5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 1/6

 

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y solidaridad social

Diseño: Luis Humberto Cruz Contreras

tomatetumedicina.wordpress.com

 

Nombre:_________________________________________________

Afiliación: ____________________________________

Edad:

Sexo: Femenino

Fecha de Ingreso: _____ / ___________ / ___________

Diagnóstico de

Ingreso:______________________________________________________

Cama: ______________

Servicio: Ginecología y Obstetricia

Médico Tratante: Médicos del Servicio

años

5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 2/6

 

Nota Post-Parto

Fecha y Hora:

Nombre:

Afiliación:

Edad _________ años

Ginecología y Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Diseño: Luis Humberto Cruz Contreras tomatetumedicina.wordpress.com

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

Dr. ____________________________

R1GO __________________________

MIP ___________________________

 ________________________________________________________

Paciente femenino de _____ años de edad, , G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el

día hoy a tococirugía por presentar trabajo de parto con diagnóstico de embarazo de _______ SDG con trabajo de

parto activo por lo que se le hidrata. Se mantiene con signos vitales normales, buen trabajo de parto. Pasa paciente a

sala de expulsión con dilatación y borramiento completos, se coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y

antisepsia de región perineal, se colocan campos estériles, se infiltra con Lidocaina simple al 2% en abanico, en región

perineal, se realiza episiotomía mediolateral derecha, se protege periné con maniobra de Ritgen modificada. Se

obtiene recién nacido se pinza y corta cordón umbilical, se pasa al pediatra; se realiza alumbramiento dirigido,

protegiendo fondo uterino con maniobra de Brandt Andrews y se revisa la cavidad hasta dejarla virtualmente limpia, se

realiza episiorrafia por planos, iniciando con surjete continuo anclado en mucosa, y puntos invertidos en piel con

catgut crómico 1-0, se verifica hemostasia, se da por terminado acto quirúrgico. Sale paciente de sala de expulsión en

buenas condiciones generales y hemodinámicamente estable.

Hallazgos:

Sexo: ______________________ Talla: _________________ cm Peso : ___________________ grs

Presentación: ___________________________ Tipo de Alumbramiento: _____________________________

Apgar: ________________ MPD : ___________________ Hora de Nacimiento : _____________________ hrs

Complicaciones: ___________________________________________________________________________

Plan:

Vigilancia del posparto (sangrado e involución uterina)

Analgésicos Favor de reportar eventualidades

5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 3/6

 

Nombre: ________________________________________________________________________

Afiliación: ________________________________________________________________________

Edad: ________

Sexo: Femenino

Estado civil: ________________________________________________________________________

Ocupación: ________________________________________________________________________

Origen: ________________________________________________________________________

Reside: ________________________________________________________________________

Religión ________________________________________________________________________

Interrogatorio: ________________________________________________________________________

Responsable: ________________________________________________________________________Elaboración: ______ / ____________/ ________

Escolaridad: ________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

Habitación: ___________________________________________________________________________________________________

Alimentación: __________________________________________________________________________________________________

Actividad / Sedentarismo: ________________________________________________________________________________________

Tabaquismo / alcoholismo / Toxicomanías: _______________________________________________________________________

Inmunizaciones: _______________________________________________________________________________________________

Hemotipo: ___________________________________________________________________________________________________

Alergias: ___________________________________________________________________________________________________

Patologías: _________________________________________________________________________________________________

Quirúrgicos: ___________________________________________________________________________________________________

Transfusionales: _____________________________________________________________________________________________

Menarca: ___________ Menstruación : ____________________ IVSA: _________________ Método Ant.___________

tiempo de uso ____________ FURN: ___/ ________/ _____ FPP ___/_______/_____ Gestas _____ Para ______ Cesáreas

 ____________Abortos ________, No parejas sexuales: __________, Método ant. que desea ______________, Menopausia

 ____________________ Última Citología vaginal ______________________, Autoexploración mamara

 ______________________, Mamografía ______________________

Ficha de identificación

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes Personales NO patológicos

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes Ginecoobstétricos

Historia ClinicaI M S S

Servicio GinecobstetriciaDiseño: Luis Humberto Cruz Contreras

tomatetumedicina.wordpress.com

años

5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 4/6

 

 

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

Signos Vitales

TA _____/ ______, FC _______, FR __________ Temp _________ °C

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

Mip _____________________________________

Abdomen

Extremidades

Genitales

Laboratoriales y estudios de imagen

Impresión Diagnóstica:

 _________________________________________________________________________________________________________

Padecimiento Actual

Síntomas Generales

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Exploración Física

Exploración general

Cabeza

Cuello

Tórax

5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 5/6

 

Notas de evolución

 ________________________________________________________

 _______________________________________________________

Fecha SV Nota de Evolución

 ___ /______ /_____

 _______ hrs

TA _______/______

FR ___

FC _____ lpm

T _____ °C

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Fecha SV Nota de Evolución

 ___ /______ /_____

 _______ hrs

TA _______/______

FR ___

FC _____ lpm

T _____ °C

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Fecha SV Nota de Evolución

 ___ /______ /_____

 _______ hrs

TA _______/______

FR ___

FC _____ lpm

T _____ °C

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________

Dr. ___________________________________ / Mip _____________________

Ginecología y Obstetricia

 _______cama

5/17/2018 HOJA CLINICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hoja-clinica 6/6

 

Nombre Cama:

Afiliación Edad:

R1GO __________________ 

MIP ___________________ 

Ginecología y Obstetricia

Dr. _______________________ 

Fecha y Diagnóstico de Ingreso Fecha y Diagnóstico de Egreso

________ / _____________ / ___________ ________ / _____________ / ___________

Instituto Mexicano del Seguro SocialDiseño: Luis Humberto Cruz Contreras

tomatetumedicina.wordpress.com

Nota de Alta

 

SV: FC: _____ FR: ______ TA: _____ / ____ Temp. _____ C°

Resumen Clínico: 

Paciente femenina de _____ años de edad, G ____ , P ____ , C ____ , A ____, que ingresa el día de hoy

con diagnóstico antes mencionado. Se realiza procedimiento quirúrgico sin incidentes ni complicaciones.

Hallazgos

A la exploración física paciente conciente, orientada, con adecuado estado de hidratación y coloración de

tegumentos, cardiopulmonar si compromiso, abdomen con ligero dolor en hemiabdomen inferior,

extremidades sin edema.

Paciente que ha evolucionado satisfactoriamente y se decide su egreso por mejoría.

Plan:

Alta a su domicilio

Cita abierta a urgencias ginecoobstétricas en caso de signos de alarma (dolor, sangrado o fiebre)

Recoger resultado de patología

Cita a consulta externa de ginecología en 1 mes