HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Consideraciones:1. Las heridas por arma de fuego se clasifican segn su velocidad en:

A. Heridas de baja energa= 277-308 m/seg (pistola, revolver).B. Herida de alta energa= 610-762 m/seg (rifle).C. Heridas de muy alta energa= >1200m/seg (fusil, granadas).

2. Las heridas por arma de fuego pueden ser:

A. Penetrantes (con solamente un orificio de entrada).B. Perforantes (con un orificio de entrada y otro de salida).

La velocidad mnima para atravesar la piel es de 50 m/seg.Al analizar las caractersticas de la herida, se debe describir la cavidad permanente y la cavidad temporal. Con esto, podemos determinar de manera aproximada si el impacto del proyectil fue de baja o de alta energa:A. Por proyectil de baja energa:

Tienen una cavidad permanente de forma tubular Atraviesa el tejido subcutneo, musculo y hueso.

B. Por proyectiles de alta energa:

Cavidades permanente y temporal Grandes de forma irregular Que atraviesan el tejido celular subcutneo, el musculo. El impacto con el hueso puede provocar una fractura conminuta. Existe la probabilidad de lesin vasculonerviosa.

Los proyectiles secundarios son objetos metlicos (monedas, cadenas gruesas, botones de metal, hebilla de cinturn, etc.) que al chocar con un proyectil en vuelo adquieren energa cintica lesionando tejidos, incluso fragmentos seos de una fractura pueden comportarse como proyectiles secundarios.Las heridas por escopeta (perdigonada), hecha a corta distancia, son consideradas lesiones de alta energa (400 m/seg), con un riesgo de infeccin mayor >70% si la estopa no es retirada. La clave del tratamiento para evitar la infeccin es realizar un adecuado desbridamiento.La energa cintica del proyectil provoca desvitalizacion de las partes blandas circundantes de los fragmentos de la fractura.Cuando asistimos a un paciente con herida por proyectil, debemos siempre imaginarnos el trayecto de la bala y pensar en las posibles estructuras que ha ido lesionando (especialmente arteria y nervio). Al examen clnico descartamos lesin vascular, pero muchas veces la lesin vascular se hace presente tardamente como un pseudoaneurisma o una fistula arteriovenosa.Lo ms importante en el manejo de las heridas por arma de fuego no es la extraccin del proyectil, si no, saber detectar y resolver el dao causado por el mismo.Cuando el proyectil se palpa superficialmente, su extraccin quirrgica puede hacerse con facilidad.En cambio cuando est alojado profundamente, su extraccin puede provocar algn dao en los tejidos que lo rodean (arteria, nervio, etc.).Los proyectiles que necesitan una pronta extraccin son aquellos que se localizan a nivel de la mano o el pie, por la presencia del dolor; lo mismo ocurre con los proyectiles que se localizan dentro de alguna articulacin o los intrarraqudeos que se asocian con una lesin medular incompleta.Cuando se extrae un proyectil este debe ser conservado y rotulado, para tramites mdico-legales.

DIAGNOSTICO CLINICO:

1. Heridas por arma de fuego a nivel de las extremidades.Averiguar si fue disparo con pistola, revolver, fusil o escopeta y la distancia desde la cual fue disparada.Determinar tiempo de evolucin de la lesin.Para examinar la extremidad afecta y retirar el apsito o cualquier material que cubra la herida, se debe usar tcnica estril. Hay que buscar orificios ya sea de entrada y/o salida. Se debe dejar por escrito la deformidad de la extremidad, si esta fracturada, y sobre todo el detalle del proyectil, perdida cutnea, grado de contaminacin, cantidad de hueso expuesto.Realizar examen vascular y neurolgico minucioso. Los signos que pueden indicar posible lesin vascular o nerviosa son: palidez, frialdad, cianosis, pulso dbil o ausente, dolor, parestesias, parlisis. Signo ms obvios de lesin vascular son el sangrado abundante o un hematoma pulstil. Signos tardos tumoracin pulstil con murmullo audible y frmito palpable.Buscar signos de sndrome compartimental.Terminado el examen, inmediatamente se cubrir la herida con apsito estril y se inmoviliza la extremidad. La herida no debe ser descubierta nuevamente, hasta que el paciente este en quirfano.2. Heridas por arma de fuego a nivel de la columna cervical o dorsolumbar.Cuando el proyectil ha penetrado a nivel del trax y abdomen en su trayecto puede ir lesionando los rganos contenidos en ellos; puede llegar al canal raqudeo y lesionar la medula espinal, ocasionando un sndrome de Brown Sequard, caracterizado por dficit motor en una de las extremidades inferiores y dficit sensitivo en la otra, o tambin puede ocasionar una seccin medular completa.Cuando el proyectil ha penetrado a nivel del cuello puede ir lesionando la trquea, esfago o los vasos carotideos, a ms de una posible lesin de la columna cervical y medula espinal o de la arteria vertebral.Para determina el nivel y tipo de lesin a nivel de la medula espinal es bsico el examen neurolgico detallado.

ORDENES RADIOLOGICAS.1. Heridas por arma de fuego a nivel de las extremidades.Las radiografas.Las fracturas por impacto de proyectil de baja velocidad: presenta un trayecto de forma tubular a travs de los huesos. El proyectil no se ha fragmentado o se encuentra deformado.Las fracturas por impacto de proyectil de alta velocidad son conminutas y el proyectil se observa fragmentado.En las heridas por escopeta hechas a corta distancia, la radiografa muestra gran cantidad de perdigones y la fractura provocada por la gran energa cintica disipada es conminuta.En caso de sospecha de lesin vascular, primero alinear la extremidad afecta. Si las condiciones circulatorias de la extremidad no mejorar, ordenar un eco doppler; si el eco doppler no es concluyente para determinar lesin vascular se solicita una arteriografa. 2. Heridas por arma de fuego a nivel de columna.Si la lesin es a nivel del cuello pedir una esofagografia. Si hay sospecha de lesin vascular, solicitamos una arteriografa carotidea.Si el proyectil ha pasado a travs del canal raqudeo o si su localizacin es intrarraqudea a nivel cervical o dorsolumbar, solicitar un tac. La tomografa computarizada nos muestra el compromiso del canal neural, la posicin de los distintos fragmentos y determina las columnas involucradas para planificar el tratamiento definitivo. Si el tac no muestra una lesin se practicar una mielografia.

CLASIFICACION:Las heridas por arma de fuego en las extremidades se asocian a fracturas, por lo tanto se utilizara la clasificacin de Gustilo.Las fracturas por impacto de proyectil a nivel de la columna se clasifican de acuerdo a la clasificacin de Denis.