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Ficha clínica USS Grupo C-76
Integrantes:
Mirko Cariceo Leandro Conejera Manuel Mendoza Rodrigo Miranda Nicole Ramírez Patricia Roca
Historia clínica
• Ficha clínica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.
• Su contenido se registrará por el profesional que efectúa la prestación de salud, en el acto de otorgarla o inmediatamentedespués de ello.
• La información contenida en las fichas clínicas será considerada dato sensible, de conformidad con lo establecido en el artículo 2º, letra g) de la ley Nº 19.628.
¿Cuándo la utilizan? ¿Quién registra? ¿Cómo la rellenan? ¿Registran todo? DECRETO 41.MINSAL APRUEBA REGLAMENTO SOBRE FICHAS CLÍNICAS.2012
Ficha clínica-Identificación actualizada del paciente: cédula de identidad,pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonosde contacto y/o correo electrónico, sistema de salud al quepertenece.
-Número identificador de la ficha.
-Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de saludrecibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones,procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios, etc.
-Si se agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada unode ellos deberá llevar el número de la ficha.
-Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención:consentimiento informado, rechazo tratamiento, alta voluntaria
Contenido Datos civiles Anamnesis próxima
Motivo de consulta Historia del motivo de consulta
Anamnesis remota Personal Familiar
Examen físico General Segmentario
Examen intraoral
Hipótesis diagnóstica Exámenes complementarios Diagnóstico Plan de tratamiento Evoluvión y epicrisis
Antecedentes personales
El interrogatorio nos permite: Recoger la anamnesis y construir la historia
clínica. Busca obtener información sobre lo que
aqueja, como es el paciente y establecer una buena relación Odontólogo-paciente
Importante: Estimular el relato personal, luego realizar
preguntas abiertas y finalmente dirigidas y acotadas
Anamnesis próxima
Anamnesis remota
Requisitos historia clínica
Contener datos confiables NO omitir información útil Concisa Objetiva
Anamnesis próxima o enfermedad actual
Inicie con preguntas: ¿Qué le ha pasado?, ¿Por qué vino a
consultar? (motivo de consulta) Habitualmente contestan con la molestia
principal. Precisar cuando, como y por qué del
comienzo. Su evolución. Considerar los sintomas asociados
cronologicamente. Respuesta a estimulos. Finalmente escuche lo que el paciente
cree que tiene.
Anamnesis remota Consignar enfermedades anteriores en orden
cronológico (tratamiento, gravedad, secuelas). Intervenciones quirúrgicas. Historia familiar; por si hay enfermedades que se
repiten en la familia. Hábitos: tabaquismo, consumo de alcohol,
analgésicos, tranquilizantes, alguna droga estimulante.
Finalizar con preguntas de: ánimo, energía, apetito, variaciones de peso, sueño, carácter, etc.
Examen extra- oral
Longitudes y Volúmenes Faciales Proporciones:
Entre tercios o mitades de la cara o rostro. En milímetros. Se miden con un compás.
Simetrías:
Entre lado derecho y lado izquierdo (>, = o <)
Longitudes y Volúmenes Faciales
Palpación de Ganglios Zonas de cadenas ganglionares. Normal: ganglios no palpables.
Movilidad Sensibilidad
Examen muscular.
Sensibilidad. Dolor espontáneo. Presencia Nódulos y bandas tensas Grado de tensión. Contractura.
Examen Muscular: Consideraciones
Palpación en reposo, contracción y relajación.
Palpar inserciones y fibras. No realizar presión en exceso.
Evaluar según tabla de valoración del dolor (1-10, 0 – 3, etc)
Examen Muscular
Examen muscular Musculatura cervical
Examen muscular
Examen muscular Temporal Masétero
Examen Muscular
Examen muscular
Examen Muscular
Examen ATM
Estático1) Palpación ATM a boca cerrada
Palpación del polo lateral del cóndilo.
Ubicación anatómica : Ubicar el dedo índice delante del tragus. Movimientos de apertura y cierre. Cuello del cóndilo.
Examen ATM
Palpación del polo lateral condilar.
Palpación del cuello del cóndilo.
irritación de la cápsula. inflamación intrarticular.inflamación de las sinoviales.
Irritación de los ligamentos accesorios de la cápsula por sobre estiramiento o trauma directo.
Examen ATM Palpación a boca
abierta:
Primera fase: Palpación de la zona posterior del cóndilo.
Segunda fase: Palpación de la zona anterior del cóndilo.
retrodiscitis, capsulitis o sinovitis posterior.
irritación sinovial anterior y/o irritación del tendón pterigoideo lateral.
Examen ATM
Examen de Movilidad Articular
Se evalúa la apertura, cierre, lateralidades, protrusión y retrusión en forma activa y pasiva
Parámetros:-Rango de movimiento.-Sensibilidad, disconfort, dolor.-Caracteristicas del deslizamiento.-Presencia de saltos, bloqueos y sensación final de movimiento o end feel.
Examen de ATM Rangos de movimiento.
Hipomovilidad.
Hipermovilidad.
Relación apertura y lateralidades. 4:1
Examen ATM
Sensibilidad, disconfort y dolor
Producto de microtrauma o trauma severo
El primer signo disfuncional es aumento de tono muscular asociado a una respuesta defensiva del sistema, (co-contracción protectora)
Examen ATM
Características del deslizamiento articular
Superficies articulares deben ser lisas y firmes permiten que el movimiento sea suave y libre de roce. Alteraciones:1. Saltos2. Ruidos3. sensación arenisca y otras interferencias
Examen ATM
Alteraciones en el deslizamiento articular:
Incompatibilidad de superficies articulares.
Desplazamientos discales funcionales.
Examen ATM: Click Click único en apertura:Desplazamiento discal anterior.
Click recíproco:Desplazamiento discal anterior.
Luxación discal con reducción.
Subluxación disco condilar.
Examen ATM
Subluxación disco-condilar: El cóndilo junto al disco articular
sobrepasan la eminencia articular.
Puede ser reductible en forma espontánea o generar un bloqueo en apertura.
Salto articular.
Odontograma Forma parte de la Ficha estomatológica e
Historia clínica. Finalidades: sistematizar la recolección de
datos de un paciente odontológico y facilitar la evaluación del caso clínico por parte del estudiante y su académico.
Estandariza nomenclatura básica de registro.
Establece criterios de registro de datos. Es un examen clínico y radiográfico
Partes del Odontograma (Superiores)
Partes del Odontograma (Inferiores)
Disposiciones Específicas 1.1.APARATO ORTODONTICO FIJO
1.2.APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE
1.3.CARIES
1.4. CORONA DEFINITIVACorona Metálica=CM (Sólo Coronas Metálicas)Corona Metal Cerámica =CMC (Porcelana sobre metal)Corona Parcial =3/4, 4/5, 7/8(Sólo corona parcial metálica). Sedestacará y rellenará la superficie que comprometa enazul)Corona Veneer =CV(Corona metálica con frente estético)Corona Cerámica Pura=CCP (Corona estética libre de metal : Funda o Jacquet)Carilla= CAR (Cerámica=C; Resina= R). Se destacará solo lamitad vestibular del perímetro del diente, sin incluir losbordes incisales
1.5 CORONA TEMPORAL
1.6 DESGASTE OCLUSAL/INCISAL
1.7 LESION CERVICAL NO CARIOSA (Erosión, abfracción, abrasión)
1.8 DIASTEMA
1.9DIENTE AUSENTE
1.10 DIENTE DISCROMICO O DECOLORADO
1.11 DIENTE ECTOPICO
1.12 DIENTE CON MALFORMACIÓN (grano de arroz o triangular)
1.13 DIENTE EXTRUIDO
1.14 DIENTE INTRUIDO
1.15 EDENTULO TOTAL
1.16 FRACTURA
1.17 GEMINACION/FUSIÓN
1.18 GIROVERSION
1.19 IMPACTACIÓN:
1.19.1DIENTE INCLUIDO:
1.20IMPLANTE
1.21MACRODONCIA
1.22MICRODONCIA
1.23 MIGRACION
1.24 MOVILIDAD
1.25 PROTESIS FIJA
1.26PROTESIS REMOVIBLE
1.27PROTESIS TOTAL
1.28REMANENTE RADICULAR
1.29RESTAURACIÓN: Amalgama =AM Resina=R Vidrio Ionómero=VI IncrustaciónMetálica=IM Incrustación Estética=IE
1.30 RESTAURACIÓN TEMPORAL
1.31 SEMI-INCLUIDO
1.32SUPERNUMERARIO
1.33TRANSPOSICION
1.34TRATAMIENTO PULPAR TC= Tratamiento de conductos (azul). PC=Pulpectomia (rojo). Con especificaciones en
el mismo color PP=Pulpotomía, se identificara con una línea azul hasta la mitad de la raíz delos dientes temporales (se debe indicar en el recuadro correspondiente PP); y rojo en elcaso de los dientes permanentes.
Bibliografía Gregoret J. Ortodoncia y Cirugia Ortognática. Diagnóstico
y Planificación. Expas Publicaciones Médicas Barcelona. Examen buco dental. Reimpresión 2000. Pág.: 54-60.
Espinoza A.; et al, “Manual de morfología facial y estética: Examen Facial Frontal”. Ediciones de la Facultad de Odontología Universidad de Chile, Vol 1 N°2 año 2001.
Manns A. ; Biotti J. “Manual Práctico de Oclusión dentaria” Editorial Amolca, segunda Edición, 2006.
Gaete M. et. Al. ¨Dimensión vertical Oclusal: análisis de un método para su determinación¨. Rev. Dent. Chile 2003; 94 (2):17 -21.