rotacion no pueden realizarse con la pierna extendida, a causa de los ligamentos que limitan dichos movimientos. A los 90° de flexion se posibilita una flexion lateral ligera y una rotacion de 50° (10° hacia dentro y 40° hacia fuera). En flexion minima, ambos movimientos son muy limitados.

Amplitud de movimientos:

Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º

Extensión: activa 0º, pasiva –10º

Rotaciones: 10º

Cajones:

Anterior y posterior.

Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado; se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al traccionar del tercio proximal de la pierna.

Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados.

Bostezos:

Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión.

Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea.

La positividad de la prueba nos indica lesiones de ligamentos colaterales.

Maniobra de McMurray:

Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90º.

La aparición de dolor al extender en rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del menisco externo.

Prueba de tracción y presión de Apley:

Decúbito prono y flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionándola y presionando.

Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos

Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.