HIPONATREMIA - HIPERNATREMIA

Erico Segovia RSeccin de Nefrologa Hospital Clnico U. de Chile

Generalidades Problemas clnicos frecuentes, sobre todo en pacientes hospitalizados (15 a 22% pueden desarrollar hiponatremia) Natremia normal: 135-145 meq/l Hiponatremia: [Na+] < 135 meq/l Hipernatremia: [Na+] > 145 meq/l

Aunque la concentracin de sodio es anormal, estos trastornos reflejan alteraciones de la osmolalidad, y no necesariamente del balance de sodio

Generalidades Agua corporal total: Hombre: 60% peso corporal Mujer: 50% peso corporal

Distribucin del agua corporal total: Compartimiento intracelular: 60% Compartimiento extracelular: 40% 1/5 es intravascular

Ej. Hombre de 70 kg: Agua corporal total: 42 L Intracelular: 25 L Extracelular: 17 L (Intravascular: 3 L)

Fuerzas osmticas determinan la distribucin de agua entre estos compartimientos. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimiento: Intracelular: Potasio Extracelular: Sodio

Generalidades La osmolalidad plasmtica puede ser medida directamente con un osmmetro, o ser estimada de la siguiente frmula:Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa (mg/dl) + BUN(mg/dl) 18 2,8

La urea se considera un osmol no efectivo, por lo tanto: Posm Efectiva = 2 x [Na+]pl + glucosa 18

Valores normales: Posm: 275-290 mOsm/kg H2O Posm Efectiva: 270-285 mOsm/kg H2O

[Na+]pl osmolalidad corporal totalOsmolaridad corporal total = solutos intracelulares + extracelulares agua corporal total

[Na+]pl Na int + K intagua corporal total

Int: Intercambiable

Regulacion de la osmolalidad plasmtica Balance entre el agua ingerida y el agua excretada Ingerida: agua de bebida, alimentos y metablica Excrecin: orina, heces, piel, tracto respiratorio

Esta respuesta regulatoria es por osmorreceptores hipotalmicos: Sensan cambios de osmolaridad de 1% Afectan el ingreso por la sed Afectan la excrecin a travs de ADH

ADH ( Arginina vasopresina, AVP) aumenta la permeabilidad del agua en los tbulos colectores a travs del receptor V2 de vasopresina y del aumento del aquaporina 2 en la membrana apical.

Regulacin de volumen Importante para mantener la perfusin tisular (volumen circulante efectivo) Sensores: Seno carotideo Arteriola aferente Aurcula

Efectores: Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simptico ADH

La respuesta a la hipovolemia es la retencin de sodio y secundariamente de agua

Factores fisiopatolgicos que disminuyen la excrecin de agua renal

(Disminucin del clearance de agua libre) Disminuida generacin de agua libre en el asa de Henle y el tbulo distal1.- Disminucin de la entrega de lquidos y solutos Disminucin del volumen circulante efectivo Insuficiencia renal Mnima ingesta de protenas (disminucin de aporte de solutos)

2.- Inhibicin de la reabsorcin de NaCl por diurticos

Aumento de la permeabilidad al agua por ADH Sndrome de secrecin inapropiada de ADH Disminucin del volumen circulante efectivo Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo

La capacidad de excretar agua libre depende de la capacidad de generar agua libre.

Los diureticos de asa solo ocasionalmente producen hiponatremia, pues alteran el mecanismo de contracorriente limitando la capacidad de la ADH de retener agua.

Normal

Adicion de NaCl Aumento del VEC Deshidratacin celularIC270 mosmol/kg

EC270 mosmol/kg

420meq NaCl

Retiro de NaClDisminucin del VEC Sobrehidratacin celular

H2OK = 135 25,9 litros

H2ONa = 135 16,1 litros

Normal

Adicin de Agua osmolaridad Expansin LIC y LECIC290 mosmol/kg

EC290 mosmol/kg

1,5 lirtros H2O

Retiro de Agua osmolaridad Disminucin LIC y LEC

H2OK = 145 24,1 litros

H2ONa = 145 16,4 litros

Normal

Adicin de glucosa

Hiperosmolaridad Deshidratacin celular Disminucin de natremia

Generalidades Conclusiones: Un aumento de la osmolalidad efectiva del LEC lleva a deshidratacin celular Una disminucin en la osmolalidad efectiva del LEC lleva a sobrehidratacin celular

La concentracin de sodio plasmtico es una funcin de la razn de las cantidades de sodio y agua presente, y no se correlaciona necesariamente con el volumen El volumen es una funcin de la cantidad total de sodio y agua presente

Hiponatremia Las hiponatremias pueden ser clasificadas en: Hipotnicas Isotnicas Hipertnicas Pseudohiponatremia

La mas frecuente es la hiponatremia hipotnica (dilucional), que puede ser vista en paciente con volumen extracelular disminuido, normal o aumentado En la hiponatremia hipotnica, la alteracin mas frecuente es la menor capacidad de excretar agua renal. En la minora existe una ingesta de agua excesiva

Evaluacin clnica del volumen extracelular Disminucin del volumen extracelular; Mucosas secas Disminucin de la tensin ocular Yugulares planas Disminucin del turgor cutneo Oliguria Taquicardia de reposo u ortosttica Hipotensin supina u ortosttica

Aumento del volumen extracelular: Edema perifrico

Hiponatremia Pseudohiponatremia: Aumento de la fraccin no acuosa del plasma (normalmente el 93% del plasma es agua). Se encuentra en grandes aumentos de triglicridos y paraproteinas. Es un error con mtodos antiguos de medicin de natremia (fotometra de llama)

En las formas hipertnicas existen solutos hipertnicos en el liquido extracelular, que llevan a salida de agua de las clulas (ej. hiperglicemia, manitol hipertnico). Por cada aumento de 100 mg/dl de glicemia, baja 1,6-2,4 meq/l la natremia

Causas de hiponatremia hipotnicaDISMINUIDA CAPACIDAD DE EXCRECION DE AGUA 1.- Volumen extracelular disminuido Perdida de sodio renal (diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal, nefropatia perdedora de sal, bicarbonaturia, ketonuria) Perdida de sodio extrarrenal (Diarrea, vmitos, hemorragia, sudoracin excesiva, secuestros en tercer espacio)

2.- Volumen extracelular aumentado Insuficiencia cardiaca Sndrome nefrtico - Cirrosis heptica - Insuficiencia renal - Embarazo

3.- Volumen extracelular normal Hipotiroidismo - Diurticos tiazdicos Insuficiencia suprarrenal - Poca ingesta de solutos Sndrome de secrecin inapropiada de ADH

INGESTA DE AGUA EXCESIVA Polidipsia primaria Soluciones de irrigacin libres de NaCl - Formulas infantiles diluidas - Inmersin

Causas del Sndrome de secrecin inapropiada de ADH (Sndrome de antidiuresis inapropiada) Cncer: Pulmonares, mediastnicos, orofarngeos, gastrointestinales, genitourinarios, linfomas, sarcomas, etc

Trastornos de Sistema Nervioso Central: Psicosis aguda, masas, Enf. Inflamatorias y desmielinizantes, AVE, Trauma. Encefalitis, meningitis

Enfermedades pulmonares: Infecciones, falla respiratoria aguda, Ventilacin mecnica

Drogas (liberan o aumentan accin de ADH) Desmopresina, oxitocina, AINE, Antidepresivos tricclicos, SSRIs, carbamazepina, opiceos, neurolpticos, ciclofosfamida, clofibrato, clorpropamida, nicotina, MDMA (Extasis), etc

Otras: Anestesia general (postoperatorio), dolor, nauseas, Infeccin por VIH, hereditarias.

Ellison y Berl. N Engl J Med 2007

Hiponatremia- Sntomas Sntomas asociados a hiponatremia severa ( 125 meq/l)a) Neurolgicos Cefalea Nauseas y vmitos Dificultad para concentracin Calambres Alucinaciones compromiso de conciencia Convulsiones Paro respiratorio Herniacin cerebral Muerte

b) Edema pulmonar no cardiognico

Hiponatremias agudas (menos de 48 hrs.) son mas sintomticas, ya que no se ha producido adaptacin cerebral Hiponatremia crnica moderada (120-130 meq/l) se ha asociado a mayor riesgo de cadas. (Renneboog et al. Am J Med 2006)

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Respuestas celulares a la hiponatremia Inicialmente entrada de agua al intracelular mediado por AQP4 Rpidamente salida de sodio del intracelular mediado por Na-K ATPasa y canales de sodio. Posteriormente salida de potasio

Salida de osmolitos orgnicos es ms tardia, y puede demorar hasta 5 das

Hormonas sexuales y ADH en la adaptacin cerebral a la hiponatremia Efecto inhibitorio de estrgenos sobre la Na-K ATPasa cerebral menor salida de Na Las hormonas sexuales femeninas aumentan los niveles circulantes de ADH, y la ADH per se puede aumentar la entrada de agua al cerebro Aumentada vasoconstriccin de vasos sanguneos cerebrales por vasopresina, llevando a una menor perfusin cerebral en ratas hembras

Aproximacin diagnstica a las hiponatremias Historia y examen fsico dirigido Signos y sntomas de hipovolemia Edema, ascitis, congestin pulmonar Causas de SSIADH Endocrinopatas

Exmenes de laboratorio Bioqumica sangunea: ELP, BUN, creatinina, glicemia, uricemia. En algunos: TSH, cortisol, bicarbonato Osmolalidad plasmtica Osmolalidad urinaria Sodio urinario

Respuesta a la expansin de volumen en casos seleccionados

Osmolalidad urinaria Menor de 100 mosmol/kg: Polidipsia primaria, Sndrome de potomania o Reset del osmostato Mayor de 100 mosmol/kg: Otras causas en que esta alterada la excrecin de agua

Sodio urinario Menor de 20 meq/L: VEC efectivo. Por dilucin en polidipsia primaria si hay poliuria Mayor de 40 meq/L: SSIADH, insuf. renal, diurticos, diuresis osmtica, insuf. suprarrenal

Hiponatremia TerapiaTRES PREGUNTAS CLAVES El paciente est sintomtico? La hiponatremia es aguda o crnica?

El paciente tiene factores de riesgo para complicaciones neurolgicas?

Hiponatremia: TerapiaASINTOMATICAHIPOVOLEMICA Sol fisiolgica HIPERVOLEMICA Restriccin de agua Furosemida ISOVOLEMICA Restriccin de agua NOTA: Antagonistas del receptor V2 de vasopresina pueden servir en formas hiper o isovolmicas

SINTOMATICA ( o 115 meq/l) NaCl al 3% Con o sin Furosemida natremia mximo 8-10 meq/da Suspender con natremias 125 a 130 Riesgo de mielinolisis

Factores de riesgo para edema cerebral Mujeres postoperadas en edad frtil Mujeres aosas con hiponatremia por tiazidas Nios Polidipsia psicgena Hipoxemia e hiponatremia

Corredores de maratn

Mielinolisis pontina Sntomas aparecen 2 a 6 das luego de correccin de la hiponatremia Clnica: Disartria Disfagia Paraparesia o cuadriparesia Compromiso de conciencia Convulsiones

Imgenes pueden ser tardas (TC o RNM) Sin terapia especfica Anecdticas respuestas a plasmafresis

Factores de riesgo para desmielinizacin osmtica Alcoholismo Desnutricin Quemados Insuficiencia heptica Deplecin severa de potasio Mujeres aosas con hiponatremia por tiazidas Correccin rpida de hiponatremia

T2-weighted magnetic resonance imaging scan showing a symmetrical area of increased signal in the center of the pons consistent with central pontine myelinolysis.

Laureno et al. Ann Intern Med 1997

Section of pons with central pontine myelinolysis.

Laureno et al. Ann Intern Med 1997

Hiponatremia agua severa sintomtica

Terapia Natremia en general menor de 115 meq/L Edema cerebral con alto riesgo de dao neurolgico

Correccin rpida con NaCl 3%, en tasa inicial de 12 meq/h hasta que cedan sntomas neurolgicos Evitar correcin a niveles normonatrmicos

Hiponatremia crnica severa sintomtica

Terapia Riesgo de desmielinizacin osmtica Correccin con NaCl 3% a tasa no mayor de 0,5 meq/hora, y detener infusin con natremia de 126 a 130 meq/l. Mantener este nivel de natremia por algunos das. Solo usar mayores velocidades de correccin (1 a 1,5 meq/h) frente a convulsiones y por cortos periodos (3 horas) Frente a sobrecorreccin, bajar natremia con soluciones hipotnicas, con o sin vasopresina Realizar TC o RNM 6 a 12 das despus de correccin si hay sospecha de dao neurolgico

Hiponatremia severa sintomtica de duracin incierta Idealmente realizar TC o RNM para evaluar si hay edema cerebral (hiponatremia aguda) Frente a pacientes inestables (ejemplo, convulsiones, falla respiratoria), corregir a 1-2 meq/h por 3 a 4 horas, y luego realizar TC o RNM Si no se dispone de imgenes, asumir hiponatremia crnica

Adrogue y Madias. N Engl J Med 2000

Ellison y Berl. N Engl J Med 2007

Schrier et al. N Engl J Med 2006

Ellison y Berl. N Engl J Med 2007

Hipernatremia Representa un dficit de agua en relacin al sodio corporal, que puede resultar de: Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de soluciones hipotnicas) Ganancia de sodio hipertnico

Siempre se acompaa de hipertonicidad y causa deshidratacin celular, al menos transitoriamente Frecuentemente se desarrolla en pacientes hospitalizados Grupos de mayor riesgo: Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos

Hipernatremia Sntomas dependen de la cuanta y de la velocidad de instalacin. En general sntomas con natremias > 155 meq/l Sntomas ms prominentes en lactantes: Polipnea- taquipnea Debilidad muscular Agitacin Llanto Compromiso de conciencia Convulsiones

Sntomas en los ancianos: Sed intensa (desaparece posteriormente) Debilidad muscular Compromiso de conciencia Alta mortalidad con natremias > 180 meq/l

Hipernatremia La hipernatremia lleva a una disminucin del volumen cerebral Puede producir hemorragia cerebral subaracnoidea y dao neurolgico permanente o muerte Se produce una adaptacin cerebral a la hipernatremia, con ganancia de solutos (electrolitos y osmolitos) riesgo de dao con la correccin rpida (por edema cerebral)

Causas de hipernatremia PERDIDA DE AGUA NETA(Requiere una disminucin de la sed o del acceso al agua) 1.- Agua pura: Perdidas insensibles no reemplazadas Hipodipsia Reset del osmostato (aldosteronismo primario) Diabetes Inspida central ( idioptica, post traumtica, tumores, quistes, enf. infiltrativas, etc) Diabetes inspida nefrognica (enf. Renales, hipercalcemia, hipokalemia, drogas)

2.- Lquidos hipotnicos: Renales (diurticos de asa, diuresis osmtica, poliuria postobstructiva, NTA, etc) Gastrointestinales (Vmitos, succin nasogstrica, fstulas, diarrea, etc) Cutneas (quemaduras, sudoracin excesiva)

REDISTRIBUCION DE AGUA AL INTRACELULAR Ejercicio severo Convulsiones

GANANCIA DE SODIO HIPERTONICO

Manejo de la hipernatremia 1.- Diagnosticar y corregir la causa 2.- Estimar el dficit de agua: Dficit de agua = agua corporal actual estimada

x

Na actual -1 140

Agua corporal actual estimada: Hombres = Peso x 0,5 Mujeres = Peso x 0,4

3.- Corregir la hipernatremia: Usar soluciones hipotnicas (Agua o soluciones salinas hipotnicas) Velocidad de correccin: Bajar mximo 0,5 meq/l/hora La meta es reducir a 145 meq/l De preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede usarse ruta parenteral No olvidar reponer perdidas hipotnicas persistentes (Ej. Perdidas insensibles, diarreas, poliuria, etc)

Adrogue y Madias. N Engl J Med 2000