Embed Size (px)
Citation preview
FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y
CIENCIAS DE LA SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN "ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA
EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS"
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
"HEMORRAGIA POST PARTO POR RETENCIÓN PLACENTARIA EN EL SERVICIO
DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA, 2015.
PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
OBST. ALFONSO SOLDEVILLA ROCA
ICA, PERÚ 2016
SEGUNDA ESPECIALIDAD: ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA
EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE "HEMORRAGIA POST
PARTO POR RETENCIÓN
PLACENTARIA EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL
HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA, 2015.
"
PRESENTADO POR
OBST. ALFONSO SOLDEVILLA ROCA
ICA, 2016
INDICE
CARATULA ................................................................................................................... 01
INDICE ........................................................................................................................... 03
DEDICATORIA ............................................................................................................. 05
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... 06
RESUMEN...................................................................................................................... 07
INTRODUCCION.......................................................................................................... 08
I. REALIDAD PROBLEMÁTICA ............................................................................... 09
II. BASES TEORICAS .................................................................................................. 16
Antecedentes Internacionales ........................................................................................... 16
Antecedentes Nacionales….……………………..………………………..……………..22
CAPITULO I .................................................................................................................. 25
TEMA DEL CASO CLINICO ......................................................................................... 25
1. DEFINICION.........................................................................................................
25
2. INCIDENCIA ........................................................................................................ 25
3. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 25
4. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................ 26
5. PATOGENIA.........................................................................................................
26
6. FISIOPATOLOGIA...............................................................................................
27
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................................... 28
8. FACTORES DE RIESGO ..................................................................................... 29
3
4
9. CLASIFICACION ................................................................................................. 30 CAPITULO II................................................................................................................. 40
CASO CLINICO .............................................................................................................. 40
1. INTRODUCCION ................................................................................................. 40
2. OBJETIVO ............................................................................................................ 40
3. MATERIAL Y METODO ..................................................................................... 40
4. CASO CLINICO.................................................................................................... 41
ANAMNESIS……………………………………….………….……………42
EXPLORACION FISICA……………………………….….……………….43
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…………………………….……….…44
DIAGNÓSTICO……….….……………………………………..……….….45
TRATAMIENTO………………………..……………………….……….…45
EVOLUCION…………………..………………………………..………….46
EPICRISIS………………………………………………………...….……..48
5. DISCUSIÓN Y ANALISIS…………………………………………………...….49
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..................................................... 51
7. PROPUESTA DE MEJORA ................................................................................. 53
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................. 54
ANEXOS.......................................................................................................................... 57
5
DEDICATORIA:
A Dios por darme la vida, salud y por ser mi luz de esperanza para alcanzar mis metas
y cumplir mis sueños. A mis padres Hilda y Alfonso, que me dieron la vida, a mi esposa
María Teresa, y a mis adorados hijos por su amor y motivación, y mis queridos
hermanos; quienes sembraron y cosecharon las grandes maravillas de mi gratitud
eterna por proporcionarme su fe, perseverancia y amor.
6
AGRADECIMIENTO:
Con gratitud a la Universidad Privada de Ica
A mi familia, en especial a mi esposa y a mis hijos.
A mi asesor, por su guía en el desarrollo del caso clínico.
RESUMEN El presente estudio de Caso Clínico, titulado “Hemorragia post-parto por retención
placentaria en el servicio de Gineco-obstetricia en el Hospital San José de Chincha,
2015”.
Tiene como objetivo determinar los factores de alto riesgo asociados a hemorragias
post-parto inmediato.
Mediante un estudio de tipo analítico, retrospectivo en la cual se analizó la información
de 34 casos con sus respectivos controles, apareados por grupos de edades y tipo
de parto, con los resultados obtenidos se busca promover que los profesionales de
salud esten capacitados y entrenados para identificar los factores de riesgo para evitar
las complicaciones obstetricas severas que produce casi un tercio de los fallecimientos
maternos, especialmente en los países subdesarrollados.
Existen múltiples complicaciones que pueden producir este tipo de cuadro clínico. Sin
embargo, la atonía uterina, las alteraciones en el alumbramiento y los desgarros
cervicales y/o vaginales son indudablemente los de mayor prevalencia.
Su tratamiento oportuno y el uso de medidas a tiempo y efectivas son indispensables y
fundamentales para evitar la muerte materna.
Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta primordial,
pues esta patología es altamente prevenible y debemos estar preparados para
enfrentar este tipo de complicaciones.
Palabra clave: Hemorragia posparto, retencion de placenta, puerpera
inmediata.
7
INTRODUCCION Actualmente la hemorragia Post parto es la patología que causa más mortalidad
materna a nivel mundial y dentro de las hemorragias la que mayor magnitud adquiere
es la que se presenta en el período del alumbramiento y puerperio inmediato, además
contribuye con más del 75% de las complicaciones graves que ocurren dentro de
las primeras 24 horas del período post parto.(1)
Es importante identificar la presencia de ciertos factores de riesgo para la ocurrencia de
la hemorragia postparto, teniendo en cuenta que la macrosomía representa entre el
12.3 al 14.03% en los neonatos atendidos. Más aún la gran multiparidad alcanza el
15.2% en las mujeres en edad fertil a nivel nacional. (2)
Según la Organización Mundial de la Salud la hemorragia postparto, se define como: la
pérdida estimada en sangre materna mayor de 500 ml en las primeras 24 horas después
de un parto vaginal con su consecuente morbilidad o mayor a 1000 cc después de una
cesárea”. La Hemorragia postparto masiva, está definida como el sangrado mayor a
1000 cc. En las primeras 24 horas del puerperio. (3)
Las hemorragias post parto ocurren aproximadamente en un 4 % de los partos vaginales y en un
6 % de los partos por cesárea; siendo una de las principales emergencias obstétricas
en la unidad de puerperio.(4)
Las principales causas de emergencias obstetricas postparto se pueden clasificarse de
orígen uterino, Atonia, retención de restos placentarios, laceraciones y ruptura uterina,
laceraciones de la porción inferior y del tracto genital. El sangrado de parto y puerperio
pueden ocurrir por anomalías de uno o más procesos básicos.(5)
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Organización Mundial de
la Salud han elaborado guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y
consentimientos informados, todos desarrollados y basados en evidencias mediante
talleres y cursos de actualización, dirigidos al profesional de salud para poder disminuir
la morbimortalidad materna
perinatal.(6
)
8
I. REALIDAD PROBLEMÁTICA REALIDAD DE LA SALUD MATERNA A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y
LOCAL
La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente mueren en el mundo
529,000 mujeres en eventos relacionados con el embarazo, parto y el puerperio. La
hemorragia post parto contribuye a la mortalidad materna en el mundo (17- 40%),
principalmente en países en vías de desarrollo o sub desarrollados. siendo la
hemorragia severa la principal causa. En América Latina la razón de mortalidad
materna ha tenido un descenso importante del año 1990 al 2000 de
140 a 100 por cada 100,000 nacidos vivos y el año 2010 fue 80 por cada 100,000
nacidos vivos, Perú tiene la Razón de la Mortalidad materna intermedia 93 x 100,000
nacidos vivos. Los factores que influyeron en la reducción de la mortalidad materna han
sido el incremento del parto institucional, proporción de mujeres que utilizan métodos
de planificación familiar y el tratamiento anti retroviral para las mujeres portadoras del
VIH. Según ENDES 2011, estima que la mortalidad materna se redujo en un 49.7%
entre los periodos del 1994 al 2000 y del 2004 al
2010 al pasar de 185 a 93 por cada 100,000 nacidos vivos. En el año 2012, a la
semana epidemiológica 22 se han notificado 181 defunciones, de las cuales al 62%
(113 defunciones) se atribuyen a causas directas, al 30% (54 defunciones) a causas
indirectas y al 8% (14 defunciones) a causas incidentales. El 50% procedieron de la
sierra, 34% de la costa, 16% de la selva. La mediana de la edad de las mujeres que
fallecieron es de 29 años, siendo la edad mínima 14 años y la edad máxima 45 años. En
relación a la mortalidad materna en adolescentes (12 a 17 años) ocurrieron el 7,5%
muertes. En relación al momento en el que ocurrieron las muertes, el 52% de las
muertes ocurrieron principalmente en el puerperio inmediato.(7)
Por otro lado, la tasa de muerte materna para el mismo año 2011, se estimó en 07
muertes maternas por cada cien mil mujeres en edad fértil, cifra inferior al
promedio nacional.
9
TABLA N° 1
PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
HOSPITAL SAN JOSE CHINCHA
2014 CODIGO
DIAGNOSTICO
12 - 14 AÑOS
15 - 17 AÑOS
18 - 19 AÑOS
20 - 24 AÑOS
25 - 29 AÑOS
30 - 34 AÑOS
35 - 39 AÑOS
40 - 44 AÑOS
45 - 49 AÑOS
50 - 54 AÑOS
55 - 59 AÑOS
60 - 64 AÑOS
65 - 69 AÑOS
DE 70 Y +
AÑOS
Total
General
O73.1
Retención de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
1
2
2
5
3
6
19
O73.0
Retención de la placenta sin hemorragia
1
1
2
% 0 % 4,8 % 9,5 % 9,5 % 23,8 %
19 % 33,4 %
0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %
FUENTE: SISTEMA DE EGRESOS HOSPITALARIOS MINSA 2014
10
TABLA N° 2
PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
HOSPITAL SAN JOSE CHINCHA
2015
CODIGO
DIAGNOSTICO
12 - 14 AÑOS
15 - 17 AÑOS
18 - 19 AÑOS
20 - 24 AÑOS
25 - 29 AÑOS
30 - 34 AÑOS
35 - 39 AÑOS
40 - 44 AÑOS
45 - 49 AÑOS
50 - 54 AÑOS
55 - 59 AÑOS
60 - 64 AÑOS
65 - 69 AÑOS
DE 70 Y +
AÑOS
Total
General
O73.1
Retención de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
5
1
3
3
12
O73.0
Retención de la placenta sin hemorragia
1,0
1
% 0 % 0 % 38,4 %
7,8 % 30,8 %
23 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %
FUENTE: SISTEMA DE EGRESOS HOSPITALARIOS MINSA 2015.
11
12
Las causas de morbilidad por retencion placentaria en el servicio de gineco-obstetricia en el año
2014 es de 1% y en el 2015 es de o.6% en el Hospital San José, como podemos
observar en las tablas la estadistica de los casos ocurridos.
LA PROVINCIA DE CHINCHA - ICA
Ubicación: A 228.7 kilómetros al Noroeste de ICA y 133 kilómetros al Norte de Chincha.
Superficie: 2988 KM2
Población al 2012: 177,000 Hab.
Físicamente, la provincia de Chincha limita por el Sur con la Provincia de Pisco y por
el Norte, con la Provincia de Cañete, Departamento de Lima; por el Este con la
Provincia de Castrovirreyna del Departamento de Huancavelica; y por el Oeste limita
con el Océano Pacífico. Su articulación fisica se da principalmente a través de su
principal acceso a Ica es por la carretera Panamericana Sur, y su autopista en
construcción.
La Provincia de Chincha, cuenta con 11 Distritos. Data su origen del 30 de Octubre de 1868.
MAPA Nº 1 MAPA TERRITORIAL DE CHINCHA
13
FUENTE: Oficina de Epidemiologia - DIRESA ICA
14
En la Provincia de Chincha el crecimiento poblacional durante el periodo del 2005 al
2012 se incrementó a 70.79%, y su índice de crecimiento se incrementó en 1.70
veces en el periodo mencionado. La provincia de Chincha presenta mayor crecimiento
poblacional por presentar los más altos indicadores socio-económicos. Solo cuenta
con un 87% de abastecimiento de agua y desagüe por red pública dentro de la
provincia. Servicio eléctrico solo un 85% de la Provincia cuenta con este servicio. Las
viviendas con material apropiado solo representan el 67% antes era el 33% este ha
disminuido por la creación de nuevos Asentamientos Humanos. El material
inapropiado ladrillo, adobe, madera, quincha, esteras, utilizado para la construcción
de paredes pueden contribuir a la producción de enfermedades respiratorias,
dermatológicas debido a que aloja ácaros y otros microorganismos.
El desempleo es producto de la crisis que afecta al país, en nuestra provincia las
industria que dan trabajo a nuestra población, la agroindustria, y surgen
microempresas de manera reducida. Paralelamente se instalan grandes empresas
agroindustriales, pesqueras, agricolas, textileras, papelera, ladrillera, industria San
Fernando, esto incide positivamente mucho en el aspecto comercial a favor de la
Provincia, en aspectos económicos, sociales y culturales.
El transporte urbano dentro de la Provincia aumenta considerablemente para las rutas
Lurinchincha, Chincha Baja, Tambo de Mora, Sumnampe, Pampa Canelo, Grocio
Prado, se construye y se asfalta la vía de Balconcito hasta el Distrito de Grocio Prado,
así como el mejoramiento del asfaltado e iluminación de la calle Jorge Chavez, y otros
además de comenzar a circular vehículos menores (moto taxis) para el servicio
interno.
Por último, un hecho que también lo caracteriza es el incremento de problemas de
inseguridad, ya que crece la delincuencia, drogadicción, existencia de pandillas y
bandas juveniles, lo que ha llevado a que se conformen una serie de organizaciones de
la propia comunidad para poder velar por la Seguridad Ciudadana.(8)
LOS SERVICIOS DE SALUD QUE HAY EN LA PROVINCIA DE CHINCHA
La Provincia de Chincha cuenta con 08 Centros de Salud, 21 Puestos de Salud, 01 Hospital. 01
Equipo de AISPE, (intinerante) son los establecimientos de Salud del MINSA para su
15
atención, 01 Hospital de ESSALUD Rene Toche Groppo, 01 Puesto de Salud en Tambo de Mora, 01
Puesto de Salud en Pueblo Nuevo, para los del Seguro Social, así también entidades
privadas de salud, como el Policlínico de la Sanidad de la Policia.
16
MAPA N° 2
ESPACIOS TERRITORIALES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DENTRO DE
LA PROVINCIA DE CHINCHA
Fuente: DIRESA ICA – ficina de Epidemiología
Los partos institucionales representan el 98.84%, los que son atendidos en el Hospital
San José, y en los Centros de Salud de Pueblo Nuevo, con horarios de atención de 24
horas.
Las adolescentes atendidas en la Provincia con mayor porcentaje de gestantes
adolescentes son del Distrito de Pueblo Nuevo. Los embarazos precoces truncan el
proyecto de vida de las adolescente (12-18 años), que conllevan a la pobreza a ella y
a sus descendientes, uno de los eventos causantes es la insuficiente e inadecuada
educación sexual que reciben en la escuela y la casa, y a las limitaciones en el acceso
a los métodos de planificación familiar, de allí la importancia de reducir los embarazos
en adolescentes.(9)
El Hospital San José de Chincha tiene categoría II-1; depende administrativamente y
funcionalmente del Gobierno Regional de Ica y jerárquicamente de la Dirección
Regional de Salud Ica tiene como función la recuperación de la salud y la rehabilitación
17
de las capacidades de los pacientes, en condiciones de oportunidad, equidad,
calidad y plena accesibilidad, en
18
Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia. El Hospital recibe pacientes
gestantes de los diferentes sectores de salud.
Cuenta con un centro quirúrgico para la realización de cesárea o histerectomía, con
banco de sangre para el tratamiento y atención de complicaciones obstétricas y
neonatales que no pueden ser tratadas en los establecimientos de salud con funciones
obstétricas y neonatales básicas del sector.
RED DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Cuenta con una red de Referencia y Contrareferencia apoyada con 03 ambulancias
para el Hospital San José recibe gestantes referidas de los 30 establecimientos que
conforman la Red Chincha y el Hospital San José, ESSALUD, Establecimientos de
las Fuerzas Armadas, Entidades de Salud Privadas y de las zonas limítrofes, refieren
al Hospital San José gestantes y pacientes en estado crítico. (10)
19
II. BASES TEORICAS ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Urner F, Krattf A, (2014), en su invetigación: Extracción manual de la Placenta
después del parto vaginal.
RESUMEN
La tercera etapa del parto se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad
maternas. La principal complicación es la hemorragia postparto (HPP), que es la
principal causa de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Mientras que en
el caso de la HPP por atonía del útero existen numerosas guías de tratamiento; para
el tratamiento de la placenta retenida el consenso general es más difícil de establecer.
El manejo activo de la tercera etapa del parto es generalmente aceptado como
estándar de cuidado como ya su duración está contribuyendo al riesgo de HPP. A
pesar de escasa evidencia se recomienda comúnmente que si la placenta no ha sido
expulsado 30 minutos después de la entrega, la extracción manual de la placenta
debe llevarse a cabo bajo anestesia. Adherencia patológica de la placenta en la
situación de bajo riesgo por lo general se diagnostica en el momento de la entrega; por
lo tanto, una oportunidad de selección previa o durante el parto para placenta adherida
sería deseable. Pero el diagnóstico de anomalías de placentación distinta de la
placenta previa sigue siendo un desafío. Sin embargo, el uso de la ecografía
convencional y utilizandose la ecografía Doppler es de mucha utilidad en la tercera
etapa del parto. Una mejora podría ser la aplicación de procedimientos operativos
estandarizados para la retención de la placenta, que podría contribuir a una reducción
de la morbilidad materna.(11)
Fejgin M, Gershtansky Y, (2014), en su investigación: Tejido Placentario retenido
como una causa Emergente de las Demandas por negligencia.
20
RESUMEN ANTECEDENTES:
Remoción de tejido placentario retenido posparto y productos retenidos de la
concepción (RPOC) se realiza mediante legrado uterino o histeroscopía. Traumatismo
en el endometrio de procedimientos quirúrgicos, principalmente curetaje, puede causar
adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman) y la infertilidad posterior. La
incidencia de las demandas por negligencia relacionados con adherencias
intrauterinas está aumentando, lo que justifica la reevaluación de la forma óptima de
manejo de estas complicaciones.(12)
OBJETIVOS: Para revisar las demandas por negligencia en relación con adherencias intrauterinas,
y para explorar el enfoque clínico que podrían reducir esas reclamaciones o mejorar
sus resultados médicos y legales.
MÉTODOS: Examinamos 42 reclamaciones síndrome de Asherman manejados por MCI, la mayor
compañía de seguros de responsabilidad profesional en Israel. El cuadro clínico de
cada caso fue revisado y analizado por el evento anterior a las formaciones de
adhesión, el momento y el modo de diagnóstico, y el resultado. También evaluamos si
el resultado adverso fue causado por atención deficiente y que se podría haber evitado
con diferente la práctica clínica. También se evaluó el resultado legal.
RESULTADOS:
Cuarenta y siete por ciento de los casos se produjeron después del parto vaginal, el
19% luego de la cesárea, el 28% eran RPOC después de una interrupción del
embarazo en el primer trimestre, y un 2% después de una interrupción del embarazo
en el segundo trimestre.
CONCLUSIONES:
Es evidente que, debido a la falta de un protocolo de atención aceptado para casos de
RPOC, es difícil para defender legalmente los casos en que la complicación del
síndrome de Asherman desarrolla. Rajab S, Alalaf S, (2014) Inyección en la Vena Umbilical del Misoprostrol como Solución
21
Salina normal para el Tratamiento de la Placenta Retenida.
22
RESUMEN La tercera etapa del parto se puede complicar por la placenta retenida, que deben
atenderse con prontitud, ya que puede causar una hemorragia severa e infección, con
un resultado potencialmente fatal. Este estudio evaluó la eficacia de inyección en la
vena umbilical del misoprostol para el tratamiento de la placenta retenida en un
entorno hospitalario.(13)
MÉTODOS:
Este ensayo controlado con placebo en un hospital se llevó a cabo en el Hospital
Docente de la maternidad, Erbil ciudad, región del Kurdistán, en el norte de Irak
desde abril de 2011 hasta febrero de 2012. La inclusión criterios fueron: la edad
gestacional de al menos 28 semanas, el parto vaginal, y el fracaso de la placenta se
desprenda dentro de 30 minutos después de la entrega del niño a pesar del manejo
activo de la tercera etapa del parto. Cuarenta y seis mujeres con placentas retenidas
fueron elegibles para su inclusión. Después de obtener el consentimiento informado,
las mujeres de manera alternativa asignados a recibir inyección en la vena umbilical de
cualquiera de 800 mcg de misoprostol disuelto en 20 ml de solución salina normal
(grupo misoprostol) o 20 ml de solución salina normal solamente (grupo de solución
salina). Las mujeres fueron cegados a la asignación a los grupos, pero el
investigador que administra la inyección no era. El juicio fue registrada por el Comité
de Ética en Investigación de la Universidad Médica Hawler.
Después de inyección en la vena umbilical, la entrega de la placenta se produjo en el
91,3% de las mujeres en el grupo de misoprostol y el 69,5% de las mujeres en el grupo
de solución salina, que no era una diferencia significativa entre los dos grupos. La
mediana de la pérdida de sangre vaginal desde el momento de la inyección hasta la
entrega de la placenta fue significativamente menor en el grupo de misoprostol (100
ml) que en el grupo de solución salina (210 ml) (p valor
<0,001).
CONCLUSIÓN:
Inyección en la vena umbilical de misoprostol es un tratamiento eficaz para la placenta
retenida, y reduce el volumen de pérdida de sangre vaginal con pocos efectos
adversos.
23
Belachew J, Cnattingius S, Mulic A, y otros. (2014), en su estudio: Riesgo de la
Placenta retenida en mujeres con Antecedentes de Cesárea.
RESUMEN OBJETIVO:
Para evaluar si las mujeres con una cesárea en su primer parto tienen un mayor
riesgo de la placenta retenida en su segundo parto.
DISEÑO:
Basado en la población estudio de
cohortes. POBLACIÓN:
Todas las mujeres con su primer y segundo partos de feto único en Suecia durante los años
1994-2006 (n = 258.608). Las mujeres con una cesárea o un desprendimiento de la
placenta en su segundo embarazo no se incluyeron en la población estudiada.
MÉTODOS:
El riesgo de placenta retenida en el segundo parto se estima para las mujeres con un
primer parto por cesárea (n = 19.458), utilizando a las mujeres con un primer parto
vaginal como referencia (n
= 239.150). Los riesgos se calcularon como odds ratios mediante análisis de regresión
logística no condicional con intervalos de confianza del 95% (95%) después de los
ajustes para las características de la madre, de entrega, e infantil.(14)
Principales medidas de resultado:
La placenta retenida con normal (<1000 ml) y pesado (> 1000 ml)
sangrado. RESULTADOS:
La tasa global de la placenta retenida fue de 2,07%. En las mujeres con una cesárea
anterior y en mujeres con parto vaginal anterior, las tasas correspondientes fueron de
3.44% y 1.96%, respectivamente. En comparación con las mujeres con un parto
vaginal anterior, las mujeres con una cesárea anterior tuvieron un mayor riesgo de la
24
placenta retenida (OR ajustada 1,45, IC 95%
25
1,32-1,59), y la asociación fue más pronunciada para la placenta retenida con
sangrado abundante (OR ajustada 1,61, IC 95% 1,44-1,79).
CONCLUSIONES:
Nuestro informe muestra un aumento del riesgo de retención de la placenta en
mujeres previamente por cesárea, un hallazgo que debe ser considerado en las
discusiones sobre el tipo de parto.
Martinez E, Manrique J.(2013), en su investigación: Manejo de la Retención
Placentaria basado en la evidencia Cientifica Actual.
RESUMEN
OBJETIVO:
Conocer la evidencia científica disponible sobre los cuidados que debe prestar la
enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología, ante una retención placentaria.
MÉTODO: Revisión narrativa en la que se analizan ensayos clínicos, estudios prospectivos y
retrospectivos, así como revisiones bibliográficas, protocolos y guías de práctica clínica
sobre la incidencia de la retención placentaria; los factores que influyen en dicha
incidencia, métodos de diagnóstico, complicaciones asociadas y manejo de la misma.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
La incidencia de la retención placentaria varía según la población, situándose entre el
0,5 y el 3% de los partos vaginales, y su diagnóstico se puede hacer mediante la
observación de la ausencia de signos de desprendimiento placentario. Cuando la
placenta está adherida, la extracción manual es la forma de tratamiento de mayor
porcentaje de éxito, pero existen medidas menos invasivas como la inyección en la
vena umbilical de prostaglandinas, oxitocina o expansores plasmáticos. La inyección
de oxitocina en la vena umbilical en los 15-30 minutos postparto reduce la
incidencia de extracción manual. Se encontró un beneficio claro de la nitroglicerina
sublingual en la reducción de la necesidad de extracción manual de la placenta. El uso
de expansor plasmático y prostaglandinas carece de estudios con suficiente evidencia
26
científica. La retención placentaria es una urgencia que puede ocurrir en una sala de
partos, pudiendo ser en
27
ocasiones letal. Por ello, la matrona debe conocer cuáles son las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia científica disponible, en la cual se recomienda un
manejo activo del alumbramiento, ya que se asocia a una disminución del riesgo de
hemorragia postparto (HPP).
Meyer N, Sala G, Chandraharan E.(2012), en su investigación: Enfoque Conservadora a la
Gestión de las Placentas Mórbida Adherente.
RESUMEN
OBJETIVO:
Para determinar el efecto del tratamiento conservador de la placenta mórbida
adherente sobre la morbilidad y mortalidad materna y para revisar las opciones de
atención.
MÉTODOS:
Todas las notas de casos de pacientes con placenta adherida y percreta entre junio de
2008 y agosto de 2010 se estudiaron de forma retrospectiva.
RESULTADOS:
Ocho placentas percretas y 4 de placenta acretas fueron identificados, de un total
de 11.358 partos .Todos las 12 pacientes fueron sometidas a una cesárea. Placentas
percretas fueron dejados intencionalmente in situ. La radiología intervencionista se
utiliza en estos casos. Había una histerectomía de emergencia para la hemorragia
obstétrica masiva, un caso de coagulación intravascular diseminada, un caso de sepsis
temprana y 3 casos de retraso en la pérdida de sangre sepsis. En promedio fue 2.490
ml con el volumen medio transfundida siendo 1.425 ml. La estancia media hospitalaria
fue de 7 días y 2 pacientes fueron ingresados en cuidados intensivos. Un paciente
reingresó con sepsis complicada por una fístula cutánea útero (placenta previa
completa) .Otro paciente 5 meses después del parto re-embolización requerido para la
hemorragia persistente. No se produjeron lesiones ureterales o de la vejiga.
CONCLUSIONES:
28
El tratamiento conservador de percretismo es una alternativa a la histerectomía por
cesárea. Se asocia con una menor ratio. Sin embargo la morbilidad materna, el
seguimiento de la septicemia
29
y la hemorragia postparto secundaria es esencial. Pueden producir complicaciones
poco frecuentes, como fístulas útero-cutánea.
ANTECEDENTES NACIONALES
Cabrera L. (2012), en su estudio: Hemorragia Postparto.
RESUMEN
La hemorragia posparto constituye la principal causa de muerte materna en los países
pobres. El riesgo absoluto de muerte por hemorragia post parto es mucho menor en los
países ricos que los países pobres.
Describimos en esta revisión las causas de atonía uterina -principal causa de
hemorragia posparto- y procedimientos clínicos y quirúrgicos para tratar esta temida
complicación.
Bonifaz M.(2013), en su investigación: Hemorragia Postparto en el Servicio de
Gineco-Obstetricia del Hospital Docente de Trujillo.
RESUMEN
Investigación para determinar la frecuencia de hemorragia post parto en pacientes
atendidas en el H.P..D.T. durante el período Enero - Julio 2013; utilizando 129
Historias Clínicas, se tabularon valiéndonos del programa Microsoft Excel, se
evaluaron las siguientes variables características generales, factores de riesgo,
etiología de hemorragia post-parto y tipo de tratamiento. De los resultados
encontramos que 48% son casadas; el 68% nivel socio económico bajo; el 36% con
instrucción primaria y el 32% entre las edades comprendidas de 24 - 29 años; la anemia
27% como mayor factor de riesgo, en la variable según la hemorragia post parto de
tipo uterina encontramos un 70% al alumbramiento incompleto; en la hemorragia post
parto de tipo no uterina con un 42% al desgarro vaginal, según el tipo de tratamiento el
38% requirió medicamentos de los cuales la oxitocina fue el más usado con 45% y
obteniéndose que el tratamiento quirúrgico utilizado es revisión manual 65% del total de
la muestra. Es necesario que las Historias Clínicas se llenen de manera completa y
correcta para mejorar la apreciación de los factores de riego de las pacientes y no
dudar en efectuar el 'manejo activo' del alumbramiento para disminuir la hemorragia
post parto y mortalidad.(15)
30
Del Carpio L.(2000-2012), en su estudio: Situación de la Mortalidad Materna en el Perú.
31
RESUMEN
Se realiza un análisis respecto a la situación de la mortalidad materna en el Perú, se
toma como fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna
de la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio de Salud, así como la
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Se evidencia una disminución en las
razones de mortalidad materna entre los años 2000 y 2012, las causas directas se
mantienen, pero en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la
hemorragia es la primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atención se
ha incrementado en los últimos años pero todavía es necesario mejorar la capacidad
de respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La mortalidad materna
en el Perú está relacionada con la inequidad y la falta de empoderamiento de las
mujeres para ejercer sus derechos, en especial los sexuales y reproductivos. Es
necesario fortalecer las estrategias que se han implementado para cumplir con la meta
de la reducción de la mortalidad materna en el Perú.
Altamirano M. (2011), realizó un estudio retrospectivo y de corte transversal con el
objetivo de determinar los Factores Asociados a Hemorragia Post-parto Inmediato en
el Hospital San Bartolome.
RESUMEN
OBJETIVO:
Determinar los factores de alto riesgo asociadas a hemorragia post-parto inmediato en el
Hospital San Bartolome durante el 2011.
Material y métodos: Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal,
de casos y controles. La población estuvo constituida por todas las puérperas
inmediatas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se encontraron
65 casos que se estudiaron con 65 controles que fueron apareados por grupos de
edad y referencia. Se realizó el análisis de regresión logística múltiple, Odds ratio (OR)
con intervalo de confianza de 95%. Resultados: La frecuencia de HPP fue de 1.52%.
Los principales factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo de casos se
destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infección de vías urinarias 11,9%,
periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja 8.7%, añosa 7.4%, anemia
32
6.3%. Entre los principales factores de riesgo intraparto se encontraron de acuerdo al
orden de frecuencia: episiotomía 40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%,
parto precipitado
12,8%, oxito-conducción 10%, parto prolongado 7,3. Al aplicar la prueba Chi cuadrado para
33
hallar diferencias significativas mediante el valor de p se encontraron 2 factores cuyos
valores de p fueron estadísticamente significativa (p<0.05), el parto precipitado
(p=0.039) y la episiotomía (p=0.021). Conclusiones: Los factores de riesgo intraparto
identificados son la episiotomía y el parto precipitado. La episiotomía tuvo 2,298 veces
más riesgo de hacer HPP en comparación a las que no presentaron el factor. El parto
precipitado tuvo 2.706 veces más riesgo de sufrir HPP. Las principales causas de
hemorragia postparto la constituyen desgarro del canal del parto, atonía uterina,
retención de restos placentario. La frecuencia de Hemorragia Postparto en el Hospital
San Bartolome fue de 1.52%.
Pariguana J, Santos Y. (2011), realizaron un estudio analítico
retrospectivo cuyo objetivo fue Determinar los Factrores de Riesgo de la
Hemorragia Post-parto.
RESUMEN
Realizaron un estudio cuyo objetivo fue: determinar los factores de riesgo de la
hemorragia post-parto. Mediante la frecuencia de la hemorragia post-parto determinar
la diferencia de hematocrito pre y post parto en los casos de hemorragia post-parto. El
diseño de la investigación fue: analítico, retrospectivo, de casos y controles. Los
resultados obtenidos fueron: la frecuencia de HHP fue d 3.03% (cesárea 2.63%, parto
vaginal 3.21%). Los factores de riesgo encontrados fueron la retención de restos
placentarios en su mayoría seguido de los desgarros de cérvix, vagina y periné en
partos vía vaginal más no se encontraron factores de riesgo para las cesáreas.
34
CAPITULO I HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DEL PARTO POR RETENCION DE
PLACENTA.
HEMORRAGIA POST-PARTO.- 1. Definición.-
La hemorragia postparto es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un
parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras
24 horas del puerperio. La hemorragia postparto es la causa más importante de
hemorragia en el puerperio, la principal causa de muerte materna perinatal en
países en vías de desarrollo y una causa prinicipal de morbilidad a nivel
mundial.(16)
Es la disminución del 10% en los valores de hematocrito, pero la medición de estos
valores se suele retrasar y además puede no reflejar el estado hemodinámico actual
del paciente por lo que "necesidad de transfusión". La anemia posparto que precise
transfusión ocurre en el 1% de los partos y en el 1-7% de las cesáreas.
La hemorragia obstétrica es definida como el sangrado excesivo que provoca
síntomas (debilidad, vértigo, síncope) y/o signos de hipovolemia (hipotensión,
taquicardia u oliguria). Es importante recordar que la mayoría de estos cambios
únicamente ocurrirán cuando el paciente haya perdido una cantidad importante de
sangre (25, 26,27). Se define de mejor manera como aquella hemorragia de una
cuantia ta, que produce comromiso hemodinámico de la paciente.
2. Incidencia
La frecuencia de la hemorragia post parto es de 4% por parto vaginal y 6% por
35
cesárea. La muerte por hemorragia post parto en el mundo en países en vías de
desarrollo es de 1 por 1000
36
partos. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número
anual de complicaciones maternas por hemorragias posparto.
3. Etiologia
Las principales causas de hemorragia posparto se definen por cuatro T: Tono por
razón de la atonía uterina, Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis
o coagulopatías:
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a
sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía
uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido
y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.
Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen
adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede
predisponer a sangrados constantes.
4. Epidemiología
Según la OMS, mas de medio millón de mujeres mueren cada año por complicaciones
asociadas al embarazo y parto.
La Hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna
en todo el mundo, principalmente en países en vía de desarrollo.(17)
La HPP es causa de mortalidad entre un 25% y 60% en distintos paises.
5. Patogenia
Las fuentes de contacto pueden ser:
Exógena: Heteroinfección por medio de instrumentos, ,ropa o manos de personal sanitario. Es la
más grave y responsable de las “epidemias” de fiebre puerperal.
Endógena: Auto infección por gérmenes habituales del canal genital y áreas cercanas,
es la más frecuente. La forma anatomoclínica más frecuente es la endometritis.
37
Fiebre Puerperal es diagnóstico de infección puerperal es de exclusión ante un
paciente con fiebre lo que habra que considerar otras causas de fiebre frecuente tales
como: Infección de la herida quirúrgica o episotomía.
Infusiones iv. Contaminadas, alojamiento de cuerpos extraños: gasas o comprensas
en vagina o útero. Endometritis, Herida quirúrgica, mastitis y tromboflebitis. Aparición a
las 24-48 horas tras el alumbramiento dolor y tumefacción del útero, olor pútrido o
loquios purulentos, malestar, fatiga, taquicardia y aumento de temperatura.(18)
6. Fisiopatología
La génesis etiológica se inicia con la liberación a torrente circulatorio, en cada uno de
estos procesos, de sustancias con actividad tromboplástica, que determinan
adherencia y agregación plaquetaria, desencadenando una coagulación intravascular
diseminada, con un consumo de plaquetas y diversos productos de la coagulación
variables. Como consecuencia, se deposita fibrina en los vasos pequeños, lo que
activa la fibrinolisis a través del plasminógeno, que lisa las fibrinas y el fibrinógeno,
dando lugar a productos de degradación y al dímero D.(19)
La consecuencia fisiopatológica es múltiple:
-El consumo de plaquetas y productos de la coagulación crea una tendencia
hemorrágica, que se potencia por el efecto anticoagulante de los productos de
degradación de la fibrina.
-La obstrucción circulatoria determina hipoperfusión orgánica, con marcada
repercusión pulmonar y renal, en conjunción con la hipotensión que suele coexistir,
con el resultado de insuficiencia multiorgánica.
-La coagulopatía de consumo se puede asociar a una hemólisis microangiopática con el
resultado de anemia, que complica más el proceso.
El pronóstico del proceso dependerá, además de la extensión de los defectos de la
coagulación que se produzcan, de la integridad estructural del aparato vascular, pues
si está afectada, pueden producirse hemorragias letales.
Clínica: La aparición de hemorragias persistentes desde puntos de erosiones
38
mínimas como las producidas al rasurar el periné o el abdomen. La pérdida continua
sanguínea, sin formación de coágulo consistente, en las heridas quirúrgicas es un
dato concluyente. La analítica demuestra
39
progresiva hipofibrinogenemia (los valores en la gestación oscilan entre 300-600
mg/dl), apareciendo la clínica con valores inferiores a 100 mg/dl; elevación de los
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina o del dímero D, progresiva
trombocitopenia, progresiva prolongación del tiempo de protrombina.
Tratamiento: Se hará en connivencia con el hematólogo y posterior control en UCI las
primeras horas. Como se ha insistido el tratamiento debe dirigirse primariamente hacia
el factor etiológico (evacuación de un feto muerto o del hematoma retroplacentario de
un abruptio, corrección de una sepsis, cierre de los territorios vasculares abiertos,
etc). Enérgico restablecimiento de la circulación para tratar la hipovolemia y conseguir
la perfusión adecuada orgánica, con lo que los factores de la coagulación activados y
los productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno circulantes serán
rápidamente retirados de la circulación:
7. Diagnostico Diferencial
La tabla resume las principales manifestaciones iniciales y síntomas típicos que
permiten el diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal posparto. (20)
Diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal posparto
40
8. Factores de Riesgo:
Son aquellos factores que predisponen a la paciente a presentar ésta patología,
entre ellas tenemos:
-Partos prematuros con cierre temprano de cérvix.
- Historia de hemorragia posparto previa.
- Óbito Fetal.
- Multiparidad.
- Cicatrices uterinas previas.
- Edad materna mayor a 35 años.
- Poli hidramnios.
- Embarazo múltiple
- Malnutrición materna.
- Legrados uterinos previos.
- Tabaquismo y uso de drogas.
- Miomas Uterinos.
- Traumatismos abdominales.
- Trabajo de Parto prolongado.
- Patología Crónica materna: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso.
41
Es de notar que, sin embargo, solo un pequeño porcentaje de mujeres con factores de
riesgo hacen hemorragia. La indecisión retrasa la terapia y con lleva a hemorragia
excesiva que puede provocar coagulopatía dilucional e hipovolemia severa, hipoxia
tisular y acidosis. Esto dificultará el control de la hemorragia e incrementará el riesgo
de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.
Es muy importante determinar el volumen de pérdida de sangre, teniendo presente
siempre que el volumen sanguíneo del ser humano es de aproximadamente 80 mL por
kilo de peso corporal.
42
Sobre la base de lo anterior, debe determinarse el volumen de sangre perdido y el
porcentaje que esta pérdida representa para cada paciente.
Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia
posparto. Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de sangre
por segundo. Cada minuto cuenta y mucho. Por ello, se ha establecido la llamada
"hora de oro", donde se observa cómo disminuye la supervivencia minuto a minuto si
no se toman las medidas correctivas.(21)
Hasta el día de hoy, la compresión bimanual del útero y la compresión de la aorta
siguen siendo medidas salvadoras, por lo que todo personal de salud debe estar
capacitado para realizarlas.
9. Clasificacion
Se clasifican en dos tipos:
Hemorragia post parto temprana.-Se llama así a la que tiene lugar las primeras 24
horas del puerperio, la mayoría ocurre en la 2 primeras horas. Que son causas de
morbimortalidad
Se presentan: La atonía uterina, retención de placenta, retención de restos
placentarios, laceraciones o hematomas del tracto genital, inversión uterina y
coagulación intra vascular diseminada.
Hemorragia post parto tardía.-Se presenta después de las primeras 24 horas hasta
las 6 semanas después del parto la frecuencia oscila del 5 al 15%. Se presentan por
retención de restos placentarios, endometritis, sub involución uterina y pólipo
placentario.
RETENCION DE PLACENTA
Se considera retención placentaria cuando a los 30 minutos de haberse producido el
parto (1% de los partos), la placenta no se desprende. En los casos en que se realiza
manejo activo del alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se
encuentra adherida por más de
43
15 minutos luego de producido el parto.(22)
Etiopatogenia
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras
musculares dispuestas en espiral que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el
alumbramiento, estas fibras
44
musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el
volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y
comienza a separarse a medida que la superficie del útero se achica. A medida que se
separa la placenta, el útero se hace firme y globuloso, el cordón umbilical puede
parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente
10-30 minutos espontáneamente y 15 minutos en el manejo activo del alumbramiento
si este proceso no se lleva a cabo estamos hablando de retención de placenta.
Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre afluyen a través del torrente
sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del
útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y
coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en
el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retro placentario. Cuando el
útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina; los vasos
sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia.
CARACTERISTICA CLINICAS Y FISIOPATOLOGICAS DE LA
RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES:
a. Distocias dinámicas en retención total de placenta.- Pueden deberse a
causas de contracciones perturbadas (anillos de contracción) o a una insuficiente
contractilidad (inercia).
En caso de la inercia sus causas pueden ser de origen local o general ejemplo el uso
y abuso de drogas sedantes, otras las malformaciones congénitas, distención
exagerada de la fibra muscular uterina como es en el embarazo gemelar,
polihidramnios, por degeneración de la fibra muscular: Multiparidad, obesidad, edad
avanzada, fibromatosis uterina, el agotamiento de la actividad contráctil del útero
después de un parto prolongado y la infección amniótica. El proceso revela ausencia
de dolor característico que anuncia el desprendimiento, disminución de la consistencia
del útero aumento de volumen y hemorragia externa.(23)
b. Anillos de contracción.-Se debe a la contractura de una zona circular del
útero. Pueden aparecer sin causa evidente en la mayoría obedece a una inadecuada
aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo del útero),
incorrecta administración de drogas oxitócicas. La causa de la hemorragia podría
45
residir en el hecho que la placenta retenida por encima del anillo y parcialmente
desprendida ,impide que el útero se retraiga y comprima los vasos abiertos, la sangre
sale a chorros intermitentes, el diagnostico se realiza al tacto vaginal.
46
c. Distocia anatómica.- Es la adherencia anormal de la placenta. Causas de
endometritis, procesos inflamatorios de la placenta o raspado uterino previo. El
acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta con
ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con
penetración de las vellosidades coriales al miometrio.
d. Fisiopatologia del Acretismo.-Se piensa que es debido a la ausencia o deficiencia
de la capa de Nitabuch, que es una capa fina que se sitúa entre la decidua basai y el
corion frondoso, es una falla de la reconstitución del endometrio y de la decidua basal
especialmente después de una cesárea. El diagnóstico definitivo se da por medio de la
histopatología al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el
miometrio.(24)
e. Defectos de la coagulación.-La coagulopatía obstétrica más frecuente es
la hipofibrinogenemia causada por la disminución del fibrinógeno por debajo de sus
niveles críticos (200 a 400 gm/dl).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Es netamente clínico la placenta no se desprende por lo menos 30 min de producido
el parto espontaneo o 15 minutos en el manejo activo del alumbramiento. El útero está
blando, elevado hasta el ombligo, puede que este desviado hacia un lado
(generalmente hacia la derecha). En algunos casos mediante palpación el útero
presenta irregularidades e induraciones.(25)
EXAMENES AUXILIARES ULTRASONIDO Y ECO DOPPLER: La retención de placenta por Acretismo
Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y que
debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el
estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido
(transabdominal o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de
radiación ionizante y la capacidad de evaluar la vascularización materno fetal
mediante el uso de Doppler color y espectral. Según revisiones recientes tendría una
sensibilidad de 90.7% y una especificidad de un 96.9% en manos de un operador
entrenado (2). Los signos ecográficos más sugerentes de Acretismo Placentario son:
- Pérdida de la homogeneidad placentaria reemplazada por espacios hipo o
47
anecogénicos adyacentes al miometrio contiguo.
- Perdida de la interfase retroplacentaria.
- Perdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga.
48
RESONANCIA MAGNÉTICA: El otro método diagnostico importante durante el
embarazo es la Resonancia Nuclear Magnética, ya que también es un examen seguro
para la madre y el feto, que no emite radiación ionizante. Es mucho más costoso.(26)
LA RADIOGRAFÍA PÉLVICA es otro método de menos costos.
COMPLICACIONES DE LA RETENCION DE PLACENTA:
La complicación de la retención de placenta es la Hemorragia Post Parto, siendo esta
patología del alumbramiento la segunda causa de hemorragia en el post parto
Temprano. Se presenta en el
10% de los partos.
Retención de Placenta: La placenta se encuentra adherida o bien encarcelada en el
útero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad uterina así ocupada por la
placenta, no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.
En general la hipervolemia, junto con la expansión de la masa de los glóbulos rojos en
el embarazo, permite a la parturienta adaptarse a pérdidas de sangre normales sin
disminuir el hematocrito post parto. Si la hemorragia continúa sin embargo, estos
mecanismos pueden ser anulados, y se genera hipotensión, disminución de la
perfusión tisular, hipoxia celular y muerte. De hecho la hemorragia es la causa más
frecuente de shock en obstetricia y ginecología.
La hipotensión post parto puede además ocasionar necrosis parcial o total de la
hipófisis anterior y producir Síndrome de Sheehan. También puede producir
Insuficiencia Renal Aguda. (27)
Hemorragia Post Parto: Volumen de sangrado de más de 500 ml en el parto vaginal y
1000 ml en la cesárea, hemorragia roja rutilante y brillante, la paciente presenta
palidez generalizada, hipotensión arterial, frecuencia de pulso acelerado mayor a 100
por minuto, sudoración, piel húmeda, mareos náuseas, lipotimia y shock.(28)
Se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:
- Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.
49
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Oliguria.
50
- Taquipnea.
- Palidez.
- Útero flácido o Hipotónico.
- Alteración del estado de conciencia.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO POR
RETENCION DE PLACENTA
El manejo y tratamiento dependerá de donde se encuentre la paciente para ser atendida.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Retención Placentaria tratamiento
1. Medidas generales y terapéuticas 2. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias
• Reconocer signos de alarma y factores asociados.
35
• Colocar vía endovenosa segura con CINa 9%o 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10
UI), a razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el
sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con CINa 9% 1000 cc, pasar 500 cc
a chorro y continuar a
30 gotas por minuto.
• Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado.
• Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
• Referir en forma oportuna según normas a todas las pacientes luego de:
- Extracción digital de coágulos del útero (si se encuentra personal profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con gasa (si se
encuentra personal profesional capacitado).
• Comunicar al establecimiento al que se refiere. 3. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas.
• Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9% 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10
UI) a razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el
sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa 9% 1000 cc y pasar 500
cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
• Si la paciente continua hemodinámicamente inestable ver Guía de Práctica Clínica
de manejo del shock hipovolémico.
• Colocación de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente. • Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal y revisión del canal del parto
con valvas para determinar las posibles causas.
• Tratamiento según la causa. a) Retención de placenta
• Evacuación vesical.
• Realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta
• Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación
del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del
cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews).
• De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena umbilical 50 cc de
36
CINa 9%
con 20 unidades de oxitocina.
37
• Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de acretismo
placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando
doble vía endovenosa.
• Si el personal profesional está capacitado y la paciente presenta retención
placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a
más de 2 horas, proceder a extracción manual de placenta.
b) Retención de restos placentarios (alumbramiento incompleto).
• Revisión de placenta y membranas luego del alumbramiento.
• Ante la sospecha de retención de restos o membranas, y si cuenta con personal
profesional capacitado, proceder a la revisión manual de cavidad uterina, extraer
coágulos y restos.
UTEROTONICOS: Si luego de realizar la tracción controlada del cordón, la placenta
no se expulsa después de 30 minutos de estimulación con oxitocina y el útero está
contraído se llega al diagnóstico de placenta retenida. El primer paso en el manejo de
dicha patología es la Inyección Venosa Intraumbilical de Oxitocina (10-20 U diluidas en
20ml de solución fisiológica). Si luego de 15-30 minutos no se observan signos de
desprendimiento y no existe hemorragia importante se procede al siguiente
procedimiento que es la remoción manual de la placenta. Por otra parte, no todos los
centros de atención primaria disponen de la infraestructura necesaria (quirófano y
anestesiólogos). Una revisión sistemática Cochrane demostró que la inyección de
solución fisiológica con oxitocina intraumbilical produce una reducción estadísticamente
significativa del índice de extracción manual de la placenta.
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
Si transcurrida media hora tras la expulsión del feto no se ha verificado el
alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido, se intentará el
despegamiento, siguiendo los siguientes pasos:
1. Se rectifica la postura del útero, se endereza y se aplica un masaje suave para
que se contraiga.
2. Se administra oxitocina (vía intravenosa). Si se había administrado durante el
38
periodo expulsivo se incrementará la dosis hasta 100-500 mU/minuto.
39
3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Credé: consiste en
ejercer una buena presión sobre el útero, abarcándole con la mano, el dedo pulgar
sobre la cara anterior y los demás en la posterior. Repetir 3-4 veces. No olvidar que se
pueden producir desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No
debe confundirse con la simple expresión uterina que se realiza apoyando toda la
mano sobre el útero para ayudar a la expulsión de la placenta ya desprendida.
4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Credé con anestesia.
5. Realizar la extracción manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se
introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrón) en el útero y se
despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa
sujeta el útero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordón para extraer la
placenta y la mano interna comprueba que el útero ha quedado vacío.
En algunos casos en que se sospecha incarceración o engatillamiento (la placenta ya
está desprendida) se resuelve con espasmolíticos.
Si en la extracción manual se descubre una placenta acreta se realizará histerectomía.
Actualmente el alumbramiento manual de la placenta es el procedimiento estándar
para la placenta retenida.
Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgo de traumatismos, hemorragia, incompatibilidad
Rh, infección puerperal y complicaciones anestésicas.
LEGRADO UTERINO: en caso al revisar la placenta este incompleta.
HISTERECTOMIA OBSTETRICA: es caso se diagnostique que la retención de
placenta es por acretismo placentar.
40
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR HEMORRAGIA POST-PARTO
POR RETENCION DE PLACENTA.
Hay que determinar el grado de hemorragia. Cuando la pérdida sanguínea es mayor a 750 ml a
1000 ml se debe iniciar la reposición de líquidos.
Son los cristaloides los de primera elección por tener una respuesta expansora del
intravascular más rápida y se administra a razón de 3ml por cada 1 ml de pérdida
sanguínea. Son menos costos y de fácil alcance. Se administrara sueros tibios para
evitar la hipotermia secundaria a una administración masiva.
Los coloides como segunda elección por mantenerse más horas en el intravascular
siempre y cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado y se administra a razón de
2ml a 1ml por cada
1ml de perdida sanguínea. Son caros y pueden presentan efectos colaterales)
La transfusión sanguínea como última opción en caso de pérdidas severas de sangre
y/o si no hay recuperación de los parámetros hemodinámicos o hemoglobina menor a
8gr/dl. Si no se tiene una respuesta rápida de laboratorio de los resultados, se
administrara glóbulos rojos de grupo O
con Factor RH (-) por tener solo capacidad transportadora de oxígeno. Es riesgoso
por las coagulopatías por transfusión siendo la más benigna. (29)
Concentrados de glóbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte del oxígeno.
El protocolo de transfusión masiva incluye 6 unidades de glóbulos rojos (2 unidades O
negativo), 6 unidades de plasma y una aféresis de plaquetas (5 a 8 unidades de
plaquetas) y debe estar disponible para su utilización en menos de 15 minutos del
inicio del sangrado.
En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica y pérdidas mayores a
1500 cc, iniciar la transfusión con 2 unidades de glóbulos rojos O negativos sin pruebas
cruzadas, seguida por trasfusión de glóbulos rojos con pruebas cruzadas, plasma y
plaquetas, guiada por clínica y posteriormente por los resultados de pruebas de
laboratorio.
41
En pacientes con pérdidas menores de 1500 cc sin signos de inestabilidad
hemodinámica, puede considerarse la transfusión con pruebas cruzadas para buscar
más compatibilidad, sin embargo debe existir una clara conciencia en el grupo tratante
que esta decisión no debe ser postergada por un periodo mayor a 30 a 60 minutos.
(30)
42
De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores específicos de
coagulación para recuperar la hemostasis. El inicio de la transfusión de plasma esta
guiado por la presencia clínica de coagulopatía y posteriormente según los resultados
de las pruebas de coagulación. Las pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de
reemplazo transfusional durante la fase de mantenimiento de la resucitación. La
medición del déficit de base indica la severidad en choque hipovolémico. Si el déficit
de base es mayor a 6, la paciente está muy comprometida y son necesarias tomas
periódicas para establecer la efectividad de las intervenciones. Otros parámetros de
perfusión utilizados para guiar la reanimación son el lactato sérico y la saturación
venosa central.(31)
PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POST PARTO POR RETENCION DE
PLACENTA
La prevención de la Hemorragia Pos Parto por retención de placenta se basa en dos
principios básicos y simples:
1. Manejo activo del Alumbramiento o tercera etapa del parto.
2. La identificación de los factores de riesgos y causas de la Hemorragia Post Parto.
CAPITULO II
CASO CLÍNICO
1. Introducción Paciente puérpera inmediata de 38 años de edad quién ingresa por emergencia el día
20 de Diciembre a las 20:30 pm. con más de 2 horas de retención placentaria, es
referida del C. S. Pueblo Nuevo, a 10 minutos del Hospital San José de Chincha, se le
observa palida, quejumbrosa, poco colaboradora, con sangrado activo; y con vía
pasando Cl Na 9% a VL gotas por minuto, se le recibe por emergencia y se le brinda
atención inmediata en el tópico de Ginecología; se le pasa a una camilla y se le
canaliza una vía periferica permeable en miembro superior izquierdo, se le administra
un frasco de ClNa 9% a VL gotas por minuto con vía en ambos brazos; se registra una
altura uterina de 22cms a nivel del abdomen: y una sub involución, se le realiza higiene
perineal visualizandose el cordón umbilical en el canal vaginal acompañado de
coágulos de sangre, y es evaluada por el ginecólogo de turno quién realiza la
maniobra de Brant-Andrews, no lográndose la expulsión placentaria por lo que se
procede a extracción manual de la placenta, evidenciándose membranas disociadas,
cotiledones aparentemente completos; luego el ginecólogo indica preparar a la
paciente para que pase a sala de operaciones para realizarse el legrado uterino post
parto, despues de su recuperación post anestesia, pasa a la unidad de puerperio con
vía permeable, y con indicaciones de antibiotico terapia endovenosa por el lapso de 24
horas. Indicandose un hematocrito de control a las 6 horas post legrado uterino
teniendo como resultado Hto 20%dl por lo que se considera necesario pasar dos
unidades de sangre, con la finalidad de que la paciente este con un equilibrio
hemodinámico. Paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta.
2. Objetivos:
Determinar los factores de alto riesgo asociados a hemorragia postparto inmediato
Conocer la evdencia cientifica dispoinible sobre los cuidados que debe prestar
el obstetra ante una retención placentaria.
40
41
3. Material y Metodos
El estudio es de tipo analitico, retrospectivo, en el cual se analizo la informacion de 34
casos con sus respectivos controles, apareados por grupo de edades y tipo de parto.
La informacion fue recogida conforme la ocurrencia de los casos, durante un periodo
de 2 años, entre el 2014, y
2015. El muestreo fue sistematico, ingresando al estudio todas aquellas pacientes que
cumplian con los criterios de selección. Dado que a mayor tamaño muestral menor
es el intervalo de confianza y mayor es la capacidad de encontrar algun hallazgo
significativo, en nuestro estudio se utilizó toda la población. Durante el periodo de
estudio hubieron 4485 partos (2839 por via vaginal y 1833 por cesárea) en el 2014
fue de 1% y en el 2015; de 0.6% de las pacintes que presentaron hemorragia
postparto, por retención placentaria en el Hospital San José de Chincha.
Se consideró como caso de Hemorragia Posparto a aquella puerpera inmediata con
valores de hematocritos pre y post parto cuya diferencia fue mayor o igual al 1.6%
que presentaron una pérdida sanguinea cuya estimación clinica fue mayor a 500 ml en
partos pòr via vaginal y mayor a 1000 ml en partos por cesárea, ademas de haber
presentado signos clinicos de descompensación hemodínamica como taquicardia,
hipotensión y palidez marcada, todos los parámetros antes mencionados dentro de
las primeras 24 horas post parto. Como control fue considerada aquella paciente que
no tubo HPP.
4. Caso Clinico
ANAMNESIS
Datos de Filiación:
Edad: 38 años.
Estado Civil:
Casada.
Ocupación: Ama de casa.
Grado de Instrucción: Primaria Incompleta.
Enfermedad Actual
Paciente puérpera inmediata, es referida del Centro de.Salud de Pueblo Nuevo
42
por presentar retención placentaria más o menos 2 horas de evolución,
presentando escalofríos, palidez, con sangrado vaginal en regular cantidad,
quejumbrosa con dolor en abdomen y contracciónes esporádicas, con vía
periferica permeable en miembro superior
43
izquierdo con ClNa9% con 600cc por pasar a VL gotas por minuto. Acude
acompañada de la obstetra y un familiar que trae en brazos al recién nacido.
Antecedentes
Personales:
Obstétricos:
Menarquia: 14 años R/C: 3/30 IRS: 17 años PS:
01 pareja FUR: 15-04-2014 FPP: 20-12-2015 UP: 08-12-2015
Hora: 10:15 a. m. F.OBST. G3P3001 Control Pre-Natal: Ninguno.
Patológicos:
Alergias: Niega.
Hábitos nocivos: Niega.
Operaciones y Enfermedades anteriores: Niega.
Familiares:
Padres, hermanos, esposo: Niega tener enfermedades.
Funciones Vitales:
Presión Arterial: 90/50 mmHg. Frecuencia Respiratoria: 22 x minuto
Pulso: 100xminuto Temperatura:
37°C. Peso: 65 Kg. Talla: 158 cm.
EXPLORACION FISICA
Piel: Pálida, sudorosa.
Sistema Linfático: Normal, no presencia de
nódulos Sistema Osteoarticular y Muscular:
Conservado. Cabeza: Normocéfalo no se
palpan tumoraciones.
44
Cabello: Limpio, bien
implantado. Cara:
Simétricos ovalados.
Ojos: Conjuntivas pálidas; mucosas poco hidratadas.
Cuello: Cilíndrico móvil, sin tumoraciones ni ganglios.
Tórax: Simétricos en ambas mamas, con secreción
calostral.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no hay
ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Hipotensión y taquicardia
sinusal. Abdomen: Altura uterina 22 cm. útero poco
contraído.
Riñones: Normal
Genitales: Normal, se evidencia cordón umbilical en canal vaginal, con
coágulos de sangre.
Examen Nefrológico: PPL (-) PRU (-)
Extremidades: No presenta edemas en miembros inferiores.
Examen Neurológico: Poco lúcida, orientada en tiempo y
espacio.
Pruebas Complementarias
22/12/15
HEMATOLOGIA
Hemoglobina:
7.3gr/dl Hematocrito:
22 % Leucocitos:
45
9980 mm3
Segmentados
68%
Abastonados 4%
Linfocitos 30%
Basófflos 1%
Proteínas C Reactivas: (++)
46
22/12/15
EXAMEN COMPLETO DE
ORINA
Orina
hematúrica,
Aspecto turbio,
Densidad1024,
Ph 5, Hb ++
Células epiteliales escasas,
Leucocitosis 2-3 x campo,
Hematíes mayor de 50 x
campo, Bacterias escasas.
24-12-15
Hemoglobina: 7.5 gr/dl
Hematocrito: 25
%
25 – 12 – 15
Hemoglobia: 8.3gr/dl
Hematocrito: 25%
Bilirrubina total: 8.0
mg/l
Bilirrubina Directa: 3.1 mg/l
Bilirrubina Indirecta: 4.9
mg/l
21 -08-14
Hemoglobina:
47
8.5gr/dl
Hematocrito: 25%
48
DIAGNÓSTICO:
- Hemorragia Post parto.
- Retención Placentaria.
- Puérpera Inmediata.
DICIEMBRE-2015 20:30 p.m.
Puérpera inmediata, referida del C,S. de Pueblo Nuevo es ingresada al servicio de
Emergencia y se realiza el control de las funciones vitales, y de inmediato pasa al
tópico de Gineco-Obstetricia de Emergencia, dónde es evaluada por el Ginecólogo de
guardia, quien ordena con vía permeable en ambos brazos, con ClNa 0.9% + Oxitocina
20 UI y el otro ClNa 0.9% 1000 cc solo sin agregados y previo higiene perineal se
administra Metamizol 1 gr. EV y Diclofenaco 75 mg IM. Se realiza maniobra de
Brandt-Andrews no logra expulsar la placenta y se procede a la extracción manual
de placenta, con membranas disociadas, cotiledones aparentemente completos,
posteriormente el ginecólogo realiza el legrado uterino, con una pérdida aproximada de
500 cc de sangrado, se realiza higiene perineal despues de su recuperación pasa al
servicio de puerperio. Ginecólogo deja indicaciones y se realiza monitoreo cada 15
minutos.
Tratamiento y Evolucion:
1- N.P.O.
2- Mantener dos vías permeables : Cl Na 9°/oo pasar 500cc a chorro, luego a 30 gotas
X minuto. Cl Na 9°/oo más 20 UI de oxitocina a XL gotas por minuto. 3- Cefazolina 1 gramo C/6 horas vía e.v.
4- Control de Sangrado vaginal estricto.
5- Control de funciones Vitales.
49
6- Exámenes: Hemograma, Grupo y Factor sanguíneo, RPR, VIH, Orina
completa, Urea, Creatinina, Proteína C Reactiva, Perfil de coagulación.
7- Reevaluación con resultados, y cualquier eventualidad comunicar a Ginecologo.
50
Evolución 21: 30 pm a 23:30 pm
Teniendo como primer control:
Funciones Vitales: P/A: 90/50 mmHg. Pulso 100 xminuto Respiración 22 xminuto Tº
37ªC Útero contraído: AU 22cm.
Loquios escasos. Se administra Cefazolina 1 gr. La Presión Arterial oscilo entre 90/50
mm Hg y 90/60 mmHg El Pulso entre 108 a 100 latidos por minuto
La Respiración entre 20 a 22 respiraciones por minuto, sin mayores
molestias. Ultimo control: P/A: 100/60mmHg Pulso:
100 latidos por minuto Respiraciones: 20 por minuto
Tª 36.5 ªC
Útero contraído AU: 22 cm Loquios escasos 1: 30 am
Pasa a Hospitalización de Puerperio para su recuperación con las siguientes indicaciones:
- Dieta Completa más líquidos a voluntad.
- Mantener las dos vías permeables.
- Control de Funciones Vitales y Sangrado Vaginal.
- Cefazolina 1gr. C/ 6 horas vía endovenosa.
- Reevaluación con resultados de laboratorio.
- Cualquier eventualidad comunicar a Ginecólogo.de Guardia
3: 30 pm
En la madrugada paciente refiere presentar cefalea, latidos de su corazón
acelerados y visión borrosa.
CFV: P/A: 90/60mmHg Pulso: 110 latidos por minuto Respiración 22 por minuto.
Temperatura: 37°C. Se comunica a médico de guardia, quien solicita los resultado de
análisis y Exámenes de laboratorio:
Se le continúa con sus antibióticos.
Mantener vías perifericas permeables y transfundir dos unidades de sangre.
51
20-Diciembre - 2015 07:00 hrs. Paciente puérpera inmediata de evolución favorable, en alojamiento conjunto.
CFV: P/A 90/60 mmHg Pulso 100 por minuto Respiración 25 por minuto Temperatura:
36.7°C. Recibe tratamiento indicado, su pulso fluctúa entre 78 a 98 por minuto y su
ambulación es restringida.
Pasa el día y la noche tranquila, con vía permeable, útero contraído, AU: 20 cm. loquios
escasos, y con anemia severa, queda pendiente la transfusión sanguínea.
22- Diciembre - 2015 07:00
hrs. Tratamiento:
Puérpera mediata, con Diagnostico: Anemia severa, CFV: P/A 90/50mmHg, P: 100 por minuto Temperatura: 36.7°C Respiraciones: 22 por
minuto. Médico indica deambulación y trasfusión sanguínea. Se le administra Feranin
01 ampolla IM profunda:
12.35 hrs.
Tratamiento:
Se administra Dexametasona 4mg ampolla más Clorfenamina 10 mg. ampolla e.v. antes de la
transfusión, luego se le realiza la transfusión sanguínea de Grupo O+ a 50 gotas
una unidad. CFV P/A: 90/50 mmHg. Pulso: 102 latidos por
minuto Respiraciones: 22
por minuto T°:
36.5°C Evolución:
Se da tratamiento
indicado. Al examen:
Mamas blandas, secretantes
Útero contraído, AU:17 cm.
Loquios escasos.
Pasa el día y la noche tranquila en alojamiento conjunto.
52
21-Diciembre 2015 07:00 hrs.
Puérpera mediata de evolución favorable, en alojamiento conjunto, médico pasa visita
solicita control de Hb. y Hto. y Bilirrubina total , directa e indirecta. Además solicita se
realice la trasfusión de la segunda unidad de sangre total o paquete globular.
Se recoge resultado
Recibe su tratamiento de antibioticoterapia, queda pendiente la transfusión por falta
de sangre. Paciente pasa el día y la noche tranquila.
23-Diciembre – 2015 07:00 hrs.
Puérpera mediata con su vía permeable, en alojamiento conjunto, con funciones
estables, médico pasa vista y solicita Hb. y Hto de control y se le administra Feranin
IM, trae resultado,
13.00 hrs.
Se le administra Dexametasona 4 mg 01 amp. más Clorfenamina 10 mg 01 amp. por
vía EV. Luego se hace la prueba cruzada saliendo homogénea, iniciando la
transfusión sanguínea la segunda unidad. Continúa con su tratamiento de
antibioticoterapia,
Puérpera pasa el día y la noche sin novedad. 24- Diciembre - 2015 07:00 hrs.
Puérpera mediata en su 5to día de hospitalización con vía permeable en alojamiento
conjunto, Al examen: Mamas blandas secretantes Útero contraído AU= 16cm.
Al pasar visita médica se ordena su alta, se le da consejería en Signos de alarma del
puerperio, así mismo en planificación familiar, nutrición, higiene perineal, y cuidados en
el hogar.
Se le cita el 31 - Diciembre - 2015. Por consultorio
EPICRISIS:
Paciente de 38 años de edad, de sexo femenino ingresa por referencia del
C.S.Pueblo Nuevo, por hemorragia postparto, por retención placentaria. Se hace
extracción manual de placanta, legrado uterino, recibe antibioticoterapia y transfusión
sanguínia dos unidades, evolución favorable se da de alta más indicaciones.
5. DISCUSION Y ANALISIS La paciente es derivada del Centro de Salud de Pueblo Nuevo, que no cuenta con
profesionales especialistas, para el procedimiento y tratamiento de la retención de
placenta y hemorragia postparto inmediato, como el adecuado manejo activo del
alumbramiento, extracción manual de placenta retenida y legrado uterino.
La paciente debió ser referida desde que llego al Centro de Salud de Pueblo Nuevo
para la atención de su parto al Hospital San José ya que era potencialmente de
riesgo por no tener controles prenatales.
Respecto a la atención que recibió la paciente esta no fue oportuna, pues tuvieron que
pasar 2 horas aproximadamente para que la paciente pueda ser referida al Hospital
San José de Chincha, Nivel 2-1, la paciente va acompañada con la obstetra y un
familiar del paciente.
El monitoreo estricto de la puérpera con HPP por retención de placenta por parte del
personal obstetra capacitado del Hospital San José pudo detectar signos y
síntomas de shock hipovolémico lo que nos hacer pensar que perdió
aproximadamente un 30% de su volumen ya que no tenemos la referencia de un
Hematocrito o Hemoglobina antes del parto ya que no tuvo control pre natal. Ni la
pérdida y eventos en la atención del parto por el personal profesional que la atendió.
Los resultados de laboratorio fueron solicitados y hubo una demora considerable a
pesar que eran urgentes, debido a que el laboratorio tiene poco personal en la guardia
nocturna para procesar las muestras, a si mismo por la gran demanda de pacientes no
se abastecen por entregar los resultados al momento, y para ser levaluados por el
Ginecologo de turno quién da las indicaciones de inmediato.
Otro punto importante es que en el Banco de Sangre, a veces no cuentan con las
cantidades suficientes para poder prestar ya que los familiares de los pacientes
demoran en traer a sus donantes siempre y cuando reunan los requisitos exigidos por
el laboratorio, y el SIS solo da una unidad de sangre y eso retraza el tratamiento y la
evolución favorable del paciente.
En cuanto al manejo del caso clínico en el Hospital San José de Chincha,
consideramos que se actuó según las pautas de la Norma Técnica Nacional, a pesar
de las limitaciones; consiguiendo
de esta manera evitar una muerte materna sin riesgo y extremo de vida.
49
50
Consideramos sumamente importante concientizar a las pacientes para que puedan
cumplir con sus controles pre natales en forma continua a fin de evitar complicaciones
posteriores y poniéndose en riesgo la vida de la madre y el recién nacido como es el
caso que estamos tratando.
Es importante de que se realizen las visitas Domiciliarias, monitoreando a las
gestantes que no acuden a sus respectivos controles prenatales y hacer el
seguimiento a las pacientes puerperas inmediatas.
51
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
En la presente investigación,se demuestra que los factores de riesgo identificados en
nuestro estudio de casos y controles fueron la retención de restos placentarios y
desgarros de cérvix, vagina y periné, todos los casos se presentaron. En partos por
via vaginal más no se presentó ningun factor de riesgo estadisticamente demostrados
en los partos por cesárea., en algunas veces no se registran estadísticamente porque
no se hacen las epicrisis, en forma correcta, encontramos que el porcentaje es de
1.6% es el factor de riesgo de retención de restos placentarios en una HPP. en
comparación a las que no presentaron riesgo.
52
RECOMENDACIONES: Se recomienda que el personal de obstetricia este entrenado para poder
identificar y cuantificar los factores de riesgo de una hemorragia postparto antes,
durante y después del parto. Como el factor de riesgo resultante en nuestro caso
clínico, fue la retención de restos placentarios, se recomienda hacer una revisión
minuciosa de la placenta y anexos.
Realizar la exploración del canal de parto en pacientes que hayan presentado factores
asociados a una retención de placenta, desgarro de cérvix, vagina o periné. Mejorar la
calidad de atención de las pacientes durante el parto y el puerperio precoz durante las
dos primeras horas.
Prevenir oportunamente un caso de Hemorragia Postparto, por retención
placentaria y el control del sangrado y el manejo estricto de la reposión del volumen
circulatorio relacionado al tiempo, para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno
y mantener una adecuada perfusión en los tejidos y evitar daños orgánicos .
53
7. PROPUESTA DE MEJORA:
Se recomienda, la capacitacón continua y permanente de los profesionales de gineco
– obstetricia, obstetras y otros profesionales que conforman el equipo de salud
implementada de acuerdo a la epidemiología y el fortalecimiento del conocimiento
necesario para garantizar una mejor calidad de atención en los servicios que brinda
nuestro Hospital, con la atención de los profesionales especialistas las 24 horas del
día.
Coordinar con el médico jefe del servicio de Gineco-obstetricia para que en el rool de
retenes pueda ir el obstetra con un médico a la referencia con la gestante o puérpera
con riesgo y en estado crítico para ser trasladada en la ambulancia a un hospital de
mayor complejidad con los profesionales capacitados para el soporte médico,
hemodinámico y como informante de los hechos presentados por la patología, en el
momento de su referencia y así evitar una muerte materna en el trayecto.
Capacitar a los profesionales médicos y obstetras del primer nivel de atención sobre el
uso de uterotónicos para el manejo de la retención de placenta como primera medida.
Se debe cumplir, con el correcto uso de los protocolos en nuestra institución, para llevar
a cabo la aplicación estandarizada del manejo activo del tercer período del parto.
Contar con un laboratorio y un Banco de Sangre, equipado con reactivos e
insumos suficientes de manera que los resultados esten acorde al tiempo de espera
de un paciente en estado crítico, con resultados rápidos y confiables, para garantizar
una atención de calidad.
El Sistema de Referencia y Contra Referencia debe estar alerta a todo paciente y
realizar la referencia oportuna a un Hospital de mayor complejidad cuando no se
puede solucionar el problema ya sea por falta de recursos humanos y/o por su nivel de
capacidad resolutiva.
Coordinar con el equipo Profesional de Gineco-obstetricia para que las pacientes
accedan al Consultorio de Orientación y Consejería en Planificación Familiar para el
uso de métodos anticonceptivos con la finalidad de evitar embarazos no deseados y
disminuir la morbimortalidad materno perinatal.
Los profesionales del servicio de gineco-obstetricia debemos trabajar en equipo para
disminuir las muertes maternas evitables en la Provincia de Chincha y lograr que el
Hospital San José, Nivel 2-1 este acorde a los nuevos estándares de calidad y calidez
de atención y cumplir los Objetivos del Milenio.
BIBLIOGRAFÍA 1. Abdel H, Abdel M, Shaaban O, revisión Cochrane traducida 2011 Tocólisis
para el tratamiento de la placenta retenida.
2. Altamirano M. Factores de Alto Riesgo asociados a Hemorragia Post parto Inmediato en el
Hospital María Auxiliadora durante el 2011. 3. Andres Calle, Diagnostico y Manejo de Hemorragia. Post Parto – 2011.
4. Belachew J, Cnattingius S, Mulic A, Riesgo de la placenta retenida en mujeres con
antecedente de cesárea un estudio de cohorte de base poblacional. 2014 Jan; 121
(2): 224-9.
5. Bonifaz L. Hemorragias post parto en el Servicio de Ginecoobstetricia del Hospital
Docente de Trujillo. (2013) 6. Cabrera L. Hemorragia posparto Rev Per Ginecol Obstet. 2012; 56: 23-31.
7. Callahui, I. Servicio de Centro Obstétrico INMP Mortalidad Materna 2012.
8. Calle A, Barrera M, Alegre María, Valcesia Mabel, Figueroas Alber; Rev. Ginecol
Obstet 2011. “Diagnostico y Manejo de la Hemorragia postparto. 9. Calle A, Barrera M, Guerrero A. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2010.
10. Canchilla C, Laguna H, Arango A, De la barrera A. Prevención de la hemorragia posparto.
Cartagena Colombia Noviembre 2011. 11. Cunningham, Leveno. Obstetricia Williams 23a Edición.2011 pag.646, 759,760.
12. Del Carpio L. Situación de la Mortalidad Materna en el Perú, 2000-2012.
13. Dueñas G, Rico O, Rodríguez E. Rev. Chil ObstGinecol 2011, 232.
14. Fescina R, Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la Atención de las Principales
Emergencias obstétricas. Montevideo 2012; 47-58.
54
55
15. Gallego C, Patología del alumbramiento. Retención placentaria.
Hemorragia: Inversión uterina 2010.
16. Guía de práctica clínica para la atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de
Atención-MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. 2010. 17. Jansen AJG, van Rhenen DJ, Steegers EAP, et al: Postpartum Hemorrhage and
transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv 2012; 60:663-
671.
18. Malvino E,. Shock Hemorrágico en Obstetricia. 1era. ed. Buenos Aires.
2010; 1-29. 19. Martínez E, Manrique J, Macarro D, Manejo de la retención placentaria
basado en la evidencia científica actual d 2013; 16
20. Martínez V, De Paz C. "Factores clínicos y Epidemiológicos asociados a
complicaciones obstétricas durante el embarazo, parto y puerperio".Guatemala
2013; 22-24.
21. Meyer N, Sala G, Chandraharan E. Enfoque conservador a la gestión de las
placentas mórbida adherente. Ceylon Med J. 2012 Mar; 36-49.
22. Mondragon H; Complicaciones Obstétricas en: Gineco-obstetricia. México.
Edicciones Trillar; 2012.p.532-62. 23. Mortalidad Materna en el Perú 2002 - 2011. Dirección General de Epidemiologia
MINSA. 2013;1era. edición.331p. 24. Ortiz A, Mino L, Ojeda P, Irati G, Hemorragia Puerperal. Revista de Pos Grado de la Vía
Catedra de Medicina. 2011 ; 206: 16-19. 25. Owolabi A, Dare, Fasubaa O, Ogunlola I, Kuti O, Bisiriyu L. Los factores de riesgo
para la placenta retenida en el suroeste de Nigeria Singapur Med J. 20011JUL; 49
56
(7): 532-7.
57
26. Palomo J, Incidencia de la Hemorragia Post Parto por Atonía Uterina.
Guatemala 2014. [Tesis de Maestría]. Guatemala: USCG; 2014.
27. Rajab S, Alalaf S. Inyección en la vena umbilical del misoprostol como solución
salina normal para el tratamiento de la placenta retenida: ensayo controlado con
placebo durante el parto. BMC Embarazo Parto.2014. 21 de Enero; 14:37.
28. Rivero Mabel, Avanza María, Alegre María, Valcesia Mabel, Figueroas Alber Hemorragia
Posparto“ Universidad Nacional del Nordeste – Argentina 2012. 29. Solari A, Solari C, Wash A, Guerrero M, Enriquez O, Hemorragias Posparto.
Rev. Medica Clínica Condes- 2014; 25 (6) 993-1003 pp 30. Urner F, Krafft A. La extracción manual de la placenta después del parto
vaginal: Un problema no resuelto en Obstetricia. 2014; 2014: 274.651.
31. Velaszco Murillo y Navarrete Hernández; (2010) Mortalidad Materna en el IMSS,
2000-2011. Un período de cambio. Rev Mex Ins Mex Seg Soc 44, 121-128. 32. Velazco, V. (2013). Estadísticas de Mortalidad Relacionada con Salud Reproductiva
México 2011.Rev Salud Pub Méx 2011. 48,77-81. 33. Williams Obstetrics 23 Editión Editorial Mac Graw Hills.2012.
58
ANEXOS
59
HOSPITAL BASE SAN JOSÉ DE CHINCHA II-1
EQUIPO DE PROFESIONALES DEL SERVICIO DE GINECO-OBTETRICIA
60
FLUJOGRAMA DE ATENCION
Fuente: Prevención de la hemorragia postparto 2009
Ante:hemorragia obstétrica> 1000 mi
y/o signos dechoque
nrmpoCtto
Dt20160
m ut
<1
Fuente: Prevención de la hemorragia postparto 2009
60
