GUAS MDICAS EN PATOLOGA DE URGENCIA

Ao 2002 Esta publicacin se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de Informacin Farmacolgica de Corporacin Farmacutica Recalcine

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EDITORESDr. Marcelo Cceres Faur Dr. Enrique Ceroni Fuentes Dra. Paz Alejandra Rodrguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORESAparicio Rodrigo Argandoa Marcela Atala Carlos Belande Pedro Cabello Ricardo Cceres Marcelo Campos Pabla Castoldi Francesca Celume Eduardo Ceroni Enrique Contreras Oscar Chacn Renato Chvez Eduardo De Ramn Ral Elias Roly Faba Julio Faria Carlos Gacita Humberto Gonzlez Jorge Guastavino Gonzalo Hernndez Rodrigo Holloway Robert Hubner Cristian Irusta Gonzalo Martnez Reinaldo Medina Ricardo Melo Rmulo Mndez Patricia Muoz Vctor Navarrete Mara Pacheco Ana Mara Palacios Rolando Pepper Juan Ral Portalier Paulo Prats Rafael Reyes Ivn Ristori Leonardo Rivera Ramn Rodrguez Paz Alejandra Ruiz Francisco Santander Alejandro Valenzuela Daniel Villaln Emilio Whittle Sandra Zamorano Nibaldo

Director H. U. A. P. Dr. Leonardo Ristori

Subdirector Mdico H. U. A. P. Dr. Ricardo Cabello

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Esta publicacin es Gentileza de Corporacin Farmacutica Recalcine S.A. Santiago de Chile 2002 4

NDICE

PRLOGO ....................................................................................................................... 5 NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 1 1 NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 1 5 TRIAGE .......................................................................................................................... 1 7 PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ......................................................... 2 2 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 2 4 INTOXICACIN ETLICA AGUDA ....................................................................... 2 7 TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 3 0 TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 3 4 TRAUMA TORCICO ............................................................................................... 4 0 TRAUMA PENETRANTE CARDACO ................................................................... 4 9 TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 5 4 FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 6 1 TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 6 7 TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 7 3 ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 8 1 FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 8 3 FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 8 5 AMPUTACIN DE EXTREMIDADES .................................................................... 8 8 QUEMADURAS ............................................................................................................ 9 1 HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 9 3 HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES ............ 9 7 OCLUSIN ARTERIAL AGUDA PERIFRICA ............................................... 100 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .................................................................... 102 INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS ....................................... 105 PERFORACIN ESOFGICA ................................................................................ 109 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 116 ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO ...................................................................... 122 APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 126 COLECISTITIS AGUDA .......................................................................................... 129 ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................................... 132 OBSTRUCCIN INTESTINAL .............................................................................. 136 FASCITIS NECROTIZANTE .................................................................................. 139 ENFERMEDAD DE FOURNIER ............................................................................. 140 PIE DIABTICO SPTICO ................................................................................... 141 SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA ....................................... 144

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COMPROMISO DE CONCIENCIA ......................................................................... 155 ESTADO CONVULSIVO ........................................................................................... 158 MENINGITIS AGUDA ............................................................................................. 160 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ........................................................... 162 DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA .................................................... 164 SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO ................... 171 HEMOPTISIS ............................................................................................................. 179 NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ............................................................ 183 PARO CARDIORRESPIRATORIO ......................................................................... 187 INTUBACIN TRAQUEAL ................................................................................... 192 ARRITMIAS ............................................................................................................... 198 CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................................... 209 INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA ................................................................. 212 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ............................................................... 215 ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIN DE S-T (no Q) ........... 217 SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ....................................................... 219

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PRLOGOCon la presentacin de este conjunto de normas se cumple un objetivo largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria. La primera idea sobre la construccin de normativas que especificaran nuestra manera de enfrentar algunas patologas ms prevalentes naci de la necesidad de proponer conductas a los mdicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitar hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun ms la alta carga asistencial que deben enfrentar los sectores de hospitalizacin. A poco andar, sin embargo, se encontr en ellas una excelente ayuda para la orientacin del personal mdico en funciones de reemplazante o recin incorporado al servicio. La mejora de la calidad y la uniformidad de criterios se convirti entonces en nuestro propsito fundamental. Esta nueva intencin oblig a ampliar el nmero de patologas y sndromes de los que haba que hacerse cargo, convocando a ms especialistas a colaborar en su confeccin. Se han planteado las lneas de conducta en este Hospital, pero tambin se han incluido, en algunas patologas, lo que podra hacerse en otros escenarios, con ms o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es que este manual sea una herramienta til para quienes enfrentan el desafo que plantea la atencin de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobre todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que estn lejanos de quienes fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logrado despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querr decir entonces que hemos logrado nuestro objetivo. Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de Urgencia Asistencia Pblica hace frente a cuadros patolgicos que se caracterizan por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro que nuestra posicin respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie es poseedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Esta realidad nos obligar a revisiones peridicas de su contenido y a la presentacin de nuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte til incorporar otras patologas. Sin embargo, aquello que presentamos hoy est avalado por la larga experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen nuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes que diariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en bsqueda de alivio y mejora. De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento y experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza, vayan nuestros primeros agradecimientos. El encargo de la elaboracin de estas normas, su recopilacin, la revisin de sus contenidos, su redaccin, la homogeneizacin de sus diversos estilos y la

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bsqueda de financiamiento para su edicin, fue una tarea titnica que enfrentaron tres distinguidos miembros de nuestro equipo mdico. A los Drs. Alejandra Rodrguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cceres nuestros ms sinceros agradecimientos por el cario, responsabilidad y tenacidad con que encararon este desafo, hasta llevarlo a su meta final. En las pginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de descanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados slo por su lealtad hacia la Institucin, el deber tico hacia sus colegas y el cario hacia el paciente de urgencia. Tambin queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos de gratitud. La edicin de este conjunto de normativas cont con el respaldo y financiamiento de Laboratorios Recalcine, que crey en nosotros, valor nuestra experiencia y comparti nuestras ilusiones. Tambin a ellos queremos hacer llegar nuestros ms sinceros agradecimientos. Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestros lectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo y la justificacin de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han programado los contenidos y se ha diseado el estilo y presentacin de esta obra. El inters que demuestren en recorrer sus pginas dar satisfaccin a nuestras expectativas.

Dr. Leonardo Ristori Hernndez Director

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NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO1.- DEFINICINPaciente politraumatizado es aquel que, a consecuencia de un traumatismo, sufre mltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatmicos y que le ocasionan compromiso vital. La atencin del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizar al paciente una atencin progresiva, coordinada, desde la fase de atencin prehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente.

2.- FASE PREHOSPITALARIAEn situacin que se ha brindado asistencia prehospitalaria, el equipo de reanimacin, a travs del mdico regulador, informa al Primer Ayudante de Urgencia el traslado del paciente al hospital, el mecanismo del accidente, lesiones anatmicas, condicin fisiolgica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad.

3.- FASE HOSPITALARIATodo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un sistema de reanimacin avanzada, terrestre o areo, que ingresa al Box de Reanimacin de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia, el que se rige por las Normas de Atencin del Box de Reanimacin y el Protocolo de Tratamiento Inicial del Politraumatizado. Este profesional tiene la responsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atencin progresiva y coordinada del paciente. Una vez efectuada la evaluacin inicial y adoptadas las medidas de reanimacin, el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimacin informa al Jefe de Turno del ingreso, condicin fisiolgica del paciente, diagnsticos probables, requerimiento de ciruga o lugar de destino del paciente.

4.- DESTINOEl lugar de destino puede comprender el traslado a pabelln en forma directa, unidades de apoyo diagnstico o teraputico de acuerdo a la condicin fisiolgica del paciente, lesiones anatmicas probables, requerimiento de estudios diagnsticos y necesidad de ciruga. Si el paciente requiere de estudios radiolgicos o imagenologa, se debe notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imgenes requeridos y la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompaar al paciente, junto a la enfermera, tcnico paramdico y auxiliar de servicio, hasta que se completen los estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinacin. Si el paciente requiere hospitalizacin en la Unidad de Tratamiento Intensivo, el Primer Ayudante se comunica con uno de los mdicos residentes de la Unidad aportando toda la informacin pertinente y verifica la disponibilidad de camas en la Unidad. El mdico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar al paciente al Box de Reanimacin. En situacin de falta de camas, debe registrar en la ficha clnica su opinin y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausencia del Jefe de Servicio, el mdico Jefe de Turno est facultado para decidir el ingreso del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.

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NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Si el paciente requiere ciruga inmediata, adems de informar al Jefe de Turno, alerta al personal de pabelln, enfermera o mayora del traslado inminente del paciente. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Ciruga, pabelln o UTI, el mdico Jefe de Turno coordina la recepcin del paciente, personalmente o por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente, el Primer Ayudante), quien evala al paciente, los estudios diagnsticos efectuados y se definen las acciones teraputicas a seguir. El paciente permanece en observacin quirrgica, siendo responsabilidad del equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atencin del enfermo. En los cambios de turno, el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes en forma detallada, informando de la condicin clnica, atencin otorgada y procedimientos o estudios pendientes. Superada la etapa crtica y no requiriendo observacin frecuente, el paciente contina al cuidado de los mdicos del Servicio de Ciruga del hospital.

RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVODurante la estada en UTI, las decisiones acerca del manejo mdico del paciente competen al equipo de la Unidad, el cual considerar la opinin del mdico tratante y/o mdicos especialistas interconsultores cuando sea necesario. El paciente ser evaluado en la fase crtica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante, quienes efectan los controles postoperatorios y definen los requerimientos de ciruga. Superada la fase crtica, el paciente ser evaluado por el cirujano interconsultor de la UTI, perteneciente al Servicio de Ciruga. Alta Al alta, el paciente es referido a los Policlnicos de Ciruga y Traumatologa de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitacin correspondiente. Sistema de Registro Ante el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimacin, el personal de la Oficina de Admisin debe trasladarse para recabar la informacin necesaria de registrar en el Dato de Atencin de Urgencia y confeccionar la Ficha Clnica de Ingreso. Todas las evaluaciones clnicas, resultados de estudios diagnsticos, procedimientos quirrgicos efectuados por los mdicos tratantes o especialistas interconsultores, quedan registrados en el Dato de Atencin de Urgencia (DAU) y Ficha Clnica del paciente, debiendo cumplir con las normas de registro mdico de ambos instrumentos.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADOEl manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento sistemtico dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de apremio vital, restaurar la perfusin y la oxigenacin tisular e iniciar el tratamiento definitivo lo ms precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinaria las lesiones del paciente.

1.- LESIONES QUE DETERMINAN APREMIO VITALObstruccin de la va area superior. Neumotrax hipertensivo. Hemotrax masivo. Taponamiento cardaco. Neumotrax abierto. Trax volante. Hemorragia exanguinante.

2.- REVISIN PRIMARIATraslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal. A. Va Area Mantenga la columna cervical en posicin neutra, mediante inmovilizacin manual. Establezca una va area permeable: - Eleve el mentn o los ngulos de la mandbula. - Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraos, si procede. - Si el paciente est inconsciente, inserte cnula mayo. - Administre oxgeno a 12 litros por minuto, mediante mscara de recirculacin. - Si el paciente est hipoventilando o en apnea, ventile con Amb. - Intube la trquea en presencia de: - Apnea. - Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. - Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas (sealadas previamente). - Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o vmitos. - Compromiso inminente o potencial de la va area (ej.: lesin trmica, hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiracin de sangre o vmitos). - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara facial. - Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofarngea, fracturas faciales desplazadas, fractura bilateral de mandbula. - Si fracasa la intubacin traqueal, Cricotiroidotoma. - Administre oxgeno y ventile.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

B.

Ventilacin - Descubra el cuello y trax (mantenga la inmovilizacin de la CC). - Observe trquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentneamente la parte anterior del collar cervical). - Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad. - Palpe, ausculte y percuta ambos hemitrax. - Ausculte tonos cardacos. - Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantese o haga diagnstico diferencial entre taponamiento cardaco y neumotrax hipertensivo. - Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminucin franca del murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una brnula en el 2 EIC a nivel de la LMC e inmediatamente despus efecte pleurostoma a nivel del 5 EIC entre la lnea axilar media y la lnea axilar anterior. - Frente a shock, ingurgitacin yugular y tonos cardacos apagados, especialmente en pacientes con trauma penetrante torcico, plantese un taponamiento cardaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabelln. - Si al estado de shock se agrega ausencia o disminucin del murmullo vesicular y matidez del hemitrax a la percusin, efecte una pleurostoma en el 5 EIC entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar media. - Ocluya con un apsito estril una herida aspirante de trax, sllela por tres de sus cuatro lados y efecte inmediatamente despus una pleurostoma. Circulacin - Evale pulso perifrico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la piel y llene capilar. - Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresin directa. No aplique torniquetes. - Inserte dos brnulas gruesas N 14 o 16 en las venas de los antebrazos, salvo que exista una lesin traumtica proximal de la extremidad o trax superior. En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efecte puncin percutnea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave de pelvis asociada a shock y abdomen abombado. Si no existe otra alternativa coloque una va venosa central. Tome muestra de sangre para clasificacin de grupo y Rh, alcoholemia y exmenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre arterial). - Infunda dos litros de solucin de Ringer Lactato, tibios, en el menor tiempo posible. Evale estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas, tamao, simetra, respuesta a estmulo luminoso. Desvista completamente al paciente. Cbralo lo ms precozmente posible, para evitar hipotermia.

C.

D. E.

3.- RESUCITACIN- Evale respuesta a la administracin de fluidos, observando color y temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso, estado de conciencia.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

-

-

- Si la respuesta es rpida, disminuya la velocidad de infusin de fluidos y vuelva a evaluar. - Si la respuesta es transitoria, contine con la infusin de Ringer Lactato y vuelva a evaluar al paciente. - Si la respuesta es nula, contine con la infusin de Ringer Lactato. Avise a cirujano y traslade a pabelln. Esta prdida sangunea no puede ser reemplazada por medidas de reanimacin habituales, requiere control quirrgico de la hemorragia. Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables de exanguinacin son: aorta, corazn, vasos mayores abdominales (aorta abdominal, arteria mesentrica superior, vena cava inferior, vena porta), hgado. Conecte al paciente al monitor cardaco. Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal. Instale S. Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o ascenso de la prstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de fractura de pelvis. Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostoma u otros procedimientos efectuados.

4.- REVISIN SECUNDARIAExamen completo de cabeza a pies - No olvide efectuar examen de la regin perineal, tacto rectal y ginecolgico si procede. - Examen neurolgico completo. - Examinar la parte posterior del cuerpo. - Obtenga una historia clnica y antecedentes del mecanismo del trauma. - Evale una vez ms al paciente antes de abandonar el box de reanimacin. - No pretenda alcanzar un diagnstico de dao especfico si hay lesiones de tratamiento quirrgico que amenazan la vida. - Avise al jefe de turno o primer ayudante. - Acompae al paciente al Servicio de destino.

5.- ESTUDIO DE IMGENES EN TRAUMA CERRADOSi el paciente requiere estudio de imgenes no lo enve al servicio de rayos si: - La PA al final de la reanimacin es 100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteracin del nivel de conciencia o signos de lateralizacin neurolgica. El mecanismo de la lesin y otros componentes de la decisin de Triage no son utilizados en un accidente mltiple porque estn asociados con un inaceptable rango de overtriage (sobreestimacin de la gravedad de las lesiones). Categora Demorados Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo vital. Sus parmetros fisiolgicos son normales y pueden esperar a que sean atendidas las vctimas con lesiones graves.

b.- Triage en accidente masivo (catstrofe) Definicin: Alteracin intensa en las personas, los bienes, los servicios y el medio ambiente, causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Cronologa: - Hora cero. - Perodo latente. - Conocimiento del desastre. - Arribo de brigadas de rescate. - Triage externo. - Arribo al hospital: Triage interno. - Atencin final: hospital. Ocurrido un desastre, existe un perodo latente hasta que el o los hospitales son alertados. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido, tipo de heridos y cantidad aproximada, lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia, acceso al lugar e identificacin de la persona que llama. Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud, el integrante del Comit de Emergencia de mayor jerarqua en el hospital debe activar el Plan de Emergencia del Establecimiento. El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catstrofe es crtico. Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyo objetivo fundamental es definir prioridades de atencin mdica y evacuacin. El ingreso de los pacientes al hospital se efecta a travs de una sola ruta hacia el rea de Triage interno previamente definida, donde los pacientes sern sometidos a una nueva seleccin y referidos a las diferentes reas de tratamiento. Objetivos del Triage: - Organizar la escena de la catstrofe priorizando la evacuacin de pacientes. - Dar la mejor atencin mdica al mayor nmero de vctimas. - Disminuir las cifras de morbimortalidad. - Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catstrofe se reduce a las medidas bsicas de reanimacin, conducentes a salvar la vida y a conservarla durante su traslado.

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TRIAGE

Las categoras de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es de uso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como: - Estar claramente marcada. - Ser simple de interpretar. - Colocada en un lugar fcilmente visible. - Contener informacin mdica limitada y pertinente. Tiene cuatro bandas de color, desprendibles, siendo la que se deja la clasificacin del paciente. - Rojo: primera prioridad, evacuacin inmediata. - Amarillo: segunda prioridad, evacuacin urgente. - Verde: tercera prioridad, evacuacin diferida. - Negro: muerto. Posee ngulos foliados y desprendibles, lo que permite fijarlos a las pertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo. Contiene una figura humana en anverso y reverso, permitiendo borronear rpidamente las heridas principales. El criterio de seleccin de las vctimas se basa en parmetros fisiolgicos. - Ventilacin. - Perfusin. - Conciencia. Organizada la escena del desastre se inicia el Triage. - Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un rea prxima. Todos los que lo hagan son clasificados como Demorados, tienen un sistema nervioso capaz de entender rdenes, evidentemente respiran y tienen circulacin suficiente como para sostener una accin muscular coordinada. Existe un riesgo calculado. - Dirigirse a la vctima tendida ms cercana: Evale ventilacin: Si no respira clasifique negro. Fr. respiratoria 30 inmediato Eleve el mentn y retire cuerpos extraos. Frecuencia respiratoria 12 evale prximo parmetro. Evale perfusin: Tome pulso radial. Si est ausente clasifique Inmediato. Provea control de sangramiento externo visible. Si est presente, evale prximo parmetro. Evale estado de Conciencia: D una orden simple. Si no obedece clasifique Inmediato; Si obedece clasifique Demorado. La evaluacin, ms los auxilios de supervivencia, no debe demorar ms de 60. Esto permite la evaluacin de todas las vctimas antes de pasar a la segunda fase de tratamiento.

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TRIAGE

Maniobras de Resucitacin Inicial Debido a las limitaciones de tiempo y recursos, el tratamiento en la escena despus de efectuado el Triage debe estar limitado a las vctimas que tienen una razonable probabilidad de sobrevivir. Primera Fase - Permeabilizar la va area: retirando cuerpos extraos elevando el mentn. - Cohibir hemorragias externas: compresin directa torniquete (autorizado exclusivamente en situaciones de catstrofe). Segunda Fase - Vendajes. - Collar cervical. - Inmovilizacin de extremidades. - Tabla espinal. Efectuada la clasificacin se procede a trasladar a los heridos a zonas prefijadas, sealizadas con banderas de colores: roja, amarilla, verde, negro y se procede a evacuar segn categorizacin y disponibilidad de vehculos. El primer objetivo en la escena de la catstrofe es el Triage y evacuar. Se puede anticipar un error en la categorizacin de los pacientes en el sitio del desastre de un 20 a 30 %.

3.- TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un rea de Triage donde sern sometidos a una reevaluacin y categorizacin con el objeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario. El rea de Triage debe cumplir con ciertos requisitos. - Acceso restringido: el acceso al rea debe limitarse a mdicos, enfermeras, auxiliares, camilleros, y personal administrativo. - Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia. - Fcil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio de Urgencia desde las ambulancias. - Sectorizada: cercana con el rea de tratamiento donde sern conducidos los pacientes.

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TRIAGE

ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE

Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia

Glasgow < 14 o FR < 10 o >29 o Pr. Sistlica < a 90 Trauma Score Revisado < 11 o Trauma Score Peditrico < 9

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Evaluar lesiones Anatmicas

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Trax inestable Dos o ms fracturas de huesos largos Amputacin proximal a mueca o tobillo Todo trauma penetrante de crneo, cuello, tronco y extremidades proximal a codo y rodilla.

- Parlisis de extremidades - Fractura de Pelvis - Combinacin de trauma y quemaduras.

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Evaluar Mecanismo de Lesin - Eyeccin del automvil - Muerte de pasajero en el mismo compartimento - Peatn atropellado - Colisin de automvil a alta velocidad: Vel.inicial > 60 km/hr Deformidad del automov.>50 cm Intrusin al compartimento del pasajero > a 30 cm.

Tiempo de rescate > a 20 minutos Cadas de altura > a 6 metros Volcamiento Impacto automvil-peatn > a 8 km/hr Colisin de motocicleta > a 30 km/hr con eyeccin del conductor

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Edad y Enfermedades preexistentes

-

Edad < 5 o > 55 Embarazo Pacientes inmunosuprimidos Cardiopata, neumona

- Diabticos dependientes de insulina, cirrticos, obesidad mrbida o coagulopata.

NO, reevaluar

SI, considerar traslado a centro de trauma

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PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA1.- INTRODUCCINLa profilaxis antibitica se define como la administracin de antimicrobianos a un paciente sin evidencia de infeccin y cuya finalidad es reducir su incidencia, asociada al procedimiento quirrgico. De acuerdo al conocimiento cientfico actual, el uso de antimicrobianos con fines profilcticos debe cumplir con los siguientes principios generales: Oportuno. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento de producirse la contaminacin. Efectivo. Activo contra los patgenos probables ms frecuentes y virulentos, considerando la informacin epidemiolgica y microbiolgica local. Adecuado. En dosis, va e intervalo de administracin segn las caractersticas farmacolgicas del antimicrobiano elegido. Discriminado. Se recomienda cuando: - El inculo bacteriano es alto. Ej: ciruga colnica, vaginal, procedimientos en va biliar infectada. - Cuando se inserta un elemento extrao. Ej: prtesis vascular, prtesis de cadera. - Cuando la infeccin puede ser catastrfica. Ej: ciruga vascular. - Cuando hay evidencia cientfica de su beneficio.

2.- NORMALa indicacin de la profilaxis antibitica es responsabilidad del cirujano que intervendr al paciente y la indicacin debe quedar registrada en la ficha clnica, en la hoja de indicaciones. El antibitico se administrar inmediatamente despus que el paciente ingrese al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la induccin anestsica. Ser responsabilidad del mdico anestesista administrar el antibitico y del cirujano confirmar que ste ha sido administrado. La profilaxis consistir en una dosis nica preoperatoria, a excepcin de los pacientes definidos en Consideraciones Especiales. A. Ciruga General Ciruga Limpia: Cloxacilina 1 gr i.v. Reparacin de hernia, no complicada, con malla. Ciruga Limpia - Contaminada y Contaminada: 1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una vscera perforada o pus libre en el peritoneo se continuar en el postoperatorio con Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por 3 a 5 das. 2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Est indicada en pacientes con los siguientes factores de riesgo: Hemorragia digestiva, lcera gstrica, lcera perforada, cncer, motilidad gstrica disminuida por obstruccin, tratamiento con inhibidores H2 o de la bomba de protones, ciruga gastroduodenal previa, obesidad mrbida.

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PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

3. Ciruga biliar, abordaje tradicional o laparoscpico: Gentamicina 1,5 mg/ Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. 4. Apendicitis aguda: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso i.v. ms Cloranfenicol 1 gr i.v. 5. Ciruga colorectal de urgencia: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Metronidazol 500 mg c/8 horas i.v por 3-5 das. 6. Ciruga en trauma abdominal: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. En caso de que se encuentre una vscera perforada o pus libre en peritoneo se continuar el tratamiento con Gentamicina ms Cloranfenicol por 3 a 5 das. En presencia de packing abdominal: se mantendrn los antibiticos hasta su retiro. En pacientes con fractura expuesta Grado I, asociada, debe agregarse Cloxacilina 2 gr i.v al ingreso del paciente, seguido de 1 gr c/6 hrs. por 48 horas (total 8 gr). En pacientes con fractura expuesta Grado II y III, Cloxacilina 2 gr. i.v al ingreso, seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). La Gentamicina debe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. peso da por 72 horas. En caso de fracturas expuestas producto de un accidente agrcola o contaminacin importante con tierra se agregarn al tratamiento 10 a 20 millones de penicilina sdica por va i.v.

B.

Ciruga Vascular: Cefazolina 1 gr i.v. En ciruga vascular, con o sin prtesis y en implante de marcapaso. Ciruga Torcica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. i.v. 1. Toracotoma de urgencia. 2. Pleurostoma por trauma torcico penetrante.

C.

3.- CONSIDERACIONES ESPECIALES- En pacientes con insuficiencia renal conocida, la antibioprofilaxis ser reemplazada por Cefazolina, como nico antibitico: en ciruga del tracto digestivo superior, ciruga biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y ciruga colorectal se agregar a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaerbico dispuesto en la norma. - En caso de ciruga que se prolongue por ms de 3 horas, debe repetirse la dosis de antibitico empleada. - En caso de shock, la dosis preoperatoria de antibitico debe aumentarse al doble. - En caso de alergia conocida: La Gentamicina ser reemplazada por Cefazolina como nico antibitico: en ciruga del tracto digestivo superior, ciruga biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y ciruga colorectal, se agregar a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaerbico dispuesto en la norma. El Cloranfenicol ser reemplazada por Metronidazol. La Cloxacilina por Lincomicina.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO1.- DEFINICINConjunto de sntomas y signos secundarios a la entrega de energa cintica al complejo crneo-enceflico, producto de lo cual se produce una alteracin anatmica o funcional del encfalo. Puede presentarse con prdida de conciencia, amnesia del episodio, alteracin al examen neurolgico y evidencia radiolgica de lesin.

2.- CLASIFICACIN:Se clasifican clnicamente, segn la Escala de Coma de Glasgow en: TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso. TEC moderado: puntaje entre 9 y 13. TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.- CLNICASe deben considerar: Antecedentes. Mecanismo de lesin, tiempo transcurrido del evento, convulsiones, duracin y cuanta de la alteracin de conciencia, prdida de LCR, equimosis palpebrales o retroauriculares, patologas asociadas. Examen general. Especial nfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones seas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologas que puedan incidir en el estado de conciencia del paciente. Examen neurolgico. En muchos traumatizados no puede realizarse un examen neurolgico completo en la primera etapa, pero ste debe necesariamente comprender: - Nivel de conciencia: evaluable a travs de la escala de Glasgow. - Pares craneales: deben examinarse visin (II par) y reflejo fotomotor. Tamao pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares) Simetra o asimetra facial (VII par). Presencia o ausencia de nistagmus (VIII). - Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontnea, respuesta motora al dolor y la existencia de asimetras de fuerzas para detectar paresia o plejias, reflejos osteotendneos (ROT) y respuestas plantares. - Sensibilidad tctil y dolorosa si es posible. Cuando la condicin clnica lo permita, debe completarse este examen.

4.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICOstos se realizarn cuando, en base a antecedentes y examen neurolgico, exista la sospecha de una fractura de crneo o la sospecha de una complicacin intracraneana. Radiografa de crneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow 15 cuando el impacto haya sido de alta energa, cadas de altura y/o ocurrido en zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas que atraviesen elementos venosos (zona occipital). TAC cerebral: ser solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente que presente alguna de las siguientes condiciones: - Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causas metablicas).

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

-

Anisocoria mayor de 1 mm. Dficit motor al examen. Signos de TEC abierto. Heridas penetrantes de crneo. Crisis convulsiva. Mayores de 60 aos. Pacientes en tratamiento anticoagulante. Otras condiciones clnicas que hagan sospechar complicacin intracraneana (cefalea evolutiva, vmitos persistentes y trauma de alta energa). - La TAC cerebral deber repetirse cuando exista un deterioro de la condicin neurolgica atribuible a una complicacin intracraneal (por ejemplo, una cada de 2 o ms puntos en la escala de Glasgow o la aparicin de dficit focal) dicho paciente deber ser reevaluado por el neurocirujano de turno y, en ausencia de ste, derivado al centro neuroquirrgico correspondiente.

5.- INDICACIN DE HOSPITALIZACIN:- TEC grave. - TEC leves o moderados, debern hospitalizarse aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo: ANAMNESIS: - Prdida de conciencia. - Mayores de 60 aos. - Amnesia del episodio. - Atropellos. - Tratamiento anticoagulante. - Cefalea severa y/o progresiva. - Nauseas y/o vmitos persistentes. - Intoxicacin por drogas y/o alcohol. EXAMEN FSICO: - Puntaje de Glasgow menor de 15. - Alteracin de memoria o disminucin de la alerta. - Dficit focal. - Fractura de crneo, fractura nasorbitoetmoidal. - Convulsin postraumtica. - TEC abierto. - Signos de fractura de base de crneo. Realizado el diagnstico de TEC y una vez estabilizado en su condicin general, se decidir su ingreso al Servicio de Ciruga o UTI, segn condicin y disponibilidad de camas. Debern solicitarse los siguientes exmenes bsicos, por la probabilidad de intervencin quirrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia, protrombina. Si en los estudios de imgenes (TAC o Rx de crneo) se encuentran condiciones que justifiquen ciruga de urgencia, sta se realizar por el neurocirujano de turno. Si no existen los recursos necesarios deber ser derivado al centro neuroquirrgico correspondiente.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

6.- TRATAMIENTOLas medidas teraputicas iniciales son: - Rgimen 0. - Asegurar buena ventilacin (mascarilla, intubacin, asistencia ventilatoria segn corresponda). La intubacion endotraqueal est indicada en pacientes con Glasgow 8 o menos. - Suero fisiolgico como hidratacin inicial. - Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de stas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego mantencin con 5 mg/kg da. - Proteccin gstrica: para prevenir lceras de estrs puede utilizarse un bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su evolucin ser prolongada. - Analgsicos segn el caso. - Sedacin: haldol o clorpromazina segn los requerimientos del paciente, cuando se presente excitacin sicomotora. - Manitol: se utilizar en caso de edema cerebral, de magnitud tal que provoque una hipertensin endocraneana sintomtica, y a una dosis de 0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos. - Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensin, descartando otras lesiones que contribuyan a sta, asegurando una presin de perfusin cerebral (PAM mayor de 90).

Ex-clnico

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA1.- CONSIDERACIONES GENERALESLa intoxicacin aguda por bebidas alcohlicas es tan comn que es fcil olvidar su potencial letalidad. Por otra parte, el compromiso de conciencia en un paciente ebrio, en un significativo porcentaje de los casos, se relaciona con otra complicacin, que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto ndice de sospecha. Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia a traumatismos, ingestin concomitante de otras drogas, trastornos metablicos (hipoglicemia, insuficiencia heptica, cetoacidosis, dficit de tiamina), infecciones, accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas.

2.- MECANISMO DE ACCINEl alcohol etlico concentrado es deshidratante y desproteinizante, por lo que acta localmente como irritante. Su accin principal es la neurotoxicidad, provoca depresin del sistema nervioso y adems puede alterar la gluconeognesis, causando una hipoglicemia.

3.- CUADRO CLNICOOrientan al diagnstico: El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crnico. Puede orientar, si bien es un signo poco confiable, el olor del aire espirado caracterstico a etanol, o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido). El mtodo ms seguro es la medicin de la alcoholemia. Intoxicacin aguda Embriaguez, nistagmo, ataxia, alteraciones psicolgicas, euforia, desinhibicin, incoordinacin motora, disartria, hipotensin ortosttica al inicio y posteriormente permanente, hipotermia secundaria a vasodilatacin, apnea. En caso de ingestin, generalmente hay una buena correlacin entre los niveles de alcohol etlico en sangre con el estado clnico.

4.- CLASIFICACINA. Intoxicacin leve Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L. Se observa desinhibicin, falta de coordinacin muscular y trastorno en la acomodacin visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia. Manejo - No hacer alcoholemia - Descartar traumatismo, patologa mdica asociada. - En caso negativo, derivar a su domicilio. B. Intoxicacin moderada Con alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L. Se presenta trastorno de la visin, prdida sensorial, falta de coordinacin muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornos del equilibrio e incoordinacin motora.

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

Manejo - Descartar trauma, patologa mdica asociada. - En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al 10% 500 cc. - Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de conciencia y no haya sospecha de otra complicacin. C. Intoxicacin grave y severa Con alcoholemia entre 3 a 5 g/L. (grave) o mayor de 5 gr./L (severa). Incoordinacin muscular marcada, visin borrosa o doble, estado prximo al coma. Posible hipoglicemia con hipotermia, signo de Babinski unilateral o bilateral, convulsiones. Tambin es posible que se presente una acidosis metablica, menos intensa que con metanol. Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia, depresin respiratoria, arreflexia y falla cardiovascular. Manejo - HOSPITALIZAR. - Efectuar anamnesis y examen fsico completo, orientado a pesquisar las complicaciones previamente mencionadas. - Exmenes de laboratorio (paciente hospitalizado): Sangre - Gases arteriales. - Electrolitos. - Transaminasas y Protrombina. - Glicemia (posible hipoglicemia). - BUN. - Amilasemia. - Alcoholemia. Orina - Sedimento orina y anlisis qumico. ECG - Posibles arritmias, extrasstoles de diversos focos y ondas T deformadas. Radiografa de trax, si se sospecha aspiracin. Anlisis toxicolgico - Determinacin de alcohol etlico en sangre, orina o contenido gstrico. Tratamiento - Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido, oxigenado y con una glicemia adecuada (hemoglucotest). - Medir la alcoholemia. - En la ingestin reciente: aspirar el contenido gstrico con proteccin de la va area.

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

- Administrar carbn activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas alternado con leche de magnesia 15-30 ml. - Diuresis forzada alcalina: - Solucin Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl - Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml. - En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente. - En casos graves se puede recurrir a hemodilisis. - Tiamina: 4 ampollas va i.m. - Mantener la temperatura corporal. - En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v. - Vitamina C para prevencin de dao heptico, en infusin i.v. - Controle la posible deshidratacin y prdida de electrolitos. La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicacin importante. Contradicciones Estn contraindicados los medicamentos depresores del SNC.

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TRAUMA MAXILOFACIALEl diagnstico de las lesiones traumticas del territorio facial, en la primera etapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen fsico.

1.- ANAMNESISSe debe investigar sobre: - Objeto injuriante. - Condiciones generales en que ocurri el accidente. - Ubicacin en caso de accidente automovilstico. - Uso de cinturn de seguridad. - Presencia de otros heridos o fallecidos. - Condiciones de la extricacin, etc. Todos estos antecedentes clnicos permitirn al mdico estimar la magnitud aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia de posibles lesiones asociadas de otros parnquimas. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurolgico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria la evaluacin por neurocirujano y, eventualmente, oftalmlogo en caso de lesiones periorbitarias. Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por: - Sensaciones disestsicas o anestsicas faciales. - Caractersticas del dolor. - Alteraciones subjetivas de la oclusin. - Alteraciones de la visin (agudeza y/o diplopia). - Obstruccin nasal. - Epfora. - Alteraciones auditivas, etc. Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son: - Obstruccin de la va area. - Hemorragia mayor. - Aspiracin. - Lesin de columna cervical. - Lesin asociada intracraneana. En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que corresponda de acuerdo al criterio ATLS.

2.- EXAMEN FSICOForma parte de la evaluacin secundaria segn el esquema ATLS, y debe ser metdico y ordenado, segn el siguiente esquema: 1. Inspeccin Debe quedar consignado en la ficha clnica: a.- Lesiones de partes blandas: - Abrasiones, contusiones, escoriaciones. - Heridas (contusas, cortantes, a colgajo, con prdida de substancia, etc.).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buena deteccin: - Hundimientos. - Asimetras faciales. - Exposiciones seas. 2. Palpacin Debe ser sistemtica, y se recomienda de ceflico a caudal: - Palpacin frontal: eminencias, depresiones. - Palpacin ciliar y supraciliar. - Palpacin de rebordes orbitarios: escalones. - Palpacin de pirmide nasal: crepitacin, hundimientos. - Rinoscopa: drenar hematoma septal en la urgencia, describir desviaciones septales, heridas de la mucosa y prdida de LCR. - Palpacin de eminencias cigomticas: presencia de escalones, dolor, hundimientos. - Palpacin de rebordes mandibulares: escalones. Dolor, impotencia funcional. - Descripcin de la oclusin. - Palpacin de Articulacin temporomaxilar, dolor, impotencia funcional, crujidos. - Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo, hemotmpano, etc. Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar va area, la que de ser posible, ser por intubacin orotraqueal. Las indicaciones de traqueotoma son bien especficas. El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiolgico adecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolucin quirrgica inmediata, esta puede retrasarse algunos das, pero no ms de 10. En caso contrario deber tratarse como secuela, siendo mucho ms difcil el tratamiento, y las posibilidades de secuelas definitivas sern mayores.

3.- INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMASe debe considerar traqueostoma en las siguientes situaciones: 1.- Fracturas panfaciales. 2.- Fractura conminuta de la mandbula. 3.- Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras). Con respecto a las hemorragias externas, se recomienda su control slo con compresin, toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daos de estructuras nerviosas. El taponamiento anterior contina vigente, siendo preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El taponamiento posterior puede efectuarse con gasas (lo ms recomendable) o con sonda Foley (una en cada narina de globo de 30 cc). Como ltimo recurso se puede recurrir a la ligadura arterial selectiva. Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluacin de columna cervical (ex. fsico y/o Rxs).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

4.- ESTUDIO RADIOLGICORadiologa convencional: debe incluir: 1.- Radiografa de Waters: Que es con cabeza hiperextendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio medio facial. Util para pirmide nasal, malares, maxilares superiores, arcos cigomticos, rebordes infraorbitarios. 2.- Radiografa de Towne: Util para la regin condlea y subcondlea de la mandbula. Tambin para piso de rbita. 3.- Radiografa de Hirtz: Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos. 4.- Crneo lateral y PA: Util para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria. 5.- Placas de mandbula: Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos y apfisis coronoides. 6.- Ortopantomografa: Que permite evaluar la mandbula en su totalidad, no disponible en el HUAP. Scanner facial: En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con este examen, que permite efectuar un diagnstico ms exacto en lo anatmico, complementa el TAC neuroquirrgico para descartar lesiones enceflicas, y permite planificar de mejor forma el tratamiento quirrgico definitivo. Debe ser solicitado por el especialista en este tipo de lesiones. Debe incluir, a lo menos, cortes axiales y coronales de los tres tercios faciales y crneo, con ventana sea.

5.- USO DE ANTIBITICOS EN EL TRAUMA FACIALDepender del grado lesional, y se sugiere: - En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos aureus. Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina. - En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario, salvo en caso de heridas), se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ). - En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de races dentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta), se debe efectuar profilaxis contra grmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habituales). Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. clavulnico con amoxicilina. Lincomicina en alrgicos.

6.- MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS1. Fracturas nasales El diagnstico se har por anamnesis, examen fsico y estudio radiolgico que incluir rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. El tratamiento de reduccin puede ser diferido, siendo derivado al servicio de Otorrinolaringologa del hospital correspondiente. En el HUAP se indicar en caso de tener otras lesiones asociadas que requieran de hospitalizacin, o en caso de presentar heridas que requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. El diagnstico y manejo debe ser hecho por el mdico de turno.

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TRAUMA MAXILOFACIAL

2. Fracturas cigomtico-maxilares complejas El diagnstico se efectuar por anamnesis y examen fsico, caracterizado por la presencia de hematoma, equimosis, depresin de la eminencia malar y/o limitacin de la apertura oral. Se complementar con estudio radiolgico ya sealado. Las indicaciones para reduccin son: - Deformidad. - Enoftalmo. - Diplopia. - Prdida de la eminencia malar. - Anestesia del infraorbitario (relativo). - Desplazamiento significativo (obstruccin apertura oral). El paciente deber ser hospitalizado para observacin. Ciruga de urgencia relativa. 3. Fracturas nasoetmoidianas (rbito-nasales) Igual diagnstico por ex. fsico y anamnesis previa (golpe directo en regin glabelar y/o nasal alta). Su diagnstico es por alto ndice de sospecha, al encontrar telecanto traumtico (ms de 32 mm), y desplazamiento lateral del canto al traccionar con el pulpejo el prpado. Se complementa con estudio Rx (Water, Cadwel), y aqu cobra gran valor el scanner, al demostrar el desplazamiento del canto interno. Es de resorte quirrgico complejo y diferido. 4. Fracturas orbitarias stas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo ms frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas nasoetmoidales). Lo ms importante es efectuar el examen fsico del globo ocular, para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visin. Se debe efectuar siempre, en estos casos, interconsulta a oftalmologa. El estudio radiolgico puede orientar bastante, pero es el scanner el que dar el diagnstico exacto y permitir la planificacin adecuada del tratamiento quirrgico. El tratamiento puede requerir abordajes mltiples y complejos, y la utilizacin de implantes haloplsticos o injertos seos. Puede requerir el concurso de un oftalmlogo. 5. Fracturas maxilares La clsica clasificacin de Le Fort (I, II y III ), contina vigente con fines didcticos, ya que sta fue hecha para traumatismos de baja energa. Hoy es ms frecuente observar fracturas panfaciales por mayor energa de impacto, o de Le Fort combinadas. El diagnstico ser por anamnesis, examen fsico y estudio radiolgico convencional y scanner. Este ltimo permitir planificar el tratamiento quirrgico, el cual deber ser efectuado por el especialista. 6. Fracturas de mandbula Su diagnstico generalmente es sencillo por anamnesis, ex. fsico y estudio radiolgico. El paciente, generalmente, presenta impotencia funcional mandibular o alteraciones de la oclusin. La evaluacin debe ser hecha en conjunto con un odontlogo, quien ayudar a completar el diagnstico, proceder a tratar las posibles fracturas dentoalveolares asociadas, y/o efectuar reducciones, inmovilizaciones transitorias o definitivas. En caso de necesidad de pabelln, deber ingresar a la sala de operaciones un equipo mixto integrado por, a lo menos, un cirujano y un odontlogo. 7. Heridas por bala o proyectiles Generalmente son lesiones mltiples, graves, que con frecuencia se extienden a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, siempre con equipo mixto mdico-odontlogo (en caso de lesiones mandibulares), o con el concurso de un neurocirujano.

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TRAUMA CERVICAL1.- DEFINICINSituacin clnica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello, se produce dao a las estructuras de ste.

2.- CLASIFICACINA. Segn mecanismo 1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de la barrera cutnea. 2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutnea. Ser penetrante solo si atraviesa el platisma. Segn gravedad 1.- Primer grado o leves: - No sobrepasan el msculo platisma. - Contusin superficial que no afecta estructuras internas. Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria. 2.- Segundo grado o moderados: - Penetran el platisma. - No presentan lesin vascular, de la va area o digestiva. Conducta: Permiten la observacin y la resolucin diferida de ser necesaria. 3.- Tercer grado o severos: - Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias. - Pueden existir sntomas de dficit neurolgico o estar ausentes. Conducta: Slo en casos muy calificados se podrn estudiar, pero siempre debern ser exploradas. 4.- Cuarto grado o crticos: - Llevan a la muerte en minutos por exsanguinacin o asfixia. Conducta: Deben ser exploradas de inmediato. Clasificacin Topogrfica Zona I: Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavculas y el plano horizontal que pasa por el cartlago cricoides. Zona II: Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartlago cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los ngulos mandibulares por ceflico. Zona III: Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ngulos mandibulares y la base del crneo.

B.

C.

3.- CLNICA A. Anamnesis:En la Ficha clnica debe quedar claramente consignado: - Mecanismo de la lesin. - Tiempo transcurrido desde el accidente. - Estimacin del sangramiento. - Sntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, salivacin sanguinolenta.

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TRAUMA CERVICAL

B.

Examen Fsico: Consignar en ficha clnica: 1.- Signos de gravedad: - Dficit neurolgico. - Estridor larngeo. - Disfona. - Disnea. - Hemoptisis. - Shock. - Enfisema subcutneo. - Hematomas y su evolucin. 2.- Otros: - Ubicacin topogrfica de la lesin. - Nmero de lesiones. - Equmosis, erosiones, abrasiones, asimetras. 3.- Certificacin de la penetracin: Slo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clnica de compromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local y suavemente se explora hasta el plano del msculo platisma para verificar si existe lesin de ste. Pueden utilizarse exmenes complementarios como radiografa cervical. Es contraindicacin absoluta la explora cin en box de un hematoma cervical. Slo se debe aplicar presin en el sitio de hemorragia.

4.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO:Todos estos pacientes deben tener: - Clasificacin Grupo y Rh. - Hemograma, N. Ureico, Glicemia, Protrobinemia. - Gases arteriales, si hay compromiso respiratorio. Imgenes: a.- Radiografas simples: - Rx. cervical (AP/L): describir enfisema, desviacin traqueal, aumento del espacio retrofarngeo, cuerpos extraos, etc. - Rx. de trax: buscar la presencia de neumo o hemotrax, alteraciones mediastnicas, como ensanchamiento o enfisema, cuerpos extraos, etc. b.- Radiografa contrastada o Esofagograma: - Con medio hidrosoluble. - Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y ms de 90% de especificidad. c.- Tomografa axial computada: - Se efectuar en pacientes que entran en protocolo de observacin (heridas de II grado y algunas de III grado) y ser complementario a otros mtodos diagnsticos que se utilicen en forma previa, siendo solicitada por especialistas o jefe de turno. - Su utilidad mayor est en relacin con lesiones de laringe y trquea. d.- Ecodoppler: - De mayor sensibilidad y no invasivo. - Puede mostrar solucin de continuidad o aumento de espesor endotelial, trombosis arterial o venosa y hematomas perivasculares al igual que seudoaneurismas y fstulas.

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e.- Arteriografa: - De gran utilidad en lesiones de zona I y III. - En zona II se utilizar slo en casos de observacin prolongada. - Permite adems efectuar embolizaciones selectivas. - No disponible en nuestro medio. Otros mtodos: a.- Laringoscopa indirecta y Fibrobroncoscopa: - Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o va area, hematomas y/o edema larngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc. b.- Endoscopa digestiva: - Rendimiento bajo para lesiones de esfago cervical, no superando el 75 a 85%. - Aumenta rendimiento con endoscopa rgida (no disponible en HUAP) y esofagografa (hasta 95%). c.- Azul de metileno: - Administrado en intraoperatorio permite identificar lesin, en preoperatorio orienta a lesin de va digestiva. 5.- CONDUCTA GENERAL: - Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada. - Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el enfermo, deben ser operados de inmediato. - Las indicaciones de ciruga son del mbito: Los pacientes con disfona y estridor larngeo pueden someterse a intubacin y manejo con esteroides o traqueostoma. 1.-Vascular: Sin estudio previo- Hemorragia importante - Hematoma expansivo

Con estudio previo- Hematoma pulstil - Hemorragia previa, que cedi - Presencia de soplos, en ausencia de patologa previa

2.-Respiratorio: Sin estudio previo- Lesiones soplantes abiertas

Con estudio previo- Enfisema subcutneo en aumento - Hemoptisis - Crepitacin subcutnea

3.-

Neurolgicas: (en ausencia de lesiones del SNC) Con estudio previo - Afasia, sin coma - Hemiplejia, sin coma - Coma no profundo, de reciente instalacin

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4.-

Digestivas: Con estudio previo - Una vez certificada la lesin Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS. Hemorragias severas se controlan con compresin. No instalar sonda nasogstrica por riesgo de valsalva. Slo en pacientes compensados se podr efectuar estudio. Si el estudio revela lesiones viscerales, o la evolucin durante el perodo de observacin es desfavorable, se proceder de inmediato a la intervencin. - Para el protocolo de observacin, se deber disponer de todos los elementos diagnsticos complementarios.

6.- TRATAMIENTO QUIRRGICO:A. Generalidades: - Incluir en campo quirrgico cara, cuello y trax. - Preparar campo para posible toma de vena safena. Abordajes: Zona II: Incisin preesternocleidomastodea unilateral, que puede ser prolongada en U al lado contralateral. Zona III: Igual abordaje, con prolongacin hacia mastoides y dislocacin de la mandbula. Zona I: Igual abordaje, con extensin supraclavicular, con desinsercin o seccin de la clavcula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotoma media y/o toracotoma anterolateral. Lesiones Vasculares: - En lesiones carotdeas, se efectuar la reparacin arterial en todo paciente que no se encuentre en estado de coma. - Lesiones carotdeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, sta se efectuar con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene), contactando y enfrentando las ntimas. - Si el dao obliga a resecar ms de un centmetro, se deber efectuar injerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar un Shunt arterial para mantener irrigacin cerebral. Este procedimiento lo deber efectuar, idealmente, un cirujano especialista en ciruga vascular o, en su defecto, el jefe de turno. - La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vasculares cervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede ser quirrgico (difcil de abordar, por gran cercana de las estructuras seas, y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular por arteriografa. - Las lesiones venosas son ms frecuentes. La yugular interna se com-

B.

C.

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promete en ms del 15% de los casos, la que se puede reparar o ligar segn las condiciones quirrgicas. La ligadura bilateral debe estar seguida por medidas antiedema cerebral. Tambin puede haber compromiso de subclavia en zona III, yugular externa y tronco tirolinguofacial. D. Lesiones de va area: - Siempre preservar va area y tratar de excluir la zona reparada (traqueostoma). - Reparacin meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene). - Toda cricotiroidotoma debe ser reemplazada por traqueostoma. - En algunos casos se podr transformar una lesin anterior de la trquea en traqueostoma, e incluso utilizarla para estudio endoscpico. Lesiones digestivas: - El 70% de las lesiones esofgicas se producen en el cuello, con una mortalidad del 10%. - El abordaje del esfago ser por va izquierda. - Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilatacin del esfago con sonda Foley instalada y retirada con baln inflado por anestesista. - Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dos planos con material reabsorvible (Vicryl). - Para lesiones de ms de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual que la presencia de esfacelo o pus, efectuando slo drenaje de la zona. - Las suturas primarias del esfago tienen alta posibilidad de dehiscencia (12 a 13%). - En casos de lesiones de esfago cervical bajo, se aconseja la esofagostoma a cabos separados y eventual yeyunostoma para alimentacin o sonda nasoyeyunal por cabo distal. Lesiones glandulares: - Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma excepcional. - Glndulas salivales: Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual e hipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mnimas. Partidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesin es extensa, reseccin clsica con identificacin del facial. Lesiones nerviosas: - Reparacin con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales) o dejar identificados con marcas de sutura para reparacin ulterior. Medidas generales: - Drenajes aspirativos: siempre. - Antibiticos profilaxis: segn norma. - Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en ausencia de traqueostoma.

E.

F.

G.

H.

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TRAUMA TORCICOEl traumatismo torcico es una entidad frecuente y responsable en un alto porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes politraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas del traumatismo torcico. Diversos factores influyen en el xito del tratamiento de estos pacientes. Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesiones asociadas y reserva de la funcin respiratoria, los que no pueden ser modificados. Los modificables son: la atencin en el sitio del accidente y prontitud en el traslado a un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor nfasis se debe poner en dos aspectos: correcta evaluacin diagnstica inicial y tratamiento adecuado a este diagnstico. Segn su gravedad las lesiones torcicas se clasifican en: 1.- LESIONES CON RIESGO VITAL Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteracin hemodinmica y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones teraputicas inmediatas. En estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos, por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluacin programada que descarte o detecte posibles complicaciones vitales. Desarrollaremos los aspectos ms relevantes para cada una de estas entidades. A. Obstruccin de la va area superior. B. Neumotrax hipertensivo. C. Neumotrax abierto. D. Taponamiento cardaco. E. Hemotrax masivo. F. Trax volante. A. Obstruccin de la va area superior Esta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torcico. La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene la evaluacin de la permeabilidad de la va area y, si ella est comprometida, se debe lograr su permeabilizacin con maniobras que van de lo ms simple a lo ms complejo, comenzando con la elevacin del mentn y los ngulos de la mandbula, la aspiracin de sangre, restos de vmitos o secreciones con una cnula rgida, colocacin de una cnula naso u orofarngea, intubacin traqueal si est indicada o, si sta fracasa, una cricotiroidotoma quirrgica o por puncin con aguja. En todo paciente politraumatizado, con trauma por sobre las clavculas o con compromiso de conciencia, las maniobras destinadas a permeabilizar la va area deben ir precedidas de la inmovilizacin de la columna cervical con un collar cervical y/o manualmente. Las causas ms frecuentes de obstruccin de la va area en un paciente traumatizado son: - Obstruccin de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconsciente producto de un TEC, intoxicacin por alcohol o drogas, o con fractura bilateral de la mandbula.

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- Hemorragia orofarngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraos (piezas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial. - Trauma cervical directo, trauma larngeo o traqueal y hematoma expansivo del cuello debido a una lesin vascular cervical. Los signos clnicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria, respiracin ruidosa, imposibilidad para hablar, agitacin (hipoxia), obnubilacin (hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presencia de trauma larngeo se pueden agregar ronquera, disfona, enfisema subcutneo, crpito palpable. En presencia de una lesin vascular del cuello, aumento de volumen cervical, hemorragia, soplo arterial. Tcnicas para el control de la va area Aspiracin: de sangre, secreciones, restos de vmitos, efectuada con una cnula rgida. Elevacin del mentn: consiste en la colocacin de los dedos de una mano bajo el mentn, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazndolo en direccin anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca o bien se introduce detrs de los incisivos inferiores y se levanta suavemente. Elevacin de los ngulos de la mandbula: la maniobra consiste en colocar los dedos bajo los ngulos de la mandbula empujndola suavemente hacia arriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la mscara facial o el amb. Cnula orofarngea o cnula mayo: es insertada en la cavidad oral por detrs de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de vmitos y aspiracin. Cnula nasofarngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y desplazada suavemente en direccin posterior hacia la orofaringe. Antes de ser colocada debe ser lubricada con gel de lidocana. Es mejor tolerada en el paciente consciente. Va area definitiva La decisin de intubar la trquea debe basarse en los hallazgos que incluyan: - Apnea. - Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas. - Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o vmitos. - Compromiso inminente o potencial de la va area. Ej.: lesin trmica directa, fracturas faciales, hematoma retrofarngeo, convulsiones, hematoma cervical expansivo. - Lesin craneoenceflica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow igual o menor de 8. - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara facial. Intubacin traqueal: La seleccin de la tcnica, oro o nasotraqueal depender de la experiencia del operador y de la presencia de algn esfuerzo ventilatorio (requisito para intubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubacin traqueal.

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Va area quirrgica: Cricotiroidotoma quirrgica: la imposibilidad de intubar la trquea constituye la nica indicacin absoluta para establecer una va area quirrgica (ej.: edema de la glotis, hemorragia orofarngea severa). La tcnica consiste en: incindir la membrana cricotiroidea con un bistur, mientras se mantiene fija la trquea (mano izquierda) dilatar la incisin con el mango del bistur o con una pinza hemosttica curva e introducir una cnula de cricotiroidotoma (set de cricotiroidotoma) o bien un tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma de 5 a 7 mm. Cricotiroidotoma por puncin y ventilacin jet, consiste en la puncin de la membrana cricotiroidea con una brnula n 14- 12. La cnula se conecta a una fuente mural de oxgeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto, por medio de un conector en Y o conexin de polietileno con una abertura lateral. El extremo abierto del conector en Y o la fenestracin lateral del tubo de polietileno debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que el paciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta tcnica permite la oxigenacin adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos. Oxigenacin: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de oxgeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a un flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del amb, si el paciente est en apnea o hipoventilando. Previo a intubar al paciente, ste debe ser oxigenado adecuadamente. B. Neumotrax hipertensivo En este tipo especial de neumotrax, se produce un efecto de vlvula aumentando la presin dentro del hemitrax comprometido, en cada inspiracin. Clnica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensin arterial. - Ingurgitacin yugular. - Abolicin del murmullo vesicular ipsilateral - Hipertimpanismo. - Abombamiento del hemitrax afectado. - Desviacin traqueal contralateral. Tratamiento: Diagnosticado, ste debe transformarse en un neumotrax abierto. Esto se logra mediante la introduccin de una brnula N 18 o 16 en el 2 espacio intercostal, lnea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostoma, en el 5 o 4 espacio intercostal, lnea axilar media. C. Neumotrax abierto Ocasionado por trauma de alta energa, proyectil de alta velocidad o por escopeta. Clnica: - Solucin de continuidad o herida abierta en el trax por la cual entra y sale aire: traumatopnea. - Apremio respiratorio.

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Tratamiento: En el sitio del accidente sellar con apsito tres de sus cuatro bordes, lo que impedir que entre aire durante el ciclo respiratorio. En el Servicio de Urgencia: Pleurostoma de inmediato. En el contexto de un paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesin torcica exclusiva, pabelln para reparar lesiones torcicas y la pared. D. Taponamiento cardaco Su diagnstico y manejo est normado en captulo aparte.

E. Hemotrax masivo Clnica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensin arterial, palidez de piel y mucosas. - Disminucin del murmullo vesicular. - Matidez ipsilateral. Tratamiento: Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostoma de urgencia. Su dbito debe ser monitorizado. Si el dbito inicial al momento de poner el tubo es mayor de 1,5 lts. y/o el dbito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persiste el compromiso hemodinmico, el paciente debe ser sometido a una toracotoma posterolateral y proceder a solucionar la causa de la prdida sangunea. F. Trax volante Lesin secundaria a un traumatismo de alta energa, en que existe un doble foco de fractura en 2 o ms arcos costales. Puede ser uni o bilateral. Clnica: - Presencia de respiracin paradojal, en inspiracin la pared torcica se deprime y en espiracin se proyecta hacia fuera. - Generalmente se acompaa de hemo, neumo o hemoneumotrax, contusin pulmonar, contusin miocrdica o lesin vascular mayor. Mtodos de apoyo diagnstico: Radiografa de trax, hematocrito, oximetra de pulso, gases arteriales. Tratamiento: - Hospitalizar. - Oxgeno a alto flujo. - Tratar lesiones asociadas intratorcicas. - Ventilacin mecnica en presencia de insuficiencia respiratoria. - El trax volante no complicado no requiere ciruga. Existen eventualidades en las que la ciruga se debe considerar en forma temprana. Ellas son: a.- En caso de existir otra lesin intratorcica asociada que requiera

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toracotoma, se aprovecha el tiempo quirrgico para efectuar estabilizacin de la pared torcica, la que se hace con puntos de fijacin de alambre o mediante el uso de agujas metlicas que permiten alinear los segmentos seos comprometidos. b.- Cuando se produce disyuncin condroesternal severa bilateral, donde existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijacin quirrgica, ya que su consolidacin espontnea es muy lenta y a veces imposible de obtener con medios ms conservadores. c.- En pacientes con gran deformidad del trax producto del traumatismo, donde se considera la ciruga precoz antes que exista consolidacin costal, lo que evita deformidad torcica a futuro y la consecuente patologa restrictiva que se asocia a esta complicacin.

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALESEn este grupo se renen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente analizado y en ellos es necesario efectuar exmenes complementarios antes de adoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos: A. Contusin pulmonar. B. Hernia diafragmtica. C. Contusin miocrdica. D. Ruptura de aorta y grandes vasos. E. Ruptura traqueobronquial. F. Ruptura esofgica. A. Contusin pulmonar Todo traumatismo torcico severo se asocia a contusin pulmonar. Sin embargo, es el trax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto. La contusin pulmonar provoca alteracin de la permeabilidad pulmonar provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que ocurre en el Distress respiratorio del adulto. Tratamiento: Tres son los principios bsicos en la terapia de stos pacientes: - Aumento de la FiO2 inspirada, recomendndose el uso de mascarilla de alto flujo. - Optimizacin del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando aporte de volumen excesivo. - Analgesia eficiente para permitir buena mecnica respiratoria y eliminacin de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicacin de esquemas analgsicos. Dipirona en infusin continua y/o morfina o AINE segn necesidad. Con estas medidas se controlan la gran mayora de los casos de contusin pulmonar grave. Las ventilacin mecnica se deber plantear frente a la persistencia de Insuficiencia respiratoria. B. Hernia diafragmtica Es una solucin de continuidad del diafragma producida por un traumatismo

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penetrante o cerrado. Como consecuencia de esta lesin puede producirse el paso de vsceras ubicadas en un territorio de presin positiva (cavidad abdominal) hacia uno de presin negativa (cavidad pleural). Esto no slo afecta la funcin respiratoria, sino que puede comprometer la vitalidad del rgano herniado con las consecuencias que ello implica. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de la regin toracoabdominal. Los exmenes rutinarios no son de gran ayuda en estos casos, lo que hace que una sospecha diagnstica sea de vital importancia para que no pasen inadvertidas. Clnica: - En la etapa aguda no tiene signologa propia caracterstica. - Habitualmente presencia de signos y sntomas de otras lesiones toracoabdominales. - La TAC, la radiografa de trax puede sealarlo, como igualmente puede ser hallazgo intraoperatorio. Tratamiento: Es quirrgico. En etapa aguda se prefiere la laparotoma como va de abordaje, ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como tambin reducir la hernia. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y se presenten en forma tarda, se debe considerar la toracotoma como va de abordaje, ya que facilita la liberacin de la estructura herniada de las probables adherencias intratorcicas. C. Contusin miocrdica Se produce como parte de un traumatismo torcico cerrado de alta energa, donde el impacto es recibido en la cara anterior del trax. Clnica: - Paciente con antecedentes de traumatismo torcico con fractura esternal y/o disyuncin condroesternal, taquicardia inexplicable, dolor retroesternal, arritmia ventricular o supraventricular. Tratamiento: - Idealmente hospitalizar en UTI o UCI. - Solicitar enzimas cardacas, electrocardiograma y ecocardiograma. - Monitoreo permanente. - Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo paciente con fractura de esternn. La importancia de su diagnstico se basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto en su fase aguda, (lo que puede originar adems de la contusin, arritmias, una ruptura aguda o un taponamiento cardaco), como en la fase tarda, donde se pueden observar ruptura miocrdica (ruptura septal, msculo papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. De pesquisarse alguna complicacin, se debe trasladar a un centro cardiovascular, ya que su correccin quirrgica deber hacerse en la inmensa mayora de los casos con uso de circulacin extracorprea. D. Ruptura de aorta y grandes vasos Si bien es cierto que los pacientes con lesin de aorta y grandes vasos en su gran mayora fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeo grupo que llega a

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centros hospitalarios. En estos pacientes, la letalidad se duplica con cada da que se demora el diagnstico y tratamiento, lo que demuestra la importancia de mantener alto ndice de sospecha. Clnica: Debe sospecharse ante: - Accidente de alta energa, desaceleracin brusca horizontal o vertical. - Compromiso hemodinmico. - Soplo sistlico interescapular. - Fracturas de 3 primeros arcos costales, escpula, clavcula, esternn. - Radiografa de trax con ensanchamiento mediastnico de ms de 8 cm. - Desplazamiento de trquea a derecha, elevacin bronquio derecho, hemotrax izquierdo. Frente a estos signos realizar TAC torcico, idealmente angiografa o angioTAC en otro centro especializado, si la condicin clnica del paciente lo permite.

E. Ruptura traqueobronquial Clnica: Depender de la localizacin de la lesin. La gran mayora se presenta como un neumotrax que al ser drenado llama la atencin la importante fuga de aire a travs del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2 tubo. Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiracin al sistema de drenajes y descartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la prdida de aire y no se logra obtener reexpansin pulmonar. Esto, junto a signos radiolgicos como enfisema mediastnico, enfisema subcutneo y, en ocasiones, descenso del bronquio y atelectasia del lbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar una lesin del rbol traqueobronquial, que en la mayora de los casos se ubica en la parte membranosa de la trquea. Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopa, que es diagnstica y adems permite localizar el sitio de la lesin, la que se debe someter a ciruga apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendo hacerse una toracotoma posterolateral y reparacin correspondiente.

F.

Ruptura esofgica La ruptura esofgica tiene un pronstico que es inversamente proporcional al tiempo de evolucin. Su clnica y conducta se sealan en otro captulo.

3.- OTRAS LESIONES TRAUMTICAS TORCICASA. Neumotrax. B. Hemotrax. C. Fracturas costales. A. Neumotrax Se refiere a aquellos cuadros de neumotrax traumticos asociados a traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clnicamente y se confirmar con Rx. de trax.

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Clnica: - Dolor torcico, disnea. Timpanismo. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular. La Rx de trax confirma el diagnstico. Tratamiento: Una vez establecido el diagnstico se trata con pleurostoma, la que, como en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4 o 5 espacio intercostal entre la lnea axilar media y lnea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua. No indicamos aspiracin en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores al procedimiento, cuando se evala la necesidad de sta. Si persiste fuga de aire significativa por el drenaje pleural por ms de 4 das, se proceder a efectuar ciruga con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por eleccin preferimos hacer mediante videotoracoscopa. En casos excepcionales en que la condicin del paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluacin radiogrfica es < 20%, se podr observar sin necesidad de poner un tubo pleural.

B.

Hemotrax Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotrax estabilizado, de mediana a leve cuanta. Clnica: -

Antecedente de trauma abierto o cerrado. Dolor, disnea, taquicardia. Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. Rx de trax confirma el diagnstico.

Tratamiento: Su tratamiento depender de la cuanta de la ocupacin pleural. Si sta es mnima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrnico lateral y que al hacer una RX en decbito ipsilateral se apreciar la existencia de un nivel lquido que se desplaza pero que su lmite es menor a un cm. con respecto al borde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTR observacin. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotrax estabilizados y tardos. Si la cuanta del hemotrax es mayor, o la condicin del paciente es inestable, se debe hacer una pleurostoma, con la misma tcnica que para el neumotrax. Esto disminuye las dos complicaciones ms frecuentes de estos casos, que son: 1. Empiema pleural. 2. La organizacin del hemotrax. Ante estas dos complicaciones est indicada la ciruga: Videotoracoscopa o toracotoma segn el caso. C. Fracturas costales sta es una de las complicaciones del traumatismo torcico ms frecuente. Toda contusin y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el que es permanente y adems se gatilla con cada movimiento respiratorio.

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Clnica: Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la inspiracin, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia de desplazamiento y crpito a la palpacin. Es fundamental descartar complicacin intrapleural. La Rx. de trax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgsica y KNT respiratoria. Hospitalizar slo si las fracturas costales se acompaan de ocupacin pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO1.- INTRODUCCINLas heridas cardacas constituyen una de las lesiones ms dramticas dentro de los traumatismos torcicos. Habitualmente son provocadas por heridas penetrantes por arma blanca, por armas de fuego y tambin por penetracin interna de fragmentos de costillas o esternn fracturado que pueden acompaar algunos traumatismos torcicos graves. La penetracin al corazn generalmente se produce en el rea precordial, pero tambin puede producirse en otros sitios del trax y/o abdomen alto. Los sitios ms comunes de penetracin cardaca son la consecuencia directa de la ubicacin de las cmaras del corazn con respecto a la pared anterior del trax. As, la frecuencia de las lesiones es: - Ventrculo derecho - Ventrculo izquierdo - Aurcula derecha - Aurcula izquierda - Lesin aislada de pericardio - Arterias coronarias Grandes vasos: - Vena cava superior - Aorta intrapericrdica - Arteria pulmonar 40-60% 30-33% 11-15% 1-5% 5-8% 4-5% 3% 2% 2%

2.- CLNICAEl cuadro clnico depende del tipo de agente lesionante, del tamao de la herida y de la estructura lesionada. Estos dos ltimos factores, la estructura cardaca lesionada y el tamao de la herida pericrdica, son los que determinan el cuadro clnico, la evolucin y la eleccin del tratamiento de urgencia. Las formas de presentacin son: el shock hemorrgico y el taponamiento cardaco. a.- Shock hemorrgico: Si existe una herida de gran tamao, que deja el pericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural o el mediastino, no se desarrollar taponamiento cardaco, al menos inicialmente, y el paciente presentar un cuadro clnico de shock hipovolmico y hemotrax masivo, con deterioro rpido y progresivo de la hemodinamia y la ventilacin, aparicin de matidez y disminucin del murmullo pulmonar en el hemitrax correspondiente. El diagnstico en estos casos no es difcil y el sangramiento profuso de 1500 cc. o ms por el tubo pleural, que en este caso est indicado de urgencia, confirman el diagnstico y la necesidad de una toracotoma urgente. b.- Taponamiento cardaco: Si, por el contrario, la laceracin pericrdica es pequea, sta puede fcilmente sellarse con cogulos, grasa adyacente, tejido pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clnico de taponamiento cardaco, ms o menos grave, en funcin de la velocidad del sangramiento en el saco pericrdico y de la cmara del corazn comprometida. Este se caracteriza por aumento de la presin venosa central con

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dificultad para el llene venoso auricular y cada de la presin arterial sistmica por mal llene ventricular diastlico, con dificultad para la contractibilidad del miocardio y cada del dbito cardaco. Los sntomas y signos de taponamiento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y cogulos que se van acumulando en el saco pericrdico. La clsica triada de Beck, que consiste en hipotensin, venas del cuello dilatadas y ruidos cardacos apagados o velados, slo se observa en menos del 40% de los pacientes. A medida que el taponamiento aumenta aparecen agitacin, piel fra y hmeda, cianosis peribucal, disnea y sed de aire, alteracin progresiva de la conciencia con sensacin de muerte inminente. El pulso paradjico, que consiste en la disminucin de la presin arterial sistlica en ms de 10 mmHg durante la inspiracin, tambin suele estar ausente y raramente es til en la urgencia. La medicin de la PVC no tiene cabida en el perodo de reanimacin.

3.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICOEs necesario obtener hematocrito, clasificacin de grupo y Rh, as como gases en sangre arterial. El electrocardiograma es inespecfico. En el caso de duda diagnstica, y slo en pacientes hemodinmicamente estables, son de utilidad la radioscopia y aun ms la ecocardiografa, si se dispone de ella. Esta ltima puede ser categrica y definir la conducta.

4.- TRATAMIENTOEl tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que en cualquier vctima de trauma. Debe realizarse una rpida revisin primaria asegurando una va area permeable, una ventilacin adecuada y una rpida reposicin de volumen por dos vas venosas perifricas de grueso calibre, al mismo tiempo que se obtienen los exmenes indicados. Se debe monitorizar al paciente obteniendo sus parmetros vitales. La resolucin definitiva de esta patologa es slo quirrgica: toracotoma y cardiorrafa. Es por eso que si la lesin penetrante cardaca no ofrece dudas, sea cual sea su forma de presentacin clnica, se debe trasladar inmediatamente al paciente a pabelln, mientras se contina la resucitacin en camino, teniendo en cuenta dos detalles: 1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardaco, hay que disminuir la velocidad de infusin de lquidos. 2.- Si el taponamiento est descompensado, la muerte es inminente y el paciente no alcanzar a l