LUST

RACI

ÓN

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ARTE

DEL

CU

ERPO

AFE

CTAD

A

DETALLE DE PARTES AFECTADAS ILUSTRACIÓN☐Brazo Localizar el círculo rojo en la(s) parte(s) del cuerpo afectada(s).☐Caderas☐Codo / antebrazo☐Cráneo☐Dedos de las manos☐Dedos de los pies☐Hombro / cuello☐Mano☐Ojos☐Orejas☐Órganos Internos☐Pie☐Pierna☐Puño☐Rodilla☐..........

Derivado a: Indique tipo de Asistencia o Institución

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE :CARGO :LESIÓN :SERVICIO :ÁREA :LOCALIDAD :FECHA/HORA : SUPERVISOR :

DESCRIPCION DEL INCIDENTE (APOYAR CON FOTOS U OTROS)

MEDIDAS INMEDIATAS:

RESPONSABLE:

FECHA DE IMPLEMENTACIÓN:

mailto:ebenavides@himce.cl