HC Hematoma Subdural 2015

7/23/2019 HC Hematoma Subdural 2015

http://slidepdf.com/reader/full/hc-hematoma-subdural-2015 1/45

Martinez Silva, Raúl Enrique1

1Estudiante de Medicina Humana, Facultad deMedicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos,

Lima, Perú

Docente: Dra. Alicia FernándezGiusti

HS!"RA #$%&#A

'atolo()a de E*er(encias

Hospital

Dos de Mayo

1++-+1/



Historia de E*er(encia



Ana*nesisFiliación

Antecedentes

o Nombre: Anie !rtea Fern"nde#o Edad: 1 a0oso Fec$a de Nacimiento: %&'%('1))*o Se+o: Fe*eninoo Luar de Procedencia: $i*a, R)*aco irecci-n: San .os/ , 0mac, M# M Lt 1) Huascar"no N2: &13(&455o Persona 0es6onsable: Liliana Fern"nde# 0odriue# 7madre8o Fec$a y Hora de 2nreso: 1+1 1+:1- 2*o

N9 de cama: +, &euro!rau*ao N9 de H: 13&(34&

o Enfermedades: Endometriosis: Síntomas: dolor persistente tipo cólico

de 8/10 en fosa iliaca izquierda de 2 días de duracióno Hospitalizaciones previas: niegao Operaciones Quirúrgicas Previas: Junio 201 por Endometriosiso !edicación "a#itual:o

Transfusiones de sangre: 3 paquetes sanguíneos por cirugíaTipo desangre: O +



En3er*edad Actualo ;iem6o de En<ermedad: 1 d)a

o Forma de 2nicio: =ruscoo urso de En<ermedad: Proresivoo Sinos y sntomas Princi6ales:1. !rau*atis*o craneal

. !rastorno de la consciencia

Familiares re>eren ?ue 6aciente su<re accidente automovilstico alsalir de su luar de traba@o su<re trastorno del sensorio y 6/rdidade concienciaB Se llama a servicio de ambulancia ?ue lo trasladan aemerencia del HNCM



Funciones $itales

Aspecto %eneral

&iel ' Faneras

Aparato (ocomotor

)a#eza ' )uello

E4a*en F)sico

o Pulso arterial: ** ppmo recuencia !espiratoria: 2+ ,pmo Temperatura: 3"#$ %&o Presi'n (rterial: ))*"* ,decú-ito.o

Peso: /0#/ 1go Talla: )#// mo 2&: 4$#/

-i#ia. "meda. elstica. lesiones traumticas

en codos ' en reión temporal derec"a

om#ro no completa ranos articulares.

Sino de la tecla del piano #ilateral

3epresión en reión temporal derec"a con

lesión costrosa. cuello normal

&aciente inconsciente. al estado general5 !egulaestado de 6idrataci'n5 !egular estado de nutrici'n5



-óra4 ' &ulmones

)ardio,ascular

A#domen

%enitourinario

Sistema 5er,ioso

E4a*en F)sico7i-raciones 7ocales presentes en am-os

6emit'ra85 urmullo 7esicular pasa -ien5 noestertores

%laso6: 7 9ervios &raneales no alterados5

ondo de Oo normal5 efle9os en !!SS ' !!

e4altados. &oordinaci'n ; arc6a5

no <ignos meníngeos

=lando5 >epresi-le5 no ascitis5 no se palpan

masas5 no visceromegalia

9o se palpa &6oque de punta5 !uidos

&ardíacos !ítmicos5 no soplos

Pu?o percusi'n @um-ar ,A.

Puntos renoureterales ,A.



Dia(n5sticos 'resuntivoso ;rastorno de la concienciao ;raumatismo Enc/<alocraneano

o escartar Hematoma Subdural audoo Paciente Politraumati#ado

o escartar Fractura de clavcula =ilateral



'lan de !ra6a7o1B Electrolitos

CBHemorama*B Dlucosa, Urea, reatinina4B Per>l de oaulaci-n3B Dasometra arterial

(B Electrocardiorama&B 0adiora<a de cr"neo5B 0adiora<a de $ombros)B ;omora<a de cr"neo

1%B Evaluaci-n Neuroloa11B Evaluaci-n ;raumatoloa



E4á*enes Au4iliares8He*o(ra*a9

ematíes 3 "/* *** 8 mm3 (eucocitos $ 0B* 8 mm3

emolo#ina )4#4 gdl -;< 33#B C

$)! 0*#) f@ )! 34#/ pg 3= )4#* C

Eosinófilos 4 C 7#9# ,)A$C. B0 8 mm3 7#9# ,4* D $** 8 mm3.

>asófilos * C 7#9# ,*A4C. * 8 mm3 7#9# ,* D )/* 8 mm3.

A#astonados * C 7#9# ,*A/C. * 8 mm3 7#9# ,* D "** 8 mm3.

Sementados / C 7#9# ,//A/C. / 03" 8 mm3 7#9# ,)B** D "/** 8 mm3.

(infocitos 44 C 7#9# ,4/A3/C. 43$/ 8 mm3 7#9# ,)/** D $*** 8 mm3.

!onocitos )* C 7#9# ,$AC. $3$ 8 mm3

7#9# ,* D B** 8 mm3

.&laquetas 4/* *** 8 mm3 7#9# ,)/**** D $/**** 8 mm3.

;#ser,aciones

1+1



E4á*enes Au4iliares8Electrolitos9

5a? )$) mEq@ 7#9# ,)3/ D )$/ mEq@.

@? $#*0 mEq@ 7#9# ,3#/ D $#/ mEq@.

)l )*3 mEq@ 7#9# ,)** D ))* mEq@.

)a2? *#** mgd@ 7#9# ,$#3 D /#4 mgd@.

%lucosa "B#0" mgd@ 7#9# ,"* D ))* mgd@.

Brea 3/ mgd@ 7#9# ,)0A$3 mgd@.

)reatinina *#B$ mgd@ 7#9# ,*#B A )#/ mgd@.

1+1/

8Gaso*etr)aArterial9

p "#$) p);2 3 mmHg ); 43 mEql

p;2 87 mm Fi;2 *#4) >E A



8'erl de

#oa(ulaci5n9

-iempo de Sanría )#3* seg 7#9# ,F 3 G.

-iempo de &rotrom#ina C-&D )$#3* seg

o )ontrol )3#0B seg

o S )#3*

o 5 )#43 7#9# ,) D )#/.

-iempo de -rom#oplastina &arcial C--&D $/# 7#9# ,+A )* seg &ontrol.

o

)ontrol 3"#3Fi#rinóeno 4"0 mgdl 7#9# ,4** D $** mgdl.

E4á*enes Au4iliares1+1/



8 E ; G

9

1+1/

)onclusión: >radicardia Sinusal





! A

# # e r

e 6 r a l



!A# #ere6ral

)# Hematoma <u-dural agudo con lesi'n parenquimal del l'-ulo parietal

derec6o

4# ractura &raneal de 6ueso temporal derec6o



R a d i o ( r a 3 ) a

d e ! 5

r a 4

1+1/



Dia(n5sticos Finales1B Hematoma Subdural audo con lesi-n 6aren?uimal

del l-bulo 6arietal derec$oCB Fractura raneal de $ueso tem6oral derec$o*B Fractura clavicular bilateral



!rata*iento1BNal %B) E 22

microotasCB!+eno 3L'min*BFenitona 1% m'G E

Evaluaci-n Neuro?uirúrica:

0ecomendaci-n de raneotoma descom6resiva yre6osici-n -sea craneal

;raslado a Neuro;rauma ama %C 7Permanence

2nconciente 6or C das8



Historia deHos2italizaci5

n



.Ectosco2)aMu@er de a6ro+imadamente C% aos,

en estado a6arente de no ravedadBcabello recortado, 6untos en$emicr"neo i#?uierdo , múlti6lescicatrices, cortes en cuero cabelludoy $emorraia con@untivalB

Entorno: C botellas de aua, suero>siol-ico, volutrol con clindamicinay va no 6ermeableB



. Ana*nesisFiliaci5n

o Nombre: Anie Eli#abet$ !rtea Fern"nde#o Edad: 1 a0oso Se4o: Fe*eninoo 0a#a: Mesti#ao !cu6aci-n: Estudiante <=niversitaria>o Estado civil: Solterao Drado de 2nstrucci-n: Su6erior universitario 7!bstetricia8o 0elii-n: at-licao 2dioma: astellanoo Luar de Nacimiento: Limao $u(ar de 'rocedencia: $i*a, R)*aco irecci-n: San .os/ , 0imac, M# M Lt 1) Huascarano ;el/<ono: 3C**1&5o N2: &13(&455o

Persona 0es6onsable: Liliana Fernande# 0odriue# 7madre8o Fec?a de n(reso: 1+1



o ;iem6o de En<ermedad: 1C daso Forma de 2nicio: =ruscoo urso de En<ermedad: Proresivoo Sinos y sntomas Princi6ales:

. Ana*nesisEn3er*edad

Actual

1B ;raumatismo craneal

CB ;rastorno de la consciencia



Paciente re>ere ?ue el da C4'1C'14 se encontraba laborandocomo an>triona, al terminar sus labores se dirie a su residencia ysu<re un accidente automovilsticoB La 6aciente menciona ?ue norecuerda lo ?ue sucedi- y ?ue es consciente de su entorno a6artir de *1'1C'14BLos <amiliares re>eren ?ue <ue o6erada de emerencia el C4'1C'14en la clnica .esús del norte, 6osteriormente es trans<erida aEmerencia del Hos6ital Nacional C de Mayo el C3'1C'14 e inresaa la sala San Andr/s el da %('%1'13B

Am6liaci-n de Anamnesis: Los <amiliares re>eren ?ue la 6acienteestuvo sedada desde el C( $asta el *1 de iciembreB

Relato de

En3er*edad

. Ana*nesis



1+1

Accidente

Auto*ovil)stico!E#Mane7o

#onservadorEvaluaci5n

&euroquirúr(ica#raneoto*)a

/1+1

!raslado &euro

!rau*a #a*a +Estado

nconscienteMane7o

#onservador

Glas(oC 1+

B+1+1

Evoluci5n

Favora6leEstado

#onscienteGlas(oC 1

+1+1+1/

!raslado a Sala SanAndrs"6servaci5n 2or!rau*atolo()a

Evaluci5n &eurol5(ica



. Ana*nesisFunciones

iol5(icaso Apetito: <in alteracioneso Sed: conservada5 4 litros por díao 3eposiciones: estre?imiento desde el 3))44*)$o ;rina: <in alteracioneso Sudor: <in alteracioneso Sueo: $ 6oras al díao &eso: <in alteraciones



Antecedentes'ersonales

Generales

Fisiol5(icos

o 0esidencias Anteriores: ninunao !cu6aciones anteriores: An>triona en un 0estauranteo ivienda: Pro6ia Material: Noble Lu#: s Aua: s esaIe: s

JHabitaciones: J0esidentes: 3 entilaci-n: adecuadao

estimenta: adecuada 6ara la estaci-no Alimentaci-n:o rian#a de animales y'o Mascotas: 1 6erro, vacunadoo ia@es: ;ru@illo $ace C aos 6or 1 semana

o Parto: Eut'cico5 a tIrmino <in complicaciones Peso al nacer: no recuerda

o >esarrollo posterior: sin alteraciones



'atol5(icoso En<ermedades:

• n3ancia: nie(a•

Adultez: Endo*etriosis: S)nto*as: dolor 2ersistenteti2o c5lico de B1+ en 3osa iliaca izquierda de d)as deduraci5n, nie(a s)nto*as anteriores

o Hos6itali#aciones 6revias:o "2eraciones uirúr(icas 'revias: unio +1 2or

Endo*etriosiso Medicaci-n $abitual:o !rans3usiones de san(re: 2aquetes san(u)neos 2or

ciru()a !i2o de san(re: " Io onaci-n de -ranos: niea

o Kltima 0+B de ;-ra+: 11'C%14o 2nmuni#aciones 7acunas8: com6letaso Alerias: nieao 0AMs: nieao H"bitos Nocivos:

• ;abaco: niea• Alco$ol: ocasionalmente• roas: niea• a</: ocasionalmente



Ginecoo6sttricos

o Menar?ua: 11 aoso Fec$a última de 0ela 7FBUB0B8: %3'%1'C%13o 0/imen atamenial 708: 3'C5*C, 2rreularo 2nicio de 0elaciones Se+uales: 15 aoso Frecuencia de 0elaciones Se+uales: 1 ve#'( meseso Número de Pare@as: Co Modalidad de 0elaciones Se+uales: vainalo M/todos anticonce6tivos: 6reservativoo F-rmula !bst/trica: D:% P:% :% A:%o Kltimo Pa6anicolaou: no recuerdao Kltima Mamora<a: no tiene



AntecedentesHeredo3a*iliares

o Padre: (* aos, a6arentemente sanoo Madre: (% aos, iabetes mellitus C en tratamiento con

Met<ormina 53% mo Hermanos: C varones de 1& y 1C aos a6arente mente sanoso Hi@os: no tieneo Es6oso 7a8: no tieneo Familiar con 6atoloa suerente: niea

'aciente

ado2tada



. E4a*en F)sicoSinos $itales

o Pulso arterial 7 pa8: &3 66mo Frecuencia 0es6iratoria 7F08: 1( v6mo ;em6eratura 7;98: *&B4 9o Presi-n Arterial 7PA8:

o Peso: /0#/ 1g

o Talla: )#// mo 2&: 4$#/o Perímetro a-dominal: " cmo =razada ,Envergadura.: )#$" cmo 7Irte8APu-is: BB cm

o Pu-isAPiso: " cm

Antropometría

ecúbito: 11%'&% mmH Sentada: 1C%'&% mmH e 6ie: 11('5% mmH



E4a*en Generalo As6ecto Deneral: A6arente 0eular Estado Deneral, A6arente

0eular Estado de Hidrataci-n, A6arente 0eular Estado de

Nutrici-n, Normos-mico, ecúbito Lateral, Marc$a, olabora conel e+amenB

o Piel y Faneras: Piel: Lisa, tibia y $úmedaB ;riuea #icatriz 2or o2eraci5n rectil)nea en 3or*a de J#K de L/

c* en re(i5n 2arietote*2oral izquierda, #icatriz 2oro2eraci5n. ncisi5n de '3annenstiel rectil)neatransversal de 1+c*

Uas: normales Pelo: normales

o

;e@ido elular Subcut"neo 7;SS8: tro>smo normal, no edema, nocirculaci-n colateralo Sistema !steoarticulomuscular 7S!MA8:

Mie*6ros Su2eriores: Rotaci5n *edial del ?o*6roli*itada 6ilateral, Si(no de la tecla del 2iano 6ilateral

o Sistema Lin<"tico: No adeno6atas



E4a*en Re(ionalA. #a6eza

o r"neo: Mesoc/<alo, li(era de2resi5n en re(i5n 2arietote*2oral izquierda

o uero cabelludo: #icatriz 2or o2eraci5n rectil)nea en 3or*ade J#K de L/ c* en re(i5n 2arietote*2oral izquierda

o !@os: Hemorraia con@untival 6unti<orme C en el o@o i#?uierdoo Nari#: Se6to nasal central, sin obstrucci-no !dos: 6abell-n auricular sin alteracionesB Me*6rana

ti*2ánica derec?a ?i2er*icao =oca: Eru6ci-n de tercera molar in<erior derec$aB Kvula centralBo Farine y amdalas: Kvula, elo del 6aladar, amdalas

o 2ns6ecci-n: ilndrico, Sim/trico, No inuritaci-n uularo Pal6aci-n y Percusi-n: ;iroides no 6al6ableo Auscultaci-n: No so6los

. #uello



5



#. !5ra4 @'ul*ones

D.

#ardiovascular

o 2ns6ecci-n: on<ormaci-n Anat-mica, Simetra anat-mica y<uncional

o Pal6aci-n: Am6le+aci-n de =ases y v/rtices, ibracionesocaleso Percusi-n: Sonoridado Auscultaci-n: Murmullo vesicular , Estertores

o 2ns6ecci-n: No se ve 2m6ulso a6icalo Pal6aci-n: Se 6al6a im6ulso a6ical 6or dentro de lnea

medioclavicularo Percusi-n: Matide# cardacao

Auscultaci-n: 0uidos cardiacos rtmicos, de iual intensidad noso6losSiste*a Nascular 'eri3rico:• Arterial: aspecto anat'mico suave5 depresi-le ; elJsticas a la

palpaci'n5 regular5 rítmicos ; sincr'nicos5 de tono -lando ; amplitud

normal

• enoso: no se ve 6ulso yuular, Homan 78



E A#domen

F %enitourinario

o 2ns6ecci-n: #icatriz u*6ilical central. #icatriz 2or o2eraci5n.ncisi5n de '3annenstiel rectil)nea transversal de 1+c*, &o

circulaci5n colateralo Auscultaci5n: Ruidos Hidroareos <I>o Pal6aci-n: =lando, de6resible no masas Hado y =a#o no

6al6ableso Percusi-n: ;im6anismo abdominal, Altura He6"tica 1% cm

o 0iones: Puo Percusi-n lumbar 78 , Puntos 0eno Ureterales 78,Punto osto vertebral 78, Punto Lumbo sacro 78

o Genital: Di3erido 2ns6ecci-n: Pal6aci-n:

;acto ainal:

!acto Rectal: Di3erido

Maren Anal 72ns6ecci-n8 Es<nter Anal: Am6olla 0ectal:

% 5 ló i



% 5eurolóico

o Nivel de es6ertar: Dlaso 713'138 0!:4 0:3 0M:(o ontenido de consciencia: Minimental de Folstein 7*%'*%8o Funciones

Mentalessu6eriores:

o Nervios raneales:

• Atenci-n: sin alteraciones• "lculo: Sustracci-n sucesiva correcta• Lenua@e: no 6ara<asias, Ouencia y com6resi-n

adecuada• Dnosia: reconoce estmulos• Pra+ia: adecuada

• : !l<atorio 7normal8• : Aude#a visual 7normal8, am6os visuales 7normal8, isi-n de

colores 7normal8, Fondo de o@o 7normal8• , N, N: Movimientos oculares 7normal8 ,Nistamo 78 , 0eOe@o

<otomotor 76resnete8, consensual, acomodaci-n 76resente8• N: Sensitiva 7normal8, Motor 7normal8• N: Sensitiva 7normal8, motor 7normal8• N: eber 78, 0inne 78• O: elo de 6aladar sim/trico y úvula central• O: 0eOe@o nauseoso 76resente8•

O: Músculo ;ra6ecio y Esternocleidomastoideo 7normal8• O: ;ro>smo <uer#a 7normal8, desviaci-n 78

o Funci-n Motora:



Funci-n Motora: Fuer#a Muscular: 3'3 =arr/, Mina##ini 78 ;ono Muscular: norma ;ro>smo Muscular: normal 0eOe@os !steotendinosos 70!;8:

0eOe@os cut"neomucosos: 6resentes 0eOe@os 6atol-icos: =abinsGy 78, HoQman 78, ;romner 78

o Funci-n Sensitiva:

;acto: Hi2erestesia de 2redo*inio 3ascio6raquial de ladoizquierdo ;em6eratura: sin alteraciones olor: sin alteraciones ibraci-n: sin alteraciones

o oordinaci-n y Marc$a: Marc$a en ;"ndem 7normal8, 0omber 78,Rndices de =arany 78, Rndicenari# 78, ;al-nrodilla 78

erec$o 2#?uierdo

0B =ici6ital ' IIIIII0B ;rici6ital ' '0B Estilorradial IIIIII IIIIII0Bubito6ronador

' '

0B Medio6ubiano ' '0B Patelar ' '0B A?uleo ' '

i 5 i



N. Dia(n5sticos

)# ractura clavicular -ilateral

4# <ecuela de Hematoma <u-dural

N. 'lan de !ra6a7o

1B Evaluaci-n 6or ;raumatoloaCB Evaluaci-n 6or neuroloa*B Alta 7%5'%1'C%138



Discusi5n













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HC Hematoma Subdural 2015