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1
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA
SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD
TRABAJO ACADEacuteMICO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ndash OBITO
FETAL
REVISIOacuteN DE CASO CLIacuteNICO EN UN HOSPITAL DEL CALLAO
ABRIL 2016
PRESENTADO POR
FLOR DE MARIA DIAZ ALLPAS
PARA OBTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD CON
MENCION EN ldquoEMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS ALTO RIESGO
Y CUIDADOS CRIacuteTICOS MATERNOSrdquo
ASESOR
OBSTA JUAN CARLOS RUIZ OCAMPO
ICA-PERU
2017
2
DEDICATORIA
A mis hijos que son mi motor para seguir
adelante
A mi madre que se fue al cielo hace un antildeo y
desde alliacute me guiacutea y me protege
A mi padre y hermanas por su apoyo incondicional
para poder cumplir mis metas
Flor
3
AGRADECIMIENTO
AGRADEZCO A Mi madre que me animoacute a
estudiar la especialidad y que hoy ocupa un
lugar especial en mi corazoacuten
A mi familia que con su apoyo emocional me
ayudaron a seguir adelante
A los profesores de la especialidad por las
ensentildeanzas que nos forman como profesionales
responsables para asumir retos
A las autoridades y compantildeeros de trabajo por
alentarme en todo momento
Flor
4
INDICE
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO
2 3
RESUMEN
6
CAPITULO I
8
MARCO TEORICO
8
1 ANTECEDENTES
8
2 BASES TEORICAS 15
21 DEFINICION
15
22 INCIDENCIA
15
23 ETIOLOGIA
16
24 FISIOPATOLOGIA
16
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
17
26 FACTORES DE RIESGO
19
27 CLASIFICACION
28 TRATAMIENTO
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21 21 24
5
CAPITULO II CASO CLINICO
1 INTRODUCCION
2 OBJETIVO
3 CASO CLINICO
31 ANAMNESIS 32 EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA 33 PRUEBAS COMPLEMENTARIA 34 DIAGNOSTICO 35 TRATAMIENTO Y EVOLUCIOacuteN 36 DISCUSIOacuteN 37 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 33 35 36
6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
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Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
2
DEDICATORIA
A mis hijos que son mi motor para seguir
adelante
A mi madre que se fue al cielo hace un antildeo y
desde alliacute me guiacutea y me protege
A mi padre y hermanas por su apoyo incondicional
para poder cumplir mis metas
Flor
3
AGRADECIMIENTO
AGRADEZCO A Mi madre que me animoacute a
estudiar la especialidad y que hoy ocupa un
lugar especial en mi corazoacuten
A mi familia que con su apoyo emocional me
ayudaron a seguir adelante
A los profesores de la especialidad por las
ensentildeanzas que nos forman como profesionales
responsables para asumir retos
A las autoridades y compantildeeros de trabajo por
alentarme en todo momento
Flor
4
INDICE
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO
2 3
RESUMEN
6
CAPITULO I
8
MARCO TEORICO
8
1 ANTECEDENTES
8
2 BASES TEORICAS 15
21 DEFINICION
15
22 INCIDENCIA
15
23 ETIOLOGIA
16
24 FISIOPATOLOGIA
16
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
17
26 FACTORES DE RIESGO
19
27 CLASIFICACION
28 TRATAMIENTO
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21 21 24
5
CAPITULO II CASO CLINICO
1 INTRODUCCION
2 OBJETIVO
3 CASO CLINICO
31 ANAMNESIS 32 EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA 33 PRUEBAS COMPLEMENTARIA 34 DIAGNOSTICO 35 TRATAMIENTO Y EVOLUCIOacuteN 36 DISCUSIOacuteN 37 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 33 35 36
6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
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Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
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37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
3
AGRADECIMIENTO
AGRADEZCO A Mi madre que me animoacute a
estudiar la especialidad y que hoy ocupa un
lugar especial en mi corazoacuten
A mi familia que con su apoyo emocional me
ayudaron a seguir adelante
A los profesores de la especialidad por las
ensentildeanzas que nos forman como profesionales
responsables para asumir retos
A las autoridades y compantildeeros de trabajo por
alentarme en todo momento
Flor
4
INDICE
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO
2 3
RESUMEN
6
CAPITULO I
8
MARCO TEORICO
8
1 ANTECEDENTES
8
2 BASES TEORICAS 15
21 DEFINICION
15
22 INCIDENCIA
15
23 ETIOLOGIA
16
24 FISIOPATOLOGIA
16
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
17
26 FACTORES DE RIESGO
19
27 CLASIFICACION
28 TRATAMIENTO
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21 21 24
5
CAPITULO II CASO CLINICO
1 INTRODUCCION
2 OBJETIVO
3 CASO CLINICO
31 ANAMNESIS 32 EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA 33 PRUEBAS COMPLEMENTARIA 34 DIAGNOSTICO 35 TRATAMIENTO Y EVOLUCIOacuteN 36 DISCUSIOacuteN 37 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 33 35 36
6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
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Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
4
INDICE
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO
2 3
RESUMEN
6
CAPITULO I
8
MARCO TEORICO
8
1 ANTECEDENTES
8
2 BASES TEORICAS 15
21 DEFINICION
15
22 INCIDENCIA
15
23 ETIOLOGIA
16
24 FISIOPATOLOGIA
16
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
17
26 FACTORES DE RIESGO
19
27 CLASIFICACION
28 TRATAMIENTO
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21 21 24
5
CAPITULO II CASO CLINICO
1 INTRODUCCION
2 OBJETIVO
3 CASO CLINICO
31 ANAMNESIS 32 EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA 33 PRUEBAS COMPLEMENTARIA 34 DIAGNOSTICO 35 TRATAMIENTO Y EVOLUCIOacuteN 36 DISCUSIOacuteN 37 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 33 35 36
6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Articulo Original
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Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
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6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
5
CAPITULO II CASO CLINICO
1 INTRODUCCION
2 OBJETIVO
3 CASO CLINICO
31 ANAMNESIS 32 EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA 33 PRUEBAS COMPLEMENTARIA 34 DIAGNOSTICO 35 TRATAMIENTO Y EVOLUCIOacuteN 36 DISCUSIOacuteN 37 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 33 35 36
6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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6
RESUMEN
Oacutebito fetal oacute muerte fetal La OMS lo define como la muerte que se produce antes de
la expulsioacuten o la salida total del feto sin tener en cuenta el tiempo del embarazo Si
tomamos en cuenta el tiempo de gestacioacuten seriacutea a partir de las 22 semanas de
gestacioacuten y con un peso un peso de maacutes de 500 gramos al momento de nacer
A nivel mundial 26 millones de familias cada antildeo se ven afectadas por casos de oacutebito
fetal siendo las mujeres las que maacutes sufren y que se ven afectadas directamente (1)
En el Peruacute 3420 muertes fetales fueron notificadas en el antildeo 2013 Seguacuten el sistema
de vigilancia el 3085 de los motivos por los cuales se produce una muerte fetal se
consideran como ldquodefuncioacuten fetal por causas no especificadasrdquo
Por otro lado se consideran que las primeras causas de defuncioacuten fetal son las
malformaciones congeacutenitas la disminucioacuten de aporte de oxigeno intrauterino
enfermedades de la madre que no guardan relacioacuten con el embarazo actual
(enfermedades renales hipertensioacuten etc) la falta de oxigeno o asfixia y las que
tienen relacioacuten con las complicaciones de las membranas del cordoacuten umbilical y de la
placenta que vienen a ser las causas principales de defuncioacuten fetal (2)
Una de las causas o factores relacionados a oacutebito fetal es la disminucioacuten o ausencia de
flujo sanguiacuteneo hacia el uacutetero y hacia la placenta debido a que se ha Desprendido la
Placenta en forma Prematura
Se considera al desprendimiento prematuro de placenta dentro de las Hemorragias
que se presentan en la segunda mitad del Embarazo y esta viene a ser una
complicacioacuten que se presentas en 08 a 10 de todos los embarazos
La hipertensioacuten producida en la gestacioacuten es el origen maacutes frecuente de los DPP que
conlleva a la defuncioacuten fetal entre otras causas de DPP encontramos multiparidad
traumatismo externo etc
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
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Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
7
El caso cliacutenico a presentar es la revisioacuten y anaacutelisis de un caso de Oacutebito Fetal por
Desprendimiento Prematuro de Placenta ocasionado por un traumatismo debido a un
accidente de traacutensito ocurrido en el Callao en el mes de Abril del antildeo 2016
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
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39
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12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
8
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
11 Segundo Cecilio Acho-Mego Jorge Salvador-Pichilingue Jorge
Antonio Diacuteaz-Herrera
Hemorragia que se presenta en la Segunda mitad de la Gestacioacuten en
un Centro Hospitalario de Lima
Rev Per Ginecologiacutea Obstet 2011 57243-247 (3)
RESUMEN
Finalidad Definir con queacute frecuencia se presentan las hemorragias de la
segunda mitad de la gestacioacuten Esquema Estudio descriptivo Establecimiento
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el Departamento de Obstetricia y
Ginecologiacutea Participan Embarazadas que presentan hemorragia de la
segunda mitad de su gestacioacuten Procedimientos Se examinoacute 161 expedientes
cliacutenicos del Sistema Informaacutetico Perinatal de Ginecologiacutea y Obstetricia de
embarazadas que presentan hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten
en el tiempo transcurrido de enero del antildeo 2008 al mes de diciembre del antildeo
2009 Medidas maacutes resaltantes de los resultados Particularidades de las
gestantes y conclusiones maternas perinatales Conclusiones De todo el
hospital las 161 historias cliacutenicas estudiadas son el 168 de las consultas
obsteacutetricas Se encontroacute que la edad de las embarazadas con hemorragia de la
segunda mitad de la gestacioacuten oscila entre 14 y 43 antildeos con un promedio de
28 antildeos presentaron desprendimiento precoz de placenta el 627(N=101) el
348 (n=56 )presentaron Vasa previa y el 25 (n= 4) presentaron rotura
uterina el 75 (n=12) teniacutea una atencioacuten prenatal aceptable es decir 6 oacute maacutes
atenciones prenatales y 926 (n=149) con menos de 5 atenciones prenatales
776 (n=125) de las embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten estaban entre 36 y 40 sem y 13 (n=21) teniacutean entre32 y 35 sem
Estuvieron hospitalizadas entre 3 a 20 diacuteas siendo el promedio de 3 diacuteas Se
reconocioacute 16 muertes fetales que representan el 99 de todas las pacientes
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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2013 Nordm 5 ISSN
9
con hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten lo que nos da una tasa de
letalidad del 062Se concluye que La hemorragia de la segunda mitad de la
gestacioacuten se presentoacute en el168 de toda la poblacioacuten obsteacutetrica durante el
tiempo en el que se realizoacute la investigacioacuten produciendo morbimortalidad
materna y perinatal
12 Alfredo Ovalle S Elena Kakarieka W Marcela Diacuteaz C Trinidad Garciacutea
Huidobro M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea M Carla Morong C SelimAbara C Ariel
Fuentes G
Muertes perinatales que se presentan en partos prematuros de 22 y 34
semanas de gestacioacuten que se presentan en un nosocomio puacuteblico de
Santiago Chile
RevChil Obstet Ginecol 2012 77(4) 263 ndash 270 (4)
RESUMEN
Finalidad Saber las muertes perinatales de partos que se presentan
prematuramente y con queacute factores de riesgo se considera que estaacuten
relacionados teniendo en cuenta referencias cliacutenicas perinatales los resultados
que enviacutea laboratorio ademaacutes de las patologiacuteas que se hayan encontrado en el
feto recieacuten nacido y en la placenta Procedimientos Anaacutelisis retrospectivo de
un numero de 407 nacidos uacutenicos prematuros que se presentaron entre 220 y
340 semanas de embarazo Se analizaron las muertes de los fetos y de los
neonatos hasta los 7 diacuteas de existencia Murieron 122 nintildeos (64 fetos fallecidos
y 58 recieacuten nacidos) a 78 se les realizoacute necropsia Conclusiones La muerte
perinatal fue de 30 (122407) El 71 (87122) de los fallecimientos se
presentaron previa a las 30 semanas y el 81 (99122) en neonatos con
menos de 1500 gramos de peso Los factores primordiales de fallecimiento
perinatal seguacuten el motivo asociado al nacimiento prematuro fueron infeccioacuten
bacteriana de forma ascendente (IBA) 41 (50122) anormalidad de origen
congeacutenito 20 (24122) y presioacuten arterial elevada 12 (15122) Los motivos
de peligro de fallecimiento perinatal determinados por estudios de regresioacuten
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
10
logiacutestica encontrados semanas de embarazo al momento del nacimiento
(plt0001) anormalidades congeacutenitas (plt0001) IBA (p=002) y aumento de la
presioacuten arterial (p=003) Los motivos maacutes importantes de fallecimiento
perinatal que se presentaron son la disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno(aguda o
croacutenica) 28 infecciones congeacutenitas 23 (principalmente neumoniacutea 18)
hipoxia por que la placenta se ha desprendido en forma prematura y shock
hipovoleacutemico 18 anormalidades congeacutenitas 18 y aumento de la presioacuten
arterial con disminucioacuten de aporte de oxiacutegeno en forma aguda o croacutenica 7Se
concluye que Entre las 22 y 34 semanas de embarazo el nacimiento antes de
termino por IBA fue el motivo maacutes comuacuten de fallecimiento perinatal el tiempo
de embarazo al momento del nacimiento fue el motivo maacutes relevante de peligro
de mortalidad y la disminucioacuten de oxiacutegeno fue el motivo maacutes comuacuten de
fallecimiento
13 Carlos Peacuterez Aliaga
Hemorragia que se presenta en La Segunda Mitad de la Gestacioacuten
Rev Per Ginecol Y Obstet Vol56 num 1 (2010) (5)
RESUMEN
La expulsioacuten de sangre que se presenta en la segunda mitad de la gestacioacuten es
responsable de significativa morbilidad y tambieacuten mortalidad tanto de la madre
como perinatal en el INMP es responsable del 9 al 15 del total de
embarazadas Cabe mencionar que se vincula a parto preteacutermino placenta
previa desprendimiento precoz de la placenta y coagulacioacuten intravascular
diseminada Se requiere en el manejo constantes transfusiones sanguiacuteneas asiacute
como de hemoderivados tambieacuten hacer procedimientos quiruacutergicos teniendo
presente que si se presenta la emergencia se podriacutea hacer una histerectomiacutea
Se hace un estudio de los motivos por los cuales se presenta hemorragia de
la segunda mitad de la gestacioacuten haciendo hincapieacute en diagnosticar
precozmente y tratar adecuadamente las patologiacuteas que lo originan
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
11
14 Zoila Valladares B Vanessa Garciacutea D Vanesa Bujaacuten C Emilio Couceiro
N Carlos Nicolaacutes Loacutepez R
Fallecimiento del feto en la cavidad uterina iquestpodemos actuar en su
prevencioacuten
Rev chil obstet ginecol vol78 no6 Santiago 2013 (6)
Finalidad Estudio de los componentes etiopatogeacutenicos en el feto en la madre
y en la placenta vinculados a la muerte del feto intrauterinamente (MFIU)
Estudio de los progresos en la evaluacioacuten de los motivos de la MFIU despueacutes
de establecer protocolos precisos Procedimientos Anaacutelisis grafico retrospectivo
Estudio del total de sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea en embarazos uacutenicos
sucedidos en el Hospital Universitario de Vigo (2005- 2010) Conclusiones
Existieron 56 sucesos de fallecimiento fetal tardiacutea De las embarazadas
analizadas 4 teniacutean menos de 17 antildeos y 19 teniacutean maacutes de 35 antildeos el 214
consumiacutean cigarrillos el 60 presentaban un IMC ge 25 kgm2 y el 18 no
teniacutean atenciones prenatales La enfermedad preponderante en la madre es la
tiroidea por otro lado las enfermedades primordiales durante el embarazo
fueron diabetes en la gestacioacuten presioacuten arterial elevada y la amenaza de un
parto pretermino La razoacuten primordial para solicitar atencioacuten fue los
movimientos fetales disminuidos Se hizo un anaacutelisis anatomopatoloacutegico de la
placenta en el 82 y autopsia en el 73 Los motivos desconocidos en el
grupo de no protocolo fue 20 y el grupo con protocolo 15 Se concluye
que El constituir los motivos de MFIU es laborioso y a veces imposible aunque
siacute identificar los motivos de peligro El permitir el uso de protocolos conlleva a
encontrar mas faacutecilmente el motivo del fallecimiento fetal y por ende un
adecuado manejo posterior La necropsia el analizar a la placenta los
estudios citogeneacuteticos y estudiar en la madre la trombosis es lo maacutes importante
para diagnosticar la MFIU
12
15 Faneite Pedro Rivera Clara FaneiteJosmery Amato Rosanna
Fallecimiento del feto acontecimiento actual Fetal death currentevent
GacMed Caracas 119(1) 21-27 ene-mar 2011 tab
Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Estudio en Espantildeol | LILACS | ID lil-680329(7)
RESUMEN
La finalidad fue investigar las muertes fetales saber con que frecuencia se
presenta definir particularidades de la madre circunstancias obsteacutetricas y
elementos vinculados Es un anaacutelisis detallado y de observacioacuten de 347
fallecimientos fetales ocurridos entre los antildeos 2005-2009 Para el mismo
periodo de tiempo se observaron registros de 17406 nacimientos en el Hospital
Dr Adolfo Prince Lara ldquoen el Departamento de Ginecologiacutea y Obstetricia en
Puerto Cabello-Carabobo Los fallecimientos fetales para esos antildeos fue 1994
por mil nacidos o 1 por cada 50 nacimientos Se encontroacute una gran mayoriacutea de
gestantes de 24 antildeos y menos (4035) en los precedentes familiares se
resaltoacute el incremento de la presioacuten arterial (1844) y diabetes asiacute como
tambieacuten en la hipertensioacuten arterial croacutenica (98) en los antecedentes
personales la presioacuten alta(1758) En la evaluacioacuten de ingreso se diagnosticoacute
feto muerto 4726 ruptura precoacutes de las membranas 147 y enfermedades
hipertensivas 1412 No tuvieron atenciones prenatal 487 se encontraron
multigestas en 4324 con edad gestacional igual o menor a 36 semanas
7003 y que presentaron parto eutoacutecico 7752 Se encontraron en mayor
proporcioacuten los fetos de sexo masculino (5706) con un peso igual o menor a
2500 g (755) y en cuanto a la talla igual o menor a 49 cm (6513) El
motivo de fallecimiento directo que se encuentra comuacutenmente y que es
conocido en 178 casos fue la insuficiencia de la placenta (3652) producida
especialmente por enfermedad hipertensiva seguida de hemorragia
placentaria (2528) encabezada por desprendimiento de la placenta de
insercioacuten normal En resumen la tasa de muerte fetal es alta por ello se sugiere
medidas para iniciar una atencioacuten precoz de la gestacioacuten incidir en el control
de las enfermedades vinculadas al embarazo como presioacuten alta diabetes
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
13
prematuridad sangrados de la placenta La supervisioacuten durante el parto debe
darse en forma rutinaria principalmente en estas enfermedades
16 Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y Socioeconoacutemicos
asociados en el Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012 pp 71-78(8)
Precedentes El registro de fallecimiento fetal tardiacutea en la ciudad de Meacutexico ha
presentado una disminucioacuten en los diez uacuteltimos antildeos pero se toma en cuenta
como un problema de salud puacuteblica La finalidad es saber el iacutendice de
fallecimientos fetales tardiacuteos los motivos de peligro para la gestacioacuten los
riesgos perinatales y los motivos socioeconoacutemicos vinculados del Instituto
Materno Infantil del Estado de Meacutexico (IMIEM) del Hospital de Ginecologiacutea y
Obstetricia en un lapso de dos antildeos (2009-2010) Instrumentos Anaacutelisis de
observacioacuten prospeccioacuten descripcioacuten y transversal de 72 sucesos de
fallecimiento fetal tardiacutea que ocurrieron en el nosocomio de investigacioacuten en el
tiempo mencionado Se consiguioacute los nacimientos registrados durante los antildeos
entre enero 2009 a diciembre 2010 y se obtuvo el iacutendice de muerte fetal tardiacutea
Se conocieron los motivos de peligro de cada caso al recolectar la informacioacuten
de forma directa con la gestante y despueacutes se comparoacute con la historia cliacutenica
Conclusiones El iacutendice de muertes fetales tardiacuteas en este nosocomio durante
los antildeos mencionados fue de 445 casos por 1000 nacidos vivos los motivos
de riesgos sociales y econoacutemicos que se encontraron con mayor frecuencia
fueron el nivel de educacioacuten secundaria y nivel de ingreso econoacutemico medio
De los motivos de peligro obsteacutetricos la edad maacutes frecuente de las gestantes
fue de 255 antildeos es el caso de multigestas (444) con incremento de peso
mayor a lo recomendado (486) sin precedentes de patologiacuteas sisteacutemicas y
con un numero de atenciones prenatal es deficientes es decir con cuatro
consultas recibidas como promedio en toda la gestacioacuten Con respecto a los
motivos perinatales se observoacute que los oacutebitos teniacutean bajo peso al nacimiento
con un alto porcentaje (375) en cuanto al peso encontrado mayormente es de
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
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Estudio de un Caso Cliacutenico
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Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
14
2208 g prematuros en 472 y la peculiaridad patoloacutegica maacutes frecuente del
liacutequido amnioacutetico es la presencia de meconio en 306 El haber presentado
anteriormente circular de cordoacuten al cuello fue de 333 el sexo mas frecuente
e fue el masculino (611) y la resolucioacuten de la gestacioacuten con mayor frecuencia
fue por parto vaginal en 972 Resultados Los motivos de peligro maacutes
comunes presentados en gestantes con casos de fallecimiento intrauterino fue
el bajo peso para el tiempo de embarazo la prematuridad y el recibir un
control prenatal deficiente demuestran la importancia de tomar medidas y
estrategias para la salud que den como resultado una atencioacuten prenatal
de calidad ademaacutes de diagnosticar y solucionar oportunamente las
patologiacuteas asiacute como la alteracioacuten del crecimiento intrauacutetero que estaacute
estrechamente ligada a muerte fetal y a una variedad de alteraciones en
el neonato
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Guiacutea Teacutecnica 2007
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Desprendimiento Prematuro de Placenta
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11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
15
2 BASES TEORICAS
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
21 DEFINICIOacuteN
El Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) conocida tambieacuten como
abruptio placentae es una patologiacutea obsteacutetrica que se encuentra en el
grupo de las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten (9) Es la complicacioacuten seria que ocurre en alrededor del 1 de
las mujeres embarazadas Este problema es maacutes comuacuten en el tercer
trimestre pero puede ocurrir a cualquier momento despueacutes de las 20
semanas de gestacioacuten es una dificultad no muy frecuente pero grave
durante la gestacioacuten que consiste en que la placenta se desprende en
parte o en forma total del uacutetero antes de producirse el nacimiento (10)
El desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten altamente
fatal que se produce como resultado de la peacuterdida de contacto entre el
uacutetero y la placenta y que como consecuencia no soacutelo puede evitar que
llegue al bebeacute nutrientes y oxiacutegeno sino que tambieacuten puede producir
sangrado llevando a una hemorragia en la gestante (10)
22 INCIDENCIA
El Desprendimiento Prematuro de Placenta ocupa el segundo lugar
entre las hemorragias que se presentan en la segunda mitad de la
gestacioacuten las tasas de muerte fetal es muy elevada (supera el 15) y la
muerte de la madre es tres veces maacutes a la esperada
En lo que se refiere a incidencia se presenta
- 1 DPP cada 55 partos (181) a 150 (066)
- 1 DPP cada 142 partos (070) Hospital El Carmen Huancayo
- INMP 18 (397 casos) Farfaacuten J 1999
16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
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16
- 055 (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa A 2006
- 059 (90 casos) 1 DPP por 167 partos OEI INMP 2013
- El fallecimiento de la madre por esta complicacioacuten es inferior al 1
En cambio las muertes perinatales se presentan en un de 20 a
35
- La recidiva se da se da en 15 de los casos (11)
23 ETIOLOGIacuteA
No se conoce el origen primario de la patologiacutea pero se refieren varias
formas como posibles causas para presentar esta patologiacutea y entre ellos
tenemos
Que en la decidua basal se producen una ruptura de los vasos en que
hace que se forme un hematoma cuyo origen es el trauma en los vasos
En muchos casos un pequentildeo vaso arterial que se encuentra en la
decidua basal es el origen del sangrado (11)
El origen tambieacuten puede ser un incremento repentino de la presioacuten
venosa del uacutetero y este se trasmite al lugar donde se encuentran la
vellosidades coreacuteales rotura hematoma y desprendimiento placentario
(12)
24 FISIOPATOLOGIA
En los procesos donde la placenta se desprende se produce un
incremento del tono y de la fuerza intramiometrial el miometrio presiona
los vasos que pasan a traveacutes de eacutel las venas se colapsan sin embargo
con las arterias no ocurre lo mismo porque su presioacuten es mayor a la
presioacuten intramuscular
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
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Capacidad Resolutiva
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Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
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Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
17
El flujo de sangre que continuacutea pasando al uacutetero se encuentra con ciertos
obstaacuteculos para salir por eso la fuerza de la sangre en las venas en los
capilares y finalmente en los lagos sanguiacuteneos sigue incrementaacutendose
llegando a tener valores realmente altos ocasionando su ruptura y
formaacutendose un hematoma decidual y dar origen al desprendimiento
En algunos casos se rompe una arteria espiral decidual provocando un
hematoma retro placentario el cual al expandirse rompe maacutes vasos y
amplia el desprendimiento de la placenta El aacuterea de separacioacuten se ampliacutea
raacutepidamente alcanzando el borde placentario
El uacutetero al encontrarse distendido por la presencia del feto no es capaz
de contraerse lo suficiente para comprimir los vasos desgarrados que
estaacuten irrigando el lecho placentario la sangre que se encuentra
extravasada puede disecar las membranas separaacutendolas de la pared
uterina y finalmente puede o ser retenida totalmente dentro del uacutetero(12)
25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las bases para el diagnoacutestico son
- Hemorragia (60-80)
- Dolor (45)
- Hipertoniacutea (34)
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Signo de sufrimiento fetal u oacutebito fetal
DPP INICIAL
-El tacto genera dolor en el uacutetero el uacutetero no se relaja
totalmente(TONO AUMENTADO)
-Uacutetero que se contrae al menor estiacutemulo (se presentan contracciones
maacutes seguidas que no es lo natural no relacioacuten con dilatacioacuten
cervical) (10 )
En casos graves de desprendimiento prematuro de placenta el
diagnoacutestico es generalmente obvio Las formas maacutes leves y habituales
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
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Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
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Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
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CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
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Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
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8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
18
son difiacuteciles de reconocer con certeza y a menudo el diagnoacutestico se
establece por exclusioacuten Por tanto en la hemorragia vaginal como
complicacioacuten de un embarazo viable frecuentemente se hace necesario
descartar la placenta previa y otras causas de hemorragia mediante la
exploracioacuten cliacutenica y ecograacutefica tales como
Placenta de implantacioacuten baja
Este tipo de implantacioacuten produce sangrado profuso de sangre color
rojo rutilante liacutequido con ausencia de dolor y sin aumento del tono
uterino El feto estaacute vivo habitualmente y la madre cursa con anemia
producida por el sangrado abundante El trabajo de parto de una
paciente con placenta previa puede causar un dolor sugerente de
desprendimiento placentario Por otra parte el desprendimiento
placentario puede confundirse con la dinaacutemica de una labor normal de
parto
Rotura uterina
Cuando se presenta sangrado interno pensamos en una rotura uterina
pero casi siempre estaacute presente el precedente de alguna operacioacuten
anterior en el uacutetero (miomectomiacutea o cesaacuterea anterior) Muestra un
episodio de abdomen agudo y posteriormente shock el uacutetero se pone
pequentildeo tanto que a veces no es palpable y el feto se llega a palpar
como si estuviera debajo de la piel bien superficial
Rotura del seno marginal
Esta patologiacutea es muy semejante a la placenta de insercioacuten baja el
sangrado es silente casi siempre en cantidad moderada la sangre es
roja sin coaacutegulos no hay presencia de dolor no hay incremento del
tamantildeo del uacutetero y no dantildea la situacioacuten general de la gestante
Apendicitis aguda colecistitis aguda
Patologiacutea en la cual existe dolor del abdomen sin incremento del tono
uterino y sin sangrado (5 1315)
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
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39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
19
Es lamentable que no existan pruebas de laboratorio ni meacutetodos
diagnoacutesticos para detectar de forma precisa grados menores de
desprendimiento placentario La causa de la hemorragia vaginal
permanece a veces desconocida incluso despueacutes del parto Witt y col
(1991) publicaron observaciones sobre la utilidad de los niveles de
antiacutegeno CA-125 en el suero materno como marcador de
desprendimiento placentario Se piensa que el origen de este antiacutegeno
es la decidua Estos investigadores comunicaron un 70 de sensibilidad
y un 94 de especificidad para diagnosticar desprendimiento
26 FACTORES DE RIESGO
Los motivos para que se produzca desprendimiento placentario aun no son
bien definidos Conocemos que contusiones en la regioacuten abdominal
pueden ser una de las causas pero uacutenicamente una proporcioacuten pequentildea
de todos los DPP (cerca de 9 de los casos) estaacuten vinculados con sucesos
mecaacutenicos imprevistos como contusioacuten abdominal embotada una raacutepida
descompresioacuten uterina o aceleracioacuten-desaceleracioacuten en el uacutetero asiacute suele
presentarse en los accidentes de traacutensito o automoviliacutesticos (10 )
Es difiacutecil explicar detalladamente los cambios fisiopatoloacutegicos que hacen
que se produzca una separacioacuten precoz de la placenta sabemos que son
diversos factores de peligro o riesgo Los maacutes relevantes son
Hipertensioacuten arterial ndash se dice que aproximadamente el 40 de los
casos de DPP se presentan en gestantes que sufren de presioacuten alta
Preeclampsia o eclampsia ndash Las gestantes que presentan
preeclampsia tienen hasta 5 veces maacutes probabilidades de presentar
desprendimiento precoz de la placenta
Uso de cocaiacutena ndash el consumir cocaiacutena incrementa hasta en 10 veces
las probabilidades de presentar abrupto placentae
Tabaquismo ndash Las mujeres gestantes que tienen el haacutebito de fumar
estaacuten alrededor de 25 veces maacutes predispuestas a presentar DPP
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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Guiacutea Teacutecnica 2007
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Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
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Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
20
Antecedente de Desprendimiento prematuro en gestacioacuten previa ndash
el factor de riesgo maacutes relevante para la presencia de abrupto placentae
es que la gestacioacuten previa haya cursado por un desprendimiento de
placenta En estas mujeres gestantes el peligro de presentar DPP es
12 veces mayor
Rotura prematura de membranas ndash en la gestacioacuten el feto se
encuentra dentro de la bolsa amnioacutetica esta bolsa estaacute llena de
liacutequido amnioacutetico La rotura prematura de membranas es decir antes
del parto es un factor muy importante de riesgo o peligro para presentar
DPP debido a que el vaciamiento brusco del liacutequido amnioacutetico produce
una descompresioacuten suacutebita del uacutetero facilitando su desprendimiento
Gestante de 40 antildeos o maacutes ndash cuanto maacutes es la edad de la mujer
gestante seraacute mayor el peligro de presentar placenta abrupta El
desprendimiento precoz de la placenta es maacutes frecuente en mujeres
gestantes mayores de 40 antildeos pero el peligro ya va incrementaacutendose
a partir de los 35 antildeos
Alteracioacuten de la coagulacioacuten sanguiacutenea ndash cualquier circunstancia que
deteriore la capacidad que tiene la sangre para coagular incrementa el
peligra de desprendimiento precoz de la placenta
Amniocentesis ndashEl DPP es una de las probables complicaciones que
produce la amniocentesis en este procedimiento el meacutedico extrae una
pequentildea cantidad de liacutequido amnioacutetico para su evaluacioacuten el sangrado
retroplacentario si ocurriera incrementa el peligro de separacioacuten precoz
de la placenta
Embarazo gemelar ndash la inesperada descompresioacuten del uacutetero luego del
parto del primer bebeacute puede ocasionar el desprendimiento precoz de la
placenta a pesar de que el segundo bebeacute estaacute auacuten dentro del uacutetero(10 )
Traumatismo abdominal materno-(57 de los accidentes de traacutensito)
Anomaliacutea o tumor uterino- (raro) uacutetero septado Si estaacute en el lecho
placentario 57 de DPP
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
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Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
21
Otros
ndash Presioacuten sobre la vena cava inferior aumento depresioacuten en el espacio
intervelloso
ndash Deficiencia alimentariacutea Aacutecido foacutelico (se discute auacuten)
ndash Latrogeacutenica Versioacuten externa maniobra Kristeller mal uso de
oxitocina
ndash Descompresioacuten uterina repentina primer gemelar polihidramnios
cordoacuten corto (10)
27 CLASIFICACION FORMAS CLINICAS
Se puede clasificar el DPP en cuatro clases seguacuten su gravedad
Grado 0 o asintomaacutetica
La clase 0 se presenta cuando la gestacioacuten cursa sin complicaciones y
el meacutedico encuentra que hubo un desprendimiento precoz de la
placenta cuando despueacutes del parto observa la existencia de coaacutegulos de
sangre pegados a la placenta(10)
Grado I o leve
Menos del 25 de DPP
Constituye el 80 de los casos de desprendimiento
En estos casos no hay ninguacuten grado de sufrimiento fetal La
hemorragia externa es escaso o ausente se presenta discreta
hipertoniacutea feto vivo en este
Los niveles de fibrinoacutegeno que es una prueba que ayuda a identificar
problemas en la coagulacioacuten son normales en la clase 1
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
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wwwthelancetcom
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Marzo 30 2017
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Instituto Nacional Materno Infantil
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Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
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Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
22
El Grado II o moderada
30 a 50 de DPP
Se clasifican como clase 2 los casos en que la hemorragia vaginal estaacute
ausente o estaacute en cantidad moderada acompantildeado de signos de
desprendimiento el uacutetero se contrae moderadamente la madre
presenta incremento de su ritmo cardiacuteaco y la presioacuten arterial puede
alterarse presentando episodios de caiacuteda cuando la gestante se
encuentra parada Es en esta ocasioacuten cuando el bebeacute evidencia
signos que nos indica sufrimiento fetal agudo y la mortalidad perinatal
es elevada (10)
Se reducen los niveles de fibrinoacutegeno
El Grado III o severo
50 a 100 de DPP
Presenta shock materno uacutetero tetanizado se confirma ademaacutes muerte
fetal Casi todos los casos de muerte materna se producen entre los
pacientes con un grado III de desprendimiento en estos pacientes se
presenta trastornos de la coagulacioacuten Los niveles de fibrinoacutegeno son
muy bajos (10)
Puede subdividirse en dos clases supeditadas a la aparicioacuten o no de
Coagulopatiacuteas
a) con CID ( aumenta la posibilidad de muerte materna)
b) sin CID
28 TRATAMIENTO
Se puede proceder sobre las patologiacuteas que la producen ya que no hay
acciones para prevenir en forma primaria por sobre todo para evitar y
determinar en forma precoz los episodios de elevacioacuten de la presioacuten
arterial Se trataraacute de evitar que la gestante reciba alguna contusioacuten o
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
23
trauma y si se tendriacutea que realizar una amniorrexis se tendraacute los cuidados
necesarios en gestantes con polihidramnios
En un desprendimiento precoz de placenta se procederaacute de acuerdo a la
gravedad del caso a como se encuentre cliacutenicamente la gestante y el feto
y al tiempo de embarazo (10)
281 DPP CON FETO VIVO
Simboliza la presentacioacuten moderada y leve que representan el
80 de los DPP manejo a seguir
ndash Operacioacuten cesaacuterea inmediata con posibilidad de transfusioacuten
ndash Soacutelo intentar parto vaginal en fetos ateacutermino si la dinaacutemica
uterina no es tetaacutenica latidos fetales normales buen
estado general materno no coagulopatias dilatacioacuten gt 8 cm
amniotomiacutea oxitocina a goteo y sedar con petidina
ndash En gestaciones lt 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y
maduracioacuten Pulmonar fetal si DPP es leve (11)
282 DPP CON FETO MUERTO
El parto vaginal se daraacute en pacientes que se mantienen en
condiciones estables para inducir el trabajo de parto se debe
determinar y reparar alguna peacuterdida teniendo presente el nivel
hemostaacutetico y hemodinaacutemico
ndash El oacutebito fetal indica gravedad gt50DPP
ndash Efectuar cesaacuterea sin demora
ndash En casos de atoniacutea se realizara Histerectomiacutea si la aplicacioacuten
de oxitocina o prostaglandinas fallan
ndash Transfusioacuten de sangre plasma fresco congelado
crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de
hematiacutees se administra 1 unidad de plasma fresco
congelado
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
24
ndash Si plaquetopenia lt 40000 administrar un concentrado de
plaquetas (11)
- Fibrinoacutegeno menor de 100 mgdl requiere de 10 a 20 unidades
de crioprecipitados (11)
283 CONDUCTA OBSTETRICA
Colocar viacutea perifeacuterica y si fuera necesario perfundir
expansores plasmaacuteticos necesitaremos una viacutea central
(se usaraacute solucioacuten fisioloacutegica o solucioacuten de Ringer)
Para controlar la diuresis horaria se colocara un cateacuteter
vesical
Se controlaraacute en forma rigurosa los signos vitales
29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La conducta ante un DPP es hospitalizacioacuten inmediata luego se realizan
los pruebas auxiliares como
bull Hemoglobina o hematocrito
bull Grupo sanguiacuteneo y factor Rh
bull Perfil de coagulacioacuten si no se cuenta con laboratorio apropiado hacer
la prueba de tiempo de coagulacioacuten tiempo de sangriacutea tambieacuten se
puede realizar el Test de Wiener (prueba de retraccioacuten del coaacutegulo)
bull Pruebas cruzadas
bull RPR o VDRL
bull Prueba de Elisa VIH o prueba raacutepida
bull Urea creatinina
bull Hacer cruce de 2 unidades de sangre
bull Realizar fibrinoacutegeno y productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno
bull Ecografiacutea obsteacutetrica ( si la situacioacuten cliacutenica lo amerita)
Monitoreo fetal electroacutenico en casos necesarios (9)
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
25
CAPITULO II
CASO CLINICO
INTRODUCCION
Se entiende como concepto de hemorragia de la segunda mitad de la gestacioacuten al
sangrado que se presenta despueacutes de las 22 semanas de gestacioacuten Los motivos
maacutes habituales son placenta previa (PP) y desprendimiento precoz de placenta
(DPP) poco habituales son rotura uterina (RU) rotura del seno marginal y vasa previa
Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta posterior al parto aun no se
descubre un motivo observable del sangrado en 25 a 35 de los casos En 5 de las
gestaciones se producen sangrados ante parto en 1 por placenta previa en 12
por desprendimiento de placenta y en 28 por motivos no conocidos En conjunto
todas estas motivos de sangrado son causantes de 20 a 25 del total los
fallecimientos perinatales (3)
Investigaciones extranjeros indican que 6 de todas las muertes maternas se
producen por DPP que provocan sangrados copiosos shock hipovoleacutemico y
alteraciones de la coagulacioacuten tambieacuten indican que tiene que ver con la incidencia de
la morbimortalidad perinatal ya que es causante de 15 a 20 del total de las muertes
perinatales consecuente al peligro de disminucioacuten de aporte de oxigeno en el
DPP y de prematuridad en la placenta previa La placenta previa es la causa mas
frecuente de sangrado en el ultimo trimestre del embarazo dificultando entre 03 y
05 de las gestaciones y presenta como consecuencia morbimortalidad de la madre
y perinatal importante El desprendimiento de placenta es la hemorragia mas frecuente
despueacutes de la separacioacuten prematura de una placenta normalmente insertada La
incidencia variacutea de 049 a 18
La tasa de mortalidad materna es de alrededor del 1 (3) Por tanto el DPP es una
causa muy relevante de mortalidad y morbilidad materna y fetal
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
26
OBJETIVO
Hacer un diagnostico oportuno para intervenir adecuadamente con el objetivo de
lograr una disminucioacuten importante en el nuacutemero de muertes fetales intrauterinas (oacutebito
fetal)
1 PRESENTACION
Se haraacute la revisioacuten y anaacutelisis de un caso cliacutenico que se presentoacute en un Hospital del
Callao en el mes de Abril del antildeo 2015 Se describe detalladamente la historia
cliacutenica desde sus atenciones por emergencia hasta el alta de la paciente
2 CASO CLINICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POR
TRAUMATISMO EXTERNO- OBITO FETAL
ANAMNESIS
Apellidos y nombres GSO
Edad 32 antildeos
Estado Civil Conviviente
Grado de Instruccioacuten 3deg de Secundaria
Ocupacioacuten Ama de casa
ANTECEDENTES
Antec Familiares Padre diabeacutetico
Antec Personales Niega
Antec Quiruacutergicos Niega
Antec Gineco-Obstet G3 P2002 UP 3 antildeos
Gestacioacuten Actual Peso Pre gestacional 60k
Talla 150
FUR 150715xeco
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
27
FPP 220416x eco
EG 39ss xeco
CPN 7
ATENCION EN EMERGENCIA
15Abr2016 1200 horas
Motivo de consulta por emergencia Contracciones uterinas y disminucioacuten de
movimientos fetales
Signos y siacutentomas Paciente viene acompantildeada por su madre refiere
haberse golpeado muy fuerte el abdomen en un accidente de traacutensito presenta
dolor contracciones uterinas de regular intensidad ademaacutes sangrado vaginal y
disminucioacuten de movimientos fetales hace maacutes o menos 3 horas niega perdida de
liacutequido amnioacutetico
Examen fiacutesico T 367degC PA 10070 mmHg FC 88xminFR 22 resp x
minuto
AU 35cm LCF 70 a 80 latidos x minuto DU 310 ++ 35 seg
TV Especuloscopia se evidencia sangrado vaginal escaso de color oscuro
Diagnoacutestico
o Gestante de 39 semanas por eco
o No labor de parto
o Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo DC DPP
o Sufrimiento fetal agudo
Plan de trabajo
Terminar gestacioacuten por viacutea alta Cesaacuterea de Emergencia
Se solicita exaacutemenes pre quiruacutergicos Hemograma completo Examen de orina
completa glucosa Perfil de coagulacioacuten Urea creatina Grupo sanguiacuteneo
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
28
INDICACIONES
o NPO
o ClNa 9 1000 cc viacutea
o Cefazolina 2 grmEvStat
o Monitoreo Materno Fetal
o Preparacioacuten de emergencia para sala de operaciones
Resultados de Anaacutelisis de Laboratorio
Fecha Anaacutelisis
15Abr2016 HIVNO REACTIVO
15Abr2016
RPR NO REACTIVO
Grupo Sanguiacuteneo O
Factor Rh Positivo
Hematocrito 39
Orina de Color amarillo de aspecto turbio
con una densidad de 1015 Examen
Quiacutemico (negativo) Sedimento Leucocitos
0-3 xc Cel Epiteliales regular cantidad
Geacutermenes 2(++)
INFORME OPERATORIO
Diagnostico Pre- Operatorio Gestante 39ss (TPFL) + Sufrimiento Fetal Agudo
Diagnostico Post-Operatorio El mismo + Desprendimiento prematuro de placenta
50 + Oacutebito fetal+ Circular de cordoacuten al cuello
Hallazgos Feto oacutebito Placenta fuacutendica se evidencia 40 a 50 de desprendimiento
del uacutetero aprox600-700cc de coaacutegulos sanguiacuteneos
Cordoacuten de 50cm circular de cordoacuten al cuello Liquido meconial espeso feto no
impregnado de meconio No se evidencia infiltracioacuten uterina
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
29
EVOLUCIOacuteN
15Abr2016 1445hrs
Sale paciente de SOP con viacutea permeable ClNa 9 pp
400cc
Funciones vitales estables
Uacutetero contraiacutedo
Loquios hemaacuteticos
Sonda Foley permeable
15Abr2016 1600hrs
Ginecoacutelogo de guardia llama a la familia para comunicar
el estado de salud de la paciente y la defuncioacuten fetal
Indicaciones
NPO
CFV
CSV control AU
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20 UI IIIIII
Ceftriaxona 1gr EV c12h
Metamizol 2gr EV c8h
Bromocriptina 1 tabl c12 hrs
Sonda Foley permeable
BHE
Ss hematocrito de control examen completo de orina
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
30
15Abr20146 2130hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 37 5 degC
Post operada de 6 hrs con viacutea permeable
Sonda Foley permeable cdiuresis de 500cc (bolsa
colectora se evidencia orina hematuacuterica)
Mamas Blandas
Abdomen uacutetero contraiacutedo a nivel de CU
GE Loquios hemaacuteticos en escasa cantidad
POST-OPERADA 01 DIA
16Abr2016 900hrs
BHE -332 DIURESIS 1550cc
Resultados de anaacutelisis de laboratorio
Fecha Anaacutelisis
16Abr2016
Hematocrito 33
Orina de Color amarillo de aspecto
ligeramente turbio con una densidad de
1030 Examen Quiacutemico negativo
Sedimento Leucocitos 3-4xc Hematiacutees
maacutes de 100xc Cel Epiteliales escasas
Geacutermenes +
POST-OPERADA 02 DIA
17Abr2016 900hrs
PA 11070mmHg FC 80 xmin Tdeg 36 9 degC
PO2 cesareada por SFA coacutebito fetal Niega molestias
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
31
cviacutea permeable
Abdomen Uacutetero contraiacutedo por debajo de CU Puntos
afrontados se retira apoacutesito
GE sangrado escaso sonda Foley permeable orina clara
(se retira sonda) 1300cc
Paciente se encuentra estable en evolucioacuten favorable
Seguir con antibioticoterapia
Dieta completa +LAV
Dextrosa 5 1000cc + Oxitocina 20UI I
Ceftriaxona 1gr EVc12hr
Paracetamol 500gr c8hr VO
Retirar sonda Foley
CFV
Control de Sangrado Vaginal + Altura Uterina
Metamizol condic a Tdeg mayor a 385degC
Cabergolina 05 mg 1 tab c24hrs
Seguir indicaciones meacutedicas
Dieta completa +LAV
Cefalexina 500mg VO c8hrs
Ketorolaco 10mg VO c8hrs
Cabergolina 05 VO MN stat
CFV y CSV
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
32
POST-OPERADA 03 DIA
18Abr2016 0930hrs
Postcesareada por SFA
PA 10070mmHg FC 78 xmin Tdeg 36 8 degC
Mamas blandas secretantes
Abdomen blando ligeramente doloroso
Herida operatoria afrontada no signos de flobosis
GE loquios escasos sin mal olor
PO3 en evolucioacuten favorable afebril
Alta con indicaciones
Cefalexina 500mg VO c6hrs por 5 diacuteas
Ketorolaco 10 mg VO c8hrs por 3 diacuteas
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
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14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
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Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
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6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
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Articulo en Espantildeol- Lilacs
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Socioeconoacutemicos asociados
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Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
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Instituto Nacional Materno Infantil
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13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
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2013 Nordm 5 ISSN
33
3 DISCUSION
El Desprendimiento precoz de la placenta es una complicacioacuten que puede
presentarse en cualquier etapa de la segunda mitad de la gestacioacuten involucrando
seriamente el bienestar de la madre y el feto
Su reconocimiento en forma precoz es muy importante para que los resultados
sean lo maacutes beneficiosos posibles La magnitud del desprendimiento variaraacute seguacuten
la rapidez de reaccioacuten de la gestante para asesorarse y aceptar atencioacuten despueacutes
del inicio de los siacutentomas Si hubiera demora la posibilidad de una separacioacuten
maacutes extensa y de mayor peligro es mayor y la muerte fetal se incrementa de
manera considerable
La identificacioacuten del desprendimiento precoz de placenta es eminentemente
cliacutenica y se caracteriza por la triacuteada hemorragia genital dolor abdominal e
hipertoniacutea uterina En nuestro caso la hemorragia genital se manifestoacute en poca
cantidad y de color oscuro el dolor no fue muy intenso se produjo hipertoniacutea
uterina y disminucioacuten de movimientos fetales
El enfoque terapeacuteutico del desprendimiento precoz de la placeta toma en cuenta el
estado materno y la viabilidad fetal implantando seguacuten cada caso un tratamiento
tradicional o un tratamiento activo (13)
El desprendimiento de la placenta puede estar o no ligado a sangrado vaginal
evidenciable es decir el sangrado puede ser manifiesta u ocultardquo Se puede
presentar dolor en la parte baja del vientre que es una particularidad relevante Se
podriacutean iniciar contracciones uterinas que produciraacuten un dolor sobre agregado de
tipo intermitente Tambieacuten podriacutean producirse desvanecimiento y colapso asiacute
como signos de shock Habitualmente el uacutetero puede estar extremadamente duro
e hipersensible y no se relaja las partes fetales son muy difiacuteciles de palpar y el
corazoacuten del feto seraacute inaudible una vez producida la muerte (14)
El traumatismo abdominal estaacute asociado a DPP Algunos autores consideran
que los traumatismos ocasionan DPP ocurriendo en 1 a 5 en traumatismos
menores 6 en traumatismos mayores y 40 a 50 de traumatismos que ponen
en peligro la vida como el caso presentado llegando al oacutebito fetal Otros autores
mencionan un bajo porcentaje de DPP por traumatismos
34
Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
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14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
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3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
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4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
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Socioeconoacutemicos asociados
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Los Factores de riesgo presentados en este estudio nos debe servir para poder
prevenir oportunamente que se presente dicha patologiacutea y estar preparados para
actuar certeramente en el caso de que se instale inesperadamente
Estaacute indicada la administracioacuten de oxigenoterapia permanente en todos los casos
en cuanto se detecte alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal esta indicacioacuten
no se cumplioacute en este caso y contribuyo al deterioro fetal
Debemos insistir en distinguir todos los signos de alarma en nuestras pacientes y
acudir precozmente para ser evaluadas solo asiacute podremos prevenir desenlaces
fatales como el presentado
Por otro lado debemos reducir los tiempos perdidos que se presentan desde que
la paciente acude por emergencia ya que de estos dependeraacute el pronoacutestico fetal
y materno en nuestro estudio se tuvo una demora de casi 3 horas Un trabajo
coordinado con los servicios de apoyo como laboratorio ecografiacutea y eco
cardiograma son imprescindibles en la atencioacuten obsteacutetrica de emergencia asiacute
como de las otras especialidades
35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
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14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
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3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
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4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
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Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
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Estudio de un Caso Cliacutenico
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14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Recomendar a las mujeres gestantes acudir inmediatamente a emergencia ante
cualquier signo de alarma como es la disminucioacuten o ausencia de movimientos
fetales
Recomendar a las mujeres con antecedentes de DPP considerar la posibilidad
del nacimiento de este nuevo producto entre las 34 a 37 semanas de
gestacioacuten
Toda paciente con diagnostico o sospecha de desprendimiento precoz de la
placenta debe de ser tratada en una entidad de 3er nivel de atencioacuten con
personal preparado y apropiado tratando de tener en cuenta una alta
probabilidad de hemorragia postparto
El objetivo principal de un buen diagnostico y del manejo oportuno es prevenir
la morbimortalidad materno perinatal
Ante el resultado lamentable de un oacutebito fetal se debe brindar apoyo emocional
y psicoloacutegico a la familia y en especial a la madre
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
wwwthelancetcom
14 de Abril del 2011
2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
Disponible en httpwwwdgegobpeboletinphp
Ministerio de Salud ndash Peruacute
3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
Articulo Original
Junio 2011
4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012 77(4) 263 ndash 270
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
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5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
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8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
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Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
36
BIBLIOGRAFIA
1 ndash THE LANCET
Muerte fetal intrauterina
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2- Boletiacuten Epidemioloacutegico (Lima)
Vol 22-Semana Epidemioloacutegica Nordm 52
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3- Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de LIMA
Segundo Cecilio Acho mego Jorge Salvador Pichilingue Jorge Antonio Diacuteaz
Herrera Joseacute Rauacutel Paredes Salas
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4- Mortalidad Perinatal en el Parto Prematuro entre 22 y 34 semanas en un Hospital
publico de Santiago de Chile
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37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
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Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
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Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
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7- Muerte Fetal Evento Actual
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38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
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Marzo 30 2017
11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
37
Alfredo Onalle Elena Kakarieca Marcela Diacuteaz Trinidad Garciacutea Huidora
M Mariacutea Jesuacutes Acuntildea Carla Morog Selim Avara Ariel Fuentes
Santiago 2012
5- Revista Peruana De Ginecologiacutea y Obstetricia
Hemorragias En La Segunda Mitad Del Embarazo
Volumen 56 Nordm 1 -- 2010
CARLOS PEREZ ALIAGA
6- Revista Chilena De Obstetricia y Ginecologiacutea
Muerte Fetal Intrauterina iquestPodemos Actuar en su Prevencioacuten
Servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia Complejo Hospitalario de Vigo-
Espantildea
Santiago 2013
7- Muerte Fetal Evento Actual
Articulo en Espantildeol- Lilacs
Pedro Rivera Clara Josmery Amato Rossana
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
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11- Hemorragias Segunda mitad del Embarazo
Instituto Nacional Materno Infantil
Luis Meza Santivantildeez
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
38
Gad Med Caracas 2011
8- Iacutendice de Muerte Fetal Tardiacutea y Factores de Riesgo Obsteacutetricos Perinatales y
Socioeconoacutemicos asociados
Katy Xoacutechitl Trejo Valencia Joseacute Fernando Aacutevila Esquivel Rosa Virgen Pardo
Morales
Vol IV No 2 bull mayo-agosto 2012
9- Guiacutea Practica Cliacutenica para la Atencioacuten de Emergencias Obsteacutetricas Seguacuten Nivel de
Capacidad Resolutiva
MINISTERIO DE SALUD
Guiacutea Teacutecnica 2007
10- MD SAUDE
Embarazo Ginecologiacutea Obstetricia
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Dr Pedro Pinheiro
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12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
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5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
39
Lima 2012
12- Mongrut A Mongrut C Mongrut E
Tratado de Obstetricia Normal y Patoloacutegica
5ordm Edicioacuten 2011
13- Actuacion en un Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta
Estudio de un Caso Cliacutenico
Mariacutea del Socorro Armedillo Saacutenchez
Matronas Profesionales 2008
14- Intervenciones para el Tratamiento del Desprendimiento Placentario
Ministerio de Sanidad y Consumo
NEILSON JP
2013 Nordm 5 ISSN
